فصـل ششم

بستن لوله های رحمی

بستن لوله های رحمی ) توبکتومی( : توضیح روش بستـن لوله های رحمی درخانمها یک عمل جراحی ساده وبی خطر

است.در این عمل لوله های رحمی متقاضی طی بیهوشی عمومی ) یا بی حسی موضعی ( بسته می شود . این عمل توسط متخصص

زنان یا جراح عمومی ، بصورت سرپایی و یا بستری با یک روز اقامت در بیمارستان قابل انجام است .

: مکانیسم عمل با بسته شدن لوله های رحمی ) حد فاصل رحم و تخمدان ها ( از

رسیدن اسپرم و تخمک به یکدیگر و تشکیل سلول تخم جلوگیری بعمل می آید.

: اثربخشی درصد است . 0/7 تا 0/5میزان شکست این روش در سال اول بین

1/7 سـال تا میزان 35احتمال حاملگی بعد از عمل در خانمهای زیر % گزارش شده 99.اثربخشی روش بیش از برابر افـزایش می یابد

است .

: مزیت ها دایمی بودن * اثر بخشی باال * عدم نیاز به یادآوری و مراجعه مکرر * نداشتن عارضه برای سالمتی فرد استفاده کننده روش *

در دراز مدت تاثیر نداشتن در روابط جنسی * کاهش ابتال به سرطان تخمدان *

: عیب ها * نیاز به عمل جراحی پرهزينه و دشوار بودن عمل جراحی برگشت باروری *

عوارض غیر شایع و چگونگی برخورد با آنها 1 احتمال تغییر میزان خونریزی قاعدگی -2 افزایش احتمال حاملگی خارج از رحمی ) در صورت وقوع -

بارداری(3 احتمال ایجاد کیست تخمدان -4 -TL مانند سایر اعمال جراحی می تواند خطرهای بیهوشی را

) به میزان بسیار کم ( به همراه داشته باشد . در صورت بروز هر کدام از عارضه های اشاره شده ، فرد به

متخصص زنان ارجاع می شود . موارد تاخیر عمل جراحیTL بیماری های التهابی لگن در سه ماهه اخیر * بیماریهای تروفوبالستیک بدخیم * سابقه اخیر بیماریهای قلبی حاد * ( ابتال به ترومبوز وریدهای عمقی *DVT یا آمبولی ریه ) خونریزی واژینال بدون علت مشخص *

مشکالت دوران بارداری ، زایمان و پس از زایمان مانند پره * 24اکالمپسی شدید، اکالمپسی ، پارگی کیسه آب ) بیش از

ساعت ( ، تب زمان زایمان یا بالفاصله پس از آن ، وجود عوارض پس از زایمان مثل خونریزی و عفونت سایر نقاط بدن

) داشتن شرایط نامساعد جسمی ( ( بیماریهای فعال مقاربتی *STIs ) سرطان های لگن *

نکته مهم بستن لوله های رحمی در صورت وجود هر کدام از مشکالت *

فوق ، پس از رفع مشکل انجام خواهد شد بایستی قبل از *TL ضمن مشاوره دقیق به زن و شوهر در ،

مورد کم بودن احتمال موفقیت ، پرهزینه و دشوار بودن عمل جراحی برگشت توانایی باروری تذکر داد .

* این روش برای زوجینی که خانواده خود را از نظر تعداد فرزندکامل نموده و از زندگی با ثباتی برخورد دارند ، مناسب است . قبل از عمل بایستی رضایت متقاضی خدمت و همسر وی کسب شود .

بجز موارد عنوان شده فوق منع خاصی برای زمان انجام عمل *مطرح نیست.

الزم است با توجه به فاکتورهای سن ، و تعداد و سن فرزندهایمتقاضی ، ضمن انجام مشاوره به متقاضی در اتخاذ تصمیم مناسب

کمک شود . * زمان انجام عملTL 1 در صورت اطمینان از باردار نبودن متقاضی ، بستن لوله های -

رحمی در هر زمانی از سیکل امکان پذیر است ) دو هفته اول سیکل قاعدگی دوره زمانی مناسب تری است (

2 پس از زایمان طبیعی -3 هنگام سزارین ) بستن لوله های رحمی براحتی امکان پذیر است -

): روز پس 7-42 پس از سقط عفونی و نیز در فاصله زمانی توجه

از زایمان ، زمان مناسبی برای انجام عمل توبکتومی نیست.

تکنیک عمل جراحیTL بستن لوله های رحمی در خانم ها به دو روش عمده

انجام می شود : 1 : روش شکمی که به سه شکل - الف : الپاراسکوپی ب : الپاراتومی ج : مینی الپاراتومی ( 2-3می باشد . در این روش با ایجاد یک برش کوچک

سانتیمتری ( در پایین شکم ، لوله های رحمی را گرفته و با برداشتن قطعه ای از لوله و یا مسدود کردن آن توسط نخ ،

حلقه ، کلیپس و یا منعقد کردن لوله با روش الکترو انجام می شود . امروزه در بسیاری از TLکوآگوالسیون ، عمل

کشورها این عمل به روش الپاراسکوپی انجام می شود . 2هیستروسکوپی -

: آزمایش ها و معاینه های الزم 1 گرفتن سابقه بیماریها -2 انجام -B-hcG )در موارد غیرهمزمان با سقط و بارداری(3 سایر آزمایش ها ) براساس دستورالعمل معاون سالمت در مورد اعمال -

جراحی غیر اورژانس ( 4 )معاینه لگنی)به جز موارد بارداری -5 اندازه گیری فشارخون -6 ) پاپ اسمیر ) مطابق دستورالعمل کشوری -: تذکر ها ساعت قبل از عمل 8* نخوردن مایعات و مواد غذایی حداقل ساعت قبل از عمل ) مگر به تجویز پزشک ( 24* مصرف نکردن دارو حمام کردن شب قبل از عملاستفاده از لباسهای تمیز و راحتنداشتن لوازم زینتی و الک ناخن)داشتن همراه برای برگشت به منزل)در صورت امکان

: تذکرهای بعد از عمل توبکتومی1 : مراقبتهای بعد از عمل - حمام کردن روزانه * ) استفاده از مسکن ) در موارد احساس درد * تمیز و خشک نگه داشتن محل بخیه * نداشتن رابطه جنسی حداقل تا یک هفته ) اگر درد پس از یک هفته *

ادامه یابد . الزم است که تا زمان رفع درد از رابطه جنسی خودداری گردد (

* خودداری از کارسنگین تا یک هفتهعدم نیاز به روش مضاعف: هشدارها و چگونگی برخورد با آنها 1 درجه 38- تب باالتر از 2 درد و تورم محل عمل و خروج چرک و خون از آن تا یک هفته و -

قرمزی محل عمل که بدتر شده یا از بین نرود .3. درد شکمی که بدتر شده یا از بین نرود -4 - اسهال

5 هفته اول و خصوصا هفته 4- از حال رفتن، گیجی شدید در اول

در صورت بروز هرکدام از موارد فوق ، فرد به بیمارستان ارجاعخواهد شد .

: مراجعه های پی گیری و اقدامات مربوطه 1: روز 7 مراجعه در فاصله - تعیین زمان مراجعه بعدی

بعد از عمل به منظور کشیدن بخیه ها و معاینه محل عمل 2 داشتن -IUD و انجام TL: لزوم مراجعه فرد در اولین

IUDسیکل قاعدگی پس از عمل ، برای خروج 3 ، بـررسـی رضـایـت از عمـل ، عارضه ها ، هشدارها -

راهنمایی و مشاوره )درصورت وجودمشکل خاص( ازکارهای الزم درمراجعه های پیگیری است .

حاملگی در افرادTL : شده حاملگی در افرادTL شده بسیار کم بوده ، ولی در صورت

تاخیر قاعدگی ، تهوع ، حساس شدن پستانها ، درد و حساسیت زیر شکم و خونریزی واژینال بررسی آن ضروری است .

حاملگی بعد ازTL بدون وجود هیچ اشکال تکنیکی در ، عمل بستن لوله های رحمی ممکن خواهد بود . با توجه به

TLخارج رحمی بودن نیمی از موارد حاملگی های پس از ) با روش کواگوالسیون دو قطبی( ، هر مورد شک به

نیز بررسی گردد. ) ارجاع به EPحاملگی باید از نظر متخصص زنان (

: سن مناسب برای بستن لوله های رحمی سال بسیار 35این عمل برای خانمهای مولتی پار باالی

سال با توجه به 30مناسب است. در مورد متقاضیان زیر احتمال طالق ، ازدواج مجدد و ... بهتر است ارائه خدمت

مشروط به مشاوره دقیق شده و با در نظر گرفتن احتیاط های الزم همراه گردد .

هفـتم فصـل

بر اسپرم های لوله بستن

بر اسپرم های لوله بستنجراحی) تیغ بدون (NSVوازکتومی

: روش توضیح برای بارداری از پیشگیری دایمی روش یک جراحی تیغ بدون وازکتومی

و . موضعی حسی بی و سرپایی جراحی عمل یک با روش این است آقایاناز تر کوتاه � . 20معموال اسپرم های لوله عمل این طی گیرد می انجام دقیقه

شوند . می ها بسته ها بیضه روی بر کوچک سوراخ یک ایجاد طریق از ، بر : عمل مکانیسم جلوگیری منی مایع به اسپرمها ورود براز اسپرم های لوله شدن بسته

. صورت ولقاح بوده اسپرم بدون فرد منی مایع حالت دراین نماید میگرفت . نخواهد

: بخشی اثر . های پیگیری با است بارداری از پیشگیری روشهای ترين بخش اثر از یکی

که جراحی عمل از پس اسپرم آنالیز آزمایش نوبت دو انجام و عمل از بعدبه نزدیک موفقیت میزان ، کند تایید را منی مایع در اسپرم % 100نبودن

است .

: ها مزیت *باال بخشی اثر بیهوشی به نیاز عدم *بودن دایمی *جنسی فعالیت با نداشتن تداخل *مکرر های مراجعه و یادآوری به نیاز عدم *های صفت و جنسی میل ، جنسی قدرت بر منفی اثر نداشتن

مردانه ) ( صدای و سبیل ، ریش مردانه ثانویه جنسی تماس کیفیت و منی مایع ظاهر و حجم بر نداشتن تاثیر *دراز در روش از کننده استفاده سالمتی برای نداشتن عارضه

مدت *، عمل از پس و قبل های مراقبت به نیازکمتر ، بیشتر بخشی اثر

عمل تر کوتاه زمان ، بازگشت عمل موفقیت در بیشتر احتمالکمتر های عارضه و عمل موفقیت از اطمینان کسب امکان ، جراحی

رحمی های لوله بستن با مقایسه در

: آنها با برخورد چگونگی و شایع عوارض و نداشته سیستمیک و توجه قابل مدت دراز عارضه وازکتومی

این . باشد می عمل محل به محدود احتمالی های عارضهعمل ناحیه مختصر کبودی و سوزش ، درد شامل ها عارضهشوند می طرف بر هفته یک حداکثر از بعد � عموما که بوده

: آنها با برخورد چگونگی و شایع غیر عوارض1 -هماتوم2 -عفونی اپیدیدمواورکیت یا و عمل ناحیه پوست عفونت3 -ها بیضه مزمن درد و احتقانی اپیدیدیمیت ، شده یاد شایع غیر های عارضه از یک هر بروز درصورت

کند . مراجعه وازکتومی مرکزخدمت به باید متقاضی: مطلق استفاده منع موارد در اما ، ندارد وجود وازکتومی انجام در مطلقی منع هیچگونه

« یا و » تاخیر « ، » احتیاط « با باید وازکتومی شرایط برخیگیرد : انجام مجهز مرکز یک به » ارجاع

: احتیاط موارد : از هستند عبارت موارد این *آن جراحی عمل سابقه یا و اسکروتوم آسیب *بزرگ هیدروسل و واریکوسل ( *یافته نزول سمت در وازکتومی یکطرفه بیضه نزول عدم

اگر و گرفته وجود 3انجام اسپرم منی مایع در عمل از بعد ماهگیرد ( انجام باید نیز مقابل سمت وازکتومی ، باشد داشته

*دیابت : تاخیر موارد ( و مشکل رفع منظور به تاخیر با وازکتومی که هستند مواردی

عبارت ( . موارد این شود می انجام لزوم صورت در درماناز : هستند

*فعال مقاربتی بیماری *التهابglans ها بیضه یا و بر اسپرم های لوله ،

* اسکروتوم پوست عفونت *شدید گاستروآنتریت یا و سیستمیک حاد عفونت *الفانتیازیس و فیالریازیس *اورکیت یا و اپیدیدیمیت : ارجاع موارد به وازکتومی انجام برای باید متقاضی که هستند مواردی

از . : هستند عبارت موارد این شود ارجاع بیمارستان *ران کشاله فتق *طرفه دو بیضه نزول عدم *انعقادی اختالالت *ایدز *ها بیضه کیسه در توده وجود *لیدوکایین به حساسیت سابقه

مناسب سن. شود نمی توصیه جوان افراد در. است بیشتر جوان مردان در برگشت عمل به تمایل. است بیشتر زیر افراد در پشیمانی

از سال 31کمتر پایین بسیار سنین در کودک یا فرزند بدون عمل انجام زمان در ثبات بی زندگی دارای زندگی بحرانی مقاطع در گیری تصمیم

: جراحی تیغ بدون وازکتومی عمل تکنیک های نام به خاص پنس دو توسط جراحی تیغ بدون وازکتومی

شکافنده ) گرد( ) Dissecting forcepsپنس پنس Ringedوclamp ) گیرد می انجام هموستات پنس و کوچک راست قیچی ،

تزریق. زیر% 2یا% 1لیدوکایین cc 0/5با در آدرنالین بدونو وازدفران cc 2/5پوست و پوست ، اسکروتوم طرف در آن از

ها . وازدفران از کدام هر شوند می حس بی راست و چپ هاینقطه دو در و خارج اسکروتوم روی شده ایجاد سوراخ محل از

فاصله از 1به ای فاصله و شده زده گره سیلک نخ با متر سانتیشود . می چیده ، است گرفته قرار گره دو بین که وازدفران

: الزم های معاینه و ها آزمایش هیچگونه درخواست به نیاز وازکتومی انجام از قبل ، � معموال

پزشکی . سابقه ، حال شرح گرفتن در باشد نمی آزمایشیبه ویژه توجه با عمومی فیزیکی معاینه و شده بررسی متقاضی

شود . انجام ژنتیال دستگاه

: عمل از پس دستورهای *روز یک مدت به استراحت *روز دو تا عمل محل به نزدن آب *تا جنسی تماس روز 4نداشتن بند بیضه یا و تنگ شورت پوشیدن *هفته یک تا کارسنگین ندادن انجام

: آنها با برخورد چگونگی و هشدارها با رویارویی صورت در شده وازکتومی فرد که هستند مواردی

مراجعه وازکتومی دهنده انجام مراکز یا مرکز به � فورا باید ، آنهانماید .

1 -از بیش تا 38تب اول 4درجه هفته در بویژه ، هفته2 -ندهد پاسخ معمولی های مسکن به که عمل ناحیه دردشدید3 -زخم محل از چرک و خون خروج4 -اسکروتوم حد از بیش تورم

: بعدی های مراجعه و پیگیریها در توجه قابل موارد *برای عمل از پس هفته یک شده وازکتومی فرد است بهتر

نماید . مراجعه خدمت دهنده ارائه پزشک به عمل محل معاینه *نظر از عمل از بعد ماه سه باید شده وازکتومی فرد

الزم ) ( . شود آزمایش منی مایع در اسپرم نبودن آزواسپرمیمطمئن روش یک ، آزمایش نتیجه اخذ تا و مدت این در است

گیرد ) ( . قرار استفاده مورد کاندوم مانند بارداری از جلوگیریاسپرم انجام ، عمل کامل موفقیت از اطمینان و پیگیری برایچهارماه ) اول آزمایش از ماه یک زمانی فاصله با بعدی آنالیز

. ) بود خواهد عمل از پس: جراحی تیغ بدون وازکتومی پذیری برگشت از پیشگیری دائمی روش یک جراحی تیغ بدون وازکتومی

به هستند دیگری فرزند خواهان که متقاضیانی و بوده حاملگینادری . موارد در نمایند استفاده روش این از نباید عنوان هیچ

عمل انجام خواهان وازکتومی از پس است ReversalممکنVasectomy . گردد

Reversal Vasectomy (برگشت جراحی عملبا ( که است جراحی عمل یک ، وازکتومی

و شده انجام لوپ یا و میکروسکوپ از استفادهبه وازدفران شده بریده انتهای دو آن طی

موفقیت . میزان شوند می زده پیوند یکدیگربین برگشت ظهور 80تا 60عمل و درصد

تا ، برگشت عمل از پس منی مایع در اسپرماز است( . 75-100%)95بیش گردیده گزارش

بارداری احتمال82-38% از حدود% 50بیش فاصله% 30و ) 10در با بعد سال

) کمتر برگشت احتمال زمان شدن تر طوالنی