ANTIMIKROBA UROGENITAL

OLEHDRA.HANIFAH YUSUF,APT, M.KES

BAGIAN FARMAKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNSYIAHTAHUN 2009

1INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK):Keadaan dimn MO menginvasi jaringan tractus urinarius shg menimbulkan gejala2: urethritis (radang sal kemih), cystitis (radang kandung kemih), prostatitis (radang kel prostat), epididymitis dan pyelonephritis

2. PATOFISIOLOGI ISK umumnya disebabkan oleh MO yg berasal dr isi usus, kulit OS yg menginfeksi pd bgn bwh (cystisis, urethritis, prostatitis, epididymitis) dan pd bgn atas Saluran Kemih (pyelonephritis)23. MIKROORGANISME PENYEBAB:- Escherichia. coli (85%) Staphylococcus saphrophyticus (15%) Proteus sp Enterobacter sp Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Enterococcus Candida sp

4. TUJUAN TERAPI Mencegah, mengobati dan mencegah kekambuhan. 3Prinsip Terapi:Tatalaksana ISK:*Evaluasi awal (MO)*Seleksi antimikroba*Lama terapi*Evaluasi tindak lanjutSeleksi AM didsrkan pd:Hasil kultur MO Tkt keparahan penyakit Lokasi infeksi Apakah infeksi terkomplikasi/tdk Sensitifitas mikroba Konsentrasi Antimikroba (AM) 4Acute Uncomplicated Cystisis = Radang kandung kemih akut tdk terkomplikasiPenyebab: -E. coli, Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae dan Proteus mirabilisTerapi Jangka Pendek (Short Therapy = 3 hari)-Dg Trimetoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX= Cotrimoksazol) selama 3 hariSingle dose therapy dg TMP-SMX (2 tablet sekali gus) Short therapy lbh baik dari single dose therapyDg Turunan Fluoroquinolone (ciprofloxacin, levofloxacin, norfloxacin, gatifloxacin)Dg Amoxacillin atau sulfonamida lainnya tdk dianjurkan krn kebanyakan E.coli sdh resisten5TRIMETOPRIN-SULFAMETYHOXAZOLEKombinasi yg bersifat sinergis antr TMP-SMX dikenal dg Cotrimoksazol.Effektif utk ISK terkomplikasi, prostatitis, ISN kecuali TBC, ISC, infeksi oleh MO yg resisten dg ampicillin dan Khloramphenikol.Scr oral diabsorpsi dg cepat, T1/2 = 10 jam Kdr obat ini dl cairan prostat > dr cairan vaskular Ekressi mell ginjal dl btk metabolit aktif Efek samping: ggn sal cerna dan ggn kulit Dosis dewasa Oral TMP 80 mg-SMX 400 mg;160 mg- 800 mg setiap 12 jam/2 x sehari Dosis anak TMP 8 mg/kg BB- SMX 40 mg/kg BB setiap 12 jamDosis IV 80 mg TMP-400 mg SMX/5 ml dicairkan dl 125 ml infus dextrose 5% diberikan selama 60-90 menit6TURUNAN FLUOROKINOLONMrpkn turunan asam nalidiksat yg disintesa pd thn 1962, yg trmsk dl kelompok ini : enoksasin, fluroksasin, lemofloksasin, norfloksasin, ofloksasin, pefloksasin, siprofloksasin dan temafloksasin

Farmakokinetik: Scr oral diabsorpsi dg baik, aktivitas bakterisid thdp enterobacter, bacillae, coccus, bakteri gram negatif yg sensitif maupun resisten thdp AM lainnya (Haemophylus, Neisseria dan Staphylococcus aureus).Ketersediaan hayati (BA) > 50%, t1/2 pjg (2 x sehari), ikatan protein 15-25%Kdr obat dl ginjal, urin dan jaringan prostat sgt tinggi dan ekressi mell ginjal

Site of action: Pd enzim bakteri yaitu DNA-gyrase (topoisomerase II) yi: enzim yg memberi arah putaran negatif pd DNA, shg molekul2 DNA yg saling mengunci akan terurai sblm proses replikasi dan transkripsi. MKO dg menghambat aktivitas DNA-gyrase utk replikasi bakteri

Efek samping:Gggn GIT (mual, muntah dan diare), SSP (nyeri kepala, agitasi dan ggn tidur)Pengg rutin tdk dianjurkan krn menyebabkan erosi cartilage sendi (anak, ibu hamil dan menyusui)7Interaksi obat:Dg antasida (Al, Mg, Ca) dan Ferro tbtk khelat yg sukar diabsorpsiAbsorpsinya akan tertunda dg antagonis H2 reseptor (simetidin dan ranitidin)

Resistensi tjd krn dosis yg tdk cukup mell mutasi kromosomal yg menyebabkan perubahan pd enzim DNA-gyrase atau penurunan akumulasi obat krn perubahan pd membran protein bakteri bgn luar

CIPROFLOXACIN: Effektif thdp bakteri gram negatif dan positif (Staphylococ dan Streptococ)Pd ISK dan ISN sebanding dg kombinasi TMP-SMXPseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus resisten thdp obat ini, terutama pd pengobatan osteomyelitis Scr oral diabsorpsi cepat, kdr puncak dl plasma 1,5 mikrogram/ml dicpi dl wkt 1-1,5 jamIkt dg protein plasma rendah, tdk terionisasi shg obat ini mdh terdiffusi ke dl jaringan/ cairan tubuh dg konsentrasi melebihi konsentrasi di dl plasmaEkressi mell ginjal, hati2 pd pengg bersama teofilin krn toksisitas teofilin akan meningkat8Dosis oral:Pd ISK ringan, 250 mg, 2 x sehari, pd infeksi berat 500-750 mg , 2 x sehariDosis hrs dikurangi pd ggn ginjal. Pd GO berapa dosisnya??

Dosis parenteral:2 kali 100-200mg/hari IVSediaan: Tablet (250,500 dan 750 mg)dan infus (200 mg/100 ml)

Pefloksasin-Spektrum kerja luas (E coli, Salmonella, Shigella, Haemophylus, Staphylococcus)Effektif utk ISK dan ISCAbsorpsi oral cepat (90%), kdr puncak 3,2 mikrogram/ml stlh 3 jam pemakaianIkt protein plasma 30%Didistribusi ke seluruh tubuh termsk ke dl cairan serebrospinal (40% dr kdr plasma)Metabolisme dihati (metabolitnya norfloksasin dan pefloksasin n oksida)Dosis:400 mg 2 x sehari, utk tcpi kdr puncak dpt digunakan 800 mg sbgi loading doseDosis hrs disesuaikan pd ggn hepar atau ggn aliran darah ke hepar9NORFLOXACIN

Effektif utk bakteri gram negatif (E coli, enterobacter, Pseudomonas aeruginosa dan penyebab ISK dan GO) Effektif pd gastroenteritis (Salmonella dan Shigella)Scr oral absorpsi cepat, kdr puncak dl plasma 1,5 mikrogram/ml stlh pemkian 400 mg dl waktu 1-2 jam Ekressi mell ginjal (70% dl btk utuh dan 20% dl btk metabolit aktif) Ikt protein plasma 14-15%, t1/2 4-7 jam

Dosis: ISK akut tdk terkomplikasi 200 mg 2 x sehari, ISK kambuhan terkomplikasi 400 mg 2 x sehari GO 800 mg, dosis tunggal Pmkian bersama teofilin dan pd gagal ginjal dosis hariannya hrs dikurangi dan dipantau Efek samping: ggn GIT10Ofloksasin Spektrum kerja luas (bakteri gram +/- Scr oral absorpsinya lbh baik dr norfloksasin dan siprofloksasin Distribusi spi ke cairan serebrospinal Ekressi mell ginjal, pd gagal ginjal perlu penyesuaian dosis Dosis: 200 600 mg, dibagi dl 1-3 dosis

Efek samping : Ggn GIT (mual, muntah, diare dan anoreksia)Ggn SSP (skr tidur, skt kepala, pusing)Ggn kulit (ruam, eksim dan pruiritus)

Gatifloksasin

Levofloksasin11Symptomatic bacteriuriaGunakan single dose /short therapy dg TMP-SMXJk tdk effektif, lkkn kultur dan tentukan AM yg tepatPd OS pasca aktifitas sexual, ada kmgkn terinfeksi oleh Chlamydia trachomatis, mk berikan Azitromycin 1 gram single dose atau doxycycline 100 mg 2 kali sehariAsymptomatic bacteriuria Penatalaksanaan tgtg pd umur pasien, jenis kelamin dan kehamilan. Anak2, wanita tdk sdg hamil, terapi = spt pd symtomatic bacteriuriaPenggunaan AM yg tepat biasanya stlh dilkkn kultur12AZITROMYCIN AM gol makrolida yg effektif utk Mycobacterium avium, Toxoplasma gondii, H influenza dan Chlamydia Scr oral diabsorpsi dg cepat , diberikan 1 jam sblm makan atau 2 jam ssdh makan Adanya Al, Mg dan Fe akan menunda absorpsi obat Dosis oral: ??DOXYCYCLINAM gol Tetrasiklin yg bersifat bakteriostatik dan sgt effektif thdp Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum dan E histolytica MK: Menghambat sintesa protein bakteri dg mengikat pd ribosom 30S, shg menghalangi msknya t-RNA asam amino pd lokasi sintesa asam aminoScr oral diabsorpsi cepat, t1/2 17-20 jam, Dosis : oral 100 mg 2 x sehari13Complicated Urinary Tract Infectiona. AcutePyelonephritis Gejala : demam tinggi dan nyeri pinggulInfeksi berat hrs dirawat di RS, diberi obat dl btk infus IVGunakan AM tur Fluoroquinolone, aminoglycoside dg/tanpa AmpicillinAtau Cephalosforin dg/tanpa aminoglycoside. Bl tdk ada kemajuan lakukan kultur dan test sensitifitas mikroba thdp AMInfeksi ringan/sedang diberi oral terapi selama 2 minggu dg TMP-SMX/tur fluoroquinolone. Jk penyebabnya Coccus atau Staphylococcus faecalis diobati dg Ampicillin14Jk OS tlh dirawat di RS slm 6 bln dg mengg kateter urinari atau dirawat di rumah, mk perlu dipertimbangkan kmgkn ada infeksi oleh Pseudomonas aeruginosa, enterococcus atau mikroba multiple resisten lainnyaOS tsb diobati dg Ceftazidime, Ticarcillin-Clavulanic acid, piperacillin, aztreonam, meropenem atau imipenem. Tp dianjurkan dl btk kombinasi dg aminoglikosidJk memberi respon dg terapi kombinasi tsb, mk pemberian aminoglikosid dpt diteruskan selama 3 hariSetelah 2 minggu terapi, lakukan kultur utk memastikan sembuh atau kemungkinan relaps

Uncomplicated Acute Pyelonephritis

Penyebab E coli Diobati dg Trimethoprim Sulfamethoxazole selama 14 hari atau Dg Turunan Fluorokinolon selama 14 hari15UNTUK PASIEN RAWAT Diterapi scr parenteral dg obat2 berikut ini:1. TURUNAN AMINOGLIKOSID (Gentamisin, kanamisin, tobramisin, amikasin)

GENTAMISIN Diperoleh dari Micromonospora purpurea yg effektif utk gram + /- spt:Staphylococcus, E coli, klebsiella, proteus, enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, enterobacter dan Serratia. Bersifat bakterisidal dg kadar dl darah 0,5 1,5 ug/ml Dosis : 5-7 mg/kg BB, 3 kali sehari selama 7-10 hari. Utk infeksi sal kemih 0,8-1,2 mg/kg BB 2 x sehari selama 10 hari. Bl pengobatan dg dosis standard tdk efektif, perlu pemantauan kadar obat dl darah Indikasi: ISK, luka bakar, infeksi kulit atau infeksi oleh K. pneumonia16Sediaan: Inj gentamisin sulfat : 60 mg/ 1,5 ml; 80 mg/2 ml; 120 mg/3 ml &280 mg/ml. Efek samping: Nefrotoksik/ototoksik yg permanen akibat penggunaan dl waktu yg lama.Kanamisin Diisolasi oleh Umezawa pd thn 1957 dari Streptomyces kanamyceticus. Bersifat bakterisidal pada kadar 1- 10 ug/ml. Efektif utk infeksi yg disebabkan oleh H influenza, Salmonella, E coli, Shigella, Proteus, M TBC, enterobacter. Klebsiella, Nesseria, Staphylococcus dan Vibrio cholera Dosis : oral dewasa 2 8 g/hari, anak 50 mg/kg BB/hari dibagi dl 4 x pemberian. Sediaan: Injeksi 500 mg/2 ml; 1 g/3 ml utk dewasa, dosis anak 75 mg/2 ml. btk oral 250 mg/kapsul dan suspensi oral 250 mg/5 ml.17AmikasinIndikasi: Infeksi oleh Proteus, Pseudomonas, Enterobacter dan Serratia yg dpt dibunuh pd kdr plasma 5-10 ug/ ml. Dosis dewasa 0,5 1,5 mg scr Im setiap 12 jam. Dosis anak 15 mg/kg BB/ hari terbagi dl 2 kali pemberian.Sediaan : dl vial utk IV/IM berisi 100, 250, 500, 1000, 2000 mg. Tobramisin: Mirip dg gentamisin, tp lbh aktif thdp Pseudomonas dibdgkan dg gentamisin. Penggunaan thdp mikroba gram negatif srg dikombinasi dg Ticarsilin. Dosis 5-7 mg/kg BB/hari.Sediaan: Injeksi 80 mg/2 ml scr IM. Utk infus biasanya dilarutkan dl Dextrose 5% atau lar NaCl fisiologis diberikan dl waktu 30-60 menit18Cephalosporin generasi IIIYg sering digunakan adalah: Sefotaksim, seftriakson, sefiksim, seftizoksim, sefoferazon, Seftazidim

Aztreonam Mrpkn AM betalaktam monosiklik Effektif utk mikroba gram negatif, Serratia dan Pseudomonas aeruginosa Dosis 2-6 g/hari

UNTUK PASIEN BEROBAT JALAN:Diterapi scr oral dg obat2 Kotrimoksazol, fluorokinolon, amoksisilin-asam klavulanat

195. ISK pd Laki2Terapi = terapi sblmnya, tp lama terapinya diperpanjang Pd laki2 lbh baik jk dilkkn kultur sblm terapi, krn penyebab infeksi tdk dpt diramalkan spt pd wanitaJk bakteri gram negatif dpt diberikan TMP-SMX atau fluoroquinolon selama 10 14 hari. Pd kekambuhan gnkn sampai 6 minggu TMP-SMX

6. Infeksi berulang (Kekambuhan)Ada 2 klmpk yaitu kekambuhan < 3 kali/ thn atau > 3 kali/ thnPd OS < 3 kali/thn dpt diobati dl jangka wkt singkat (short time therapy)Pd OS simptomatik yg frekwensi kekambuhannya > 3 kali/ thn, mk dibthkn terapi jangka pjg slm 6 bln dg kultur mikroba secr periodik.20Pd wanita yg mengalami reinfeksi terkait dg aktivitas seksual, pencegahan dpt dilkkn sblm /ssdh intercouse. Pasien yg kambuh stlh terapi jangka pendek, terapi dpt dilanjutkan selama 2 minggu, sdgkn yg kambuh sesdh 2 minggu pengobatan, mk terapinya spi 4 minggu.Jk kambuh sesdh 6 minggu pengobatan mk pengobatan dilanjutkan spi 6 bln2116/03/200922INDICATIONANTIMIKROBIALDOSEINTERVALDURATIONLower Tract Infection Uncomplicated(LTIU)Trimetop- sulfamethox

CiprofloxacinNorfloxacinGatifloxacinLevofloxacinLomefloxacinEnoxacinAmoxicillin

Amoxicillin-ClavulanatTrimetoprimNitrofurantoinFosfomycin2 DS tablet1 DS tablet250 mg400 mg200-400 mg250 mg400 mg200 mg6 x 500 mg500 mg500 mg100 mg100 mg3 g

Single doseTwice a dayTwice a dayTwice a dayOnce a dayOnce a dayOnce a dayOnce a daySingle doseTwice a dayEvery 8 hourTwice a dayEvery 6 hourSingle dose

1 day3 day3 day3 day3 day3 day3 day3 day3 day3 day3 day 3 day3 day1 dayANTIMICROBIAL THERAPY FOR LOWER TRACT INFECTION IN ADULTS2216/03/200923Lower Tract Infection Complicated (LTIC)Trimetop-SulfamethoxTrimetoprimNorfloxacinCiprofloxacinGatifloxacinMoxifloxacinLomefloxacinLevofloxacinAmoxicillin-Clavulanat1 DS tablet100 mg400 mg250-500 mg400 mg400 mg400 mg250 mg500 mgTwice a dayTwice a dayTwice a dayTwice a dayOnce a dayOnce a dayOnce a dayOnce a dayEvery 8 hour

7 10 days7 10 days7 10 days7 10 days7 10 days7 10 days7 10 days7 10 days7 10 daysRecurrent InfectionNitrofurantoinTrimetoprimTrimetop-sulfamethoxaz50 mg100 mg ss tabletOnce a dayOnce a dayOnce a day6 months6 months6 monthsAcute Urethral Syndrome Failure of TMP-SMXTrimetop-sulfamethoxaAzithromycinDoxycycline1 DS1 g100 mgTwice a daySingle doseTwice a day3 days

7 days2316/03/200924Acute PyelonephritisTrimetop-sulfamethoxaCiprofoxacinGatifloxacinNorfloxacinLevofloxacinLomefloxacinEnoxacinAmoxicillin-Clavulanat

1 DS tablet500 mg400 mg400 mg250 mg400 mg400 mg500 mgTwice a dayTwice a dayOnce a dayTwice a dayOnce a dayOnce a dayTwice a dayEvery 8 hour

14 days 14 days14 days14 days14 days14 days14 days14 days2416/03/2009257. ISK PADA KEHAMILANOS dg bacteriuria symptomatic / asymptomatic sgr berobat utk mencegah timbul komplikasi selama kehamilanTerapi dilkkn dg obat2 yg potensi efek sampingnya rendahDpt digunakan Sulfonamida (Cotrimoksazole), cephalexin, amoxicillin, amoxicillin-clavulanic acid, dan nitrofurantoin) selama 7 hariTurunan Tetrasiklin hrs dihindari krn efek teratogeniknya (kelainan pd pertumbuhan tulang dan gigi), turunan sulfonamida tdk diberikan pd trisemester pertama krn berpotensi menimbulkan kernik ikterus dan hyperbilirubinemia. Turunan quinolon tdk blh diberikan sehub dg potensi menghambat pembtkn cartilage & perkembangan tulang pd bayi baru lahirObat yg digunakan adalah kombinasi Amoksisilin-Asam klavulanat2516/03/2009268. ISK pd pasien dg katerisasiOS dg asymptomatic bacteriuria dan katerisasi < 30 hari, dpt dignkn antibiotik sistemik agar kateternya sgr dpt dipindahkanPd pasien dg symptomatic, mk kateter baru dpt dipindahkan stlh dilkkn pengobatan spt pd complicated infection Penggunaan antibiotik profilaktis sistemik pd pasien dg short time catheterization akan mengurangi insidensi infeksi selama minggu pertamaPd pasien long time catherization, mk penggunaan antibiotik akan menunda perkembangan bacteriuria dan dpt memicu munculnya mikroorganisme yg resisten26PROSTATITISKeadaan inflamasi pd kelenjar prostat/jaringan sekitarnya oleh krn adanya infeksiPd keadaan akut berat ditandai dg demam dan kencing berulang kaliPd CBP (Chronic Bacterial Prostatitis) reinfeksi biasanya disebabkan oleh MO yg samaDiagnosis ditentukan berdsrkn MO yg tdpt sekresi prostat/urinePenyebab: Pd ABP (Acute Bacterial Prostatitis). E coli (75% kasus) dan E faecalis (MO gram -)Sdgkan pd CBP selain E.coli dan E. faecalis ada Proteus, Pseudomonas aeruginosa dan Klebsiella pneumoniae2716/03/200928Terapi ProstatitisPd akut ringan dilkkn scr oral dg TMP - SMX atau fluoroquinolon (ciprofloxacin, levofloxacin dan gatifloxacin) 2 x sehari selama 4-6 minggu. Pd keadaan akut berat dilkkn terapi IV, dilanjutkan dg terapi sekuensial ke-oral dg TMP-SMX atau btk oral fluoroquinolone (ciprofloxacin atau ofloxacin)Scr IV dilkkn spi demam hilang. Konversi ke-oral dilakukan bila tdk demam slm 48 jam atau sesdh 3-5 hari terapi scr IVPd keadaan kronik (CBP) terapi dpt diperpjg 6 12 mingguTerapi dg AM pd CBP, dilkkn dg fluoroquinolon slm 4-6 mgg akan memberi hasil yg baik dan memuaskan.2816/03/20092916/03/200929ANTIMIROBAKETERANGANTERAPI ORAL:Sulfonamida

TMP-SMXScr umum tlh digantikan oleh obat2 lain krn faktor resistensi

Kombinasi ini effektifitasnya tinggi utk kebanyakan bakteri enterik aerobic, kecuali Pseudomonas aeruginosa. Konsentrasi tinggi dl jar dan urin mdh dicpi shg begitu ptg pd terapi infeksi terkomplikasi. Dspg itu effektif sbgi profilaktis dan pd kekambuhanPenicillin :AmpicillinAmoxicillin-ClavulanatCarbenicillin indanylAmpicillin mrpkn PNC std yg memiliki aktivitas broad spectrum. Peningkatan resistensi Eschericia coli telah membatasi penggunaan Amoxicillin pada cystitis acute..Amoxicillin clavulanate merupakan pilihan pada masalah resistensi obat. Carbenicillin indanyl hanya digunakan dalam terapi dengan indikasi ISK yg tdk dpt ditangani dg AM lainCephalosporin:Cephalexin, Cepharadine,Cefactor, Cefadroxil, Cefuroxime, Cefixime, Cefzil, CefpodoximeTidak ada perbedaan antara penggunaan obat ini dan obat lain dalam ISK dan obat2 ini lebih mahal. Obat2 ini mungkin berguna pada kasus resistensi terhadap Amoxicillin dan TMP-SMX. Obat ini bukan agen yg aktif dalam melawan Enterococcus.

ANTIMIKROBA YG BIASA DIGUNAKAN PD UTI2916/03/20093016/03/2009Tetrasiklin:Tetrasiklin, Doksisiklin, MinosiklinObat ini efektif untuk episode inisiasi pada ISK, walaupun resistensi berkembang dengan cepat dan penggunaannya terbatas. Obat ini digunakan untuk infeksi Candida dan sangat berguna sebagai terapi primer pada chlamydiaFluoroquinolon:Ciprofloxasin, Norfloxacin, LevofloxacinQuionolon terbaru mempunyai spektrum yang lebih luas termasuk Pseudomonas aeroginosa. Obat ini efektif untuk pielonefritis dan prostatitis. Tidak digunakan pada ibu hamil dan anak2. Moksifloxasin tidak digunakan krn sukar mencapai konsentrasi yg tepat di dlm urinNitrofurantoinObat ini efektif sebagai terapetik dan profilaktik pada pasien dengan ISK kambuhan. Manfaat yg paling utama adalah minimalnya resisten walaupun penggunaan dalam waktu yang lama.AzitromisinSingle dose therapy for chlamydial infectionMethanaminHippurat-mandalatObat ini digunakn sebagai terapi profilaksis atau penggunaan supresif diantara episode2 infeksiFosfomisinSingle dose therapy for uncomplicated infection3016/03/20093116/03/200931Terapi Parenteral Aminoglycosid:GentamisinTobramkisinAmikasinNetilmisinGentamisin dan tobramisin sama2 efektif.Gentamisin lebih murah. Tobramisin melawan aktifitas pseudomonal dengan lbh bagus sehingga obat ini pentinr untuk infeksi sistemik yang serius. Amikasin biasa digunakan untuk infeksi bakteri multiresisten.Penisilin:AmpisilinAmpisilin-sublaktamAmpisilin-klavulanatPiperasilinPiperasilin-tazobaktamObat-obat ini sama efektif untuk bakteria yang rentan. Penisilin spektrum luas lebih aktif melawan P. aeruginosa dan enterokokus dan lebih sering dipilih daripada sefalosporin. Obat ini sangat berguna untuk pasien dengan gangguan ginjal atau jk gol aminoglycosides perlu are dihindari Sefalosporin:Generasi 1,2 dan 3Generasi kedua dan ketiga sefalosporin mempunyai spektrum luas untuk melawan bakteri gram negatif tetapi tidak efektif untuk melawan enterokokus dan terbatas melawan P.aeruginosa. Seftazidim dan Sefepim efektif untuk melawan P. Aeruginosa. Obat-obat ini sangat berguna untuk infeksi nosokomial dan urosepsis.3116/03/20093216/03/200932Karbapenem:Imipenem-sitalastinMeropenemErtapenemAztreonamObat-obat ini mempunyai aktivitas spektrum luas, termasuk untuk melawan bakteri gram negatif, positif dan bakteri anaerobikImipenem damn meropenem aktif melawan P.aeruginosa dan enterokokus tetapi ertapenem tidak. Semua jenis ini mungkin berhubungan dengan superinfeksi kandidaMonobaktam hanya mampu melawan bakteri gram negatif, termasuk beberapa strain P.aeruginosa. Biasanya digunakan untuk infeksi nosokomial jika aminoglycosides hrsdihindari dan pada pasien yang sensitif dengan penisilinQuinolon:CiprofloxasinLevofloxasinGatifloxasinObat ini mempunyai aktifitas spektrum luas termasuk untuk melawan bakteri gram negatif dan bakteri gram positif. Biasanya tdpt dl konsentrasi dl urine dan jaringan dan secara aktif disekresi mell ginjal.3216/03/200933ANTIJAMURGol Polien (Amphoterisin B sulfas dan Nistatin)

Sgt selektif thdp sel2 jamur, sifat selektifitas Amphoterisin B, tjd krn affinitasnya yg cukup kuat thdp ergosterol dl membran plasma sel jamur. Srg dignkn utk terapi infeksi jamur sistemik Pd terapi jangka pjg dpt menyebabkan kerusakan ginjal Kombinasi dg kholesterol atau lipid lainnya akan mengurangi toksisitasnya Nistatin lbh toksik dp amphoterisin B, OKI lbh srg dignkn scr topikal terutama utk mengobati Candidiasis vagina dan candidiasis oromukosal3316/03/2009342. Gol Azol:a. Tri Azol: Flukonazol, Itrakonazol, Myconazol

Gol ini tdk begitu toksik, bkj lbh selektif dp gol azol lainnyaMK: Menghambat sintesis ergosterol, shg akan mengganggu stabilitas membran plasma sel2 jamur selanjutnya pertumbuhannya terhentiDignkan sbgi terapi septikemia fungal pd neonatus dan kandidiasis oral pd anak2b. Imidazol: Ketokonazol, KlotrimoksazolPenggunaan jangka pjg Ketokonazol menyebabkan toksisitas hepar, krn menghambat sintesis sterol di hepar. Umumnya antijamur menimbulkan interaksi dg berbagai obat, shg aktifitasnya atau aktifitas obat lain akan berkurang, misalnya dg Nifedipin dan Ergometrin3416/03/200935c. Gol Allilamin: Terbenafind. Gol Thiokarbamat: TolnaftatTolnaftat tersedia dl btk salap atau krem, yg biasanya dignkn utk terapi Tinea pedis dan Tinea imbrikataGol Aromatik: GriseofulvinMekanisme kerjanya dg menghambat pembelahan sel. Tersedia dl btk kapsul dan krem, umumnya dignkn utk infeksi pd kulit.Obat ini tdk digunakan pd ibu hamil krn bersifat teratogenikf. Gol Pirimidin fluorinasi: 5 FluorositosinBkj dg menghambat sintesis asam nukleat (DNA dan RNA)Biasanya dignkn utk mengobati infeksi oleh Candida dan Cryptococcusg. Gol Glutarimide: SikloheksamideBkj dg menghambat sintesis protein dg berikatan pd ribosom 80 S3516/03/200936Yg trmsk PMS: Gonorrhoe, Syphilis, chancroid, lymphogranuloma venereum, granuloma inguinale, HIV, Trichomoniasis, Pediculosis pubis dan candidiasis vaginal.GO (GONORRHOE)Penyebab: Neisseria gonorrhoeaeTERAPI GO :Single dose: Oral/ parenteral dg turunan Cephalosporin dan Fluoroquinolone Ceftriaxone 125 mg IM (The first line therapy recommeded by CDC) Pd wanita disertai Chlamydial infection (>50%), laki2 (20%) dpt dignkn Doxycycline atau Azithromycin 2 g single doseSEXUALLY TRANSMITTED DISEASES = PMS

3616/03/200937Ibu hamil yg terinfeksi GO diobati dg tur Cephalosporin atau spectinomycin, sdgkan Tur fluoroquinolone menjadi kontraindikasi Tujuan pengobatan pd ibu hamil utk mencegah infeksi mata pd bayi baru lahir Pd neonatus sgr stlh lahir diberi obat tetes mata yg mgdg Tetracyclin 1%, AgNO3 1% atau Erythromycin 0,5% dan ceftriaxone 50 mg/kg BB selama 7 hari secara IM/ IV Pd infeksi Chlamydia trachomatis dpt dignkn Erythromicin atau amoxicillinSYPHILISPenyebab: Treponema pallidumTERAPI SYPHILIS:- Sediaan parenteral Penicillin G utk semua stadium syphilis3716/03/200938 Benzathine PNC G mrpkn PNC yg effektif utk single dose therapy Cek kemgkn adanya neurosyphilis pd CSF (cairan otak) Ibu hamil hrs sgr diobati utk mencegah penularan ke janin dg Benzathine PNC G 2,4 juta unit Kebanyakan pasien menunjukkan reaksi Jarisch-Herxheimer stlh diberi obat ini yaitu berupa gejala flu, nyeri kepala, demam, menggigil, malaise, arthralgia, myalgia dan vasodilatasi perifer. Gejala ini dpt dihilangkan dg pemberian analgetik antipiretik dan istirahat yg cukupCHLAMYDIAPenyebab: Chlamydia trachomatis3816/03/200939Tipe infeksiObat UtamaObat AlternatifUncomplicated Infection (Cervix, urethra, pharynx and rectum) pd dewasaCeftriaxone 125 mg IM, Single dose atau Ciprofloxacin 500 mg oral, SD Cefixime 400 mg oral, SD Ofloxacin 400 mg, oral, SD.Pd infesi campuran oleh Chlamydia trachomatis dikombinasi dg tur PNCSpectinomycin 2 g IM, Single dose atau Ceftizoxime 500 mg IM SD Cefotaxime 500 mg IM, SD Cefotetan 1 g IM, SD Cefoxitin 1 g IM, SD2 h Probenicid IM, SD dan 1 g oral, SD atau Lomefoxacin 400 mg oral, SD atau Enoxacin 400 mg oral, SD atau Norfloxacin 800 mg oral, SD Pd infeksi campuran oleh Chlamydia trachomatis di kombinasi dg turunan PNCInfeksi GO pd KehamilanCeftriaxone 125 mg, IM, SD Bl ada infeksi Chlamydia dikombinasi dg turunan PNCSpectinomycin 2 g , IM, SDBl ada infeksi Chlamydia dikombinasi dg turunan PNCDisseminated Gonococcal infection (> 45 kg) a,b,c,dCeftriaxone 1 g IM atau IV tiap 24 jamCeftizoxime 1 g IV setiap 8 jamDpt dilnjtkan 24 48 jam kmd ganti dg oral cefixime 400 mg 2 x /hr selama 7 hari atau ciprofloxacin 500 mg oral 2 x /hr atau ofloxacin 400 mg oral 2 kali /hrTERAPI GONORRHOE3916/03/200940Uncomplicated Infection (Cervix, urethra, pharynx and rectum) pd anak2 (< 45 kg)

Ceftriaxone 125 mg, IM, SD, bl pasien dg bacterimia atau arthritis dpt diberi ceftriaxone 50 mg/kg (maximum 1 g) IM atau IV< SD selama 7 hari

Spectinomycin 40 mg/kg BB, IM, SD dan tdk lebih dari 2 gGonococcal conjunctivitis pd dewasa

Pd neonatorum

a Turunan fluoroquinolon, doxyciclin,erythromicin kontraindikasi pd kehamilan

Ceftriaxone 1 g IM, SD, mata dicuci dg lar saline 1 x sehari

Ceftriaxone 25 50mg/kg IV atau IM, SD (tdl lbh dari 125 mg)

b Pasien dg infeksi chlamydia dpt dikombinasi dg doxyciclin atau azithromycinC Pasien meningitis GO diobati selama 10-14 hari, endocarditis 4 minggu dg ceftriaxone 1-2 g IV setiap 12 jam

d Dpt dilnjtkan 24 48 jam kmd ganti dg oral cefixime 400 mg 2 x /hr selama 7 hari atau ciprofloxacin 500 mg oral 2 x /hr atau ofloxacin 400 mg oral 2 kali /hr4016/03/200941TERAPI SYPHILISStadium SyphilisTerapi Primer, sekunder, latent syphilis < 1 tahunBenzathine PNC G 2,4 juta U,IM,SDLatent syphilis > 1 thn atau syphilis yg tdk diketahui sdh berapa lamaBenzathine PNC G 2,4 juta U,IM, 1 x 1 mgg, selama 3 minggu (total 7,2 juta UnitNeurosyphilisSuspensi PNC G 18 24 Juta U, IV (3-4 Juta U setiap 4 jam atau dg infus IV) selama 10-14 hari atau 3 minggu atauSuspensi PP-G 2,4 juta U, IM/ hari ditambah Probenisid 500 mg oral, 4 x sehari, keduanya selama 10-14 hari atau 3 mingguCongenital syphilis

Suspensi PNC-G 50.000 U/kg, IV setiap 12 jam selama 7 hari dan setiap 8 jam setelahnya sampai 10 hari atauPP-G 50.000 U/kg, IM/hr selama 10 hariPasien allergi PNCPasien Tdk hamilPasien hamil blh diberikan PNC Stlh desensitisasi Latent syphilis > 1 thn atau syphilis yg tdk diketahui sdh berapa lama Doxycycline 100 mg, oral 2 x sehari selama 2 minggu Tetracyclin 500 mg, oral, 4 x sehari selama 2 minggu

Doxycycline 100 mg, oral 2 x sehari selama 4 minggu Tetracyclin 500 mg, oral, 4 x sehari selama 4 minggu4116/03/200942TRICHOMONIASISPenyebab: Trichomonas vaginalisPenyakit ini sering muncul bersamaan dg PMS lainnya spt GOPerlu dilakukan pemeriksaan bl diduga TrichomoniasisDrug of Choice:1. Metronidazole Efek Samping: anorexia, nausea, vomiting dan diarrhea. Bbrp pasien mengalami hipotensi atau lidah terasa pahit, rasa logam4216/03/200943TERAPI INFEKSI CHLAMYDIALInfeksiTerapiTerapi AlternatifUncomplicated urethra, endocervical, atau infeksi rektum pada orang dewasaAzithromycin 1 gram,oral sekali, atau doxycycline 100 mg, secara oral 2 x sehari selama 7 hariOfloxacin 300 mg scr oral 2x sehari selama 7 hr atau levofloxacin 500 mg scr oral 1x sehari selama 7 hr, atau erythromycin basa 500 mg scr oral 4x sehari selama 7 hari atau erythromycin ethyl succinate 800 mg scr oral 4x sehari selama 7 hrUrogenitalInfeksi selama kehamilanErythromycin basa 500 mg scr oral 4x sehari selama 7 hari atau amoxicillin 500 mg scr oral 3 x shari selama 7 hariErythromycin 250 mg scr oral 4x/hr selama 14 hr, atau erythromycin ethyl succinate 800 mg scr oral 4x/hr selama 7 hr ( atau 400 mg scr oral 4x/hr selama 14hr), atau azithromycin 1 gr scr oral sebagai single doseConjunctivitis dari bayi baru lahir atau pneumonia pada anak-anakErythromycin 50 mg/kg/hr scr oral dlm dosis yg dibagi 4 selama 14 hr4316/03/200944TERAPI TRICHOMONIASISTipeTerapiTerapi AlternatifSymptomatic and Asymptomatic infectionsMetronidazole 2 g, oral, SD, jk gagal dpt mggnkn dosis 500 mg 2 x sehari selama 7 hari. Pd keadaan resisten gunakan 2 g oral selama 3-5 hariMetronidazole 500 mg, oral, 2 x sehari selama 7 hariPasien HamilMetronidazole 2 g, oral, SD, dosis ini mnjd kontraindikasi pd kehamilan trisemester I dan oleh CDC dianjurkanMetronidazole 500 mg, oral, 2 x sehari selama 7 hari, dg dmk dosis di dl darah lbh kecilInfeksi neonatalMetronidazole 10-30 mg/kg/hari selama 5-8 hari44DRUGS USED IN UROLOGIC DISORDERS

OLEHDRA.HANIFAH YUSUF,APT, M.KES

BAGIAN FARMAKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNSYIAHTAHUN 200945BENIGNA PROSTATIC HYPERPLASIABPH: Perbesaran kel prostat (benign neoplasma) yg srg timbul pd laki2, umumnya akibat meningkatnya hormon pertumbuhan prostatPATOFISIOLOGI: Kel prostat tdd 3 type jaringan: glandular, stromal (smooth muscle) dan capsulStromal tissue dan capsul dipengaruhi oleh reseptor alfa-1adrenergik, enzim 5-alfa reduktase dan Dyhidrotestosteron yg tdpt pd kelenjar prostat, trmsk hal2 yg menyebabkan peningkatan alfa adrenergik tone dan faktor2 yg mengkonstriksi otot polos pd kelenjar tsbCth: Obat2 yg memicu gejala BPH: testosteron, alfa agonis adrenergik (decongestant), antikholinergik (antikholinergik-antispasmodik, antikholinergik pd penyakit parkinson, antihistamin, fenothiazine, dan antidepresan trisiklik)46Gambaran klinik: Tanda/gejala2 BPH sgt bervariasi, kdg2 muncul, hilang dan kdg2 mjd lbh burukTanda adanya obstruksi, berupa penurunan pengosongan kandung kemih, keragu2an berkemih, kemih berupa tetesan dan kandung kemih terasa penuh meskipun sdh dikosongkanTanda2 adanya irritasi akibat obstruksi pd bgn leher kandung kemih, OS srg berkemih, kdg sgt ingin berkemih tp kdg2 tidak ada urin yg keluarKomplikasi biasanya dg Peny ginjal kronik (CKD), hematuria, inkotinensi urin, Infeksi tractus urinarius (UTI) kambuhan dan batu kandung kemih

DIAGNOSIS: Riwayat : peny, pengg obat2 yg dipreskripsi, non preskripsi, dietPemeriksaan fisik, pengukuran pengosongan kandung kemih (puncak dan kecepatan aliran urin rata2 dan volume urin residual)Test laboratorium (BUN, Prostate-Spesific Antigen/PSA)Scr digital pd pemeriksaan rektal didpt perbesaran prostat > 20 g, berupa massa yg lembut, kenyal dansimetrik

47PERHATIAN:Pd BPH ringan & sedang tanpa komplikasi, pemeriksaan ulang dilkkan/6 bulanOS diberitahu agar tdk mengg kaffein, alkohol & obat2 yg memicu tjdnya BPH

TUJUAN TERAPI: Menghilangkan gejala dan mencegah komplikasi lebih lanjutTERAPI Terapi dapat dilakukan dg pemberian obat dan tindakan bedah Intervensi yg dipilih tgtg pd tkt keparahan penyakit

48TERAPI DG OBAT:OS dg tkt keparahan sdg dan berat diupayakan mengurangi pengaruh testosteron (reduces the static factor) dan relaksasi otot polos stromal (reduces the dynamic factor) Utk mengurangi volume prostat digunakan Inhibitor 5-alfa reduktase Utk menghilangkan symptom digunakan Antagonis alfa adrenergik Kombinasi keduanya digunakan bl kelenjar prostat > 40-50 gAgonis hormon LH (Leuprolide dan goserelin ) jarang dignkan krn menurunkan libido, disfungsi ereksi, gynecomastia dan hot flashes Antiandrogen lainnya (Bicalutamide dan flutamide) memiliki efek samping berupa gangguan GIT dan bersifat hepatotoksik49Inhibitor 5 alfa reduktase ( dutasteride, Finasteride) Obat ini mempengaruhi efek testosteron dan menghambat perkembangan BPH dan mengurangi resiko komplikasi Jk dibandingkan dg alfa adrenergik bloker, obat ini kurang menguntungkan krn dpt menyebabkan disfungsi seksual ?? Kenapa ???

MK : Dutasteride menghambat enzim 5 alfa reduktase type I dan II, sdgkan finasteride hanya menghambat enzim 5 alfa reduktase tipe II.

Beda dutasteride dan finasteride adalah Dutasteride lbh cepat dan sempurna dl penekanan efek Dyhidrotestosteron intraprostatic (90%) dp finasteride (80%). Dispg itu penurunan serum Dyhidrotestosteron pd dutasterid 90% , sdgkan finasteride 70%50Penggunaan inhibitor 5 alfa reduktase dianjurkan pd keadaan berikut ini :-OS dg perbesaran kelenjar prostat > 50 g-Pd keadaan arrythmia yg tdk terkontrol- Angina pectoris- Pengguna macam2 Antihipertensi- OS yg tdk dpt mentolerir efek antagonis alfa 1 adrenergik

Inhibitor 5 alfa reduktase dpt mengurangi serum Prostate Spesifik Antigen (PSA), OKI ptg dilakukan pengukuran kdr serum ini sejak awal sbgi baseline data dan utk mengukur adanya perbaikan stlh adanya intervensi dg obatFDA melarang wanita yg berpotensi hamil dan ibu hamil kontak dg semen dr laki2 yg mengkonsumsi inhibitor 5 alfa reduktase51Antagonis alfa-1 adrenergik:MK: Merelaksasi otot polos prostat dan leher kandung kemih, dspg itu meningkatkan kecepatan aliran urin 2-3 ml pd 60%-70% pd OS dg keluhan ada urin residualGenerasi II antagonis alfa adrenergik (Terazosin, doxazosin, Alfuzosin) akan memberi respon perbaikan setelah penggunaan yg lama 3 4 tahun Kedua obat ini tdk menurunkan volume prostat dan PSA level Terazosin, Doxazosin dan Alfuzosin mengantagonis aktifitas alfa1 adrenoseptor vaskular perifer di kel prostatEFEK SAMPING:Sinkope, Orthostatic hypotension, dizziness (pusing), dpt dihindari dg pemberian pd wkt menjelang tidur malamEfek ini jrg tampak pd penggunaan Tamsulosin52Tamsulosin mrpkn generasi III antagonis adrenergik alfa yg sgt selektif dan bkj pd reseptor alfa 1 A pd prostat, OKI tamsulosin tdk menyebabkan relaksasi pd otot polos pembuluh darah periferTamsulosin mrpkn drug of choice pd OS yg tdk dpt mentolerir dg efek hipotensi, peny arteri koroner, cardiac arrythmia, liver atau pengguna macam2 AntihipertensiTamsulosin berinteraksi dg obat lain, misalnya menurunkan metabolisme cimetidine dan diltiazem, sdgkan carbamazepin dan fenitoin meningkatkan katabolisme antagonis alfa adrenergik53Katagori BPH Berdasarkan Keparahan Gejala dan Tanda2

Tgkt Keparahan PenyakitGejala dan Tanda-tandaRinganTanpa gejala, Kecepatan aliran urin < 10 ml/detikVolume urin residual > 25 50 mlPeningkatan BUN dan Serum KreatininSedangSemua tanda2 diatasAda obstruksi, irritativeBeratSemua tanda2 diatas ditambah ada satu atau lebih komplikasi BPH54Terapi Obat Pada BPHMekanisme KerjaObat DosisReduces Static Factor- Blocks 5-alfa reduktase EnzymeFinasterideDutasteride5 mg/hari, oral0,5 mg/hari, oral Blocks Dihydrotestosteron pd reseptor intraselluler Blocks pelepasan Luteinizing HormonBicalutamide

Flutamide

Leuprolide50 mg/hari, oral

100-250 mg, 3x sehari, oral7,5 mg/bln, IM atau 22,5 mg/ 3 bln, IM Blocks pelepasan LH dan reseptor androgenNafarelinMegestrol asetat400 mcg/hari, SC40-250 mg, 3 x sehari, Oral55Mekanisme KerjaObat DosisReduces Dynamic FactorBlocks alfa-1 adrenergik reseptor pd stromal tissue prostat AlfuzosinTerazosinDoxazosin10 mg/hari, Oral1 10 mg/hari, oral1 8 mg/ hari, oral Blocks Alfa-1 A adrenergik reseptor di prostatTamsulosin0,4 0,8 /hari, oral56INKONTINENSI URINInkontinensi urin (IU): Mrpkn keluhan miksi diluar kesadaran Patofisiologi: ACh mrpkn NT yg memperantarai kontraksi volunter/involunter kandung kemih.Otot polos kandung kemih dipersarafi oleh reseptor kholinergik type M2, sedangkan M3 reseptor yg bertanggung jawab thdp kontraksi pd waktu pengosongan urin (miksi normal) dan kontraksi kandung kemih involunter yg menyebabkan inkontinensi urin. OKI antimuskarinik M3 mrpkn dsr pengobatan IUIU timbul akibat kelebihan atau kurangnya fungsi urethra, kandung kemih atau kedua2nya57 Aktifitas yg kurang dr urethral (urethral underactivity) dikenal dg SUI (Stress Urinary Incontinence), sdgkan aktifitas kandung kemih yg berlebihan (Bladder overactivity) dikenal dg UUI (Urge Urinary Incontinence)SUI muncul selama aktifitas spt exercise, lifting, coughing dan sneezing (bersin). Sphincter urethral tdk sanggup menahan aliran urin dari kandung kemih selama aktifitas fisik tsb.UUI dikaitkan dg peningkatan frekwensi miksi, keadaan mendesak dan dorongan inkontinensi. Otot detrusor aktifitasnya berlebihan selama fase pengisianBaik urethral underactivity maupun bladder overactivity dikenal dg overflow incontinence. Kandung kemih terisi penuh menurut kapasitasnya, tetapi tdk dpt dikosongkan. Hal inilah yg menyebabkan urin menetes dr kandung kemih yg membengkak. Penyebabnya adalah Benign Prostatic Hyperplasia (BPH), Kanker prostat pd laki2 dan pembentukan kista pd wanita atau paska bedah. 58OBAT2 YG MEMPENGARUHI FUNGSI BGN BAWAH TRACTUS URINARIUS

ObatEfekDiuretikPolyuria, sering (frequency), terdesak (urgency)Alfa-receptor antagonisRelaksasi urethral dan Stress Urinary Incontinence (SUI) pd wanitaAlfa-receptor agonisKonstriksi urethral dan retensi urin pd laki2Calcium channel BlockerRetensi urinNarcotic analgesikRetensi urin akibat terganggunya kontraktilitasSedative-hipnotic

Incontinence fungsional disebabkan oleh delirium dan immobilitasAntipsychoticEffek antikholinergik dan retensi urinAntikholinergikRetensi urinAntidepresan trisiklikEfek antikholinergik dan efek alfa agonisAlkoholPolyuria, frequency, urgency, sedasi dan deliriumACE-InhibitorBatuk dan akan memperburuk Stress Urinary Incontinence krn peningkatan tekanan intra abdomen59GejalaOveractivity Kandung kemihUnderactivity UrethraUrgencyYaKadang2Frequency with urgencyYaJarangLeaking during physical activiyTidakYaAmount of urinary leakage with each episode of incontinenceLarge if presentBiasanya kecilAbility to reach the toilet in time following an urge to voidNo or just barelyYaNocturnal incontinenceYaJarangNocturiaUsuallyKadang2Perbedaan Overactivity Kandungkemih dan Underactivity Urethra60Terapi Tanpa Obat Manejemen IU (life style, pelvic floor muscle rehabilitation) Bedah terutama pd keadaan komplikasiDengan Obat Tgtg pd tipe IU dan dpt dikombinasi dg terapi tanpa obatStress Urinary Incontinence (SUI)Tujuan Terapi: Memperbaiki penutupan urethral dg menstimulasi alfa adrenergik reseptor pd otot polos leher kandung kemih dan bgn proximal urethra, peningkatan struktur pendukung epitellium urethra atau peningkatan efek Serotonin dan Norepinefrin pd proses miksi61Estrogen Estrogen secara lokal maupun sistemik dignkan pd SUIPd uji klinik estrogen yg diberikan oral, IM, Intravagina, Transdermal menunjukkan berbgi efek thdp parameter urodynamic misalnya: peningkatan tekanan maksimum penutupan urethra, fs ppjg urethra dan transmissinya. Tp pd pemberian oral tdk bermanfaat

Agonis Alfa Receptor Adrenergik Obat ini bermanfaat, kombinasi dg estrogen lebih baik dp monoterapiKontraindikasi agonis alfa adrenergik reseptor adalah: Hipertensi, takhyaarythmia, peny arteri koroner, MCI, cor pulmonale, hyperthyroidism, gagal ginjal dan narrow angle glaucoma62DuloxetineMrpkn obat yg menghambat ambilan kembali serotonin dan NE yg digunakan utk menekan nyeri diabetik neuropatikObat pilihan utama pd SUI, krn dpt meningkatkan tekanan otot bgn luar urethral pd fase penyimpananPd uji klinik, duloxetine mengurangi frekwensi inkontinensi dan jlh miksi/hari dan meningkatkan interval waktu utk miksi, shg obat ini sgt bermanfaatInteraksi obat ini adalah dg penghambat Cytochrom P450, isoenzym 2D6 dan 1A2ES: Gangguan GIT, nyeri kepala, insomnia, konstipasi, mulut kering, pening, lelah dan somnolen63Urge Urinary Incontinence (UUI)Pilihan utama utk UUI adalah Antikholinergik-antispasmodik yg dpt mengantagonis reseptor kholinergik muscarinik Oxybutynin Immediate Release (IR) mrpkn gold standard pd UUI ES : mulut kering, konstipasi, gangguan penglihatan, takhikardia dll Oxybutinin IR sgt tolerir bl dosis dinaikkan mis dr 2,5 mg 2 x/hr mjd 2,5 mg 3 x/hr setelah satu bulan, setelah 2 bln maximum dosis 5 mg 3 x /hari Oxybutinin Extended Release (XL) lbh baik ditolerir dp btk IR dan effektif dl mengurangi episode UI dan jl miksi/hari dan meningkatkan volume urin setiap miksi 64Oxybutinin Transdermal System (TDS) lbh ditolerir dp IR krn cr ini dpt menghindari efek first pass metabolism Tolterodine Mrpkn obat antagonis kompetitif reseptor muskarinik utk SUI/UUI Effektifitasnya sama dg oxybutinin IRTolterodine dimetabolisme di hati oleh enzym Cytochrom P 450 tipe 2D6 dan 3A4, oleh karena itu eliminasinya dpt dihambat oleh Fluoxetine, Sertraline, Fluvoxamine, antimikroba makrolide, imidazole dan juice buah anggur ES: mulut kering, dyspepsia, nyeri kepala, konstipasi dan mata terasa kering Obat Lain Untuk Terapi UUITrospium Khlorida, Solifenacine,Darifenacin , Propanthelin, Hyoscyamine, Dicyclomine HCl65Obat2 Yg Digunakan Pd Terapi Inkontinensi Urine

Obat-ObatDosisOveractive kandung kemih:Antikholinergik/antispasmodikOxybutinin IR(2,5-5 mg, 2-4 kali sehariOxybutinin XL (5-30 mg/hari)Oxybutinin TDS (3,9mg/hari, oleskan 2 x /mingguTolterodine IR (1-2 mg, 2 x sehariTolterodine (2-4 mg/hari)Trospium chlorida 20 mg 2 x sehariSolifenacin 5 10 mg/hariDarifenacin 7,5 15 mg/ hariStressAgonis alfa AdreEstrogenPseudoephedrin (15 60 mg) bersama makanan/susuBaik dignkn pd urethritis atau vaginitis66Obat-ObatDosisPenghambat Ambilan kembali Serotonin -Norepinefrin

Overflow (Atonic bladder)CholinomimeticDuloxetine 40-80 mg/ hari (dl 1-2 dosis)

Betanachol (25 50 mg, 3 4 x sehari sebelum makanCatatan:Pilihan obat yg tepat tgtg pd berbgi aspek yg dpt mengurangi resiko yg tdk diinginkan67DISFUNGSI EREKSIDipengaruhi oleh:ACh bkj sama dg NT (Cyclic-Guanylate Mono Posphate/C-GMP, Cyclic Adenosine Mono Phosphate /C-AMP, Vasoactive Intestinal Polypeptide/VIP utk menimbulkan vasodilatasi arterial penis dan ereksi

Beberapa Penyebab DE organikPenyakit yg berkaitan dg aliran darah ke corpora cavernosum misalnya:Peripheral vaskular diseaseArteriosclerosisHT essentialGanguan konduksi saraf menuju otakSpinal cord injuryStroke68Peny yg berkaitan dg hypogonadisme Carcinoma testisBPH Gangguan pd hipotalamus dan pituitary gland

Penyebab psychogenic DEGgn mentalCemasSedasiDepresiPeny alzheimersHypothroid

DE yg disebabkan oleh Social habitsPengaruh merokok, minum alkohol dan mengkonsumsi obat secara berlebihan

69Terapi DE:Dg Penghambat Enzim PospoDiesterase (PEPD): Sildenafil, Tadalafil dan vardenafil

Penghambat Enzim Phosphodiesterase bkj selektif pd isoenzim type 5 pd jaringan genitalHambatan enzim ini pd jaringan non genital (misalnya jaringan vaskular perifer, otot polos trakhea, dan platelet akan menimbulkan efek spgPEPD mrpkn first line terapi pd OS muda, dg sildenafil 25-100 mg dpt memicu ereksi sempurna pd 56% - 82% pasienUtk hsl yg lbh baik hrs melakukan foreplayUtk respon yg lambat gunakan sildenafil pd saat lambung kosong atau 2 jam sebelum makanTadalafil dan vardenafil dpt dignkan sebelum/sesdh makan70Agar diperoleh absorpsi yg maksimal, jgn gunakan sildenafil atau vardenafil dg makanan yg berlemak, ttp hal ini tdk berpengaruh pd tadalafil

OS dilrg mengkonsumsi obat ini scr berlebihan, krn peningkatan dosis tdk memperbaiki respon, tetapi akan mengganggu kondisi fisiologis normal organ tertentu

Dosis obat ini hrs dikurangi pd OS lansia, ggn ginjal dan ggn hepar atau OS yg sdg menggnkan penghambat Cytochrom P450 3A4, krn obat ini dimetabolisme oleh enzim ini

Efek samping:Nyeri kepala, facial flushing, dyspepsia, nasal congesti dan dizziness

71Kontraindikasi:Retinitis pigmentosa (hati2 penggunaan pd pilot yg akan landing) Penggunan antiplatelet, nitrat Perdarahan Tdk boleh digunakan selama 4 jam stlh penggunaan alfa adrenergik blocker

2. Terapi Pengganti Testosteron Kdr testosteron normal 300 1100 nanogram/ml Selain terapi dg hormon ini perlu dilakukan latihan lain (otot, perbaiki mood) Terapi dpt dilkkn scr oral, parenteral dan topikalScr parenteral lbh disukai krn lbh effektif, murah, tdk menimbulkan efek spg pd hepar dan tdk menimbulkan masaalah dl hal ketersediaan hayati Sediaan topikal berupa patches dan gel lbh mahal dan hanya dignkan pd OS yg tdk dpt diterapi scr parenteral atau oral72Sebelum terapi dg testosteron pd OS > 40 thn hrs diperiksa apakah ada BPH atau kanker prostat

Testosteron dpt menyebabkan retensi urin, shg dpt memicu HT, CHF, gynecomastia, perubahan pd serum lipoprotein, odema dll

Penggunaan Testosteron oral dpt menyebabkan hepatotoksik, berupa:peliosis hepatitis, hepatoseluler dan intrahepatic cholestasis dan tumor

Alprostadil (Prostaglandin E1) Obat ini memicu enzim adenyl cyclase utk meningkatkan produksi C-AMP (NT yg mampu meningkatkan aliran darah dan pengisian darah ke corpora cavernosusDigunakan sbgi monoterapi pd DE stlh gagal dg Vacum Erection Devices (VEDs) dan PPDEDigunakan mell intracavarnosal atau intraurethral73Injeksi Intracavenosal: Effektif pd 70 90% pasienCara ini tdk berlanjut krn tdk nyaman, tdk alami, ereksi timbul tdk spontan, ketakutan, hilang minat, biaya lbh mahalLbh baik dignkan kombinasi dg VEDs atau dg vasoactive drugs spt papaverin, fentolamin, atropineTdk boleh dikombinasi dg PPDE krn akan memperpjg ereksi dan priapismDosis 10-20 mcg, maksimal 60 mcgDosis dimulai 1,25 mcg - 2,5 mcg dg interval 30 menitDiinjeksi 5-10 menit sblm intercouse menggnkan jarum ukuran 27-30Wkt mula kerja (onset of action) 5-15 menitLama kerja tgtg dosis, maksimal 1 jam

Efek samping: Nyeri penis, priapism74Alprostadil Intraurethral: Dosis : 125 1000 mcg, diberikan 5-10 menit sebelum intercouse Sblm diberikan OS dianjurkan mengosongkan kandung kemih

Efek samping NyeriPd patner wanita vaginal burning, itching and pain terkait dg tranfer alprostadil dr urethra pria ketika intercouse

75Obat-obat yang menyebabkan disfungsi ereksi

Antikholinergik, Antihistamine, antiparkinson Antidepressant trisiklik Dopamin agonis (metaclopramide, fenothiazine) Estrogen, antiandrogen, Digoxine, Spirinolactone, Ketokonazol, Cimetidine Depressant SSP (barbiturat, narkotik, benzodiazepin, alkohol

Obat-obat yg mengurangi aliran darah ke penis:

Diuretik Antagonis beta adrenergik Sentral simpatolitik (metyl dopa, clonidine, guanethidine)

76Obat-obat yg digunakan pd Disfungsi EreksiRute Nama Generik ObatBentuk ObatRegimen DosisOralSildenafil,

Metiltestosteron, FluoxymesteroneVardenafilTadalafilTablet 25, 50, dan 100 mg

Tablet/ kapsul 10, 25 mgTablet 2, 5, 10 mg2,5; 5; 10; 20 mg5; 10; 20 mg/tab25 100 mg, 1 jam sebelum intercouse10-40 mg/hari5 20 mg/hari5-10 mg, 1 jam sblm intercouse5-20 mg sblm intercouseTopikalTestosteron patch (testoderm)Testoderm TTSAndrodermAndrogel 1%4 mg-6 mg/patch4 mg-6 mg/patch2,5 mg/patch5 g-10 g/pkt

4-6 mg/hari, digunakan pd scrotum, Pd lengan, bokong dan bgn blkgPd lengan, bgn blkg, abdomen, paha5-10 g/hr, dioles pd lengan atas, bahu, abdomenIMTestosterone cypionat (depo)Testosterone enanthateTestosteron propionate100-200 mg/mlIdem100 mg/ml200-400 mg/tiap 2- mggIdem25-50 mg, 2-3 x /mggIntraUrethral

Intra Cavernosal

Alprostadil (MUSE)

Alprostadil (Caverject)Alprostadil (EDEX)

125, 250, 500, 1000 mcg pellet

5, 10, 20 mcg injeksi5, 20, 0 mcg injeksi125-1000 mcg, 5-10 menit sblm intercouse

2,5 60 mcg, 5-10 menit sebelum intercouseIdem77