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comeminecion bacterianade Jasdietas enteraJes

Dr. Luis Ize Lamache, Dr. Arturo Espinosa Cevallos, Dra. Ruth Parra, QFB Eduardo Villag6mez

a alimentaci6n enteral, esdecirel proporcionaralimen-tos liquidos directamenteal aparato digestivo, por

medio de tubos, sondas 0 catete-res, a nivel gastrico 0 del intestinedelgado, vive en los ultlmos anos unnuevo auge. Las razones son va-rias, pero las principales parecenser dos: menor costo que el apoyopor via endovenosa y la preocupa-ci6n por mantener en condicionesideales la barrera mucosa intestinaly evitar asi el fen6meno de translo-caci6n bacteriana. (1)

Las dietas enterales que se utilizanen nuestro pais son: licuadas ela-boradas en base a alimentos natu-rales en la cocina del hospital, pre-mezcladas comerciales, elementa-les de f6rmula definida, y modula-res. Las tres ultimas, que se pre-sentan en forma de Ifquido 0 depolvo, se encuentran normalmentelibres de bacterias y su prepara-ci6n, para ser infundidas al pacien-te, requiere s610 de diluci6n conagua, colocaci6n en recipiente deplastco, yla conexi6n del recipientea la sonda 0 cateter enteral pormedio de un tubo de venoclisis. Lasdietas licuadas de hospital en cam-bio, al ser elaboradas con alimen-tos naturales, requieren una mani-pulaci6n importante que aumentael riesgo de contaminaci6n bacte-riana de las mismas. Algunos de losalimentos, incluidos en las f6rmu-las, contienen ya una carga bacte-riana importante, como la leche.

"Publicado en: Revista Cirujano General.

Vol. 12 Num. 3

La alimeniacioti enteral esun metoda en gran auge,

como soporte nuiricio, en elpacienie critico. Cuando ladieta licuada de hospital seelabora con alimentos que

tienen una carga bacterianaimportante, 0 en caso deutilizer dietas enteralescomerciales, estas se

coniaminari durante sudilucum. 0 almacenamienio,las bacterias son capaces

de causar septicemiaa los pacienies

inmunocomprometidos.Se hicieroti cultivos de una

dieta licuada y de una dietaelemental al terminar su

preparacion, a las 3,6 Y 24horas, con muestras

tomadas de la bolsa deinfusion en uso. La dieta

licuada tuvo una gran cargabacteriana con una

muliiplicacion: qeometricadel tuunero de coloniasdespues de las 6 horas.

La dieta elementalpreparada en condiciones

habituales se enconiroigualmente contaminada.

Al mejorar la limpieza de losutetisilios y extremar los

cuidados en la preparacion:y almacenamiento, la

contaminacioti desaparecioo se siiuo en ciftas

tolerables.

bacterias que no deben ser pat6ge-nas y no rebasar un nurnero prede-terminado de colonias (no mas de20.000 organismos por mI). (2)

La frecuencia de contaminaci6n delas dietas enterales puede variardel 0 al 40%(3)y los germenes quese han aislado en las mismas son:Staphylococcus epidermis. aureus,Streptococcus, Escherichia coli, Kleb-siella sp., Pseudomonas aerugino-sa. Enterobacter aerogenes 0 cloa-cae, Serratia marcescens, entreotros. (4) White y colaboradores, (5)

en un estudio de 1.000 pacientesque recibieron alimentaci6n ente-ral, no encontraron relaci6n entre lacontaminaci6n de la dieta y la pre-sencia de gastroenteritis, perootrosautores como Levy(3)describen unacorrelaci6n evidente entre septice-mia por Enterobacter cloacae y laadministraci6n de una dieta enteralcontaminadacon el mismo germen,identifiCadopor sucontenidode DNA.Es posible que estas discrepanciasobedezcan a cargas diferentes debacterias, a tipos diferentes de lasmismas, a la administraci6n deantibi6ticos, 0 a la susceptibilidaddel paciente pudiendose tratar deun huesped inmunol6gicamentecomprometido.

Por estos motivos,decidimos investigar:

1. EI contenido bacteriol6gico delas dietas enterales preparadasen el Hospital General del Cen-tro Medico Nacional del IMSS.tratando de identificar el origende la contaminaci6n.

5

11 .'\.\ G 0 :'\ 0

~----------------------------------------------------------------2. EI comportamiento de las colo-

nias bacterianas, a 10 largo delas horas, en las bolsas en usocolgadas a la temperatura am-biente.

3. EI efecto de algunas medidas,en la preparaci6n de las mezclasy el vaciado, susceptibles demodificar la contaminaci6n.

Material y metodos

Las dietas utilizadas fueron de dostipos: una dieta licuada preparadaen la cocina del Hospital, y unadieta elemental. La dieta licuadatenia como ingredientes: leche en-tera en polvo, caseinato de calcio,huevo tibio, manzana crud a, ere-ma, miel de rnalz, fecula de maiz,gotas de polivitaminas y agua. Lapreparaci6n de la dieta se realiz6cada 24 horas. La fecula del maizse hirvi6 con agua del grifo poralgunos minutos y posteriormentetodos los componentes se mezcla-ron en una licuadora indus.rtal. Lamezcla se verti6 en bolsas de plas-tico para alimentaci6n enteral, con300 a 500 ml de contenido, que sedejaron en refrigeraci6n a 4 gradoscentigrados hasta su envio, cada 6u 8 horas al piso del pacienteparaser infundidas en un lapso de 1 a 2horas.

Ladietaelemental que contiene unamezcla de aminoacldos oliqosaca-ridos, grasas, minerales y vitami-nas se prepar6 en una licuadora detipo casero, mezclando el polvo conagua esteril. La mezcla para 24horas, con seis sobres de 90 grcada uno en 1.800 ml de agua, sevaci6 a una bolsa de plastico de doslitros, y se infundi6 por gravedad atemperatura ambiente, durante lassiguientes 24 horas.

Las siembras se practicaron minu-tos despues de la toma de mues-tras, en el laboratorio, a partir deuna diluci6n de 1/10, hecha volu-men a volumen con el regulador defosfatos.

En los cultivos se investig6 la pre-sencia de: mesofilicos aer6bicos,coliformes, coliformes fecales, Sal-

6

monella y Staphylococcus aureus,segun 10 preconiza el "Manual detecnicas para el muestreo y analisismicrobiol6gicos de alimentos" de laDirecci6n General de Investigaci6nen Salud Publica, de la Secretariade Salubridad.

La flora mesofilica aer6bica com-prende: bacilos, cocos, formas in-termedias grampositivas y gramne-gativas, aislados 0 agrupados. Lascuentas de estas bacterias son unposible indicador de la presencia degermenes pat6genos, del valorcomercial de un alimento, de lascondiciones en que ha sido maneja-do un producto, 0de la idoneidad deun ingrediente crudo que se va aincorporar a un alimento. Estascuentas permiten seguir la eficien-cia de un proceso germicida 0 depreservaci6n, 0 predecir la vida deanaquel de un alimento.

Los organismos coliformes sonbacterias aer6bicas 0 facultativa-mente anaer6bicas, gramnegativasno esporuladas, que incluyen gene-ros de la familia entero-bacteria-ceae como son: Escherichia, Ente-robacter, Klebsiella, Citrobacter,Salmonella, Proteus, Arizona, Pep-tobacterium, Providencia, Serratia,Erwina y Aeromonas.

Los coliformes fecales tienen comohabitat natural el tubo digestivo delhombre y de animales mayores, ysu presencia en los alimentos de-nota contaminaci6n por heces fe-cales.

Las salmonellas pueden proliferarabundantemente en los alimentos.

EI Staphylococcus aureus se desa-rrolla en el tracto respiratorio supe-rior del hombre y de los animales.Algunas cepas que contaminan losalirnentos son productoras de ente-rotoxinasydesencadenan manifes-taciones enterales agudas.

Los cultivos se realizaron en la si-gui(:mte forma:

1. Para mesofilicos aerobios: Agarinfusi6n cerebro coraz6n.

2. Para coliformes: Mac Conkeys6lido.

3. Para coliformes fecales: caldolauril sulfato triptosa y caldoEC.

4. Para salmonella: dos fases deenriquecimiento: la primera porcultivo en agua peptona y re-siembra en caldo tetrationato;la segunda en caldo selenito yaislamiento en medios SS yMac Conkey.

5. Para Staphylococcus aureus:enriquecimiento en caldo desoya triptosa y aislamiento enmedio Vogel-Johnson.

Las lecturas de los cultivos se rea-lizaron alas 24 y 48 horas. Losresultados se reportaron como elnumero de colonias por ml de all-mento, excepto en coliformes feca-les en donde se anot6 el "nurneromas probable de microorganismospor ml de alimento" (NMP/ml).

EI estudio se realiz6 en tres fases:

Fese I: tom a de muestras (35 ml) ycultivos de la dieta elemental alterminar su preparaci6n, alas 3,6, y24 horas de la bolsa de plastlco en"uso" colgada a temperatura am-biente, en el cuarto del paciente.Toma de muestra (35 ml) y cultivosde la dieta licuada al terminar supreparaci6n y cada hora por 8 ho-ras, de la bolsa de plastlco colgadaa temperatura ambiente en ellabo-ratorio.

En esta prirnera fase las dietas fueronpreparadas segun la rutina delHospital, sin aviso al personal de larealizaci6n del estudio.

Fase II: preparaci6n de la dietaelemental en ellaboratorio, con todoslos cuidados para mantener su es-terilidad: ag ua esteril, vase de licua-dora esteril, campana de flujo lami-nar, lavado exhaustivo de manos yuso de cubreboca. En esta fase sepracticaron tambien cultivos de cadauno de los componentes de la dietalicuada y se buscaron medidas quepudiera disminuir sus cuentas bac-terianas.

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--------------------------------------------------------------~~Fase 11/: se vigil6 al personal deDietologia para que en la pre para-ci6n de las dietas realizara lasmedidas recomendadas en la faseII, adernas del' lavado intensivo deinstrumentos y manos y utilizaracubrebocas durante la elaboraci6nde las mezclas.

Resultados

Analizaremos los resultados de cadafase del estudio por separado, pre-cisando los resultados obtenidospara la dieta elemental y la dietalicuada de hospital.

Fase I

a) Dieta elemental

Los cultivos tomados de 13 reci-pientes, elaborados en dias distin-tos, de la dieta elemental reclenpreparada fueron positivos paramesofilicos aerobios, coliformes ycoliformes fecales, y negativos parasalmonella y Staphylococcus au-reus. Las cuentas bacterianasaumentaron de las 0 alas 3 horaspara posteriormente disminuir delas 6 alas 24 horas (Tabla 1).

b) Dieta licuada

Los cultivos tomados de 20 reci-pientes, elaborados en dias dife-rentes, de la dieta licuada de hospi-tal al terminar su preparaci6n, re-portaron como era de esperarse,cuentas altas de mesofilicos aero-bios, coliformes, y coliformes feca-les (Tabla II). Los cultivos para sal-monella y Staphylococcus aureusfueron negativos. Cuando se toma-ron muestras de las bolsas, deja-das a temperatura ambiente, cadahora, las siembras revelaron a par-tir de la muestra de la cuarta horaun crecimiento considerable (Grafi-ca 1).

Fase 11

a) Dieta elemental

La dieta pre parada en el laborato-rio, con agua esteril, en un mediolibre de bacterias, con instrumentosesteriles, con lavado cuidadoso de

o horas3.500

59.1oo

Mediana No. de c'b/onias6 horas 24 horas25.000 6.000

o 159.1 16o 0o 0

Tabla I. Dieta elemental preparadaen condiciones habituales

Grupo bacterianoMesofilicosaerobiosColiformesColiformesfecales(NMP)SalmonellaStaphylococcus aureus

3 horas50.000

109.1oo

Tabla II. Dietaelementallicuada en condiciones habiluales

Grupo bacterianoMesofilicosaerobiosColiformesColiformesfecales(NMP)SalmonellaStaphylococcus aureus

o horas30.0006.500

9.3oo

Mediana No. de colonias3 horas90.00015.000+1.100

oo

No. de colonias8

Horas

Fase 11/

7 -- Coliformes- - Mesofllicos aerobios

Ie extirpaba el coraz6n, sepasaba al chorro de aguade la lIave y se vertia a la li-cuadora industrial. Allavarla fruta con fibra y jab6n,los cultivos se negativiza-ron.

a) Dieta elemental

Cuando el personal deDietoiogia utiliz6 para Ia pre-paraci6n de la dieta ele-mental: lavado exhaustivode manos, cubreboca, la-vado cuidadoso con agua yjab6n de todos los utensi-lios, agua esteril, y los ma-

yores cuidados posibles en la pre-paraci6n, se observ6 una notabledisminuci6n de las cuentas, y aunen algunos casos una esterilidadcompleta de Ia muestra tomada des-pues de 24 horas de "uso" a tempe-ratura ambiente de la bolsa.

8

6

5

4

3

2

2 345 6 7

Figura 1.Crecimientomesofilicos aerobios ycoliformes dieta licuada. Temperaturaambiente.

manos y uso de cubreboca, fueestern al terminar su preparaci6n ypermaneci6 esteril colgada a tem-peratura ambiente, en "uso", a lacabecera del paciente.

b) Dieta licuada

AI hacer cultivos de los componen-tes de la dieta licuada observamosque el ingrediente que desarrollabaun mayor ncmero de bacterias, tantomesofilicos aerobios, como colifor-mes y coliformes fecales, era lamanzana (Tabla III). A esta fruta se

b) Dieta licuada

AI aplicar los cuidados senaladosen la fase II para la preparaci6n dela dieta las cuentas bacterianas enlas muestras de la dieta licuada, alterminar su preparaci6n y alas 3horas, a temperatura ambiente, dis-minuyeron en forma notable(Tabla V).

7

H E G oo Nx A

~--------------------------------------------------------------Tabla III .Dieta licuada: componentes

Muestra BacteriaMesofflicos Coliformesaerobios Coliformes fecales

Huevotibio 1Ox1O' 0 0Leche 3x10' 0 3.6Crema 2x10' 0 0Manzana 4x10' 200 400Dietalicuada 15x10' 0 0Salmonella y S. aureus: negativo

Tabla IV. Dieta elemental preparadaen condiciones especiales

Grupo bacterianoMesofilicosaerobiosColiformesColiformesfecales(NMP)SalmonellaStaphylococcus aureus

Mediana No. de coloniaso hrs. 3 hrs. 6 hrs. 24 hrs.

o 150 100 12o 0 0 10o 9.1 0 0o 0 0 0o 0 0 0

TablaV Dieta licuada preparadaencondiciones especiales

Grupo bacterianoMesofflicosaerobiosColiformesColiformesfecales(NMP)SalmonellaStaphylococcus aureus

Mediana No. de coloniaso hrs. 3 hrs.1.500 12.000

500 1.0509.1 0o 0o 0

sidades y a la apertura desoluciones de continuidaden las mismas, pueden fa-vorecer el paso de la luz in-testinal hacia la circulaci6nsistemica de toxinas 0 bac-terias por el mecanismeconocido como transloca-ci6n. Es 16gico inferir queuna dieta contaminada seala causante de una septi-cemia en este tipo de pa-cientes. (12)

Discusi6n

EI apoyo nutricio porvia enteral condietas licuadas 0 comerciales esuna practica cada vez mas comunen nuestro medio hospitalario. Lamayoria de los pacientes que reci-ben esta terapeutica son sujetosinmunocomprometidos por ser des-nutridos. leucemlcos sometidos aquimioterapia. 0 tienen un sindro-me de inmunodeficiencia adquirida.Los mecanismos naturales de de-fensa de estos enfermos se en-cuentran alterados por: su patolo-gia primaria. la respuesta metab6li-ca al trauma. la aplicaci6n de multi-ples y potentes antibi6ticos, y laneutralizaci6n de la acidez gastricapor el uso de bloqueadores H2 0 deantiacidos.(6) Todos estos factoresaunados al dano de las microvello-

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En nuestro estudio obser-vamos que la dieta ele-mental preparada en con-diciones "optimas" perma-nece esteril aun alas 24horas de "uso" a tempera-tura ambiente, en el cuartodel paciente, sin necesi-dad de bomba de infusi6n.En nuestros casos no exis-ti6 el posible mecanismede contaminaci6n de ladieta mencionado por VanEnk(B)como reflujo de con-tenido intestinal hacia labolsa, ni la necesidad depreparar la mezcla cada 6a 8 horas si la preparaci6ninicial es esteril,

En cambio, la gran conta-minacion de las dietas li-cuadas, tanto por la pre-

sencia de bacterias en los compo-nentes de la rnisrna, como por lanecesidad de una mayor manipula-ci6n para su elaboraci6n, hace queestas dietas deban de mantenerseen refrigeraci6n a 4 grados centigra-dos hasta su aplicaci6n al enfermo,no prolonqar la infusi6n de la mismapor mas de 3 horas, agregar a lamezcla un conservador como sorba-to de potasio al 0.036%, utilizar bombasde infusi6n que garanticen el paso deta misma en el horario estipulado.v"

Finalmente nuestro estudio, al perm i-tirnos conocer la cuantia de la conta-minaci6n de estas dos dietas, noscondujo a adoptar medidas preventi-vas que si bien negativizaron 0 dismi-nuyeron las cargas bacterianas en elmomento del estudio, requieren deun seguimiento a largo plazo.

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