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1Epidemiología FRCV

Carlos Brotons Cuixart

Epidemiología FRCV • 1

Epidemiología de la enfermedad cardiovascular

Mortalidad proporcional por todas las causas en España para ambos sexos y todas las edades. Año 2002


Mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio en España para ambos sexos. Año 1998


Mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio en España para varones. Año 2002


Mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio en España para mujeres. Año 2002


Tasas de eventos coronarios, ajustadas por edad, en hombres entre 35-64 años

del proyecto WHO MONICA, 1985-1990


Tasas de eventos coronarios, ajustadas por edad, en mujeres entre 35-64 años

del proyecto WHO MONICA, 1985-1990


Enfermedades del aparato circulatorioTasa de morbilidad hospitalaria


Impacto real de la morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares en España

• 131.710 muertes por enfermedades del aparato cardiocirculatorio.

• 39.513 muertes por AVC.

• 38.196 muertes por EC.

• 5 millones de estancias hospitalarias por enfermedades del aparato circulatorio.

Datos del año 1995. INE, 1998.


Estudio IBERICA

• Registro poblacional realizado en 8 CC.AA. con una base poblacional de unos 8 millones de habitantes (Castilla-La Mancha, Cataluña, Galicia, Baleares, Murcia, Navarra, País Vasco, Valencia).

• Periodo: 1 de enero-31 de diciembre de 1997.

• Mortalidad hospitalaria (letalidad): 16,2%.

• Mortalidad poblacional: Varones (25-74 años): 35,6%; Mujeres (25-74 años): 45,6%.

Rev Esp Cardiol 2000;53:71-72.


Tendencias de la mortalidad cardiovascular

• Disminución de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares (debido a descenso de la enfermedad cerebrovascular) desde mediados de los años setenta hasta 1998.

• Aumento de las tasas brutas (no ajustadas) de la mortalidad por enfermedad isquémica del corazón, tanto en hombres como en mujeres.


Morbilidad cardiovascular

• La tasa de morbilidad hospitalaria de las enfermedades del aparato cardiocirculatorio fue de 1.108 por 100.000 habitantes en 1998, y causó 5 millones de estancias hospitalarias.

• La tasa de morbilidad hospitalaria de la EIC fue de 285 por 100.000 habitantes, siendo más frecuentes otras formas de EIC que el IAM.

• Tendencia: constante aumento de las tasas por todas las causas desde 1977 a 1997.

• Durante el año 2001 se produjeron más de 63.000 IAM en España, de los que más de 35.000 (55,7%) murieron en los primeros 28 días.


Factores de riesgo CV

• Tabaco

El tabaco fue el responsable en el año 2001 en España de 6.730 muertes por cardiopatía isquémica y 4.836 por enfermedad cerebrovascular, un 27% de las muertes coronarias y el 28% de las muertes cerebrovasculares en hombres y el 4% de las muertes coronarias y el 3% de las muertes cerebrovasculares en mujeres.

Datos de la Encuesta Nacional de Salud 2003.


Prevalencia del consumo de tabaco en hombres y mujeres. Estados de la UE. Población de más de 15 años

Fuente: Perfiles sobre tabaco de la UE. OMS marzo 1996.


Prevalencia (%) del consumo diario de cigarrillos en la población ≥ 16 años, España, 1945-1995

• Reconstrucción a partir del análisis combinado de las Encuestas Nacionales de Salud de 1993, 1995 y 1997

Fernández E. Med Clin Barc 2003;120:14-6.



• HTA

Prevalencia (cifra ≥ 140/90 mmHg o en tratamiento farmacológico antihipertensivo), aprox. el 35% de los adultos, hasta un 40% en edades medias y hasta el 68% en los mayores de 60 años.

Porcentajes:• de conocimiento: 65%;• de tratamiento: 55%; y• de control 15%.



• Dislipemia

Prevalencia de dislipidemia (aumento del CT, TG o DM) del 24% en pacientes atendidos en las consultas de AP.

El grado de tratamiento farmacológico de la dislipemia en las consultas españolas es moderadamente alto (73%).

El grado de control con criterios del National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) es bajo; sólo uno de cada tres dislipémicos está controlado adecuadamente.



• Hipercolesterolemia

Un 18% de la población española de 35 a 64 años tiene una colesterolemia> 250 mg/dl, y un 57,8% > 200 mg/dl.



• Diabetes

La prevalencia poblacional de diabetes mellitus (la mayoría diabetes tipo 2) es aprox. el 10% en España.Según Datos de Encuesta Nacional de Salud 2003.

Diabetes mellitus: supone en España un 8,91%.



• Prevalencia de la diabetes (glucemia > 126 mg/dl) según edad y sexo



• Obesidad

Estudio SEEDO en 4 CC.AA.: prevalencia de obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) en personas de 25 a 60 años del 14%.Según datos de Encuesta Nacional de Salud 2003.

Obesidad > 30 kg/m2:• total España: 13,32%,• hombres: 13.01%, y• mujeres: 13,61%.



• Sedentarismo

Un 40% de la población mayor de 16 años no hace ningún ejercicio físico, ni durante la actividad principal ni durante el tiempo libre.

En la última década la prevalencia de sedentarismo en el tiempo libre ha disminuido, pero ha aumentado la cantidad de tiempo libre dedicado a actividades sedentarias como ver la televisión o conducir.


Factores de riesgo CVTabla resumen


Estudio PREVENCAT: control de los factores de riesgo

• Control de los factores de riesgo

Porcentaje de pacientes con un buen control de la PA, CT y glucemia: 40%, 43% y 63%.

En los pacientes que presentaban los tres factores de riesgo simultáneamente, el control de la PA era de 17%, el control del CT era del 35% y el control de la glucemia basal era 26%.

Un 16% tenían un IMC ≤ 25 kg/m2, y un 46% practicaba ejercicio físico regular.

Álvarez-Sala LA, et al. Estudio Prevencat: control del riesgo cardiovascular en atención primaria. Med Clin (Barc) 2005;124(11):406-410.


Manejo global de los FRCV


Adaptación Española de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular

• Comité Español Interdisciplinario para la Prevencion Cardiovascular (CEIPC).

• Carlos Brotons (1,2), Miguel Angel Royo-Bordonada (3), Luis Álvarez-Sala (4), Pedro Armario (5), Rosario Artigao (6), Pedro Conthe (7), Fernando de Álvaro (8), Ana de Santiago (9), Antonio Gil (10), José M.ª Lobos (11), Antonio Maiques (11), Jaume Marrugat (12,13), Didac Mauricio (14), Fernando Rodriguez-Artalejo (4), Susana Sans (1,15) y Carmen Suárez (7).

• (1) Miembro de la Third Joint Task Force of European and other Societies on CVD Prevention in Clinical Practice; (2) Coordinador de la CEIPC; (3) Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo; (4) Sociedad Española de Arteriosclerosis; (5) Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española de la Lucha contra la HTA; (6) Sociedad Española de Cardiología; (7) Sociedad Española de Medicina Interna; (8) Sociedad Española de Nefrología; (9) Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista; (10) Sociedad Española de Neurología; (11) Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria; (12) Sociedad Española de Epidemiología; (13) Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria; (14) Sociedad Española de Diabetes; (15) Coordinadora Nacional de la Sociedad Europea de Cardiología.

• Revista Esp. Salud Pública, Atención Primaria, Nefrología, Semergen, Rev Clínica Española, Neurología, Arteriosclerosis, Hipertensión, Avances en diabetes, 2004-2005.


Adaptación Española de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular

• El documento que se presenta es el resumen ejecutivo de la Guía europea para la prevención de las enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica, realizada conjuntamente y consensuada por varias sociedades científicas europeas.

• La traducción y adaptación de esta guía europea a la realidad española ha sido elaborada por el Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC).


Prioridades médicas en prevención CV

1. Pacientes con ECV establecida.

2. Sujetos asintomáticos de alto riesgo:• varios FRCV que den lugar a un riesgo alto (≥ 5%);• un solo factor de riesgo muy elevado (CT ≥ 320 mg/dl o LDL ≥ 240 mg/dl;

HTA ≥ 180/110 mmHg);• pacientes con diabetes tipo 1 (+ MA) o tipo 2.

3. Familiares próximos (padres o hermanos) con ECV o de muy alto riesgo.

4. Otros individuos atendidos en la práctica habitual.

Guía Europea de Prevención CV en la práctica clínica. Adaptación Española del CEIPC (Comité Español Interdisciplinario de Prevención CV), 2004.


Objetivos de la prevención CV

• Reducir la incidencia de eventos clínicos CV primeros o recurrentes (prevención primaria y secundaria).

• Prevenir la discapacidad y la muerte prematura.

• Mediante: cambios en el estilo de vida; manejo o control de los factores de riesgo CV; tratamientos farmacológicos apropiados.


Guía Europea de Prevención CV en la práctica clínica. Adaptación Española del CEIPC (Comité Español Interdisciplinario de Prevención CV), 2004.

Cálculo de riesgo cardiovascular


Proyecto SCORE

• Basado en datos de 12 estudios de cohortes europeos (205.178 personas; 2,7 millones de personas/año de seguimiento).

• Estimación de la mortalidad cardiovascular global (no eventos no fatales) a 10 años.

• Posibilidad de ajustar a cada región según registros de mortalidad.

• Programa informático HEARTSCORE.

Conroy RM. The Score Project. Eur Heart J 2003; 24: 987.


Proyecto SCORE

• Tablas para países con «alto riesgo» y «bajo riesgo» de ECV.

• Tablas según CT y ratio CT / colesterol HDL.

• Valor predictivo estimado en población de 45-64 años: área bajo curvas ROC en rango 0,71-0,84.

• Tablas como parte de una Guía Clínica.

Conroy RM. The Score Project. Eur Heart J 2003; 24: 987.


Cálculo del RCV

• Necesidad de disponer de un método consensuado para el cálculo del RCV específico para la población española1.

• Adaptación española de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular2:

Múltiples sociedades científicas. Tabla del Proyecto SCORE para países con baja incidencia de mortalidad

cardiovascular.

1. Lobos JM, Brotons C. Aten Primaria, nov 2004.2. Comité Español Interdiscipinario para la Prevención Cardiovascular, 2004.


Tablas SCORE

Bélgica, Luxemburgo, Suiza, Italia, Grecia, Francia, Portugal y España

Riesgo de muerte cardiovascular para países europeos de baja mortalidad cardiovascular (basada en colesterol total)


Cómo estratificar el RCV

• Modificadores del riesgo (riesgo mayor que el señalado en las tablas):

proximidad al siguiente grupo de edad; manifestación de enfermedad CV subclínica (ecografía, tomografía

computarizada); antecedentes familiares de enfermedad CV prematura; hipertrigliceridemia, HDL bajo; homocisteína , PCR , fibrinógeno ; y sedentarismo u obesidad.


Algunas particularidades del SCORE

• De eventos coronarios a mortalidad cardiovascular global.

• Cambio de paradigma: riesgo alto ≥ 5% (equivalente ≥ 20% clásico de enfermedad coronaria).

¿Extrapolación a los 60 años?

• Motivar al paciente.

• Precaución con el «etiquetado».

• Priorizar los cambios en los estilos de vida.

Comité Español Interdiscipinario para la Prevención Cardiovascular, 2004.


Concepto de riesgo cardiovascular alto, moderado y bajo

• El paciente con enfermedad cardiovascular o con un riesgo de muerte cardiovascular ≥ 5% obtenido con la tabla del SCORE determina un riesgo cardiovascular alto.

• Una hipertensión arterial, dislipemia o tabaquismo y un riesgo < 5% definen los criterios de riesgo cardiovascular moderado.

• El concepto de riesgo cardiovascular bajo implica la ausencia de factores de riesgo (tabaquismo, hipertensión arterial, dislipemia, diabetes).


Pacientes de alto riesgo CV

1. Pacientes con ECV establecida.

2. Individuos asintomáticos: varios FRCV (riesgo actual ≥ 5% o extrapolado a 60 años); un solo factor de riesgo muy elevado (CT ≥ 320 mg/dl; LDL ≥ 240 mg/dl;

HTA ≥ 180/110 mmHg); pacientes diabéticos tipo 1 (+ MA) o tipo 2.


Objetivos en pacientes con ECV establecida y sujetos con alto riesgo

• Estilo de vida:

• Factores de riesgo:

• Considerar fármacos profilácticos.

Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la práctica clínica. Adaptación Española del CEIPC (Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular), 2004.

(*) pacientes con ECV establecida o con diabetes.

no fumar; elegir dietas saludables; actividad física; y IMC < 25 kg/m2.

Presión arterial: < 140/90 mmHg; < 130/80 mmHg en pacientes con diabetes.

Colesterol total: < 200 mg/dl; < 175 mg/dl si ECV o DM.

Colesterol LDL: < 130 mg/dl; < 100 mg/dl si ECV o DM.

Control glucémico en pacientes con diabetes.


Tratamiento de la PA elevadaGuía Europea de prevención cardiovascular


Guía para el manejo de los lípidos en pacientes asintomáticos



Objetivos terapéuticos en la DM tipo 2



Indicación de otros tratamientos farmacológicos

• En la prevención de la enfermedad CV deben considerarse también los siguientes grupos farmacológicos:

ácido acetilsalicílico u otros antiagregantes; betabloqueadores; IECA; y anticoagulantes.



Caso clínico 1

Varón de 55 años, fumador, hipertenso con tratamiento farmacológico (últimas cifras de 140/86), no diabético, colesterol total: 260 mg/dl, colesterol HDL: 45 mg/dl, IMC: 32 kg/m2 , perímetro abdominal: 110 cm.

Pregunta: ¿debe tomar tratamiento hipolipemiante?


Caso clínico 1

• Calculamos el riesgo utilizando las tablas del SCORE.

• Riesgo cardiovascular: 5% a los 10 años.


Caso clínico 1: Tablas SCORE

Bélgica, Luxemburgo, Suiza, Italia, Grecia, Francia, Portugal y España

Riesgo de muerte cardiovascular para países europeos de baja mortalidad cardiovascular (basada en colesterol total)


Caso clínico 1

• Si deja de fumar, su riesgo bajaría a un 2%.

• Si reducimos el CT < 200 mg/dl, su riesgo bajaría a un 3%.

• Recomendamos intentar abandonar el hábito del tabaco y dieta hipocalórica pobre en grasas.

• Lo citamos en 6 meses con una nueva analítica.


Caso clínico 1

A los 6 meses:

• CT: 255 mg/dl.

• No ha podido abandonar el hábito del tabaco, por lo que su riesgo CV no ha cambiado.

• Introducimos tratamiento hipolipemiante.


Caso clínico 2

Mujer de 60 años, no fumadora, PA: 155/95 mmHg, no diabética, colesterol total: 210 mg/dl, colesterol HDL: 40 mg/dl, IMC: 27 kg/m2, perímetro abdominal: 80 cm.

Pregunta: ¿debe tomar tratamiento antihipertensivo?


Caso clínico 2

• Calculamos el riesgo utilizando las tablas del SCORE.

• Riesgo cardiovascular: 2% a los 10 años.


Caso clínico 2: Tablas SCORE


Caso clínico 2

• Recomendamos algún tipo de actividad física aeróbica (la paciente lleva una vida sedentaria), y reducir el peso mediante una dieta hipocalórica (tiene sobrepeso) pobre en sal.


Caso clínico 2

A los 3 meses:

• Se ha apuntado a natación.

• Ha perdido 4 kg; IMC: 24 kg/m2.

• PA: 145/90 mmHg.

• Siguiendo el algoritmo del manejo de la HTA según el riesgo cardiovascular, de momento no introducimos tratamiento farmacológico.


2Modificación de estilosde vida

Marta Olmos

Modificación de los estilos de vida • 2

Factores protectores básicos en la prevención y el tratamiento de las ECV

• Seguir una alimentación saludable.

• Realizar ejercicio físico de forma regular.

• Mantener un peso saludable.

• Abandonar el hábito tabáquico.


Influencia de los nutrientes sobre las ECVLas grasas

• Es más importante valorar el tipo de ácido graso (longitud

y grado de insaturación) consumido que el total ingerido.

• Los ácidos grasos determinan: las concentraciones de lípidos plasmáticos, la susceptibilidad oxidativa de las LDL y el proceso de trombogénesis.



• AGS: Presentes en alimentos de origen animal y en algunos alimentos de origen

vegetal. Promueven un incremento de los niveles séricos de colesterol total y

concretamente de las LDL. Altos niveles de LDL en el plasma constituyen un importante factor de riesgo

de ECV.



• AGMI: Presentes en aceite de oliva y frutos secos. Los AGMI tienen un efecto protector frente a las ECV:

• reducen los niveles de colesterol LDL y • aumentan los niveles de colesterol HDL.

Las dietas ricas en AGMI son las que producen el perfil lipídico más favorable para la prevención de las ECV.



• AGPI: Son esenciales y se deben aportar mediante la dieta. Reducen el colesterol plasmático y los triglicéridos. Promueven unas LDL más susceptibles a la oxidación. Se indicará un

aumento en el consumo de antioxidantes.



Los AGPI se clasifican en dos series: omega-3 y omega-6.

• Serie omega-6: El principal precursor: ácido linoleico. Se encuentra principalmente en aceites vegetales de semillas y en frutos

secos. Se le atribuye la capacidad de:

• reducir el colesterol sérico,• reducir el colesterol LDL y• la posibilidad de reducir el colesterol HDL.



• Serie omega-3: Sus principales fuentes son el pescado azul, el marisco y los aceites de

mamíferos marinos. Son el ácido linolénico, el eicosapentaenoico (EPA) y el docosahexaenoico

(DHA). Disminuyen los triglicéridos y las lipoproteínas de muy baja densidad VLDL,

en individuos sanos, hiperlipémicos y diabéticos. La sustitución de AGS de la dieta por ácidos grasos omega-3 produce una

disminución de la LDL. Los omega-3 regulan el metabolismo del ácido araquidónico, reduciendo la

agregación plaquetaria. Un consumo elevado de grasa omega-3 se ha relacionado con una baja

incidencia de ECV.



• Ácidos grasos trans: Productos de la industria alimentaria para la producción de grasas vegetales

sólidas. Básicamente: margarinas y alimentos elaborados con grasas hidrogenadas.

Un 5% de la grasa que contiene la carne, la leche y los derivados lácteos presentan isómeros trans.

La mayoría de las margarinas contiene hasta un 30% de ácidos grasos trans. El más común es el ácido elaídico, isómero trans del ácido oleico.

El efecto sobre los lípidos y lipoproteínas en el organismo es similar al de los AGS. No queda claro el efecto sobre el colesterol HDL, aunque en algunos estudios se observa la reducción de éste.

El consumo de ácidos grasos trans provoca cambios en el perfil lipídico que contribuyen al desarrollo de las ECV.



• Colesterol: El colesterol que proviene de la dieta se encuentra en alimentos de origen

animal asociado a AGS. Su consumo oscila entre 200 y 600 mg/día. El colesterol tiene una influencia sobre la colesterolemia mucho menor que

la de los AGS. Su absorción intestinal es del 30-40%. Existe gran variabilidad en función

de:• factores genéticos y• factores dietéticos:

– contenido en grasa saturada,– contenido en fibra de los alimentos y– presencia de esteroles vegetales que compiten con su absorción.



• Los esteroles vegetales: Los esteroles de las plantas –sitosterol, estigmasterol y campesterol– son

capaces de disminuir el colesterol plasmático, reduciendo las LDL en un promedio de un 10% sin afectar a los niveles de HDL.

Tienen un efecto hipolipemiante, ya que producen una disminución de la absorción intestinal de colesterol.

Se hallan en aceites vegetales monoinsaturados y poliinsaturados. Actualmente existen en el mercado productos enriquecidos con esteroles

vegetales, como son los yogures y las margarinas. Su consumo diario puede constituir una terapia no farmacológica de la hipercolesterolemia y es también útil en asociación con fármacos reductores del colesterol.


Tabla del efecto de los nutrientes sobre el riesgo cardiovascular


Distribución de nutrientes en la dieta para la ECV

• Hidratos de carbono, 40-50% azúcares simples, 10%

• Fibra dietética, 25-30 g/día fibra soluble, 10 g

• Proteínas, 12-16%• Grasa total, 30-35%

saturada < 10% monoinsaturada 15-20% poliinsaturada < 7% colesterol < 300 mg/día

• Alcohol, 10-15 g/día• Sal, 5-6 g/día

Fuente: Sociedad Española e Internacional de Arteriosclerosis y American Heart Association.


Consejos generales sobre nutrientes para conseguir una dieta cardiosaludable

• Reducción de AGS, ácidos grasos trans y colesterol.

• Aumento de carbohidratos complejos y fibra alimentaria.

• Disminución de azúcares simples.

• Moderación en el consumo de alcohol.

• Reducción de la ingesta de sal.


Recomendaciones dietéticas para la prevención de la arteriosclerosis

• Llevar una alimentación saludable a partir de una dieta equilibrada, variada y suficiente.

• Si es preciso, reducir el peso corporal (normopeso), dieta baja en calorías.

• Realizar actividad física regularmente.

• Disminuir el consumo de alimentos dulces y azúcar.

• Evitar el consumo de tabaco.

• Limitar el consumo de alcohol.

• Beber agua regularmente. Tomar de 8 a 10 vasos de agua al día.


Alimentos consumo habitual y ocasional


Recomendación de alimentos para una dieta cardiosaludable por grupos de alimentos

• Productos lácteos.

• Carnes.

• Pescado.

• Marisco.

• Huevos.

• Farináceos, cereales y derivados y legumbres.

• Frutas y verduras.

• Aceites y alimentos grasos.

• Bebidas.


Productos lácteos

• Principal fuente de calcio.• Leche:

Sustitución del aporte de los ácidos grasos lácteos (AGS) por AGMI y AGPI. Se trata de las leches enriquecidas con ácido oleico y con ácidos grasos omega-3: mejor perfil lipidico, mejor palatabilidad.

• Leches fermentadas: El yogur, junto con otras leches fermentadas, está considerado un alimento probiótico. Se recomienda el consumo de yogur desnatado, elaborado a partir de la leche desnatada. Otras opciones en el mercado actual son las leches fermentadas con esteroles vegetales,

como Danacol® de Danone. Los quesos son una fuente importante de materia grasa.

• Se recomienda tomar los lácteos desnatados o semidesnatados (leche, yogur y queso fresco bajo en grasa) 2-4 veces al día.


Carnes

• El contenido lipídico es muy variable según la raza, edad, sexo, alimentación y pieza del animal.

• Grasa de la carne = triglicéridos formados por AGS de cadena larga y colesterol.

• 15% fracción de grasa visible y 1,5% fracción de grasa no visible.

• Se recomienda evitar el consumo de carnes rojas y vísceras, así como de embutidos en general (chorizo, salchichón, paté, sobrasada...).

• El conejo y las aves pueden consumirse de forma regular (excepto el pato). Es adecuado quitar la piel del pollo y la grasa visible de las carnes justo antes de cocinarlas.


Pescado

• Su contenido en lípidos es muy variable según la especie. Son ricos en AGPI de cadena larga.

Éstos son AGPI de la familia omega-3: eicosapentaenoico (EPA) y docosahexanoico (DHA).

• Valorar el aceite o grasa de adición de las conservas de pescado, éste puede ser: aceite de oliva, aceite de girasol u otros aceites vegetales.

• Hay que aumentar el consumo de pescado azul.


Marisco

• Es un alimento con un bajo contenido en grasa, del 0,5 al 2,5%.

• Es rico en AGPI de cadena larga (omega-3).

• Destaca el contenido en colesterol de los crustáceos y huevas de pescado.


Huevos

• La grasa supone el 10% de la parte comestible del huevo e incluye: una elevada proporción de fosfolípidos, una alta cantidad de ácido graso esencial linoleico y un elevado contenido de AGMI.

• Se ha demostrado que el consumo de huevo no debe considerarse «peligroso», dado su elevado contenido en colesterol.

• Para reducir el riesgo cardiovascular es mucho más importante disminuir la ingesta de grasas totales y saturadas.

• Huevos con DHA (ácido docosahexanoico): se alimenta a las gallinas a base de harinas de pescado y algas marinas ricas en DHA.

• El consumo de huevos debe limitarse a 2 ó 3 yemas a la semana, en caso de patología cardiovascular.


Farináceos, cereales y derivados y legumbres

• Son alimentos básicos en una dieta equilibrada. Son la base de nuestra alimentación.

• Se recomienda introducir los cereales integrales, más ricos en fibra.

• Introducir cereales y harinas diariamente. Las legumbres, de 2 a 4 veces por semana.


Frutas y verduras

• Su contenido en grasas es despreciable, entre el 0,1 y el 0,9%.

• El consumo de aguacate y aceitunas ricos en AGI, principalmente AGMI, se verá limitado en caso de estar indicada la pérdida de peso.

• Deben estar presentes en nuestra dieta diariamente. Son fuente de vitaminas, sustancias antioxidantes, minerales y fibra.


Aceites y alimentos grasos

• Aceites: Los aceites de semilla, girasol, maíz, etc., son ricos en AGPI linoleico

(omega-6). El aceite de oliva es rico en AGMI, ácido oleico. Cabe destacar el aceite de oliva virgen por su contenido en vitaminas

liposolubles, vitamina E, vitamina A, compuestos fenólicos y esteroles. Los aceites de coco y palma son ricos en AGS.



• Frutos secos: Su contenido graso oscila entre 53-66 g por 100 g, excepto la castaña,

6,7 g/100 g. Son pobres en AGS y ricos en AGI. Según su contenido en AG, se clasifican en:

• ricos en ácido linoleico: cacahuete, anacardo, nueces;• ricos en ácido oleico: avellanas, almendras, pistachos, nueces de macadamia.

Son ricos en sustancias antioxidantes, especialmente las almendras y avellanas (vitamina E, 20 mg/100 g).

También contienen esteroles vegetales, que contribuyen a reducir el grado de absorción del colesterol.



• Hay dos clases de margarinas: margarinas mixtas (grasa animal + grasa vegetal) y margarinas vegetales (grasa vegetal).

• Las margarinas se obtienen mediante el proceso de hidrogenización.

• Según el aceite o grasa de partida y el grado de hidrogenización, las margarinas serán más o menos ricas en AGS y ácidos grasos trans.

• Se aconseja un consumo diario de 30 g/día de frutos secos.

• Hay que vigilar la grasa de adición (aliños).

• Se recomienda el aceite de oliva virgen de primera prensada en frío, tanto para cocinar como para aliñar los alimentos.

• Hay que evitar el consumo de margarinas y mantequillas.


Bebidas

• Agua: aporte hídrico saludable, consumo de 5 a 8 vasos al día, aproximadamente

un litro y medio de agua.

• Alcohol: el consumo diario de alcohol no debe ser mayor de 30 g/día de etanol, que

corresponde a 300 ml de vino u otra bebida fermentada.


Técnicas culinarias

• Utilizar el aceite de oliva virgen para la cocción y aliño de los alimentos.• Reducir las cocciones a base de guisos, fritos y rebozados y empanados.• Evitar la elaboración de alimentos con grasas saturadas, como

mantequilla, margarina, crema de leche, manteca de cerdo, tocino, sebo y aceite de palma y coco.

• Retirar la grasa visible de las carnes y la piel de las aves antes de su elaboración.

• Evitar la adición excesiva de sal en las preparaciones.• Cocciones recomendadas: horno, papillote, vapor, agua (hervido o

escalfado), brasa, parrilla, plancha, microondas, etc., requieren escasa adición de aceites.

• Cuidar la presentación de los platos, para que resulten atrayentes y apetecibles.

• Potenciar la variedad en la selección de menús y recetas.


Alimentos que deben formar parte de un menú cardiosaludable

• En los menús han de estar presentes los siguientes alimentos:• Leche y derivados lácteos desnatados, 2-3 veces al día; queso fresco,

de 2 a 3 veces por semana.• Mayor consumo de pescado que de carne. Se recomienda un consumo

diario de pescado blanco o azul.• Carnes magras (pollo, pavo, conejo), cocinadas sin piel. Pueden

consumirse de forma regular de 3 a 4 raciones por semana.• Yema de huevo, 3 veces a la semana. El consumo de clara no está

limitado, ya que es una excelente fuente de proteínas.• Las féculas y cereales integrales, pan, pasta, arroz, galletas integrales,

etc., son la base de la alimentación; consumir de 4 a 6 veces al día.• Legumbres (habas, guisantes, alubias, garbanzos, etc.), 2-4 veces a la

semana.


Alimentos que deben formar parte de un menú cardiosaludable

• Verduras y frutas, más de 5 veces al día.

• Aceite de oliva virgen para aliñar y cocinar los alimentos.

• Frutos secos, un puñado (25-30 g) 5-7 veces a la semana; son necesarios en la dieta, se deben introducir en sustitución de otro alimento graso. Hay que limitar el consumo de cacahuetes, puesto que son los que contienen una mayor proporción de grasas saturadas.

• Disminución en la adición de sal en la cocina y en la mesa, como alternativa se pueden utilizar hierbas aromáticas, especias y adobos.

• Agua, de 5 a 8 vasos al día, un litro y medio de agua al día.

• Consumo moderado de vino, no pasar de los 300 ml al día (repartidos en dos tomas en las comidas principales).

• Té, 3 veces al día.


Menús cardiosaludables


En caso de HTA

• Hay que reducir la ingesta de sal.

• Se pueden usar especias, hierbas aromáticas y adobos, para potenciar el sabor de las preparaciones.

• Se recomienda utilizar preferentemente alimentos frescos; los alimentos procesados (precocinados, en conserva...) suelen contener sal añadida.


En caso de diabetes

• Es preciso controlar el consumo de alimentos que contienen hidratos de carbono complejos.

• Hay que evitar el consumo de alimentos dulces.

• Se pueden utilizar los aditivos edulcorantes como la sacarina, aspartamo, acesulfame-k, etc., en sustitución del azúcar.

• Se pueden introducir en la dieta bebidas refrescantes light, mermeladas sin azúcar, etc.


El ejercicio físico y las ECV

• Llevar un estilo de vida activo, con un nivel moderadamente alto de ejercicios aeróbicos, puede reducir las posibilidades de contraer ECV.

• Realizar 4 horas a la semana de ejercicio físico reduce el riesgo de padecer afecciones cardíacas.

• Ayuda a recuperarse de las enfermedades cardíacas, mediante rehabilitación basada en programas de ejercicio.


Tipos de ejercicio

• Ejercicio aeróbico (cardiovascular): implica mover muchas partes del cuerpo durante un periodo largo de tiempo; el coste energético va en función del tiempo e intensidad;

mejora el rendimiento cardiorrespiratorio, mejora la composición corporal, disminuye el porcentaje de masa grasa. Caminar, correr, nadar, pedalear, etc., son algunos de los ejercicios que se

pueden realizar.

• Ejercicio de fuerza: sirve para aumentar la masa muscular; evita pérdidas de fuerza muscular; consiste en que el músculo realice esfuerzos de resistencia.


Tipos de ejercicio

• Ejercicio de flexibilidad: para mantener o recuperar la flexibilidad de las articulaciones.

• Ejercicio de relajación: se emplea para compensar o prevenir situaciones de estrés.


Ejercicio físico aeróbico y efecto protector CV

• La práctica regular tiene un efecto protector debido a que: mejora la elasticidad muscular, reduce los triglicéridos y las lipoproteínas de baja densidad LDL y muy baja

densidad VLDL, aumenta las HDL, mejora la fluidez de la sangre por efecto antiagregante plaquetario y permite bajar la presión arterial, especialmente la diastólica, hasta 10

mmHg.


Recomendación de ejercicio físico

• Recomendar cualquier medida que implique un aumento en la actividad física:

no utilizar el ascensor, ir andando al trabajo, ir en bicicleta al trabajo, aparcar a distancia del lugar al que se va y pasear en los ratos de ocio.

• También se puede recomendar andar rápido, correr, nadar, montar en bicicleta, jugar a tenis, etc.

• Es aconsejable que la práctica de ejercicio sea diaria o al menos 4 veces por semana.

• Se debe adquirir, y sobre todo mantener, el hábito de realizar actividad física con regularidad.


Caso clínico 1: Valoración del paciente


Caso clínico 1: Evaluación de los hábitos alimentarios

• Estimación de ingesta dietética a través de: cuestionario de frecuencia de alimentos y recordatorio de 24 horas.

• Su IMC es de 32 kg/m2.

• Se aplica una reducción del 30% respecto a la demanda energética.

• Se recomienda el seguimiento de una dieta de 2.200 kcal. Hidratos de carbono = 55% = 440 g Proteínas = 15% = 120 g Lípidos = 30% = 107 g


Caso clínico 1: Intervención, plan de alimentación y recomendaciones

Se va a facilitar al paciente:

• Dieta de 2.200 kcal sin sal y con bajo contenido en grasas saturadas y colesterol.

• Un plan de menús para una semana.

• Recomendaciones alimentarias para la dieta sin sal y baja en grasas.

• Una tabla de alimentos aconsejados y desaconsejados.

• Recomendaciones para favorecer el abandono del tabaco.

• Recomendaciones para potenciar la actividad física.


Caso clínico 2: Valoración del paciente


Caso clínico 2: Evaluación de los hábitos alimentarios

• Estimación de ingesta dietética a través de: cuestionario de frecuencia de alimentos, recordatorio de 24 horas.

• Su IMC es de 27 kg/m2. Sobrepeso, se plantea según intervención terapéutica para conseguir una pérdida del 5-10% de su peso y mantenerlo en el futuro.

• Dieta de 1.800 kcal


Caso clínico 2: Intervención, plan de alimentación y recomendaciones

Se va a facilitar al paciente:

• Dieta de 1.800 kcal.

• Recomendaciones para el seguimiento de la dieta controlada en sal y en grasas.

• Recetas de cocina, técnicas culinarias adecuadas y programación de menús para una semana.

• Recomendaciones para potenciar y motivar la práctica regular de actividad física.


3Plan de promoción de la salud y prevención el riesgo

cardiovascular en la empresa

Xavier Orpella

Laura Ramírez

Plan de promoción de la salud y prevención del riesgo cardiovascular en la empresa • 3

La salud

• Goce de alto nivel de bienestar físico, mental y social.

Promoción de la salud

• Toda acción orientada a impulsar a un individuo o comunidad hacia un alto nivel de bienestar.


• La PST consiste en el esfuerzo conjunto de los empresarios, los trabajadores y la sociedad para mejorar la salud y el bienestar de las personas en el lugar de trabajo. Esto se puede conseguir combinando actividades dirigidas a mejorar la organización y las condiciones de trabajo, promover la participación activa y fomentar el desarrollo individual.

Red Europea PST, 1996


Premisas para la eficacia PST

• Estrategia y compromiso empresarial.

• Recursos humanos y organización del trabajo.

• Responsabilidad social.

• Planificación de las intervenciones.

• Desarrollo de las intervenciones.

• Resultados de las intervenciones.


Beneficios del programa PST

• Para la empresa: Reducción de los costes sanitarios. Disminución del absentismo. Mejora del clima laboral. Implicación de los trabajadores. Aumento de la productividad y calidad del producto/servicio. Mejora de la imagen de la empresa.

• Para el trabajador: Incremento de la salud y disminución de los factores de riesgo. Aumento del bienestar y calidad de vida. Mejora de la percepción del ambiente sociolaboral. Aumento de la implicación

y de las comunicaciones interpersonales. Aumento de la seguridad y las condiciones laborales.


Estructura del programa PST para la prevención del riesgo cardiovascular

1. Evaluación de las necesidades.

2. Clara exposición de los objetivos, aprobados por la dirección y aceptados por los trabajadores.

3. Apoyo explícito por parte de la dirección a la asignación de recursos adecuados.

4. Adecuada ubicación en la organización.

5. Coordinación del programa.

6. Evaluación del programa.


Pautas para un plan de acción

1. Promoción.

2. Aplicación.

3. Evaluación.


Aplicación del programaManejo individual

1. Objetivo.

2. Prioridades médicas.

3. Evaluación inicial del estado de salud y de los riesgos en el lugar de trabajo.

4. Intervención en función del riesgo cardiovascular.5. Intervención en función de los distintos factores de

riesgo.


1. Objetivos• Reducir la incidencia de eventos clínicos primeros o recurrentes de enfermedad

coronaria, ictus isquémico y enfermedad arterial periférica.

• Prevenir la discapacidad y la muerte prematura.

2. Prioridades• Trabajadores con enfermedad coronaria, arterial periférica o cerebrovascular

arteriosclerótica.

• Trabajadores asintomáticos con riesgo alto (varios factores de riesgo con un 5% de evento cardiovascular mortal a lo largo de 10 años o valores elevados de colesterol total 320 mg/dl, cLDL 240 mg/dl, T.A. ≥ 180/110 mmHg, diabetes mellitus tipo 2, diabetes mellitus tipo + microalbuminuria.

• Familiares próximos con ECV de aparición precoz y asintomáticos de muy alto riesgo y otros.


3. Evaluación inicial del estado de salud y de los riesgos en el lugar de trabajo

• Evaluación del estado de salud individual al inicio del programa.

• Evaluación del riesgo cardiovascular: cálculo del riesgo con el método SCORE.

• Evaluación de los factores de riesgo en el lugar de trabajo: factores físicos (intensidad, ruido, temperatura ambiental, vibraciones…), factores químicos (ambiente contaminado por humo de tabaco, compuestos

orgánicos nitrogenados, insecticidas, disolventes…), factores biológicos (Brucella, Aspergillus, Legionella…) y factores psicosociales (carga mental, presión temporal, respaldo social…).


4. Intervención en función del riesgo cardiovascular

• RCV bajo: Actuación preventiva: control

adecuado de los factores de riesgo. Aplicación de medidas de promoción de la salud y estilos de vida más saludables.

Modelo de examen.


4. Intervención en función del riesgo cardiovascular

• RCV alto o moderado: Actuación preventiva RCV alto:

modificación de los distintos factores de riesgo (educación sanitaria, consejo dietético, actividad física, reducción de peso, consumo moderado de sal).

RCV moderado: modificación de los distintos factores de riesgo (medidas de educación sanitaria, tabaquismo, etc.).

Modelo de examen.


5. Intervención en función de los distintos factores de riesgo

• Presión arterial / dislipemia

Intervención: • modificación de hábitos y estilo de vida (normas alimentarias, actividad física) • y tratamiento farmacológico.


5. Intervención en función de los distintos factores de riesgo

• Sobrepeso y obesidad En pacientes con RCV alto o con enfermedad cardiovascular se recomienda

la reducción de peso si:• obesidad IMC ≥ 30 kg/m2,• sobrepeso IMC ≥ 25 y < 30 kg/m2,

• obesidad androide (cintura > 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres) Intervención:

• modificación de hábitos y estilo de vida (normas alimentarias, actividad física, terapia conductual) y

• tratamiento farmacológico.

• Diabetes Intervención:

• Diabetes tipo 1: terapia insulínica + consejo dietético profesional.• Diabetes tipo 2: consejo dietético profesional, reducción de peso, aumento de la

actividad física +/- tratamiento farmacológico.


Factores de riesgo ligados a los estilos de vida

1. Tabaquismo.

2. Dietas no saludables.

3. Sedentarismo.

Otros factores:• alcohol,• psicosociales.


Tabaquismo

• RCV alto o moderado: información de los riesgos para la salud e intervención deshabituación tabáquica.

• Enfermedad coronaria: información de disminución del riesgo a los 2-3 años de la cesación.

• RCV bajo: reforzar consejo para mantener conducta de no fumar.

• Intervención: Identificar a los fumadores en cada visita. Aconsejar para dejar de fumar. Valorar el consumo (dependencia, motivación). Ayudar:

• En etapa precoz: aumentar la concienciación, entrevista motivacional y escucha activa. • En etapa de acción y mantenimiento: técnicas de modificación de conducta, TSN,

fármacos, control y seguimiento.


Dietas no saludables

• Intervención: detectar errores en la alimentación, consejo dietético y medidas concretas de corrección y encuesta dietética.

• Recomendaciones generales: disminuir el aporte calórico excesivo y el consumo de grasa saturada; dieta variada y equilibrada; consumo de frutas, verduras, cereales integrales, productos lácteos bajos en grasa,

pescado, carne magra con moderación; aceite de oliva y aceite de pescado; ácidos grasos omega-3; moderación en el consumo de sal; y agua como bebida habitual y moderación en el consumo de alcohol.


Recomendaciones específicas

• Según las etapas del ciclo vital: Adolescencia: lácteos, vitaminas. Adulto: control ingesta calórica. Gestación: + 300 kcal/día, lácteos, frutas y verduras. Lactancia: + 500 kcal/día, lácteos. Menopausia: control ingesta calórica, lácteos. Envejecimiento: control ingesta calórica, hierro, calcio, vitamina D y ácido fólico.

• Según el tipo de trabajo: Reposo absoluto:

• CEB: 1.456 kcal/día mujer + 30 kcal/día• 1.650 kcal/día hombre

Actividad ligera (oficina): CEB + 30 y 42 kcal/día Actividad moderada (industria): CEB + 40 y 46 kcal/día Actividad intensa (construcción): CEB + 55-62 kcal/día


Sedentarismo

• Todos los trabajadores con RCV alto deben ser aconsejados y apoyados para incrementar su actividad física.

• Intervención: Ejercicios aeróbicos mínimo 30 min. 4 ó 5 veces por semana. Aumentar la actividad de su vida cotidiana en tareas. En trabajadores con enfermedad cardiovascular:

• diagnóstico clínico + prueba esfuerzo,• ejercicio recomendado: caminar.


Aplicación del programaManejo colectivo

• Debe responder de manera adaptada a las necesidades de salud detectadas en la empresa.

• Las actuaciones pueden centrarse en uno o varios factores de riesgo ligados a los estilos de vida:

ejercicio físico, nutrición y tabaquismo.


Ejercicio físico

• Objetivo y ubicación del programa: Reducción del RCV evitando el sedentarismo y promocionando la práctica

de ejercicio físico. Unidad Básica de Salud / Departamento de Formación.

• Características del programa: Selección de participantes en función del riesgo cardiovascular. Publicidad del programa, visitas a las instalaciones, carteles, folletos. Instalaciones propias, centros externos (escuelas, centros sociales),

gimnasios, domicilio. Diseño de tablas de ejercicios. Participación voluntaria, fuera del horario laboral, durante el horario

(pausas). Coste total, parcial, proporcional, reembolso.


Alimentación-nutrición

• Objetivo del programa: Reducción del RCV a partir de una reducción de peso, disminución del

colesterol, de la T.A., de la glucemia, y promocionando hábitos alimentarios saludables.

• Características del programa: Consejo nutricional a trabajadores y familiares: formación, material

educativo, dípticos, anuncios, correo electrónico. Alimentación en el comedor, máquinas expendedoras, neveras, microondas. Tipos de menú (platos cardiosaludables). Incentivos para los participantes. Terapia grupal. Trabajo nocturno: dieta equilibrada, pausas, reducción de la carga de

trabajo, primas.


Tabaquismo

• Principal causa de enfermedad y muerte evitable.

• Contaminación ambiental de los centros de trabajo.

• Problema para empresa: incendios, interacciones con otros riesgos, enfermedades profesionales, pérdida de productividad, absentismo, conflictos interpersonales.

• Problema para trabajadores: tabaquismo pasivo.

• Ley reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco.


Tabaquismo

• Objetivo del programa: Reducción del RCV de todos los trabajadores de la empresa, evitando la

presencia del humo del tabaco en el lugar de trabajo y creando ambientes saludables.

• Características del programa: Aprobación y supervisión por parte de los directivos de la empresa del cambio

de política. Grupo de trabajo-CSS: definición de objetivos, plan de acción, cronograma,

responsabilidades. Anuncio del cambio de política.

• Información a los trabajadores.• Prevalencia de fumadores en la empresa.• Definición de espacios.• Actividades de apoyo: guías de autoayuda, grupos de terapia, coste de los tratamientos.


Evaluación del programa

• Indicadores a corto plazo, indicadores de proceso Actividades. Participación. Prevalencia RCV.

• Indicadores a largo plazo, indicadores de resultado Cognitivos/emocionales: motivación en función de los distintos

factores de riesgo. Fisiológicos: colesterol, T.A. Financieros: absentismo, incapacidad, costes médicos,

indemnizaciones por A.T., por E.P., productividad. Estado de salud: morbilidad, mortalidad.


Caso práctico

• Objetivos del programa: identificar el RCV de los trabajadores e intervenir individual y colectivamente para reducir el riesgo de enfermedad

CV y disminuir el absentismo relacionado.

• Intervención Individual:

• Examen de salud, valoración del riesgo, tratamiento individual según el factor de riesgo presente.

Colectiva:• Notas informativas a los trabajadores sobre el programa.• Formación general a los trabajadores sobre RCV.• Formación sobre educación sanitaria, hábitos alimentarios, tabaquismo, alcohol, estrés.• Taller de cocina para familiares de los trabajadores.• Taller de técnicas de relajación.• Soporte psicológico individualizado.


Caso clínico 1

• Varón, 55 años

• Fumador

• HTA: 140/86, tt. farmacológico

• Colesterol: 260 mg/dl; cHDL: 45 mg/dl

• Obesidad abdominal, IMC:32 kg/m2, circunferencia abdominal:110 cm

• Consulta: tt. farmacológico hipercolesterolemia


Caso clínico 1

• Cálculo RCV: 5%. Riesgo alto

Factores físicos: intensidad del trabajo, temperatura, ruido. Factores químicos: ACHT, disulfuro de carbono, orgánicos nitrogenados,

hidrocarburos halogenados, plomo… Factores biológicos. Factores psicosociales: carga mental, autonomía temporal, trabajo a turnos,

nocturnidad, contenido de trabajo, relaciones personales.

• FR somáticos• FR ligados al estilo de vida• FR en el lugar de trabajo: condiciones de trabajo y exigencias del puesto

} MULTIFACTORIAL


Caso clínico 2

• Mujer, 60 años

• Colesterol: 210 mg/dl; cHDL: 40 mg/dl

• HTA: 155/95

• Sobrepeso, IMC 27 kg/m2, circunferencia abdominal: 80 cm


Caso clínico 2

• Cálculo RCV: 2%. Riesgo bajo


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