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Dolores abdominales, Oatulenciay trastornos de la actividad intestinal

Por el Prof. H. FAHRLANDER,consultor de Gastroenterologiaen el Departamento de Medicina Intemade las Clinicas Universitarias de Basilea, Suiza

Caracterizan el cuadro clinico del intestino irritable 0

colon irritable el dolor de vientre (80-90% de loscasos), la irregularidad en la defecacion (75%, aproxi-madamente, de los casos), laflatulencia y un nutridocortejo de sintomas. Este diagnostico solo se justificadespues de haber excluido afecciones organicas delintestino delgado 0 del colon mediante exploracionesendoscopicas y/o radiaciones, asi como examenesparasitologicos y, de darse diarrea, bacteriologicos,hormonales, etc. (cf. mas adelante).

Este trastorno se conoce tam bien por colon ines-table, estomago irritable, neurosis del intestino, tras-tornos abdominales funcionales 0 psicogenos, colitis 0

colicos mucosos y tam bien dispepsia en los paisesanglosajones. Esta compleja sinonimia traduce el po-limorfismo sintomatologico y la dificultad de atribuirlos trastomos a un organa determinado. No es posi-ble saber con seguridad si una presion en el epigastrioproviene del estornago, el intestino delgado 0 el colontransverso ni si una diarrea funcional tiene su origenen el colon 0 el intestino delgado ni donde esta loca-lizada una acumulacion de gases causante de disten-sion.

Frecuencia de los trastornospropios del colon irritable

De una encuesta en gran escala II, por escrito yverbal, efectuada entre estudiantes sanos, personalsanitario y pacientes accidentadost" ha salido a laluz que entre el 20 y el 50% de la poblacion normalpadece de vez en cuando trastomos de esta indole, sibien son pocos los que acuden al medico por estacausa. Entre los pacientes ambulantes de un consul-torio gastroenterologico hay un 20%, mas 0 men os,que presenta dichos trastornosv>. Asi pues, un pa-ciente de cada 25 de los atendidos por un generalistadeberia estar aquejado de tales trastomos, ya que se

admite que la quinta parte de los enfermos padecealteraciones gastrointestinales funcionales y organi-cas.

Dolores en el colon irritable

Los dolores propios del colon irritable puedennotarse en todo el abdomen e irradiar al torax, laespalda e incluso las extremidades inferiores. Locali-zaciones electivas son el hipogastrio derecho e iz-quierdo y los dos angulos colicos, Como muestra lafigura 1, los pacientes atribuyen a menudo los doloresa organos vecinos, especialmente el corazon. El dolordescrito como «pinchazo», «hormigueo», «ardor» 0

sensacion de inflamacion intestinal es a priori indica-tivo de colon irritable; en cambio, el dolor espasmo-dico puede traducir tam bien una afeccion organica.El dolor «terebrante» habla en contra del colon irri-table. El momenta de la aparicion del dolor es impor-tante, puesto que el dolor que sobreviene principal 0

exclusivamente al despertar (douleur reveil-matin) ydesaparece poco despues denota colon irritable, asicomo el que se manifiesta durante las comidas 0

inmediatamente despues de ellas. Aunque hastaahora ello haya sido objeto de controversias, segunrecientes observaciones es probable que esten altera-das las propiedades fisiologicas basicas de la museu-latura intestinal entre los pacientes con colon irritabley que, por ello, dichos enfermos reaccionan cualitati-vamente de distinta manera ante estimulos hormona-les y nerviosos". Tambien se ignora si la mayor sen-sibilidad al dolor - demostrada por RITCHIE21 ySWARBRICKYcols." por medio de insuflacion dosifi-cada de aire en el colon - de los pacientes con colon

\O-\----'r-~-=- «corazon»

«pleuresia» -+---I'-\--f-T

«higado» w\~;:d::~1t-~===:::«estomago»«vesicula -----. «pancreas»biliar» , ________ ---- «rifton»

«rifton»~-t-t+---- «adherencias»

f7'--t--- __ «6rganosgenitalesfemeninos»

«apendice» ----+-:~~«6rganosgenitales

femeninos»

Figura I. Errores tipicos de interpretaci6n en casos de colon irri-table.

FAHRLANDER,H.: Dolores y trastornos abdominales 7

irritable reside en una modificacion de la concentra-cion local de neurotransmisores en el sistema ner-vioso intestinal 0 en una alteracion de la percepcionalgica en el sistema nervioso central's.

Diarrea y estreiiimiento

Existe constipacion cuando se emiten heces durasmenos de tres veces por semana debido a un retrasodel transito colico. Por diarrea se entiende un volu-men diario de deposiciones superior a 200 ml y masde tres defecaciones diarias e imperiosas. La emisionaumentada de heces formes y la evacuacion una 0dos veces al dia de heces pastosas que no exceden de200 ml son variaciones normales. En el estreiiimientoesta reducido el numero de movimientos propulsoresdel contenido intestinal y estan incrementados losmovimientos de amasamiento no propulsores. El au-mento de los primeros movimientos con debilitaciono desaparicion de los segundos, los cuales tienen unefecto enlentecedor, da lugar a un acortamiento deltiempo de transito y a diarrea, por 10 tanto.

Flatulencia y sensacion de distension

El volumen normal de gas gastrointestinal, me-dido por pletismografia 0 por el metoda de dilucioncon argon, se eleva a unos 100 m14,16. La composiciondel gas varia del estomago al ana (figura 2). En el

circulacion portal

aire ambiental

----11---+----

est6mago intestino delgado

estomago hay aire ambiental que es expulsado por laboca 0 transportado al intestino delgado; en este seforman grandes cantidades de CO2 a partir del jugapancreatico, rico en bicarbonato, el cual se mezclacon el acido clorhidrico del estomago y los acidosgrasos provenientes de la degradacion de los triglice-ridos. Dado que la presion parcial de CO2 en ellumenintestinal sobrepasa a la de la sangre portal, el acidocarbonico es absorbido y eliminado por el aparatorespiratorio en gran medida. Cuanto menos nitro-geno procedente del aire deglutido 0 del estomagopase al intestino delgado y cuanto mayor sea su con-tenido de CO2, mas intensa sera la difusion del nitro-geno que de la sangre portal fuertemente saturada vaa la luz intestinal. Por ello, el gas contenido en elyeyuno y el ileon se compone principalmente denitrogeno y de pequeiias cantidades de anhidrido car-bonico. El oxigeno, abundante aun en el estomago, sedifunde en gran medida hacia la sangre portal. Lamezcla gaseosa transportada del intestino delgado alcolon se enriquece alli con hidrogeno y un poco demetano proveniente de la degradacion bacterianaanaerobia de los hidratos de carbono. Los carbohi-dratos - que en el colon se degradan por via bacte-riana a metano, hidrogeno y acidos grasos de bajopeso molecular, importantes para el metabolismoenergetico del epitelio COliC023.24- provienen de:

- la degradacion bacteriana de polisacaridos deramificaciones complejas, que forman parte de la ali-mentacion humana en forma de celulosa y hemicelu-losa; en esta degradacion intervienen los mismos ger-

Figura 2. Contenido gaseoso del estornago, el intestino delgado y el colon (biebacterias intestinales; checarbohidratos).

Hexdgono iRoche, 3, n? 3,6·10(1985) 8

menes que los que contiene el saccus ruminis (panza)de los rumiantess;

- los oligosacaridos de la harina de trigo, que,ingeridos en forma de pan 0 pastas, pasan por elintestino delgado en una proporcion del 10 al 20% sinser absorbidos';

- las glucoproteinas del moco intestinal-";- los oligosacaridos no absorbibles - estaquiosa y

rafinosa -, contenidos principal mente en las judias yotras verduras-".

Una parte del hidrogeno formado por degrada-cion bacteriana en el intestino grueso se absorbe y seelimina por el aparato respiratorio y otra, mas impor-tante, es absorbida por bacterias y utilizada en elmetabolismo. Solo una pequefia fraccion sale delcolon en forma gaseosa, MURPHYy COLI7 han demos-trado que las sulfamidas inhiben la absorcion de H2por parte de la flora colica y que, por el contrario, laoxiquinolina la favorece.

La flatulencia resulta, pues, del aire exterior de-glutido y transportado mas lejos, de la produccion yla absorcion de CO2 en el intestino delgado, de ladifusion de N2 de la sangre portal hacia ellumen delintestino delgado y del colon, asi como de la produc-cion bacteriana de H2 y metano. Normalmente, losgases se componen sobre todo de N2 y de cantidadesvariables de H2 y de reducidas fracciones de O2, CO2y metano, a las que se les agregan sustancias olorosasde produccion bacteriana en cantidades infimas, queno se pueden determinar con exactitud'>.

El volumen intestinal de gases puede sobrepasarlos 100 ml si aumenta la cantidad de aire exterior queaccede al estornago por aerofagia 0 aspiracion esofa-gica de aire. Esta tiene lugar cuando el esfinter esofa-gico superior permanece abierto, cosa que ocurremuchas veces bajo el efecto de una tension nerviosa.La segunda causa de incremento del contenido gaseo-so intestinal es la ingestion de abundantes cantidadesde alimentos ricos en fibras y a base de harina detrigo, asi como de judias y verduras con estaquiosa yrafinosa. KIRKI3 ha medido en sujetos sanos volume-nes gaseosos de 400 a 2.400 ml por 24 horas, resul-tantes de una mayor deglucion de aire y de una pro-duccion incrementada de H2. Conviene destacar queel volumen gaseoso abdominal tiene que ver pococon la sensaci6n de distension. LASSERy cols.!' com-pro baron que pacientes con pronunciada sensacionde distension presentaban los mismos valores mediosde gases que sujetos sanos. Un aumento efectivo delvolumen gaseoso es tolerado de manera muy diversasegun el grado de tension nerviosa. A la sensacion de

distension se le suele sumar un abombamiento abdo-minal aparente, cuya causa muchas veces no resideen un incremento del volumen gaseoso, sino en unarelajacion de la musculatura abdominal en sujetoscon hiperlordosis y exagerado descenso del dia-fragma. Esta anomalia postural no merece, por sufrecuencia y la facilidad con que se corrige (mejo-rando la postura), el calificativo de «distension histe-rica» propugnado por ALVAREZ2y ROUSSAK25.

Sintomas asociados

Los sintomas del colon irritable se acompafian amenudo de nauseas, trastomos del apetito, pirosis,gusto amargo, acido, dulce 0 salado en la boca, sen-sacion de tener un bolo en la garganta, cefaleas,disomnias, palpitaciones, sudores 0 escalofrios, vejigairritable, trastomos menstruales, de la libido y lapotencia sexual, crispacion postural con mialgias enla espalda y las extremidades; en otras palabras, todala gama de los llamados sintomas vegetativos, quetraducen una alteracion del equilibrio psiquico. Juntocon los trastomos abdominales, estos sintomas hacensufrir al paciente no men os - y muchas veces inclusomas - que las afecciones puramente organicas.

Etiologia del colon irritable

Las estrechas interrelaciones entre el colon irrita-ble y las tensiones psiquicas han sido descritas litera-riamente por el escritor y medico sueco AXELMUNTHEen su libro Historia de San Michele y, en unplano cientifico, por auto res, como ALMY y cols. I,CHAUDHARYy col.>, etc. Tiene importancia capitalpara la comprension de los pacientes afectos de colonirritable el hecho de que tales trastomos, expresionsomatica de las tensiones psiquicas, no siempre tie-nen un origen primario psiquico. La sintomatologiapuede provenir de una reaccion psiquica no especi-fica de alarma, desencadenada por: una dolenciaorganica extraintestinal, como ulcera 0 tumores gas-tricos malign os, carcinoma pancreatico, neoplasiasen el espacio retroperitoneal y, mas raramente, otrasafecciones organicas graves en la fase inicial oligosin-tomatica 0 en un estadio avanzado. Ocurre esto sobretodo entre personas de cierta edad que nunca habiansentido antes las molestias propias del colon irritable;las observaciones a largo plazo muestran que la etio-logia del colon irritable puede variar considerable-

FAHRLANDER, H.: Dolores y trastomos abdominales 9

mente en el curso de la vida. En la juventud, la causade estos trastomos suele ser de indole emocional; pos-teriormente, son las afecciones, benignas 0 malignas,las que desencadenan una sintomatologia similar. Lamodificacion de la sintomatologia - por ejemplo:otra localizacion de los dolores, el paso de estreiii-miento cronico a diarrea cronica, reaparicion de lasensacion de distension - no prueba que haya cam-biado el factor desencadenante. Y, al reves, sin ha-berse modificado la sintomatologia, cabe otra etiolo-gia.

Dilucidacion de la etiologia del colon irritable

El hecho de que, con independencia de la edaddel paciente, el colon irritable - tanto reciente comoinveterado - pueda obedecer a una constelacion psi-quica especial 0 a una afeccion organica intraabdo-minal 0 extraabdominal plantea en cada caso parti-cular el problema de saber hasta donde ha de exten-derse la investigacion y hasta que punta y cuando hade revisarse un diagnostico ya sentado de colon irrita-ble de origen psicogeno. No cabe duda alguna que,cuando se trate de la primera aparicion de los dolores- 0 de la reaparicion de estos tras una larga remisionen los ancianos - estaran indicadas las siguientesmedidas: exam en intemo completo con exploracionradiologica y endoscopica del estornago, el intestinodelgado y el colon; exam en por ultrasonidos del epi-gastrio, incluyendo el higado, la vesicula biliar, elpancreas y los riiiones; radiografia toracica; velocidadde sedimentacion globular, cuadro hematico y exa-menes de laboratorio habituales; exam en parasitolo-gico de las heces. Si el sintoma principal es la diarrealiquida, ha de efectuarse ademas un examen bacterio-logico de las heces. Por otro lado, conviene tener pre-sentes los trastomos consignados en la tabla con elobjeto de establecer el diagnostico diferencial. Esrelativamente facil deslindar el hipertiroidismo y laintolerancia a la lactosa; en cambio, ya resulta masdificil descubrir un abuso no admitido de laxantes; laingestion de preparados que contienen fenolftaleinapuede detectarse por el color rojo de las heces mez-cladas con una base; delata que se ha abusado de laantraquinona la presencia de una melanosis colicay/o rectal. Es dificil identificar los tumores producto-res de gastrina, PlY (polipeptido intestinal vasoac-tivo), glucagon 0 serotonina, asi como objetivar lasalergias alimentarias y los efectos secundarios medi-camentosos.

Diagnostico diferencial de la diarrea cr6nica negativa bacteriolo-gica y parasitologicarnente y sin alteraciones morfologicas delintestino delgado y el colon

I. Sobreproducci6n hormonal- hipertiroidismo- carcinoma tiroideo mesenquimatoso- carcinoide- tumores productores de gastrina, PlY 0 glucagon

2. Sindrome de perdida de acidos biliares(reseccion del intestino delgado, vagotomia, neuropatiadiabetica)

3. Abuso de laxantes no confesado

4. Efectos secundarios de medicamentos(por ejemplo: antibioticos, sales de magnesio, betabloquea-dores)

5. Intolerancia a la lactosa

6. Alergias alimentarias

Se puede prescindir, por 10 general, de una nuevaexploracion si el paciente acude al medico por moles-tias que datan de bastante tiempo y que en examenesprevios como los descritos habian permitido excluiruna afeccion organica, En tales casos basta un inte-rrogatorio detallado, una inspeccion orientativa - quedescarte una perdida ponderal involuntaria 0 signosinflamatorios generales - y una indagacion sobre elestado psiquico.

Si la primera exploracion fue efectuada en otrolugar, conviene cerciorarse de que fue completa ysubsanar, dado el caso, posibles omisiones. No esraro, ni mucho menos, que haya de revisarse el diag-nostico inicial de «colon irritable», detectandose des-pues ulceras, parasitosis, afecciones inflamatoriascronicas, litiasis renal 0 biliar e incluso a veces carci-nomas, dolencias todas ellas que habian pasado inad-vertidas.

Un problema especial 10 plantean los pacientesque habian sido examinados lege artis y tratados efi-cazmente con psicoterapia y medicamentos y queafios despues piden que se les prescriba de nuevo elmedicamento que les habia dado tan buenos resulta-dos. En estos casos ha de procederse con particularcautela y, muy a menudo, se impone una revision.

Si persisten las molestias tras una exploracioncompleta (que comprende asimismo las causas psi-quicas del colon irritable) y pese ala instauracion deun tratamiento medicamentoso, no es preciso repetirenseguida las exploraciones radiologicas y endoscopi-cas, sino que conviene interrogar de nuevo al en-fermo, analizar el contexto psiquico y examinar las

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antiguas radiografias. La mayoria de las veces secomprueba que ha empeorado la situacion psiquica yque no se han tornado los medicamentos prescritos.

Tratamiento del colon irritable

Todo enfermo afecto de colon irritable, tantoreciente como inveterado, tiene miedo de padeceruna afeccion organica. Sin duda alguna, la elimina-cion de esta preocupacion - mediante una explora-cion adecuada y una conversacion acerca de las posi-bles causas psiquicas - es la terapia mas eficaz, que se

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puede reforzar prescribiendo salvado -10 mas naturaly menos elaborado posible -, el cual acelera el tran-sito intestinal retardado 0 10 frena cuando esta acele-rado y reduce tambien la presion colica, Se prescribi-ran medicamentos siempre que las alteraciones psi-quicas, los estados depresivos 0 de ansiedad presentessugieran la conveniencia de dicha medida. Por 10general, el salvado hace innecesaria la administracionde anticolinergicos'v". En ensayos de doble ciegohan resultado eficaces contra la diarrea funcional lacodeina, la loperamida y el difenoxilato'<!", cuyoefecto es mediado por los receptores de los opiaceos yanulado, por ende, por la naxolona=.

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