HIPERURICEMIA

RELACIÓN CON:HTA

DM TIPO IISÍNDROME METABÓLICO

José Antonio Nicolás Gomariz

R4 MFyC

04/12/2014

HIPERURICEMIA

DEFINICIÓN: Niveles de Ác. Úrico en sangre por encima de 7 mg/dl en varones y 6 mg/dl en mujeres.

EPIDEMIOLOGÍA: La prevalencia en la población general se sitúa alrededor

del 7%. Sólo una pequeña proporción llega a presentar clínica.

ETIOPATOGENIA: se fundamenta en dos situaciones, Aumento en la concentración de Ác. Úrico. Disminución de la excreción renal (causa más común, 90%).

HIPERURICEMIA: DIAGNÓSTICO

Ante un paciente con sospecha de hiperuricemia o una artritis inflamatoria con sospecha clínica de gota, debemos hacer: Historia clínica: antecedentes familiares (hiperuricemia, gota,

litiasis renal) y personales (gota previa, litiasis renal, HTA, DM tipo II, cardiopatía isquémica, dislipemia).

Exploración física: primera articulación metatarsofalángica, tobillo y rodilla. Buscar tofos.

Estudios analíticos: Ácido úrico: para confirmar hiperuricemia, repetir el análisis 3

semanas más tarde. Hemograma completo para excluir enfermedades mieloproliferativas

y Creatinina. El papel de la radiología es escaso (diagnóstico diferencial

con condrocalcinosis o periartritis calcificada).

HIPERURICEMIA Y GOTA DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: se realiza por la

identificación de cristales de urato monosódico en el líquido sinovial.

En la práctica no suele hacerse punción y se utilizan los criterios de la American College of Reumatology de los que se deben cumplir 6 ó más para el diagnóstico: Más de un ataque de artritis aguda La máxima inflamación se desarrolló en el plazo de 1 día Ataque de monoartritis Enrojecimiento articular Primera articulación metatarsofalángica dolorosa e hinchada Primer ataque unilateral en la primera articulación metatarsofalángica Tofos (probado o sospechado) Hiperuricemia Hinchazón asimétrica en una articulación (radiología) Quistes en subcortical sin erosiones (radiología) Cultivo de líquido articular durante el ataque aguda negativo.

HIPERURICEMIA: CLÍNICAArtritis Gotosa: enfermedad inflamatoria debida al

depósito de cristales de urato monosódico en articulaciones y otros tejidos, frecuentemente periarticulares. Generalmente ocurre en personas con hiperuricemia, aunque hasta en un 40% tienen niveles normales durante el ataque agudo.

HIPERURICEMIA: CLÍNICA

Tofos:

Patología Renal: Nefrolitiasis Fracaso Renal Agudo Nefropatía Crónica

HIPERURICEMIA: TRATAMIENTO

Hiperuricemia Asintomática. Se trataría si: Hiperuricemia con ácido úrico >13 mg/dl (0,8 mol/L). Presencia de tofos. Ataques repetidos de gota (2 ó más episodios/año). Gota y cálculos urinarios o función renal disminuida. Profilaxis en pacientes que reciben tratamiento con

quimioterapia o en las discrasias sanguíneas.

Hiperuricemia Sintomática. Tratar la sintomatología aguda hasta su desaparición

(AINES de primera elección). Mantener niveles de uricemia < 6 mg/dl para favorecer la

disolución de los cristales de urato monosódico.

HIPERURICEMIA. TRATAMIENTO

Alopurinol: (fármaco de elección). Disminuye la síntesis de Ác. Úrico inhibiendo la xantina

oxidasa. Objetivo: uremia < 6 mg/dl. Iniciar con: 100-150 mg/día, ir subiendo semanalmente. Requiere ajuste según función renal.

Febuxostat: Inhibidor de la xantinoxidasa por un mecanismo diferente al

Alopurinol. Segunda línea. Benzbromarona:

Uricosúrico, actúa disminuyendo la reabsorción tubular renal de Ác. Úrico.

Alternativa al Alopurinol cuando es ineficaz o no se tolera, o hiperuricemia en IRC o trasplante renal.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Definición, Clasificación y Diagnóstico:

PREVALENCIA: El 32,7% de la población adulta padece HTA. Es más prevalente en varones hasta la cuarta-quinta década de la

vida, a partir de la cuál las mujeres la padecen más. Existe correlación lineal entre presión arterial (PA) y edad, en

población general mayor de 60 años, el 68% padecen HTA. La PA alta se asocia a mayor riesgo de cardiopatía isquémica, ictus

y enfermedad renal.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Los Diuréticos presentan una contraindicación absoluta: la GOTA

HIPERURICEMIA-HTA: EPIDEMIOLOGÍA

Existe una estrecha relación entre Hiperuricemia e HTA. Encontramos una jerarquización entre Hiperuricemia y otras patologías donde, en primer lugar, estaría HTA y ERC, y en último lugar, Enfermedades Vasculares.

Existen múltiples factores de confusión que dificultan la epidemiología (HTA-GOTA). Relaciones causa-efecto con ERC, obesidad, alcohol y uso de diuréticos.

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Goicoechea M et al. Effect of allopurinol in chronic kidney disease progresion and cardiovascular risk. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 1388 - 1393

HIPERURICEMIA-HTA (I)1. En los estudios revisados, el efecto acumulativo

adverso de los AINES, utilizado para tratar los episodios de gota, sobre la prevalencia de HTA y ERC no ha sido comprobado.

2. TEORÍA:

HIPERURICEMIA-HTA (II)

3. Alopurinol: Efecto beneficioso sobre el riñón. Descenso de Urato disminuye Presión Hidrostática

Glomerular: Disminuye PA Disminuye daño endotelial

HIPERURICEMIA-HTA: DIURÉTICOS

El tto con diuréticos, que provoca hiperuricemia y gota poliarticular, es difícil mejorarlo con Alopurinol.

Resto de hipotensores: No parecen presentar asociación con hiperuricemia, excepto Losartan y Antagonistas Ca2+.

LOSARTAN: presenta efecto hipouricémico al bloquear un transportador tubular que da lugar al aumento de la excreción de Ác. Úrico.

RIESGO RELATIVO DE EPISODIO DE GOTA EN PTES. CON HTA EN TTO CON ANTIHIPERTENSIVOS (N=10195)

LOSARTAN 0,78 (0,67 – 0,92)

ANTAGONISTAS Ca2+ 0,87 (0,82 – 0,93)

IECAS 1,25 (1,17 – 1,22)

ARA II (no Losartan) 1,31 (1,17 – 1,47)

BETABLOQUEANTES 1,49 (1,40 – 1,59)

DIURÉTICOS 2,35 (2,19 – 2,53)

HIPERURICEMIA – HTA: DIURÉTICOS¿CÓMO ACTÚAN?

El mecanismo de la hiperuricemia, inducida por diuréticos, puede ser en parte debido a la deplección de volumen circulante y la reducción del flujo sanguíneo renal.

Parece observarse una interacción entre diuréticos y la activación de genes relacionados con un transportador importante para la secreción de productos orgánicos en las células renales del túbulo proximal. El transportador está codificado por el gen SLC17A3 y las

mutaciones de éste, se asocian con hiperuricemia. Objetivo factible: desarrollar un potente hipotensor

uricosúrico (Ej. Ác. Tielínico u Orthosiphom Stamines con propiedades diuréticas y uricosúricas en ratas).

HIPERURICEMIA – HTA: RESUMEN

1. La HTA es un socio común de la hiperuricemia según los estudios epidemiológicos.

2. NO se ha podido establecer si la relación es causal o casual debido a factores de confusión compartidos: obesidad, ERC, alcohol o uso de diuréticos.

3. Existe evidencia, pero sin confirmar, que niveles altos de Ác. Úrico influyen en la presión arterial por:

Activación del Sistema Renina-Angiotensina. Aceleración de la Enfermedad Renovascular.

1. El efecto de los diuréticos para tratar la HTA tiene una potente influencia en los niveles de Ác. Úrico, y la consecuente hiperuricemia es difícil de tratar.

2. Aunque los datos están limitados, podríamos decir que la hiperuricemia sí causa la HTA y algunos estudios sugieren que la reducción de urato en suero, puede mejorar el tto de HTA.

DIABETES MELLITUS

Diabetes Mellitus (DM): conjunto de trastornos metabólicos que tienen como nexo común la hiperglucemia crónica que resulta de defectos en la síntesis-secreción de insulina, en su acción en los tejidos o en ambos.

La OMS vaticina un aumento de proporciones epidémicas en la prevalencia de la enfermedad, de los 171 millones actuales a los 366 millones de 2031.

CLASIFICACIÓN: DM Tipo I. DM Tipo II. Otros tipos específicos: diabetes neonatal, endocrinopatías,

infecciones,… Diabetes Gestacional.

DM TIPO II: DEFINICIÓN

Supone el 90-95% de las formas de DM. Se combina en grado variable un defecto en la

secreción de la insulina y una resistencia a su acción sobre los tejidos periféricos.

Cetosis: sólo en determinadas situaciones (infección o enfermedades graves).

Herencia poligénica, con mayor influencia genética que en la DM1.

Factores de riesgo: Obesidad. Antecedente familiar. Etnia (mayor riesgo: afroamericano, hispano, asiático-

americano). Sexo femenino. Situaciones de insulinresistencia (síndrome del ovario

poliquístico).

HIPERURICEMIA - DM TIPO II

1. La hiperuricemia y el hiperinsulinismo pueden ser un efecto causal bidireccional.

2. La hiperuricemia puede preceder a la resistencia a la insulina.

3. La hiperinsulinemia actúa reduciendo la excreción de Ác. Úrico.

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Choi HK et al. Gout and the risk of type 2 diabetes among men with a high cardiovascular risk profile. Rheumatology (Oxford) 2008; 47: 1567 - 1570

HIPERURICEMIA - DM TIPO II

SÍNDROME METABÓLICO Conocido también como Síndrome Plurimetabólico, Síndrome de

Resistencia a la Insulina o Síndrome X.

Se caracteriza por: La presencia de insulinoresistencia e hiperinsulinismo compensador

asociados a trastornos del metabolismo hidrocarbonato. Cifras elevadas de PA. Alteraciones lipídicas (hipertrigliceridemia, descenso del cHDL,

presencia de LDL tipo B, aumento de ácidos grasos libres y lipemia postprandial) .

Obesidad.

Presenta un incremento de la morbi-mortalidad de origen ateroesclerótico.

HIPERURICEMIA – SD. METABÓLICO

Los niveles de Ác. Úrico están asociados con el Sd. Metabólico, y lo contrario también es cierto, pacientes con Sd. Metabólico frecuentemente presentan hiperuricemia.

La resistencia a la insulina es el mecanismo fisiopatológico para la asociación.

Li et al. Metabolic syndrome, diabetes and hyperuricemia. Curr Opin Rheumatol 2013, 25:210-216

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Mikhail N. The metabolic syndrome: insulin resistance. Curr Hypertens Rep 2009; 11: 156-158

Michaud A et al. Visceral fat accumultion is an indicator of adipose tissue macrophage infiltration in women. Metabolism 2012; 61: 689 - 698

HIPERURICEMIA – SD. METABÓLICO

OBESIDAD:El tejido adiposo presenta un estado de inflamación

crónica leve, que favorece la resistencia a la insulina.

La tejido adiposo de vísceras abdominales presenta mayor asociación con resistencia a la insulina, independientemente de la adiposidad total.

OBESIDADInflamación crónica leve

Resistencia a la insulina

HIPERURICEMIA – SD. METABÓLICO

ALCOHOL:El consumo de alcohol está fuertemente relacionado

con la hiperuricemia.

Provoca:Producción elevada de urato.Disminución de la excreción de urato.

CONCLUSIONES

RESISTENCIAA INSULINA

HIPERURICEMIADM TIPO II

ALCOHOLTRIGLICÉRIDOS

HDL

HTAOBESIDAD

Gracias