preeclampsia severa

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS, MANAGUA.

MONOGRAFÍA PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Tema: Manejo Expectante de la Preeclampsia Severa en Embarazos Lejos del Término, en el Servicio de Alto Riesgo Obstétrico.

Hospital Berta Calderón Roque. Julio – Diciembre, 2003

Autor: Dra. Ivania Sequeira Mejía.

Médico Residente de IV año del H.B.C.R.

Tutor: Dra. Rosibel Juarez. Gineco-Obstetra .

MB del Servicio UCI. del H.B.C.R.

Asesor Metodológico: Dra. Norma Galeano. MSP

Profesora Principal, UNAN, Managua.

ÍNDICE

¡ DEDICATORIA

¡¡ AGRADECIMIENTOS

¡¡¡ OPINIÓN DEL TUTOR

¡¡¡¡ RESUMEN

INTRODUCCIÓN............................................................ 1

ANTECEDENTES............................................................. 2

JUSTIFICACIÓN............................................................ 4

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA................................ 5

OBJETIVOS.................................................................... 6

MARCO TEÓRICO.......................................................... 7

MATERIAL Y METODO.................................................. 19

RESULTADOS................................................................ 23

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS................................... 25

CONCLUSIONES............................................................ 29

RECOMENDACIONES.................................................... 30

BIBLIOGRAFÍA............................................................. 31

ANEXOS........................................................................ 33

DEDICATORIA A María de la Paz Mejía, mi madre, por su apoyo, confianza y sacrificio incondicional.

AGRADECIMIENTOS ¯ Dra. Rosibel Juárez, por su apoyo desinteresado que me brindo en el

presente trabajo. ¯ Dra. Sara Pérez, Dra. Carmen Solórzano y Dr. Camilo Pravia por todo el

apoyo que me brindaron. ¯ Sra. Nubia Quezada, quien permitió la realización de este y tantos trabajos

al facilitarme el acceso a su computadora. ¯ Dra. Norma Galeano, por su ayuda y consejos brindados en el presente

trabajo. ¯ A Claudia, Marcos, Juan Carlos, Erick y Marvin por su amistad, apoyo y

comprensión en estos 4 años de residencia.

OPINIÓN DEL TUTOR El Síndrome Hipertensivo gestacional, ocupa en nuestro hospital una de las principales patologías que complican el embarazo y ensombrece el futuro perinatal. En embarazos mayores de 34 semanas, que cursan con Preeclampsia no complicada; el pronóstico fetal mejora, pero no así en los menores de 34 semanas. Este estudio es de suma importancia para la mejor atención de las pacientes embarazadas; mediante la escogencia de mujeres con síndrome gestacional no complicado, es una forma adecuada, con parámetros establecidos internacionalmente de prolongación del embarazo menor de 34 semanas y así mejorar el pronóstico perinatal, con disminución importante de la morbimortalidad ocasionada por la Prematurez; esto sin exponer a la madre a complicaciones. Considero que estudios como este deberían de ser priorizados, ya que tienen como objetivo incidir en el problema de salud de nuestro centro, catalogada como una de las principales causas de morbimortalidas materna y neonatal (Prematurez). Estoy plenamente satisfecha, ya que los objetivos planteados se cumplieron; llenando totalmente las expectativas que teníamos sobre la investigación.

RESUMEN Se realizó un estudio descriptivo, observacional, de corte transversal; se estudiaron un total de 162 pacientes, que ingresaron al servicio de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Bertha Calderón Roque, con diagnóstico de Preeclampsia Severa en embarazos lejos del término. La mayoría de pacientes, 56.7% se encontraban en las edades de 20-29 años, el 90.1% procedían del área urbana, el 56% tenían educación primaria, el 59.5% eran amas de casa y con estado civil acompañada el 74%. La mayoría de pacientes (90.1%) no tenían antecedentes patológicos familiares y el 85.8% no tenía antecedentes patológicos personales. En relación a los antecedentes gineco-obstétricos, la mayoría eran primigestas (38.8%), nulíparas (46.2%); teniendo como principales factores predisponentes al síndrome: el ser primigestas, tener antecedentes de Síndrome hipertensivo gestacional (17.2%), infección de vías urinaria (9.8%) y la obesidad (9.8%). El manejo farmacológico mas frecuentemente utilizado fue la asociación de Antihipertensivos (Hidralazina im e iv, alfametildopa), corticoides (dexametazona) y sulfato de magnesio en 35.2% de los casos, seguido del uso de solo antihipertensivos y corticoides en el 27.8%; en relación al manejo no farmacológico en el 73.4% fue incompleto. Se logró prolongar los embarazos lejos del término desde 1 hasta 7 días en el 51.8%. La mayoría de embarazos evolucionaron a partos (81.4%) y de estos el 70.4% finalizaron por vía vaginal. Las principales complicaciones maternas fueron la hipertonía uterina (3.7%), Preeclampsia severa refractaria al tratamiento (2.2%) e inminencia de eclampsia (2.2%) y las principales complicaciones Perinatales fueron restricción del crecimiento intrauterino (15.9%), alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal (bradicardia y taquicardia con 9.8% cada una) y apgar bajo recuperado con 9.0%. Ante estos hallazgos, recomendamos la normatización del manejo conservador o expectante en embarazos lejos del término en pacientes seleccionadas, a las que se les garantize una vigilancia estricta durante permanezcan hospitalizadas y de esta forma garantizar disminución de la morbimortalidad materna-perinatal.

INTRODUCCIÓN El embarazo constituye uno de los momentos mas importantes en la vida de una mujer, la familia y la sociedad; sin embargo durante el desarrollo del mismo se pueden presentar múltiples complicaciones, siendo uno de ellos los trastornos hipertensivos, representando una causa significativa de morbimortalidad materna-fetal.(11). Los trastornos hipertensivos son la complicación médica mas frecuente en el embarazo, con una incidencia reportada que varía entre 5 – 10%, asociándose a un aumento de la morbi-mortalidad materna y perinatal. (14 ) La Preeclampsia complica 3 – 5% de los embarazos y contribuye con un porcentaje considerable de muertes Perinatales y maternas. La Preeclampsia afecta a la madre y al feto y puesto que no hay tratamiento o cura eficaz además del nacimiento, este siempre es el ideal para ella. Sin embargo, en ciertos casos es mas adecuado para el feto lejos del término prolongar el embarazo. Con un reconocimiento creciente de la Preeclampsia grave como trastorno heterogéneo y con mejores métodos de vigilancia del bienestar materno-fetal, se empieza a poner en duda el punto de vista tradicional de que las mujeres con la enfermedad siempre necesitan un parto expedito. (13) La decisión entre interrupción o manejo conservador depende de la edad gestacional, condición fetal y alteración materna al momento de la evaluación. (3). Aunque el nacimiento es siempre un tratamiento adecuado para la madre, puede no ser óptimo para el feto lejos del término. Varios estudios recientes apoyan el tratamiento expectante de la Preeclampsia grave lejos del término en pacientes bien seleccionadas. (13)

ANTECEDENTES

Sibai y col., informaron de 60 pacientes con Preeclampsia grave de 18-27 semanas, la valoración fetal preparto se inició a las 28 semanas. Hubo una alta tasa de complicaciones maternas y neonatales y la correspondiente de mortalidad perinatal fue de 87%. La mortalidad perinatal refleja la edad gestacional al nacer, mas bien que la gravedad de la enfermedad, pues en estas época los fetos se consideraban previables antes de las 28 semanas. (13) Oddendal y col., señalaron tratamiento expectante de 129 mujeres con Preeclampsia grave antes de las 34 semanas . El tratamiento consistió en reposo en cama , sulfato de magnesio y cualesquiera de varios antihipertensores; el tiempo entre el ingreso hospitalario y el nacimiento fue un promedio de 11 días; la tasa de mortalidad perinatal global fue del 22.3% y la de mortalidad fue adecuada para la edad gestacional al nacer. (13) Visser y col., compararon el tratamiento expectante de la Preeclampsia grave de las 25 – 35 semanas, utilizando vigilancia hemodinámica cruenta; el tratamiento incluyó reposo en cama, uso ocasional de diazepam, antihipertensores para mantener la presión arterial diastólica < 100 mmhg. El tratamiento en el grupo testigo incluyó reposo en cama, dieta baja en sodio, fenobarbital, sulfato de magnesio (SO4Mg) y antihipertensores para mantener la presión arterial diastólica < 100 mmhg. El tiempo transcurrido desde el ingreso hasta el nacimiento fue en promedio de 10 días en el grupo de estudio y de 11 días en el testigo; la mortalidad perinatal fue de 7% y 14% respectivamente. (13). Sibai y col., estudiaron 95 pacientes, de las que 46 se distribuyeron de manera aleatoria para tratamiento intensivo (administración de corticoides seguido de interrupción del embarazo a las 48 horas); y 49 para el tratamiento expectante (administración de corticoides seguido de interrupción del embarazo por indicaciones maternas o fetales específicas). En la distribución aleatoria todos los sujetos tenían edades gestacionales entre 28-32 semanas y Preeclampsia grave. En las tratadas de forma expectante no hubo aumento de las complicaciones maternas, pero si una prolongación estadística significativa del embarazo (en

promedio 15.4 días), menor estancia en la unidad de cuidados intensivos neonatales (20,2 días en comparación con 36.6) y menor incidencia del síndrome de insuficiencia respiratoria (22.4 en contraposición con 50%); las indicaciones específicas para el nacimiento fueron alteración del estado materno, ruptura de membranas, hemorragia transvaginal, trabajo de parto pretérmino , solicitud materna y alcance de las 34 semanas de gestación. (13) Orbea y Col. realizaron un estudio en Ecuador en1996, incluyeron 19 pacientes y describen a la paciente pre eclámptica como una madre joven (menor de 23 años), nulípara, con Control prenatal (CPN) deficiente y el embarazo en último trimestre. (11) Caldera Mario., Cantarero María., en su estudio sobre el Abordaje Terapéutico del Síndrome Hipertensivo Gestacional en el servicio de Alto riesgo Obstétrico (ARO). Hospital Fernando Vélez Paiz, 1er semestre 1999; encontraron: las edades mas frecuentes de 15-19 años con 90%, de baja escolaridad 71%, ocupación amas de casa 92%, mas frecuentes edades gestacionales entre 37-41 semanas con 36.6%; el 55.5% eran primigestas; el tratamiento de elección fue la Hidralazina en el 78%; como anticonvulsivante el SO4Mg en 22% de los casos. No se utilizó ningún antihipertensivo en 31.3% y el 79.7% tuvieron parto por vía vaginal, con peso entre 2500-3990 g. en el 16%. (5) Altamirano Ch., Delgadillo C., García F., en su estudio sobre el Tratamiento del Síndrome Hipertensivo Gestacional en el Hospital Bertha Calderón (HBCR) y en el Hospital Regional de Santiago (HRSJ), 2000. Encontraron : en ambos hospitales no existe la tendencia en el uso del fenobarbital; el sulfato de magnesio (SO4Mg) se utiliza a dosis de 14 – 16 gr. para 24 hr., en un 76.6%; a diferencia en el hospital Regional. El esquema antihipertensivo Aldomet + Hidralazina fue mas utilizado en el HBCR (41.5%); en el HRSJ la Hidralazina fue mas utilizada con 62.2%. En el HBCR en pacientes con Preeclampsia severa la mayoría de embarazos terminaron por vía vaginal (56.6%), en el HRSJ por vía cesárea 59.3%. La mortalidad perinatal estuvo mas relacionada con la prematuridad que con el bajo peso al nacer. (2)

JUSTIFICACIÓN La Hipertensión inducida por el embarazo (Preeclampsia), es una causa importante de morbi mortalidad materna y perinatal. En nuestro hospital se han realizado varios estudios sobre el Síndrome Hipertensivo (Preeclampsia Severa) en relación a sus factores de riesgo y complicaciones, mas sin embargo no se ha realizado un estudio sobre su manejo expectante o conservador en embarazos lejanos del término; al servicio de Alto Riesgo Obstétrico ingresan a diario pacientes con embarazos menores de 34 semanas y diagnosticadas con Preeclampsia Severa, para su control y manejo. Es por ello el interés en realizar el presente estudio , que considero aportará estadísticas actuales y permitirá evaluar el manejo de las pacientes.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La Hipertensión inducida por el embarazo (Pre eclampsia), es una complicación que se presenta en aproximadamente el 10% de los embarazos y es causa importante de morbimortalidad materna y fetal. En embarazos tempranos es aun mas difícil , ya que se intenta mantener el bienestar del binomio madre-hijo y se debe tomar en cuenta el riesgo materno-fetal. El manejo conservador de la pre eclampsia se justifica en casos leves y en los casos complicados se puede justificar con la selección adecuada de pacientes y bajo estricto monitoreo materno- fetal. Es por esta razón que se plantea el siguiente problema: ¿ Cuál es el Manejo Expectante de la Preeclampsia Severa en embarazos lejos del término, en pacientes ingresadas al servicio de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Berta Calderón Roque, período Julio – Diciembre 2003?.

OBJETIVOS Objetivo General: Conocer el manejo expectante de la Preeclampsia Severa en embarazos lejos del término . Pacientes ingresadas al servicio de Alto Riesgo Obstétrico. HBCR, Julio – Diciembre 2003. Objetivos Específicos:

1.- Conocer las características socio-demográficas, antecedentes gineco-obstétricos, antecedentes personales y familiares patológicos, de las pacientes en estudio.

2.- Identificar los factores predisponentes, detectados en las pacientes. 3.- Conocer el Manejo farmacológico y no farmacológico de las

pacientes. 4.- Caracterizar la evolución del embarazo de las pacientes estudiadas 5.- Identificar complicaciones maternas y/o perinatales.

MARCO TEORICO

La Enfermedad Hipertensiva es una de las complicaciones médicas mas frecuentes del embarazo y ha compartido con el aborto séptico el primer lugar en las causas de mortalidad materna en nuestro país. Su prevalencia varía entre el 7% y 10% de la población gestante. (8) En un intento para determinar la incidencia en poblaciones definidas en diferentes países; la Organización Mundial de la Salud realizó un estudio multicéntrico, utilizando técnicas estandarizadas y encontró que la incidencia de trastornos hipertensivos del embarazo en primigestas , en los centros en China y Tailandia era mucho mas alta que en Burma y Vietnam. La incidencia varía según la población estudiada y los criterios diagnósticos empleados; se estima que en los países en desarrollo es aproximadamente de un 10%. (12). A pesar de las muchas teorías que existen, la etiología de la hipertensión en el embarazo aún se desconoce. Esto dificulta un enfoque racional en el pronóstico, prevención y manejo. (11). La presión normalmente desciende en el primer trimestre del embarazo, llegando incluso a valores de 15mmhg., por debajo de los niveles previos a los del embarazo. Estas fluctuaciones ocurren tanto en pacientes normotensas como en hipertensas crónicas. (12) La hipertensión del embarazo puede ser definida sobre la base de la presión arterial absoluta, la presión arterial media o una elevación de la misma en el segundo trimestre, tomando como referencia la presión arterial basal en el primer trimestre; pero es la presión diastólica igual o mayor a 90 mmhg la que define la hipertensión en el embarazo. Es fundamental la confirmación de los registros de la presión arterial en por lo menos 2 oportunidades separadas por un intervalo de 4-6 horas. (8)

El Síndrome Hipertensivo del Embarazo (SHE) se clasifica en : (8, 10) ¯ Hipertensión inducida por el Embarazo.

a.- Preeclampsia: es la mas frecuente complicación Hipertensiva del embarazo, presentándose en 5- 10 % de los casos; es mas frecuente en nulíparas (85%) que en multíparas. Se clasifica como : - Leve - Severa.

La Preeclampsia es definida como el incremento de la presión arterial (PA), asociada a edema y/o proteinuria; que ocurre después de las 20 semanas. Cualquiera de estos criterios hacen diagnóstico:

• Aumento de la presión sistólica en 30mmhg o mas. • Aumento de la presión diastólica en 15mmhg o mas. • Proteinuria de 300 mg o mas en un examen aislado de orina en 24h. • Edema clínicamente evidente o bien por un incremento rápido de

peso sin edema.

Los Factores Predisponentes: (10)

♠ Primigesta: de 6 – 8 veces mas susceptible. ♠ Embarazo gemelar: incrementa el riesgo 5 veces. ♠ Diabetes: potente factor de riesgo, por el mal control metabólico. ♠ Enfermedad renal. ♠ Obesidad. ♠ Antecedentes de pre eclampsia: potente factor de riesgo. ♠ Hipertensión crónica: riesgo >70%. ♠ Herencia: antecedentes familiares de pre eclampsia. ♠ Edad <21 o >35 años. ♠ Mola hidatiforme. Incrementa el riesgo 10 veces.

Factores de Riesgo de Preeclampsia (9)

♣ Preconcepcionales, crónicos o de ambos tipos -. Vinculados con el compañero: Nuliparidad, primipaternidad, embarazo en adolescente. Exposición limitada a espermatozoides, inseminación. Sexo oral (disminución de riesgo).

-. No vinculados con el compañero: Antecedentes de preeclampsia (el riesgo de preeclampsia en embarazos posteriores es más intensa y mas temprana, en especial si se presentó antes de las 30 semanas).

Edad, intervalo entre embarazos. Antecedentes familiares. -. Presencia de factores subyacentes específicos: Hipertensión y nefropatía crónicas. Obesidad y resistencia a la insulina. Diabetes gestacional, diabetes sacarina 1. Resistencia a la proteína C activada, deficiencia de la F. Anticuerpos antifosfolípidos Hiperhomocisteinemia. Drepanocitemia. -. Exógenos: Tabaquismo (disminución del riesgo). Estrés, tensión psicosocial vinculada con el trabajo.

( las mujeres que trabajan tienen 2.3 veces mayor riesgo de presentar Preeclampsia.)

Exposición intrauterina al DES.

♣ Vinculados con el embarazo: Gestación múltiple. Anomalías congénitas estructurales. Hidropesía fetal. Anomalías cromosómicas (trisomía 13, triploidía). Mola hidatidiforme.

Infección de vías urinarias ( se ha encontrado como factor de riesgo de eclampsia, aunque se desconoce su mecanismo).

b. Eclampsia: se define como el desarrollo de convulsiones, debida a encefalopatía Hipertensiva en una paciente pre eclámptica no atribuida a otra causa. Se presenta en aproximadamente 0.3% de las pacientes; habiéndose observado una disminución de su frecuencia a raíz del mejor manejo de la pre eclampsia. La hipertensión arterial puede ser severa aunque las convulsiones pueden ocurrir con mínimas elevaciones de la p/a.

La eclampsia se puede presentar en el anteparto, intraparto y posparto; aproximadamente un 50% de los casos ocurren en el anteparto, usualmente durante el tercer trimestre.

¯ Hipertensión Crónica.

Elevación tensional detectada antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación y que persiste en el posparto alejado. Predomina en mujeres mayores de 30 años, habitualmente multíparas, con antecedentes familiares de hipertensión.

Otros factores que sugieren hipertensión crónica:

- Cambios en la retina , al fondo de ojo. - Cardiopatía Hipertensiva, evidenciada por radiografía o

Electrocardiográficos. - Función renal comprometida - Multiparidad con historia previa de hipertensión gestacional. - Presencia de hipertensión arterial por mas de 6 semanas pos parto.

¯ Hipertensión Crónica con Preeclampsia sobre agregada.

El diagnóstico de preeclampsia sobre impuesta es particularmente difícil, sobre todo en mujeres que reciben medicación antihipertensiva; esta puede enmascarar ascensos tensionales que suceden en las primeras fases de la pre eclampsia sobre impuesta . Una ayuda en el diagnóstico puede ser el descenso en el recuento plaquetario, aumento progresivo de los niveles de ácido úrico y evidencia de afectación de órgano blanco. ¯ Hipertensión Transitoria.

Se define como la presencia de presión arterial elevada durante el embarazo o en las primeras 24 h. pos parto sin ningún otro signo de pre eclampsia o hipertensión pre existente.

FISIOPATOLOGÍA (8) Cambios Vasculares Uterinos. La placenta humana es perfundida por numerosas arteriolas placentarias que por acción del trofoblasto intersticial y endovascular migratorio transforma el lecho arterial uteroplacentario en un sistema de baja resistencia, baja presión y alto flujo. En el embarazo normal, la invasión decidual de las vellosidades trofoblásticas altera las arterias espirales, reemplazándose la capa muscular y elástica por fibrina y citotrofoblasto; los vasos se vuelven gruesos y tortuosos que aumentan la irrigación placentaria, posteriormente los cambios se extienden a los vasos miometriales hasta llegar a la porción radial de las arterias uterinas. En la Pre eclampsia las modificaciones se restringen al segmento decidual de las arterias espirales, conservando el segmento miometrial las fibras elásticas y musculares; así las arterias espirales miometriales conservan su capacidad de respuesta contráctil ante estímulos humorales o nerviosos, de tal forma que se restringe el flujo sanguíneo requerido por la unidad úteroplacentaria en los estadios mas avanzados del embarazo; implicando un aporte fijo que no responde a las demandas con la consecuente isquemia. Prostaglandina y Embarazo En el embarazo normal está aumentada la producción de Prostaciclinas (Pc) y de Tromboxano a2 (Ta2), pero ambas se mantienen en equilibrio. La Prostaciclina es producida por el endotelio vascular y por la corteza renal , potente vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria. El Tromboxano es producido por las plaquetas y el tromboxano, es un potente vasoconstrictor y favorece la agregación plaquetaria . Ambas sustancias tienen efectos opuestos y participan en la regulación del tono vascular y el flujo sanguíneo. Se ha sugerido que en el SHE hay un desbalance en la producción y/o catabolismo de la Prostaciclina y el Tromboxano ( a favor de este último); siendo responsable de los cambios fisiopatológicos, produciéndose aumento de la resistencia vascular.

HOMEOSTASIS (8) En el primer trimestre el volumen sanguíneo se incrementa expandiéndose hasta en un 40% en la 30ava. Semana; existe un aumento del volumen eritrocitario, así como del volumen plasmático, secundario a cambios en el sistema Renina Anngiotensina Aldosterona. En el SHE es usual observar disminución del volumen plasmático, con la consecuente hemoconcentración y aumento de la viscosidad sanguínea. FUNCION RENAL (8) En el embarazo normal, el flujo plasmático renal y el filtrado glomerular aumentan en aproximadamente 50%, es por ello que las concentraciones normales gestacionales de urea, creatinina y ácido úrico en sangre son mas bajos. La paciente con SHE presenta una disminución de la perfusión y del filtrado glomerular de grado leve a moderado, expresado por un aumento de la creatinina y del ácido úrico. MANEJO CLINICO DE LA PRE ECLAMPSIA (4) ¯ Estudio Analítico:

1. Hemograma completo, con recuento, fórmula y extendido periférico. 2. Pruebas renales: úrea, creatinina, ácido úrico. 3. Ionograma Sodio (Na), potasio (K), calcio (Ca). 4. Pruebas hepáticas: Transaminasa glútamica oxalacética

(TGO),transaminasa glútamica pirúvica (TGP), fosfatasa alcalina (PA), lactato deshidrogenasa (LDH).

5. Pruebas de coagulación, plaquetas; en la Pre eclampsia grave (TP,TPT, Fibrinógeno).

6. Exámen general de orina mas proteinuria en orina de 24 h., urocultivo.

7. Proteínas, albúmina . ¯ Monitorización Fetal:

1. Movimientos fetales 1h. al día. 2. Non Stress Test (NST.

3. Ecografía: valoración del crecimiento fetal, volumen del liq. Amniótico.

4. Perfil Biofísico, cuando el NST no es reactivo y este contraindicada una Prueba de tolerancia de las contracciones (PTC).

5. Fluxometría Doppler. 6. Amniocentesis: valoración de madurez pulmonar.

¯ Aspectos Generales del Tratamiento:

1. Reposo relativo, en decúbito lateral izquierdo, de 12 a 16 hr. diarias. 2. Administración de líquidos ( en preeclampsia grave). 3. Tratamiento Farmacológico ( en preeclampsia leve no es necesario).

PRE ECLAMPSIA LEVE (4)

1. En el Domicilio: - PA cada 48-72 hr., proteinuria cada 48 hr. - Movimientos fetales 1 h. cada día ( menos de 5 acudir al hospital).

2. En consulta ambulatoria: - Exploración obstétrica. - PA y Peso. - NST cada 15 días a partir de la 28 s. y semanal a partir de la 34s. - Pruebas analíticas cada 15 días.

3. Tratamiento Inicial: - Reposo relativo. - Dieta libre. - PA normal, no se administra medicamento.

4. Indicaciones para el tratamiento farmacológico: - Escasa respuesta al reposo. - PA > 150/100 mmhg. - Pautas de tratamiento:

Hidralazina VO : 50mg. 3-4 tomas al día, máx. 200mg. Aldomet o Labetalol ( si no se controla en 48 h. con la hidralazina).

5. Indicaciones para el ingreso del paciente.

- Al momento del Diagnóstico. - Paciente que no estabiliza la presión, con tratamiento correcto. - No asegurar buen cumplimiento del control y tratamiento. - A partir de la 37 sem.

PRE ECLAMPSIA GRAVE (4) 1. Conducta General:

- Control de PA cada 5 min. Hasta estabilizar el cuadro; posteriormente cada 30 min.

- Exploración Física valorando nivel de conciencia, focalizaciones neurológicas, alteraciones en el fondo de ojo, signos de edema pulmonar o alteraciones cardíacas, dolor epigástrico, hiperreflexia, grado de edema, petequias o puntos sangrantes.

- Exploración obstétrica: tonos cardíacos fetales, tono y sensibilidad del útero, tacto vaginal.

- Sonda foley para control de diuresis horaria y Balance hidromineral (BHM). - Exámenes de laboratorio ( ya mencionados). - Fluido terapia: soluciones cristaloides (Ringer 100-125cc./hr.) - Indicaciones de Monitorización Central:

• Edema de Pulmón. • Oliguria persistente.

- Reposo relativo.

2. Controles Posteriores. - Diario PA c/ 6h., peso, BHM, proteinuria, movimientos fetales, NST. - Semanal: Hemograma completo, función renal ( a. Úrico, creatinina, urea,

ionograma en sangre, proteínas en orina de 24 h., etc.). - Quincenal: pbas. de coagulación, enzimas hepáticas, ecografía, Doppler

umbilical.

3. Esquema Terapéutico. - Control de la PA. - Prevención de las convulsiones. - Finalización de la gestación.

4. Tratamiento Antihipertensivo. - Objetivo : mantener la PA por debajo de 160/100. - Tratamiento de crisis Hipertensiva:

a. Hidralazina IV bolos de 5mg., a los 10 min. si PA no se controla, infusión continua a 3-10mg./h.

b. Labetalol IV 50mg. lento durante 1 min., repetir a los 5min., si no se controla; no pasar de 200mg.

c. Diazóxido IV en bolos 25mg. c/ 2 min., hasta normalizar PA. d. Nitroprusiato sódico IV en perfusión continua, dosis de

0.25mcg/kg/min., se puede aumentar c/5min. hasta disminuir la PA.

5. Tratamiento Antihipertensivo de mantenimiento. Cuando no se opte por la interrupción del embarazo una vez controlada la PA, se continúa con tratamiento VO indicado para la pre eclampsia leve.

6. Prevención de las Convulsiones. - Sulfato de Magnesio (SO4Mg): dosis de ataque inicial de 2-4g. IV a pasar en

5-10 min.. Mantenimiento en infusión IV continua a 1-1.5g/h. - En caso de intoxicación, administrar gluconato de calcio (1g. iv). - El tratamiento se mantiene las 1ras. 24-48 h. pos parto.

MANEJO EXPECTANTE DE LA PREECLAMPSIA SEVERA La evolución clínica de la Preeclampsia severa debe ser caracterizado por el progresivo deterioro materno-fetal y su relación con el aumento de la morbimortalidad materna y el riesgo elevado para el feto (restricción del crecimiento intrauterino [RCIU], hipoxemia y muerte). Por todo lo anterior es universal la decisión de interrupción del embarazo. (3) Actualmente hay desacuerdos en relación al tratamiento de pacientes con Preeclampsia severa antes de las 34 semanas, cundo las condiciones maternas y fetales son estables; recomendándose la prolongación del embarazo hasta que existan indicaciones maternas o fetales, o bien hasta haber alcanzado maduración pulmonar fetal o hasta llegar a las 34 semanas.(3). Inicialmente muchos clínicos pospusieron el parto por solo 48 horas, para permitir la administración de corticoides; con el reconocimiento de que muchas de estas mujeres se mantenían estables o en realidad mejoraban al término de las 48 horas y surgió el

interrogante de que si se pudiera o no prolongar algunos embarazos seleccionados lejanos del término. (13) Después del ingreso, todas las pacientes se observan por 24 hr., para determinar su elegibilidad de tratamiento expectante. Durante ese tiempo se administra SO4Mg intravenoso (iv), para profilaxis de convulsiones y corticoides para mejorar los resultados fetales; se administran antihipertensores según se requiera para el control de la presión arterial (incluyen hidralazina o labetalol iv, nifedipina o labetalol orales ); se realizan exámenes de laboratorio (biometría hemática completa con plaquetas, creatinina, ácido úrico, aspartato aminotransferasa [AST] y lactato deshidrogenasa [LDH], se hace recolección urinaria de 24 hr. para cuantificar proteínas totales y calcular la depuración de creatinina. También se administran lactato de Ringer iv con DW 5% a razón de 100 – 125 cc/hr. Si la paciente y el feto se consideran adecuados para el manejo expectante, se interrumpe el SO4Mg, se controla la presión arterial cada cuatro o seis horas, las plaquetas diario, la AST y creatinina c/ tres días. Una vez que se demostró que era preeclampsia severa, no se repite el control de proteínas en orina de 24 hr. Se administran antihipertensivos orales, según se requiera para mantener las presiones arteriales estables. (13) En varios estudios el tiempo promedio ganado con el tratamiento expectante fue de 10 – 14 días. En decenios previos, cuando los lactantes nacidos antes de las 30 semanas rara vez sobrevivían, tenía poco sentido tratar la Preeclampsia grave de modo expectante antes de las 28 semanas. Por el contrario con el mejoramiento notorio en la supervivencia neonatal que ha ocurrido en los últimos dos decenios, la Preeclampsia grave que se presenta a las 26 semanas puede muy bien tratarse de forma expectante, porque cada semana ganada en el útero confiere beneficio tangible al resultado neonatal. (13) Vía de Interrupción: (3) La vía vaginal debe recomendarse a las mujeres con preeclampsia leve o severa, particularmente en embarazos mayores de 30 semanas. La decisión de realizar cesárea esta basada tomando en cuenta:

- Edad fetal - Presencia de trabajo de parto. - Condiciones cervicales desfavorables.

En general el diagnóstico de preeclampsia severa no es indicación de cesárea; se debe realizar cesárea electiva en toda mujer con preeclampsia severa y embarazo menor de 30 semanas, que no están en trabajo de parto (score de Bishop desfavorable), en fetos con RCIU menores de 32 semanas y condiciones cervicales desfavorables. (3)

Preeclampsia Severa

Ingreso a ARO. Evaluación materno-fetal por 24 hr. SO4MG por 24 hr. Antihipertensivos

Alteración maternal o fetal. SI Mantener el SO4Mg . Trabajo de parto. Interrupción del

Ruptura de membranas. Embarazo. Mayor de 34 semanas. NO

RCIU Severo SI Corticoides.

l l l < 23 sem. 23-32 sem. 33-34 sem. Continuar Corticoides de las 24-32 el embarazo sem. Antihipertensivos (si es - necesario). Evaluación diaria de las condiciones materno-fetales. Interrupción a las 34 sem. Manejo Expectante de la Preeclampsia Severa, embarazos lejos del término. (3)

INDICACIONES DE FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO, INDEPENDIENTEMENTE DE LAS SEMANAS DE GESTACIÓN (4) ¯ Maternas:

- Trombocitopenia progresiva. - Persistencia de HTA severa, a pesar del tratamiento. - Incremento progresivo de la proteinuria. - Signos de alarma de Eclampsia. - Eclampsia. - Oligoanuria. - Complicaciones maternas graves (EAP, hemorragia cerebral, ruptura

hepática). - DPPNI. - IRA. - CID.

¯ Fetales:

- Registro cardiotocográfico patológico. - Perfil biofísico < 4. - Doppler umbilical con flujo diastólico revertido. - Madurez pulmonar confirmada. - Complicaciones Fetales:

* Insuficiencia Utero-placentaria. * Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). * Bajo peso al nacer (BPN). * Sufrimiento fetal agudo (SFA). * Prematurez * Mortalidad fetal.

MATERIAL Y METODO

De acuerdo al período y secuencia de trabajo es un Estudio de Series de casos, Descriptivo, Observacional, de corte transversal; que se realizó en el servicio de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Berta Calderón Roque, durante el período Julio – Diciembre 2003. Universo: Constituido por 387 pacientes ingresadas al servicio de Alto Riesgo Obstétrico (ARO), con diagnóstico de Síndrome Hipertensivo Gestacional (Pre eclampsia), durante el período de Julio-Diciembre 2003. Muestra: Está constituida por 162 pacientes ingresadas con Síndrome Hipertensivo Gestacional (Preeclampsia severa) y con embarazos lejos del término, representando el 41.8 %. Criterios de Inclusión:

• Pacientes con diagnóstico de Síndrome Hipertensivo Gestacional (Preeclampsia severa).

• Pacientes con embarazos lejos del término ( entre 20-35 sem.). Criterios de Exclusión:

• Pacientes con diagnóstico de Síndrome Hipertensivo Gestacional y embarazo de término.

• Pacientes que ingresen con otro diagnóstico. ENUMERACIÓN DE VARIABLES 1.- Características de las pacientes

1.1- Socio – Demográficos. • 1.1a) Edad. • 1.1b) Procedencia. • 1.1c) Escolaridad. • 1.1d) Estado civil. • 1.1e) Ocupación.

1.2- Antecedentes Patológicos Personales.

1.3- Antecedentes Patológicos Familiares.

1.4- Antecedentes Gineco-obstétricos.

• 1.4a) Gesta. • 1.4b) Realización de CPN. • 1.4c) Paridad. • 1.4d)Antecedentes de SHE en embarazos anteriores. • 1.4e) Vía de finalización del embarazo anterior • 1.4f) Edad gestacional.

2.- Factores Predisponentes. 3.- Manejo Farmacológico y no Farmacológico. 4.- Evolución del embarazo

4.1- Prolongación del embarazo. 4.2- Evolución del embarazo. 4.3- Vía de la finalización del embarazo. 5.- Complicaciones Maternas y/o fetales. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE CONCEPTO ESCALA Edad. Tiempo transcurrido que va desde el

nacimiento hasta los años cumplidos de vida en que se realiza el corte.

15 – 19 a. 20 – 24 a. 25 – 29 a. 30 – 34 a. � 35 a.

Procedencia. Origen de una determinada persona desde el punto de vista geográfico.

Urbano. Rural.

Escolaridad. Grado de nivel cultural alcanzado, desde experiencia (saber vulgar) hasta lo obtenido a través del curso lectivo.

Analfabeta. Primaria. Secundaria. Universitario.

Estado civil. Tipo de enlace establecido por una pareja.

Soltera. Casada. Acompañada.

Ocupación. Trabajo, empleo u oficio Ama de casa. Doméstica. Vendedora. Dependienta. Secretaria. Ingeniera. Mesera.

Antecedentes Patológicos Personales.

Historia médica personal sobre padecimientos, antes del embarazo.

I.V.U. Anemia. Negados.

Antecedentes Patológicos Familiares.

Historia médica familiar H.T.A. Diabetes mellitus. Negados.

Gestas. Números de embarazos que ha tenido la mujer

PG BG TG CG MG GMG

Paridad. Número de hijos nacidos por vía vaginal y/o abdominal, posterior de 20 semanas, con peso mayor de 500 gr.

Nulípara. 1 – 2 3 – 4 � 5

Realización de CPN. Asistencia de forma periódica y regular de la embarazada a la evaluación de su embarazo.

SI NO

Antecedente de SHG en embarazo anterior.

Historia médica de trastornos hipertensivos durante el embarazo, en embarazos anteriores.

SI NO

Vía de finalización del embarazo anterior.

Vía por la cual terminó el embarazo anterior.

Vaginal. Cesárea.

Edad Gestacional. Duración de la gestación, se mide a partir del primer día del último período menstrual normal y se expresa en días o semanas completas.

20 – 24 sem. 25 – 28 sem. 29 – 32 sem. 33 – 35 sem.

Factores Predisponentes.

Elemento (s) capaces de incrementar la posibilidad de presentar o desarrollar el SHE.

Primigesta. Antecedente de Preeclampsia. I.V.U. Multigesta Obesidad Edad materna avanzada. Cesárea anterior. No C.P.N. Anemia.

Manejo Farmacológico. Tratamiento antihipertensivo, utilizado en las pacientes con SHE.

Antihip/corticoide/SO4Mg Antihip/corticoide. Antihip/oxitocina. Antihip/corticoide/Antibiótico. Antihip/SO4Mg. Otros.

Manejo no Farmacológico.

Conductas y medidas generales utilizado en las pacientes con SHE.

Completo. Incompleto.

Prolongación del Embarazo.

Continuación del embarazo en una medida de tiempo.

< 1 día. 1-3 días. 4-7 días. > 7 días.

Evolución del Embarazo.

Forma en que se desarrolla el embarazo. Alta. Parto. Abandono.

Vía de finalización del Embarazo.

Procedimiento a través del cual se interrumpe el embarazo.

Vía vaginal. Vía cesárea.

Complicaciones Maternas.

Alteraciones que se presenten en la embarazada.

Hipertonía uterina. Preeclampsia Refractaria al tratamiento. Inminencia de Eclampsia. DPPNI. Polisistolia. Ninguna.

Complicaciones Perinatales.

Alteraciones que se presenten en el feto Intra o extra uterino.

Restricción del crecimiento intrauterino. Bradicardia fetal. Taquicardia fetal. Apgar bajo recuperado. Prematurez. Muerte neonatal. Taquipnea transitoria del R/N. Apgar bajo no recuperado. Ninguna.

PLAN DE ANÁLISIS: ¯ Frecuencia Simple.

¯ Porcentajes.

¯ Cruce de variables:

- Edad gestacional / Evolución del embarazo. - Edad gestacional / Prolongación del embarazo. - Edad gestacional / Vía de finalización del embarazo.

METODOS E INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCION DE LA INFORMACIÓN La recolección de la información se realizó a través de un formulario, recopilando la información tanto de las pacientes como de los expedientes clínicos. MÉTODOS E INSTRUMENTO PARA ANALIZAR LA INFORMACIÓN Para el procesamiento de la información se elaboró una base de datos y la información obtenida se le aplicó el Programa estadístico SPSS. El análisis de los resultados serán presentados en tablas y gráficos; utilizando el porcentaje como medida de resumen.

RESULTADOS En relación a la características demográficas de las pacientes en estudio: el 56.7% (92 pacientes) correspondió a mujeres de 20-29 años, siguiendo en frecuencia las mujeres de 30-34 años con 30 pacientes para 18.5%. El 90.1% (119 pacientes) procedían del área urbana y el 9.9% (43) del área rural. El 50% (81 pacientes) tenían nivel académico de primaria, 69 pacientes para 42.5% de secundaria. El 74% (120 pacientes) su estado civil eran acompañadas, el 11.9% (19 pacientes) casadas y 23 para 14.1% solteras. En relación a la ocupación el 89.5% (145 pacientes) eran amas de casa, 9 (5.5%) domésticas y 3 (2.6%) vendedoras. (Cuadro #1). En relación a los antecedentes patológicos familiares 146 pacientes (90.1%) no tenían antecedentes, 11 (6.7%) tenían antecedentes de hipertensión arterial (HTA) y 5 (3.2%) de diabetes mellitus (DM). En los antecedentes patológicos personales 139 pacientes (85.8%) no tenían antecedentes, el 11.1% (18 pacientes) con antecedentes de infección de vías urinarias y el 3.1% (5 pacientes) de anemia. (Cuadro #2). En los antecedentes obstétricos, el 38.8% (63 pacientes) eran primigestas, el 17.9% (29 pacientes) bigestas, 20.9% (34 pacientes) trigestas y 28 pacientes (20.5%) multigestas y gran multigestas. En relación a la paridad 75 pacientes (46.2%) eran nulíparas, 54 pacientes (33.3%) se encontraban en el grupo de los que habían tenido de 1-2 partos, 14 pacientes (8.6%) de 3-4 partos y 19 pacientes (11.9%) mayor o igual a 5 partos. El 86.4% (140 pacientes) se realizaron controles prenatales (CPN) y el 13.6% (22 pacientes) no se realizó. El 86.2% (94 pacientes) finalizó su embarazo anterior por vía vaginal, el 11.0% (12 pacientes) por vía cesárea y el 2.8% (3 pacientes) en aborto. (Cuadro #3). De las 109 pacientes que tenían embarazos anteriores, 81 pacientes (74.3%) no tenían antecedentes de síndrome hipertensivo gestacional y 28 pacientes (25.7%) si tenían antecedentes. (Cuadro #4). De las 162 pacientes, el 67.2% (110 pacientes) se encontraban en las edades gestacionales de 33-35 sem., el 28.3% (46 pacientes) entre 29-32 sem. y el 4.5% (6 pacientes) entre 25-28 sem. (Cuadro #5).

Dentro de los factores predisponentes presentes en las pacientes encontramos el ser Primigesta en 63 pacientes (38.8%), antecedentes de síndrome hipertensivo gestacional (SHG) en 28 pacientes (17.2%), antecedentes de infección de vías urinarias (IVU) en 16 pacientes (9.8%), el ser multigesta en 11 pacientes (6.7%), la obesidad y ser madre con edad materna avanzada con 10 pacientes cada una (6.2% respectivamente); una cesárea anterior en 9 pacientes (5.5%) y la no realización de CPN en 8 pacientes (5.3%). (Cuadro #6). En relación al manejo farmacológico, observamos que se usaron varios esquemas; en 57 pacientes (35.2%) el uso de Antihipertensivos, corticoides y sulfato de magnesio; Antihipertensivos y corticoides en 45 pacientes (27.8%); Antihipertensivos y oxitocina en 34 pacientes (20.9%); Antihipertensivos, corticoides y antibióticos en 16 pacientes (9.9%); Antihipertensivos y sulfato de magnesio en 10 pacientes (6.2%); y otros medicamentos ( sales de hierro, multivitaminas, ácido fólico, calcio) en 98 pacientes (60.4%). (Cuadro #7). En el tratamiento no farmacológico, encontramos que en 119 pacientes (73.4%) fue incompleto y en 43 pacientes ( 26.6%) fue completo. (Cuadro #8). En relación al tiempo que se prolongó el embarazo, a 74 pacientes ( 45.6%) se les prolongó menos de un día, a 47 pacientes (29.0%) se les prolongó de 1-3 días, a 37 pacientes (22.8%) de 4-7 días y a 4 pacientes (2.4%) mas de 7 días. (Cuadro #9). El 81.4% que corresponden a 132 pacientes evolucionaron su embarazo a parto, el 13.5% (22 pacientes) fueron dadas de alta y el 5.1% (8 pacientes) abandonaron. (Cuadro #10). El 70.4% (93 pacientes) finalizaron el embarazo por vía vaginal y el 29.6% (39 pacientes) por vía cesárea. (Cuadro #11). En relación a las complicaciones maternas presentadas, 119 pacientes (90.1%) no presentó complicaciones, 5 pacientes (3.7%) presentaron hipertonía uterina, 3 pacientes (2.2%) presentaron Preeclampsia refractaria al tratamiento e inminencia de eclampsia respectivamente, la polisistolia y el DPPNI se presentaron en un caso con 0.9%.(Cuadro #12).

En las complicaciones perinatales el 42.4% (56 neonatos) no presentó ninguna complicación, el 15.9% (21 neonatos) restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), taquicardia y bradicardia fetal 9.8% (13 neonatos cada una) respectivamente, 9.0% (12 neonatos) apgar bajo recuperado, muerte neonatal y taquipnea transitoria del recien nacido con 2.4% cada uno, apgar bajo no recuperado 2 casos con 1.5%. (Cuadro #13). En la correlación edad gestacional y prolongación del embarazo; encontramos que en el grupo de edad 33-35 sem. a 64 pacientes (39.5%) se prolongó menos de un día y a 34 pacientes (21.1%) se prolongó de 1-3 días. En el grupo de 29-33 sem. a 10 pacientes (6.1%) se prolongó menos de 1 día, a 34 pacientes (20.8%) se les prolongó de 1-7 días y en el grupo de 25-28 a las 6 pacientes (4.6%) se les prolongó el embarazo en un promedio de 1-7 días. (Cuadro #14). En la correlación edad gestacional y vía de finalización del embarazo, se observa que el grupo de 33-35 sem. evolucionó hacia parto el 64.1% (104 pacientes); en el grupo de 29-32 sem. el 16.1% (26 pacientes) evolucionó a parto. (Cuadro #15). Al relacionar edad gestacional y vía de finalización del embarazo, el grupo de 33-35 sem. con un total de 110 pacientes (83.3%), finalizaron por vía vaginal el 67.4% (89 pacientes) y por cesárea el 15.9% (21 pacientes); en el grupo de 28-32 sem. con un total de 20 pacientes (15.2%), finalizaron por vía cesárea el 13.7% (18 pacientes) y por vía vaginal 1.5% (2 pacientes). (Cuadro #16).

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Durante el período comprendido de julio- diciembre 2003, fueron un total de 387 pacientes ingresadas con SHG, de las cuales solo 162 ( 41.8%) fueron diagnosticadas como preeclámpticas severas con embarazos lejos del término. Dentro de las características demográficas podemos observar que el grupo etareo que predominó con 56.7% (92 pacientes) fueron mujeres entre 20-29 años; mujeres en edad reproductiva lo que está documentado en la literatura como factor de riesgo, la mujer en edad fértil. (4). Aunque difiere un poco con el estudio de Altamirano y col. que encontraron el 90% de mujeres entre 15-19 años. (2)

El área urbana predominó al área rural, con 119 pacientes para 90.1% . El 56.1% (91 pacientes) tenían bajo nivel educativo y el 85.9% (139 pacientes) tenían una relación estable. Lo que se puede corresponder con 145 pacientes (89.5%) de amas de casa. Estos datos coinciden con el estudio de Caldera quien encontró el 71% con baja escolaridad y el 92% de amas de casa. (5). En relación a la ocupación tambien está descrito en la literatura como factor de riesgo con un aumento de 2 a 3 veces mayor para presentar Preeclampsia, sobre todo en trabajos de tensión y stress. (9). Dentro de los antecedentes patológicos familiares, el 90.1% (146 pacientes) no tenían antecedente; el 6.7% (11 pacientes) tenían antecedentes de HTA, aunque no se especifica si previo a la hipertensión presentaron Preeclampsia, que es el factor de riesgo que realmente se vincula con un riesgo triple de padecerla. (9). En relación a los antecedentes personales el 85.8% (139 pacientes) no tenían antecedentes; el 11.1% (18 pacientes) cursaban con IVU , la literatura describe a la IVU como factor de riesgo para presentar Preeclampsia, aunque se desconoce el mecanismo. (9) En relación a los antecedentes obstétricos 63 pacientes para 38.8% eran primigestas, condición definida como factor de riesgo para Preeclampsia, presentando una susceptibilidad de 6-8 veces mayor. (8, 9). Igualmente la nuliparidad con 46.2% (75 pacientes), el 86.4% (140 pacientes) se realizó CPN, pero no se especificó si fue adecuado o si fue deficiente e inadecuado. De las 109 pacientes con antecedente de embarazo previo; el 86.2% (94 pacientes) finalizaron su embarazo por vía vaginal y el 11.0% (12 pacientes) por vía cesárea; este dato influyó en la decisión de la vía de finalización del embarazo actual. De los 109 pacientes con embarazos previos, el 25.7% (28 pacientes) tenían antecedente de SHG; lo que constituyó un riesgo sustancial de volver a presentarlo nuevamente, toda mujer con historia de Preeclampsia previa debe considerarse con alto riesgo en embarazos subsiguientes, en particular si la presentó antes de las 30 semanas. (9). En relación a la edad gestacional el 67.2% (110 pacientes) se encontraba entre 33-35 semanas y el 32.2% (52 pacientes) entre 25-32 semanas, lo que permitió la selección de pacientes para el manejo expectante en embarazos lejos del término (13).

Entre los factores predisponentes que se detectaron están: primigestas con 38.8% (63 pacientes), antecedentes de SHG con 17.2% (28 pacientes), antecedentes de IVU con 9.8% (16 pacientes), obesidad y edad materna avanzada con 10 pacientes cada una. Todos estos referidos por la literatura como factores de riesgo potenciales para desarrollar Preeclampsia. (9). En cuanto al manejo farmacológico que se realizó, encontramos que el uso de antihipertensivos asociados a corticoides y sulfato de magnesio fue del 35.2% (57 casos); coincidiendo con el manejo propuesto por Sibai, Odendaal y Visser entre otros, quienes en sus estudios realizados incluyen estos medicamentos como protocolo de manejo expectante. (13). El uso de Antihipertensivos y corticoides fue del 27.8% (45 casos), el cual tambien se puede utilizar como tratamiento expectante. El uso de Antihipertensivo, corticoide y antibiótico estuvo relacionado a la presencia de IVU asociada al síndrome. En el grupo de Otros medicamentos que reporta 60.4%, se incluyeron sales de hierro, ácido fólico, multivitaminas, calcio entre otros, como complemento del tratamiento integral y se la indicaron a 98 pacientes. En relación al tratamiento no farmacológico, en el 73.4% (119 casos) fue un manejo incompleto, no se cumplieron con todos los exámenes de protocolo de estudio que se indicaron y que se deberían de realizarse a toda paciente con preeclamsia severa; tanto por limitaciones del hospital como por limitaciones económicas de las pacientes. Solamente en el 26.6% de los casos se realizó un abordaje completo. Se puede observar que se pudo prolongar los embarazos mas allá de las 24 horas en el 54.2%, alcanzándose un máximo de 11 días. En estudios realizados por Sibai, Odendaal y Visser se lograron prolongar con manejo expectante hasta un máximo de 15.4 días, 11 días y 10 días respectivamente. (13) Podemos observar que el 81.4% de las pacientes evolucionaron a trabajo de parto, lo que correspondió al manejo terapéutico intenso (administración de corticoides y su posterior interrupción). (13). Al 13.5% (22 pacientes) que se dio de alta, se le dio seguimiento semanal en la consulta externa de ARO, lográndose prolongar los embarazos desde 2 días hasta 3 semanas como máximo. En relación a la vía de finalización del embarazo, el 70.4% (93 pacientes) fueron por vía vaginal y el 29.3% por vía cesárea. Estos datos concuerdan con los datos encontrados por Altamirano y col. y Caldera, quienes encontraron 86.6% y 79.7% respectivamente para la vía vaginal. (2, 5)

Observamos que en las complicaciones maternas, la mas frecuente fue la hipertonía uterina con 3.7% (5 casos), seguida de preeclamsia severa refractaria al tratamiento e inminencia de eclampsia con 2.2% cada una. Estas complicaciones son indicación de interrupción del embarazo independientemente de la edad fetal. (4) En las complicaciones perinatales las mas frecuentes fueron: RCIU con 15.9% (21 neonatos), Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal (bradicardia / taquicardia) con 19.6% [9.8% c/ una]; Apgar bajo recuperado con 9.0%. Estas complicaciones tambien aparecen descritas en la literatura como causa de interrupción del embarazo. (4) Correlacionando edad gestacional y la prolongación del embarazo, observamos que a mayor edad gestacional menor tiempo de prolongación, en edades de 33-35 sem. el 39.5% se prolongó solo en horas (< de 1 día) y en el grupo de 29-32 sem. se prolongaron de 1-7 días en 34 casos (21.8%). En la correlación edad gestacional y evolución del embarazo, se observó que en el grupo de 33-35 sem. evolucionaron al parto el 64.1%, coincidiendo también en lo descrito por la literatura que se debe llevar al feto hasta las 34 sem. (3,13). En cuanto a la correlación de edad gestacional y vía de finalización del embarazo, el grupo de 33-35 sem. finalizó por vía vaginal en el 67.4% y en el grupo de 29-32 sem. se realizaron cesáreas en el 13.7% de los casos. Este dato coincide con la literatura que refiere que se debe realizar cesárea electiva a embarazos menores de 30 semanas sin condiciones cervicales favorables. (13)

CONCLUSIONES

1. Se encontraron edades predominantes entre 20-29 años, del área urbana, con educación primaria, amas de casa y acompañadas.

2. La mayoría de pacientes no tenían antecedentes patológicos personales ni familiares.

3. Predominaron las primigestas, nulíparas; teniendo como factores predisponentes antecedentes de síndrome hipertensivo gestacional, infección de vías urinarias y obesidad.

4. El manejo farmacológico mas frecuente utilizado fue la asociación de Hidralazina im e iv, alfametil dopa , corticoides y sulfato de magnesio.

5. Se logró prolongar los embarazos tempranos en un período comprendido de 1 día hasta 7 días.

6. La mayoría de embarazos (81.4%), evolucionaron a partos y la vía mas frecuente de terminación de los mismos fue la vaginal.

7. Las complicaciones maternas mas frecuentes fueron: Hipertonía uterina, Preeclampsia severa refractaria al tratamiento e Inminencia de eclampsia. Las complicaciones perinatales mas frecuentes fueron: Restricción del crecimiento intrauterino, Apgar bajo recuperado y alteraciones de la frecuencia fetal (bradicardia y taquicardia).

RECOMENDACIONES

1. Normatizar en el servicio de Alto Riesgo Obstétrico, el manejo expectante de la Preeclampsia severa en los embarazos lejos del término, que cumplan los criterios de su manejo.

2. Garantizar la realización de todos los exámenes necesarios (exámenes de laboratorio y de gabinete), para garantizar el adecuado manejo y seguimiento a las pacientes con Preeclampsia severa seleccionadas.

3. Continuar garantizando la presencia de Médicos de Base Perinatológos en el servicio de Alto Riesgo Obstétrico, tanto en el área de hospitalizados como en la consulta externa.

BIBLIOGRAFÍA 1.- Ahued Ahued, José. et col. Normas y Procedimientos de Ginecología y

Obstetricia 2002. México, Tercera edición, 2002. 2.- Altamirano Ch., Delgadillo C., García F. Tratamiento del Síndrome

Hipertensivo Gestacional en el Hospital Bertha Calderón Roque – Hospital Regional Santiago de Juigalpa. 2000.

3.- Baha M. Sibai, MD. Diagnosis and Management of Gestational Hypertension

and Preeclampsia. Obstetrics & Ginecology. Vol. 102, member 1, July 2003.

4.- Bermúdez Frank. Estados Hipertensivos del embarazo. HBCR, 2001 5.- Caldera Mario, Cantarero María. Abordaje Terapéutico del Síndrome

Hipertensivo Gestacional en el servicio de Alto Riesgo Obstétrico. Hospital Fernando Vélez Paiz. 1er. semestre 1999.

6.- Diccionario de Terminología Médica. Salvat, México, 1993 llva. Edición. 7.- Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina. Dorland, Madrid. 1984. 26

ave. Edición. 8.- Fernández, R.; Gómez, H. Hipertensión Arterial y Embarazo. Instituto de

Investigación Cardiológico. Facultad de Medicina U.B.A. 2000 9.- Gustaaf A. Dekker, MD. PhD. Factores de Riesgo de Preeclampsia. 2002. 10.- Jiménez, M. Pedro. Síndrome Hipertensivo del Embarazo. Clínica Virtual de

Ginecología. Buenos Aires, Argentina. 2000. 11.- Orbea y Cols. La Paciente Eclámptica. 1996. Ecuador.

12.- Stephen R. Killic y Cols. Foro de Ginecología. Vol. 3, Nov. 2000. 13.- Steven A. Friedman, MD., Baha M. Sibai, MD. y Col. Tratamiento Expectante

de la Preeclampsia grave lejos del término. 2002. 14.- www.ssa.gob.mx/acturlissate.htm. Factores de riesgo Obstétricos.

ANEXOS

CUADRO Nº 1

CARACTERÍSTICAS SOCIO-DEMOGRÁFICAS DE LAS PACIENTES EN ESTUDIO HOSPITAL BERTA CALDERÓN ROQUE

JULIO – DICIEMBRE 2003

VARIABLES FRECUENCIA

N = 162

PORCENTAJE

EDAD

15-19 años 20-24 años

23 56

14.1 34.5

25-29 años 36 22.2 30-34 años � 35 años

30 17

18.5 10.7

PROCEDENCIA Urbana 119 90.1 Rural 43 9.9

ESCOLARIDAD

Analfabeta 10 6.1 Primaria 81 50.0 Secundaria 69 42.5 Universitaria 2 1.4

ESTADO CIVIL

Soltera 23 14.1 Casada 19 11.9 Acompañada

120 74.0

OCUPACIÓN Ama de casa 145 89.5 Doméstica 9 5.5 Vendedora Dependienta Secretaria Ingeniera Mesera

3 1 1 1 1

2.6 0.6 0.6 0.6 0.6

Fuente: Expediente Clínico

CUADRO Nº 2

MANEJO EXPECTANTE DE LA PREECLAMPSIA SEVERA ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y FAMILIARES

HOSPITAL BERTA CALDERÓN ROQUE JULIO – DICIEMBRE 2003


N = 162

PORCENTAJE

ANTE. PATOLOGIC.

PERSONALES

IVU

18

11.1

Anemia 5 3.1 Negados

139

85.8

ANTE. PATOLOGIC. FAMILIARES

HTA Diabetes mellitus 2

11 5

6.7 3.2

Negados 146 90.1 Fuente: Expediente Clínico

CUADRO Nº 3

MANEJO EXPECTANTE DE LA PREECLAMPSIA SEVERA ANTECEDENTES OBSTETRICOS HOSPITAL BERTA CALDERÓN ROQUE



N = 162

PORCENTAJE

GESTA

Primigesta Bigesta

63 29

38.8 17.9

Trigesta 34 20.9 Cuadrigesta Multigesta G. multigesta

8 22 6

4.9 16.8 3.7

PARIDAD

Nulípara 75 46.2 1-2 3-4 � 5

54 14 19

33.3 8.6

11.9

REALIZAC. CPN

Si 140 86.4 No 22 13.6

FINAL. EMB ANT.

N = 109

Vía vaginal 94 86.2 Vía cesárea 12 11.0 Aborto

3 2.8


CUADRO Nº 4

MANEJO EXPECTANTE DE LA PREECLAMPSIA SEVERA ANTECEDENTES DE PREECLAMPSIA EN EMBARAZOS ANTERIORES


N = 162

ANTECEDENTES DE PREECLAMPSIA

FRECUENCIA PORCENTAJE

SI 28 25.7

NO 81 74.3

TOTAL 109 100.00


CUADRO Nº 5

MANEJO EXPECTANTE DE LA PREECLAMPSIA SEVERA EDAD GESTACIONAL


N = 162

EDAD GESTACIONAL FRECUENCIA PORCENTAJE

20-24 sem. - -

25-28 sem. 6 4.5

29-32 sem. 46 28.3

33-35 sem. 110 67.2

TOTAL 162 100.00


CUADRO Nº 6

MANEJO EXPECTANTE DE LA PREECLAMPSIA SEVERA FACTORES DE RIESGO


N = 162

FACTORES DE RIESGO FRECUENCIA PORCENTAJE

Primigesta 63 38.8

Antecedentes de Preeclampsia 28 17.2

IVU

Multigesta

Obesidad

Edad Materna Avanzada

Cesárea Anterior

No CPN

Anemia

16

11

10

10

9

8

7

9.8

6.7

6.2

6.2

5.5

5.3

4.3

TOTAL 162 100.00

Fuente: Expediente clínico

CUADRO Nº 7

MANEJO EXPECTANTE DE LA PREECLAMPSIA SEVERA MANEJO FARMACOLOGICO


N = 162

MANEJO FARMACOLOGICO FRECUENCIA PORCENTAJE

*Antihip. / ±corticoide / SO4Mg 47 19.0

Antihip. / corticoide. 43 17.3

Antihip. / oxitocina.

Antihip. / corticoide / Antibiótico

Antihip. / SO4Mg

£Otros

34

16

10

98

13.7

6.5

4.0

39.5

TOTAL 248 100.00

Fuente: Expediente Clínico * Antihipertensivos (Hidralazina im e iv, alfametildopa , solamente 3 pacientes con atenolol) ± Corticoide (dexametazona). £ Otros ( multivitaminas, calcio, hierro, acido fólico, etc.)

CUADRO Nº 8

MANEJO EXPECTANT E DE LA PREECLAMPSIA SEVERA MANEJO NO FARMACOLOGICO HOSPITAL BERTA CALDERÓN ROQUE


N = 162

MANEJO NO FARMACOLOGICO


£ Completo 43 26.6

± Incompleto 119 73.4

TOTAL 162 100.00


£ Completo ( realización de todos los exámenes indicados en el plan médico). ± Incompleto ( realización de algunos exámenes indicados en el plan médico).

CUADRO Nº 9

MANEJO EXPECTANTE DE LA PREECLAMPSIA SEVERA PROLONGACIÓN DEL EMBARAZO


N = 162

PROLONGACIÓN DEL EMBARAZO


< 1 Día 74 45.6

1-3 Días 47 29.0

4-7 Días

> 7 Días

37

4

22.8

2.4

TOTAL 162 100.00


CUADRO Nº 10

MANEJO EXPECTANTE DE LA PREECLAMPSIA SEVERA EVOLUCION DEL EMBARAZO


N = 162

EVOLUCION DEL EMBARAZO


Alta 22 13.5

Parto 132 81.4

Abandono

8

5.1

TOTAL 162 100.00


CUADRO Nº 11

MANEJO EXPECTANTE DE LA PREECLAMPSIA SEVERA VIA DE FINALIZACION DEL EMBARAZO


N = 132

VIA DE FINALIZACION DEL EMBARAZO


Vía Vaginal 93 70.4

Vía Cesárea 39 29.6

TOTAL 132 100.00


CUADRO Nº 12

MANEJO EXPECTANTE DE LA PREECLAMPSIA SEVERA COMPLICACIONES MATERNAS HOSPITAL BERTA CALDERÓN ROQUE

JULIO – DICIEMBRE 2003 N = 132

COMPLICACIONES MATERNAS


Hipertonía Uterina. 5 3.7

Preeclampsia Refractaria al tratamiento

Inminencia de Eclampsia

Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoincerta

Polisistolia

Ninguna

3

3

1

1

119

2.2

2.2

0.9

0.9

90.1

TOTAL 132 100.00


CUADRO Nº 13

MANEJO EXPECTANTE DE LA PREECLAMPSIA SEVERA COMPLICACIONES FETALES


N = 132

COMPLICACIONES FETALES


Restricción del crecimiento intrauterino 21 15.9

Bradicardia Fetal

Taquicardia Fetal

Apgar Bajo Recuperado

Prematurez

Muerte Neonatal

Taquipnea transitoria del recién nacido

Apgar Bajo no Recuperado

Ninguna

13

13

12

9

3

3

2

56

9.8

9.8

9.0

6.8

2.4

2.4

1.5

42.4

TOTAL 132 100.00


CUADRO Nº 15

MANEJO EXPECTANTE DE LA PREECLAMPSIA SEVERA RELACION EDAD GESTACIONAL – EVOLUCION DEL EMBARAZO


N = 162

EVOLUCION DEL EMBARAZO

Alta Parto Abandono Total EDAD

GESTACIONAL Fr % Fr % Fr % Fr %

20-24 sem. -- -- -- -- -- -- -- --

25-28 sem. 2 1.2 2 1.2 2 1.2 6 4.5

29-32 sem. 18 11.1 26 16.1 2 1.2 46 28.3

33-35 sem. 2 1.2 104 64.1 4 2.7 110 67.2

TOTAL 22 13.5 132 81.4 8 5.1 162 100.0


CUADRO Nº 16

MANEJO EXPECTANTE DE LA PREECLAMPSIA SEVERA RELACION EDAD GESTACIONAL – VIA DE FINALIZACION DEL EMBARAZO


N = 162

VIA DE FINALIZACION DEL EMBARAZO

Parto Cesárea Total EDAD

GESTACIONAL Fr % Fr % Fr %

20-24 sem. -- -- -- -- -- --

25-28 sem. 2 1.5 -- -- 2 1.5

29-32 sem. 2 1.5 18 13.7 20 15.2

33-35 sem. 89 67.4 21 15.9 110 83.3

TOTAL 93 70.4 39 29.6 132 100.0


110

46

6

0

0

20

40

60

80

100

120

20-24 25-28 29-32 33-35

EDAD GESTACIONAL

GRAFICO N° 1

MANEJO EXPECTANTE DE LA PREECLAMPSIA SEVERA. EDAD GESTACIONAL. HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE. JULIO-DIC. 2003

GRAFICO N° 2

MANEJO EXPECTANTE DE LA PREECLAMPSIA SEVERA. FACTORES DE RIESGO. HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE. JULIO-DIC. 2003

11

1010

9

8

716

63

28

0

10

20

30

40

50

60

70

Pg

A. de P/E

I.V.U

Mg

Obesidad

E.M.A.

C. Anterior

No C.P.N.

Anemia

An

tih

/co

rtic

oid

es/S

O4

Mg

An

tih

/cor

tico

ides

.

An

tih

/oxi

toci

na

An

tih

/co

rtic

oid

es/a

nti

b.

An

tih

/SO

4M

g

Otr

osColumnas 3D 1

98

1016344347

MANEJO FARMACOLOGICO

GRAFICO N° 3

MANEJO EXPECTANTE DE LA PREECLAMPSIA SEVERA. MANEJO FARMACOLOGICO. HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE. JULIO-DIC.

2003

GRAFICO N° 4

MANEJO EXPECTANTE DE LA PREECLAMPSIA SEVERA. PROLONGACION DEL EMBARAZO. HOSPITAL BERTHA CALDERON

ROQUE. JULIO-DIC.2003

74

4

37

47

< 1 Día.

1-3 Días.

4-7 Días.

> 7 Días.

GRAFICO N° 5

MANEJO EXPECTANTE DE LA PREECLAMPSIA SEVERA. EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO. HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE. JULIO-DIC. 2003

22

132

8

A lta

Parto

Abandono

93

39

0

20

40

60

80

100

Vía Vaginal Vía Cesárea

VIAS DE FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO

GRAFICO N° 6

MANEJO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA. VIA DE FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO. HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE. JULIO-DIC.

2003

1195

3

3

1

1

0 20 40 60 80 100 120

Ninguna

Hipertonía Uterina

Preeclampsia Refract. al tratamiento

Inminencia de Eclampsia

Desprendimineto premat.de placenta normoincerta

Polisistolia

COMPLICACIONES MATERNAS

GRAFICO N° 7

MANEJO EXPECTANTE DE LA PREECLAMPSIA SEVERA. COMPLICACIONES MATERNAS. HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE. JULIO-DIC. 2003

GRAFICO N° 8

MANEJO EXPECTANTE DE LA PREECLAMPSIA SEVERA. COMPLICACIONES PERINATALES. HOSPITAL BERTHA CALDERON ROQUE. JULIO-DIC. 2003

56

21

13

13

129 3 3 2

Ninguna

Restricc. del crecim.IntrauterinoBradicardia fetal

Taquicardia fetal

Apgar bajo recuperado

Prematurez

Muerte neonatal

Taquipnea trans. delrecien nacido.Apgar bajo norecuperado.

< 1 Día1-3 Días

4-7 Días> 7 Días

20-24 sem.

25-28 sem.

29-32 sem.

33-35 sem.

64

34

10

210

11

23

202 4

00

00

00

10

20

30

40

50

60

70

PROLONGACION DEL EMBARAZO.

EDAD GESTACIONAL

GRAFICO N° 9

MANEJO EXPECTANTA DE LA PREECLAMPSIA SEVERA. EDAD GESTACIONAL - PROLONGACION DEL EMBARAZO. HOSPITAL BERTHA

CALDERON ROQUE. JULIO-DIC. 2003

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS Fecha:____________ I.- Datos Generales: Nombre: # Expediente: Edad: Procedencia: Escolaridad: Estado civil: Ocupación: II.- Antecedentes: Antecedentes Personales Patológicos:

Antecedentes Familiares Patológicos:

Antecedentes Gineco-obstétricos: - Gesta - Para:

- Realización de CPN - Sem. de gestación: - Antec. de SHE en emb. anterior: - Vía de finalización del embarazo anterior:

III.- Factores de Riesgo: IV.- Manejo Farmacológico: V.- Manejo No Farmacológico: VI.- Tiempo que se prolongó el embarazo: -.Horas: -.Días: -.Semanas: VII.- Evolución del embarazo: -.Alta: -.Abandono: -.Parto: Vaginal: Cesárea: VIII.- Complicaciones: * Maternas *Fetales.

preeclampsia severa

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