Slayt 1

YRD.DOC.DR M. VEYSİ BAHADIR

Slayt 2

Abdominal kavitede pürülan eksüdabirikimiyle sonuçlanan, peritonun mikroorganizmalara ve bunların toksinlerine verdiği inflamatuar yanıttır.

Slayt 3 PERİTONKarın iç yüzünü ile abdominal organları

örten ve tek katlı mezotel hücrelerinden oluşan bir zardır.

Pariyetal periton Somatik +, Otonom +Visseral periton Otonom +

Slayt 4

Slayt 5 PERİTON

Kalınlığı 1 mm, Genişliği 1.7-2 m2, 50-100 ml transuda sıvı, Dansite 1016, Protein 3 gr/dl Steril, 300< hücre

Slayt 6

Peritoneal boşluklar Küçük ve büyük omentum boşlukları Birleştikleri nokta – foramen epiploikum Omentum karın içi enfeksiyonların sınırlanmasında

önemlidir. Boşlukların içindeki sıvılar vasküler ve lenfatik ağlar

aracılığı ile emilir.

Kayganlığı sağlayan sıvı miktarı 50 ml steril ve makrofaj içerikli (enfeksiyonda nötrofil içerikli)

Slayt 7

Periton Pariyetal – visseral periton ! KC, dalak, mide, safra kesesi, overler, uterus ve ince

barsakları tamamen. Pankreas, mesane, kolonu kısmen sarar Peritonla kuşatılmamış bölgeler farklı hastalık

tablolarına neden olabilir

Slayt 8 Peritonit

Peritonun tüm/bir kısmının inflamasyonudur. İntraabdominal enfeksiyon sonucunda meydana gelir.

Slayt 9

Slayt 10 Peritoneal savunma mekanizmaları

Lenfatik yolla mekanik temizleme İmmün hücrelerin aktivasyonu ile fagositoz

Fibrin depozitleri ile hapsetme

Slayt 11 Lenfatik yolla mekanik temizleme

Nondiyafragmatik peritoneal yüzey pasif yarı geçirgen bir membrandır.

Diyafragma, partikülleri absorbe etme yeteneğine sahiptir.

Absorbsiyon özelliğini yaygın lenfatik ağı ve vaskülarizasyonu arttırır.

Lenfatik ağları ile 1-3 L/gün absorbsiyon yapabilir.

Slayt 12 Lenfatik yolla mekanik temizleme

Karın içi basıncını arttıran faktörlerden etkilenir.

İntra Peritoneal enjekte edilen bakteri 6 dk içinde duktus torasikus içinde, 30 dk içinde dolaşımda tesbit edilir.

Abdomenin total drenajının %30’u diyafragmadan %70’i parietal peritondan olur.

Peritonun bu fizyolojik özelliği, intraperitoneal bir enfeksiyonda olay hızla sistemik bir hale gelir.

Slayt 13 İmmün hücrelerin aktivasyonu ile fagositoz

Peritonite karşı oluşan inflamatuvar yanıt sonucu makrofajlardan kemotaktik faktörlerin salınmasına ve dolaşımdaki nötrofil ve monositlerin bu bölgeye göçmesine yol açar.

Slayt 14 İmmün hücrelerin aktivasyonu ile fagositoz

Peritonite karşı oluşan inflamatuvar yanıt sonucu makrofajlardan kemotaktik faktörlerin salınmasına ve dolaşımdaki nötrofil ve monositlerin bu bölgeye göçmesine yol açar.

Slayt 15 Fibrin depozitleri ile hapsetme

Peritoneal makrofajlar koagulasyon zincirini tetikleyerek, inflamatuvar odak üzerinde fibrin birikmesine yol açmakta ve böylece apse duvarı oluşmaktadır.

Slayt 16 FizyolojiA. Peritoneal sıvılar:

Mesothel hücrelerinden; 50-100ml; plasma eşdeğeri Bu sıvı mesothel hücrelerinden ve sub-diafragmatik

lenfatiklerden emilir Sıvı değişimi splanchnic kan akımı ve permiabliteyi

değiştiren faktörlerden etkilenir (intra-peritoneal inflam.)

B. Peritoneal sıvı akımı: Sıvı akımını yöneten güçler

1. boşluklar: Fowler position ----> pelvise doğru akım(abscess)

2. Diafragmanın altında negatif basınç oluşumu: Intra-abd.basınç expirasyon sırasında

diafragma altında azalır Supine: supramesocolic / interloop apseler

Slayt 17 Fizyoloji

C. Peritoneal defense mekanizması:3. Peritoneal defans vs. intra-abdominal infection:

a. Lenfatikler aracılığıyla bakterilerin mekanik temizliğib. immune hücreler le bakterilerin fagositozu. Bu hücrelerin

salgıladığı mediatörler aracılığıyla intra-abd. infectiona karşı vücudumuzun lokal ve sistemik cevap doğurmasına neden olurlar Major hücre tipleri:

a. Macrophagesb. Mesothelial cellsc. Capillary endothelial cellsd. Görevlendirilmiş neutrophil

Slayt 18 Sağ subfrenik Sol subfrenik

Falsiform ligam

an

Karaciğer Karaciğer

Sağ subhepatik ant. Ve post

Sol subhepatik ant ve post (bursa omentalis

Transvers kolon ve mezokolon

Sağ parakolik

Sol parakolik

Barsak ansları arası

Pelvis

Sol alt kadran

Sağ alt kadran

Suprakolik

İnfrakolik

Slayt 19 Hayatı tehdit eden cerrahi enfeksiyonlar

İki Temel tip mevcut: İntra-abdominal enfeksiyonlar

Peritonitler apseler

Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları (CAE)

Slayt 20 Peritonitlerinsınıflandırılması

Primer peritonit Sekonder peritonit Tersiyer peritonit

Slayt 21

Slayt 22

Skorlama sistemleri Manheim Peritonit indexi (MPI) Peritonitis Index Altona (PIA) Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

(APACHE II) Avantajı İlk başvuru anında prognozu öngörme

(MPI) ve izlem (APACHE II) Retrospektif değerlendirme

Slayt 23

Karın ağrısı İştahsızlık Bulantı-kusma Ateş Taşikardi Solunum sayısında artma

KLİNİK

Slayt 24

Oskultasyon- Barsak sesleri hipoaktif veya negatif

Perküsyon- Hassasiyet

Fizik muayene

Slayt 25 Fizik muayene

Palpasyon- Ağrı ve hassasiyet- Distansiyon- Kas defansı- Kas rijiditesi- Rebound hassasiyet

Rektal ve vajinal muayene- Ağrı ve hassasiyet

Slayt 26 Tanı

Lökositoz (olmayabilir) Direkt batın grafisi USG Tomografi İndium-111 işaretlenmiş IgG Laparaskopi

Slayt 27 Peritonitlerin sınıflandırılması

Primer peritonit

Sekonder peritonit

Tersiyer peritonit

Slayt 28 TİP TANIM ETKEN

Primer

Hematojen veya lenfatik yayılım veya bakteriyel translokasyon sonucu sistemin bütünlüğünde sorun olmadan gelişen peritoneal infeksiyondur.

Gram negatif enterikçomaklar veya streptokoklar (monomikrobik).

Sekonder

Genelde mikroskopik veya makroskopikpeforasyonların eşlik ettiği sindirim sisteminin inf lamatuar süreci ile bağlantılı olarak gelişen peritonealinfeksiyondur.

Aerobik Gram negatif çomaklar, Gram pozitif koklar ve enterik anaeroplar(polimikrobik).

TersiyerSekonder peritonitin başlangıç sonrasında gelişen persistan veya reküran peritoneal infeksiyondur

Dirençli Gram negatif çomak, enterokoksik, stafilokoksik ve mantarlar.

Slayt 29 Primer Peritonit

Spontan peritonitler- Çocuk- Erişkin

Peritoneal protezlere bağlı peritonitler Granülomatöz peritonitler

- Tüberküloz- Actinomyces- Candida

Slayt 30 Spontan peritonitte bakterilerin karın boşluğuna ulaşma yolları

Kan yolu Kadın genital sistemi Komşuluk Translokasyon

Slayt 31 Peritoneal dializ peritoniti

%0.3-0.7 oranında görülür.Peritoneal dializde etken mikroorganizmalar PD ile ilişkili peritonitlerin %90-95’inde

bakteriler etkendir. Gr(+) bakteriler %60-70 Gr(-) bakteriler %20-30

Mantarlar ise %5’ten daha az En sık rastlanan ajan S. Aureus’tur. Mantarlar bağlı PD ile ilişkili peritonitlerin

%80-90’ında etken candida spp’dir. Polimikrobiyal peritonit oranı %6’dır.

Slayt 32 Primer Peritonit Yavaş gelişim Monobakteriyel infeksiyon Öncelikle medikal

Sekonder peritonit Akut gelişir, hızlı seyirli Multibakteriyel infeksiyon Öncelikle cerrahi

Slayt 33 Sekonder peritonit

1. Akut süpüratif peritonitler· Gastrointestinal sistem perforasyonları· Barsak duvarı nekrozları· Pelvis peritoniti· Bakteriyel translokasyon

Slayt 34 Sekonder peritonit

2. Postoperatif peritonitler· Anastomoz kaçağı· Kör lup sızıntısı· Güdük kaçağı

Slayt 35 Sekonder peritonit

3. Posttravmatik peritonit· Künt travmalar· Penetran travmalar

Slayt 36 Mide sıvısıYapısındaki yüksek pH nedeni ile periton için

yüksek derecede irritan bir içeriktir.

Mide veya duodenum perforasyonu nedeni ile periton ile temasa geçen gastrik içerik, bakteriyel bir komponente sahip olmamasına rağmen kimyasal bir peritonite neden olur.

Eğer malign ülsere bağlı perforasyon varsa a/hipokloridrik ortam nedeniyle bakteri sayısı artığından dolayı yaygın süpüratif peritonit gelişebilir.

Slayt 37 Pankreas sıvısı

Pankreatik içerik periton üzerine kuvvetli irritandır.

Yağ dokusunun hidrolizisi nedeni ile periton üzerinde beyaz renkte kalsifikasyonlar oluşur.

Akut pankreatit durumunda periton başlangıçta steril, daha sonra makrofajların kolon bakterilerini inflamasyon alanına taşımaları ile olay septik hale gelebilir.

Slayt 38 SafraPeriton üzerine direkt irritandır.

Aynı zamanda bakteriyel infeksiyonda adjuvan etki gösterir.

İnfekte olmayan safra, periton içerisinde kimyasal peritonit yapar.

Baktibilia olduğu durumlarda ise %30-100 arasında bilier peritonite yol açar.

Slayt 39 Kan / Hemoglobin

İntraperitoneal kan çok fazla irritan değildir.

Eğer eritrositler lizise uğrar ise o zaman irritan olabilirler. Bakteriyel peritonit oluşumunda adjuvan olarak davranır.

Hemoglobinin bakteriyel çoğalmayı arttırarak, mortalite oranını yükselttiği saptanmıştır.

Slayt 40

İdrar İrritandırBakteriyel peritonitte adjuvan olarak davranır.

Slayt 41

Kolon Bakteri yükü Peritonit şiddetiMortalite

Slayt 42 GİS organlarındaki bakteri yükü

Slayt 43

Slayt 44 Peritonitin şiddetini etkileyen faktörler

Bakteriyel veya fungal enfeksiyonun tipi Yaralanmanın süresi ve türü Hastanın beslenme ve immün durumu

Peritonitin şiddeti etkene bağlı olarak değişir.

Slayt 45

Slayt 46 Mortaliteyi Etkileyen Faktörler

Abdominal enfeksiyonun tam olarak temizlenememesi veya septik kaynağın kontrol edilememesi

İleri yaş Bilinç kaybının bulunması

Slayt 47 Bazı organlara göre mortalite oranları

Apandisite bağlı => %13 Safra yollarına bağlı =>%16 Mide, duedonuma bağlı =>%27 Kolona bağlı peritonitlerde ise =>%40

Slayt 48

Destek tedavisiAntibiyotik seçimiCerrahi tedavi

Sekonder peritonitin tedavisi

Slayt 49

Slayt 50

Destek tedavisi Hipovolemiyi gidermek ve yeterli doku

perfüzyonunu sağlamak Sıvı-elektrolit dengesinin düzeltilmesi Yetmezlikteki organları desteklemek Yeterli beslenmesini temin etmek

Slayt 51

Peritonitin ciddiyeti Antibiyotiğin toksik etkileri ve konak faktörleri

(Yaş, böbrek yetersizliği, karaciğer yetersizliği, gebelik vb.)

İnfeksiyonun geliştiği yer (Hastane veya toplumdan edinilmiş)

Altta yatan immunsupressif hastalık veya immunsupressif ilaç kullanımı

Antibiyotik kullanım hikayesi

Antibiyotik seçimi

Slayt 52

Bakteriyemi kontrolü İnfeksiyonun erken dönem metastatik

odaklarını engellemek Süpüratif komplikasyonları azaltmak Lokal yayılımı engellemek Tekrarlayıcı intraabdominal infeksiyonların

insidansını azaltmak

Antibiyoterapinin yararları

Slayt 53

Cerrahi tedavi Onarım (Enfeksiyon kaynağının kontrolü) Temizleme (Bakteri, pürülan materyal ve

fibröz dokuların temizlenmesi) Dekompresyon (Abdominal kompartman

sendromunun önlenmesi) Kontrol (Rekürren enfeksiyonların tedavisi ve

önlenmesi)

Slayt 54 Enfeksiyon odağının ortadan kaldırılması

Karın içindeki belli bir odaktan enfektif materyalinkaçak yapması ve periton boşluğuna akmasısonucunda oluşur.

Tedavide ilk önce enfeksiyon kaynağının ortadankaldırılması gerekir (Kapatma veya rezeksiyongibi).

Hangi tekniğin uygulanacağı cerrahın tercihine vehastanın durumuna göre değişmekle beraberyapılabilirse hastalıklı dokunun rezeksiyonu en iyiyöntemdir.

Slayt 55

• Karın boşluğunda bulunan tüm nekrotik vepürülan materyalin temizlenmesi cerrahitedavinin temelidir.• Cerrahlar arasında çok sık uygulanmasınakarşın intraoperatif agresif peritoneal lavajınyeterli sistemik antibiyotik alan olgulardamortaliteyi ve septik komplikasyonlarıazaltmadığı gösterilmiştir.

Slayt 56

Peritoneal lavaj, savunma mekanizmalarını bozabilir (Fagositoz ve lökösit göçünü bozarak).

Yıkama solüsyonlarına antibiyotik veya antiseptik maddelerinin konmasının bir avantajı gösterilmemiştir (Adhezyon ve toksik etki yapabilir).

Karın kapatılmadan lavaj sıvısı batından tamamen temizlenmelidir.

Bakteriyel kontaminasyonun azaltılması

Slayt 57 BATINI KAPATALIM MI?

Operasyon bitimindeki en önemli karar karın duvarının

kapatılıp kapatılmamasıdır.

Özellikle ödemli periton boşluğu ve dilate barsak

ansları varlığında karın kapatılınca abdominal

kompartman sendromu gelişebileceği için karın

duvarının geçici olarak yama ile kapatılması önerilir.

Slayt 58 POSTOPERATİF DÖNEMDENE YAPMALI?

Hastalar 24 saat aralıklarla tekrar opere

edilebilir veya klinik parametrelerin gidişine

göre abdominal temizlik yapmak, drenleri

değiştirmek gibi endikasyonların varlığıyla

reoperasyon zamanı belirlenir.

Slayt 59 Dekompresyon ve Rekürren enfeksiyonun önlenmesi

Sürekli postoperatif periton lavajı

Abdomenin açık bırakılması (Open

abdomen)

Planlı Relaparatomiler

Slayt 60 Sürekli peritoneal lavaj

Avantajları: Anestezi

gerektirmemesi Enfekte materyalin

sürekli uzaklaştırılmasına imkan vermesi

Lokal antibiyoterapi imkanı sağlaması

Dezavantajları: Bakteriyel süperenfeksiyon

oluşturması Aşırı sıvı yükleme riski Bir süre sonra sadece dren

traktını irrige etmesi Yoğun bakım şartları ve ağır iş

yükü Uzun kalan drenin organ-damar

yaralama riski Periton sıvısının kaybından

dolayı defans mekanizmasında bozulma

Slayt 61

Hastanın kliniğine bakılmaksızın belirlisabit zamanlarda (24-72 saat) yeni septikodakların oluşumunu önlemek ve böylecesistemik etkilerini azaltmak amacıyla yapılanişlemdir.

Bu uygulama batın, makroskopikolarak temiz oluncaya kadar devam eder.

Slayt 62 Planlı Relaparatomilerde Dezavantajlar

Karın duvarı yapılarının hasarı,

Her operasyon sonrası organlarda oluşanödem nedeniyle karın duvarınınkapatılmasındaki güçlük,

Abdominal kompartman sendromu riski,

Kanama, intestinal fistül oluşumu veameliyathane şartlarının gereksinimi

Slayt 63

Klasik olarak ilk operasyon sonrası karnın açık bırakılması ve açıklığın serum fizyolojik ile ıslatılmış gazlarla kapatılmasıdır.

Slayt 64 Open abdomen

Komplikasyonlarını önlemek amacıyla değişikkarın duvarı kapatma metodlarının kullanıldığıyarı açık abdomen tekniğine geçilmiştir (Fermuarlıya da fermuarsız, Marlex veya Dexon greftlergibi).

Bu teknikte de makroskopik kirlenmekayboluncaya kadar uygulamaya devam edilir.

İkiden fazla tekrar laparotomi gereken ve batınkapatılamayan hastalar için uygun bir yöntemdir.

Slayt 65 Open abdomenAvantajları: Reeksplorasyonları

kolaylaştırması Tüm peritoneal

kavitenin drenajına izin vermesi

Abdominal kompartman sendromunun önlemesi

Dezavantajları; Evisserasyon Aşırı sıvı-elektrolit, protein

kaybı Spontan enterik fistül Eksojen

mikroorganizmalarla potansiyel kontaminasyon

Büyük abdominal defekt

Slayt 66

Slayt 67

Bu teknik, Abdomenin nonabsorbabl bir greftle

kapatılması, Rutin olarak her 24 saatte bir

reeksplorasyon yapılması,Her reeksplorasyonun sonunda greftin

gerilerek fasyaya yaklaştırılması ve en son operasyonda fasyanın primer olarak kapatılmasıdır.

Slayt 68 AŞAMALI ABDOMİNAL ONARIM (STAR)

STAR ile açık abdomen tekniklerinin karşılaştırıldığı prospektif çalışmalarda STAR’ın aynı risk grubundaki olgularda diğer yöntemlerden üstün olduğu gösterilmiştir.

Slayt 69

• Hemodinamik unstabilite• Aşırı peritoneal ödem• Yaygın karın duvar defekti• Enfeksiyon kaynağının yetersiz kontrolü• Nekrotik dokunun yetersiz debridmanı• Barsak viabilitesinin şüpheli olması

STAR endikasyonları konulurken APACHE IIve Manheim peritonit indexi göz önünealınmalıdır.

Slayt 70

• Barsak peristaltizminin olması• Eksüdatif birikimin olmaması• Nekrotik dokunun olmaması• Batın içi basıncın 15-20 mmHg’dan azolması• APACHE II skorunun düzelmesi

Slayt 71 Tersiyer peritonit

Karın içi infeksiyonlarda konakçı defans yetersizliği sonucu gelişir.

Ciddi karın travması sonucu Geniş spektrumlu antibiyotik PERİTONİT

ile tedavi edilen Postoperatif gelişen

Slayt 72 Tersiyer peritonit

Ateş ?? Hiperdinamik kardiyovasküler semptomlar Lökositoz Bir veya daha fazla organ yetmezliği

Slayt 73 Tersiyer peritonit

Sıklıkla etken saptanmaz En sık;

- Düşük patojenitesi olan koagulaz negatif stafilokok ve mantarlardır.

Slayt 74 Tersiyer peritonit

Destek tedavisi Antibiyotik seçimi Gerektiğinde cerrahi tedavi

Slayt 75 TİP TANIM ETKEN

Primer

Hematojen veya lenfatik yayılım veya bakteriyel translokasyon sonucu sistemin bütünlüğünde sorun olmadan gelişen peritoneal infeksiyondur.

Gram negatif enterikçomaklar veya streptokoklar (monomikrobik).

Sekonder

Genelde mikroskopik veya makroskopikpeforasyonların eşlik ettiği sindirim sisteminin inf lamatuar süreci ile bağlantılı olarak gelişen peritonealinfeksiyondur.

Aerobik Gram negatif çomaklar, Gram pozitif koklar ve enterik anaeroplar(polimikrobik).

TersiyerSekonder peritonitin başlangıç sonrasında gelişen persistan veya reküran peritoneal infeksiyondur

Dirençli Gram negatif çomak, enterokoksik, stafilokoksik ve mantarlar.

Slayt 76

Peritonitlerin klasifikasyonu

Primer Sekonder Tersiyer

Hasta tipi İmmunbaskılanmışSirozluçocuk

Görecelinormal hastalar

İmmunbaskılanmışYoğun bakım hastasıMODS/MOF

Bakteri kaynağı

Eksojen Endojen Endojen

Bakteri çeşitliliği

Tek Çeşitli Çeşitli

Cerrahi ihtiyacı

Çok nadir Sıklıkla Değişken

Slayt 77

İNTRAABDOMİNAL APSE

Slayt 78

İntraabdominal apse; karın boşluğu içerisinde enfekte sıvı birikmesidir.

En sık; Gastrointestinal perforasyonlar Postoperatif komplikasyonlar Travma Genitoüriner enfeksiyonlar

Slayt 79 Apseler ya hastalıklı bir organın (perfore

apandisit, Crohn enterokoliti veya divertikülit) komşuluğunda ya da dışarıdan kontaminasyonun (postoperatif subfrenik apse) bir sonucu olarak gelişir.

Olguların 1/3’ünde apse yaygın peritonitin sekeli olarak ortaya çıkar.

Bakteri yüklü fibrin ve kan pıhtıları ile nötrofiller apse formasyonunu salarlar.

Slayt 80

Slayt 81 Sağ subfrenik Sol subfrenik

Falsiform ligam

an

Karaciğer Karaciğer

Sağ subhepatik ant. Ve post

Sol subhepatik ant ve post (bursa omentalis

Transvers kolon ve mezokolon

Sağ parakolik

Sol parakolik

Barsak ansları arası

Pelvis

Sol alt kadran

Sağ alt kadran

Suprakolik

İnfrakolik

Slayt 82 Subfrenik, subhepatik,sağ ve sol suprahepatik

1. Akut kolesistit, apandisit, pankreatit2. Mide, safra yolları ve dalak cerrahisinden sonra3. Mide perforasyonu veya delici yaralanmalar

Sağ parakolik 1.Apandisit2.Rejyonel enterit3.Duodenum ülseri perforasyonu4.Çekum perforasyonu

Sol parakolik 1.Divertikülit2.Kolon-rektum perforasyonu

Barsak ansları arası (İnterloop)

1. Delici barsak yaralanmaları2. Barsak perforasyonları3. Apandisit, divertikülit

Pelvis 1. Apandisit, kolorektal perforasyon2. Jinekolojik septik olaylar3. Postoperatif

Slayt 83 KLİNİK

Ateş Taşikardi Karın ağrısı Derin veya posterior yerleşimli apselerde

sürekli ateş dışında hiçbir değişiklik yapmayabilir.

Nadir olmayarak yeni karın cerrahisi veya peritoneal sepsis geçirmiş hastalarda yavaş iyileşme, uzamış ileus, lökositozun artması veya nonspesifik radyolojik anormallikler başlangıç dönemi belirtileridir.

Slayt 84 TANI

Radyoloji Abdominal grafiler Ultrasonografi %80 Tomografi %95 Nükleer Taramalar; Galyum 67 sitrat ve

İndium 111 ile işaretlenmiş otologlökositlerle yapılır %80

Magnetik rezonans görüntüleme

Slayt 85

Slayt 86 Mortaliteye etkili faktörler

Ciddi intraabdominal apselerde mortaliteoranları %30 civarındadır.

Altta yatan nedenin ciddiyeti Tanının gecikmesi Tam yapılmamış drenaj Multipl organ yetmezliği

Slayt 87 TEDAVİ

Perkutan drenaj (USG ve CT eşliğinde) Laparaskopik cerrahi tedavi Cerrahi tedavi

Slayt 88

Slayt 89