ANESTÉSICOS GENERALES

Profesor Dr. Julio Campos F.DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE FARMACOLOGÍA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

J. Campos F.

LA CIRUGÍA ANTES DE LOS ANESTÉSICOS

LA CIRUGÍA CON LOS ANESTÉSICOS

16 de octubre de 1846 en el Hospital de Massachussetts William Morton administró éter por vía inhalatoria a un paciente, para la extirpación de una masa en el cuello

ANESTESIA GENERAL

Es la pérdida reversible de sensibilidad en todo el cuerpo o parte de él.Además se debe producir: – Bloqueo de las respuestas sensoriales a los estímulos dolorosos, reflejos

cardiovasculares, respiratorio y gastrointestinal.– Disminución de las funciones motoras.– Inducción de amnesia e inconsciencia.

INDICACIONES DE LA ANESTESIA:– Semiológicas (no invasivas)

• Exploraciones oculares, nasales, urológicas, endoscópicas, radiológicas.– Terapéuticas

• Cirugía, síndromes convulsivos.– ¿Eutanásicas?

Eventos indeseables que ocurren durante y después de la anestesia general:– Inestabilidad autonómica Hipotermia– Disrritmias cardiacas Náusea, vómitos– Delirio

A anestesia profunda la mayoría de anestésicos pueden producir depresión cardiorespiratoria y muerte. (mortalidad atribuible a anestésicos: 1:250 000)

ETAPAS CLÍNICAS DE LA AG

J. Campos F.

PREMEDICACIÓN

INDUCCIÓN

-Alivio de ansiedad-Analgesia-Antiemesis-Relajación muscular

-Generalmente se utilizan agentes intravenosos

MANTENIMIENTO -Generalmente se utilizan anestésicos inhalatorios

ANESTÉSICO IDEAL

ANALGESIAHIPNOSIS

AMNESIA RELAJACIÓN MUSCULAR

FÁRMACOS EMPLEADOS PARA PRODUCIR ANESTESIA GENERAL

J. Campos F.

INYECTABLES

BARBITÚRICOSACCIÓN

ULTRACORTA

HINÓTICOS-SEDANTES

NO BARBITÚRICOS

DISOCIATIVOS

TPS

PROPOFOL, ETOMIDATO

KETAMINA

INHALADOS

HALOTANO

ENFLURANO

SEVOFLURANO

ISOFLURANODESFLURANO

VOLÁTILES

GASEOSOS

ÓXIDONITROSO

FASES O ETAPAS DE LA ANESTESIASegún Arthur E. Guedel, 1920 y 1937

En la actualidad, la descripción minuciosa de estas etapas ha perdido importancia debido a la anestesia balanceada que incluye la combinación de varios fármacos que potencian sus ventajas individuales y reducen los efectos nocivos.

Castellanos A. Profundidad anestésica y morbimortalidad postoperatoria. Rev Mex Anestesiol. Vol 37, Supl 1. 2014

MECANISMOS DE LOS ANESTÉSICOS

T. LIPOSOLUBILIDAD

T. TERMODINÁMICA

T. OCUPACIÓN MEMBRANA

T. EXPANSIÓN MEMBRANA

T. RELATIVAS A LAT. RELATIVAS A LAMEMBRANA MEMBRANA

(para anestésicos inhalados)(para anestésicos inhalados)

Inespecificidad farmacológica

Meyer y Overton: la potencia de los anestésicos se relaciona con su solubilidad en lípidos.Membranas lipídicas celulares son (serían) el blanco principal de acción.

COMPLEJO GABAA

T. RELATIVAS A T. RELATIVAS A CANALES IÓNICOS CANALES IÓNICOS

(para anestésicos inhalados (para anestésicos inhalados e intravenosos)e intravenosos)

Acciones moleculares específicas

Se han reconocido receptores GABAA, GABAC ionotrópicos, de inhibición rápida, y receptores GABAB metabotrópicos permeables al Ca++ que son de inhibición lenta.

Madiedo C. 2009. Original de Nature Reviews Neuroscience 6, 565-575 (July 2005)

El receptor GABA presenta 5 subunidades diferentes: alfa, beta, gamma, delta y épsilon. La subunidad alfa presenta 6 isoformas, subunidad beta 4, gamma presenta 3, la subunidad delta presenta 1 y la épsilon 2.Hasta el momento se han encontrado 19 combinaciones en el sistema nervioso central, siendo la más frecuente 2α12β2γ2 (60% de los receptores GABAA).

AG: prolongan acción GABAA y bloquean/inhiben (Inhibición no competitiva) NN

Receptor ionotrópico Función celular Funciones fisiológicas y farmacológicas

GABAA

(se encuentra mapeado en el gen 1 del cromosoma Gp21.3)

Aumento permeabilidad de cloruro; hiperpolarización de la membrana; inhibición de la excitabilidad.

Mejora la actividad asociada a ansiolisis, sedación, amnesia, miorrelajación, acción anticonvulsivante

Lisina Aumento permeabilidad de cloruro; hiperpolarización de la membrana; inhibición de la excitabilidad.

Importante receptor inhibitorio en la médula espinal.

Nicotínico (NN) Alta permeabilidad a los cationes monovalentes y de calcio; despolarización, liberación de neurotransmisores

Asociación con memoria, nocicepción, mutaciones vinculadas a trastornos convulsivos; funciones autonómicas.

5-HT3 Mejora la excitabilidad; posible papel en emesis.

Posible función en emesis

Glutamato NMDA (N-metil-D-aspartato)

AMPA (a-Amino-3-hydroxy-5-

methyl-4-isoxazole propionic acid)

Neurotransmic. excitatoria rápidaConductancia para Ca y Mg

Conductancia para Ca y Mg

Percepción, aprendizaje y memoria; nocicepción.

Percepción y memoria

Canales de iones sensibles a anestésicos

Adaptado de: Campagna J. Mechanisms of Actions of Inhaled Anesthetics. N Engl J Med 2003;348:2110-24.

Sup

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Receptor ionotrópico

Alcanos halogenados y éteres

Alcanos no halogenados

Óxido nitroso y xenón

GABAA Aumento Sin efecto Sin efecto

Lisina Aumento Sin efecto Sin efecto

Nicotínico (NN) Inhibición fuerte Inhibición fuerte Inhibición

5-HT3 Inhibición débil -- Sin efecto

Glutamato NMDA (N-metil-D-

aspartato) AMPA (a-Amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionic acidand kainate)

Inhibición

Inhibición

Inhibición

--

Inhibición

Sin efecto

Efecto de los anestésicos inhalados sobre canales iónicos.

Receptores NN son inhibidos por los anestésicos inhalados a bajas concentraciones causando amnesia pero no inmovilidad.En el corazón la inhibición de los canales de potasio y calcio por parte de los anestésicos, sería la base de las acciones cronotrópicos y inotrópicos negativos, así como los efectos pro-arritmogénicos de anestésicos…

La eficacia con la que los agentes anestésicos producen precondicionamiento isquémico en el miocardio también se correlaciona con sus acciones sobre los canales de potasio ATP-sensibles.

Adaptado de: Campagna J. Mechanisms of Actions of Inhaled Anesthetics. N Engl J Med 2003;348:2110-24.

Madiedo C. 2009. Avances en las bases moleculares de la anestesiología.

Rev. Col. Anest. Mayo-Julio 2009. Vol. 37- No. 2: 141-151

I

Inmovilidad: •La abolición del movimiento como respuesta al dolor es mediada primariamente a nivel de la médula espinal.•La subunidad β3 del GABAa está relacionada con la inmovilidad ocasionada por el propofol, etomidato y halotano.Sedación e hipnosis: •A nivel neuroanatómico el efecto sedante está relacionado con estructuras corticales y la hipnosis con el tálamo. •La sedación y la hipnosis se han relacionado con los receptores GABA principalmente β2 y β3.Amnesia y memoria: •El núcleo tuberomamilar del hipotálamo, modulado por el GABA (en especial por interacciones entre este y la subunidad α5 de su receptor), está relacionado con los estados de sueño producidos por la acción sedativa de los agentes intravenosos e inhalados.

EFECTOS DE LOS ANESTÉSICOS

En el cerebro la depresión es selectiva. La captación de glucosa indica que el tálamo y formación reticular mesencefálica son más deprimidos que otras regiones. El sistema reticular activador (SRA), el tálamo, la protuberancia, amígdala y el hipocampo están implicados en la cognición, la memoria, el aprendizaje, el sueño, y la atención.

I. ANESTÉSICOS INHALADOS

Deprimen las sinapsis excitadoras y aumentan las sinapsis inhibitorias.

POTENCIA ANESTÉSICA• Está dada por la produndidad o intensidad de la anestesia alcanzada a

determinada dosis.• MAC (minimal alveolar concentration)

Concentración alveolar mínima de un anestésico capaz de inhibir la respuesta motora a un estímulo doloroso en el 50% de pacientes.

MAC ~ presión parcial en el cerebroAnestesia General : 0.5 – 2 MAC

a < MAC > potencia (profundidad)

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DIFUSIÓN DEL ANESTÉSICO A LOS TEJIDOS

COEFICIENTE DE PARTICIÓN SANGRE-GAS

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ELIMINATION ROUTES OF DIFFERENT VOLATILE ANESTHETICS

EFECTOS SISTÉMICOSSistema Cardio-Vascular: (depresión)• ↓ PAm: Halotano, desflurano, enflurano, isoflurano, sevoflurano.• Bradicardia: halotano Taquicardia: isoflurano, desflurano.• ↓ consumo de oxígeno.• Sensibilización a las catecolaminas: halotano, isoflurano.Aparato Respiratorio: (depresión)• ↑ frecuencia respiratoria, pero ↓ ventilación por minuto.• Mayor grado de depresión: isoflurano, enflurano.• Depresión de la función mucociliar: acumulación de moco.• Broncodilatadores (> halotano, sevoflurano). Tos (> desflurano).Cerebro:• ↑ Presión intracraneal, por ↑ flujo sanguíneo cerebral (< N2O, >halogenados).• Convulsivante: ¿enflurano?Riñón:• Incremento de la resistencia vascular renal.Hígado:• Disminución del flujo sanguíneo hepático.Músculo liso uterino:• Relajación (halogenados, hidrocarbonados).

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TOXICIDADHEPATOTOXICIDAD:• Hepatotoxicidad severa: halotano.• Incidencia: 1 en 20 000 a 35 000, > en obesos con más de una exposición.• Mecanismo: metabolito reactivo o autoanticuerpos (proteínas TFA).

NEFROTOXICIDAD:• Disfunción renal: enflurano, metoxiflurano (no se usa).• Producción de iones fluoruro.

HIPERTERMIA MALIGNA:• Estado hipermetabólico del músculo esquelético.• Se presenta durante la anestesia general o en el posoperatorio.• Incidencia: niños = 1:15 000 adultos = 1: 50 000 – 100 000• Manifestaciones: taquicardia, hipertensión, cianosis, temperatura de 43ºC.• Se presenta con anestésicos inhalatorios y relajantes musculares.• Bioquímica: incremento de Ca++ libre en las células musculoesqueléticas. • Tratamiento: Dantroleno.

TOXICIDAD CRÓNICA: (personal de sala de operación).Carcinogenicidad: ¿incremento? de incidencia de cáncer.Capacidad reproductiva: mayor incidencia de abortos, teratogénesis.Anemia megaloblástica.

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II. ANESTÉSICOS INYECTABLES

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•Inicio de acción más rápida que los inhalados.•Uso frecuente en inducción anestésica.•También se usan como anestésicos únicos en procedimientos cortos•(+N2O, opioides )

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Los barbitúricos ocasionan sedación e hipnosis actuando sobre el receptor GABA β3, a concentraciones bajas mejoran el funcionamiento del receptor, al aumentar la concentración favorecen aún más la entrada de cloro sin necesidad de la unión a la subunidad del receptor favoreciendo el llamado coma barbitúrico.

KETAMINA• Anestesia disociativa: catatonía, amnesia, analgesia. Puede haber pérdida de la

conciencia o no.• Bloquea al receptor NMDA, también bloquea 5-HT3.• Único anestésico IV con afectos analgésicos.• Produce estimulación cardiovascular, incrementa el flujo sanguíneo cerebral y la

presión intracraneal. Puede disminuir la frecuencia respiratoria.• Puede producir desorientación, ilusiones sensitivas y perceptuales, sueños vividos

en el postoperatorio. (se evita administrando diacepam o midazolam antes de la ketamina).

• Es un fármaco de abuso.• De utilidad en pacientes geriátricos de bajo riesgo y en niños con padecimientos

dolorosos.

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ANESTÉSICOS INYECTABLES

ANESTESIA DISOCIATIVA:-Producida por fármacos que independizan las funciones del sistema límbico y talamocortical.-Induce un estado cataleptoide en el que se mantienen algunos reflejos.

NEUROLEPTOANALGESIA:• ANALGÉSICO OPIÁCEO + NEUROLÉPTICO (droperidol)• Objetivo:

– Analgesia profunda– Disminución de reacción al dolor– Protección neurovegetativa

NEUROLEPTOANESTESIA:• ANALGÉSICO OPIÁCEO + NEUROLÉPTICO + ANESTÉSICO GENERAL

(pequeñas dosis).• ANALGÉSICO OPIÁCEO (> dosis) + NEUROLÉPTICO

ANESTESIA ANALGÉSICA

J. Campos F.

J. Campos F.

Definiciones operativas:• Concentración Alvelolar Mínima (CAM o MAC): La concentración final de espiración (en unidades de presión normalizadas) de

anestésico inhalado que suprime el movimiento (por ejemplo, de retirada) en respuesta a la incisión quirúrgica en 50 por ciento de una población de prueba. MAC es sinónimo de MAC-inmovilidad. El acrónimo original MAC destaca para la concentración alveolar mínima, un punto final que mide la concentración de anestésico inhalado requerido para bloquear el movimiento intencional en un sujeto individual.

• Concentración Alveolar Mediana despierto (MAC-awake): La concentración final de espiración de anestésico inhalado que previene respuestas voluntarias adecuadas a las órdenes habladas (por ejemplo, abrir la boca o levantar la mano) en el 50 por ciento de una población de prueba. Esta es una medida del punto final de la conciencia perceptiva en vez de la memoria.

• Concentración alveolar mediana para embotar/bloquear las respuestas autónomas (MAC-BAR): La concentración final de la espiración de anestésico inhalado que bloquea los cambios en la presión arterial y la frecuencia cardiaca en respuesta a la incisión quirúrgica en el 50 por ciento de una población de prueba.

• La pérdida de los reflejos de enderezamiento (LORR): El fracaso de un animal para recuperar la postura erguida cuando se coloca de espalda. Debido a que este punto final mide las respuestas a estímulos no nocivos, su dependencia de la concentración de anestésico está estrechamente relacionado con MAC-despierto, que sólo se puede medir en los seres humanos.

• Potencia: Una medida de la actividad del fármaco relativa que está inversamente relacionada con la concentración requerida para producir un efecto estándar. Un anestésico volátil que produce un efecto de comportamiento en la mitad de la concentración de otro anestésico se dice que es el doble de potente.

• Amnesia: La pérdida parcial o completa de la memoria. Por lo general anterógrada (afectando el recuerdo de experiencias después de la aparición de la anestesia), la amnesia también puede ser retrógrada (afectando el recuerdo de experiencias que preceden al inicio de la anestesia).

• Memoria explícita: La información que se percibe conscientemente y retenida, posteriormente pueden ser reportada con precisión.• Memoria implícita: La información que se percibe inconscientemente y retenida, posteriormente no puede ser reportada. Sin

embargo, esta experiencia afecta el rendimiento posterior de un sujeto.• Hipnosis: referida al deterioro, inducido por fármacos, de las funciones cognitivas necesarias para responder adecuadamente a los

estímulos ambientales, incluyendo la atención y la percepción. Para un paciente en el estado despierto, la administración de anestésicos inhalados puede producir una amplia gama de profundidades hipnóticas, desde falta leve de atención hasta falta de respuesta a estímulos nocivos.

• Sedación: Existen varias definiciones funcionales de este término, que se utiliza a veces como sinónimo de "hipnosis". Se usa el término para connotar la hipnosis inducida por fármacos con ansiolisis, disminución de la actividad motora y disminución de la excitación.

J. Campos F.