Avaliação Fisioterapêutica do Joelho Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional

Profa. Dra. Sílvia Maria Amado João

1. Anatomia Aplicada Articulação Tibiofemoral:

É uma articulação em dobradiça modificada que possui 2 graus de liberdade; Posição de repouso: 25° de flexão; Posição de aproximação máxima: extensão completa, rotação lateral da tíbia.

Articulação Patelofemoral:

É uma articulação plana modificada; A patela melhora a eficiência da extensão durante os últimos 30° de extensão.

Articulação Tibiofibular Superior:

É uma articulação sinovial plana entre a tíbia e a cabeça da fíbula.

2. História Clínica Como ocorreu o acidente, ou qual foi o mecanismo de lesão? De que direção veio a força lesiva?

O que o paciente é capaz de fazer funcionalmente? Há qualquer “estalido” ou houve um estalo quando ocorreu a lesão? A lesão ocorreu durante a aceleração, desaceleração ou quando o paciente estava se movendo a velocidade constante?

Há dor? Onde? Que Tipo? É difusa? Contínua? Retropatelar? Certas posições ou atividades têm efeito aumentado ou diminuído sobre a dor? O joelho “falseia”(instabilidade no joelho)? O joelho alguma vez bloqueou-se? Há rangido ou estalido no joelho? A articulação está inchada? A marcha é normal? Que tipo de calçado o paciente utiliza?

3. Observação e Triagem Exame das outras articulações adjacentes, acrescentando uma avaliação postural global; Observação Geral: evidência de dano tecidual, edema, temperatura, hipersensibilidade, estalido ou crepitação.

4. Inspeção Vista Anterior, em pé:

identificação de joelho valgo e de joelho varo; Anormalidades patelares, como patela alta, patela baixa e patelas medializadas;

Figura 1

Figura 2 - Ângulo Q

Figura 3 - Vista Anterior (em pé)

Vista Lateral, em pé

Permite avaliar os joelhos hiperestendidos e as anormalidades patelares.

Figura 4 - Vista Lateral (em pé)

Vista Posterior, em pé

Visualização das anormalidades em valgo e em varo e permite a observação direta da área poplítea.

Figura 5 - Patela Baixa / Normal / Alta

Vista Anterior e Laterais, sentado

Posicionamento da patela, alterações ósseas e aumento anormal de volume; Observação de torção tibial.

Figura 6 - Vista Anterior (sentado)

Figura 7 - Vista Medial (sentado)

Marcha

notar alterações no comprimento do passo, velocidade da marcha, cadência ou desvio linear e angular;

Observar a presença de movimentos anormais da patela, pelve, quadril e tornozelo.

5. Palpação Palpação anterior com o joelho estendido (patela, tendão patelar, superfície cartilaginosa da patela, músculo Quadríceps e Sartório, lig. colateral medial e pata de ganso, tensor da fáscia lata, trato iliotibial e cabeça da fíbula);

Palpação anterior com o joelho flexionado (linha articular tibiofemural, platô tibial, côndilos femorais e músculos adutores);

Palpação posterior com o joelho ligeiramente flexionado (face posterior, face póstero-lateral póstero-medial da artic. do joelho, músculos posteriores da coxa e gastrocnêmio).

Figura 8 – Estruturas do Joelho (I)

Figura 9 - Estruturas do Joelho (II)

Figura 10 - Estrururas do Joelho (III)

Figura 11 - Posição para palpação do Ligamento Colateral Lateral

6. Mobilidade dos Segmentos Triagem para amplitude de movimento:

Se forem identificadas limitações na amplitude de movimento articular, deverá ser realizado um teste goniométrico específico para se obter um quadro das restrições, estabilização e registro das limitações.

Movimentos Ativos: Quantidade de movimento articular realizada por um indivíduo sem qualquer auxílio. Objetivo: o examinador tem a informação exata sobre a capacidade, coordenação e força muscular da amplitude de movimento do indivíduo.

Movimentos Passivos: Quantidade de movimento realizada pelo examinador sem o auxílio do indivíduo. A ADM passiva fornece ao fisioterapeuta a informação exata sobre a integridade das superfícies articulares e a extensibilidade da cápsula articular, ligamentos e músculos (Levangie & Norkin, 1997).

6.2 Movimento Ativo O fisioterapeuta deve observar:

Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor; Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; A quantidade de restrição observável; O padrão de movimento; O ritmo e a qualidade do movimento; O movimento das articulações associadas; Qualquer limitação e sua natureza.

6.3 Movimento Passivo O fisioterapeuta deve observar:

Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor; Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; O padrão de limitação do movimento; A sensação final do movimento; O movimento das articulações associadas; A amplitude de movimento disponível.

Figura 12 - Movimento Passivo - Flexão

Figura 13 - Movimento Passivo - Extensão

Figura 14 - Movimento Passivo - Deslizamento medial da Patela

7. Goniometria Método para medir os ângulos articulares do corpo; É utilizado pelos fisioterapeutas para quantificar a limitação dos ângulos articulares, decidir a intervenção fisioterapêutica mais adequada e, ainda documentar a eficácia da intervenção.

7.1 Informações dos dados goniométricos Determinar a presença ou não de disfunção; Estabelecer um diagnóstico; Estabelecer os objetivos do tratamento; Direcionar a fabricação de órteses; Avaliar a melhora ou recuperação funcional; Modificar o tratamento; Realizar pesquisas que envolvam a recuperação de limitações articulares

7.2 Amplitude Articular- Goniometria 7.2.1 Flexão do Joelho

Ocorre no plano sagital entre os côndilos do fêmur e da tíbia;

Amplitude articular: 0°-140° (Marques, 2003), 0°-135° (Magee, 2002) e 0°-120°/130° (Palmer & Epler, 2000).

Figura 15 - Goniometria - Flexão do Joelho

Precauções

Evitar a rotação do quadril, assim como a extensão e qualquer flexão adicional; Anotar o grau de flexão do quadril, se não for de 90 graus; Manter a articulação do quadril fletida para evitar o estiramento do músculo reto femoral.

7.2.2 Extensão do Joelho

Corresponde ao retorno a partir de sua flexão e ocorre no plano sagital; Amplitude articular: 140°-0° (Marques, 2003), 135°-0° (Magee, 2002) e 120°/130°-0°(Palmer & Epler, 2000).

8. Movimento do Jogo Articular O teste para folga articular determina a integridade da cápsula; A folga articular deve ser sempre avaliada na posição destravada (decoaptação aberta) na qual a frouxidão da cápsula e dos ligamentos é maior e o contato ósseo é menor.

Deslizamento para trás da tíbia sobre o fêmur; Deslizamento para a frente da tíbia sobre o fêmur; Translação medial da tíbia sobre o fêmur; Translação lateral da tíbia sobre o fêmur; Deslocamento medial e lateral da patela;

Depressão da patela; Movimento ântero-posterior da fíbula sobre a tíbia.

9. Princípios dos testes de comprimento muscular A finalidade da avaliação do comprimento muscular (flexibilidade) consiste em determinar se a ADM que ocorre em uma articulação é limitada ou excessiva em virtude das estruturas articulares intrínsecas ou dos músculos que cruzam as articulações;

O comprimento do músculo é determinado pela distância entre as extremidades proximal e distal do músculo, sendo medido por seu efeito sobre a ADM da articulação.

9.1 Testes de comprimento muscular Músculos flexores do joelho (Bíceps Femoral); Músculos extensores do joelho (Vasto Lateral, Vasto Medial e Vasto Intermédio).

Figura 16 - Teste de Comprimento do Reto Femoral

10. Testes Musculares Manuais parte integrante do exame físico, fornecendo informações úteis no diagnóstico diferencial, prognóstico e tratamento de patologias musculoesqueléticas e neuromusculares;

A avaliação da força muscular manual deve ocorrer quando forem descartadas outras limitações articulares ou musculares (encurtamentos) impedindo ou dificultando o movimento.

Músculos do Quadríceps Femoral; Músculos: Bíceps Femoral, Semimembranáceo, Semitendíneo.

Figura 17 - Prova de Função do Quadríceps

11. Avaliação Funcional “Sistema de graduação para o joelho de Cincinatti” ( FR. Noyes, GH McGinniss & lA Mooar, Sports Med. 1:287-288, 1984). Sistema de graduação funcional para pessoas ativas;

Escala para o joelho da Knee Society ( JN De Insall, LD Dorr, RD Scott & WN Scott, Clin. Orthop. 248:14, 1989).

11.1 Testes funcionais seqüenciais para o joelho andar; subir e descer escadas; agachamento; correr na reta para frente; correr na reta para a frente e parar sob comando.

12. Estabilidade Ligamentar Ligamentos Cruzados; Ligamentos Colaterais.

Figura 18

Figura 19 - Teste do Ligamento Cruzado Anterior

Figura 20 - Teste do Ligamento Colateral Medial

Figura 21 - Teste do Ligamento Colateral Lateral

13. Testes Clínicos Especiais Lesões do menisco; Comprimento das pernas; Medição de Volume Muscular (Medições Antropométricas).

Figura 22 - Teste de Compressão, Descompressão e Compressão com Rotação

Figura 23 - Medição do Membro Inferior

Referências Bibliográficas 1. Marques AP. Ângulos articulares dos membros inferiores. In: Manual de Goniometria. 2 ed. São Paulo: Manole; 2003. p.40. 2. Magee DJ. Joelho In: Magee, DJ, editor. Disfunção Musculoesquelética. 3 ed. São Paulo: Manole; 2002. p.525-619. 3. Palmer, LM.; Epler, ME. Joelho: In: Palmer, LM.; Epler, ME. Fundamentos das Técnicas de Avaliação Musculoesquelética. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.275-301. 4. Gardner E, Gray DJ, O’Rahilly R. Anatomia. Estudo Regional do Corpo Humano. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. 5. Hoppenfeld, S. Exame do Joelho. Propedêutica Ortopédica. Coluna e Extremidades. Rio de Janeiro: Atheneu, 1987. p.179-206. 6. Kapandj IA. Joelho. In: Fisiologia Articular. São Paulo: Manole, 1987. p. 169-251.