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  • SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Hipertensin severa en Sala de Guardia

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    HIPERTENSIN ARTERIAL SEVERA EN SALAS DE GUARDIA (CRISIS HIPERTENSIVAS)

    Dr Nicols Stavile Dr Ral F. Echeverra

    La hipertensin arterial severa constituye el 10-12 % de las consultas en salas de guardia, de las

    cuales menos del 1 % llegan a ser emergencias hipertensivas [1].

    La prevalencia de hipertensin arterial oscila entre 20-32% en la poblacin general, y slo un

    25 % de los pacientes logra un buen control de la presin arterial (PA) [2,3]. En nuestro pas,

    como ya se ha mostrado en el captulo sobre Epidemiologa de la Hipertensin Arterial, la

    prevalencia va de 29,9 % a 39,8 % y el control oscila entre un 5 y un 13 %, segn diversos

    estudios.

    La mayora de los pacientes con crisis hipertensivas ya se han diagnosticado como

    hipertensos e incluso muchos tienen tratamiento antihipertensivo con inadecuado control de la

    PA . La falta de un mdico de cabecera, el no cumplimiento con la medicacin prescripta y el

    consumo de drogas ilcitas son factores de riesgo mayores para el desarrollo de crisis

    hipertensivas.

    En 1974, basado en la rapidez con la que es necesario actuar, Koch-Weser [4] clasific a las crisis

    hipertensivas en:

    a) Emergencias: situaciones en las cuales se requiere una reduccin inmediata de la PA. b) Urgencias: situaciones en las cuales es deseable una reduccin dentro de las 24 hs La urgencia hipertensiva se distingue de la emergencia por la falta de dao de rgano blanco

    progresivo agudo sin importar los valores de presin arterial absolutos, dado que valores no

    demasiado elevados de PA pueden tener rpidamente consecuencias desastrosas en pacientes

    con insuficiencia del ventrculo izquierdo (VI), con aneurisma cerebral, o en una embarazada con

    toxemia, en tanto que valores absolutos ms altos

    pueden ser bien tolerados por largo tiempo en

    hipertensos crnicos.

    La Sociedad Argentina de Cardiologa, al igual que la

    Organizacin Mundial de la Salud, no utiliza el trmino

    crisis hipertensiva porque el mismo presupone un

    aumento de la PA rpido, sostenido y significativo

    tanto en sus valores como en sus probables consecuencias, lo cual generalmente no puede ser

    documentado. En cambio utiliza el de hipertensin severa en servicios de emergencias

    definindola como un grupo de situaciones caracterizadas por la presencia de hipertensin severa

    (PA sistlica >180 mmHg y/o PA diastlica >110 mmHg), la cual puede presentarse en forma

    aislada o acompaando a distintas entidades con caractersticas fisiopatologicas y evolutivas

    Tabla I. SITUACIONES DE EMERGENCIA CON P.A. MODERADAMENTE ELEVADA PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

    GLOMERULONEFRITIS AGUDA

    CONSUMIDORES DE COCAINA

    ANEURISMA CEREBRAL

    INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

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    propias [5]. A los fines expositivos, se usarn en el texto ambas denominaciones. La Hipertensin

    Arterial severa en Sala de Guardia se clasifica en:

    1) Emergencia hipertensiva

    2) Emergencia clnica asociada a hipertensin arterial

    3) Hipertensin severa de riesgo indeterminado

    4) Hipertensin severa aislada

    La aparente discordancia en las denominaciones se explica por el mecanismo de autorregulacin

    del flujo sanguneo arterial.

    El mecanismo fisiopatolgico a nivel vascular de las emergencias hipertensivas es complejo y

    no del todo conocido. Se produce una disfuncin endotelial probablemente relacionada con

    alteraciones en el sistema renina-angiotensina-aldosterona, prdida de mecanismos

    vasodilatadores endgenos (xido ntrico, prostaciclina), presencia de estrs oxidativo,

    regulacin al alta de mediadores proinflamatorios incluyendo molculas de adhesin celular a

    nivel vascular y la liberacin de vasoconstrictores locales como la endotelina-1. Esto lleva

    finalmente a la hipoperfusin tisular, necrosis fibrinoide arteriolar y aumento de la permeabilidad

    endotelial con edema perivascular. Adems la prdida de la actividad fibrinoltica endotelial,

    junto con la activacin de la coagulacin y la agregacin plaquetaria, promueve la coagulacin

    intravascular diseminada [6,7].

    El resultado final es la isquemia en el rgano diana, que a su vez desencadena la liberacin de

    sustancias vasoactivas que inician un crculo vicioso. El objetivo del tratamiento es interrumpir

    este ciclo, reduciendo las resistencias vasculares sistmicas.

    La alteracin fisiopatolgica principal en las emergencias hipertensivas es la prdida de la

    autorregulacin a nivel del lecho vascular en los rganos diana, especialmente cerebro,

    corazn y rin. La mayora de los pacientes con crisis hipertensivas sufren hipertensin

    arterial crnica.

    La hipertensin arterial crnica conlleva cambios estructurales y funcionales a nivel del rbol

    arterial que provocan la desviacin hacia la derecha de la curva de autorregulacin de presin-

    flujo, que ha sido mejor descrita a nivel cerebrovascular. Cuando disminuye la presin

    sangunea existe vasodilatacin cerebral, y cuando aumenta la presin sangunea,

    vasoconstriccin cerebral, de tal forma que la presin de perfusin permanece constante a

    pesar de las fluctuaciones en la presin arterial media (PAM). En individuos normales el flujo

    sanguneo cerebral permanece prcticamente constante para una PAM entre 60 y 150 mmHg

    (figura 1). Cuando la PAM disminuye por debajo de los lmites inferiores de la autorregulacin,

    el cerebro comienza a estar hipoperfundido provocndose hipoxia cerebral con sntomas como

    mareo, nusea y sncope. En individuos con hipertensin arterial crnica el lmite inferior de la

    autorregulacin ha aumentado, y la autorregulacin puede fallar con cifras de PAM que son

    bien toleradas en normotensos [8]. Este modelo sugiere que los pacientes hipertensos crnicos

    pueden no tolerar un rpido retorno a presiones sanguneas normales. Hay reseas en la

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    bibliografa de complicaciones con descensos bruscos de la PA en pacientes hipertensos tras

    ser tratados con nifedipina de liberacin rpida. La observacin de que el lmite inferior de la

    curva de autorregulacin tiende a ser el 25% de la PAM lleva a la recomendacin generalizada

    de que la PAM no debe ser disminuida de forma aguda ms del 20-25%. El objetivo del

    tratamiento suele ser alcanzar una PAD de 100-110 mmHg, una PAM de 110-115 mmHg o

    bajar la PAM un 25% [5]. Al revs, cuando aumenta progresivamente la PA sistmica, la capacidad de constriccin de los vasos sanguneos para mantener constante el flujo cerebral se

    pierde. Se produce entonces una dilatacin brusca que conduce a una situacin de

    hiperperfusin y edema cerebral. En pacientes previamente normotensos este lmite puede ser

    tan bajo como de 160/90 mmHg, mientras que en los hipertensos crnicos con vasos

    hipertrficos el umbral est en niveles de PA diastlica iguales o superiores a 150 mmHg. El

    conocimiento de la fisiopatologa de las emergencias hipertensivas tiene importantes

    implicancias en la realizacin de un tratamiento adecuado [9]. Figura 1 No hay consenso en cuanto a valores

    de PA sistlica y o diastlica, aunque

    algunos autores la definen por PA

    diastlica >120 mmHg, dado que

    algunos estudios demostraron que por

    debajo de estos valores no hubo dao

    de rgano blanco agudo, si bien dichos

    trabajos fueron en su mayora de mala

    calidad (no controlados, muestras pequeas, falta de seguimiento).

    En sntesis, lo que determina una emergencia o urgencia en el tratamiento de estas entidades es

    la situacin clnica del paciente y no los valores absolutos de presin arterial, siendo lo primero lo

    fundamental para determinar la agresividad y el tiempo teraputico.

    Sin embargo, si bien est claramente establecido que un paciente con dao de rgano blanco

    agudo o en progresin debe tratarse por va parenteral e internarse en unidad de cuidados

    intensivos, en el paciente con ausencia de dao agudo pero con antecedentes de hipertensin

    arterial y dao crnico y/o patologa asociada e hipertensin severa resulta difcil evaluar el costo-

    riesgo-beneficio de instaurar un tratamiento hipotensor, por lo que definir estas situaciones tan

    heterogneas y frecuentes como urgencias condicionan al mdico a implementar medidas

    teraputicas inmediatas por el supuesto de una probable evolucin aguda y a la percepcin en la

    poblacin general, y a veces tambin en los mdicos, de que toda elevacin de la PA es peligrosa

    sin importar el contexto del paciente. La terapia agresiva en la urgencia hipertensiva se ha

    aconsejado al asumir que un pronto descenso en la PA previene las emergencias hipertensivas,

    que la teraputica no tiene consecuencias agudas o que medicar mejora el control de la presin a

    corto plazo. De hecho no hay trabajos que apoyen dichas presunciones. Ningn trabajo controlado

    demostr consecuencias adversas del placebo o la observacin. Es ms, en los grupos de

    tratamiento con drogas ha habido casos de infarto agudo de miocardio, accidente isqumico

    transitorio, sncope, trastornos de conduccin cardacos, hipotensin sintomtica y accidente

    Autorregulacion Cerebral

    0

    70

    14060 120 160

    PAM (mmhg)

    Fluj

    o sa

    ngui

    neo

    cere

    bral

    (m

    l/gr/m

    in)

    NormalHipertensos

    Figura 1

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    cerebrovascular (ACV) con drogas como nifedipina y clonidina [10-12].

    La causa ms frecuente de crisis hipertensiva es la hipertensin esencial en pacientes con

    control inadecuado o poca adherencia al tratamiento, siendo las causas secundarias de

    hipertensin mucho ms raras, por lo que para su prevencin se recomienda el buen control y

    seguimiento del hipertenso crnico. Los pacientes con urgencias

    hipertensivas pueden tener asociados

    sntomas como cefalea, respiracin

    entrecortada o ansiedad, pero

    mayormente se encuentran

    asintomticos. El paciente ante sntomas

    vagos o malestar inexplicado suele atribuir

    sus sntomas a la elevacin de la PA, y

    esto es tan as que casi 75 a 80 % de

    ellos al consultar conocen su condicin de

    hipertensos. Esto sugiere que los

    pacientes no toman la medicacin

    prescripta o estn recibiendo terapia

    inadecuada, y estas son las principales

    causas de crisis hipertensiva.

    Los signos y sntomas ms frecuentes son cefalea, epistaxis, desvanecimiento, dolor de pecho,

    disnea, dficit focales motores, vrtigo, parestesias, y arritmias [1].

    Emergencia Hipertensiva: Se trata de una situacin clnica o

    subclnica que pone en riesgo inminente la

    vida del paciente, caracterizada por la

    presencia de dao de rgano blanco y en la

    cual el aumento de la PA cumple un rol

    patognico fundamental en la generacin y

    progresin del mismo lo que hace imperativo

    el descenso de la misma, no necesariamente

    a valores normales.

    En las Guas 2007 para el Tratamiento de la

    Hipertensin Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensin y de la Sociedad Europea de

    Cardiologa (14) se incluyen las entidades que se muestran en Tabla IV.

    Tabla II. CAUSAS DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

    CON HTA CONOCIDA

    Suspensin del tratamiento

    Tratamiento inadecuado ( mala eleccin del antihipertensivo, no dar dosis dividida, dosis insuficiente)

    Desarrollo de hipertensin secundaria (renovascular, hiperaldosteronismo, etc.)

    Drogas ( descongestivos, corticoides, AINE, ciclosporina)

    Suspensin brusca de betabloqueantes o clonidina

    SIN HTA PREVIA

    Hipertensin esencial

    Parenquimatosa renal ( pielonefritis crnica, glomerulonefritis, vasculitis, nefritis intersticial )

    Estenosis de la arteria renal

    Sndrome de apneas del sueo

    Aldosteronismo

    Drogas (cocana, abstinencia alcohlica, anticonceptivos, corticoides, AINEs, IMAO, anfetaminas, fenciclidina, ciclosporina )

    Sndrome de Cushing

    Feocromocitoma

    Tabla III. Signos y Sntomas Crisis % Urg. %

    Emerg. % P

    Cefalea 17.0 22.0 3.0

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    Emergencias clnicas asociadas a hipertensin arterial: Situacin clnica que pone en riesgo la vida del paciente en la cual la presencia de

    hipertensin arterial constituye un fenmeno asociado con participacin variable en la gnesis y

    progresin del cuadro, no existiendo evidencia clara sobre la necesidad y el beneficio del

    tratamiento antihipertensivo.

    Se incluye en este grupo: a)Accidentes

    cerebrovasculares; b) Insuficiencia renal aguda; c)

    Crisis tiroideas

    Hipertensin arterial severa de riesgo indeterminado: Grupo de situaciones en las cuales debido al

    riesgo de progresin hacia un cuadro de emergencia

    hipertensiva o emergencia clnica asociada a hipertensin severa, : se requiere realizacin de

    estudios diagnsticos especiales u observacin clnica prolongada.

    Pueden presentarse como:

    A. Pacientes que presentan hipertensin severa acompaada por signos y sntomas sin relacin

    definida con la elevacin de la PA (cefalea intensa gravativa, vrtigo, visin borrosa, vmitos,

    precordialgia atpica)

    B. Paciente con compromiso previo de rgano blanco que a juicio del medico actuante requiera de

    una observacin especial (pacientes con cardiopata, aneurisma de aorta, tratamiento

    anticoagulante, AIT, etc.)

    Hipertensin arterial severa aislada: Pacientes que presentan cifras de PA sistlica mayor a 180 mmHg y/o diastlica mayor a 110

    mmHg en forma asintomtica o con manifestaciones leves e inespecficas (inestabilidad, malestar

    general, mareos, cefalea occipital, cervicalgia, etc.) sin evidencia de dao de rgano blanco agudo.

    Evaluacin inicial del paciente con hipertensin arterial severa en la Sala de Guardia La adecuada clasificacin del paciente requiere de una correcta evaluacin diagnstica inicial.

    Debe realizarse en forma rpida y precisa con el objetivo de determinar la conducta a seguir.

    1) Debe recordarse que muchas veces los valores elevados de PA se explican, al menos

    parcialmente, por un fenmeno presor transitorio de alerta que implica la consulta en

    una sala de guardia, por lo que puede sobreestimarse la severidad de la hipertensin.

    Por esto una sola medida de la PA resulta inadecuada para la evaluacin de estas

    situaciones. Rehman y col. comprobaron en un estudio realizado en tres hospitales

    escuela que el 74% de los pacientes con hipertensin severa recibieron tratamiento

    inmediato con drogas antihipertensivas tras un nico control de PA [10]. Por lo tanto, la

    medicin debe realizarse en posicin sentada con apoyo dorsal, con el brazo a nivel del

    Tabla IV. Emergencias hipertensivas

    Encefalopata hipertensiva Insuficiencia cardiaca izquierda hipertensiva Hipertensin con infarto de miocardio Hipertensin con angina inestable Hipertensin y diseccin de la aorta Hipertensin severa asociada con hemorragia

    subaracnoidea o accidente cerebrovascular Crisis asociada con feocromocitoma Uso de drogas recreacionales tales como

    anfetaminas, LSD, cocana o xtasis Hipertensin perioperatoria Preeclampsia severa o eclampsia

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    corazn, tras al menos 5 minutos de reposo, en ambos brazos, y repitiendo la toma dos a

    tres veces con al menos 1 minuto entre cada una y promediando los valores que se hayan

    determinado en el brazo con valores ms altos. Si el paciente es obeso es preferible la

    toma sobre la arterial radial (colocando el manguito en el antebrazo) ya que en estos

    servicios no se dispone habitualmente de diferentes medidas de manguitos. Deben

    tenerse en cuenta, y tratar oportunamente, las causas de fenmenos presores como

    ansiedad, dolor, retencin aguda de orina, etc.

    2) Si es posible se debe indagar sobre:

    a. Antecedentes relacionados con la hipertensin arterial como tiempo de evolucin,

    tratamiento instaurado y actual, cumplimiento del mismo, controles ambulatorios y

    de consultorio previos, antecedentes de cuadros similares, dao en rgano blanco

    previo, signos y sntomas sugestivos de HTA secundaria.

    b. Predisponentes para la aparicin de emergencias como enfermedades

    concomitantes y sus tratamientos, uso de frmacos como ergotaminicos, AINE,

    descongestivos nasales, corticoides, anticolinergicos, metoclopramida, consumo

    de drogas ilcitas ( cocana, anfetaminas), abandono de beta bloqueantes o

    clonidina, o alcoholismo - teniendo en cuenta las horas desde la ultima ingesta (

    sndrome de abstinencia).

    3) En el examen fsico se debe priorizar la bsqueda de dao agudo en rgano blanco.

    Examen neurolgico: signos de foco motor o sensitivo, signos menngeos, nivel de

    conciencia, motilidad ocular y presencia de diplopa y agudeza visual.

    Examen cardiovascular: presencia de R3 o R4, soplos por valvulopatas, asimetra de

    pulsos radiales, soplos abdominales, edema en miembros inferiores, arritmias

    (extrasstoles frecuentes, fibrilacin auricular).

    Examen respiratorio: sibilancias y/o rales crepitantes bilaterales.

    Examen abdominal: masa abdominal pulstil, soplo abdominal, masa renal palpable,

    estras rojo vinosas, etc.

    Estado de hidratacin: puede haber deplecin hidrosalina por diuresis de presin con

    deshidratacin clnicamente evidente o subclnica, por lo que deben examinarse mucosas,

    piel y pliegues e interrogar sobre la miccin en bsqueda de poliuria y/o nocturia. En otras

    situaciones puede haber sobrecarga de volumen, como en los pacientes en dilisis, con

    insuficiencia renal oligrica o con insuficiencia cardiaca.

    Fundoscopa directa sin dilatacin pupilar con el objetivo de observar la papila (bordes

    borrosos, vasos tortuosos, ausencia de pulso venoso) y la presencia de exudados y

    hemorragias.

    4) Exmenes complementarios: ECG de 12 derivaciones para deteccin de isquemia

    miocrdica, hipertrofia ventricular izquierda y/o arritmias. Ecocardiograma con registro

    Doppler

    5) Laboratorio: urea, creatinina, hematocrito, plaquetas, glucemia, ionograma, CPK, CPK-MB,

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    troponinas y sedimento urinario para detectar dao en rgano blanco subclnico en

    pacientes con hipertensin severa de riesgo indeterminado, siendo optativo en los

    pacientes con hipertensin severa aislada. Determinacin de BNP o proBNP en casos de

    probable insuficiencia cardiaca aguda

    En general el tratamiento puede iniciarse luego de realizar el interrogatorio y el examen

    fsico, no siendo necesario esperar los resultados de laboratorio.

    MANEJO DEL PACIENTE HIPERTENSO EN LA SALA DE GUARDIA

    En la sala de emergencias ante un paciente con cifras elevadas de presin arterial (PA) el mdico

    prctico debera formularse las siguientes preguntas:

    1. Debo bajar rpidamente la PA? Es la situacin clnica y no los valores absolutos de la PA lo que determina la urgencia del tratamiento, como ya se ha explicado previamente. 2. Hasta qu valores? Si bien los valores hasta los cuales hay que descender la PA dependen de la situacin clnica, en general no es necesario normalizarla en el corto plazo. Se deben valorar los peligros de un tratamiento excesivamente agresivo, en especial las isquemias cerebral y miocrdica.

    Los siguientes factores identifican a las poblaciones con mayores riesgos de morbimortalidad ante

    un descenso brusco de la PA:

    a) Hipertensos crnicos mal controlados o no tratados.

    b) Ancianos

    c) Pacientes con manifestaciones de arteriosclerosis (ACV, AIT, cardiopata isqumica, etc.)

    Las situaciones mencionadas producen una alteracin en los mecanismos de autorregulacin

    desplazando la curva hacia la derecha, por lo que aparecen sntomas de hipoflujo (especialmente

    cerebrales) con valores de la PA ms altos. En general, tanto en los individuos normales como en

    los hipertensos, el lmite inferior de la autorregulacin cerebral se encuentra alrededor de 25% por debajo de la PA media (PAM) de reposo. Debido a ello se ha postulado que una meta razonable para el tratamiento de las crisis hipertensivas es la reduccin de la PAM en 25% [2,3].

    Este objetivo parece razonable para una encefalopata hipertensiva, pero para el tratamiento de un

    paciente con fallo del VI o con un aneurisma disecante pueden requerirse valores ms bajos.

    3. Cul es el mejor frmaco para hacerlo?

    Las respuestas a las siguientes preguntas determinan la eleccin de la droga antihipertensiva:

    a) Es necesaria la va parenteral o el cuadro puede ser tratado por va oral?

    La va parenteral es de eleccin cuando se requieren un comienzo inmediato de la accin, un

    descenso muy ajustado de la PA, o cuando la administracin oral no es factible (por ej.: leo

    postoperatorio).

    b) Se requiere un perfil de accin y/o hemodinmico en particular?

    Por ejemplo, drogas vasodilatadoras en la crisis con insuficiencia del VI, o drogas que provoquen

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    bloqueo simptico en la crisis por exceso de catecolaminas.

    Debe realizarse una evaluacin rpida y precisa del enfermo con el objetivo de responder a las

    preguntas arriba planteadas. Para tomar decisiones rpidas el mdico debe tener un esquema

    claro, ya mencionado, de los elementos mnimos necesarios para evaluar a un paciente con una

    crisis hipertensiva.

    Dado que el mdico frecuentemente se enfrenta a un paciente con la PA elevada y un conjunto de

    sntomas y/o signos, ms que con una entidad nosolgica definida, por ejemplo con HA y dolor

    precordial y no con HA y un aneurisma disecante definido, abordaremos el manejo de la HA

    severa segn la situacin particular.

    CONDUCTA ANTE CADA SITUACION EN PARTICULAR 1. HIPERTENSION SEVERA Y SINTOMAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Deben diferenciarse dos situaciones:

    a) Encefalopata hipertensiva

    b) HA y lesiones estructurales del SNC, tales como hemorragia subaracnoidea, ACV isqumico,

    ACV hemorrgico, traumatismo craneoenceflico (TCE), tumores, etc.

    En la encefalopata hipertensiva la elevacin de la PA en s misma provoca los sntomas, probablemente por edema cerebral por hiperflujo al superar el lmite superior de la autorregulacin,

    hemorragias petequiales y microinfartos [15,16]. El comienzo del cuadro usualmente es insidioso,

    con cefalea, trastornos visuales y posteriormente deterioro progresivo de la conciencia; no suele

    haber signos de foco definidos o los mismos varan durante la evolucin del cuadro. En el examen

    fsico se observan generalmente fondo de ojo grado IV y choque de punta cardaco sugestivo de

    hipertrofia del VI. Puede asociarse a anemia hemoltica microangioptica y a rpido deterioro de la

    funcin renal. Generalmente la TAC no arroja datos positivos ( a veces puede observarse edema

    cerebral) y la RNM en T2 puede revelar edema de la sustancia blanca en la regin parieto-occipital

    constituyendo el sndrome de leucoencefalopata reversible posterior.

    El tratamiento revierte rpidamente los sntomas, y si no lo hace debe replantearse el diagnstico.

    La teraputica debe iniciarse ante la sospecha clnica, y la droga de eleccin es nitroprusiato

    sdico (NPS) en goteo intravenosos (IV), [2,17] y como segunda eleccin pueden usarse labetalol,

    nicardipina o fenoldopam. Si el paciente est lcido y la severidad del cuadro lo permite, o no se

    dispone de un rpido acceso a la medicacin parenteral, se puede utilizar captopril por va oral 25

    mg. [18]. La meta teraputica es descender la PA sin llegar al lmite inferior de la autorregulacin

    cerebral. Es aceptable un descenso de la PAM de 25% o una PA diastlica de 100-105 mmHg en

    las primeras 2 a 6 horas. Este descenso puede ocasionar un empeoramiento de la funcin renal,

    que tras uno a tres meses de tratamiento se revierte.

    Cuando la HA acompaa a lesiones estructurales del sistema nervioso central debe, en general, ser considerada como un mecanismo de defensa que intenta mantener el flujo cerebral

    ante un aumento de la resistencia al mismo, ya sea por aumento de la presin intracraneana (TCE,

    tumores, hematomas, etc.) o por un aumento en la resistencia vasculoenceflica (trombosis,

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    embolia, vasoespasmo secundario a la hemorragia menngea, etc.).

    Por ello la PA debe ser descendida slo cuando alcanza valores extremos y con un constante

    monitoreo del estado neurolgico del paciente. Adems, se ha demostrado que la elevacin de la

    PA asociada a un ictus isqumico suele descender espontneamente luego de 3 o 4 das [19,20].

    Sin embargo, en un reciente estudio en 339 hipertensos la administracin de candesartan desde el

    primer da de constituido el ACV redujo significativa y marcadamente la mortalidad acumulada a 12

    meses y el nmero de eventos cardiovasculares (21). Son necesarios ms estudios sobre el tema.

    Los antecedentes, el comienzo brusco y los signos de foco persistentes usualmente permiten

    diferenciar el ACV de la encefalopata hipertensiva. La TAC puede confirmar el diagnstico y

    establecer el carcter isqumico o hemorrgico del ictus.

    No se ha definido con claridad a partir de qu valores debe iniciarse el tratamiento antihipertensivo.

    Se ha sugerido que los pacientes con PA mayores de 230/120 mm Hg deberan ser tratados para

    atenuar la formacin de edema cerebral y reducir el riesgo de transformacin hemorrgica de un

    infarto isqumico. Si el paciente es elegible para trombolisis o tiene algn criterio de

    anticoagulacion (ej., ACV de causa tromboemblica) debera bajarse la PA

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    hipertensiva. El nivel de la PA necesario para desencadenar esta situacin depende de la reserva

    contrctil miocrdica; as presiones mnimamente elevadas pueden provocar severa insuficiencia

    del VI en pacientes con miocardiopata dilatada y, por el contrario, si la funcin sistlica es buena

    pueden requerirse elevaciones extremas. Un mecanismo adicional de la insuficiencia cardaca es

    la prdida de la "patada auricular" por fibrilacin o aleteo auricular; Los pacientes hipertensos con

    hipertrofia del VI toleran muy mal la privacin de la contribucin auricular al llenado del VI debido a

    la rigidez de las paredes del mismo.

    La PA debe ser descendida rpidamente y la eleccin de la droga depende del nivel tensional y de las circunstancias en las que es asistido el paciente (en el mbito de cuidados intensivos o

    fuera de l).

    Si la PA est muy elevada (por ej. >240/130 mm Hg) y el paciente se encuentra en UTI la droga de

    eleccin es NPS IV. Por ser un vasodilatador arterial y venoso disminuye la pre y postcarga, su

    accin es inmediata y la dosis fcilmente ajustable [24]. Como alternativas para la urgencia

    domiciliaria o en mbitos de menor complejidad puede utilizarse captopril sublingual asociado a

    furosemida por va IV.

    Si la insuficiencia aguda del VI se presenta en un paciente con miocardiopata dilatada y con una

    elevacin mnima o marginal de la PA (v.g. 160/100 mm Hg) puede ser preferible una droga con

    mayor efecto venodilatador. En el marco de los cuidados intensivos la droga de eleccin es la

    nitroglicerina IV. Una alternativa aceptable para medios de menor complejidad es la asociacin de

    nitritos sublinguales y furosemida IV.

    Ante un paciente con edema agudo de pulmn e HA el descenso de la PA con frmacos que

    modifiquen la pre y postcarga es de extrema urgencia y tiene prioridad sobre cualquier otro acto

    diagnstico o teraputico.

    3. CRISIS HIPERTENSIVA Y DOLOR PRECORDIAL Deben considerarse:

    a) Aneurisma disecante de aorta b) Infarto agudo de miocardio (IAM) c) Angina de pecho inestable El diagnstico de aneurisma disecante artico debe sospecharse ante un paciente con HA en el que el dolor se inicia en el rea precordial irradindose luego en forma transfixiante al dorso y

    regin lumbar. Contribuyen a la sospecha la presencia de los siguientes: ACV, diferencias en la

    amplitud entre los pulsos radiales o braquiales , ausencia de pulsos o diferencias de la PA entre los

    miembros. La TAC y/o la angiografa confirman el aneurisma, pero usualmente el tratamiento debe

    iniciarse disponiendo slo de la sospecha clnica.

    El tratamiento, adems de descender la PA, debe disminuir la fuerza de eyeccin del VI, dado que

    este es uno de los determinantes de la diseccin. El esquema de eleccin es el bloqueo beta por

    va IV (propranolol o labetalol) seguido de NPS por la misma va. La PA debe ser reducida

    rpidamente (en minutos) y llevada hasta valores de PA sistlica de 100 o 120 mm Hg, o hasta los

    valores ms bajos compatibles con una aceptable perfusin cerebral y renal evaluadas por el

    estado neurolgico y el volumen urinario.

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    11

    En las disecciones que involucran el arco artico (tipos 1 y 2) est indicada la ciruga de urgencia;

    para las distales a la subclavia izquierda (tipo 3), la conducta de eleccin es continuar con el

    tratamiento antihipertensivo crnico [25].

    La isquemia aguda del ventrculo izquierdo, con o sin infarto, puede acompaarse de marcadas elevaciones de la PA. El aumento de la postcarga provoca un aumento en la demanda

    de oxgeno por el miocardio y, por otro lado, si se reduce excesivamente la PA puede disminuir el

    flujo sanguneo coronario, en especial en la zona distal a una obstruccin.

    La droga de eleccin en estas circunstancias es la nitroglicerina IV. Adems de disminuir la

    demanda de oxgeno por el miocardio por sus efectos en la pre y postcarga, puede mejorar el flujo

    sanguneo distal a la estenosis por la dilatacin de los vasos colaterales de mediano calibre

    [26,27]. Una alternativa aceptable para el tratamiento fuera del mbito de las UTI/UC es la

    utilizacin de nitritos sublinguales (dinitrato de isosorbide o nitroglicerina).

    Cuando el dolor precordial proviene del miocardio isqumico la primera prioridad es mantener la

    perfusin del mismo, mejorando o restaurando el flujo coronario con heparina, trombolticos,

    angioplastia o ciruga de revascularizacin de urgencia. La reduccin de la PA ocupa un segundo

    lugar con respecto a las medidas precedentes.

    4. CRISIS HIPERTENSIVA CON EXCESO DE CATECOLAMINAS El feocromocitoma, la ingestin de

    alimentos y drogas en asociacin con

    inhibidores de la monoaminooxidasa

    (IMAO), el sndrome de supresin brusca

    de clonidina, y el consumo de agentes

    simpaticomimticos, como la cocana, son

    causas que producen severas elevaciones

    de la PA por exceso de catecolaminas. Ver

    Tabla V

    La droga de eleccin para el tratamiento

    es un alfa bloqueante como el prazosn, o

    la fentolamina de requerirse la va IV,

    aunque NPS y nifedipina se han mostrado

    como alternativas eficaces. Los beta

    bloqueantes pueden elevar an ms la PA

    si no existe bloqueo alfa previo, pero pueden necesitarse para el tratamiento de las arritmias

    cardacas concomitantes. Si el cuadro se debe a la supresin brusca de una droga de accin

    central, por ejemplo clonidina, debe reiniciarse el tratamiento con la misma [17].

    5. HIPERTENSION PERIOPERATORIA Los pacientes con PA mayor de 200/110 mm Hg tienen incrementado el riesgo de inestabilidad

    hemodinmica durante los perodos intra y postoperatorio. Esta inestabilidad se puede manifestar

    Tabla V. Causas de crisis hipertensivas con catecolaminas

    Feocromocitoma Sindrome de supresin brusca de clonidina y otras drogas de accin central Postciruga de revascularizacin miocrdica Cuadros neurolgicos: -convulsiones dienceflicas -tumores -cuadripleja -ACV -saturnismo Tirotoxicosis Hipoglucemia (en especial en pacientes que ingieren betabloqueantes) Abuso de cocana Uso de drogas simpaticomimticas (anorexgenos, descongestivos, etc.) Severas quemaduras Frmacos y alimentos en pacientes que ingieren IMAO: -cerveza -vino (en especial chianti) -queso -pescado y embutidos ahumados -simpaticomimticos -L-dopa y dopamina -alfa metildopa

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    tanto por hipotensin, con peligro de isquemia cerebral y/o miocrdica, como por severa

    hipertensin, con los riesgos de sangrado por las lneas de sutura vascular, insuficiencia del VI y

    hemorragia cerebral [28]. Por ello, si la ciruga puede programarse debe diferirse hasta lograr un

    adecuado y sostenido control de la PA, en forma ideal durante un perodo de semanas. De tratarse

    de una ciruga de urgencia debe realizarse un estricto monitoreo de la PA, siendo las fases de

    mayor inestabilidad las de induccin-intubacin y despertar. Para el control de la PA, si es

    necesario, puede utilizarse NPS IV.

    Los hipertensos que venan recibiendo antihipertensivos deben continuar con el tratamiento hasta

    el da de la ciruga y reiniciarlo en el postoperatorio; en la tabla VI se ofrecen alternativas de no ser

    factible la va oral.

    La ciruga de revascularizacin miocrdica, la

    endarterectoma carotdea y la que requiere

    clampeo de la aorta en ocasiones producen

    severa hipertensin postoperatoria con riesgo de

    lesionar a las suturas vasculares recientes. En

    estos casos las drogas de eleccin son NPS y

    nitroglicerina IV. [29].

    El feocromocitoma merece un comentario por

    separado, dado que puede provocar arritmias o severa hipertensin o hipotensin durante la

    ciruga. Si la operacin es impostergable debe asegurarse un buen grado de bloqueo alfa antes del

    procedimiento; adems estos pacientes tienen una deplecin crnica del volumen extracelular por

    lo que deben mantenerse expandidos para evitar la hipotensin, en especial intraquirrgica. De

    aparecer arritmias severas deben tratarse con beta bloqueantes.

    6. PREECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA Este tema es abordado en el captulo de Hipertensin y Embarazo /. TRATAMIENTO PARENTERAL DE LA HIPERTENSIN SEVERA EN SALA DE GUARDIA Como resumen se presentan en Tabla VII las sugerencias (modificadas) del JNC VII (30

    Tabla VII. Drogas parenterales para el tratamiento de las emergencias hipertensivas Droga Dosis Comienzo de

    accin Duracin de accin

    Efectos adversos Indicaciones especiales

    Nitroprusiato de sodio

    0.25-10g/kg/min Infusin IV

    Inmediato 1-2 min Nuseas, vmitos, twitching muscular,sudoracin, intoxicacin por tiocianatos y cianuro

    La mayora de las emergencias

    Clorhidrato de Nicardipina

    5-15 mg/h IV 5-10 min 15-30 min, puede exceder 4h

    Taquicardia, cefalea, Flushing, flebitis local

    La mayora de las emergencias, excepto ICA

    Mesilato de fenoldopam

    0,1-0,3 g/kg/min Infusin IV

    < 5 min 30 min Taquicardia, cefalea, nuseas, flushing

    La mayora de las emergencias, precaucin con el glaucoma

    Nitroglicerina 5-100 g/min Infusin IV

    2-5 min 5-10 min Cefaleas, vmitos, metahemoglobi-nemia, tolerancia

    Isquemia coronaria

    Enalaprilat 1,25-5mg cada 6 h IV

    15-30 min 6-12 h Cada de PA en estados de hiper- reninemia, respuesta variable

    ICI aguda; evitar en IAM

    Clorhidrato de hidralazina

    10-20 mg IV 10-40 mg IM

    10-20 min 20-30 min

    1-4 h 4-6 h

    Taquicardia, flushing, cefalea,vmitos, empeoramiento de angina

    Eclampsia

    Tabla VI. Equivalente parenteral de drogas usadas para tratamiento crnico

    Clase de frmaco Equivalente parenteral

    Diurticos Furosemida

    Drogas de accin central Clonidina Alfa metildopa

    Betabloqueantes Propanolol Labetalol

    Inhibidores de la ECA Enalaprilato

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