ZBORNIKsa etaka hrvatskog kongresa o suicidalnom ponaanju

Zagreb, prosinca 2000.

I. HRVATSKI KONGRES O SUICIDALNOM PONAANJUZagreb, KB Dubrava, Avenija Gojka uka 6

Organizatori: Medicinski fakultet Sveu*ilita u Zagrebu Nacionalni centar za psihotraumu Hrvatski lije*ni*ki zbor Hrvatsko drutvo za klini*ku psihijatriju Centar za krizne situacije (NGO)

Nakladnik Medicinski fakultet sveu*ilita u Zagrebu Za nakladnika Prof. dr. sc. Vera Folnegovi4-malc Zbornik uredili: Prof. dr. sc. Vera Folnegovi4-malc Mr. spec. Bla enka Gogi4 Prof. dr. sc. Dubravka Kocijan Hercigonja Tajnik Dr. sc. Neven Henigsberg Tisak: Marko.M usluge, Zagreb Naklada: 600 primjeraka Zagreb, prosinac 2000.

PREDGOVOROdlukom Vlade Republike Hrvatske usvojen je Nacionalni program psihosocijalne pomo4i stradalnicima iz Domovinskog rata. Nositelj Programa je Ministarstvo hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata. Cilj tog programa je organiziranje i pru anje psihosocijalne pomo4i stradalnicima Domovinskog rata. Program se provodi preko mre e Centara za psihosocijalnu pomo4 diljem cijele Hrvatske, *ije djelovanje se objedinjuje aktivno4u Nacionalnog centra. Tijekom Domovinskog rata a jo vie u poratnom periodu pokazalo se da su brojni psihotraumatski doga8aji doveli do velikog broja psihi*kih dekompenzacija, psihi*kih poreme4aja i socijalnog zakazivanja kod osoba koje su bile direktne i indirektne rtve rata. Posljednjih smo godina svjedoci pove4anog broja suicida izvrenog vatrenim oru jem. S tim u svezi postavlja se sumnja da su branitelji rizi*na skupina za suicidalno ponaanje. U svezi s tim Ministarstvo kao nositelj Nacionalnog programa psihosocijalne pomo4i i Nacionalni centar za psihotraumu posebnu pa nju posve4uje provo8enju preventivnih mjera suicidalnog ponaanja, a u taj je program uklju*eno i istra ivanje suicidalnog ponaanja, edukacija, program senzibiliranja javnosti i poticanja pozitivnog miljenja preko sredstava javnog informiranja i odabranih tekstova u tisku. Ministarstvo sponzorira i posebne programe s ciljem dobivanja preciznih podataka o broju suicida u pojedinim segmentima populacije kao i predominantnih parametara u*estalih u visoko rizi*noj populaciji. U cilju zacrtanih programa prevencije suicidalnog ponaanja Ministarstvo hrvatskih branitelja iz domovinskog rata je pokrovitelj Prvog hrvatskog kongresa o suicidalnom ponaanju.

Ivica Pan*i4 Ministar

UVOD

Drutvena, politi*ka i psihijatrijska zbilja u Hrvatskoj ozbiljno iznosi problem suicida kao veliki problem. Psihijatrija kao struka i znanost jedna je od pozvanih da se odazove pozivu u pomo4, da pokua unutar svojih stru*no raspolo ivih metoda promijeniti svjetonazore i prevenirati suicidalno ponaanje u populaciji. Posljednja dekada obilje ena je u psihijatriji brojnim novim spoznajama i op4im napretkom struke. Izra8ene su nove klasifikacije: MKB 10 i DSM IV, konstruirane brojne skale i mjerni instrumenti, operacionalizirane nove dijagnosti*ke kategorije, dolo je do razdvajanja unutar ranije jedinstvenih dijagnosti*kih kategorija (shizoafektivne psihoze izdvojene su iz dijagnosti*ke kategorije shizofrenije), naputa se dihotomija: psihoti*nonepsihoti*no, minorizira se zna*enje pojma neuroze, mijenja se zna*enje pojedinih termina (elektrokonvulzivna terapija opravdano prelazi u elektrostimuliraju4i), evidentan je nagli razvoj psihijatrijske genetike, morfoloka determiniranost promjena ponovno dobiva ve4e zna*enje u razumijevanju pojedinih poreme4aja, mijenjaju se zna*enja pojedinih transmitorskih sistema u pojedinim poreme4ajima, pa se u patofiziologiji shizofrenije zna*enje serotonina smatra ravnopravnim dopaminu, u terapiju pojedinih anksioznih podkategorija ravnopravno se s anksioliticima primjenjuju i antidepresivi, razvijaju se i primjenjuju brojne kognitivne i bihevioralne metode lije*enja, otkrivaju brojni novi antipsihotici, antidepresivi, anksiolitici, stabilizatori raspolo enja i sli*no. U naoj se Domovini po*inje primjenjivati i novi Zakon o zatiti osoba s duevnim smetnjama, akutizira se borba protiv stigme duevnih bolesnika i psihijatrijskih institucija. Sve je to dovelo do poboljanja tretmana pojedinih kategorija psihi*kih bolesnika. Za razliku od toga, na podru*ju suicidologije nema evidentiranog napretka, *ak to vie epidemioloki podaci ukazuju na op4i trend pove4anja stope suicida u svijetu i u nas. Ima se utisak da se gube najve4e vrijednosti ljudskog poimanja, da se gubi smisao za ivotom. Elementarni nagoni za odr anjem pojedinca i vrste kao da slabe, ili se transgeneracijski prijenos potrebe za ugodom javlja kao nova datost suvremenog svjetonazora *ije se zadovoljenje hijerarhijski name4e i s najve4om vrednotom medicine kao bioloke discipline tj. sa samim ivotom. Svaki sprije*eni suicid treba shvatiti kao veliki uspjeh i iznala enje optimalnih metoda za sprje*avanje suicida, osnovni je cilj I. Hrvatskog kongresa o suicidalnom ponaanju.

Urednice: Vera Folnegovi4-malc, Bla enka Gogi4, Dubravka Kocijan-Hercigonja

SADR AJUVODNA IZLAGANJA - SUICIDALNOST Vera Folnegovi4-malc PTSP I SUICIDALNOST Dubravka Kocijan-Hercigonja EPIDEMIOLOGIJA SUICIDA U HRVATSKOJ-NEKI SVJETSKI EPIDEMIOLOKI POKAZATELJI SUICIDA Dragica Kozari4-Kova*i4 SAMOUBOJSTVO U PROSUDBI KR?ANSKE ETIKE Marijan Bikup PSIHODINAMSKO RAZUMIJEVANJE SUICIDA Ljiljana Moro MEDIJI I SUICIDI Vladimir Gruden SUICIDALNOST KOD DJECE I ADOLESCENATA Dubravka Kocijan-Hercigonja

-

PTSP I SUICIDALNOST - ISTRA@IVANJE FENOMENOLOGIJE AGRESIVNOSTI U PONAANJU OBOLJELIH OD POSTRAUMATSKOG STRESNOG POREME?AJA Emil @ampera RAZLOZI ZA @IVOT I SUICID KOD OSOBA OBOLJELIH OD PTSP-a Petra Folnegovi4-Groi4, Tihana Jendri*ko, Andrea Jambroi4, Anita Alegi4, Vesna Matuli4-Kara8ole, Dubravka Kocijan-Hercigonja DO@IVLJENI STRES SOCIJALNA PODRKA I STIL SUAELJAVANJA SA STRESOM KOD VISOKO SUICIDALNIH OSOBA Vesna Matuli4-Kara8ole, Anita Alegi4, Andrea Jambrai4, Tihana Jendri*ko, Petra Folnegovi4-Groi4, Marija ?urkovi4-Sagani4, Dubravka Kocijan-Hercigonja NEKI PREDIKTORI SUICIDALNOSTI Anita Alegi4, Vesna Matuli4-Kara8ole, Tihana Jendri*ko, Andrea Jambroi4, Petra Folnegovi4, Marija ?urkovi4-Sagani4, Dubravka Kocijan-Hercigonja

-

-

-

POVEZANOST VRSTE PSIHOTRAUME I SUICIDALNOSTI KOD BOLESNIKA S POSTTRAUMATSKIM STRESNIM POREME?AJEM Maja Vilibi4, Dejan Jaci4, Neven Henigsberg, Ninoslav Mimica, Vera Folnegovi4malc PREDIKCIJA POKUAJA SUICIDA U PACIJENATA S PTSP-om Vera Folnegovi4-malc, T. Ljubin, L. Ai*in-ain, Ninoslav Mimica, D. Hranilovi4, S. Uzun, B. Jernej PTSP DIJAGNOSTIAKA ZAMKA I OPASNOST OD SUICIDA Goran Dodig, Zdenko Katavi4, Trpimir Glavina, Davor Lasi4, Marija @uljan RAZLIKE U RANGIRANJU RAZLOGA ZA @IVOT IZMEBU OBOLJELIH OD PTSP-a I PROFESIONALNIH VOJNIKA SA BORBENIM ISKUSTVOM Tihana Jandri*ko, Andrea Jambroi4, Petra Folnegovi4-Groi4, Vesna Matuli4Kara8ole, Anita Alegi4, Dubravka Kocijan-Hercigonja TRAUMATSKO @ALOVANJE Maja Bajs, Sla8ana trkalj Ivezi4, Patricija Jela*i4, Boris kifi4, Vera Folnegovi4malc APEL FENOMEN OSOBA S PTSP Lon*ar M. Horvat S, La eta K. POSTTRAUMATSKI STRESNI POREME?AJ I SUICIDI Vlado Juki4

-

-

-

-

EPIDEMIOLOGIJA - SAMOUBOJSTVA NA OSJEAKOM PODRUAJU Nikola Mandi4 SUICIDI NA ZADARSKOM PODRUAJU PRIJE, TIJEKOM I NAKON RATA Ante Gili4, Dario Vu*enovi4 SUICIDI U RATNIM I PORATNIM PERIODIMA 1940-1950. I 1990-2000. J. Morovi4, S. Morovi4, M. Fu*kar SAMOUBOJSTVA U REPUBLICI HRVATSKOJ (analiza mortalitetnih podataka) Definis Gojanovi4 M, Smoljani4 A., Erceg M., Marui4 @. NAAINI IZVRENJA SUICIDA U REPUBLICI HRVATSKOJ U RAZDOBLJU 1993-1998. GODINE Grubii4-Ili4 Mirjana, Kozari4-Kova* Dragica

-

OTPRILIKE SVAKI TRIDESETPETI HRVAT ZAVRI @IVOT SAMOUBOJSTVOM Mario @ivkovi4 EPIDEMIOLOGIJA SAMOUBOJSTVA Marija Vinkovi4-Grabari4 RATNA TRAUMA TE SOCIODEMOGRAFSKA OBILJE@JA I NEKE SKLONOSTI SAMOUBOJICA PRIPADNIKA HRVATSKE VOJSKE Suzana tefan, Sanja Bender Horvat i Tomislav Filjak UAESTALOST POKUAJA SUICIDA NA HITNOM PSIHIJATRIJSKOM PRIJEMU KB SPLIT piro Janovi4, Karmen Kova*evi4 SUICID-IZBOR POJEDINCA ILI IZBOR DRUTVA SUICIDI U REPUBLICI HRVATSKOJ 1960-1999. GODINE Vesna endula-Jengi4, Gordan Bokovi4 UAESTALOST SUICIDA U PERIODU OD 1998. DO 1999. GODINE NA DUBROVAAKOM PODRUAJU Hrvoje Markovi4, Nada John EPIDEMIOLOKI PRIKAZ IZVRENIH SAMOUBOJSTVA U HRVATSKOJ U RAZDOBLJU OD 1985. 1988. GODINE Vlasta Hrabak-@erjavi4, Zdenko Folnegovi4, Verica Kralj, Maja Silobr*i4-Radi4, Ivana Brki4

-

-

-

-

-

SVJETONAZOR - STAVOVI PREMA SUICIDU-DA LI SU ONI ZAISTA RAZLIAITI U RAZLIAITIM KULTURAMA? Kocmur Marga PRAVCI PREVENCIJE SAMOUBOJSTVA Mario @ivkovi4 i suradnici PSIHOLOGIJSKI PRISTUP ODNOSU SUICIDA I PTSP-a Zvonimir Knezovi4

SUICID KOD DJECE - UTJECAJ @IVOTNIH DOGABAJA NA SUICIDALNO PONAANJE ADOLESCENATA Vojislav Smiljani4

-

RISPOLEPT U TERAPIJI SUICIDA KOD ADOLESCENATA Dubravka Kocijan-Hercigonja SUICIDALNO PONAANJE HOSPITALIZIRANE DJECE I ADOLESCENATA TIJEKOM DESETOGODINJEG RAZDOBLJA Dubravka Kocijan-Hercigonja

MEDIJI I SUICID - MASOVNI MEDIJI I SAMOUBOJSTVA Miro Jakovljevi4, Biserka Sedi4 UTJECAJ MEDIJA NA ODLUKU O SAMOUBOJSTVU-UAENJE PO MODELU Suzana tefan POTREBA JAVNOZDRAVSTVENOG DJELOVANJA NA PREVENCIJI SUICIDA Vinka Ljubimir, Sla8ana trkalj Ivezi4, Maja Bajs, Maja Vilibi4

FORENZI KI PROBLEMI - AUTOAGRESIVNO I SUICIDALNO PONAANJE OSOBA NA FORENZIAKOM TRETMANU (predikcija rizika rizik predikcije) Vesna endula-Jendi4, Gordan Bokovi4, Loredana urlina-Balaban, Martin endulaPaveli4 PROIRENI SUICID, DVOSTRUKI SUICID (forenzijsko-psihijatrijska prosudba, kaznena odgovornost i terapija) Vesna endula-Jengi4, Gordan Bokovi4, Loredana urlina-Balaban SUICIDI U TRETMANU FORENZIAKIH BOLESNIKA Tija @arkovi4-Palijan, Dra en Kova*evi4, Blanka Kern-Ga*ea KOMBINIRANA UBOJSTVA-SAMOUBOJSTVA Mladen Marciki4

-

TERAPIJA - SAMOUNITAVANJE I PRE@IVLJAVANJE TEORIJA I TERAPIJA Ivan Urli4 SOCIOTERAPIJSKA ZAJEDNICA KAO PREVENCIJA SUICIDALNOSTI KOD OSOBA OBOLJELIH OD POSTTRAUMATSKOG STRESNOG POREME?AJA Elvira Koi4, Snje ana Karni*nik

PSIHOLOGIJSKI PRISTUP - PSIHOLOKE AUTOPSIJE-METODA ISPITIVANJA PSIHIAKE PODLOGE SAMOUBOJSTVA Sanja Bender Horvat, Suzana tefan, Anto Zeli4 PROTUPRIJENOS, SUICIDALNOST I HOMICIDALNOST VETERANA OBOLJELIH OD PTSP-A Vladimir He4imovi4

PSIHIJATRIJA - FAKTORI RIZIKA SUICIDALNOG PONAANJA KOD SHIZOFRENIH BOLESNIKA Sla8ana Ivezi4, Maja Bajs-Bjegovi4 HOSPITALIZACIJA-HOSPITALIZAM-SOCIJALNA SMRT Zdravko imi*i4, Gordan Bokovi4, Sinia Raki4, Vesna endula-Jengi4 KARAKTERISTIKE SUICIDA HOSPITALIZIRANIH PSIHIJATRIJSKIH BOLESNIKA Gordan Bokovi4, Vesna endula-Jengi4 NEKI ASPEKTI SUICIDALNOG PONAANJA U SVJETLU PODATAKA USTANOVE ZA HITNU MEDICINSKU POMO? SPLIT Monika Miroevi4, Goran Dodig OVISNOST I SUICIDALNO PONAANJE Ante Bagari4, Boris kifi4 SUICIDI-PRIKAZ SLUAAJEVA Davor Rak UAESTALOST POKUAJA SUICIDA NA HITNOM PSIHIJATRIJSKOM PRIJEMU KB SPLIT piro Janovi4, Karmen Kova*evi4 ZNAAAJ DIJAGNOZE PRESUICIDALNOG SINDROMA U PREVENCIJI SAMOUBOJSTVA Mate Mihanovi4, Branka Restek-Petrovi4, Zdravko Aoki4

-

-

-

RAZNO - BIOLOGIJA SUICIDALNOG PONAANJA Miro Jakovljevi4

-

METODOLOKI PROBLEMI U IZUAAVANJU EPIDEMIOLOGIJE SUICIDA U R. HRVATSKOJ Tomi4 G., Henigsberg N., Folnegovi4-malc V. PREVENCIJA SUICIDALNOSTI Aoki4 Z., Mihanovi4 M., Henigsberg N., Folnegovi4-malc V.

-

-

INDEX AUTORA

U V O D N A I Z L A G A NJ ASUICIDALNOSTVera Folnegovi#-malc Ako je ita na ovom svijetu Vrijedno, onda je to ivot. Uva eni kolegice i kolege Na samom po*etku naeg dru enja na Prvom hrvatskom kongresu o suicidalnom ponaanju eljela bih u nekoliko rije*i obrazlo iti koji su bili osnovni razlozi za organiziranje ovog Kongresa. To su prije svega: - porast broja suicida u Hrvatskoj - porast broja suicida u mla8oj mukoj populaciji - porast broja suicida izvrenih vatrenim oru jem - porast broja suicida u Zapadnoj Europi - usporedba trenda suicida Europe i Hrvatske - iznala enje rizi*nih *imbenika za suicid - sagledavanje i definiranje pojmova i teorija o nastanku i razvoju suicidalnog ponaanja - ukazivanje potrebe multidisciplinarnog pristupa u prevenciji i razumijevanju suicidalnog ponaanja - uvo8enje i poboljanje edukacije o suicidalnom ponaanju - prihva4anje svjetonazora o ivotu kao jedinoj alternativi, koja se nikada ne smije dovesti u dilemu - iznala enje optimalnih metoda lije*enja suicidalnih osoba - sagledavanje problema stradalnika Domovinskog rata i utjecaja psihotraume i traumatskog alovanja na suicidalno ponaanje - pru anje optimalne pomo4i svakoj suicidalnoj sobi. Ainjenica, da se Kongres o suicidalnom ponaanju provodi u organizaciji Hrvatskoj drutva za klini*ku psihijatriju Hrvatskog lije*ni*kog zbora ne treba biti shva4eno da psihijatri smatraju da je suicidalnost problem kojim se treba baviti samo psihijatrija, *ak to vie, smatramo da je psihijatrija samo jedna od disciplina koja mo e pripomo4i u smanjenju broja suicidanata. Uz psihijatra ovdje je svakako mjesto psiholozima, pedagozima, sve4enicima, filozofima, ali i novinarima, nastavnicima, odgajateljima, politi*arima, estradnim umjetnicima i op4enito osobama iz javnog ivota.

to je suicid (dolazi od latinskih rije*i sui=sebe i occidere=ubiti), samoubojstvo? Evo nekoliko definicija: - svaki slu*aj smrti koji je direktni ili indirektni *in pozitivnog ili negativnog akta rtve prema sebi /Durkheim/ - suicid je svjesni akt samonanijetog unitenja najbolje razumljiv kao multidimenzionalni fenomen kod individue s nekom nezadovoljenom potrebom koja za svoj problem najboljim rjeenjem smatra suicid /Shneidman/ - suicid je *in, kojim se *ovjek usmrtio a da je pritom imao namjeru oduzeti sebi ivot /Mil*inski/ - dobrovoljno okon*avanje vlastite mizerije /Voltaire/ - suicid je oblik ponaanja u trenutku teke ivotne krize, odgovor na poreme4enu globalnu komunikaciju, izlaz iz realne egzistencijalne krize, apel upravljen jednoj zna*ajnoj osobi-bli njem drutvu /Stengel/. Ve4 i ovih samo nekoliko navedenih definicija ozbiljno ukazuje, da se autori bitno razlikuju u poimanju suicida kao *ina, kao shva4anja o shva4anja i razumijevanju akta unitenja, a ono to je za psihijatrijsko-psiholoki pristup suicidu najva nije, razlikuju se u poimanju duevnog zdravlja samoubojice. Ako definicija ka e, da je suicid "dobrovoljno okon*avanje", "namjerno ubijanje" i sli*no, onda autor podrazumijeva da se radi o osobi, koja testira realitet, koja ima mogu4nosti shvatiti zna*enje postupka samoubijanja i da ga vri s uvidom, to bi se psihijatrijskom terminologijom jednostavnije moglo re4i, da samoubojica nije psihoti*an. Najbolji primjer takove definicije dolazi upravo od psihijatra /Milovanovi4/ koji ka e. Suicid je svjesno i namjerno unitenje vlastitog ivota, odnosno autodestruktivno ponaanje sa smrtnih ishodom koje je povezano s idejom o smrti, sa svjesnom namjerom da se umre sa svije4u o posljedicama *ina koji je izvrila sama rtva. Za razliku od ve4ine navedenih definicija, definicija koju nudimo kao radnu definiciju ovog stru*nog skupa je slijede4a: Suicid je *in kojim osoba ubija sama sebe bez obzira na motive i svjesnost. Ovom smo definicijom suicida ponudili i osnovni pristup suicidologiji kojom 4emo se baviti, a to je proireno shva4anje koje uklju*uje i osobe koje se ubijaju u psihoti*nom stanju, kada im samoubojstvo nije osnovni cilj niti su svjesni posljedica, a niti imaju mogu4nost testiranja realiteta, kao i osobe koje namjerno i svjesno unitavaju vlastiti ivot. Aini nam se da kao medicinari moramo istaknuti i sljede4u definiciju: Suicid je *in proizaao iz poreme4aja vitalnog nagona (samoodr anja). Ako se nagon za samoodr anjem smatra i u *ovjeka najva nijim i hijerarhijski najja*im nagonom, onda se suicid mo e smatrati poreme4ajem osnovnog nagona, a samim tim suicid dobiva patoloku konotaciju. S druge strane, sociolozi smatraju da je osnovni nagon u *ovjeka /za razliku od evolucijski ni ih bi4a/ socijalni /za statusom i/ili afirmacijom/ nagon, pa suicid u*injenu stanju gubitka ideala, statusa, domovine i sli*no smatraju "socijalno prihvatljivijim". U predominaciji pojedinih od ovih i sli*nih razmatranja mo emo i kroz povijest nai4i na razli*ita kulturoloka i drutvena zna*enja suicida. Tako Platon smatra suicid neeti*nim *inom, Sokrat racionalnim, a Seneka najviim stupnjem slobode i samoodlu*ivanja. O religijskom shva4anju suicidalnosti bit 4e rije*i u jednom od slijede4ih uvodnih izlaganja. Potrebno je me8utim istaknuti, da kr4anska drutva suicid smatraju *inom koji se ni*im ne mo e opravdati, istovremeno, to je grijeh koji se ne mo e okajati.

U ve4ini kultura suicid ima negativnu konotaciju. U zakonodavstvu Velike Britanije je do 1961. godine suicid bio ka njivo djelo, *ime je bio ka njen ne sam pokojnik, ve4 i *lanovi obitelji koji su time uz emocionalnu patnju imali jo i sram (o toj 4e temi biti dosta govora u razmatranjima psihodinami*ara). @eljeli bi odmah istaknuti, da se i unutar psihijatara razlikuju pristupi suicidu. Uz paradigmu dijateza-stres u objanjenje suicida mogu4e je uklopiti i bioloku predispoziciju i vanjske (stresogene) *imbenike koji onda mogu dovesti do prevage nagona za ivotom (libida, Erosa) nad nagonom za smrti (Thanatosom-autoagresijom) *ije je rjeenje ivot, ili u obrnutoj situaciji suicid. U okvirima te paradigme mogu4e je spojiti i bioloku osnovu nagona kao klju*nog *imbenika motivacije i naviku (filogenetsku i ontogenetsku) s poticajem (precipitacijom) u jednu cjelinu: Motivacija (za ivot ili suicid) = nagon x navika x poticaj. Razmatranja na ovakav na*in sve su nas vie pribli ila uklju*ivanju suicidalnosti i suicida u podru*ju psihijatrije i psihologije. Dok s jedne strane sociolozi dijele suicide u slijede4e "drutvene" tipove: - egoisti*ko, koje je rezultat gubitka socijalnog interesa i predominacije individuacije /zbog oslabljene drutvene integracije i kohezije/ - altruisti*ko, koje jedino u skupini suicida u nekim kulturama dobiva pozitivnu konotaciju. Ovo bi samoubojstvo bio rezultat preintenzivne drutvene integracije uz nedovoljnu individuaciju i uglavnom se javlja u primitivnijim kulturama - anomi*ko, koje je rezultat prejakih manipulativnih funkcija drutva u odnosu na ponaanje i slobode pojedinca ili grupacija unutar drutva. Psiholozi su vie skloni isticati slijede4e aspekte suicida: - situacijski aspekt - konativni aspekt - afektivni aspekt - kognitivni aspekt - racionalni aspekt - serijalni aspekt. Medicinari su skloni suicidu davati slijede4e atribute: - konstitucionalni - organicisti*ki - hereditarni. Kako suvremena psihijatrija klasificira suicidalno ponaanje? U praksi je uobi*ajeno dijeliti suicidalnost na aktivnu i pasivnu. Aktivna suicidalnost je misaono ili verbalno (ili u snovima) formuliranje i provo8enje suicida a pasivna suicidalnost je provo8enje postepenog samounitenja bez nu ne svjesnosti o suicidalnoj namjeri. Suicidalnost je simptom /poreme4aja/ bez patognomoni*nosti za pojedini poreme4aj, iako se u praksi naj*e4e povezuje s: - anksiozno4u - depresijom - shizofrenijom - traumatskim alovanjem - ovisno4u.

Za razliku od suicida, parasuicid (tentamen suicidi, pokuaj samoubojstva) je *in, koji je mogao dovesti do smrti ali nije. Presuicidalni sindrom (Ringel) je psihi*ko stanje koje se manifestira visokim rizikom za suicid i karakteriziraju ga sljede4a tri klastera simptoma: - postupni pad interesa, volje i aktivnosti - porast retroflektirane agresije - suicidalne fantazije Ovaj je sindrom obi*no vrlo izra en kod osoba s posljedicama psihotraume (PTSP i traumatskog alovanja). Apel fenomen (Stengel) je sindrom ukazivanja ambivalentnosti suicidalne osobe za ivot i smrt. Aesto je izra en kod nepsihoti*nih osoba sa suicidalnim ponaanjem, a samo ga iznimno susre4emo kod psihoti*nih suicidalnih osoba.

PTSP I SUICIDALNOSTDubravka Kocijan-Hercigonja

Brojne epidemioloke studije temelje se na analizama povezanosti PTSP-a i suicidalnog ponaanja i to uglavnom na uzroku vijetnamskih veterana i prognanika. Rezultati koji se iznose vrlo su razli*iti, tako npr. Fontana i Rosenbeck iz Centra za Vijetnamske veterane u West Haven-u na uzorku od 402 veterana lije*enih u istom centru nalaze da traumatska vojna iskustva igraju odre8enu ulogu u nastanku suicida ali samo indirektno i to u kontekstu razvoja psihijatrijske simptomatologije. Njihova iskustva govore da traumatska iskustva djeluju direktno na razvoj PTSP-a i op4e psihijatrijske simptomatologije ali su samo indirektno povezana sa pojavom samoubojstva. Sa druge strane iskustva iz centra za Vijetnamske veterane iz dr ave Washington govore da je PTSP u direktnoj svezi sa pojavom suicidalnosti. Povezanost suicidalnog ponaanja sa psihotraumom usmjerava nau pa nju na komorbidna oboljenja ali i na povezanost pojave PTSP-a sa premorbidnim do ivljavanjima i karakteristikama li*nosti/ranije traume, struktura i sl. Ispitivanja tako8er provedena na uzorku Vijetnamskih veterana pokazala su da je PTSP izra eniji po intenzitetu i u*estalosti kod vojnika koji su u djetinjstvu bili traumatizirani posebice fizi*ki. Analiza klasi*ne klini*ke slike dovodi nas do simptoma PTSP-a, naro*ito pobu8enosti koji se naj*e4e povezuje sa pove4anim uzimanjem alkohola i drugih sredstava ovisnosti. Prema nekim autorima /Hendin i Hans/ na taj na*in se olakava osje4aj krivnje radi vojnih akcija i njezinih posljedica kao i tjeskoba i depresivnost. U literaturi se naj*e4e govori da je incidencija komorbidnih oboljenja i suicida kod psihotraumatiziranih osoba 56,6% posebice ukoliko se radi o dva ili vie poreme4aja kod *ega se naj*e4e govori o abususu alkohola, uzimanju sredstava ovisnosti, depresiji, a vrlo *esto spominju se poreme4aji osobnosti, posebice autodestruktivno i agresivno ponaanje.

O'Toole i suradnici nalaze da je suicid zna*ajno manje prisutan kod Vijetnamskih veterana ukoliko su bili vieg obrazovnog nivoa, inteligencije, pozitivnih navika u prijeratnom periodu, a nakon rata nastavili su sa edukacijom ili zaposlenjem koje do ivljavaju stimuliraju4im. Navedena su samo neka od brojnih istra ivanja koja nam ukazuju da je posljednjih godina fokus istra iva*a usmjeren na analizu povezanosti PTSP-a sa suicidalnim ponaanjem naj*e4e kod ratnih veterana i prognanika. Podaci ukazuju a govoriti o suicidalnosti kod osoba oboljelih od PTSP-a mogu4e je jedino kroz sagledavanje brojnih *imbenika koji su u me8usobnoj interakciji te je nemogu4e jednostavno odgovoriti na vrlo jednostavno postavljeno pitanje. Kolika je i kakva povezanost suicida sa PTSP-om? Analiza mora obuhvatiti nekoliko bitnih *imbenika, na prvom mjestu premorbidna iskustva i strukturu psihotraumatizirane osobe. Danas je sasvim jasno da iskustva iz razvojnog perioda, posebice ona koja se odnose na interpersonalne odnose, traume, identifikacijske modele, strukturu obitelji, kvalitetu ivotnih vrijednosti, stabilnost u emocionalnom smislu, interese, radne navike i na*ine rjeavanja konflikta bitni su prediktori na*ina rjeavanja problema i reagiranja u ivotno tekim situacijama pa i kod psihotraumatiziranosti. Osobe sa negativnim premorbidnim razvojem (iskustvima, organizacijom ivota i strukturom) rizi*nije su za pojavu suicidalnog ponaanja u traumatiziraju4im situacijama jer za njih nemaju odgovaraju4e kapacitete u rjeavanju niti resurse da se nau*e ivjeti sa traumom. Najve4i broj istra iva*a smatra da je uz premorbidne karakteristike, iskustva i na*in miljenja bitni *imbenik u razvoju suicidalnog ponaanja kod psihotraumatiziranih osoba. To su osobe rigidnih stavova, jednostrane u na*inu rjeavanja problema /crno-bijelo/, nefleksibilne, sa smanjenim sposobnostima kreativnosti, pasivne, koje su se i ranije u ivotu identificirale sa ulogom rtve. Ukoliko takova osoba oboli od PTSP-a suo*ena sa traumatskih do ivljajima i sa promjenama u vlastitom funkcioniranju, a istovremeno bez misaonih kapaciteta da probleme rijei na adekvatan na*in, vrlo *esto "bira" suicid kao izlaz iz situacije. Daljnji vrlo bitni *imbenik je lo self koncept, slaba osobna kontrola, nisko samopotovanje, osje4aj srama, krivnje posebice radi osobnog neuspjeha, osje4aj bezvrijednosti koji u uvjetima traumatiziranosti dovodi do suicida kao jedinog mogu4eg na*ina osloba8anja pritiska nastalog sje4anjem, nesanicom i drugim simptomima povezanih uz PTSP. Analize iznesenih podataka govore nam da suicidalnost kod osoba oboljelih od PTSP-a moramo promatrati kroz karakteristike li*nosti, njena premorbidna iskustva, i ranije na*ine rjeavanja konflikata o *emu govore brojna ozbiljna istra ivanja u svijetu, a potvr8uju i naa iskustva u radu sa psihotraumatiziranim osobama. Vrlo zna*ajni *imbenici u nastanku suicida kod osoba oboljelih od PTSP-a su komorbidna oboljenja o *emu postoje brojni podaci iz literature. Razvoj psihijatrijskih poreme4aja kod psihotraumatiziranih osoba *esto je u direktnoj vezi sa pojavom suicidalnosti kod *ega se u literaturi, a potvr8uju i naa iskustva, naj*e4e govori o distimi*nim stanjima, depresiji, psihoti*nim stanjima, anksioznosti, te poreme4ajima osobnosti sa naglaskom na autodestruktivna i agresivna ponaanja. Suicidalno ponaanje u direktnoj je vezi sa psihijatrijskim problemima koji se povezuju sa psihotraumom to dovodi do zaklju*ka da su suicidi indirektno posljedica psihotraumatiziranosti.

Prema podacima *ak u 56,6% naro*ito ako se radi o vie komorbidnih poreme4aja i PTSP-u, javlja se suicidalno ponaanje. Depresija sa kojom se mi uz poreme4aj osobnosti naj*e4e susre4emo *esto je rezultat prekinutih odnosa, ratne krivnje, nemogu4nosti utjecanja na promjenu novonastalih ivotnih okolnosti i dr. Naravno da se i ta analiza mora promatrati u kontekstu karakteristika li*nosti psihotraumatizirane osobe, njezinih vrijednosti i ranijih iskustava. Jedan od problema koji se *esto navodi kao uzrok suicida su neispunjena o*ekivanja, to se naro*ito naglaava u medijima. Takva o*ekivanja su vrlo *esto nerealna i inducirana od strane okoline. Velik broj autora povezuje suicide sa klini*kom slikom PTSP-a, pobu8eno4u, nesanicama, sje4anjima, promijenjenim odnosom sa okolinom, nemogu4no4u osje4anja i sl. Me8utim usporedne analize veterana koji su imali PTSP, ali nisu izvrili suicid sa onima koji su isti izvrili ili pokuali, pokazale su da i simptomatologiju moramo promatrati kroz ranije nabrojene *imbenike, posebice premorbidna iskustva i strukturu osobe. Jedna osoba sa razvijenom klini*kom slikom PTSP-a sa svojim pozitivnim premorbidnim iskustvima i na*inima rjeavanja problema te povjerenjem u vlastite vrijednosti nau*iti 4e ivjeti sa simptomima i tra iti 4e pomo4 na adekvatan na*in, a druga 4e jedino rjeenje ukoliko nema nabrojenih elemenata, problem rijeiti putem suicida. Bitni *imbenici su uvjeti ivljenja i podrka okoline. Na alost vrlo *esto izostaje ba taj faktor koji je *esto posljedica drutvenih uvjeta, socio-ekonomskih prilika, ali i izostanka podrke unutar obitelji iz razli*itih razloga. U literaturi se navode studije *lanova obitelji psihotraumatiziranih osoba koje pokazuju visok stupanj PTSP-a kod ena i djece to rezultira izostankom podrke i vrlo *esto separacijama to je novi rizi*ni element u pojavi suicidalnog ponaanja. Osim problema u obitelji oboljelog u poslijeratnom periodu vrlo *esto se javlja zasi4enost problemom PTSP-a kod ostalog stanovnitva pa i kod profesionalaca to dovodi do osje4aja odba*enosti, potvrde njihovih od ranije loih slika o sebi, osje4aja bespomo4nosti, bez povjerenja u vlastite snage, a radi se *esto o takovim osobama, suicid je jedini izlaz. Na pojavu suicidalnosti bitno utje*u i promijenjene ivotne vrijednosti u poslijeratnom periodu, separacija drutva po razli*itom tipu npr. one malobrojne koji su uspjeli i one koji to nisu, a gdje se u najve4em dijelu nalaze veterani na one koji su bili u ratu i nemaju ispunjena o*ekivanja koja su *esto i nerealna i na one koji nisu bili u ratu i imaju ostvarene sve svoje potrebe i sl. Kona*no ako tako analiziramo pojavu suicidalnosti kod osoba oboljelih od PTSP-a moramo izdvojiti i kategoriju oboljelih od PTSP-a, koji radi svojih moralnih vrijednosti, na*ina razmiljanja ne mogu ivjeti sa slikama iz rata u kojima se javlja krivnja bez obzira da li je ona realna ili nerealna, koji razvijaju depresivnu simptomatologiju, ali i odluku da radi onoga to su u*inili ili to nisu u*inili rjeenje nalaze u suicidu. Kao to vidimo u ovom vrlo kratkom pregledu mo emo zaklju*iti da nije jednostavno odgovoriti na pitanje: Zato osobe oboljele od PTSP-a vre suicid? Problem suicida moramo i kod tih osoba promatrati kroz kontekst suicida generalno koji nalazimo i kod drugih kategorija suicidalnih osoba, a PTSP mo emo samo izdvojiti radi specifi*nosti

nastanka poreme4aja i povezano4u ako se radi o ratnom PTSP-u sa drutvenim obvezama i stavovima za razliku od PTSP-a u miru, gdje taj mehanizam ne postoji. Ono to je po meni specifi*no i treba naglasiti kao problem je: 1. promatranje suicidalnog ponaanja kod osoba oboljelih od PTSP-a izolirano od njihovog ranijeg funkcioniranja, njihove strukture li*nosti i ranijih iskustava 2. eliminiranje komorbidnih bolesti u analizi suicidalnog ponaanja kod PTSP-a od depresije, anksioznosti, alkohola do poreme4aja osobnosti 3. induciranje od strane medija, drutva i okoline u fiksiranosti nerealnih o*ekivanja i usmjeravanje oboljelih na akcije drutva, a na taj na*in otklanjanje pa nje od vlastitog udjela u kreiranju vlastite budu4nosti 4. izostanak adekvatne podrke drutva u stimuliranju promjena i kreativnosti 5. prepoznavanje suicidalnog ponaanja kod osoba koje radi kvalitete svojih stavova i strukture li*nosti ne mogu ivjeti sa ratnom krivnjom 6. demistifikacija suicidalnog ponaanja kod osoba oboljelih od PTSP-a. Prihva4anje problema, primjena adekvatnog tretmana uz profesionalno poten stav koji ima za cilj jasno definirati problem, odrediti prema problemu tretman, ali znati prepoznati kada problem proizlazi iz okolnosti na koje mi kao profesionalci vrlo teko mo emo utjecati. Da bi se problem rijeio potrebna je suradnja razli*itih vrsta profesionalaca koji 4e mu pri4i sa razli*itih stajalita kod *ega isticanje pojedinca ili pojedine profesije je katastrofalna pogreka po suicidalnu osobu.

Literatura Fontana A, Rosenbeck R. An etiological model of attempted suicide among Vietnam theater veterans. J Nerv Ment Dis/183/6/377-83 Kocijan Hercigonja D, Folnegovi1-malc V. Prepoznavanje, rano otkrivanje i spre5avanje suicidalnosti, Zagreb 1999 Lambert MT, Foxler D: Suicide risk factors among veterans: risk menagement in the changing culture of the department of veterans affairs. J Ment Health ADM/1997/24/3/:350-8 Bullman TA, Kang HK: Posttraumatic stress disorder and risk of traumatic deaths among Vietnam veterans. J Nerv Ment Dis/1994/182/II/:604-10 Hendin H, Haas AP. Suicide ang guilt as manifestations of PTSP in Vietnam combat veterans. Am J Psychiatry/1992/149/I/:142-3

EPIDEMIOLOGIJA SUICIDA U HRVATSKOJ-NEKI SVJETSKI EPIDEMIOLOKI POKAZATELJI SUICIDADragica Kozari4-Kova*i4

Stopa suicida Suicid je *in namjerno izazvanog vlastitog samounitenja koji je jedan od vode4ih uzroka smrti u svijetu, te stoga predstavlja zna*ajan javno-zdravstveni problem. Mnogi istra iva*i vjeruju da slu bene statistike podcjenjuju aktualni broj suicida. U SAD-u suicidi su me8u deset klju*nih uzroka smrti i iznose oko 1,5% od svih ukupnih smrti, a stopa suicida (broj suicida na 100.000 ljudi) je relativno stabilna i iznosi oko 10 do 13 suicida na 100.000 ljudi od 1980. godine i konzistentno prelazi godinji broj homicida. Kanadska stopa suicida je sli*na ili neto via od one u SAD-u. Zemlje s najviim suicidalnim stopama uklju*uju Latviju (42,5 suicida na 100.000 ljudi), Litvaniju (42,1), Estoniju (38,2), Rusiju (37,8) i Ma8arsku (35,9). Zemlje s najni om stopom suicida su Gvatemala (0,5), Filipini (0,5), Albanija (1,4), Dominikanska Republika (2,1) i Armenija (2,3). Usporedba stopa suicida me8u zemljama je teka zbog nepouzdanosti slu bene statistike suicida kao i razli*itih metoda izvrenja suicida. Dobna i spolna obilje ja Stopa suicida varira s obzirom na dob. Od svih dobnih skupina stariji imaju najviu stopu suicida, osobito bijelci iznad 75 godina. Pove4ana stopa suicida me8u starijim osobama naj*e4e je povezana s tjelesnim bolestima, gubicima socijalnih uloga i interpersonalnih odnosa i nelije*enom depresijom. Stopa suicida se je utrostru*ila za dob od 15 do 24 godine u razdoblju od pedesetih do devedesetih godina. Razlozi pove4anja nisu sasvim jasni, ali ih istra iva*i povezuju s ve4om prevencijom mentalnih bolesti u mla8ih ljudi, pove4anim uzimanjem droga u toj populaciji te pove4anjem broja po ara koji je *esti uzrok smrti u nekim zemljama (SAD, Kanada). Suicidna stopa tako8er varira izme8u mukaraca i ena, kao i izme8u etni*kih skupina, mukarci izvravaju suicide u oko 80% slu*ajeva, dok ene tri puta *e4e pokuavaju suicide. Na*in izvrenja suicida se razlikuje od kulture do kulture. Naj*e4e metoda izvrenja suicida u svijetu je vjeanje, a u SAD-u oko 60% svih suicida se po*injava po arima. U Kanadi gdje je oru je manje dostupno oko 30% suicida se izvrava s oru jem. Otrovanje uzrokovano prekomjernim uzimanjem medikamenata se javlja u 18% svih suicida u SAD-u. Istra iva*i vjeruju da je manji udio fatalnih automobilskih nesre4a samo s voza*em zapravo suicid. Samo 15 do 25% onih koji se ubijaju ostavljaju oprotajno pismo. Uzroci suicida Uzroci suicidalnog ponaanja su kompleksni: biologija mozga, genetika, psiholoke crte i socijalni pritisci mogu doprinijeti suicidu. Premda se naj*e4e suicidi povezuju s vanjskim okolnostima-kao to su razvodi, gubitak posla, kolski neuspjeh-ve4ina eksperata vjeruje da su ove okolnosti trigeri prije nego uzroci.

Rizi*ni *imbenici Odre8eni aspekti *ovjekova ivota pove4avaju vjerojatnost da 4e osoba pokuati ili izvriti suicid. Studije pokazuju da je jedan od najboljih prediktora suicidalnog ponaanja beznadnost. Ljudi s osje4ajem beznadnosti mogu u*initi suicid kao jedinu alternativu zbog bolne egzistencije. Ljudi s mentalnom bolesti, ovisnici o alkoholu ili psihoaktivnim tvarima kao i poreme4ajima ponaanja imaju tako8er povien rizik od suicida. U stvari, osobe koje su bolovale od dijagnosticirane mentalne bolesti po*ine oko 90% svih suicida. Fizi*ka bolest tako8er pove4ava rizik od suicida osobito kada je udru ena s depresijom tako da je oko 1/3 odraslih rtava suicida patila od fizi*ke bolesti u vrijeme smrti. Drugi rizi*ni pokazatelji uklju*uju ranije suicidalne pokuaje, povijest suicida me8u *lanovima obitelji i socijalnu izolaciju. Ljudi koji ive sami ili nemaju bliskih prijatelja ne mogu primati emocionalnu podrku koja bi ih ina*e zatitila od o*aja i iracionalnog miljenja za vrijeme tekog ivotnog razdoblja. Kesslerova nacionalna studija komorbiditeta u SAD-u o prevalenciji rizi*nih faktora pokuaja suicida na reprezentativnom uzorku od 5877 ispitanika u dobi od 15 do 54 godine u razdoblju od 1990. do 1992. godine je pokazala da je 13,5% osoba imalo tijekom ivota suicidalne ideje, 3,9% planove i 4,6% pokuaj. Kumulativne vjerojatnosti su iznosile 34% za prijelaz od ideje do suicidalnog plana, 72% od suicidalnog plana do pokuaja i 26% od suicidalne ideje do neplaniranog pokuaja. Oko 90% neplaniranih i 60% planiranih prvih suicidalnih pokuaja se je desilo unutar prve godine nakon pojave suicidalne ideje. Svi rizi*ni faktori ( ene, razvedene, mla8e od 25 godina, slabije educirane i koje su imale jedan ili vie DSM-III-R poreme4aja) su bile ja*e povezane sa suicidalnom idejom nego progresijom od suicidalne ideje do plana ili pokuaja. Stoga se je zaklju*ilo da bi se vie preventivnih napora trebalo fokusirati na planirane pokuaje zbog brzine nastanka i nepredvidivosti neplaniranih pokuaja tako da je potrebno vie istra ivanja radi determiniranja neplaniranih pokuaja. Nesre4e kao to su potresi, poplave, tako8er dovode do promjene u suicidalnoj stopi, jer su povezane s brojnim psiholokim problemima kako pojedinaca, tako obitelji pa i cijele zajednice. Suicidna stopa se smanjuje za vrijeme rata, kao i tijekom mnogih prirodnih katastrofa u kojima su psiholoke posljedice sli*ne onima u ratu. Istra0ivanje suicida u Hrvatskoj u razdoblju od 1993. do 1998. godine Ovo istra ivanje se je zasnivalo na dvije skupine podataka: 1) podacima iz Registra o nestalim osobama, suicidima i povredama Ministarstva unutarnjih poslova. Registar nastaje na temelju istrage koju provode ovlateni djelatnici MUP-a o razlogu, uzroku i na*inu smrti u slu*ajevima: nagle smrti, suicida, sumnje na nasilnu smrt, itd. Isto tako su evidentirane osobe koje su pokuale samoubojstvo, ukoliko je o tome obavijetena policija, ali nema podataka o daljnjem tijeku i ishodu nakon lije*ni*ke intervencije. Svi suicidi koji su izvreni na teritoriju Republike Hrvatske bilo da su se desili na mjestu izvrenja ili je smrt nastupila kasnije u medicinskoj ustanovi kao i podaci o hrvatskim gra8anima koji su po*inili suicid u drugoj dr avi se *uvaju u Hrvatskom zavodu za statistiku. Podaci o osobama koje su umrle nakon pokuaja suicida nisu uklju*eni u ovu studiju, stoga postoji mogu4nost pogreaka u procesu povezivanja uzroka i razloga smrti, te se pouzdanost podataka smanjuje. Informacije se prikupljaju iz velikog

broja medicinskih institucija i stoga one zavise od razli*itih faktora kao to su preciznost bolni*kih podataka, povezivanje razloga i uzroka smrti, iskaza danih od bliskih osoba koje uvijek nisu spremne dati prave informacije o razlozima suicida i ponekad ga prikazuju kao nesretan slu*aj. U Registru Ministarstva unutarnjih poslova nalaze se slijede4i podaci: a) policijska uprava u kojoj je suicid po*injen, b) op4i demografski podaci (spol, dob), c) vrijeme suicida-dan i pribli an sat, d) mjesto i na*in izvrenja suicida, e) raniji suicidalni pokuaji, f) doga8aji koji su prethodili suiciduradni i obiteljski problemi, konflikti, g) fizi*ki i psiholoki poreme4aji i bolesti, h) oprotajno pismo, i) nalaz autopsije, j) podaci koji se smatraju va nim za policijsku istragu (precizni popis mjesta suicida, vidljive ozljede, polo aj tijela, itd.). Centralizirana kompjuterska baza se je po*ela voditi od druge polovice 1992. godine tako da su ovdje prikazani podaci od 1993. do 1998. godine. Policijska uprava je identi*na sa upanijskim granicama. 2) podacima Hrvatskog zavoda za statistiku. Uklju*eni su sljede4i podaci: a) ukupan broj suicida za svaku godinu (broj ljudi koji je umro na mjestu suicida, broj osoba koje su umrle u medicinskih institucijama nakon suicidalnog pokuaja, kao i broj hrvatskih gra8ana koji su po*inili suicid na teritoriju druge dr ave), b) podaci o ukupnom broju hrvatskih gra8ana se svake godine zasnivaju na procjeni (de facto i de iure). Podaci za @upanije postoje samo za 1990. godinu kada je izvren posljednji popis stanovnitva. Budu4i da su se granice upanija mijenjale i da su bile velike migracije uslijed rata ne mogu se koristiti podaci za prikaz stope suicida po upanijama. Rezultati Op4i pokazatelji Prema podacima Registra Ministarstva unutarnjih poslova u promatranom razdoblju je izvreno 5.365 suicida, a prema podacima Hrvatskog zavoda za statistiku 6.086. Apsolutni broj se razlikuje izme8u ta dva izvora podataka za 13,5%. Prosje*na stopa suicida prema podacima Ministarstva unutarnjih poslova je bila 19.22 na 100.000 stanovnika, a prema podacima Hrvatskog zavoda za statistiku je bila 21.81. Ukupan broj suicida je bio vii na podru*jima koja nisu bila direktno zahva4ena ratnim aktivnostima, ali se je smanjio broj suicida u tim podru*jima nakon rata, dok je trend obrnut u podru*jima koja su bila direktno zahva4ena ratnim zbivanjima. Broj mukaraca koji su po*inili suicid je gotovo tri puta ve4i u podru*jima koja su direktno zahva4ena ratom, kao i u onima koja to nisu, iako su ratna podru*ja imala manji postotak mukih suicida u odnosu na ene, nego podru*ja koja nisu bila direktno zahva4ena ratom. Prosje*na dob ljudi je bila identi*na i u podru*jima zahva4enim ratom i onima koja to nisu bila. Spol i suicidi Mukarci su po*inili suicid u 74,9% slu*ajeva, ene po*initelji suicida su u prosjeku starije 5 godina od mukaraca po*initelja suicida i ta se razlika pokazala statisti*ki zna*ajnom. Statisti*ki zna*ajno ve4i broj ena koje su porijeklom iz grada su *e4e po*initelji suicida. Ve4i broj mukaraca koji su samci po*inilo je suicid, te tako8er neto ve4i broj enskih prognanikaizbjeglica. @ene bez djece, nezaposlene i u*enice, te zaposleni mukarci *e4e su po*initelji suicida. Ae4i su suicidi kod ena ni eg obrazovanja i vie ena po*injava suicid u gradu, sklonije su po*initi suicid u stanu ili ku4i, dakle u mjestu ivljenja, za razliku od mukaraca koji *e4e odaberu otvoreni prostor (uma, livada, park, most, cesta). Godinja doba, kao niti dan u tjednu nemaju utjecaj na razlike u u*estalosti po*injenih suicida kod mukaraca i ena.

Na*in izvrenja suicida Glede na*ina izvrenja suicida statisti*ki zna*ajno je vie ena po*inilo suicid skokom s visine, utapljanjem ili trovanjem dok je vie mukaraca po*inilo suicid oru jem i eksplozivom. Preko polovice i mukaraca i ena oduzelo si je ivo vjeanjem, s time da su se ene *e4e objesile uz pomo4 dijelova odje4e, a mukarci lancima i konopcem. Kada se koristi oru je kao sredstvo izvrenja ene si naj*e4e pucaju u srce, a mukarci u glavu. Oko 95% i mukih i enskih rtava suicida umire na mjestu izvrenja. Okolnosti po*injanja suicida Vie ena je po*inilo suicid radi zdravstvenih problema, a mukaraca radi alkoholizma, sukoba u obitelji i materijalnih teko4a. Oko 7 do 8% i mukaraca i ena je ostavilo pisani dokument, a oko 80% je najavilo verbalno suicid. Vie ena je prethodno imalo psihi*ke smetnje, a mukaraca alkoholizam i narkomaniju. Zna*ajno ve4i broj ena je prethodno jednom ili vie puta pokualo suicid. Kod mukaraca je suicidu *e4e prethodi konflikt, a i vie ih je u odnosu na ene (75,6% prema 25,4%) izvrilo suicid u alkoholiziranom stanju. Dob i suicid Prosje*na dob izvritelja je bila 52.1418.64 godina, raspon 6 do 98 godina, a Kolmogorov-Smirnovljev test je pokazao normalnu distribuciju. Postoji tendencija pove4anja prosje*ne dobi izvritelja. Po*initelji suicida koji ive na selu su statisti*ki zna*ajno stariji. Samci su statisti*ki zna*ajno mla8i. Nije utvr8ena statisti*ki zna*ajna razlika s obzirom na izbjegli*ki status, a oni koji imaju djecu su statisti*ki stariji. Statisti*ki je zna*ajna razlika po*initelja suicida u prosje*noj dobi s obzirom na radni status, tj. nezaposleni imaju vie ivotnu dob. Po*initelji suicida sa srednjom stru*nom spremom su statisti*ki zna*ajno mla8i u odnosu na skupine s viom i visokom stru*nom spremom i na one s ni im obrazovanjem. Oni koji su izvrili suicid u gradu su statisti*ki zna*ajno mla8i. Po*initelji suicida u prolje4e su u prosjeku stariji od onih koji su po*inili suicid u jesen i u zimi. Stariji po*initelji suicida *e4e *ine suicid ponedjeljkom, a mla8i petkom. Stariji *e4e *ine suicid u zdravstvenim ustanovama i mjestu ivljenja, a mla8i na otvorenom prostoru. Najstariji su po*initelji suicida utapljanjem, zatim slijede po*initelji suicida vjeanjem, dok su po*initelji suicida oru jem i eksplozivom statisti*ki zna*ajno mla8i. Stariji *e4e koriste konopac kao sredstvo izvrenja. Preporuka Svjetske zdravstvene organizacije Evropskim vladama Radna grupa je zaklju*ila da postoji velika potreba za razvojem i poboljanjem koordinirane nacionalne i multinacionalne strategije za prevenciju suicida. Usmjerenost treba biti na: - osvje4ivanju javnosti, osobito politi*ara da budu svjesniji socijalnih i individualnih faktora koji pove4avaju rizike od suicida i koji mogu biti osnovni u preventivnim programima, - treniranju zdravstvenih djelatnika svih struka i razina u podru*ju suicidologije, - poboljanju funkcioniranja zdravstvenih i socijalnih ustanova u otkrivanju rizika suicida kao i u radu s osobama i grupama koje imaju visoko rizi*no ponaanje, - proirivanju i poboljanju koordinacije na nacionalnoj i internacionalnoj razini radi istra ivanja suicida s naglaskom na epidemioloke pokazatelje i u*inke preventivnih programa. Prevencija suicida Prevencija suicida treba obuhva4ati:

-

vru4u telefonsku liniju, edukaciju u kolama - program prevencije suicida - trening u*itelja i osoblja da prepoznaju rizi*ne mlade osobe, restrikciju u pristupu sredstvima ubijanja.

Utjecaj suicida na druge Suicid ima devastiraju4i emocionalni u*inak na obitelj rtve i njegove prijatelje. Namjerna, iznenadna i nasilna smrt osobe *esto uzrokuje da se ostali osje4aju bespomo4nima, odba*enima i naputenima. K tome se mo e dodati i stres uslijed nala enja tijela rtve. Roditelji *esto imaju osje4aj srama i krivnje zbog socijalne stigme, mogu izbjegavati razgovor o osobi koja je umrla, a *esto se izbjegava pre ivjele nakon pokuaja suicida. Istra ivanja su pokazala da pre ivjeli prolaze kroz iste procese alovanja kao i drugi koji aluju tako da grupne podrke mogu biti osobito korisne za pre ivjele rtve suicida koji su u procesu alovanja. Tako8er postoje istra ivanja da visoki publicitet o suicidima mo e kod vulnerabilnih osoba, osobito mladih dovesti do suicida. Mnogi ljudi se osje4aju neugodno ukoliko govore o suicidu, zbog socijalnog tabua koji se odnosi na razgovor i u*enje o suicidu. Jedan popularni mit je da suicid ne bi trebalo spominjati depresivnim ljudima jer mogu usaditi ideju u svoje misli, iako mnogi mentalni profesionalci se sla u da ljudi koji imaju suicidalne elje mogu imati koristi ukoliko govore o svojim osje4ajima.

Literatura: Kozari1-Kova5i1 D, Grubii1-Ili1 M. Samoubojstva u Republici Hrvatskoj od 1993. do 1998. godine. Projekt Ministarstva unutarnjih poslova Republike Hrvatske. Retterstol N. Suicide: European perspective. Cambridge: Cambridge University Press, 1993. Kessler CR et al. Prevalence of and risk facors for lifetime suicide attempts in the National comorbidity survey. JAMA 1999;56:617-626. Berman LA. Suicide. Microsoft. Encarta, 1993-1998: 1-9.

SAMOUBOJSTVO U PROSUDBI KR8ANSKE ETIKEMarijan Bikup

Pod izrazom samoubojstvo misli se na svjesno i namjerno oduzimanje vlastitog ivota. Ono je naj*e4e bijeg pred velikim i teko savladivim teko4ama, rezultat posvemanjeg o*aja i pokuaj da se prekine sa ivotom, koji sa samoubojicu nema smisla. Va nu ulogu kod odlu*ivanja za samoubila*ki *in ima i nedostatak religioznog, nadnaravnog usmjerenja. S problemom samoubojstva bavi se vie znanstvenih disciplina, a ovdje se o samoubila*kom *inu govori s aspekta kr4anske etike.

Kao polaznu misao mo e se uzeti petu zapovijed Dekaloga "Ne ubij!" (usp. IzI 20, 13), tj. Ne smije oduzeti ivot ni sebi ni drugom. Biblija navodi vie samoubila*kih postupaka: slu*aj kralja aula (I Sam 31, 3-5), Davidova savjetnika Ahitofela (2 Sam 17, 23), sve4enika Razisa (2 Mak 14 41.46), apostola Jude Ikariotskoga (Mt 27, 5) itd. Zanimljivo je da o nekima od tih postupaka biblijski pisci govore sa simpatijama, hvale4i izbor samoubojstva kao neto to je *asnije nego li upasti u ruke neprijatelja koji bi ih potom poni avali i na kraju ubili. Uza sve to neophodno je naglasiti da je idovsko-kr4anska tradicija stalno bila protiv samoubojstva. Kr4anska etika uvijek se u obrani ivota protivila samoubojstvu, osu8ivala ga kao veliko zlo, odnosno kao te ak prijestup i grijeh, to uostalom dokazuju spisi najpoznatijih teologa Aurelija Augustina, Tome Akvinskog i dr. i izjave mnogih crkvenih sabora nekad i danas (Orlans /553/, Toledo /693/, Drugi vatikanski sabor /4962-1965, GS 27). Kr4anska etika osu8uje samoubojstvo iz tri op4a poznata razloga: Bog je stvorio *ovjeka na svoju sliku i sli*nost (usp. Post 1, 26-27) stoga je gospodar *ovjekova ivota i smrti. Aovjek nema prava raspolagati svojim ivotom jer je samo njegov *uvar i upravitelj. Samoubojstvo je, nadalje, zlo*in protiv onih koji ovise o samoubojici, kao to su to obitelj i drutvo u kojima je doti*ni trebao i dalje ivjeti i raditi te tako pridonositi op4em blagostanju. I kao tre4i razlog protiv samoubojstva je krenje obaveze ljubavi prema samome sebi i te nji za savrenstvom. Samoubojica se liava mogu4nosti bilo kakvog duhovnog napretka na koji je od Boga pozvan (usp. Mt5, 48). Dobro je prisjetiti se da su iva vjera i ljubav prema bli njemu i Bogu najbolja zatita i lijek protiv samoubojstva. Posebni oblik veoma rairenog samoubojstva njihovih vremena je eutanazija. To je vrlo te ak problem i treba osuditi zakonodavce koji ozakonjuju eutanazijsko samoubojstvo. Ozakonjuju4i eutanazijsku praksu zakonodavac titi od sudskog gonjenja sve sudionike tog tzv. "samilosnog ubijanja" ljudi starije dobi ili neizlje*ivih bolesnika. Kr4anska etika i tu vrstu samoubojstva osu8uje i poti*e ljude da se toga *uvaju u praksi.

PSIHODINAMSKO RAZUMIJEVANJE SUICIDALjiljana Moro

Pokuaj suicida jest, kao to se mo e i pretpostaviti, odre8en sa dva motiva. To je ispunjenje kazne (samo-ka njavanje) i ispunjenje elje. Analiti*ari objanjavaju zagonetku suicida na dva na*ina: vjerojatno nitko nema dovoljno mentalne energije da ubije samoga sebe, osim ako, na prvom mjestu, ubijanje sebe istovremeno ne podrazumijeva i ubijanje objekta sa kojim se identificirao; te na drugom mjestu, ako je subjekt okrenuo elju smr4u protiv sebe koja je prvotno bila usmjerena prema nekoj drugoj osobi. Ne iznena8uje nas ovo otkri4e nesvjesnih elja za smr4u onih koji su pokuali suicid, s obzirom da je nesvjesno svih ljudskih bi4a prepuno takvih elja za smr4u, *ak i prema onima koje volimo. Kona*no, otkri4e da nekoliko prili*no razli*itih motiva, a svi velike snage, moraju sura8ivati da bi se taj *in uz pomo4 razo*aranja libida ili odricanja samoodr anja iz vlastitih egoisti*nih motiva. Mogu4e je da nismo odgovorili na ovo psiholoko pitanje jer nemamo prikladan pristup tom problemu. Mi jedino mo emo uzeti u obzir, kao polaznu *injenicu, stanje melankolije, koje nam je tako blisko klini*ki, i usporediti ga sa afektom alovanja. Me8utim, afektivni proces u melankoliji, kao i promjenjivost libida u tom stanju, potpuno su nam nepoznati. Tako8er do sada nismo uspjeli psihoanaliti*ki objasniti kroni*ni afekt alovanja. Melankoli*na erotska kateksija u odnosu spram objekta podvrgnuta je dvostrukoj promjeni: jedan njen dio vra4a se u stanje sadizma koje je blisko tom konfliktu. Sam sadizam rjeava zagonetku tendencije prema suicidu, a upravo to *ini melankoliju tako zanimljivom i tako opasnom. Toliko je intenzivno samoljublje ega, to smo prepoznali kao primarno stanje iz kojeg proizlazi instiktivan ivot, i toliko je ogromna koli*ina narcisti*kog libida, koju vidimo oslobo8enu u strahu koji se pojavljuje zbog prijetnje ivotu, da nema neurotskih skrivenih misli o suicidu koje nisu okrenute prema sebi, koje su originalno ubila*ki impulsi usmjereni prema drugima, ali nismo sposobni usmjeriti protiv sebe neprijateljstvo koje se odnosi na objekte vlastitog unutranjeg svijeta. Prema tome, u regresiji iz narcisti*kog objekta koja nastaje zbog izbora kojim se, istina, objekt potvrdio ali se ipak pokazao ja*im od samog ega. U dvjema suprotstavljenim situacijama: biti potpuno intenzivno zaljubljen i pokuati suicid, ego je preplavljen objektom, ali na potpuno suprotan na*in. Otpor vrlo *esto koristi sli*ne taktike mo emo ih nazvati ruskim taktikama, u slu*ajevima opsesivne neuroze. Vremenom, zaklju*no, ovakvi slu*ajevi posti u najjasnije rezultate i doputaju duboki uvid u uzroke simptoma. Me8utim, sada se pitamo kako je mogu4e da takav zna*ajan napredak u analiti*kom razumijevanju ne prate *ak niti najmanje promjene u pacijentovim konfuzijama i inhibicijama, sve dok kona*no ne zamijetimo da je sve to smo postigli podru*je psihi*ke sumnje, i da se iznad te zatitne barijere neuroza mo e osje4ati sigurnom. "Sve 4e biti u redu" misli pacijent, *esto vrlo svjesno "ako se obave em da 4u vjerovati u to to mi taj *ovjek govori, ali bez sumnje; i sve dok je to tako ne moram nita mijenjati". Kada vie ne ostane jedna sumnja u odnosu na motive, borba s otporima puca.

MEDIJI I SUICIDI

Vladimir Gruden Suicid nije izbor; on se dogodi kada duevna bol postane ve1om od mogu1nosti prilagodbe toj boli. Mediji su sredstvo prenoenja komunikacija: govor, knjiga, tisak, televizija, radio, Internet i sl. U toj se komunikaciji ne prenose samo informacije nego se izravno, zaobilaze4i kognitivne funkcije, djeluje na miljenje, osje4aje i ponaanje osoba koji su izlo eni djelovanju medija. Suicid je voljni postupak prekida vlastitog ivotnog tijeka. Asistirani suicid je, zapravo homicid po elji rtve i nalazimo ga kod eutanazije. Parasuicid je niz postupaka koji "slu*ajno" dovode do fatalnog ishoda to je rtva mogla predvidjeti. Facilitiraju4i suicid je stimulacija suicidalnih namjera u njihovom ostvarenju. Mediji mogu imati presudnu ulogu u facilitiraju4em suicidu. Osnovna uloga medija trebala bi biti edukativna ili zabavna; ona je, *e4e, na alost samo senzacionalisti*ka. U nastojanju "okiranja" masa mediji iznose takve sadr aje i na takav na*in da stvaraju ovisnike o adrenalinu. Takva aktivnost pove4ava pozornost na odre8eni medijski sadr aj, to je marketinka svrha svakog priop4avanja. Informacije o suicidima "podsjete" potencijalnog samoubojicu na prijelaz iz ideje u *in. Kad je u medijima rije* o detaljnom opisivanju na*ina oduzimanja vlastita ivota umjesto pokuaja suicida (kojih ima 50-100 na 1 suicid) rtva nau*i uspjenije posti4i zadani cilj, bar glede svjesne deklaracije sebi i drugima o ozbiljnosti suicidalne namjere; mnogi su pokuaji suicida, naime, planirani da i ostanu samo kao pokuaji. Valja naglasiti kako je mnogo na*ina prezentiranja informacije o suicidu. Na organizatorima je ho4e li odabrati onaj na*in koji 4e vie ili manje inducirati nove suicide ili suicidalne pokuaje. Na ideju o suicidu i odluku za njegovo ostvarenje mogu utjecati razni drugi sadr aji u medijima, koji ne govore izravno o suicidu. Ova je tvrdnja posebno zanimljiva glede suicida PTSP bolesnika. PTSP bolesnici su vulnerabilniji na medijski utjecaj nego ostala populacija. Medijskom djelovanju poma u njihovi konzumenti gladni senzacija; zbog kojih je oblikovan odre8eni (senzacionalisti*ki) oblik komunikacije. Simptomi bolesnika s PTSP-om interferiraju s njihovim kapacitetom uigravanja u normalni ivot kamo spada i medijska djelatnost. Istra ivanja su pokazala nedvojbenu korelaciju gledanja TV-a i maladaptivnog ponaanja; ova se tvrdnja posebno odnosi na mlade koja, u zapadnim zemljama provodi 21-23 sata tjedno pred TV ekranom. Mediji, op4enito, prisiljavaju mlade da bude, prije vremena sli*nija odraslima. Mediji pridonose pojavi suicidalne epidemije. U reklamnom materijalu Zapada nalazimo naslove: Umrijeti ponosno. Rije* je o nastojanju legalizacije eutanazije kojima je slogan da svaka zrela osoba ima pravo na slobodu izbora vremena i na*ina da umre. Svakoga suicidanta 4e ta poruka ohrabriti da finalizira svoj naum, ne smatraju4i ni za trenutak sebe nedozrelom osobom. Presuicidalni sindrom sadr i pojave koje facilitiraju ili upozoravaju na pripremu za suicid. Mediji mogu inicirati ili intenzivirati presuicidalni sindrom. Na taj na*in mediji pove4avaju rizik za samoubojstvo; u suicidalnih osoba dolazi do jake identifikacije sa suicidima koji se opisuju u medijima. Opisivani realitetni autoagresivni doga8aj znatno je sugestivniji nego sama ideja o suicidu koju je potencijalni samoubojica nosio u sebi. Medijske opise suicida s mnotvo detalja, zbog identifikacijskog procesa to i jest osnovna svrha medijske komunikacije suicidant do ivljava kao vlastite pokuaje suicida, odnosno kao svoju

verbalizaciju o suicidima to pripada presuicidalnom sindromu. Toj grupi simptoma pripada skupljanje informacija o suicidu kojih ima na pretek u medijima. U konzumenta medijskog sadr aja, raste agresivnost, a dolazi i do drugih presuicidalnih simptoma zbog na*ina prezentacije toga sadr aja. Mediji, pogotovo u naoj sredini, pove4avaju duevnu bol kod PTSP bolesnika, koja vodi suicidu. Podsjetimo samo na neke okolnosti. Informacije o nasilju interferiraju s intruzivnim mislima pri *emu raste produkcija adrenalina. Oni se, na taj na*in jo, subjektivno, nisu vratili iz rata. Do ivljaj nepravde prisutan je kod ve4ine bolesnika PTSP-em jer mediji favoriziraju osje4aj krivnje stalnim prijetnjama procesuiranja branitelja, sve optu be iznesene u medijima dovode do samooptu ivanja. Branitelji, posebno s PTSP oboljenjem prepoznaju u medijima, negativni stav okoline prema sebi, odba*enosti i nepovjerenje. Eti*ki je zatititi svaku osobu od suicida, to je i njezino pravo. Stoga ne treba biti pasivan glede te problematike. Spre*avanje suicida nalikuje na prevenciju po ara u to trebaju biti svi uklju*eni posebno, mediji i umjesto atraktivnosti svoju ulogu trebaju shvatiti kao edukaciju. Nema hitnije aktivnosti od sprje*avanja suicida jer do njega dolazi kada je duevna bol stranija od smrti. Rehabilitaciji PTSP bolesnika pomoglo bi evociranje ratnih okolnosti u medijima, ali u malim obrocima; to bi pomoglo postupnoj asimilaciji duevne boli. Njih treba informirati kako nisu izolirani i, kroz medije ih treba usmjeriti prema mjestima gdje 4e im se pru iti primjerena pomo4.

SUICIDALNOST KOD DJECE I ADOLESCENATADubravka Kocijan-Hercigonja

Dugo vremena se vjerovalo, pa jo i danas, da je djetinjstvo period sre4e i da djeca nemaju razloga za tugu. Na alost taj mit o sretnoj djeci povijest ne potvr8uje, jer su poznata brojna nasilja nad djecom od fizi*kog, seksualnog, do emocionalnog kao i zanemarivanje. Kroz povijest se samo mijenjao na*in traumatiziranja djece te danas iako se je promijenila kvaliteta ivljenja, i u pozitivnom i u negativnom smislu, problem djece ostaje i dalje. U takozvanim demokratskim zemljama koje izme8u ostalog naglaavaju borbu za prava djece, istina smanjen je broj djece koja rade no4u, djeca se uglavnom ne iskoritavaju kao radna snaga ali nije smanjen broj zlostavljane djece, a u porastu je i broj djece ovisnika te broj djece koji pokazuju suicidalno ponaanje. Postoje brojne studije koje pokuavaju pojasniti pojam suicidalnog ponaanja kod djece i adolescenata te su vrene brojne epidemioloke analize koje pokazuju vrlo veliku razli*itost u rezultatima. Govori se da su suicidi 1994. godine bili na petnaestom mjestu smrtnosti adolescenata u dobi izme8u 15 i 24 godine ivota u SAD-u, a prema nekim drugim studijama na tre4em mjestu. U periodu od 1980. do 1992. godine 70.000 adolescenata, mla8ih od 25 godina, izvrilo je suicid u SAD-u. Prema istra ivanju Centra za kontrolu i prevenciju suicida u SAD-u, incidencija suicida kod djece i adolescenata u posljednje 4 godine pove4ana je za tri puta. U periodu od 1980. do

1992. godine suicidi kod djece izme8u 15-19 godina porasli su za 28,3% ali je porast za mla8u dobnu skupinu izme8u 10-14 godina *ak i 20%, dok je taj porast kod crnaca u SAD-u u dobi izme8u 15-19 godina *ak 165,3%. Istovremeno istra iva*i iz Europe navode da je suicid kod djece rijedak za razliku od SAD-a, posebice u Skandinavskim zemljama. Opisuju se tek pojedina*ni slu*ajevi u Danskoj i Norvekoj. Da bi razumjeli zato djeca pokazuju suicidalno ponaanje potrebno je zamisliti se nad dje*jim razumijevanjem smrti. Gesel je jo 1946. godine opisivao da razumijevanje smrti ovisi o djetetovom razvoju, te tako dijete do tri godine nema nikakvo razumijevanje smrti. Dijete ve4 od *etvrte godine pa do adolescentnog perioda po*inje razumijevati kognitivno i emocionalno smrt, naravno u zavisnosti od svojeg uzrasta. Dijete od pet godina biti 4e ve4 vulnerabilno na pojam smrti, a dijete od est godina tjeskobno i u strahu da majka ne umre. Sa osam godina prisutno je ve4 razumijevanje neizbje nosti vlastite smrti dok se u adolescentnom periodu javlja vrlo *esto filozofski stav prema smrti. Nagi je 1948. godine identificirao tri stadija razvoja dje*jeg poimanja smrti: - izme8u 3-5 godine javlja se percepcija ne*eg privremenog, - izme8u 5-9 godine smrt je dio *ovjeka, - iznad 9 godina postoji spoznaja o neizbje nosti smrti i njenoj univerzalnosti. Ve4ina istra iva*a koji su se bavili analizama dje*jeg poimanja smrti spominju ireverzibilnost, nefunkcionalnost i univerzalnost kao pojmove koji najbolje oslikavaju dje*je i adolescentno poimanje smrti. Odnos adolescenata prema smrti ima svoje specifi*nosti koje proizlaze iz karakteristika njihove razvojne dobi gdje je posebno naglaen konflikt izme8u elje za ivotom i elje za smr4u. Pokuaj samoubojstva je *esto rezultat elje ne biti ovdje, jer je realitet neprihvatljiv, a smrt se u tom slu*aju do ivljava kao privremeno ugodno stanje koje barem na neko vrijeme osloba8a nagomilanu tenziju. U razgovoru sa adolescentima koji su se pokuali ubiti vrlo *esto se *uje: "Nisam se eljela ubiti htjela sam samo privremeno zaspati, a kada se probudim vjerovala sam biti 4e sve kao prije", Ivana *etrnaestogodinja djevojka koja je popila tablete nakon kontinuiranih sva8a u obitelji. "Htjela sam samo da prestane napetost u meni, kojoj ne znam razlog ali koja me tako priti4e da mi je ivot postao te ak, no nisam se htjela ubiti.", Nataa dvadesetjednogodinja studentica. Najve4i broj istra ivanja usmjeren je ka prepoznavanju presuicidalnih simptoma kako bi se sprije*ila pojava suicida, tako Shaffer govori o dvije karakteristi*ne skupine adolescenata koji su pokuali suicid: prvi su inteligentni ali izolirani, a majke su naj*e4e psiijatrijski bolesnici, a drugi su agresivni sa loim kolskim uspjehom vrlo osjetljivi na kritike. Kao predisponiraju4i *imbenici naj*e4e se spominju alkohol, droga, agresivno impulzivno ponaanje, strah, stres, utjecaj socijalnog miljea, kulturalni *imbenici i utjecaj medija. Analize dostupnih studija govore o grupama *imbenika koji dovode do suicidalnog ponaanja: - bioloki *imbenici, - genetski *imbenici, - psihopatoloki *imbenici.

Shaffet 1996. godine navodi da je *ak u 90% suicidalnog ponaanja uzrok depresija, afektivni poreme4aji, alkohol, droga i psihoti*na stanja. Analiza psihopatolokih stanja kod adolescenata do 15 godine i od 15 do 25 godine ukazuju na razli*itosti. Kod mla8e dobne skupine psihijatrijski poreme4aji su prisutni u 43% slu*ajeva, a u starijoj skupini 79%. Kod mla8ih se naj*e4e dijagnosticira ADHD i depresija, a kod starijih alkohol, droge i psihoze. Intoksikacija alkoholom i tabletama u mla8oj skupini je prisutna svega 1% dok je u starijoj skupini zastupljenost *ak 51%. U jednoj opse noj studiji u SAD koja je obuhvatila 717 adolescenata i njihovih majki u periodu od 1991. do 1993. godine utvr8eno je da anksioznost, poreme4aji hranjenja, i upotreba sredstava ovisnosti zna*ajno je *e4e povezana sa suicidalnim razmiljanjima, a posebice se to odnosi na adolescente sa poreme4ajima osobnosti. U posljednju skupinu spadaju psihosocijalni faktori kod *ega se naj*e4e spominju disfunkcionalne obitelji, poreme4eni interpersonalni odnosi posebice emocionalni problemi; zlostavljanje ili drugi oblici obiteljske patologije koja dovodi do ozbiljnog naruavanja me8usobne komunikacije unutar obitelji. Istra ivanja pokazuju da je zna*ajno ve4i uzrok suicidalnom ponaanju, kod mladih poreme4ena dinamika obitelji i narueni interpersonalni odnosi, nego razvod roditelja ili nedostatak jednog roditelja. Vrlo bitni *imbenici u skupini psihosocijalnih *imbenika su utjecaj drutva, crkve, bra*ni status pa i spol. Velik broj studija u odnosu na spol adolescenata iznosi da su muki adolescenti vulnerabilniji i *e4e suicidalnog ponaanja nego enski adolescenti to neki autori objanjavaju prirodnom enskom ulogom (briga za obitelj). Me8utim i u odnosu na spol postoje razmimoila enja me8u stru*njacima to se povezuje sa primijenjenom metodologijom i izborom uzorka. Brojne studije koje pokuavaju rasvijetliti taj ozbiljan problem mladih koji je u porastu, upu4uju nas na nekoliko bitnih *imbenika koji mogu doprinijeti boljem razumijevanju problema. Dijete ve4 od najranije dobi stvara sliku o svijetu preko dobrog i loeg objekta, i tako stvara svoja prva iskustva u odnosu na svijet odraslih. Dijete istovremeno ivi u svijetu koji mu je model za njegovo ponaanje, osje4anje, razmiljanje. Dijete samo ne donosi odluke ve4 to za njega *ine odrasli koji misle da znaju to djetetu treba i to je za njega dobro. Odrasle osobe po*inju razmiljati o djetetu tek kada ono prestane zadovoljavati njihove potrebe i o*ekivanja, kada dijete po*inje odstupati od uobi*ajenih normi i pravila ponaanja, kada po*inje pru ati otpor, kada pokazuje znakove bolesti ili kada po*ini suicid. Raniji signali koji su prethodili opisanim znakovima nisu registrirani jer nisu ometali svijet odraslih i nisu prisiljavali odrasle da mijenjaju svoj na*in funkcioniranja. Gdje dakle po*inje djetetov problem i gdje je uzrok suicidalnom ponaanju? Obitelj je prvo mjesto kroz koje dijete upoznaje svijet i stvara sliku o svijetu i sebi u svijetu. Istra ivanja govore o zna*aju obitelji ali i naim zabludama da su samo djeca iz psihijatrijski obilje enih obitelji, iz npr. obitelji alkoholi*ara, besposli*ara, duevnih bolesnika i sl. djeca koja vre suicid. Analize govore da su to ponekad *e4e djeca iz tzv. dobrih obitelji, *esto materijalno uspjenih, koje prema vani funkcioniraju kao cjelina ali gdje unutar obitelji nema emocionalne podrke, gdje su poreme4eni interpersonalni odnosi, gdje nema komunikacije. Aesto su to bogate obitelji u materijalnom smislu i vrlo, vrlo siromane u emocionalnom Identifikacija je bitni proces u razvoju svake li*nosti posebice kod djece i adolescenata. Bez separacije, identifikacije i individualizacije nema pravilnog razvoja, a ba ta identifikacija je proces koji je naj*e4e odgovoran za brojna odstupanja, probleme i suicidalnost. Istra ivanje Allisona iz Australije govori da postoji uska povezanost izme8u roditeljskog stila ivljenja i

pesimizma, i suicidalnog ponaanja kod njihove djece. Ista studija, na uzorku od 307 ispitanika pokazuje da su adolescenti sa suicidalnim ponaanjem zna*ajno *e4e iz obitelji gdje su roditelji izrazito kriti*ni, manje suportivni i vie overprotektivni. Tijekom perioda dje*jeg razvoja postoji povezanost izme8u socijalnog suporta, roditeljskog suporta i pesimizma te oni igraju centralnu ulogu u razvoju suicidalnog ponaanja. Pesimizam je kognitivna dimenzija usamljenosti, a usamljenost je povezana sa suicidalno4u. U jednoj naoj analizi koju smo proveli 1990. godine kod 300 mladih vojnika koji su na probleme adaptacije na vojsku pokuali suicid i lije*ili se na psihijatrijskom odjelu utvrdili smo da je u 80% slu*ajeva u obiteljima ispitanika bilo suicidalnih pokuaja, rjeavanje problema suicidima kao i stalna verbalna prijetnja: "Ubit 4u se!" i sl. U razvojnom periodu djeca i adolescenti identificiraju se sa razli*itim osobama to je u zavisnosti od faze razvoja ali i od brojnih drugih *imbenika. Prvi identifikacioni modeli su roditelji, a zatim kako dijete odrasta stvara se i potreba za socijalnim interakcijama i na formiranje djetetovog identiteta utje*u i druge va ne osobe. Ukoliko obiteljska i ira socijalna sredina ne zadovoljava djetetove emocionalne potrebe i ne omogu4ava identifikaciju unutar obitelji tada dijete svoje potrebe za podrkom i pripadno4u tra i izvan tog kruga, naj*e4e u grupama sa *ijim *lanovima se identificira i prihva4a pravila bez obzira da li su ona pozitivna ili negativna. U grupi se posebice adolescent osje4a siguran, prihva4en, potovan, te zato i ne *udi *injenica da postoje *esta samoubojstva u grupama, koja proizlaze iz identifikacije sa grupom i indukcijom u grupi. Na kraju ne mo emo a da se ne suglasimo, da nas zabrinjava *injenica da su suicidi kod sve mla8ih dobnih skupina u porastu i da su uzroci tome mnogobrojni i poznati i koji u me8usobnoj interakciji dovode do brojnih psihi*kih problema uklju*uju4i i suicidalno ponaanje. to u*initi? Na prvom mjestu moramo biti svjesni da su samoubojstva javno zdravstveni problem i da zdravstvene institucije i profesionalci moraju biti maksimalno uklju*eni u njegovo rjeavanje. Problem treba rjeavati kroz tri razine: primarnu, sekundarnu i tercijarnu prevenciju. 1. Primarna uklju*uje maksimalno iskoritavanje community resursa rjeavanjem problema kroz primarnu zdravstvenu zatitu, reduciranje stigmatizacije mentalnih bolesti, educiranje i treninge profesionalaca. Potrebno je izraditi nacionalnu strategiju za prevenciju suicida koja uklju*uje primarnu zdravstvenu zatitu, posebice u detekciji rizi*nih faktora, zlostavljanja, bolesti i dr. Da bi se isto moglo realizirati potreban je kontinuirani trening i edukacija profesionalaca koji 4e biti uklju*eni u program. Va no mjesto u tom procesu imaju kole koje moraju prestati biti samo obrazovne ve4 moraju postati i odgojne ustanove sa nizom preventivnih programa i edukacija. Poseban i zna*ajan faktor na toj razini su mediji koji svojim informiranjem mogu inducirati suicidalno ponaanje ili mogu pomo4i u njegovoj eliminaciji. Posebno mjesto u nacionalnoj strategiji treba usmjeriti na istra ivanje rizi*nih faktora ali i razumijevanje faktora koji utje*u na pojavu suicidalnog ponaanja. 2. Sekundarna prevencija obuhva4a ranu dijagnostiku i vrhunski terapijski tretman koji je mogu4e provesti jedino u dobro organiziranim zdravstvenim institucijama sa dobro educiranim i treniranim profesionalcima uz materijalne mogu4nosti organiziranja.

3. Tercijarna prevencija obuhva4a rehabilitaciju i resocijalizaciju jer je poznata *injenica da se suicidi ponavljaju odnosno da se konflikti i problemi rjeavaju kroz, gotovo uvijek isti, ve4 poznati na*in, u ovom slu*aju suicidalno ponaanje. Proces rehabilitacije i resocijalizacije treba uklju*iti dobro educirane stru*njake koji 4e kroz individualni i grupni pristup, drutveno rjeavanje problema, druga*iju organizaciju svakodnevnog ivljenja uz potivanje svake osobe i uva avanje sva*ijih potreba i posebice osiguranje vremena, kroz razli*ite oblike savjetovanja i rada, mijenjati dotadanji na*in ivljenja i rjeavanje problema. U tako kompleksnom rjeavanju potrebno je uklju*ivanje svih institucija, stru*njaka, posebice medija, vladinih i nevladinih organizacija kako bi se osigurala provedba nacionalne strategije borbe protiv suicida u kojoj bi svi relevantni *imbenici maksimalno participirali u rjeavanju.

Literatura Andrews JA, Lewinshon PM. Suicidal attempts among older adolescents; prevalence and co-occurrence with psychiatric disorders. J am Child Adolesc Psychiatry, 1992; 31:655-662. Brent DA. Risk factor for adolescent suicide and suicidal behavior; mental and substance abuse, disorders family environmental factors, and life stress. Suicide Life Threat Behav, 1995; 25: supp.: 52-63. Fergusson DM, Lynskey MT. Childhood circumstances, adolescent adjustment and suicide attempts in a New Zealand birth cohort. J Am acad Adolesc Psychiatry, 1995; 34: 612-622. Gould MS, Fisher P, Parides M, Flory M, Shaffer D. Psychosocial risk factors of child and adolescent completed suicide. Arch Gen Psychiatry, 1996; 53: 1155-1162. Jeffrey GJ. Personality Disorders in Adolescence and Risk of Major Mental Disorders and Suicidality during Adulthood, Jama, 000; 19:283.

PTSP I S U I C I D A L N O S TISTRA IVANJE FENOMENOLOGIJE AGRESIVNOSTI U PONAANJU OBOLJELIH OD POSTRAUMATSKOG STRESNOG POREME8AJAEmil ampera

Vreno je istra ivanje fenomenologije agresivnosti u ponaanju oboljelih od posttraumatskog stresnog poreme4aja s ciljem da se utvrdi koliko ta fenomenologija direktno ili indirektno utje*e na njihovu radnu sposobnost. Istra ivanje je provedeno na eksperimentalnoj grupi od 90 mukih ispitanika s dijagnozom posttraumatskog stresnog poreme4aja, a kontrolnu skupinu sa*injavala je skupina od 90 mukih ispitanika odabranih po principu slu*ajnog izbora, bez dijagnoze posttraumatskog stresnog poreme4aja. Primijenjen je posebno konstruirani Upitnik za ispitivanje agresivnosti, sastavljen od 30 pitanja. Rezultati dobiveni istra ivanjem, statisti*ki su obra8eni primjenom metoda: izra*una korelacije, te izra*una statisti*ke zna*ajnosti razlika. Rezultati istra ivanja pokazuju da postoji zna*ajno povienje agresivnosti u eksperimentalnoj skupini u odnosu na kontrolnu skupinu, kada je u izra*unu poslu ilo svih 30 pitanja iz Upitnika, a u izra*unu statisti*ke zna*ajnosti razlika to je na nivou P