yoğun bakim ünitesinde serebral koruma
DESCRIPTION
Yoğun bakim ünitesinde serebral korumaTRANSCRIPT
Serebral Koruma
Dr. Şule AKIN
Yoğun Bakım Hastalarında Serebral Koruma
Serebral korumanın amacı
Serebral kan akımı
Serebral hasarlanmada fizyopatoloji
Kafa içi basıncı
Yoğun Bakım Ünitesi’nde (YBÜ) serebral koruma
gerektiren durumlar
Serebral koruma tedavi prensipleri
Serebral korumada uygulanan yöntemler
Serebral Koruma
Beyin cerrahisi veya kardiyak cerrahide
ön tedavi - profilaksi
İskemik bir olay sonunda
sekonder hasarın önlenmesi
Serebral Kan Akımı
ACA: - Frontal lob iç yüzü
MCA: - Temporal lob
- Frontal lob
- Pariyetal lob (superior)
PCA: - Oksipital lob
- Talamus
- Pariyetal lob (inferior)
Frontal lob
Temporal lob
Pariyetal lob
Oksipital lob
Serebral Kan Akımı
Erişkin insan beyni ≅ 1400 gr
Serebral fizyolojik değerler
Serebral kan akımı (global)………… 50 ml/100 gr/dk (700 ml/dk) (KO’un %15’i)Kortikal (gri cevher)…………………. 80 ml/100 gr/dk
Subkortikal (beyaz cevher)………… 20 ml/100 gr/dk
Serebral oksijen tüketimi (global)… 3.5 ml/100 gr/dk (50 ml/dk)
Gri cevher……………………………... 4 ml/100 gr/dk
Beyaz cevher………………………..... 1 ml/100 gr/dk
Serebral Kan Akımı
Biyokimyasal Regülasyon
Serebral metabolizma(Adenozin, NO, H+–K+, Anestezikler, Isı) PaCO2, pH
PaO2
Hematokrit
Vazoaktif İlaçlar
Yaş
Nöronal Regülasyon
Adrenerjik sistemler
Kolinerjik sistemler
Diğer nörotransmitter sistemler
Miyojenik Regülasyon
SPB
Otoregülasyon
Anestezikler
Serebral Kan Akımı
Serebral kan akımı 20-25 ml/dk
Kandan O2 ekstraksiyonu O2 temini sürer
20 ml/100gr/dk İskemi
10 ml/100 gr/dk Hücre ölümü
Serebral Hasarlanmada Fizyopatoloji
Glutamat’ın aşırı salınımı:
- NMDA reseptörü (N-metil-D-aspartat)
- AMPA reseptörü (α-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazol-propiyonik asit)
- Kainat reseptörü
AŞIRI AKTİVASYON (egzitotoksisite)
SEREBRAL HASARLANMA
Serebral Hasarlanmada Fizyopatoloji
Laktik asid yüksekliği ATP depolarının tükenmesi Membran permeabilitesinin artması Eksitatör nörotransmitterlerin aşırı salınımı Ödem oluşumu
Hücre ölümünün aktif formu Düzenleyici protein üretimi Kaspas aktivasyonu Biyolojik membranlarda yapısal değişiklik Nükleozomal DNA’da yapısal değişiklik Ödem oluşumu yok
NekrotikHücre Ölümü
ApopitotikHücre Ölümü
Kafa İçi Basıncı
KİB Supratentoriyel Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) basıncı
Erişkin BOS üretimi: 500 ml/gün
Total BOS volümü: 130-150 ml
Normal KİB değerleri Yenidoğanda……………..5 mmHg
Çocukta.……………....6-15 mmHg Erişkin………………....<15 mmHg
SPB=
MONROE - KELLIE DOKTRİNİ
Kafa İçi Basıncı
Normal SPB değerleri (en az)Yenidoğan…………….30-40 mmHg
Çocuk………………….50-60 mmHg
Erişkin…………………60-70 mmHg
SPB=
SPB = OAB - KİB
Kafa İçi Basıncı
EnfeksiyonAbse
TümörMetastaz
İskemiİnfarkt
Diyaliz Komplikas.
Metabolik Ensefalopati
Kr/Akut Pulmoner Hastalıklar
Hipoksi sonrası
TravmaKanama
İnme
Hidrosefali
Hipertansif Ensefalopati
KİB ↑
Kafa İçi Basıncı
EnfeksiyonAbse
TümörMetastaz
İskemiİnfarkt
Diyaliz Komplikas.
Metabolik Ensefalopati
Kr/Akut Pulmoner Hastalıklar
Hipoksi sonrası
TravmaKanama
İnme
Hidrosefali
Hipertansif Ensefalopati
KİB ↑
Serebral Korumada Tedavi Prensipleri
1. Yeterli SPB’nin sağlanması - KİB’nin azaltılması - OAB’nin arttırılması
2. Yeterli doku oksijenasyonu3. Cerrahi dekompresyon4. İskemik alana SKA’nın arttırılması5. Serebral metabolizmanın azaltılması6. Laktik asid birikiminin inhibisyonu7. Nörotransmitter aktivitesinin inhibisyonu8. Kalsiyum akışının önlenmesi9. Lipid peroksidasyonunun inhibisyonu10. Serbest radikallerin temizlenmesi11. Konvülziyonların önlenmesi13. Antikoagülasyon12. Destek tedavi
Serebral Koruma Yöntemleri
NORMOTERMİ
Yüksek ateşe izin verilmemeli
YETERLİ ANALJEZİ VE SEDASYON
Korku, huzursuzluk ve ağrı giderilmeli
Serebral Koruma Yöntemleri
YETERLİ SOLUNUM VE DOLAŞIM
Hipoksi / Hipoksemi / Hipovolemiye izin verilmemeli
PEEP? PaCO2? NORMOKAPNİEVET
Serebral Koruma Yöntemleri
KAN ŞEKERİNİN DÜZENLENMESİ
İnsülin tedavisi (KŞ 80-110mg/dl)
ELEKTROLİT DENGESİ
Hiponatremi!!! Neurology 2005; 64: 1348-53
Serebral Koruma Yöntemleri
HİPERTANSİYON
İskemide otoregülasyon bozulur
Orta derecede hipertansiyon
SKB: 140-160 mmHg
Kan beyin bariyeri sağlam olmalı !
Serebral Koruma Yöntemleri
HİPERVOLEMİ
Kolloid ve kristalloidler
SAK ve fokal iskemide
İntravasküler hacim artar
İskemik bölgeye kan akımı ↑
Serebral Koruma Yöntemleri
DİÜRETİKLER Mannitol Kan-beyin bariyerinde ozmotik fark oluşturur
Ekstrasellüler alandan sıvı çeker
Kan vizkozitesini düşürür
Bolus: 0.5-1 g kg-1
KİB 30 dk’da düşer 2-3 saat sürer Tedavi yavaş kesilerek sonlandırılmalı Anesthesiology 2006; 105(6):1176-81
Serebral Koruma Yöntemleri
DİÜRETİKLER Furosemid
BOS üretimini
Plazma ozmolalitesini
Renal sodyum atılımını
1 mg kg gün-1
MANNİTOL
+
FUROSEMİD
Serebral Koruma Yöntemleri
Hipertonik Salin
Plazma volümünü Serebral kan akımını
İnflamasyonun modülasyonu
Serum viskozitesini
Gaz değişimini ve serebral oksijenasyonu
Critical Care Medicine 2006; 34: 3037-9
Serebral Koruma Yöntemleri
Hipertonik Salin
Travmatik beyin hasarı ve SAK
Bolus: 2 ml kg-1 %7.2 salin 30 dk (%6 HES veya normal salin içinde)
İnfüzyon KİB: 10-20 mmHg
Tedavi yavaş kesilerek sonlandırılmalı
Serebral Koruma Yöntemleri
SEDATİF - HİPNOTİK - ANESTEZİKLER
Serebral metabolizmayı
Serebral kan akımını
KİB
Konvülziyon ve sempatik deşarj süpresyonu
Termoregülatuar eşik ayarı
İntrasellüler kalsiyum ve serbest radikal birikimini
Glutamat toksisitesi inhibisyonu
Serebral Koruma Yöntemleri
Barbitüratlar
Serebral metabolizmayı
Serebral kan akımını
KİB
Hipotansiyona DİKKAT!!!
Beyin koruma dozu ⇒ EEG deşarjını baskılayan doz
Tiyopental ⇒ İnfüzyon: 3-7 mg kg st-1
Yüksek doz: 10-20 mg kg st-1 infüzyon ?
Serebral Koruma Yöntemleri
Propofol
Serebral metabolizmayı
Serebral kan akımını KİB
Hipotansiyona DİKKAT!!!
Derlenme barbitüratlardan kısa
Beyin koruma dozu ⇒ EEG deşarjını baskılayan doz
İnfüzyon hızı: 2-6 mg kg st-1
Serebral Koruma Yöntemleri
Ketamin
Yarışmalı olmayan NMDA-reseptör antagonisti
Ketamin KİB’ını arttırmaz (II. SEVİYE)
- Kontrollü ventilasyon uygulandığında
- GABA reseptör agonisti eşliğinde
- N2O kullanılmadığında
Anesth Analg 2005; 101: 524-34
Serebral Koruma Yöntemleri
Ketamin Hemodinamik stimülasyon etkisi
Serebral perfüzyon artar (II – III. SEVİYE)
Ketamin: nöroprotektif
S(+)-ketamin: nörorejeneratif
Yüksek dozlarda nörotoksik etki
GABA reseptör agonisti ile azalır
Serebral Koruma Yöntemleri
Propofol + Ketamin İnfüzyonu
Propofol 1-3 mg kg st-1
Ketamin 0.5-1 mg kg st-1
Serebral Koruma Yöntemleri
Lidokain
Sodyum kanal blokajı Post–nekrotik hasarı
Apopitotik hücre ölümünü bloke eder
“Penumbra” da iskemik hasarı önler (Sitokrom C salınımı ve Kaspas-3 aktivasyonu)
Düşük doz infüzyon (0.05-0.1 mg kg st-1)
J of Neuorophysiology 2001; 96: 445-51
Serebral Koruma Yöntemleri
KALSİYUM KANAL BLOKERLERİ
Kalsiyum kaynağı ekstrasellüler
Flumarizin, Lidoflazin, Nikardipin, Nimodipin
Serebral Koruma Yöntemleri
KALSİYUM KANAL BLOKERLERİ
Kalsiyum kaynağı ekstrasellüler
Flumarizin, Lidoflazin, Nikardipin, Nimodipin
Nimodipin Başlangıç: 1mg (5 ml st-1)……2 saat
İdame: 2 mg st-1 (en az 5, en fazla 14 gün)
6x60 mg (2 tablet) p.o…………7 gün
Hipotansiyona dikkat!
Serebral Koruma Yöntemleri
MAGNEZYUM
Ligand ve voltaj bağımlı kalsiyum girişini engeller
Glutamatın presinaptik salınımını
NMDA-reseptör blokajı Düz kas gevşekliği (perfüzyonu )
Mitokondriyal kalsiyum tamponunu
Serebral Koruma Yöntemleri
MAGNEZYUM
İskemik inme İlk 26 dakika (4 g)
SAK Başlangıç: 4 gün sonra (14 gün)
Gecikmiş serebral iskemi %34
J Neuropath & Experim Neurology 2001; 60:183-94
Serebral Koruma Yöntemleri
STEROİDLER
Antiödem ve anti-inflamatuar
Membran stabilizatör
Serbest radikalleri temizler
Serbest yağ asidi birikimini önler BOS yapımını
Konvülziyon eşiğini
Serebral Koruma Yöntemleri
STEROİDLER
Metilprednizolon infüzyonu
2g (1 saat)
0.4 g st-1 (48 saat)
İnfarkt boyutunda ve nörolojik iyileşmede gerileme yok
Plazma glikoz düzeyi
İkincil adrenal yetmezlik Lancet 2005; 365:1957-9
Serebral Koruma Yöntemleri
FENİTOİN
Membran stabilizasyonu
İskemik nörondan potasyum salımını
Serbest radikallerin yapımını durdurur
Konvülziyon profilaksisinde kullanılır
Bolus: 17 mg kg-1 (infüzyon)
İdame: 3 X 100 mg (infüzyon)
Serebral Koruma Yöntemleri
STATİNLER (3-hidroksi-3-metilglutaril koenzim A redüktaz)
Kolesterol sentezinde inhibisyon
Endoteliyel nitrik oksit düzeyini
Oksidatif stresi
Anti-inflamatuar etki
İskemik inmede etkin profilaksi
Serebral iskemide yararlı (ilk 48 saatte, 40 mg gün-1)
Serebral Koruma Yöntemleri
ERİTROPOİETİN (EPO) Erişkin memeli beyninde iskemik “penumbra” da astrositler tarafından üretilir “Penumbra” daki EPO reseptörleri ile etkileşir Onarıcı proteinleri uyarır Nöronal egzitotoksiteyi İnflamasyonu Nöronal apopitozisi inhibe eder Nörogenezisi ve anjiyogenezisi uyarır 3 gün boyunca 1 kez rekombinan EPO injeksiyonu Hematokrit arttırıcı etkisine karşı non-hematopoietik anologu (asialoEPO)
The Neuroscientist 2004; 10: 93-8
Serebral Koruma Yöntemleri
HİPOTERMİ
Serebral metabolizmayı
Eksitatör nörotransmitter salınımını
Lipid peroksidasyon ürünlerini inhibe eder
Serbest radikal oluşumunu inhibe eder
Serebral Koruma Yöntemleri
HİPOTERMİ
Hafif-orta derecede hipotermi (32-34°C)
Olaydan sonraki 6-24 içinde (24-48 saat süreyle)
Eksternal veya internal soğutma teknikleri
Ağır sepsis ve kardiyojenik şokta uygulanmaz
Titreme tedavi edilmeli (sedatif ve kas gevşetici)
Yavaş ısıtılmalı
Serebral Koruma Yöntemleri
HİPOTERMİ
Komplikasyonlar:
- Enfeksiyon - Hiperglisemi
- Koagulopati - KVS insitabilitesi - Elektrolit bozuklukları
Anesthesiology 2003; 99: 1087-92
Serebral Koruma Yöntemleri
CERRAHİ YÖNTEMLER
Dekompressif Kraniyektomi
BOS drenajı (Eksternal Ventriküler Drenaj Kateteri) Nedene yönelik cerrahi (Hematom, abse boşaltılması vb.)
Serebral Koruma Yöntemleri
DESTEK TEDAVİ
Dış uyaranlar kısıtlanır
Analjezik Laksatif
Antiemetik
H2 reseptör blokörü
Devam Eden Araştırmalar
Okzaloasetat ( Kan glutamat düzeyini )
Xenon (NMDA-reseptör antagonisti)
Hiperbarik oksijen
Deksmedetomidin (9 µg kg-1)
Arginine vazopressin
Minosiklin
Östrojen-Progesteron
Siklosporin A analogları
Sonuç
Akut fizyolojik bozukluklardan korumak
Sedatif – hipnotikler (propofol + ketamin)
Magnezyum Özellikle SAK sonrası vazospazmda
Steroidlerin kafa travmasında rutin kullanımı endike değil
Mannitol + Furosemid
Orta derecede HİPOTERMİ
Gerekliyse cerrahi müdahale
EN İYİ