edição v3n3 - julho, agosto e setembro de 2009

ISSN 1980-2269

Rev. Dental Press Periodontia Implantol. Maringá v. 3 n. 3 jul./ago./set. 2009p. 1-112

Periodontia eImplantologia

Revista Dental Press de

volume 3, número 3, jul./ago./set. 2009

Sumário

ExplicaçõES E aplicaçõESPor que os implantes dentários não sofrem

rejeição?

Alberto Consolaro

12

EntrEviStaEdy Ceciliano de Sá Carneiro

22

pErguntE a um ExpErtO que são bisfosfonatos e qual a sua

influência nos tratamentos com implantes

dentários?

Angelo Menuci Neto

32

artigO inÉDitOAnálise comparativa da estabilidade inicial

e tardia de implantes retentores de sobre-

dentadura, submetidos à carga imediata,

por meio de análise de frequência de

ressonância

Rodolfo Alexandre André, Ivete Aparecida de

Mattias Sartori, Daniela Hernandes, Carlos Edu-

ardo Francischone, Maurício Rigolizzo Bruhns

36

rEviSÃO DE litEraturaPanorama atual da profilaxia antibiótica em

Implantodontia

Isabel Peixoto Tortamano, Helana Santana, Anna

Carolina R. Tempestini Horliana, Carina Gisele

Costa Bispo, Marcelo Munhões Romano, Mário

Sérgio Soares

46

caSO SElEciOnaDOTécnica cirúrgica para criação de tecido

conjuntivo doador palatal aumentando a

previsibilidade no tratamento de recessões

radiculares

João Carnio, Willian Furlan Paschoal,

Fernanda Akemi Nakanishi

55

artigO inÉDitOO uso da prototipagem para

planejamento de implantes zigomáticos em

maxila atrófica

Aline Franco Siqueira, Hiron Andreaza da Cunha,

Armando Rodrigues Lopes Pereira Neto, Daniel

Romeu Benchimol de Resende, Hugo Nary Filho,

César Augusto Magalhães Benfatti, Ricardo de

Souza Magini

62

artigO inÉDitOAbordagem cirúrgica para o restabeleci-

mento estético/funcional dos pacientes com

fibromatose gengival hereditária

Rodrigo Carlos N. de Castro-Pinto, Mariana

Schutzer Ragghianti Zangrando, Luiz Antônio

Pugliesi Alves de Lima, Francisco Emílio

Pustiglioni, Luciana Saraiva, Giuseppe Alexandre

Romito

71

caSO clÍnicOA importância da integração orto-perio

durante o tratamento ortodôntico: relato de

caso clínico

Juliana Kina, Talita Farias Miksza, Eduardo César

Almada Santos, Francisco Antonio Bertoz,

José Ricardo Kina

82

caSO clÍnicORecuperação do relacionamento entre

pôntico e rebordo alveolar utilizando

técnica de enxerto conjuntivo em “rolo” e

condicionamento tecidual: relato de caso

Fabio Cesar Lorenzoni, Renata Rodrigues de

Freitas Blagitz, Pedro Coesta, Maria Lucia Rubo

de Rezende, Accácio Lins do Valle, Luiz Fernan-

do Pegoraro, Gerson Bonfante

92

rEviSÃO DE litEraturaConceitos biológicos da resposta periodon-

tal ao tracionamento dentário ortodôntico:

revisão de literatura

Ruthinéia Diógenes Alves Uchoa Lins, Renally

Aguiar Jinkings Silva, Olga Lanusa Leite Veloso,

Hallissa Simplício, Alexandre Durval Lemos,

Gustavo Pina Godoy

102

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)

Revista Dental Press de Periodontia e Implantologia / Dental Press International. --v. 1, n. 1 (jan./fev./mar.) (2007) – . -- Maringá : Dental Press International, 2007-

Trimestral.

ISSN 1980-2269.

1. Periodontia. Implantologia (Odontologia) – Periódicos I. Dental Press International. II. Título.

CDD. 617.643005

Diretora Teresa R. D'Aurea Furquim

aNaLiSta Da iNForMaÇÃo Carlos Alexandre Venancio

ProDuÇÃo GráFica e eLetrôNica Andrés SebastiánGildásio Oliveira Reis Júnior Tatiane Comochena

ProGraMaÇÃo Hélio Ricardo de Castro

iNterNet Carlos Eduardo de Lima SaugoJônatas Lucizano

BaNco De DaDoS Adriana Azevedo VasconcelosAnderson Lima LopesCléber Augusto Rafael Soraia Pelloi

DePartaMeNto De curSoS e eVeNtoS Ana Claudia da Silva Rachel Furquim Scattolin

DePartaMeNto coMerciaL Roseneide Martins

SuBMiSSÃo De artiGoS Simone Lima Lopes Rafael

BiBLioteca Jéssica Angélica Ribeiro

NorMaLiZaÇÃoMarlene G. Curty

reViSÃo Ronis Furquim Siqueira

DePartaMeNto FiNaNceiro Roseli Martins Márcia Cristina Plonkóski Maranha

SecretariaCássia Viviane Izidoro

iMPreSSÃo Gráfica Regente

EDITORES

Carlos Eduardo Francischone - FOB-USP/Bauru, USC/Bauru

Maurício Guimarães Araújo - UEM/PR

EDITORAS ASSISTENTES

Carina Gisele Costa Bispo - UEM/PR

Flávia Sukekava - FO/USP

PUBLISHERLaurindo Z. Furquim - UEM/PR

CONSULTORES CIENTÍFICOS

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Flávia Matarazzo - UEM/PR

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Hugo Nary Filho - USC/SP

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João Garcez Filho - Clínica particular - Aracaju/SE

Jorge Luis Garcia - Argentina

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Juan Carlos Abarno - Uruguai

Luis Antonio Salata - FORP - USP/SP

Luis Lima - USP/SP

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Ricardo Fisher - UERJ/RJ

Ronaldo de Barcelos Santana - UFF/RJ

Sidney Kina - Clínica particular - Maringá/PR

A revista Dental Press de Periodontia e im-plantologia (ISSN 1980-2269) é uma publicação trimestral (quatro edições por ano) da Dental Press Ensino e Pesquisa Ltda. - Av. Euclides da Cunha, 1.718 - Zona 5 - CEP 87.015-180 - Marin-gá/PR - Brasil. Todas as matérias publicadas são de exclusiva responsabilidade de seus autores. As opiniões nelas manifestadas não correspon-dem, necessariamente, às opiniões da Revista. Os serviços de propaganda são de responsabili-dade dos anunciantes.

Assinaturas: [email protected] ou pelo fone/fax: (44) 3031-9818.

5Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 5, jul./ago./set. 2009

Editorial

Precisamos entender por que e como as coisas acontecem, e

utilizar esse conhecimento de forma prática. Explicações e Aplica-

ções: esse é o nome da seção, escrita pelo professor de Patologia

da FOB-USP, Alberto Consolaro, que estreia nesta edição. Nela,

serão abordados temas de interesse dos especialistas, à luz do

conhecimento da Biologia e da Patologia, visando explicar aos

clínicos o que ocorre nos tecidos frente a determinadas doenças

e os vários tipos de terapêuticas aplicadas.

Outro assunto, atual e fundamental, analisado em profundi-

dade numa revisão da literatura, é a indicação indiscriminada,

por parte dos cirurgiões-dentistas, da profilaxia antibiótica, o que

pode acarretar em uma seleção de bactérias resistentes e, conse-

quentemente, num problema de saúde pública de ordem mundial.

Já a seção Pergunte a um Expert investiga se existe alguma

contraindicação na realização de intervenções cirúrgicas em pa-

cientes submetidos à terapia com bisfosfonatos.

Não podemos deixar de mencionar uma data marcante para

nossa especialidade: a comemoração, no começo de setembro,

do 20º aniversário da chegada ao país da técnica que revolucio-

nou a Reabilitação Oral e deu início à Implantodontia moderna

– a osseointegração, cujo princípio foi descrito há 44 anos pelo

pesquisador sueco Prof. Dr. Per-Ingvar Brånemark.

Nessa edição, vários outros assuntos são analisados, como a

estabilidade inicial e tardia de implantes, técnicas cirúrgicas para

tratamento de recessões radiculares e da fibromatose gengival,

e o uso de prototipagem no planejamento de implantes, além

de mais dois casos clínicos e outra revisão de literatura. É muita

informação. Muitas explicações e aplicações... Aproveite!

Como e por quê?Prof. Dr. Maurício

Guimarães Araújo

Editores

Prof. Dr. Carlos

Eduardo Francischone

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Explicações e aplicações

12 Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 12-21, jul./ago./set. 2009

Por que os implantes dentários

não sofrem rejeição?

Alberto Consolaro*

Os implantes dentários são colocados na

intimidade de nossos tecidos, em meio a um

turbilhão de eventos biológicos, representado

pela inflamação induzida pelos procedimentos

cirúrgicos. No entanto, os tecidos “aceitam” os

implantes dentários, mas, ao contrário, com ou-

tros materiais sólidos também colocados em

nosso corpo, os tecidos reagem de forma dife-

rente, promovendo respostas inflamatória e/ou

imunológica ao seu redor!

• Por que essa diferença de reação frente

aos vários materiais sólidos colocados em nos-

sos tecidos?

• Por que não é correto afirmar que os im-

plantes dentários podem ser rejeitados?

Para responder esses questionamentos, pre-

cisamos visitar os conceitos de inflamação para,

depois, compreender o que ocorre ao redor dos

implantes dentários inseridos em nossos ossos.

O primEirO mOmEntO da Entrada dE

partículas Em nOssOs tEcidOs

Quando uma partícula, um objeto, uma bac-

téria ou qualquer outro material entra no nosso

organismo e ganha o acesso ao nosso meio in-

terno, isso significa que ultrapassou as barreiras

físicas, químicas e biológicas representadas pe-

los tegumentos, como a pele e mucosas.

Imediatamente após a entrada de qualquer

material em nossos tecidos conjuntivos, algu-

mas células morrem, fibras são dilaceradas e o

gel representado pela matriz extracelular é dis-

solvido. Dessa forma, inevitavelmente, teremos

no local proteínas livres, lipídios soltos, carboi-

dratos, íons, peptídios e aminoácidos distribuí-

dos aleatoriamente.

Em nosso organismo, não temos proteí-

nas livres nos tecidos. Apenas as temos, nessa

forma, no sangue, como parte do plasma. Em

nossos tecidos conjuntivos, temos “sensores”

que captam a presença de proteínas livres e

são muito importantes, pois proteínas livres nos

tecidos são um sinal de agressão tecidual. Es-

ses sensores são células que residem no tecido

conjuntivo, conhecidas como mastócitos, locali-

zadas principalmente nos espaços subepiteliais,

perivasculares e perineurais. Em cada mm3 de

tecido conjuntivo na mucosa bucal temos, em

média, 20.000 mastócitos.

Quando os mastócitos encontram as prote-

ínas livres, eles degranulam e liberam milhões

de moléculas de histamina, que interagem com

* Professor titular em Patologia da FOB-USP e da pós-graduação da FORP-USP.

Alberto Consolaro

13Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 12-21, jul./ago./set. 2009

receptores na superfície vascular externa das

células endoteliais. A histamina promove a con-

tração dos citoesqueletos endoteliais, reduzindo

o volume dessas células. Os vasos sanguíneos

da região ficarão mais permeáveis, pois, com a

contração das células endoteliais, suas junções

intercelulares aumentarão de calibre.

Não importa o tamanho ou a natureza do

agressor, com a geração de proteínas livres no

tecido conjuntivo haverá a saída/exsudação de

substâncias plasmáticas e a infiltração de cé-

lulas sanguíneas para o local. O exsudato e o

infiltrado inflamatórios irão promover a defesa

do organismo, por atuarem contra o agressor.

inflamaçãO instalada: a sua EvOluçãO

As primeiras células sanguíneas que che-

gam no local são os neutrófilos, os leucócitos

polimorfonucleares programados para interagir

e destruir quase exclusivamente bactérias do

tipo estafilococos e estreptococos. O seu lema:

matar ou morrer. Concentram-se em grande nú-

mero em até 24 a 72 horas, aproximadamente.

Depois desse período de tempo, a inflamação

terá duas evoluções:

1. O infiltrado de neutrófilos e o exsudato

com suas substâncias/mediadores destroem e

controlam o agressor. No local, a inflamação

evolui para o reparo, com formação de tecido

de granulação para gerar um novo tecido con-

juntivo. Os macrófagos substituem os neutrófi-

los vencedores e predominam na região depois

de 48-72h de inflamação. Eles promovem a

limpeza e seus mediadores liberados induzem

a proliferação e síntese celular no tecido de

granulação. A reconstrução tecidual está a ca-

minho. Essa evolução da inflamação aguda é

denominada resolução do processo.

2. Os neutrófilos não interagiram com o

agressor e deixam a área, dando lugar a uma

grande concentração de macrófagos, depois de

48-72h. Os macrófagos são mais resistentes,

persistentes e de longa vida. Enquanto o agres-

sor estiver no local, eles também estarão. Eles

advêm dos macrófagos residentes do próprio

conjuntivo local e do sangue, onde circulam na

forma de monócitos. Quando envelhecem em

um processo inflamatório, fusionam-se com ou-

tros macrófagos jovens para formarem células

gigantes multinucleadas inflamatórias e prolon-

gam suas vidas. Essas concentrações mais ou

menos organizadas de macrófagos são deno-

minadas granulomas e significam: persistência

do agente agressor (Fig. 1, 4). Essa evolução

da inflamação aguda é denominada cronificação

do processo (Fig. 6).

GranulOmas (inflamaçãO crônica)

E Os matEriais sólidOs insEridOs Em

nOssOs tEcidOs

Os granulomas representam a cronificação

do processo inflamatório, pois a fase aguda não

conseguiu resolver a agressão e evoluir para o

reparo. Em todas as agressões teciduais nos

conjuntivos ocorre a fase aguda da inflamação;

ela pode ser subclínica, mais curta e assinto-

mática, mas sempre se instalará nos momentos

iniciais da inflamação, em 24-48h (Fig. 6).

Quando os materiais sólidos e sem conta-

minação entram ou são colocados em nossos

Por que os implantes dentários não sofrem rejeição?


tecidos conjuntivos, os neutrófilos não conse-

guem interagir, fagocitar, dissolver, etc. Depois

de 24-48h, cedem lugar aos macrófagos, para

que interajam ou tentem, ininterruptamente, in-

teragir com esses materiais, formando granulo-

mas ao seu redor (Fig. 1, 4).

Alguns granulomas podem até conseguir fa-

gocitar e destruir alguns materiais, mas, na maio-

ria das situações, eles persistem e insistem sem

sucesso em eliminar o agressor, mas não desis-

tem. Os macrófagos velhos se unem aos jovens,

para prolongar sua vida e função, na forma de

células gigantes multinucleadas inflamatórias.

Figura 1 - Processo de formação do granuloma do tipo corpo estranho, induzido por um espinho vegetal (E) não con-

taminado por microrganismos. Cada etapa está sequencialmente numerada de 1 a 6 (n = neutrófilo; m = macrófago;

cg = célula gigante do tipo corpo estranho; F = fibroblasto).

Figura 2 - Exemplo de Granuloma do Tipo Corpo Estra-

nho (setas) induzido pela hidroxiapatita de corais (*).

Não há integração com o tecido ósseo onde foi implan-

tado, pois as características físico-químicas da sua su-

perfície interagem de alguma forma com os macrófagos

sem que ocorra a evolução para a reparação (H.E. 25X).

n

E

m m

F

cg

renovação lentavia monócitos

inflamação aguda24-72h

monócitose

macrófagos teciduais

resistência e persistência do

agressor, mas sem poder imunogênico

(sem proteínas)predominância de macrófagos

para controlar o agressor ecircunscrição fibroblástica

granulOma DE cOrpO EStranHO

agressão

1

2

3

46

5

Alberto Consolaro


Figura 3 - Processo de formação do granuloma imunogênico induzido por bacilos da tuberculose (B). As etapas estão

sequencialmente numeradas de 1 a 7. A renovação dos macrófagos, necessariamente, é mais rápida do que nos gra-

nulomas do tipo corpo estranho, pois a morte celular é maior (n = neutrófilo; m = macrófago; cE = célula epitelioide;

l = linfócitos; cg = célula gigante de Langhans; F = fibroblasto).

Figura 4 - Granuloma imunogênico da tuberculose, o

mais típico e organizado: no centro com macrófagos e

células epitelioides mais próximas do cinturão de linfó-

citos. Perifericamente, há uma tentativa de circunscrição

representada pela organização capsular do tecido con-

juntivo vizinho (cgmi = célula gigante multinucleada

inflamatória de Langhans) (H.E. 25X).

renovação rápidavia monócitos

resistência e persistência do

agressor, mas com poder imunogênico

(com proteínas)

m

mF

B

n

cg

cE

l

l

monócitose

macrófagos teciduais

agressão

linfócitos

macrófágos

macrófagosepitelioides

CGMI

circunscrição fibrosa

tecido conjuntivo

inflamação aguda24-72h

associação com a

resposta imunoló-

gica

predominância de macrófagos com linfócitos e resposta imunológica simultânea para controlar o agressor

granulOma imunOgÊnicO

1

3

2 4

5

6

7

Os granulomas podem persistir em torno de ma-

teriais sólidos em nossos tecidos por longos anos

ou por toda a vida. Ao seu redor, os macrófagos

induzem os fibroblastos a produzirem fibras colá-

genas para ajudar na circunscrição do processo

e isolamento do material ao resto do organismo.



matEriais sólidOs aGridEm nOssOs

tEcidOs? pOr quÊ?

Sim!

Mesmo quando estão livres de contaminação

microbiana, muitos materiais particulados – como

metais, cones de guta-percha, cimentos obtura-

dores, fios de seda, algodão e nylon –, além de

outros, agridem os tecidos durante a sua inserção

ou implantação nos tecidos conjuntivos, pois al-

gumas células são dilaceradas, fibras rompidas e

a matriz extracelular desorganizada.

Os materiais particulados também têm poten-

cial agressivo, pela composição química de suas

superfícies, liberando ou não substâncias tóxicas

e agressivas aos nossos tecidos, mas apenas ao

seu redor, promovendo uma constante inflama-

ção periférica. Outros materiais apresentam as-

pereza em sua superfície e margens cortantes

que, durante a movimentação normal dos tecidos,

acabam dilacerando os tecidos vizinhos. A falta

de integração das células e tecidos vizinhos com

as partículas dos materiais as torna muito mó-

veis e de difícil acomodação físico-química. Nesse

contexto, os granulomas, como aglomerado de

macrófagos e células derivadas e associadas, ate-

nuam, até fisicamente, essa interface com o res-

tante do organismo, justificando o estímulo dos

macrófagos aos fibroblastos vizinhos para que

produzam colágeno que os delimite, circunscreva

e isole do organismo.

Em suma, as características físico-químicas

das superfícies dos materiais sólidos inseridos

em nosso organismo são determinantes no tipo

de interação, interface e integração com os te-

cidos vizinhos.

Os tipOs dE GranulOmas E Os tipOs dE

aGEntEs indutOrEs

Os materiais sem componente proteico em

sua composição, inseridos e implantados em nos-

so organismo, induzirão a formação de granulo-

mas, quase exclusivamente de macrófagos. Esses

materiais que assim se comportam são denomi-

nados corpos estranhos e o granuloma classifica-

do como do tipo corpo estranho (Fig. 1, 2).

No entanto, alguns agressores que adentram

em nossos tecidos conjuntivos não interagem

com os neutrófilos, e vice-versa, ainda que nos

primeiros momentos da inflamação ou fase agu-

da. Muitos desses agressores contêm proteínas

em sua composição. Ao entrar em nossos teci-

dos, os macrófagos residentes em quase todos

os locais do nosso corpo fagocitam partes des-

ses agressores e reconhecem que têm proteínas

estranhas, também conhecidas como antígenos.

Como proteínas estranhas são reconhecidas

todas aquelas que não temos “registradas” em

nossa memória biológica, visto que, durante a

vida intrauterina, todas as proteínas que entra-

ram em nossa composição foram “catalogadas”

como próprias.

Esse reconhecimento e processamento

proteico é realizado pelos macrófagos, tam-

bém conhecidos como células apresentadoras

de antígenos ou APCs. Uma vez identificadas e

processadas no seu interior, os macrófagos ex-

teriorizam-nas em sua superfície externa, para

apresentá-las aos linfócitos. Assim estimulados,

os linfócitos coordenam uma sinfonia biológi-

ca conhecida como resposta imunológica, que

visa eliminar o agressor que contenha aquelas

Alberto Consolaro


proteínas estranhas, ou melhor, aqueles antí-

genos.

Os granulomas induzidos por agentes que

contenham proteínas estranhas não têm apenas

macrófagos entre as suas células, mas também

linfócitos, pois, ao mesmo tempo, ocorre, junto a

essa inflamação crônica, uma resposta imunoló-

gica simultânea. Por essa razão, esses granulo-

mas são denominados imunogênicos ou imuno-

granulomas (Fig. 3, 4).

Em síntese, temos granulomas do tipo corpo

estranho e granulomas imunogênicos, ou seja,

temos indutores de inflamação crônica que são

corpos estranhos, e temos indutores que são an-

tígenos e, simultaneamente, também promovem

uma resposta imunológica.

E Os implantEs dEntáriOs aGridEm

nOssOs tEcidOs?

Os implantes dentários per si não agridem

os tecidos, mas as manobras cirúrgicas para sua

colocação sim! No entanto, depois de 24-48h, a

reparação dos tecidos peri-implantares está em

andamento, pois os neutrófilos não interagem

com os implantes e desaparecem, para dar lugar

aos macrófagos (Fig. 6).

Os macrófagos, quando chegam nos tecidos

peri-implantares, depois da fase aguda pós-cirúr-

gica de 24-48h, iniciam o processo de limpeza

da área e liberação de mediadores para promo-

ver o reparo, com reconstrução do tecido con-

juntivo ósseo, juntamente com os mediadores

liberados pelas plaquetas.

Os macrófagos, bem como os linfócitos, não

reconhecem qualquer componente do implante

dentário, visto que não têm proteínas. Ao mesmo

tempo, a superfície implantar dentária não libera

qualquer agente agressor, tóxico ou lesivo aos

tecidos vizinhos. As células osteoprogenitoras, os

osteoblastos jovens e outras células envolvidas

no reparo peri-implantar não só ancoram-se na

superfície implantar como também depositam

sobre ela a matriz extracelular e óssea, integran-

do-se estrutural e bioquimicamente. A osteoin-

tegracão ocorre em função das características

físico-químicas da superfície dos implantes den-

tários (Fig. 5).

Os implantes dentários per si não induzem

resposta inflamatória do tipo granuloma do tipo

corpo estranho, como também não induzem

qualquer resposta imunológica associada ao

granuloma imunogênico. Em outras palavras, o

implante dentário não representa um corpo es-

tranho, nem mesmo um antígeno, mas sim um

corpo inerte (Fig. 5, 6).

Os implantEs dEntáriOs pOdEm induzir

rEjEiçãO Ou imunOrrEjEiçãO?

Não!

Os implantes dentários não agridem os teci-

dos e nem promovem respostas imunológicas.

A rejeição ou imunorrejeição apenas ocorre com

materiais ou produtos que tenham componentes

proteicos estruturais, não observados nos im-

plantes dentários.

Quando um implante apresenta-se com

mobilidade excessiva, inflamação periférica,

supuração, sinusite associada, fístulas e outros

processos que caracterizam o fracasso do pro-

cedimento, deve-se buscar razões de ordens



Figura 5 - Ao redor do implante dentário, após a fase aguda da inflamação – em 24-72h –, inicia-se o processo de

reparo para a reconstrução do tecido ósseo, como se nota em a. O tecido ósseo neoformado, após algumas semanas,

caracteriza-se por células e matriz óssea depositada sobre a superfície implantar (setas em B e c) com morfologia nor-

mal, inclusive com espaços medulares (mO). Destaca-se a relação direta (setas) do tecido ósseo normal com o implante,

sem interposição de macrófagos, granulomas ou outras células e tecidos (H.E. a = 10X, B e c = 25X).

tecido ósseo normal

tecido ósseo normal

MOMO

B c

implantedentárioOssO OssO

a

Alberto Consolaro


Figura 6 - Esquema das evoluções da inflamação aguda quando corpos sólidos entram nos tecidos conjuntivos sem con-

taminação de bactérias estafilococos e estreptococos após o período de 48-72h. Cada evolução depende da composição

e das características superficiais dos corpos sólidos.

local e sistêmica do paciente, causas relaciona-

das ao planejamento ou de ordem técnica/ci-

rúrgica, ou descuidos na higiene e manutenção

por parte do paciente, mas não deve-se atribuir

como causa desse insucesso a imunorrejeição,

ou simplesmente rejeição, do implante por parte

do organismo.

A imunorrejeição ou rejeição não oferece a

mínima fundamentação biológica para ser utili-

zada como causa de insucesso de implantes

dentários.

O termo rejeição vem do latim rejectio e signi-

fica: resposta imunológica a um órgão ou tecido

incompatível transplantado, geralmente homólo-

go. Ou significa, ainda: a falha do transplante ou

enxerto em “pegar”, resultando em sua necrose.

cOnsidEraçãO final

Os implantes dentários, por si só, não indu-

zem resposta inflamatória aguda. Essa ocorre

ao seu redor, em função dos procedimentos ci-

rúrgicos e eventual entrada de bactérias. Após

24-72h, nos tecidos peri-implantares, está se

iniciando a reparação para a reconstrução óssea.

As características físico-químicas da superfície

dos implantes dentários permitem que as células

e tecidos se ancorem na sua estrutura e deposi-

tem matriz que os osteointegram funcionalmen-

te (Fig. 5). Não há indução para granuloma do

tipo corpo estranho, e nem resposta imunológica

associada a granuloma imunogênico. O implante

dentário comporta-se biologicamente como cor-

po inerte e isso permite a sua osteointegração.

inFlamaçÃO aguDa

evoluções

cronificação cronificação resolução

corpo estranho corpo inerteantígenos

Granuloma Imunogênico(ex: bacilo da tuberculose)

Granuloma Tipo Corpo Estranho

(ex: hidroxiapatita)

Reparação envolvendo o corpo inerte

(ex: implante dentário)

Tecido de Granulação



rEfErÊncias

1. ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H. imunologia básica: funções

e distúrbios do sistema imunológico. 2. ed. Rio de Janeiro:

Elsevier, 2007.

2. ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H.; PILLAI, S. imunologia

celular e molecular. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.

3. ALBERTS, B. et al. molecular biology of the cell. 5th ed.

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alberto consolaro E-mail: [email protected]

Endereço para correspondência


Entrevista

Entrevistado pelo Dr. José Cícero Dinato, doutor em Implantodontia, esta edição apresenta e

homenageia um pioneiro no Brasil no campo das restaurações estéticas com porcelana, Dr. Edy

Ceciliano de Sá Carneiro. Reconhecido como um profissional dedicado, um humanista e um esteta

na profissão e na vida, encontra-se em plena atividade aos 79 anos. Esta entrevista comprova que ele

ainda tem muito a ensinar.

seus amigos sabem que o senhor tem

uma trajetória marcada por grandes

conquistas e algumas dificuldades

ao longo de sua trajetória pessoal e

profissional. Conte-nos um pouco de

sua história e dos motivos que o le-

varam a optar pela Odontologia.

De fato, enfrentei algumas dificuldades

durante a minha vida, e também tive muitas

gratas surpresas, mas creio que foram cir-

cunstâncias que contribuíram para moldar a

pessoa que sou hoje. Fui adotado, ao nas-

cer, pelo médico que fez o parto de minha

mãe biológica e que, mais tarde, se uniu à

minha mãe adotiva. Conto essa passagem

não como um fato negativo ou positivo, mas

como um dado concreto de minha origem,

que faz parte de minha história de vida e

que, obviamente, marcou profundamente a

minha infância e adolescência. Meu pai foi

doutor em Medicina pela Universidade Sor-

bonne e era um homem excepcional, um

idealista, sempre disposto a ajudar os ou-

tros de forma desinteressada. Um homem

inteligente e viajado, e que não tinha o há-

bito de criar raízes, fato que me fez morar

Edy Ceciliano de Sá Carneiro

23


Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 3, n. 3, p. 22-31, jul./ago./set. 2009

24

Entrevista


em diferentes cidades. Ele se uniu à minha

mãe quando ela já tinha outros filhos de um

casamento anterior, uma jovem francesa de

origem nobre que ele conheceu no inte-

rior do Rio Grande do Sul, ao ser chama-

do para ajudá-la com um filho doente, pois

ela não falava Português e ele era fluente

em Francês. Fui também criado no inte-

rior, e aos 16 anos vi minha mãe regressar

definitivamente à França. Foi quando me

emancipei e vim para Porto Alegre estudar,

enfrentar a cidade grande. Mas sempre tive

sorte e pessoas especiais que me ajudaram

muito, e nessa época, através de contatos,

fui indicado pelo vice-cônsul da França para

assumir como bibliotecário, auxiliar de se-

cretaria, datilógrafo, estenógrafo e contabi-

lista da Alliance Française, que recém abria

suas portas em Porto Alegre, em 1947.

Lá, eu fazia de tudo um pouco, e morava

no próprio prédio da escola, e sempre digo

que foi essa oportunidade que possibilitou

a continuidade de meus estudos e a convi-

vência com pessoas maravilhosas, como o

casal Jean e Nancy Roche. Madame Roche

era a diretora da Alliance Française e o ca-

sal me acolheu com enorme generosidade.

Enfrentando dificuldades financeiras típicas

creio que um bom educador

é aquele que espera ser

ultrapassado pelos seus alunos,

e contribui com o seu melhor

para que isso aconteça [...]

25



de um jovem como eu, terminei os estudos

e decidi tentar a faculdade de Odontologia,

pois era um curso que durava 3 anos na-

quela época, e não 6 anos como a Medi-

cina. Como eu tinha pressa em me formar

e começar a trabalhar para garantir o meu

sustento, prestei o vestibular e ingressei na

Faculdade de Odontologia da UFRGS, em

1952. Mais tarde, me encantei pela profis-

são e, como sempre tive muita habilidade

manual, acabei me interessando pela Pró-

tese, e ainda hoje me distraio fazendo mi-

nhas esculturas no laboratório.

E a atividade docente? relate um

pouco de sua experiência como pro-

fessor na faculdade de Odontologia

da ufrGs.

Na faculdade, tive um professor extraor-

dinário, um mestre, que foi o professor An-

tônio Rosat, a quem eu devo muito de meu

entusiasmo com a Odontologia. Fui aluno

dele durante o curso de graduação e, em

1956, dois anos após ter me formado, fui

admitido como Auxiliar de Ensino da cadei-

ra de Prótese Dentária, da qual ele era o

Professor Titular. Foram anos extraordiná-

rios, de grande camaradagem, dedicação,

e de intensa aprendizagem. Rosat foi um

mestre exigente, mas também compreen-

sivo, que sabia motivar e tirar o melhor de

sua equipe. Como professor, busquei seguir

os seus passos, e sempre tentei passar

toda a minha experiência e meus conheci-

mentos aos estudantes, tendo participado

da formação de várias gerações de cirurgi-

ões-dentistas ao longo de mais de 30 anos

como professor. Creio que um bom educa-

dor é aquele que espera ser ultrapassado

pelos seus alunos, e contribui com o seu

melhor para que isso aconteça, sem sone-

gar informações, incentivando-os a serem

melhores que nós, seus professores, e irem

além. E me sinto muito gratificado porque

acredito que atingi esse objetivo.

como foi estudar Odontologia na

França, sair de Porto Alegre em 1960

e morar alguns meses em paris?

Indicado pelo professor Rosat, fui pre-

miado com uma bolsa de estudos em uma

das Faculdades de Odontologia de Paris.

O objetivo principal era buscar aperfeiço-

amento na área de restaurações dentárias

estéticas – metalo-cerâmicas e ceramo-

cerâmicas. Então, fui estudar com os pro-

fessores Batarec, Rivault e Jean Claude

Harter durante 8 meses, além de realizar

uma pesquisa sobre as reabilitações com

próteses parciais removíveis com reten-

tores diretos extracoronários, encaixes e

fresados. De nosso grupo de professores

26

Entrevista


visão da Odontologia, e para criar, sob sua

orientação, a disciplina de Prótese Parcial

Removível na Faculdade de Odontologia da

UFRGS. Assim, o professor Décio Oliveira,

por dominar o Espanhol, foi para Buenos

Aires, o professor Eleutério Martins, que fa-

lava Inglês, foi para Michigan, nos Estados

Unidos, e eu fui para Paris, pois era fluente

em Francês. Por um lado, foi um desafio,

porque eu deixava em Porto Alegre minha

querida esposa Lorena com nossos 3 fi-

lhos, Lorise, Sérgio e Clarice, ainda muito

pequenos. E naquela época não existiam

essas facilidades da internet, e mesmo falar

ao telefone era uma tarefa muito difícil e

cara para nossos padrões. Trocávamos car-

tas diariamente, era o nosso meio de co-

municação. Por outro lado, foi maravilhoso,

pois eu já tinha toda uma conexão e uma

intimidade anterior com a língua e a cultura

francesas, e morar em Paris é sempre um

privilégio.

Conte-nos um pouco sobre o pio-

neirismo do rio Grande do sul na

área da cerâmica, como se deu esse

processo?

Dessa experiência internacional da

equipe de professores da Faculdade de

Odontologia da UFRGS, sempre sob a

orientação do professor Rosat, resultou

na UFRGS, muitos foram se especializar

no exterior durante um certo período, por

sugestão direta do professor Rosat. Ele

acreditava ser fundamental para a universi-

dade essa experiência no exterior, e estava

correto, pois todos voltaram com uma nova

27



também o pioneirismo e a excelência do

Rio Grande do Sul na área da cerâmica,

uma concepção muito combatida naquela

época, e depois largamente adotada, em

função de seus benefícios estéticos e bio-

lógicos. Enquanto profissionais de todo o

Brasil utilizavam reabilitações protéticas

com metal e resina (metalo-plásticas),

em Porto Alegre já havia a preocupação

da busca por um material com resultados

mais satisfatórios em termos de estética.

Havia o interesse da equipe e, já no final

dos anos 50, recebemos em Porto Alegre

o professor Ernest Nuttal, um especialista

norte-americano, que nos ensinou a fazer

coroas de jaqueta de porcelana aplica-

da sobre uma matriz de platina, técnica

precursora da metalo-cerâmica. Creio que

foi a primeira vez que se executou essa

técnica no Brasil. Aliás, sobre esse as-

sunto, é muito interessante relatar outro

dos motivos que nos levaram a pesquisar

alternativas ao uso do ouro nas reabilita-

ções, no Rio Grande do Sul. Nossos clien-

tes não queriam mais o ouro, apesar das

excelentes qualidades do metal para uso

nas restaurações protéticas. Tal rejeição

se devia a um certo preconceito contra

os imigrantes italianos, alemães, polone-

ses e outros, das muitas levas migratórias

que colonizaram grandes partes de nosso

estado. Ao acumular algum recurso, esses

imigrantes costumavam exibir vistosos

dentes de ouro como sinal de riqueza,

28

Entrevista


profissão. Creio que buscar essas noções

gerais de cultura e de civilização está ao

alcance de todos, e tenho a certeza de que

esse esforço só contribui para que nos tor-

nemos melhores pessoas e melhores pro-

fissionais. Sempre me interessei por esses

assuntos, e minha passagem por Paris me

deu a chance de conhecer uma tradição

cultural muito mais sólida e antiga do que a

nossa. Eu logo percebi que meus colegas

franceses discorriam com imensa facilida-

de sobre temas culturais variados, falando

com conhecimento de causa sobre Renoir,

Van Gogh, Bach, Beethoven, Verdi.... enfim,

sobre diferentes expressões artísticas e ar-

tistas, e aquilo me encantou. E lá eu tinha a

oportunidade de circular pelos museus do

Louvre, Orsay, Palais de Chaillot e outros

tantos lugares, para conhecer de perto obras

das quais eu só ouvira falar. Embora nem

todos tenham essa mesma chance, hoje é

muito mais fácil ler, pesquisar, ter acesso

à informação através da internet. Trata-se,

portanto, muito mais de uma opção do que

de uma impossibilidade. Então, gosto de

usar referências desse tipo em meus cur-

sos, de conciliar esses meus gostos pesso-

ais. Por exemplo, posso mostrar uma repro-

dução de La Gioconda e comentar sobre

Leonardo da Vinci, ou sobre a técnica do

“sfumato”, que ele usou na obra para criar

prática que logo foi associada a “coisa de

colono”, de “novo rico”, e evitada por inte-

grantes das camadas sociais mais abas-

tadas e tradicionais da sociedade. Ainda

hoje, e ao longo dos anos, podemos per-

ceber como esses fatores sociais e cultu-

rais influenciam grandemente os rumos de

nosso ofício, e esse foi um exemplo que

acompanhei de perto.

Em seus cursos e palestras, o se-

nhor costuma defender uma forma-

ção mais orgânica e integral do ci-

rurgião-dentista, sugerindo que ele

busque complementar sua formação

com noções de literatura, de músi-

ca, de pintura. além disso, o senhor

aprecia traçar paralelos entre as no-

ções atuais de estética com aquelas

utilizadas pelos grandes mestres da

pintura, por exemplo. Fale-nos um

pouco desse assunto.

Sim, é verdade, acredito que um bom

profissional deve estar minimamente pre-

parado para conversar sobre todos esses

assuntos, e não ser surpreendido por um

cliente que queira comentar sua percepção

da ópera Aída de Verdi ou de um quadro

de Pablo Picasso, por exemplo. Trata-se de

uma questão de atualização e de aperfeiço-

amento pessoal, e de valorização de nossa

29



as impressões de luz e sombra. Mas posso

também comentar aquele famoso sorriso e

questionar se a timidez da modelo não se

devia ao fato dela não ter dentes, um possí-

vel exemplo das péssimas condições gerais

de saúde bucal encontradas na Europa na-

queles primórdios de século XVI. Também

gosto de citar a obra Guernica, de Picasso,

e perguntar a todos se estão vendo bele-

za ali. É interessante perceber como mo-

dificamos nossa apreciação daquela obra

ao saber que ela representa o horror e o

sofrimento da guerra, um repúdio ao bom-

bardeio de Guernica pela força aérea alemã.

Através de um breve passeio pela história

da arte percebemos, por exemplo, o quanto

as noções de beleza se modificaram com o

passar do tempo, e isso também é Odon-

tologia, também faz parte do conjunto de

informações e do repertório que devemos

ter para exercer nossa profissão com maior

qualidade e competência.

como o senhor vê a Odontologia

atualmente e o que diria aos jovens

dentistas, aqueles que hoje estão

saindo dos bancos das faculdades

para enfrentar a vida profissional?

Vejo com muito otimismo, percebendo

que a Odontologia tem sido o berço de mui-

tas inovações e de novas perspectivas que

beneficiam tanto o odontólogo quanto os

seus pacientes. Há um notável avanço nas

pesquisas e nos investimentos que realmen-

te trouxeram grandes resultados práticos,

como os relacionados com a Implantodon-

tia, por exemplo. São recursos e tecnologias

que ampliam enormemente as possibilida-

des de planejamento e execução nas reabili-

tações dentárias, com grande previsibilidade

de sucesso. Em todas as áreas da Odonto-

logia, percebo que a pesquisa acadêmica e

empresas do setor têm trabalhado em con-

junto para beneficiar a sociedade, embora,

infelizmente, nem todos tenham acesso a

sobre os jovens dentistas, daria alguns conselhos,

aproveitando-me de meus quase 80 anos de experiência,

sugerindo que persigam uma formação humanista, ampla, e

não mecanicista, estreita.

30

Entrevista


esses benefícios. Porém, me preocupo um

pouco quando vejo a multiplicação de cur-

sos sendo oferecidos no mercado, muitos

sem a devida qualidade ou critérios. Esse

seria um aspecto negativo a comentar, essa

profusão de cursos, especialmente de pós-

graduação, estabelecidos de forma irrespon-

sável ou leviana, com uma visão equivocada

de buscar o lucro a qualquer preço. Essa

realidade tende a criar um efeito negativo

sobre nossa classe e sobre a percepção da

sociedade em relação à Odontologia e em

relação ao cirurgião-dentista, e todos per-

dem com isso. Sobre os jovens dentistas,

daria alguns conselhos, aproveitando-me de

meus quase 80 anos de experiência, suge-

rindo que persigam uma formação humanis-

ta, ampla, e não mecanicista, estreita. Por

exemplo, que além de noções de literatura,

música e artes plásticas, também se interes-

sem sobre Psicologia, uma área fundamen-

tal para nós, dentistas. Sobre esse assunto,

quero registrar aqui o nome do professor

Celestino Prunes, que nos deu aulas memo-

ráveis e sempre muito úteis, na graduação,

sobre “Psicologia e Odontologia”. Ele nos

ensinou sobre a importância e o significado

dos dentes e da boca a partir de uma visão

psicológica, traduzindo um pouco os senti-

mentos e as reações dos pacientes envolvi-

dos nas diferentes etapas de um tratamento

odontológico. Essa compreensão sobre os

efeitos e o potencial de nosso trabalho so-

bre um indivíduo dotado de emoções e de

uma complexa história de vida é uma quali-

dade necessária, a ser conquistada por todo

bom profissional. Também diria aos jovens

dentistas de hoje que não se afastassem da

vida acadêmica, para que buscassem nos

seus cursos de origem, nas universidades,

mais conhecimento, com seus ex-professo-

res ou colegas. No mundo de hoje, de tanta

competição e desagregação, é importante

organizar e manter grupos de ex-colegas,

confrarias, não só para confraternizações de

cunho social, mas também para encontros

com discussões de casos clínicos, trocas de

experiências profissionais. É um conselho

que dou a partir de minha própria experi-

ência, reconhecendo o valor e a sabedoria

que é possível se obter dessa experiência e

dessa convivência. Por fim, quero agradecer

a oportunidade desta entrevista, me senti

honrado com o privilégio. Parabéns a toda a

equipe da Dental Press pela iniciativa e pela

qualidade da revista.

31



Edy ceciliano de sá carneiro

- Especialista em Prótese Dentária pela Faculdade de

Odontologia da Universidade de Paris.

- Diplomas e Medalhas de Honra: Tiradentes – Federação

Nacional dos Odontologistas (1981); Dr. Luis Cezar

Pannain (1987); Sodalício Santa Apolônia (1975);

Dr. Abelardo de Brito (1977); Prof. Othon Santos e Silva

(1981); “Écode Dentaire de Lyon” (França, 1961).

- Email: [email protected].

Entrevistador

josé cícero dinato

- Doutor em Implantodontia – UFSC.

- Mestre em Prótese Dentária – UNESP/SJC.

- Coordenador do Curso de Especialização em

Prótese Dentária – ABO/RS.

- Especialista em Implantodontia e Prótese

Dentária – CRO/RS.

pergunte a um Expert


O que são bisfosfonatos e qual a

sua influência nos tratamentos com

implantes dentários?

Quando Starck e Epker17 publicaram seu artigo sobre

a perda de 5 implantes que suportavam um protocolo

protético fixo na mandíbula, após cerca de 18 meses em

função, e sugeriram a influência da terapêutica com etidro-

nato de sódio (um bisfosfonato) – à qual a paciente havia

sido submetida nesse período –, iniciou-se uma nova fase

nas pesquisas clínicas e experimentais sobre os efeitos de

medicamentos, dieta e condições sistêmicas dos pacientes

que recebiam implantes. Esses autores relataram que ainda

não havia, na época, nenhum artigo publicado que relacio-

nasse o insucesso de implantes ao uso de medicamentos.

A hipótese apresentada nesse artigo17 é de que hábitos

parafuncionais – a paciente submeteu-se a um programa

de controle de peso com resultado positivo significativo,

o qual culminou na dificuldade em estabilizar a prótese

total que a paciente usava e consequente desenvolvimento

de hábito de apertamento da prótese, para mantê-la em

posição – associados ao uso desse bisfosfonato foram os

responsáveis pela falha de todos os implantes da paciente.

Pela primeira vez, associava-se a terapia com bisfosfona-

tos e o tratamento com implantes dentários.

Os bisfosfonatos são drogas que inibem o turnover

ósseo pela redução da reabsorção óssea. Bisfosfonatos

contendo nitrogênio (atualmente são os mais usados)

são análogos do pirofosfato endógeno, os quais se ligam

à hidroxiapatita dos ossos, sendo incorporados por oste-

oclastos – quando do processo de reabsorção óssea –,

inibindo a síntese do difosfato-farnesil, uma enzima no

caminho da síntese de colesterol. Como consequência,

temos a redução nos níveis de geranil-difosfato, neces-

sário para a formação de proteínas de ligação do tipo

trifosfato guanosina, como Rho, Rab e Cdc42, que são

essenciais para a função e sobrevivência osteoclástica.

Consequentemente, bisfosfonatos inativam osteoclas-

tos, que entram em apoptose, resultando na redução da

reabsorção óssea, turnover ósseo diminuído e balanço

ósseo positivo. Bisfosfonatos aumentam a massa óssea

e reduzem o risco de fratura em mulheres com osteopo-

rose pós-menopáusica3,6,13,15.

Bisfosfonatos, portanto, são primeiramente indicados

para o tratamento da osteoporose pós-menopáusica (são

a primeira droga de escolha e a mais utilizada no mundo),

osteoporose induzida pelo uso de corticoides, osteoporo-

se em homens, e também no tratamento da hipercalce-

mia, hipercalcemia maligna, doença de Paget e metásta-

ses ósseas de tumores1,4,8,15.

angelo menuci neto


Angelo Menuci Neto

O alendronato de sódio tem se mostrado um

dos bisfosfonatos mais potentes na inibição da

reabsorção óssea in vitro e in vivo4,7,11,16. Nas

doses em que o alendronato inibe a reabsorção

óssea, não há efeitos adversos sobre a forma-

ção óssea e mineralização7,12,14,16. As principais

reações adversas com o uso de bisfosfonatos

são sintomas gastrintestinais superiores (esô-

fago, duodeno e estômago) como náusea, dor

abdominal, esofagite e dispepsia15. Em função

dessas reações, especialmente da dor gástrica,

foram desenvolvidas novas classes de bisfosfo-

natos para uso parenteral, especialmente intra-

venoso (IV). As novas classes de bisfosfonatos,

além de apresentarem uma via alternativa de

administração, mostraram-se eficazes sobretudo

no tratamento da hipercalcemia maligna e de

metástases ósseas tumorais. Por serem mais po-

tentes, apresentam consequências mais severas,

especialmente a ocorrência de osteonecrose de

maxila e mandíbula5.

Primeiramente descrita por Marx e Stern9,

a osteonecrose dos maxilares (ONJ) é carac-

terizada por exposição óssea na maxila ou na

mandíbula, persistindo por mais de oito sema-

nas, em paciente que está em tratamento com

bisfosfonato e não apresenta histórico de irra-

diação na área8. A grande maioria dos casos de

ONJ está relacionada aos tratamentos com cân-

cer e medicação endovenosa18,19. Em 2007, a

Associação Americana de Cirurgiões Bucomaxi-

lofaciais2 (AAOMS) publicou um artigo de posi-

cionamento da instituição (Position Paper) com

as seguintes informações: o uso de bisfosfona-

tos IV apresenta um risco de 0,8-12% de inci-

dência de ONJ, enquanto, quando usado por via

oral (VO), o risco cai para 0,0007% (dados da

empresa fabricante do medicamento referência

Fosamax®, Merck/EUA). E, em correspondên-

cia à AAOMS, em 2006, Alaistair Goss afirmou

que o risco estimado de ONJ na Austrália era de

0,01 a 0,04% para uso de alendronato VO e

que esse risco aumentava para 0,09 a 0,34%

após extrações dentárias. A AAOMS2 recomenda

o seguinte posicionamento quanto ao tratamen-

to dentário invasivo em pacientes em uso ou em

vias de usar bisfosfonatos:

a) Pacientes que vão ser submetidos ao uso

de bisfosfonatos por via intravenosa de-

vem ser submetidos a adequação bucal

previamente, a exemplo de pacientes que

serão submetidos à radioterapia.

b) Pacientes que estão sendo tratados com

bisfosfonatos por via intravenosa devem

evitar tratamentos odontológicos invasi-

vos, e dentes com mobilidade devem ser

esplintados.

“[...] o tema bisfosfonatos é, atualmente, um dos mais discutidos em congressos e pu-blicações internacionais. O foco no tratamen-

to com implantes dentários para a melhora da qualidade de vida de nossos pacientes nunca deve ser esquecido e, em certo mo-

mento, existe um conflito na terapia com bisfosfonatos e intervenções cirúrgicas asso-

ciadas à Implantologia [...]”


O que são bisfosfonatos e qual a sua influência nos tratamentos com implantes dentários?

c) Pacientes que fazem uso de bisfosfonatos

por via oral há menos de 3 anos, e que

não estão recebendo terapia crônica com

corticoides, podem receber tratamento

odontológico sem restrições, mas devem

ser informados de que apresentam risco

muito baixo de desenvolver ONJ, e assinar

termo de consentimento para tratamento.

d) Pacientes que fazem uso de bisfosfona-

tos por via oral há menos de 3 anos, e

que estão recebendo terapia crônica com

corticoides nesse período, podem receber

tratamento odontológico, mas devem ser

informados de que apresentam risco bai-

xo de desenvolver ONJ, e assinar termo

de consentimento para tratamento. Re-

comenda-se a suspensão prévia do uso

do bisfosfonato por 3 meses, desde que a

condição sistêmica permita.

e) Pacientes que fazem uso de bisfosfona-

tos por via oral há mais de 3 anos podem

receber tratamento odontológico, mas de-

vem ser informados de que apresentam

risco baixo de desenvolver ONJ, e assinar

termo de consentimento para tratamen-

to. Recomenda-se a suspensão prévia do

uso do bisfosfonato por 3 meses, e por

3 meses após o tratamento, desde que a

condição sistêmica permita.

Essas recomendações são consideradas im-

portantes, apesar de Migliorati et al.10 atentarem

para o fato de que a descontinuação do uso do

bisfosfonato deve ser decidida pelo médico que

prescreveu a terapia, e que essa atitude é empí-

rica, porque não há evidência científica de que a

suspensão possa melhorar ou prevenir a expo-

sição óssea nos maxilares. Isso se deve ao fato

de que os bisfosfonatos usados por via oral por

muitos anos e os de uso por via intravenosa têm

meia-vida de anos, mesmo após a suspensão de

seu uso.

Quanto à instalação de implantes dentários

em pacientes que fazem uso de bisfosfonatos

por via oral e IV, deve-se ter o cuidado de orien-

tar o paciente quanto às informações contidas

acima e solicitar a assinatura de um termo de

consentimento livre e informado atestando a

compreensão dessas informações.

Uma vez definido o baixíssimo risco de os-

teonecrose dos maxilares e perda de implantes

relacionada ao uso de bisfosfonatos por via oral,

após a orientação e assinatura dos termos pro-

cede-se o tratamento normalmente. Se o pacien-

te estiver em tratamento ou ter sido submetido

a tratamento IV recentemente, aconselhamos o

cumprimento das alíneas a. e b. do artigo de po-

sicionamento da AAOMS2.

“[...] devemos incluir em nossa anamnese o questionamento do uso de bisfosfonatos ou se o paciente faz tratamento para oste-oporose com algum medicamento. uma vez constatado o uso de algum bisfosfonato, o ideal é tratar o paciente em conjunto com o médico responsável pela prescrição do medi-camento, e informar objetivamente o pacien-te com relação aos riscos em caso de trata-mento com implantes ou enxertos [...]”


Angelo Menuci Neto

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angelo menuci neto

• Mestre em Implantodontia pela USC-BAURU.

• Especialista em CTBMF pela PUCRS.

• Professor da Especialização em Implantodontia pela

ABORS.

• IAOMS Fellow, EAO Member, ITI Member e Membro do

CBCTBMF.


angelo menuci netoE-mail: [email protected]

artigo inédito


* Especialista em Periodontia pela APCD/Araraquara.

Especialista em Implantodontia pela PROFIS/USP.

Mestre em Implantologia pela USC – Bauru/SP.

Doutor em Implantologia pela USC – Bauru/SP.

Tenente-coronel QOSPM cirurgião-dentista da

PMGO.

** Mestre e doutora em Reabilitação Oral pela USP/

Ribeirão Preto/SP. Professora do Instituto Latino

Americano de Pesquisa e Ensino em Odontologia

(Ilapeo).

*** Especialista em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial pela

USC – Bauru/SP. Mestre em Cirurgia Buco-Maxilo-

Facial pela USC – Bauru/SP.

**** Professor titular do departamento de Dentística –

USP/Bauru. Professor de Implantologia da USC/

Bauru. Coordenador do curso de doutorado e mes-

trado em Implantologia da USC.

***** Especialista em Prótese Dental pela APCD – Bauru/

SP. Especialista em Periodontia pela ACDC - Cam-

pinas/SP. Especialista em Implantodontia pela

APCD – Bauru/SP. Mestre em Implantologia pela

USC – Bauru/SP. Doutor em Implantologia pela USC

– Bauru/SP.

Palavras-chave

Implantologia. Carga imediata.

Frequência de ressonância.

Sobredentadura. Odontologia.

resumo

A efetividade de apenas dois implantes como retentores de sobredentadura

mandibular, seguindo o protocolo original de dois estágios, está bem docu-

mentada. Contudo, a literatura ainda é escassa quanto à eficácia da aplicação

de carga imediata nesses dois implantes. O objetivo desta pesquisa foi avaliar

a estabilidade inicial e tardia de dois implantes submetidos à carga imediata,

como retentores de sobredentadura mandibular, por meio da readaptação e

reinstalação da própria prótese total do paciente. A amostra constou de 11

pacientes, de ambos os gêneros e com idade média de 57 anos e 11 meses.

Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados pelo mesmo profissional,

assim como as reabilitações protéticas. A fim de padronizar o posicionamento

dos implantes, foi desenvolvido um instrumento de forma que o paralelismo

dos mesmos fosse estabelecido e a equidistância em relação à linha média

assegurada. Todos os implantes instalados apresentavam diâmetro de 4mm.

Os intermediários foram instalados e a transferência realizada utilizando-se a

própria prótese do paciente. Num intervalo de 24 horas, a barra e a prótese

foram instaladas. A estabilidade inicial foi avaliada por meio da frequência de

ressonância com o aparelho Osstell®, apresentando valor médio de 78,3 ISQ.

Os registros da frequência de ressonância foram repetidos após 4 e 7 meses, e

apresentaram valores médios de 73,7 e 73,6 ISQ, respectivamente. Foi obser-

vada uma redução estatisticamente significativa (5,9%) entre a medida inicial

e a de 4 meses, em concordância com publicações para este período. O índice

de sucesso dos implantes e próteses no período avaliado foi de 100%.

Análise comparativa da estabilidade

inicial e tardia de implantes retentores de

sobredentadura, submetidos à carga imediata,

por meio de análise de frequência de

ressonância

Rodolfo Alexandre andré*, Ivete Aparecida de Mattias sartOri**, Daniela HErnandEs***,

Carlos Eduardo franciscHOnE****, Maurício Rigolizzo BruHns*****

37

Rodolfo Alexandre André, Ivete Aparecida de Mattias Sartori, Daniela Hernandes, Carlos Eduardo Francischone, Maurício Rigolizzo Bruhns


intrOduçãO

Implantes dentários instalados em man-

díbulas edêntulas, na região interforaminal,

podem servir de apoio para próteses fixas ou

sobredentaduras2,4,6,8,10,11,21. Devido à relativa

simplicidade, aos elevados índices de sucesso

e ao bom custo-benefício do tratamento, a so-

bredentadura retida em implantes é uma opção

que tem sido proposta na literatura.

O protocolo original para tratamento com

implantes osseointegráveis preconiza tratamen-

to em duas etapas cirúrgicas, com um período

intermediário de cicatrização de 3 a 6 meses,

para que ocorra a osseointegração e os implan-

tes sejam capazes de suportar as cargas mas-

tigatórias1,2,3,5,6,7. Pesquisas científicas têm mos-

trado que de 3 a 5 implantes instalados na re-

gião anterior da mandíbula e submetidos à carga

imediata possibilitam a reabilitação com prótese

fixa totalmente implantossuportada9,13,20,22,23,25.

O primeiro relato de carga imediata em im-

plantes retentores de sobredentadura foi rea-

lizado por Ledermann11, em 1979. O autor

acompanhou, por até 81 meses, 476 implan-

tes, unidos por barra, em 183 pacientes (3 a

4 implantes/paciente), obtendo uma margem

de sucesso de 91,2%. Babbusch, Kent e Mi-

siek4 acompanharam, por até 49 meses, 514

implantes, unidos por barra, em 129 pacientes

(4 implantes/paciente), obtendo uma margem

de sucesso de 96,1%.

Alguns estudos atestam até mesmo a efeti-

vidade de apenas dois implantes para suportar

sobredentaduras10,21. Contudo, a literatura ain-

da é escassa quanto à eficácia da aplicação de

carga imediata nesses dois implantes.

Assim sendo, com o objetivo de avaliar a

possibilidade de carga imediata em um número

mínimo de implantes retentores de sobreden-

tadura mandibular, foi idealizada esta pesqui-

sa, para que se pudesse avaliar a instalação

de apenas dois implantes submetidos à carga

imediata, por meio da própria prótese total do

paciente. Nesse estudo foram realizadas as se-

guintes avaliações:

1) Estabilidade dos implantes no momento

da instalação, após 4 meses e após 7 meses

em função, por meio da análise da frequência

de ressonância.

2) Índice de sucesso de dois implantes re-

tendo próteses totais inferiores, utilizando o sis-

tema barra/clip em carga imediata.

3) Viabilidade de utilização clínica dessa

modalidade de tratamento.

matErial E métOdOs

A amostra constou de 11 pacientes, 6 do

gênero masculino e 5 do feminino, com idades

variando entre 39 e 75 anos, selecionados na

disciplina de Prótese Total da Universidade do

Sagrado Coração (Bauru, São Paulo). O projeto

de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética

da referida universidade e os pacientes selecio-

nados concordaram e assinaram o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido.

Os critérios de inclusão na amostra foram:

• Não fumar mais do que 10 cigarros por dia.

• Ter boa saúde geral.

• Ser portador de próteses totais, su-

perior e inferior, com no máximo três anos e

38

Análise comparativa da estabilidade inicial e tardia de implantes retentores de sobredentadura, submetidos à carga imediata, por meio de análise de frequência de ressonância


apresentando estabilidade oclusal, balancea-

mento bilateral e dimensão vertical adequada.

• Não ser bruxômano.

• Apresentar boas condições ósseas na re-

gião anterior da mandíbula, suficiente para ins-

talação de implantes de, no mínimo, 13mm e

com objetivo de buscar ancoragem bicortical11.

Além do exame clínico, foram solicitados:

exames radiográficos (radiografia panorâmica e

telerradiografia de perfil); exames laboratoriais

(hemograma completo, coagulograma, glice-

mia, calcemia, ureia, creatinina e urina Tipo I);

e exames médicos (eletrocardiograma e avalia-

ção clínica e cardiológica).

prOcEdimEntOs clínicOs E

laBOratOriais

Inicialmente, as próteses totais inferiores dos

pacientes foram perfuradas entre o incisivo late-

ral e o canino, em posição levemente lingualizada

(Fig. 1), para servir como guia cirúrgico e, pos-

teriormente, como moldeira para transferência e

registro intermaxilar (guia multifuncional).

Após a anestesia local, foi realizada incisão

na crista do rebordo, dividindo a gengiva residual

queratinizada para vestibular e lingual e, quando

necessário, regularização do rebordo. A perfura-

ção inicial foi realizada com broca de 2mm de

diâmetro na linha média, até a profundidade de

13mm, para receber o “paralelômetro”. Assim, as

perfurações que foram realizadas pela broca de

2mm de diâmetro, nos sítios das fixações, foram

equidistantes da linha média (Fig. 2). Foram de-

senvolvidos 2 tamanhos de paralelômetros, um

com distância determinada entre implantes de

15mm e outro com 20mm, sendo escolhido o

que melhor se adaptasse a cada caso.

As perfurações dos alvéolos cirúrgicos se-

guiram o protocolo determinado por Brane-

mark1,7, até a broca “countersink” (Fig. 3). O

“screw-tap” foi realizado em áreas com osso do

tipo 1 e 2. No entanto, foram encontradas áreas

do tipo 1, 2 e 3, de acordo com a classificação

de Lekholm e Zarb12.

Figura 1 - Perfurações nas posições 2 e 4, levemente lingualizadas: a) aspecto superior e B) aspecto inferior.

a B

39



Os transferentes foram posicionados sobre

os intermediários, com parafusos curtos de titâ-

nio, para que não houvesse interferência com a

oclusão (Fig. 7). A prótese inferior foi provada e

desgastada até que os contatos entre os trans-

ferentes e a prótese fossem aliviados.

Por meio da técnica do pincel, resina foi apli-

cada entre a prótese e o transferente (Fig. 8), e

a polimerização aguardada em oclusão. Nesse

momento, o paciente recebeu pressão manual

da base da mandíbula em direção à maxila, com

o objetivo de reduzir a resiliência da gengiva/

mucosa do rebordo residual. Após a completa

polimerização da resina, foi confirmado o corre-

to posicionamento das próteses superior e infe-

rior. Foi, então, realizada injeção do material de

moldagem nos orifícios entre os transferentes

e a prótese, retiradas as próteses inferiores e

conectados os protetores do intermediário Mi-

nipilar. Foi confeccionada uma barra de Co-Cr,

unida aos cilindros protéticos.

No dia seguinte ao procedimento cirúrgico,

Todos os implantes foram instalados em

baixa rotação e com irrigação abundante, por

meio do Osseocare® (Nobel Biocare, Suécia),

com torque programado de 50Ncm. Foram ins-

talados dois implantes em cada paciente, sendo

todos com diâmetro de 4mm (Titamax Poros,

Neodent, Brasil) (Fig. 4). Após atingir o torque

de 50Ncm com o motor, todos os implantes

receberam torque manual com catraca, até o

completo assentamento no sítio cirúrgico.

A estabilidade inicial foi, então, mensura-

da com o aparelho Osstell® (modelo 6.0, nº

10095, Integration Diagnostics, Suécia), com

transdutor acoplado sobre a plataforma de as-

sentamento do implante e torque de 10Ncm

(Fig. 5). Os valores foram obtidos em ISQ (Im-

plant Stability Quocient).

Após a mensuração da estabilidade inicial,

os intermediários Minipilar (Neodent, Brasil) fo-

ram apertados sobre os implantes, com torque

de 20Ncm, por meio do Osseocare (Fig. 6) e a

sutura foi realizada.

Figura 2 - Paralelômetro posicionado na linha média, após perfura-

ção com broca de 2mm de diâmetro.

Figura 3 - Após a broca “countersink”, pino guia em posição, verifi-

cando a profundidade da osteotomia.

40



Figura 4 - Implante sendo colocado em seu sítio cirúrgico.

Figura 6 - Intermediários Minipilar acoplados sobre as fixações. Tor-

que de 20Ncm.

Figura 8 - Resina acrílica aplicada entre os transferentes e a prótese.

Figura 5 - O transdutor curto é acoplado sobre a fixação (torque

de 10Ncm).

Figura 7 - Transferentes quadrados sobre os intermediários. Parafu-

sos curtos de Ti.

Figura 9 - Aspecto anterior da barra em Co-Cr, menos de 24 horas

após a cirurgia.

41



o conjunto da barra em Co-Cr/cilindro de titânio

foi parafusado na boca com parafusos de titânio

com torque de 10Ncm (Fig. 9). A prótese infe-

rior (Fig. 10) foi instalada e verificados a reten-

ção, o plano de inserção e a oclusão (Fig. 11).

As mensurações com o Osstell® foram re-

petidas após 4 e 7 meses, com a remoção das

próteses e da barra, para que a medida fosse

tomada exatamente como a inicial. Radiografias

panorâmicas e telerradiografias de perfil foram

obtidas nos mesmos períodos das medidas

com o Osstell® (Fig. 12).

A análise estatística constou do teste de

Tukey para as comparações múltiplas entre o

ISQ inicial, de 4 meses e de 7 meses. O nível

de significância foi de 5%.

rEsultadOs E discussãO

A osseointegração é um conceito baseado

na relação estável entre o osso e o implante, e a

manutenção dessa estabilidade é pré-requisito

essencial para que haja sucesso a longo prazo

das próteses implantossuportadas7.

Em 1996, Meredith, Alleyne e Cawley18

propuseram uma técnica não-invasiva de diag-

nóstico, denominada Análise de Frequência de

Ressonância (RFA), que emprega um pequeno

transdutor piezelétrico, o qual é afixado sobre

o intermediário ou diretamente sobre o implan-

te. O transdutor é energizado eletricamente e

sua resposta é medida como uma função da

frequência de ressonância e arrefecimento14-19.

Considerando-se que seja uma técnica rápida,

direta e fácil de realizar, e que não apresen-

ta riscos, tanto locais para o implante quanto

Figura 10 - Aspecto inferior da prótese após a acrilização. “Clips”

plásticos.

Figura 12 - Radiografia panorâmica 7 meses após a instalação dos

implantes.

Figura 11 - Aspecto frontal das próteses em posição e em oclusão.

42



tabela 1 - Comparação do IsQ entre as três fases estudadas, dos 22

implantes, por meio de Análise de Variância e teste de Tukey.

sistêmicos para o paciente, essa foi a metodolo-

gia escolhida, nesse experimento, para registro

da estabilidade primária e secundária.

Pesquisas usando a RFA na região ante-

rior da mandíbula têm resultado em valores de

ISQ favoráveis ao uso rotineiro do protocolo da

carga imediata13,24,25. No presente trabalho, os

valores de ISQ estão de acordo com os encon-

trados em estudos que avaliaram próteses fi xas

mandibulares submetidas a carga imediata13,25.

No entanto, as publicações anteriores relatam

de 4 a 6 implantes colocados entre os forames

mentonianos, o que não possibilita traçar com-

parações numéricas com o presente estudo.

Segundo Sennerby e Meredith24, medidas

de ISQ acima de 60-65 no ato da colocação do

implante avalizam o uso do mesmo para carga

imediata. No presente trabalho, os valores en-

contrados foram sempre superiores aos citados

acima.

A estabilidade secundária é obtida no perío-

do de cicatrização pós-cirúrgico e é determina-

da pela estabilidade alcançada no momento de

colocação do implante (estabilidade primária) e

pelo resultado da remodelação óssea na inter-

face osso/implante. Essa última é diretamente

relacionada às propriedades fi siológicas, capa-

cidade de cicatrização e processo regenerador

do paciente, de uma forma geral, e do osso cir-

cundante (local)16,19.

Nessa pesquisa, registraram-se novas medi-

das com 4 meses e com 7 meses. As médias das

medidas de estabilidade foram de 73,7 ISQ para

4 meses e de 73,6 ISQ para 7 meses (Gráf. 1).

A análise comparativa entre as três fases mostra

que houve uma redução estatisticamente signifi -

cativa entre a fase inicial (ISQ médio de 78,3) e

as fases de 4 meses (ISQ médio de 73,7 – re-

dução de 5,9%) e 7 meses (ISQ médio de 73,6

– redução de 6,0%), não havendo, contudo,

comparaçãovariação do iSQ

p

valor %

inicialX

4 meses-4,6 -5,9% <0,001*

inicialX

7 meses-4,7 -6,0% <0,001*

4 mesesX

7 meses-0,1 -0,1% 0,965 n.s.

* diferença estatisticamente signifi cativa (p < 0,05).n.s. = diferença estatisticamente não signifi cativa.

gráfi co 1 - Valores médios do IsQ nas fases inicial, 4 meses e 7

meses, para os 22 implantes avaliados.

100

80

60

40

IsQ

20

0

78,3

inicial

73,7

4 meses 7 meses

73,6

43



diferença significativa entre a fase de 4 meses e

a de 7 meses (redução de 0,1%). Esses dados

estão de acordo com os apresentados por Mere-

dith15, Lima13 e Tuler25 (Tab. 1).

As reduções dos valores do ISQ podem ser

explicadas, principalmente, pela perda óssea

marginal, aumentando a distância do transdu-

tor até o primeiro contato osso/implante15,19.

Também ocorre remodelação ao longo de toda

a superfície peri-implantar. Inicialmente, áreas

ainda em remodelação se apresentam na su-

perfície do implante, reduzindo a porcentagem

de contato osso/implante e, consequentemen-

te, a medida de estabilidade nessa fase (3 a 6

meses após a cirurgia)17,19. Após a formação de

osso secundário, a tendência é haver estabiliza-

ção das medidas de ISQ, o que é mostrado na

literatura13,19,24,25 e também no presente estudo,

uma vez que não há diferença estatisticamente

significativa entre os períodos de 4 e 7 meses

(73,7 e 73,6, respectivamente).

Mesmo com essa redução do ISQ, os valo-

res obtidos com 4 e 7 meses são considerados

altos24 e confirmam boa estabilidade secundária.

O índice de sucesso dos implantes para o

período avaliado (7 meses) foi de 100%. To-

das as medidas de ISQ se mantiveram acima

do patamar de 68 ISQ aos 4 meses e acima de

70 ISQ aos 7 meses. De acordo com os resul-

tados observados, há fundamentação científica

da previsibilidade de tal procedimento.

Por fim, devemos salientar que a melhora na

eficiência mastigatória, estabilidade e retenção

da prótese, além da diminuição dos traumas no

rebordo residual com consequente aumento da

autoestima e qualidade de vida, são alguns dos

benefícios relatados pelos pacientes do presen-

te estudo. Assim, considerando-se o número de

desdentados, associado aos problemas sociais

em nosso país, o procedimento descrito nesse

estudo é de grande abrangência social, já que

há uma importante redução dos custos da re-

abilitação, por serem usadas as próprias próte-

ses dos pacientes. Além disso, em determinado

momento, essa modalidade de tratamento pode

ser convertida em prótese total fixa, desde que

se instale mais dois ou três implantes.

cOnclusõEs

Com base nos dados expostos, concluímos

que:

• A média do ISQ foi de 78,3 no momento

da colocação, 73,7 aos 4 meses, e 73,6 aos

7 meses, mostrando redução estatisticamente

significativa entre os períodos inicial e tardios.

Porém, as médias de ISQ foram estatisticamen-

te semelhantes nos períodos de 4 e 7 meses.

• O índice de sucesso alcançado foi de

100%, tanto para os implantes como para as

próteses.

• É viável a utilização clínica do procedi-

mento.

44



Initial and late resonance frequency values

of immediate-loaded, two implant-supported

mandibular overdenturesaBstract

The effectiveness of overdentures supported by two implants in the mandibular arch in a two-stage surgical procedure is well documented in the literature. However, there is a lack of consensus on immediate loading protocols for this option. The aim of this study was to evaluate initial and late stability of mandibular implant-supported overdentures when the complete denture wear by the patient was readapted and used. The sample was composed of 11 patients of both genders (mean age 57 years-old). All surgical procedures and prosthetic reconstructions were made by the same professional. Implant placement was standardized according to a paralleling device and symmetrical to the median line. All implants had 4mm in diameter. The abutments were installed, and pick-up procedures made with the own patient´s complete prosthesis. Bars and defi nitive prostheses were installed within 24 hours. Initial implant stability was evaluated by resonance frequency analysis (OsstellTM) with a mean value of 78.3 ISQ. Frequency measurements were made at 4- and 7-month time intervals, with mean values of 73.7 and 73.6 ISQ, respectively. A statistically signifi cant reduction (5.9%) was observed from baseline to 4 months, corroborating values published in the literature. Implant and prosthesis success rates were 100%.

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rodolfo alexandre andréRua São Sebastião, 406 – CentroCEP: 75.901-320 – Rio Verde / GOE-mail: [email protected]




* Professora associada do Setor de Urgência e da

Disciplina de Clínica Integrada do Departamento

de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da

Universidade de São Paulo.

** Mestranda da Disciplina de Clínica Integrada do

Departamento de Estomatologia da Faculdade de

Odontologia da Universidade de São Paulo.

*** Mestre e doutora em Clínica Integrada pela Facul-

dade de Odontologia da Universidade de São Paulo.

**** Professora adjunta do Departamento de Odontolo-

gia da UEM.

***** Professor assistente da Disciplina de Clínica Inte-

grada do Departamento de Estomatologia da Facul-

dade de Odontologia da Universidade de São Paulo.

****** Professor associado da Disciplina de Clínica Integra-

da do Departamento de Estomatologia da Faculda-

de de Odontologia da Universidade de São Paulo.

Palavras-chave

Implante dentário. Levantamento de

seio maxilar. Enxerto ósseo. Profilaxia

antibiótica.

resumo

O objetivo desta revisão de literatura foi levar aos cirurgiões-dentistas as infor-

mações científicas disponíveis relacionadas aos riscos e benefícios da profilaxia

antibiótica em Implantodontia, para que possam aplicá-la de maneira judiciosa,

evitando seu uso abusivo.

Panorama atual da profilaxia antibiótica em

Implantodontia

Isabel Peixoto tOrtamanO*, Helana santana**, Anna Carolina R. Tempestini HOrliana***,

Carina Gisele Costa BispO****, Marcelo Munhões rOmanO*****, Mário Sérgio sOarEs******

47

Isabel Peixoto Tortamano, Helana Santana, Anna Carolina Ratto Tempestini Horliana, Carina Gisele Costa Bispo, Marcelo Munhões Romano, Mário Sérgio Soares


intrOduçãO

A resistência aos antibióticos, bem como

seu uso inadequado, são uma ameaça crescen-

te para a saúde pública. Apesar de algumas evi-

dências indicarem que os clínicos estão mudan-

do seus padrões de prescrição de antibióticos,

há um interesse contínuo sobre esse problema

mundial. Dessa forma, a evidência relacionada à

efetividade da profilaxia antibiótica em Odonto-

logia tem sido revista.

Em 2007, Wilson et al.19 publicaram o

protocolo atual (décima revisão) da American

Heart Association (AHA) para uso da profilaxia

antibiótica na prevenção da endocardite infec-

ciosa. Similarmente à AHA, a American Dental

Association (ADA) e a Academia Americana de

Cirurgiões em Ortopedia (AAOS) recentemente

mudaram seus protocolos para profilaxia antibi-

ótica contra a endocardite infecciosa e a infec-

ção articular em pacientes portadores de próte-

ses articulares. Esses guias recomendam o regi-

me profilático para pacientes do mais alto risco

de desenvolvimento das infecções articulares e

da endocardite infecciosa (portadores de pró-

tese de válvula cardíaca, endocardite infecciosa

prévia, doenças cardíacas congênitas e trans-

plantes de estruturas cardíacas que desenvolve-

ram valvulopatias) e incluem modificações que

especificam os procedimentos odontológicos

considerados de maior risco de induzir bactere-

mia (manipulação de tecido gengival ou regiões

periapicais onde haja incisão da mucosa bucal).

Os antibióticos também são usados em

Odontologia para prevenir efeitos adversos

no pós-operatório (infecção no local da ferida

cirúrgica) sendo que os cirurgiões-dentistas po-

dem fazer a prescrição antibiótica no pré e/ou

pós-operatório. Infelizmente, a literatura sugere

que os dentistas podem estar contribuindo para

a seleção da resistência bacteriana, devido ao

uso abusivo da antibioticoterapia16.

Apesar da incidência de infecções ser muito

baixa nos implantes odontológicos, protocolos

para a prevenção de infecções na instalação de

implantes osseointegrados vêm sendo preco-

nizados na literatura. O fato é que não existe

um consenso do uso e indicação da profilaxia

antibiótica em Implantodontia, assim como da

escolha do antibiótico, da dose e duração da

antibioticoterapia15.

Entretanto, só recentemente, a preocupação

com a efetividade desses protocolos começou

a ganhar importância, principalmente, devido

à crescente preocupação com as decisões clí-

nicas baseadas em evidências cientificamente

comprovadas.

rEvisãO da litEratura

O quadro 1 exibe os resultados e conclu-

sões de alguns trabalhos publicados sobre o as-

sunto. Além desses, uma revisão sistemática da

literatura realizada pela Cochrane foi encontra-

da4. Os autores relataram não ter localizado ne-

nhum estudo clínico randomizado e concluíram

que há evidências científicas insuficientes para

recomendar ou desencorajar o uso da profilaxia

antibiótica para prevenir complicações ou falhas

dos implantes bucais. Salientaram os princípios

da profilaxia antibiótica cirúrgica: geralmente,

é indicada somente para pacientes com risco

48

Panorama atual da profilaxia antibiótica em Implantodontia


autores metodologia resultados conclusões

Dent et al.3 Uso pré e pós-operatório de antibióticos X falhas na osseointegração

significativamente menos falhas ocorreram com o uso de antibióticos no pré-operatório

Os autores recomendam o uso de antibióticos no pré-operatório

gynther et al.6 • 147 pacientes (790 implan-tes): fenoximetilpenicilina (1g) uma hora antes da cirurgia e 1g de 8/8h por 10 dias após.• 132 pacientes (664 im-plantes): nenhuma profilaxia antibiótica

Não foram encontradas diferen-ças significativas entre os dois grupos em relação à infecção pós-operatória

Profilaxia antibiótica como rotina em cirurgias de implantes dentários não oferece vantagens para o paciente

laskin et al.9 • 387 pacientes (1.743 implantes): profilaxia antibiótica pré-operatória• 315 pacientes (1.287 im-plantes) sem profilaxia no pré. Antibiótico pós-operatório foi prescrito em 96% dos casos

Houve aumento significativo na sobrevida dos implantes com profilaxia pré-operatória

A profilaxia antibió-tica pré-operatória é vantajosa

morris et al.12 1.500 implantes foram divididos em 3 grupos, onde o fármaco administrado foi a amoxicilina: Gupo 1 – 1g pré-operatória; Grupo 2 – 3g pré-operatória; Grupo 3 – 2g pré-operatória

Não foram encontradas dife-renças estatísticas significativas entre os grupos

O uso da profilaxia antibiótica não é tão benéfico como se acre-ditava no passado

Binahmed et al.1 • 125 pacientes (445 implan-tes): 1g de penicilina V (VO) ou 1.000.000UI de penicilina G (IV) no pré-operatório• 90 pacientes (302 implan-tes): 300mg de penicilina V de 6/6h por 7 dias no pós-operatório

Não foram encontradas dife-renças estatísticas significativas entre o regime pré e pós-operatório

Schwartz e larson17 Avaliaram evidências publi-cadas em relação ao uso de profilaxia antibiótica entre crianças e adultos submetidos à extração dentária ou colo-cação de implantes. As fontes utilizadas para busca dos arti-gos foram: Medline, Pubmed, Embase, EBM e Cochrane. Foram analisados 13 estudos, sendo 8 randomizados e 4 não randomizados

Toda a literatura foi considera-da limitada. Em alguns estudos, não houve grupo controle e houve dificuldade de determi-nar a necessidade do uso ou não de antibióticos. Em geral, as amostras foram pequenas, não evitando possíveis resulta-dos falso-negativos

Com as recentes melhoras no padrão da profilaxia antibiótica em Odontologia, é preciso um monitoramento do uso de antibióticos pelos profissionais, bem como uma educação continu-ada sobre os riscos de saúde relacionados ao excesso de prescrição de antibióticos

Houssein et al.8 Compararam a sobrevida de 3.021 implantes com uso pré e pós-operatório de antibióticos

Não foram encontradas diferen-ças significativas

Quadro 1 - Principais artigos analisados nessa revisão da literatura.

49



de endocardite infecciosa, para pacientes com

reduzida resposta imune, quando a cirurgia é

realizada em sítios infectados, em casos de in-

tervenções cirúrgicas extensas e de longa du-

ração, e quando grande quantidade de material

estranho é implantada. Alertaram para o fato de

que a maioria dos protocolos recentes de profi-

laxia antibiótica em Implantodontia recomenda

o uso de antibióticos por curto período de tem-

po. Ressaltaram os riscos de eventos adversos

que vão de diarreia a reações alérgicas que po-

dem ser fatais. Relataram a preocupação atual

associada ao uso indiscriminado de antibióticos,

o qual contribui para a seleção de bactérias re-

sistentes, e enfatizaram o quanto controverso é

seu uso em Implantodontia4.

Mais recentemente, Mazzocchi, Passi e Mo-

retti10 realizaram uma análise retrospectiva de

736 implantes colocados sem terapia antibióti-

ca. Os resultados mostraram que os índices de

sobrevida dos implantes (96,2%) não foram

mais baixos do que os altos índices de suces-

so publicados na literatura usando vários regi-

mes de antibióticos. Os autores concluíram que

esses resultados estão de acordo com várias

pesquisas recentes que preconizam um menor

uso de antibióticos em cirurgias bucais e suge-

rem que o uso de antibióticos para rotina em

implantes bucais pode não ser um benefício

como se acreditava, e que os clínicos devem

ficar atentos para a redução do seu uso des-

necessário. Portanto, o uso da profilaxia anti-

biótica para as cirurgias bucais permanece um

assunto controverso, pobremente documenta-

do na literatura.

A literatura é ainda mais escassa a respeito

da profilaxia antibiótica para cirurgias de levan-

tamento de seio maxilar e enxerto ósseo visan-

do a posterior colocação do implante.

Embora Stone et al.18, em 1979, já afir-

massem que a administração prolongada de

antibióticos depois da cirurgia não diminuía a

incidência da infecção da ferida, Fonseca, Up-

ton e Scott5, em 1987, preconizaram que, para

pacientes submetidos a enxertos autógenos e

alógenos, a administração antibiótica deveria

continuar até a incisão estar bem cicatrizada.

Pacientes submetidos à elevação do seio ma-

xilar, tipicamente, necessitavam de cobertura

antibiótica pós-operatória por sete dias. Esse

antibiótico podia ser a amoxicilina (500mg), o

cefaclor (500mg) ou clindamicina (150mg).

Segundo Misch11, a elevação do seio maxilar

pode ser categorizada – dentro da classificação

da ferida cirúrgica e risco de infecção desenvol-

vida pelo Cômite Cirúrgico do Colégio Americano

no Controle da Infecção Cirúrgica – como uma

cirurgia Classe II, ou seja, em área limpa-conta-

minada que necessita de antibioticoterapia.

Seguindo a mesma classificação, Resnick e

Misch15 salientaram que procedimentos cirúr-

gicos de implantes e enxertos ósseos recaem

dentro dessa mesma classificação – ou seja, de

Classe II – e desenvolveram uma classificação e

protocolo cirúrgico baseado no procedimento e

nos fatores locais e sistêmicos do hospedeiro.

Dessa forma, os autores estabeleceram 5 cate-

gorias, em que a colocação de implantes ósse-

os em pacientes saudáveis é classificada dentro

da categoria 1, na qual a profilaxia antibiótica

50



não é recomendada. Enquanto a cirurgia de

enxerto ósseo autógeno e o levantamento do

seio maxilar são incluídos, respectivamente, nas

categorias 4 e 5, em que antibióticos são re-

comendados no pré-operatório em altas doses

para ambas as categorias e no pós-operatório,

respectivamente, por 3 e 5 dias. Nota-se, nes-

ses protocolos mais atuais, uma tendência de

diminuição do tempo da antibioticoterapia.

Não foram encontrados, na literatura, outros

trabalhos que avaliassem, especificamente, o

sucesso das cirurgias de levantamento de seio

maxilar e enxertos ósseos relacionados à dose

e duração da profilaxia antibiótica. Os três tra-

balhos que serão citados a seguir2,7,14 apenas

especificaram o antibiótico utilizado em suas

respectivas metodologias, mas a maioria dos

trabalhos que avaliaram o índice do sucesso do

levantamento do seio maxilar e dos enxertos

ósseos sequer faz menção à profilaxia antibió-

tica empregada.

Raghoebar et al.14 dizem ter feito uso de um

antibiótico de largo espectro de ação, começan-

do uma hora antes da operação (intravenosa)

e continuando por via oral durante sete dias de-

pois da cirurgia. Hallman et al.7 apenas mencio-

naram que usaram como medida profilática 2g

de penicilina V e 500mg de metronidazol, não

especificando se o regime se prolongou no pós-

operatório. Bornstein et al.2 citaram o uso de 2g

de Aziclav (Spirig Pharma AG©, Suíça) iniciado 2

horas antes da cirurgia e prolongado por 6 dias.

Outro assunto que merece consideração é

a seleção do antibiótico, principalmente para as

cirurgias de elevação do seio maxilar e enxerto

ósseo. As infecções seguidas dessas cirurgias

são devidas à contaminação causada por pa-

tógenos bucais ou do seio maxilar, por causa

do acesso transbucal e da proximidade com a

cavidade maxilar (seio). A perfuração da mu-

cosa do seio, a inoculação do enxerto com a

saliva, a deiscência da ferida ou a quebra da ca-

deia asséptica durante o enxerto ósseo podem

potencializar o risco da infecção. A presença

pré ou pós-operatória de uma sinusite aguda

também pode contribuir para a falha do enxerto

ósseo. Também o sangramento pós-operatório

e o acúmulo de exsudato no seio promovem o

crescimento das bactérias11.

Sendo assim, a seleção antibiótica deve ser

efetiva contra essas bactérias comumente en-

contradas na cavidade bucal e no seio maxilar.

Em sua maioria são estreptococos, cocos ana-

eróbios gram-positivos (Peptostreptococcus) e

bacilos anaeróbios gram-negativos (Fusobacte-

rium e bacteroides)13.

Portanto, as drogas mais comumente usa-

das para a profilaxia antibiótica deveriam ser as

penicilinas e cefalosporinas. Esses antibióticos

são bactericidas e possuem similar estrutura

química, e são da categoria dos betalactâmicos.

A amoxicilina é considerada de amplo espectro

de ação e é muito efetiva contra cocos e bacilos

gram-negativos. Possui maior atividade que a

penicilina V contra estreptococos e anaeróbios

orais. Como consequência, é frequentemente

a droga de escolha para a profilaxia antibióti-

ca em Implantodontia. Quando da suspeita da

presença de bactérias produtoras de betalacta-

mases, pode-se utilizá-la adicionada ao ácido

51



clavulânico (Clavulin®/Glaxo Smith Kline, Aug-

mentim®/Glaxo Smith Kline)15.

Outro fator que deve ser levado em consi-

deração é a mínima concentração inibitória dos

antibióticos, que é a concentração mais baixa ne-

cessária para destruir as bactérias específicas. Os

antibióticos deverão ser administrados em doses

que alcançarão níveis plasmáticos de três a qua-

tro vezes da concentração mínima inibitória, pois

tem sido demonstrado que níveis terapêuticos

normais no sangue são ineficazes para comba-

ter a invasão bacteriana no momento da cirurgia.

Muito frequentemente, para alcançar a concen-

tração nos tecidos, os antibióticos devem ser

administrados em duas vezes as doses terapêu-

ticas e no mínimo uma hora antes da cirurgia15.

Na última revisão da AHA19, de 2007, ad-

mite-se o período de 30 a 60 minutos antes da

cirurgia e uma dose oral de 2g de amoxicilina ou

2g de ampicilina para todos os procedimentos de

risco em pacientes de risco, sendo a amoxicilina

a droga preferida, pois é bem absorvida no trato

gastrintestinal e é capaz de garantir concentra-

ções séricas altas e de longa duração. Para pa-

cientes alérgicos à penicilina (ampicilina ou amo-

xicilina), o uso de cefalexina (2g) ou outra cefa-

losporina oral de primeira geração, clindamicina

(600mg), azitromicina (500mg) ou claritromi-

cina (500mg) foi recomendado. Devido à possi-

bilidade de reações cruzadas, uma cefalosporina

não deveria ser administrada para pacientes com

histórico de anafilaxia, angioedema ou urticária

após tratamento com qualquer tipo de penicili-

na, incluindo amoxicilina e ampicilina. Pacientes

que não são capazes de utilizar antibióticos orais

podem ser tratados com ampicilina, ceftriaxona

ou cefazolina com administração intramuscular

ou intravenosa. Para pacientes alérgicos à ampi-

cilina que não são capazes de utilizar um agente

oral, a terapia é recomendada com cefazolina,

ceftrixona ou clindamicina parenteral.

Ainda na revisão desse protocolo, os auto-

res comentam que uma cefalosporina de pri-

meira geração é a mais usada em pacientes que

se submeterão a cirurgias cardíacas em centros

hospitalares, e que deverá ser iniciada imediata-

mente antes do procedimento operatório, repe-

tida durante procedimentos prolongados para

manter concentrações séricas no transoperató-

rio e continuada por não mais que 48 horas no

pós-operatório, para minimizar o surgimento de

microrganismos resistentes.

Antibióticos administrados na forma injetá-

vel atingem níveis sanguíneos adequados com

maior rapidez no momento da cirurgia. Infeliz-

mente, a amoxicilina não é encontrada na forma

injetável nos Estados Unidos11,15 e no Brasil.

Uma efetiva forma parenteral, principalmen-

te para as cirurgias de aumento do seio e en-

xerto ósseo, é a cefalosporina. A primeira gera-

ção de cefalosporina (cefolotina) possui um es-

pectro antibacteriano similar ao da amoxicilina.

Contudo, tem a vantagem de não ser suscetível

às betalactamases dos Staphylococcus aureus.

É frequentemente usada em Odontologia como

uma alternativa aos pacientes alérgicos às pe-

nicilinas que não possuem reação imediata do

tipo anafilática. As cefalosporinas de segunda e

terceira geração não possuem vantagens sobre

as da primeira, quando usadas para esse fim15.

52



Um conceito bastante importante em anti-

bioticoterapia é que o pico do crescimento das

bactérias resistentes começa somente depois

que as bactérias suscetíveis foram mortas, o

que usualmente leva no mínimo três dias de

terapia antibiótica. Portanto, pequena duração

do uso de antibióticos (1 dia) tem mostrado

ter pouca influência no desenvolvimento das

bactérias resistentes. Outro fator cirúrgico rela-

cionado às infecções pós-operatórias é a dura-

ção do procedimento: os que duram em média

uma hora ou menos têm mostrado um índice

de infecção de 1,3%, enquanto aqueles com

duração acima de 3 horas aumentam o índice

para 4%. Esse índice é dobrado a cada hora do

procedimento13,15.

discussãO

A necessidade da profilaxia antibiótica para

prevenção da endocardite infecciosa em pacien-

tes de risco durante as cirurgias para colocação

de implantes osseointegrados está clara na

literatura19, já que esta deve ser realizada em

todos os procedimentos que envolvam manipu-

lação gengival ou da região periapical onde haja

incisão na mucosa bucal.

Para a profilaxia cirúrgica, a fim de evitar in-

fecções no sítio cirúrgico local do implante, a

literatura, apesar de escassa, sugere que não

existem evidências científicas suficientes para

justificá-la4,6,10,12. Porém, essa é, frequentemen-

te, realizada e a atual preocupação é de que os

dentistas podem estar contribuindo para a se-

leção da resistência bacteriana, devido ao uso

abusivo da antibioticoterapia4,12,15,16.

O uso da profilaxia cirúrgica nas cirurgias de

levantamento de seio maxilar e enxertos ósseos

é ainda menos documentado na literatura e a

falta de um consenso quanto à escolha, via de

administração, dose e duração da antibioticote-

rapia é notada.

Essas cirurgias, segundo Misch11 e Resnick

e Misch15, podem ser classificadas, conforme o

Comitê Cirúrgico Americano para o Controle da

Infecção, como cirurgias em área limpa-conta-

minada e requerem antibioticoterapia.

Para Resnick e Misch15, os antibióticos são

recomendados, no pré-operatório em altas do-

ses, tanto para as cirurgias de enxerto ósseo

autógeno quanto para o levantamento do seio

maxilar; e no pós-operatório, respectivamente,

por 3 e 5 dias. Nota-se, nesses protocolos mais

atuais, uma tendência de diminuição no tempo

da antibioticoterapia. Baseado na microbiota lo-

cal dessas cirurgias, as drogas de eleição deve-

riam ser as penicilinas e as cefalosporinas.

A habilidade e a experiência do profissional,

influenciando diretamente no tempo cirúrgico,

também podem ser um fator significativo na

ocorrência de infecção pós-operatória13,15.

cOnclusãO

O uso indiscriminado da profilaxia antibióti-

ca em Implantodontia deve ser evitado, princi-

palmente devido ao problema mundial da resis-

tência aos antibióticos.

A literatura atual disponível é carente e,

portanto, há necessidade de se incentivar a re-

alização de mais pesquisas sobre a profilaxia

antibiótica cirúrgica em Implantodontia.

53



Overview of current antibiotic prophylaxis in

Implantology

aBstract

The aim of this literature review is to bring to clinicians the scientifi c information available about risks and benefi ts of antibiotic prophylaxis in Implantology so that they can use it in a judicious way, avoiding its abuse.

KEYWORDS: Dental implants. Maxillary sinus lift. Osseous graft. Antibiotic prophylaxis.

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isabel peixoto tortamanoAv. Lineu Prestes, 2227 – Cidade Universitária CEP: 05.508-900 – São Paulo / SPE-mail: [email protected]


caso Selecionado


João Carnio, Willian Furlan Paschoal, Fernanda Akemi Nakanishi

intrOduçãODesde a introdução do enxerto conjuntivo pala-

tal como tecido doador para tratamento de deformi-

dades mucogengivais6,7, esse tipo de procedimento

tem sido amplamente usado para tratamento de

recessões radiculares, aumento da dimensão api-

cocoronal de gengiva e deformidade de rebordos

alveolares.

O uso do tecido conjuntivo palatal associado a

várias técnicas cirúrgicas aumentou consideravel-

mente a previsibilidade da terapia mucogengival1,

proporcionando um resultado estético mais satis-

fatório com um melhor pós-operatório na ferida

doadora do palato.

Contudo, para a utilização do tecido conjuntivo, é

condição fundamental existir quantidade adequada

de tecido para prover material doador e permitir que

o retalho palatal tenha espessura e vascularização

suficiente para evitar a necrose.

Como regra geral, a espessura adequada neces-

sária para se realizar a coleta com segurança é de,

aproximadamente, 2,5 a 3mm, o que proverá de 1

a 1,5mm de tecido conjuntivo doador4 e um retalho

palatal remanescente de 1-1,5mm. Considerando-

se que o epitélio bucal possui3, em média, 0,3mm

de espesura e que esse necessita de vascularização

Técnica cirúrgica para criação de tecido conjuntivo

doador palatal aumentando a previsibilidade no

tratamento de recessões radiculares

resumo

O propósito deste relato clínico é de apresentar o tratamento de recessões radiculares Classe I de Miller em um paciente

jovem que relatava problema estético e sensibilidade exacerbada nos dentes 23 e 24, porém não apresentava tecido

conjuntivo palatal suficiente para ser utilizado na cobertura radicular. Por meio de uma técnica recentemente introduzida

na literatura, com a finalidade de criar tecido conjuntivo doador palatal, foi possível solucionar o problema com resultado

satisfatório e estável a longo prazo.

Palavras-chave: Área doadora. Tecido conjuntivo. Recobrimento radicular. Esponja de colágeno. Cirurgia periodontal.


Técnica cirúrgica para criação de tecido conjuntivo doador palatal aumentando a previsibilidade no tratamento de recessões radiculares

tecidual profunda e larga Classe I de Miller8

nos dentes 23 e 24 (Fig. 2), causadas por

higienização traumática (Tab. 1).

O paciente apresentava-se com todos

os elementos dentários e terceiros molares

superiores semi-inclusos, o que excluía a

disponibilidade de tecido doador nas regi-

ões de rebordo e retromolares. Ao exame

clínico e de palpação da área doadora pa-

latal (Fig. 3), constatou-se palato médio11

com ambos os lados apresentando aparên-

cia delgada. Inicialmente, a espessura do

tecido doador foi determinada sob aneste-

sia infiltrativa, com sonda periodontal ma-

nual inserida perpendicularmente à super-

fície da mucosa na região dos elementos

14 e 24. As medidas encontradas foram

de 1,0mm, o que indisponibilizava ambas

do tecido conjuntivo para sua manutenção,

uma espessura mínima de 1-1,5mm no re-

talho do palato deve ser mantida.

Quando as condições não se tornam fa-

voráveis para a obtenção do tecido conjun-

tivo, a utilização de enxerto de matriz dér-

mica acelular5,13 ou enxerto livre epitelizado

palatal9 se torna outra opção viável.

Recentemente, Carnio e Hallmon2 apre-

sentaram na literatura uma técnica cirúrgica

com o objetivo de aumentar a área de teci-

do conjuntivo palatal em casos de ausência

de espessura adequada de tecido doador.

Essa técnica inclui o uso de esponja estéril

absorvível de colágeno bovino, introduzida

entre o tecido ósseo e o retalho palatal,

provendo um espaço para a formação de

um novo tecido conjuntivo. Histologicamen-

te, o “novo” tecido formado apresentou ca-

racterísticas e propriedades idênticas às do

tecido conjuntivo normal após 8 semanas

de cicatrização.

casO clínicOPaciente do gênero masculino, saudável,

19 anos de idade, não fumante, procurou

a Clínica Odontológica da Universidade Es-

tadual de Londrina, setor de Periodontia,

devido ao desconforto na região superior

esquerda. O paciente relatou sensibilidade

exagerada nos dentes 23 e 24 e preocupa-

ção em relação à estética (Fig. 1).

No exame clínico, foi detectada recessão

início

Dente 23 24

pS 2 1 2 2 1 2

re 3 2

ge 3 2

Final

Dente 23 24

pS 3 1 3 4 1 3

re 0 0

ge 6 4,5

tabela 1 - Medidas inicias e finais da área tratada (mm).

Ps: Profundidade de sondagem.Re: Recessão Gengival.Ge: Gengiva.Final = 2 anos.



Figura 1 - Aspecto clínico pré-cirúrgico do caso apresentado.

Figura 2 - Vista pré-operatória da região superior esquerda, mostrando recessão marginal tecidual Classe I de Miller nos elementos 23 e 24.

Figura 3 - Vista pré-operatória da região palatal direita.



as áreas como doadoras. Como a região a

ser tratada correspondia ao lado esquer-

do, optou-se pelo aumento palatal do lado

direito, sendo a área oposta determinada

como controle.

Uma cuidadosa explicação das opções

de tratamento e dos procedimentos cirúrgi-

cos foi revista e discutida com o paciente,

o qual optou pela realização de cobertura

radicular empregando o tecido conjuntivo

autógeno, o qual teria que ser disponibiliza-

do através da técnica de aumento palatal2.

técnica cirúrGicaUma única incisão horizontal foi realizada

perpendicularmente ao longo eixo do dente,

aproximadamente 3mm apicalmente à mar-

gem gengival, estendendo-se do elemento

23 à mesial do 26. Um retalho total (Fig. 4)

foi executado, liberado e afastado até que

um espaço suficiente tivesse sido obtido.

Cuidados foram tomados para se evitar as

estruturas nervosas e vasculares do palati-

no maior12. Uma esponja estéril de coláge-

no bovino liofilizada, previamente hidratada

em solução salina estéril, foi inserida entre

o retalho e o tecido ósseo. O retalho foi su-

turado com pontos simples de poliglactina

910 absorvível (Fig. 5, 6). A cicatrização se

deu por primeira intenção, transcorreu nor-

malmente, com cuidados pós-operatórios

se restringindo a qualquer fator que pudes-

se comprimir a área operada.

Oito semanas após (Tab. 2), as medi-

ções demonstraram um aumento significa-

tivo de 1,0 para 2,5mm na área doadora,

o que proporcionou a obtenção de um te-

cido conjuntivo denso com dimensões de

1x8x15mm de, respectivamente, espessu-

ra, largura e comprimento. A área receptora

foi preparada com um retalho do tipo enve-

lope10, no qual o tecido doador foi introdu-

zido e suturado independentemente. Dois

milímetros de tecido conjuntivo foram dei-

xados expostos, tanto no dente 23 quanto

no dente 24, com o intuito de aumentar a

tabela 2 - Medidas iniciais e finais da área doadora palatal (mm).

início

Dente 13 14 15

pS 2 1 1 1 1 2 2 1 2

re 0 0 0

Ep 1,5 1,0 1,0

8 semanas

Dente 13 14 15

pS 1 1 1 1 1 1 2 1 2

re 0 0 0

Ep 2,5 2,5 2,5

Final

Dente 13 14 15

pS 2 1 1 1 1 2 2 1 2

re 0 0 0

Ep 2,5 3 2,5

Ps: Profundidade de sondagem.Re: Recessão Gengival.EP: Espessura Palatal.Final = 2 anos.



Figura 4 - Tecido cuidadosamente afastado, mostrando o espaço obtido para a colocação da esponja. Notar a espessura insuficiente de tecido conjuntivo doador presente no retalho total.

Figura 5 - Após a colocação da esponja, a área doadora é suturada com fio 5,0 de poliglactina 910 absorvível.

Figura 6 - Vista oclusal do pós-operatório imediato, demonstrando o aumento de volume da área palatal após a colocação da esponja.

Figura 7 - Preparo da área receptora através de um retalho do tipo envelope. O enxerto conjuntivo foi introduzido e suturado independen-temente. Notar que aproximadamente 2mm do “novo” tecido conjuntivo foram deixados expostos. Retalho e enxerto foram suturados com fio 5,0 de poliglactina 910 absorvível.



Figura 8 - Vista da região receptora 2 anos após o procedimento ci-rúrgico, mostrando completa cobertura radicular e ganho de tecido cera-tinizado.

Figura 9 - Vista da região doadora, 2 anos após a obtenção de te-cido conjuntivo doador. Nota-se a presença de aproximadamente 3mm de tecido remanescente, o que possibilita o uso dessa área para futuros procedimentos.

quantidade de tecido ceratinizado na área

(Fig. 7). O pós-operatório, nas áreas do-

adora e receptora, transcorreu dentro dos

limites da normalidade.

Os 100% de cobertura radicular obti-

dos inicialmente foram mantidos por um

período de 2 anos (Fig. 8). É interessante

observar que a área doadora palatal man-

teve o aumento de espessura obtido inicial-

mente, o que possibilitará que novos pro-

cedimentos que envolvam a utilização de

tecido conjuntivo possam ser executados

posteriormente (Fig. 9).

cOnclusõEsEsse caso clínico demonstra que a

técnica de aumento de tecido conjuntivo

doador palatal foi primordial e eficaz no

propósito de criar uma nova área de tecido

conjuntivo. O aumento do volume de tecido

obtido possibilitou que o novo tecido criado

fosse utilizado com 100% de eficiência no

tratamento das recessões radiculares, além

de manter uma adequada espessura do re-

talho palatal remanescente. Isso propiciou

uma cicatrização por primeira intenção e,

consequentemente, um pós-operatório

mais tranquilo, sem ferida palatal ou dor.

A técnica cirúrgica de aumento de te-

cido conjuntivo doador palatal proporciona

uma alternativa a mais aos profissionais,

nos casos em que ocorre ausência de teci-

do conjuntivo doador.



rEFErÊnciaS

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2000.


João CarnioRua Pistóia, 245 – Jardim CanadáCEP: 86.020-450 – Londrina / PRE-mail: [email protected]

João Carnio

- Professor e coordenador da disciplina de Periodontia da

Universidade Estadual de Londrina (UEL).

- Coordenador dos cursos de Especialização e Residência

em Periodontia - UEL (Londrina/PR).

Willian furlan paschoal

- Aluno do curso de graduação em Odontologia da UEL.

fernanda akemi nakanishi

- Professora da Disciplina de Periodontia da UEL.

artigo inédito


* Mestre e doutoranda em Implantodontia pela UFSC.

** Mestre em Implantodontia pela USC. Doutor em

Implantodontia pela UFSC. Coordenador do curso

de Especialização em Implantodontia ABO – Aná-

polis/GO.

*** Especialista em Periodontia pela FOB-USP. Mestran-

do em Implantodontia pela UFSC.

**** Mestre e doutor em Periodontia pela FOB-USP.

Coordenador do curso de Especialização em Perio-

dontia da APCD – Bauru/SP.

***** Mestre e doutor em CTBMF pela UNESP/Araçatuba.

****** Mestre e doutor em Implantodontia pela UFSC.

******* Mestre e doutor em Periodontia pela FOB-USP.

Coordenador do programa de mestrado em Implan-

todontia da UFSC.

Palavras-chave

Implantes zigomáticos. Reabilitação

bucal. Protótipos.

resumo

Um dos maiores desafios da Implantodontia e da Odontologia Reabilitadora

atual é encontrado quando da presença de maxilas atróficas. Para resolução des-

sa situação clínica, comumente eram utilizadas técnicas de reconstrução óssea

baseadas em transplantes ósseos (enxertos onlay; levantamento de seio maxi-

lar). Entretanto, a morbidade cirúrgica e o tempo de tratamento dessa técnica

provocam desconfianças e, algumas vezes, desistências por parte dos pacientes.

Com a introdução de técnicas extramaxilares de ancoragem (ex. implantes zigo-

máticos), a morbidade e o tempo de tratamento diminuíram consideravelmente,

já que a função imediata é comumente empregada. Devido ao sucesso e à

previsibilidade dessas técnicas de ancoragem, surgiu a necessidade de técnicas

de planejamento mais precisas, que diminuíssem ou até mesmo eliminassem o

risco de intercorrências. Neste artigo, apresentaremos um caso clínico de técnica

de ancoragem zigomática no qual foi utilizado o planejamento virtual associado

a um protótipo na reabilitação de uma maxila atrófica, obtendo-se sucesso.

O uso da prototipagem para planejamento de

implantes zigomáticos em maxila atrófica

Aline Franco siquEira*, Hiron Andreaza da cunHa**, Armando Rodrigues Lopes pErEira

nEtO***, Daniel Romeu Benchimol de rEsEndE****, Hugo nary filHO*****,

César Augusto Magalhães BEnfatti******, Ricardo de Souza maGini*******

63

Aline Franco Siqueira, Hiron Andreaza da Cunha, Armando Rodrigues Lopes Pereira Neto, Daniel Romeu Benchimol de Resende, Hugo Nary Filho, César Augusto Magalhães Benfatti, Ricardo de Souza Magini

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., v. 3, n. 3, p. 62-70, jul./ago./set. 2009

intrOduçãO

Na Implantodontia, a necessidade de obter

resultados diante de situações críticas tem se

tornado uma rotina desafiadora. Especialmente

quando o paciente é edêntulo total, somado à

atrofia de maxila. Para completa reabilitação, é

essencial a minimização das variáveis cirúrgico-

protéticas, por meio de um planejamento rever-

so correto.

Atualmente, as radiografias intra e extrabu-

cais são o meio de diagnóstico mais frequen-

temente utilizado pelos cirurgiões-dentistas,

apesar de suas limitações5. Por isso, há uma

preocupação contínua com o desenvolvimento

de novas formas de diagnóstico, para que as

imagens obtidas confiram condições anatômi-

cas o mais próximo possível da realidade.

Com a introdução da tomografia computa-

dorizada (TC) nos anos 7017 e, posteriormente,

com o processamento tridimensional (3D) das

imagens, foi possível visualizar a perspectiva de

profundidade e também, mais recentemente,

avaliar a densidade do osso zigomático, aumen-

tando a precisão na interpretação de exames

complementares14.

No final dos anos 80, foram integradas às

imagens de tomografia computadorizada as

técnicas de prototipagem rápida, tornando pos-

sível a obtenção de protótipos que reproduzem

a realidade das estruturas anatômicas17.

O processo de fabricação de protótipos é

recente, já que o primeiro sistema foi disponi-

bilizado comercialmente somente em 19897,9.

No Brasil, essa tecnologia tem sido mais comu-

mente explorada principalmente no que tange

às aplicações odontológicas11.

Existem, basicamente, três processos para

a fabricação de peças: o subtrativo, o aditivo e

o conformativo. No primeiro, um bloco de ma-

terial é desgastado até a obtenção da forma

desejada. Já no processo aditivo, um material é

manipulado em sucessivas porções até obter-se

o formato final da peça. No processo confor-

mativo, forças mecânicas são aplicadas sobre o

material para a obtenção do protótipo8.

Stoker, Mankovich e Valentino20, em 1992,

foram uns dos primeiros pesquisadores a cons-

truírem o modelo físico de um paciente utilizan-

do o processo de fabricação por camadas com

resina chamado estereolitografia. Os autores

utilizaram esse modelo no planejamento cirúrgi-

co de um paciente com displasia fibrosa cranio-

facial, onde uma osteotomia complexa tipo Le

Fort III modificada era necessária.

O protótipo auxilia no planejamento para fi-

xação de implantes zigomáticos, podendo evitar

acidentes como a perfuração do assoalho da

órbita e a perfuração medial do osso zigomáti-

co, além de simplificar tal etapa cirúrgica4.

A literatura13 mostra a utilização de protó-

tipos de acrílico obtidos por meio da prototi-

pagem rápida (sinterização a laser seletiva) no

planejamento multidisciplinar de casos comple-

xos. Os autores verificaram que tal tecnologia

contribuiu para diminuir o tempo cirúrgico e

aumentar a precisão do cirurgião durante a exe-

cução de casos clínicos envolvendo cirurgia de

implantes, ortognática e reabilitação protética13.

Dessa forma, o presente artigo objetiva

apresentar um caso clínico de reabilitação total

64

O uso da prototipagem para planejamento de implantes zigomáticos em maxila atrófica


de mandíbula e maxila, com implantes osseoin-

tegrados, planejado com o auxílio de radiogra-

fia panorâmica, tomografia computadorizada e

protótipo.

casO clínicO

Um paciente do gênero masculino, com 59

anos de idade e fazendo uso de prótese total

superior e inferior (Fig. 1), compareceu no con-

sultório odontológico para reabilitação bucal.

Após identificação da queixa principal, foi ava-

liado o rebordo e a linha do sorriso, diagnosti-

cando uma linha de sorriso alta, exigindo, assim,

um adequado planejamento para realização de

implantes bem posicionados e, consequente-

mente, uma estética satisfatória na reabilitação

protética.

A radiografia panorâmica (Fig. 2) mostra

altura óssea insuficiente para a colocação de

implantes na região posterior, devido à pneuma-

tização do seio maxilar, e, na região anterior, boa

quantidade de tecido ósseo. Entretanto, havia

dúvida quanto à espessura do tecido ósseo e

possibilidade de instalação de 5 ou 6 implantes

nessa área para confecção de prótese fixa com

cantiléver. Para avaliação do tecido ósseo dessa

região, foi solicitada uma tomografia computado-

rizada, com a finalidade de avaliar corretamente

a quantidade de tecido ósseo e, posteriormente,

a confecção do protótipo do arco superior (Fig.

3). Na mandíbula, foi possível estabelecer um

planejamento somente com a radiografia pa-

norâmica e exame clínico, havendo quantidade

suficiente de tecido ósseo para a instalação de 5

implantes entre os forames mentonianos.

Após a obtenção do protótipo da maxila,

pôde-se analisar as reais condições anatômicas

da área, sendo planejada a instalação de 4 im-

plantes na região anterior e mais 2 implantes

zigomáticos na região posterior da maxila, sob

anestesia geral em ambiente hospitalar, pois o

paciente não queria passar por cirurgias de re-

construção óssea.

O protótipo foi montado em articulador e,

sobre o mesmo, foi confeccionado um plano de

orientação (plano de cera) e montagem dos

dentes. Posteriormente, foi confeccionado um

guia cirúrgico (Fig. 4) e realizado um ensaio das

perfurações no protótipo, visando um melhor po-

sicionamento dos implantes, uma vez que os im-

plantes zigomáticos normalmente tendem a ficar

palatinizados, dificultando a reabilitação protética.

A cirurgia foi realizada em ambiente hospita-

lar, sob anestesia geral, e foram instalados 2 im-

plantes zigomáticos de 50mm de comprimento

(Nobel Biocare, Gotemburgo, Suécia) e 4 im-

plantes convencionais de plataforma regular de

13mm, hexágono externo (Nobel Biocare). A

técnica cirúrgica para a instalação dos implan-

tes zigomáticos foi a descrita por Branemark1

em 1998. Após a instalação, a chave hexagonal

foi posicionada nos implantes juntamente com

o guia cirúrgico, a fim de verificar a angulação

dos implantes.

Após 6 meses, de posse da radiografia pa-

norâmica (Fig. 5), foi realizada a segunda fase

cirúrgica para instalação dos cicatrizadores. No

arco superior, como havia uma boa quantidade

de tecido ceratinizado, foram confeccionadas

incisões palatinizadas na região dos implantes,

65



Figura 1 - Aspecto inicial do paciente. Figura 2 - Radiografia panorâmica inicial.

utilizado intermediário protético (Fig. 6).

Para determinar a altura, a espessura e o

contorno da infraestrutura, foi confeccionado

um index, seguindo a montagem dos dentes

feita previamente. As infraestruturas metálicas

foram confeccionadas com a liga prata-paládio

e já apresentavam o esboço da anatomia den-

tária, favorecendo, assim, o acabamento e a es-

tética das próteses.

As estruturas metálicas foram colocadas

sobre os implantes para verificar a sua relação

com o tecido gengival (Fig. 7) e sua adaptação

foi comprovada por meio de sondagem e radio-

grafias periapicais. Posteriormente, os dentes

foram fixados com cera na barra e provados,

para realização da prova estética e funcional,

onde foram avaliadas as relações intermaxila-

res, o suporte labial, a proporção dente/face e

o padrão oclusal. Foi feita a acrilização dessas

próteses e, finalmente, sua instalação e ajuste

final (Fig. 8).

deslocando esse tecido para vestibular e, em

seguida, realizada a sutura. No arco inferior, não

havia quantidade adequada de tecido ceratiniza-

do em alguns implantes. Na região onde havia

ausência desse tecido, foi realizado um enxerto

gengival livre epitélio-conjuntivo removido da

região do túber, a fim de garantir a manutenção

da homeostasia marginal. Na maxila, os cicatri-

zadores ficaram por um período de 24 horas,

até a confecção de uma prótese provisória com

estrutura metálica, uma vez que os implantes

zigomáticos, após a reabertura, devem ser feru-

lizados, em virtude de apenas 10 a 13mm do

comprimento total do implante participarem do

fenômeno de osseointegração (região do osso

zigomático).

Foram utilizados o pilar Mult-unit® (Nobel

Biocare) reto para os implantes na região do

13, 22 e 23; e o pilar Mult-unit® angulado em

17º (Nobel Biocare) para os demais implan-

tes no arco superior; e na mandíbula não foi

66



Figura 3 - Protótipo em acrílico. Figura 4 - Guia cirúrgico.

Figura 5 - Radiografia panorâmica 6 meses após a instalação dos

implantes.

Figura 6 - Vista oclusal da disposição dos implantes e dos compo-

nentes protéticos.

Figura 8 - Aspecto final do paciente.Figura 7 - Prova das estruturas metálicas superior e inferior.

67



Figura 9 - Radiografias finais superior e inferior.

68



discussãO

As vantagens observadas com o uso de pro-

tótipos foram a precisão no diagnóstico e elabo-

ração do plano de tratamento e a maior segu-

rança durante o procedimento cirúrgico, devido

a uma melhor visualização dos detalhes anatô-

micos, diminuindo, assim, o tempo da interven-

ção cirúrgica, como relatado na literatura4.

Porém, a seleção do caso clínico é uma

das etapas mais importantes na utilização das

tecnologias de prototipagem, sendo essencial

considerar, nesse momento, a relação custo-be-

nefício16. Dessa forma, a opção pela confecção

de protótipos, em detrimento a técnicas menos

onerosas, deve ser reservada apenas aos casos

em que houver real benefício ao paciente9,10,15.

Um fator importante a ser considerado é a

dose de radiação relacionada aos exames de

TC. Na região da face, esse é um fator ainda

mais discutido, pelo fato dos protocolos para

obtenção de imagem habitualmente envolverem

um grande número de cortes. Assim, em com-

paração com outras regiões, a dose de radiação

para exames da face é considerada alta16. Con-

tudo, o que importa não é a dose total de ra-

diação do exame, mas sim a sua dose efetiva4.

Em um exame da região maxilofacial, essa dose

não ultrapassa os limites de biossegurança8,18 e

a relação custo-benefício justifica essa exposi-

ção. Além disso, tal técnica reduz drasticamente

os artefatos de técnica, advindos da captura

de radiografias convencionais, os quais geram

grande dificuldade de interpretação1.

Além do planejamento de implantes, os pro-

tótipos podem ser utilizados para determinação

da área doadora, no posicionamento adequa-

do do enxerto em cirurgias reconstrutivas1.

Também são úteis para ensinar e demonstrar

cirurgias, sendo que estudantes, cirurgiões e

radiologistas podem praticar um procedimento

trabalhando no protótipo, e executar técnicas

sem risco para os pacientes14,17.

Além da reprodução do tecido ósseo, é pos-

sível a simulação do tecido mole a partir de um

mesmo exame tomográfico. Foi observado que

os protótipos integrados, ou seja, que represen-

tam juntamente o tecido mole e duro, permiti-

ram uma avaliação da relação espacial desses

tecidos, facilitando o planejamento e, conse-

quentemente, o procedimento cirúrgico e pro-

tético, visto que a complexidade da anatomia

craniofacial e as variações dessas estruturas en-

tre indivíduos tornam o procedimento cirúrgico

difícil de ser explicado, planejado e executado11.

Três objetivos básicos foram relacionados

para utilização dos protótipos: para orientação

dos pacientes; no diagnóstico; e no planejamen-

to cirúrgico. Foi observado que os protótipos

melhoram o diagnóstico e a elaboração de um

plano de tratamento, e facilitam a comunicação

entre cirurgiões e pacientes, além de diminuí-

rem em 16% o tempo cirúrgico12. Em pacientes

com severa atrofia do rebordo alveolar – tanto

da maxila (como o caso descrito) quanto da

mandíbula –, orientar a obtenção do enxerto

e a confecção de guias cirúrgicos também fo-

ram relatadas como indicações da utilização de

protótipos. Um grupo de pesquisadores verifi-

cou5 que os protótipos promoveram uma maior

precisão transoperatória, tanto na obtenção do

69



Prototypes for planning atrophic maxillary

rehabilitation with zygomatic implants

aBstract

Atrophic maxillary rehabilitation represents one of the major challenges in Implantology. In order to solve clinical situations, bone reconstruction techniques – onlay grafts and sinus lift have been used. However, surgical risks as well as treatment time bring uncertainties to patients resulting sometimes in treatment abandonment. The risks and treatment time have been improved when using extra oral support, such as zygomatic implants with possible association of immediate loading employment being an option. Due to the technique success and predictability, there is the necessity of a more precise planning, which decreases or even eliminates ongoing surgical risks. With this objective, this paper describes a clinical situation in which zygomatic support was used in association with virtual planning and prototypes in successful atrophic maxilla rehabilitation.

KEYWORDS: Zygomatic implants. Oral rehabilitation. Prototypes.

enxerto quanto na inserção dos implantes na

reabilitação de pacientes com maxila atrófi ca.

Isso também foi observado durante a realização

da etapa cirúrgica do caso descrito.

Além de potencializar o melhor entendimento

por parte do paciente, os protótipos têm se mos-

trado essenciais para o correto posicionamento

de implantes zigomáticos, pterigóideos e implan-

tes convencionais do tipo Branemark13,20,21. Des-

se modo, quando estiver ao alcance do clínico e

do paciente, é de extrema valia a utilização dessa

ferramenta diagnóstica durante o planejamento

e etapa cirúrgica, já que reduz o custo global

do tratamento, diminui erros clínicos potenciais,

além de conduzir a melhores resultados, sendo

o alto custo da confecção desses modelos o

principal empecilho encontrado, o qual tende a

diminuir com a popularização da técnica2.

cOnclusãO

Apesar de ser uma tecnologia ainda pou-

co empregada – devido, principalmente, ao seu

alto custo e à carência de dados na literatura –,

a utilização de imagens tridimensionais e mo-

delos sólidos no diagnóstico e planejamento de

cirurgias bucomaxilofaciais e procedimentos ci-

rúrgicos avançados em Implantodontia se apre-

senta como uma ferramenta de grande valia,

por permitir um planejamento mais preciso e

reduzir o tempo de intervenção cirúrgica.

70

O uso da prototipagem para planejamento de implantes zigomáticos em maxila atrófi ca


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armando rodrigues lopes pereira netoRod. Amaro Antonio Vieira, 2463 - apto 405C - ItacorubiCEP: 88.034-101 - Florianópolis/SCE-mail: [email protected]


artigo inédito


* Mestrando em Periodontia da FOUSP.

** Doutoranda em Periodontia da FOUSP.

*** Professor associado de Periodontia da FOUSP.

**** Professor titular de Periodontia da FOUSP.

***** Professora doutora de Periodontia da UMC.

****** Professor doutor de Periodontia da FOUSP.

Palavras-chave

Fibromatose gengival hereditária. Hiper-

plasia gengival. Gengivectomia. Retalho

mucoperiostal.

resumo

A fibromatose gengival hereditária (FGH) é uma condição bucal rara, caracte-

rizada clinicamente pelo crescimento contínuo e progressivo do tecido gengi-

val. O crescimento gengival severo causa comprometimento estético/funcional,

tendo como sinais clínicos comuns diastemas, mau posicionamento dentário

e proeminência labial. Este relato de caso descreve o tratamento cirúrgico em

duas etapas de um paciente que se apresentou à Universidade de São Paulo

(FOUSP) queixando-se do aspecto antiestético ao sorrir, devido ao aumento

gengival. A primeira etapa consistiu em um retalho parcial com excisão de mar-

gem gengival (remoção de altura/espessura do tecido conjuntivo). Na segun-

da etapa, foi realizado um retalho total associado à excisão de margem, para

obter acesso ao tecido ósseo e melhorar o contorno da margem gengival. O

pós-operatório mostrou uma reparação satisfatória, com um padrão da margem

gengival e da crista-óssea compatível com a saúde periodontal e de acordo

com as expectativas estéticas do paciente. A avaliação histológica das biópsias

gengivais confirmou o diagnóstico clínico de FGH. Considerando as limitações

de um relato de caso, coloca-se uma alternativa viável para demonstrar que a as-

sociação dessas técnicas, desde que bem indicadas, é uma possível abordagem

cirúrgica para o restabelecimento estético/funcional dos pacientes com FGH.

Abordagem cirúrgica para o restabelecimento

estético/funcional dos pacientes com

fibromatose gengival hereditária

Rodrigo Carlos N. de CAstrO-PIntO*, Mariana Schutzer Ragghianti ZAngrAndO**,

Luiz Antônio Pugliesi Alves de LImA***, Francisco Emílio PustIgLIOnI****,

Luciana sArAIvA*****, Giuseppe Alexandre rOmitO******

72

Abordagem cirúrgica para o restabelecimento estético/funcional dos pacientes com fibromatose gengival hereditária


intrOduçãO

A fibromatose gengival hereditária (FGH) é

uma condição bucal rara, caracterizada clinica-

mente pelo crescimento contínuo e progressi-

vo do tecido gengival, que se apresenta com

coloração normal, de consistência firme, não

hemorrágica e assintomática3. Pode acome-

ter homens e mulheres na mesma frequência

(1:750.000)6,20. É também conhecida como

hiperplasia gengival hereditária, fibromatose

idiopática ou hipertrofia gengival6. Geralmente,

desenvolve-se como uma desordem isolada,

mas pode ser uma característica de muitas sín-

dromes, como as de Rutherfurd, Jones, Cross,

Ramon, Zimmerman-Laband, entre outras8.

Essa condição é, normalmente, identificada

como autossômica dominante, embora formas

recessivas já tenham sido descritas3.

O crescimento do tecido gengival, geral-

mente, se inicia com a irrupção dos dentes

permanentes, mas também pode se desen-

volver na dentadura decídua, sendo raro em

ambas as dentições4. Portanto, a presença de

dentes parece ser necessária para a FGH ocor-

rer, pois essa condição desaparece ou diminui

com sua perda6.

A FGH é classificada em dois tipos: forma

nodular localizada – caracterizada pela presen-

ça de múltiplos aumentos do tecido gengival

– e forma simétrica, desordem mais comum, re-

sultando em crescimento uniforme da gengiva.

Ambas as modalidades variam em forma e vo-

lume, podendo recobrir parcial ou totalmente as

coroas dentárias, não apresentando tendência à

regressão espontânea2,3.

A extensão e a severidade do comprome-

timento clínico podem variar de leve a grave

entre diferentes famílias com FGH e também

entre membros de uma mesma família16. As

formas isoladas de FGH podem resultar de

uma única mutação genética, e as formas as-

sociadas a síndromes decorrem de múltiplas

alterações genéticas9.

O crescimento gengival severo causa com-

prometimento estético e funcional nos indivídu-

os afetados. Os sinais clínicos mais comuns são

diastemas, mau posicionamento dentário, reten-

ção prolongada da dentadura decídua, atraso

na irrupção, mordida aberta e/ou cruzada e pro-

eminência labial2,12. O aumento gengival pode

interferir na fala, no selamento labial, na masti-

gação, oclusão e na aparência facial11.

Embora exista uma concordância nas moda-

lidades de tratamento em pacientes com FGH,

existe uma controvérsia na literatura no que diz

respeito ao momento exato para a realização

do tratamento cirúrgico5.

O tratamento depende da gravidade do

crescimento gengival e mostra um variado pa-

drão de sucesso. Quando o crescimento gen-

gival é mínimo, a raspagem, alisamento e poli-

mento coronário-radicular, a orientação quanto

à higiene bucal e uma eficiente higiene bucal

por parte do paciente parecem ser suficientes

para manter uma boa aparência gengival. Por

outro lado, quando o crescimento é severo, sua

remoção cirúrgica pode ser indicada. Atualmen-

te, o tratamento da FGH consiste em excisão

cirúrgica do tecido aumentado, para restaurar o

contorno gengival. Muitas técnicas podem ser

73

Rodrigo Carlos N. de Castro-Pinto, Mariana Schutzer Ragghianti Zangrando, Luiz Antônio Pugliesi Alves de Lima, Francisco Emílio Pustiglioni, Luciana Saraiva, Giuseppe Alexandre Romito


empregadas, como o uso de laser de dióxido de

carbono, utilizado com sucesso em alguns estu-

dos14. A gengivectomia/gengivoplastia conven-

cional pode ser utilizada nas áreas com falsas

bolsas, ou seja, sem perda de inserção perio-

dontal10. Procedimentos a retalho com excisão

da margem gengival devem ser utilizados quan-

do há necessidade de remoção de volume gen-

gival muito acentuado, evitando áreas cruentas

extensas no pós-operatório, e para acesso ao

tecido ósseo subjacente19. Quando possível, o

tratamento cirúrgico deve ser realizado após a

irrupção dos dentes permanentes, sendo a re-

corrência um achado comum, em diferentes in-

tervalos de tempo, parecendo estar relacionada

ao acúmulo de placa bacteriana1.

casO clínicO

Um paciente, do gênero masculino, com

34 anos de idade, leucoderma, apresentou-se

à Clínica de Pós-graduação da Disciplina de

Periodontia da Faculdade de Odontologia da

USP queixando-se de dores nos dentes e as-

pecto antiestético ao sorrir, devido ao aumen-

to da gengiva. O histórico médico do paciente

incluía comprometimento cardíaco (fibrilação

atrial crônica e insuficiência mitral discreta),

controlado com a utilização de medicamento

anticoagulante (Marcoumar®) e betabloquea-

dor (Atenolol®).

O aumento gengival foi observado pelo pa-

ciente aos 12 anos, na região anterior, o que

causou certo constrangimento em suas relações

sociais e retardou a irrupção dos dentes perma-

nentes. Aos 20 anos, foi observado o aumento

gengival na região posterior (antes da utilização

de medicamentos), dificultando a fonação, a de-

glutição e a respiração. O paciente relatou caso

semelhante na irmã e tio paterno, porém esses

casos não puderam ser confirmados.

A avaliação extrabucal revelou um perfil pro-

truído da maxila, com dificuldade no selamento

labial devido ao volume do tecido gengival na

região vestibular anterior (Fig. 1A). O pacien-

te demonstrou bastante constrangimento ao

sorrir, pois o lábio superior prendia-se acima

da área do aumento gengival, o que o tornava

mais evidente (Fig. 1B).

Ao exame intrabucal, observou-se cresci-

mento gengival severo generalizado, envolven-

do principalmente as faces vestibulares dos

dentes anterossuperiores e as faces vestibular

e palatina dos dentes posterossuperiores. Na

mandíbula, havia um aumento gengival severo

circundando os dentes posteriores. A maioria

dos dentes encontrava-se com mau posiciona-

mento e as coroas clínicas, parcial ou completa-

mente, recobertas por tecido gengival. O tecido

gengival apresentou consistência firme e fibrosa

à palpação, coloração rósea e alguns sinais in-

flamatórios, devido à dificuldade no controle de

placa pelo paciente (Fig. 2).

O exame radiográfico revelou reabsorção

óssea localizada no dente 37, e nas demais

regiões não foram observadas perdas ósseas

significativas. Foi observada também a presen-

ça de algumas raízes residuais.

Antes do início do tratamento periodon-

tal, solicitou-se avaliação por escrito do médi-

co cardiologista responsável, com relação às

74



Figura 1 - a) Perfil protruído mostrando dificuldade de selamento labial, devido ao aumento gengival. B) Aspecto do paciente ao sorrir, demons-

trando comprometimento estético/funcional devido ao aumento do tecido gengival na região anterior da maxila.

Figura 2 - Vista intrabucal do aumento gengival na região anterior

da maxila.

condições sistêmicas do paciente. Foram reali-

zados os procedimentos básicos com instrução

de higiene bucal, controle de placa bacteriana,

instrumentação periodontal supra e subgengival

com ultrassom e, posteriormente, sessões de

raspagem, alisamento e polimento coronário-

radicular com instrumentos manuais nos seis

sextantes, assim como procedimentos restau-

radores provisórios que se faziam necessários.

Após a reavaliação do paciente, iniciou-se a fase

de complementação cirúrgica.

O tratamento cirúrgico foi conduzido em

ambulatório em duas etapas, devido à condição

sistêmica do paciente. A medicação anticoagu-

lante foi interrompida pelo médico responsável

para realização dos procedimentos cirúrgicos.

Optou-se por realizar primeiramente a cirurgia

a retalho com excisão da margem gengival para

remoção de altura gengival e da maior espes-

sura de tecido conjuntivo possível, evitando-se

leito cirúrgico cruento extenso (Fig. 3). O tra-

tamento cirúrgico foi iniciado pela região ante-

rossuperior por razões estético-funcionais e a

pedido do paciente.

O pós-operatório mostrou um padrão satis-

fatório de reparação após três meses, com bom

controle do biofilme bacteriano pelo paciente,

mas apresentando ainda um aspecto irregular

de altura e espessura da margem gengival, ca-

racterizada pelo biótipo ósseo espesso do pe-

riodonto (Fig. 4). Devido a essas características

a B

75



satisfatória com padrões de margem gengival e

de crista-óssea compatíveis com a saúde perio-

dontal, e de acordo com as expectativas estéti-

cas reais do paciente (Fig. 6).

Amostras do tecido gengival removido fo-

ram submetidas à avaliação histológica na Dis-

ciplina de Patologia Bucal da FOUSP. O resul-

tado confirmou o diagnóstico clínico de FGH,

revelando a presença de mucosa revestida por

epitélio pavimentoso estratificado, paraceratini-

zado, exibindo acantose, degeneração hidrópi-

ca e áreas de exocitose, além de projeções de

cristas epiteliais longas e finas que se estendem

profundamente na lâmina própria subjacente.

Essa era constituída por tecido conjuntivo den-

so, com feixes de fibras colágenas entrelaçadas

em diversas direções, e vasos sanguíneos de di-

versos tamanhos. Foi observada, também, área

restrita de intenso infiltrado inflamatório crônico,

que se estendia profundamente na lâmina pró-

pria (Fig. 7).

Figura 3 - a) Excisão de margem (remoção em altura do tecido gengival). B) Divisão do retalho (remoção em espessura do tecido conjuntivo).

Figura 4 - Pós-operatório cirúrgico da região anterior da maxila após

a primeira fase do tratamento cirúrgico.

clínicas, optou-se por realizar uma cirurgia a re-

talho de espessura total com excisão de mar-

gem, com o objetivo de melhorar o contorno

da margem gengival do paciente, associada à

cirurgia óssea (osteotomia/osteoplastia) para

diminuir a altura/espessura desse tecido (Fig.

5). Após o término da cirurgia, suturas foram

realizadas para a estabilização do retalho. No-

vamente, após a segunda intervenção cirúrgica,

o pós-operatório apresentou uma reparação

a B

76



Figura 5 - a) Excisão de margem (melhora do contorno da margem gengival). B) Retalho de espessura total associado à osteotomia/osteoplastia

(diminuição em altura/espessura óssea).

Figura 6 - Pós-operatório de 6 meses, mostrando um padrão estético satisfatório e funcional, compatível com a saúde periodontal do paciente.

a B

77



Figura 7 - Avaliação histológica: presença de epitélio pavimento-

so estratificado e tecido conjuntivo denso. Nota-se as projeções de

cristas epiteliais longas e finas que se estendem profundamente na

lâmina própria subjacente.

discussãO

Além das formas adquiridas (inflamação

pela presença de biofilme bacteriano, infiltra-

ção leucêmica) e sindrômicas, o crescimento

gengival pode ser induzido pelo uso de dife-

rentes medicações, como: anticonvulsivantes

(fenitoína), imunossupressores (ciclosporina) e

bloqueadores de canais de cálcio (nifedipina)18.

Esse artigo descreveu um caso de fibromatose

gengival hereditária, forma rara, que se desen-

volveu como um fenótipo isolado. Além disso, o

paciente apresentava fibrilação atrial crônica e

insuficiência mitral discreta, fazendo utilização

de medicamentos como bloqueadores de canal

de cálcio e anticoagulantes, para evitar a ocor-

rência de formação de trombos. Na literatura,

não foi encontrado nenhum relato de FGH as-

sociada a desordens cardíacas.

Na primeira anamnese e exame clínico do

paciente, suspeitou-se de aumento gengival ad-

quirido pela utilização de betabloqueadores. No

entanto, o paciente relatou que o aumento gen-

gival era preexistente à utilização da medicação

(12 anos de idade) e referiu à ocorrência de

um quadro clínico semelhante na irmã e no tio

paterno. Alguns autores relataram dominância

autossômica em uma avaliação de quatro gera-

ções, havendo 50 indivíduos, dos 105 avaliados,

com FGH3. Baptista1 descreveu um caso no qual

a paciente tinha a mãe, a irmã e a sobrinha com

as mesmas condições. Kelekis-Cholakis, Wiltshi-

re e Birek12, encontraram envolvimento na mãe,

tio e avô maternos da paciente avaliada.

O desenvolvimento gengival ocorre, nor-

malmente, com a irrupção dos dentes perma-

nentes17 ou, menos frequentemente, com a

dentadura decídua2. O paciente desse estudo

relatou perceber o aumento gengival desde a

dentadura decídua, o que retardou a irrupção

dentária permanente e dificultou seu convívio

social durante a infância.

No presente relato, o aumento gengival era

generalizado e evidenciado tanto na face vesti-

bular quanto na face lingual da maxila e da man-

díbula. Além disso, o paciente apresentou sinais

característicos comuns de FGH, como diastemas,

mau posicionamento dentário, retenção prolon-

gada da dentadura decídua, atraso na irrupção

dos dentes permanentes e proeminência labial. O

aumento gengival interferia na fala, no selamen-

to labial, na mastigação, oclusão e na aparência

78



facial, como relatado na literatura11. Um aspecto

interessante do presente caso foi o relato do pa-

ciente quanto à melhora em sua respiração após

a remoção do aumento gengival na região pos-

terior da maxila. Na literatura, não foi identificado

nenhum relato que correlacionasse o aumento

gengival com a dificuldade na respiração.

Na FGH, o crescimento gengival pode ser

causado pelo aumento no número de células

no colágeno extracelular ou em outros consti-

tuintes extracelulares13. Os autores observaram

maior número de fibroblastos presentes no te-

cido conjuntivo e maior taxa proliferativa dos

mesmos nas amostras de FGH, comparadas

aos controles.

Os mecanismos relacionados ao aumento do

tecido gengival ainda não foram completamente

esclarecidos, mas a variação na expressão clíni-

ca da FGH pode ser resultado de diferentes etio-

logias11. Sendo assim, o diagnóstico da FGH é

baseado no histórico médico e no exame clínico,

já que ainda não existem marcadores imunohis-

toquímicos específicos disponíveis7.

O exame histológico realizado a partir dos

tecidos oriundos desse paciente confirmou as

características da FGH já descritas previamente:

tecido conjuntivo denso com fibras colágenas

finas e espessas, alternadamente; e epitélio

hiperplásico exibindo aparência pseudoepitelio-

matosa, com projeções longas e finas dentro do

tecido conjuntivo12,19. Nessa avaliação, obser-

vou-se a presença de discreto infiltrado inflama-

tório crônico, justa epitelial e perivascular, e in-

tenso infiltrado crônico que se estendia profun-

damente na lâmina própria. A FGH geralmente

não envolve inflamação, mas o acúmulo local de

células inflamatórias pode ser encontrado em

casos com formação de falsas bolsas e acúmulo

de placa bacteriana7.

Em relação ao melhor momento para a rea-

lização do tratamento cirúrgico, alguns autores

afirmam que o melhor período ocorre após a

irrupção de toda a dentadura permanente, pois

o risco de recorrência é maior antes desse pe-

ríodo1,6,12,16. No entanto, em alguns casos, a de-

mora no tratamento cirúrgico pode causar con-

sequências significativas para o paciente, como

a retenção da dentadura decídua, retardo na

irrupção dos dentes permanentes, dificuldades

na fonação e mastigação, mau posicionamento

dos dentes, efeitos estéticos e psicológicos para

o paciente e sua família1,2,4,17. Nesse paciente, o

tratamento cirúrgico foi realizado na fase adulta,

visto que, no passado, ele havia sido orientado,

por inúmeros profissionais, a procurar tratamen-

to apenas nessa fase. O que vai determinar qual

o melhor momento para o tratamento talvez

sejam as alterações funcionais e estéticas, po-

dendo ser realizado até mesmo na dentadura

decídua, se o paciente estiver motivado quanto

aos cuidados de higiene bucal e empenhado

em colaborar com o mesmo.

O tratamento da FGH varia de acordo com

o grau de severidade e extensão do aumento

gengival. Quando o aumento gengival é mínimo,

a raspagem e alisamento radicular e um bom

controle de placa bacteriana podem ser sufi-

cientes para a manutenção de uma boa higie-

ne bucal e aparência gengival5. Por outro lado,

nos casos mais severos, há comprometimento

79



estético, funcional e – em alguns casos – social,

havendo a necessidade de intervenção cirúrgi-

ca17. Em casos de comprometimento genera-

lizado, pode-se optar por procedimentos cirúr-

gicos em todos os quadrantes, sob anestesia

geral. Alguns autores recomendam, em casos

severos, a excisão do tecido associada à extra-

ção de todos os dentes, já que não há recidiva

na ausência dos dentes20. Outros autores su-

geriram um protocolo mais agressivo, com re-

moção cirúrgica em âmbito hospitalar do tecido

gengival, dentes e do processo alveolar, para

evitar recidivas frequentes15. O que vai realmen-

te importar é um bom programa de controle e

manutenção, visto que a recidiva parece estar

relacionada ao acúmulo de biofilme bacteriano1.

Nos comprometimentos passíveis de trata-

mento em ambulatório, os procedimentos mais

utilizados são a gengivectomia/gengivoplastia e

cirurgias a retalho, sendo essas últimas priori-

zadas em áreas de grandes crescimentos gen-

givais ou perda de inserção e defeitos ósseos.

No presente caso, optou-se por procedimentos

a retalho em duas etapas, devido à presença

de extenso crescimento gengival e um biótipo

ósseo espesso. A primeira etapa cirúrgica con-

sistiu em cirurgia a retalho com excisão de mar-

gem gengival, para remoção em altura e maior

espessura de tecido conjuntivo possível, evitan-

do-se um leito cirúrgico cruento extenso. A se-

gunda etapa consistiu em cirurgia a retalho de

espessura total, associada à excisão de margem

gengival, com o objetivo de melhorar o contor-

no da margem gengival do paciente, associada

ao recontorno ósseo (osteotomia/osteoplastia)

com o objetivo de diminuir a altura/espessura

do tecido ósseo. Comparados à gengivectomia/

gengivoplastia, os retalhos periodontais são

mais favoráveis, devido ao menor desconforto

pós-operatório, por apresentarem cicatrização

por primeira intenção19, e por permitirem o

acesso direto ao tecido ósseo caso haja a ne-

cessidade da sua correção. Além desses fatores,

o extenso crescimento gengival dificulta a ras-

pagem e o alisamento radicular durante os pro-

cedimentos básicos, e os retalhos periodontais

melhoram o acesso para completa remoção do

cálculo subgengival que possa ter permanecido.

Pela condição sistêmica do paciente, por reco-

mendação médica e pelo biótipo periodontal do

paciente, o tratamento cirúrgico foi realizado em

várias etapas.

Sete procedimentos cirúrgicos a retalho, nos

seis sextantes, foram realizados até o presente

momento, proporcionando melhores condições

estéticas, funcionais e psicológicas ao paciente,

que se mostra motivado quanto ao controle do

biofilme bacteriano e consultas de retorno.

De acordo com a literatura, há possibilida-

de de recidiva, no entanto, o grande benefício

psicológico, estético e funcional dos procedi-

mentos cirúrgicos supera o receio, por parte

dos pacientes afetados, de recorrências1. Os

resultados encontrados na literatura são muito

variáveis. Não foram observadas recorrências

entre 2 e 14 anos de acompanhamento2,17, no

entanto, alguns estudos mostraram recidivas

após 20 meses e 2 anos1,19. O paciente do pre-

sente caso foi informado quanto à possibilidade

de recorrências.

80

Abordagem cirúrgica para o restabelecimento estético/funcional dos pacientes com fi bromatose gengival hereditária


rEFErÊnciaS

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Surgical approach for functional and aesthetic

reestablishment of the patients with hereditary

gingival fi bromatosis

aBstract

Hereditary gingival fi bromatosis (HGF) is a rare buccal condition, characterized by a continuous and progressive enlargement of the maxillary and mandibular gingiva. The severe gingival overgrowth causes functional and aesthetic problems with common clinical aspects as diastemas, irregular dental positioning and labial prominence. This article describes the surgical treatment in 2 stages of a man who presented himself at the University of São Paulo (FOUSP) complaining of unfavorable smile aspect due to the gingival overgrowth. First stage consisted of a partial fl ap with internal bevel incision to remove height/thickness of the connective tissue. In the second stage mucoperiostal fl aps with internal bevel incision were made to access the bone and to improve the contour of the gingival tissue. The postoperative course showed a satisfactory healing with a compatible relation between gingival tissue/bone crest, periodontal health and the aesthetic expectations of the patient. Histological examination of gingival specimens supported the clinical diagnosis of HGF. Considering the limitations of a case report, an alternative is presented to demonstrate the association of surgical techniques if well indicated and a possible surgical approach for functional and aesthetic reestablishment of the patients with HGF.

KEYWORDS: Hereditary gingival fi bromatosis. Gingival hyperplasia. Gingivectomy. Mucoperiostal fl ap.

81



rodrigo C. n. Castro-PintoAv. Professor Lineu Prestes, nº 2227, Cidade UniversitáriaCEP: 05.508-900 - São Paulo/SPE-mail: [email protected]


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caso clínico


* Especialista em Periodontia pela APCD Araçatuba.

Aluna do curso de mestrado em Odontologia, área de

concentração Ortodontia, da Faculdade de Odontolo-

gia de Araçatuba/UNESP.

** Aluna do curso de mestrado em Odontologia, área de

concentração Ortodontia, da Faculdade de Odontolo-

gia de Araçatuba/UNESP.

*** Livre docente e professor titular doutor da disciplina

de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Ara-

çatuba/UNESP.

**** Livre docente e professor titular doutor da disciplina

de Periodontia da Faculdade de Odontologia de Ara-

çatuba/UNESP.

Palavras-chave

Ortodontia. Periodontia. Gengivite.

resumo

Objetivo: a hiperplasia gengival é uma lesão associada à placa bacteriana e

fatores secundários, que podem ser medicamentosos, inflamatórios e hormonais,

além de fatores de riscos locais, como o tratamento ortodôntico. O tratamento

para a hiperplasia gengival baseia-se no controle da placa bacteriana e elimina-

ção ou controle dos fatores de risco. Entretanto, a sequela deve ser tratada por

técnicas cirúrgicas periodontais, como a gengivoplastia. No caso clínico apresen-

tado neste artigo, ressaltamos a importância da integração entre a Ortodontia e

a Periodontia durante o tratamento ortodôntico. métodos: paciente leucoderma,

de 15 anos de idade, apresentava hiperplasia gengival nos arcos dentários su-

perior e inferior, nas faces vestibulares e linguais, devido ao aumento de placa

bacteriana, causado pelo uso de aparelho ortodôntico fixo associado à alteração

hormonal. resultados: após o controle do fator etiológico placa bacteriana –

através de raspagem e alisamento, e orientação de fisioterapia bucal –, a corre-

ção da sequela da hiperplasia foi realizada através da gengivoplastia, que recupe-

rou o contorno normal da gengiva marginal, possibilitando o prosseguimento do

tratamento ortodôntico. Conclusão: é importante a multidisciplinaridade entre o

ortodontista e o periodontista para que, em conjunto, estabeleçam um programa

de tratamento, visando a prevenção e a qualidade do tratamento ortodôntico,

fornecendo estética e preservando a saúde dos tecidos periodontais.

A importância da integração orto-perio

durante o tratamento ortodôntico: relato de

caso clínico

Juliana Kina*, Talita Farias miKsza**, Eduardo César Almada santOs***,

Francisco Antonio BErtOz***, José Ricardo Kina****

83

Juliana Kina, Talita Farias Miksza, Eduardo César Almada Santos, Francisco Antonio Bertoz, José Ricardo Kina


intrOduçãO

A terapia ortodôntica tem como objetivo

estabelecer uma oclusão funcional e estética16,

promovendo condições periodontais saudáveis

e aumentando a longevidade da dentição1,21.

A saúde periodontal em pacientes que neces-

sitam de tratamento ortodôntico tem recebido

atenção de ortodontistas e periodontistas por

muitas décadas4,13,22,25,26,29. A hiperplasia gen-

gival de origem inflamatória é a mais frequen-

te alteração periodontal durante o tratamento

ortodôntico, sendo caracterizada por aumento

volumétrico do tecido gengival, podendo ser

generalizada ou localizada15. Apresenta como

fator etiológico principal a placa bacteriana as-

sociada a fatores de risco de ordem local e/ou

geral. Os fatores de risco de ordem geral podem

estar associados, principalmente, ao estresse e

às alterações hormonais, enquanto as altera-

ções de ordem local podem estar associadas

ao tratamento ortodôntico – que devido à sua

característica (uso de braquetes, bandas metá-

licas, elásticos e arcos) pode dificultar a higiene

bucal adequada, resultando em um maior acú-

mulo de placa bacteriana e contribuindo para

o desenvolvimento da inflamação e hiperplasia

gengival23,27. A extensão da hiperplasia pode

variar desde uma leve mudança no contorno da

papila gengival até a completa cobertura dos

dentes, interferindo na oclusão, mastigação, fo-

nação e estética. Ocorre principalmente na face

vestibular dos dentes anteriores, porém todos

os segmentos da dentição podem ser afeta-

dos18. O próprio aumento volumétrico gengival

pode, em determinado momento, agir como um

fator de risco para a doença periodontal, pois

pode promover o aparecimento de regiões nas

quais a realização da higiene fica extremamente

difícil, o que as torna mais propensas ao desen-

volvimento de cáries e doença periodontal9.

Previamente a qualquer tratamento orto-

dôntico, os tecidos periodontais devem estar

sadios6,8,19,28,30. O tratamento ortodôntico feito

em pacientes com doença periodontal, pode

contribuir para o colapso dos tecidos periodon-

tais de suporte, pois a associação de forças or-

todônticas com os tecidos periodontais doentes

pode induzir a destruição do periodonto8.

Quando o paciente é diagnosticado como

portador de doença periodontal, os procedi-

mentos básicos podem controlar e/ou eliminar

os fatores etiológicos de ordem geral e/ou lo-

cal, devolvendo saúde aos tecidos periodontais.

Entretanto, para o tratamento da hiperplasia

gengival – uma das sequelas da doença perio-

dontal –, procedimentos cirúrgicos periodontais

podem ser necessários13.

prOpOsiçãO

O presente trabalho tem como objetivo

mostrar a importância da interação entre a

Ortodontia e a Periodontia. Neste caso clínico,

mostramos o tratamento da hiperplasia gengi-

val em um paciente que estava sob tratamento

ortodôntico e apresentava aumento volumétrico

gengival nos arcos superior e inferior, causado

pela associação entre a placa bacteriana e fato-

res de risco para a doença periodontal. Também

será discutido o melhor momento para a inter-

venção periodontal, enfatizando principalmente

84

A importância da integração orto-perio durante o tratamento ortodôntico: relato de caso clínico


os fatores etiológicos que podem desencadear

o colapso do tratamento ortodôntico devido às

alterações patogênicas dos tecidos periodon-

tais, que podem ser evitadas principalmente se

o tratamento ortodôntico for planejado respei-

tando-se os aspectos da biologia dos tecidos

periodontais.

rElatO dO casO clínicO

Um paciente leucoderma, do gênero mas-

culino, com 15 anos de idade, procurou con-

sultório particular com aparelho ortodôntico

fixo instalado, apresentando comprometimento

periodontal.

Clinicamente, o paciente apresentava hiper-

plasia gengival nos arcos superior e inferior, de

aspecto liso, brilhante e com sangramento ao

toque (Fig. 1).

Após a anamnese, exame clínico e radiográ-

fico, foram realizados raspagem e alisamento

com aparelho de ultrassom e curetas conven-

cionais, estabelecendo-se, na sequência, um

plano de higiene e fisioterapia bucal. Em segui-

da, o paciente foi encaminhado ao ortodontista

para a remoção do aparelho ortodôntico. Para

a eliminação das alterações hiperplásicas, foi

aplicada a técnica da gengivoplastia, iniciada

pelo arco superior. Após a assepsia, realizou-se

Figura 1 - Aspecto clínico inicial da hiperplasia gengival nos arcos superior e inferior.

85



anestesia infiltrativa e o tecido hiperplásico foi

removido (Fig. 2 - 5). A ferida foi protegida com

cimento cirúrgico por 7 dias. Foram prescritos

anti-inflamatório e analgésico durante 3 dias.

No pós-operatório de um mês, observou-se

uma gengiva saudável, com contorno regular,

coloração normal, ausência de sangramento e

edema (Fig. 6). Os mesmos procedimentos fo-

ram aplicados no arco inferior, com a obtenção

dos mesmos resultados (Fig. 7, 8).

Figura 3 - Tecido gengival hiperplásico removido das paredes moles das falsas bolsas periodontais.

Figura 2 - Incisão para eliminar as falsas bolsas periodontais – faces vestibular (a) e palatina (B).

a B

86



Figura 4 - Aspecto cruento da gengiva após a remoção do tecido gengival hiperplásico – faces vestibular (a) e palatina (B).

Figura 8 - Aspecto clínico final da gengivoplastia e recolagem do

aparelho fixo no arco superior.

Figura 7 - Aspecto da gengivoplastia no arco inferior.

Figura 5 - Contorno gengival remodelado – face vestibular. Figura 6 - Aspecto clínico vestibular do arco superior, com 1 mês

de pós-operatório.

a B

87



discussãO

A Ortodontia e a Periodontia são especialida-

des distintas e intimamente relacionadas, pois as

movimentações dentárias ocorrem a expensas

das estruturas dos tecidos periodontais2. Muitos

estudos têm demonstrado que forças ortodônti-

cas excessivas aplicadas aos dentes podem in-

duzir alterações patológicas no ligamento perio-

dontal, no cemento e no osso alveolar2,5. Quan-

do uma força ortodôntica é aplicada ao dente,

seus tecidos periodontais de suporte são dire-

tamente afetados devido à ocorrência de uma

área de pressão no ligamento periodontal, o que

provoca alterações agressivas que consistem em

compressão das fibras de tecido conjuntivo, va-

sos e nervos e a determinação de uma resposta

inflamatória aguda, promovendo reabsorção da

parede óssea alveolar12. No lado de tração do

ligamento periodontal, ocorre estiramento das

fibras colágenas e, dependendo da magnitude,

do modo de aplicação e da duração da força or-

todôntica, podem ocorrer rupturas dessas fibras

com caráter reversível, desde que a fase de infla-

mação aguda, causada pela aplicação da força,

seja seguida de uma fase estável e reparativa,

que resultará na reconstituição dos tecidos pe-

riodontais de suporte5,11.

A doença periodontal é uma doença com

característica multifatorial que tem como agente

etiológico essencial o acúmulo de placa bacte-

riana ao redor da superfície dentária na região

do sulco gengival. Devido à etiologia multifatorial

da doença periodontal, a placa bacteriana preci-

sa estar associada a uma complexa interação de

fatores de risco, de ordem local e/ou sistêmicos,

para induzir a destruição dos tecidos periodon-

tais24. Os acessórios ortodônticos (braquetes,

bandas metálicas, elásticos e arcos) atuam como

fatores locais de risco, promovendo maior reten-

ção de placa bacteriana e dificultando a promo-

ção de higiene e fisioterapia bucal3, aumentando

a possibilidade de interações entre um número

maior de microrganismos patogênicos, facilitando

a instalação de alterações inflamatórias na gengi-

va marginal, podendo determinar o início da do-

ença periodontal. O processo inflamatório inicial,

provocado pelo acúmulo de placa bacteriana ao

redor dos dentes, denominado gengivite, pode

promover alterações volumétricas nos tecidos

gengivais marginais, o que caracteriza a forma-

ção de falsas bolsas periodontais. Essas falsas

bolsas periodontais podem e devem ser conside-

radas um novo fator de risco, que se estabelece

no decorrer da progressão da doença periodon-

tal, dificultando a higiene, causando uma maior

propensão às cáries, por criarem nichos mais

favoráveis para o crescimento e organização de

bactérias mais agressivas em seu interior3,24.

O tratamento ortodôntico, que é agressivo ao

periodonto, pode induzir uma inflamação aguda,

tornando-se, em algumas situações, um fator de

risco quando associado à placa bacteriana no

estabelecimento da doença periodontal3. En-

tretanto, na maioria das vezes, os tratamentos

ortodônticos são bem sucedidos, sem promover

ocorrência de doença periodontal destrutiva,

principalmente quando forças ortodônticas ide-

ais são aplicadas. Esse sucesso no tratamento

ortodôntico, sem produção de sequelas nos te-

cidos periodontais, pode estar associado à faixa

88



etária dos pacientes, que na maioria dos casos

se encontram na puberdade, apresentando alta

resistência por estarem com seu potencial de

crescimento e renovação celular altamente exa-

cerbado, o que pode suplantar os fatores etioló-

gicos da doença periodontal, como a placa bac-

teriana, alteração hormonal, forças ortodônticas

e acessórios ortodônticos retentores de placa

bacteriana. No entanto, não se pode subestimar

a placa bacteriana, que pode, junto com os fato-

res inerentes ao tratamento ortodôntico, induzir

a doença periodontal2.

A doença periodontal pode estar localizada

e ser destrutiva em determinado dente ou grupo

de dentes ou, ainda, em determinadas regiões

do arco dentário de um mesmo indivíduo, duran-

te o tratamento ortodôntico. Esse fato ocorre,

provavelmente, porque nesses locais a presença

de alguns fatores de risco poderia favorecer a

colonização e o crescimento microbiano, interfe-

rir com o controle de placa, e/ou alterar a susce-

tibilidade dos tecidos periodontais, diminuindo a

resistência local10. Devido a esses motivos, todo

paciente ortodôntico deve ser criteriosamente

avaliado pelo periodontista antes do início do

tratamento ortodôntico, para o diagnóstico dos

fatores etiológicos da doença periodontal, deven-

do, quando necessário, ser submetido à terapia

periodontal prévia de controle e/ou eliminação

de todos os fatores etiológicos, de ordem local

e/ou geral, da doença periodontal4. Não deve-

mos considerar apto ao tratamento ortodôntico

aquele paciente cujo aspecto periodontal pare-

ça saudável, sem alterações periodontais, sem

sangramento gengival à sondagem e com boa

higiene bucal, mas sim aquele paciente em que

todos os fatores de risco, além da placa bacte-

riana, estejam diagnosticados, controlados e/ou

eliminados15,20. Quando o paciente já apresenta

doença periodontal, essa deve ser diagnosticada

e tratada, com interrupção do tratamento orto-

dôntico. Se necessário, a sequela da doença pe-

riodontal, como a alteração volumétrica gengival,

deve ser corrigida cirurgicamente, principalmente

para dificultar o acúmulo de placa bacteriana e

facilitar a higiene e fisioterapia bucal. Portanto,

as sequelas da doença periodontal devem ser

tratadas, para não tornarem-se novos fatores de

risco que possam predispor o prosseguimento

da doença periodontal2,14.

Neste caso clínico, o paciente procurou tra-

tamento periodontal após o início do tratamento

ortodôntico, o que provavelmente fez com que

ocorresse o desenvolvimento da doença perio-

dontal. A sequência correta para o tratamento do

paciente deveria ser baseada, em primeiro lugar,

no controle e/ou eliminação de todos os fatores

etiológicos e de risco para a doença periodontal,

seguido pela instituição do tratamento ortodôn-

tico, realizando-se, ainda, controles periódicos

longitudinais pelo periodontista, além daqueles

realizados pelo ortodontista. Nesse caso clíni-

co, controlou-se o agente etiológico principal da

doença periodontal através de raspagem com

ultrassom e alisamento com curetas convencio-

nais, e estabeleceu-se um rígido programa de hi-

giene e fisioterapia bucal, com acompanhamento

periódico a cada três meses. Aplicou-se a técnica

de gengivoplastia, para corrigir a hiperplasia gen-

gival, o que poderia auxiliar na retenção de maior

89



quantidade de placa bacteriana14.

A técnica de gengivoplastia foi preconiza-

da devido ao paciente apresentar uma faixa de

gengiva ceratinizada adequada e não possuir

perda de inserção periodontal, possibilitando a

eliminação das falsas bolsas periodontais e a re-

cuperação do contorno estético gengival, o que

transformou a bolsa gengival de difícil higieniza-

ção em um sulco gengival com características de

normalidade e fácil higienização10,13.

cOnclusõEs

As más oclusões e o tratamento ortodôn-

tico não planejado de maneira adequada para

preservar os tecidos periodontais de suporte

podem, em associação com a placa bacteriana,

determinar a doença periodontal.

A associação de placa bacteriana com fatores

de risco locais – como acessórios ortodônticos

(braquetes, bandas metálicas, elásticos e arcos)

que retêm maior quantidade de placa e difi cul-

tam a higienização – e/ou fatores de risco de

ordem geral, que alteram a resposta infl amatória

do hospedeiro, pode levar ao desenvolvimento

da doença periodontal, que se não diagnosticada

precocemente poderá levar a um extenso com-

prometimento periodontal.

É necessário que o ortodontista e o perio-

dontista estabeleçam um programa de tratamen-

to em conjunto, visando a prevenção e a qualida-

de do tratamento ortodôntico, para preservar a

saúde dos tecidos periodontais.

The importance of ortho-perio integration

during orthodontic treatment: case reportaBstract

Objective: The gingival hyperplasia is an injury associated with plaque and secondary factors that can be medicative, infl ammatory, hormonal, and local risk factors such as orthodontic treatment. Treatment for gingival hyperplasia is based on the plaque control and elimination or control of risk factors. The sequel should be treated by surgical techniques such as periodontal gengivoplasty. In this case report we highlight the interaction between Periodontics and Orthodontics during orthodontic treatment. methods: A 15 years old leucoderm patient presented gingival hyperplasia in the upper and lower arches in the buccal and lingual aspects due to increased plaque caused by the use of fi xed orthodontic appliance associated with hormonal changes. results: After control of the etiological factor plaque through scaling and root planning, orientation of oral therapy, the correction of sequelae hyperplasia was performed by gengivoplasty which recovered the normal contour of the marginal gingiva allowing further orthodontic treatment. conclusion: It is important to multidisciplinarity between the orthodontist and periodontists to jointly establish a treatment program aiming the prevention and quality of orthodontic treatment by providing aesthetics and preserving the health of periodontal tissues.

KEYWORDS: Orthodontics. Periodontics. Gingivitis.

90



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caso clínico


* Mestre e doutorando em Reabilitação Oral da Facul-

dade de Odontologia de Bauru – Universidade de São

Paulo (FOB-USP).

** Mestre em Periodontia e doutorando em Reabilitação

Oral pela Faculdade de Odontologia de Bauru – Uni-

versidade de São Paulo (FOB-USP).

*** Professora doutora do departamento de Prótese (Dis-

ciplina de Periodontia) da Faculdade de Odontologia

de Bauru – Universidade de São Paulo (FOB-USP).

**** Professor doutor titular do departamento de Prótese

da Faculdade de Odontologia de Bauru – Universida-

de de São Paulo (FOB-USP).

Palavras-chave

Desenho de prótese. Procedimentos

cirúrgicos bucais. Reabilitação bucal.

resumo

Alterações anatômicas no rebordo alveolar – como a perda das papilas in-

terproximais, do contorno do arco côncavo regular e a diminuição tanto da

espessura quanto da altura do rebordo – dificultam o correto relacionamento

entre o pôntico e o rebordo alveolar, e podem comprometer o resultado estéti-

co final. As depressões no rebordo alveolar podem ser resultado de extrações

traumáticas ou de extrações de dentes com perda óssea avançada devido à

doença periodontal ou relacionada com patologias apicais. Essas deformações

desafiam a reabilitação protética, exigindo procedimentos corretivos tanto cirúr-

gicos quanto protéticos. Inúmeras técnicas têm sido utilizadas para reconstituir

cirurgicamente os rebordos alveolares. Contudo, o enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial é a técnica que apresenta melhor resultado estético, pois permite

semelhança de cor, de textura e de contorno do rebordo reconstituído com as

áreas adjacentes. Abrams, em 1980, descreveu a técnica de enxerto de tecido

conjuntivo subepitelial em “rolo”, aonde o enxerto é rodado para a área recep-

tora. Scharf e Tarnow, em 1992, modificaram a técnica de Abrams mantendo

o pedículo de tecido epitelial, o qual é utilizado para recobrir a área doadora. A

região do segundo pré-molar superior apresentava-se com perda do contorno

gengival fisiológico, interferindo no tratamento protético. A técnica cirúrgica de

enxerto de tecido conjuntivo subepitelial em “rolo” e os passos clínicos do

condicionamento tecidual são descritos. No caso apresentado, ambas as téc-

nicas são previsíveis e contribuíram para proporcionar melhores características

estéticas, assim como melhorar o relacionamento entre o pôntico e o rebordo.

Recuperação do relacionamento entre

pôntico e rebordo alveolar utilizando

técnica de enxerto conjuntivo em “rolo” e

condicionamento tecidual: relato de caso

Fabio Cesar lOrEnzOni*, Renata Rodrigues de Freitas BlaGitz**, Pedro cOEsta**,

Maria Lucia Rubo de rEzEndE***, Accácio Lins do vallE****,

Luiz Fernando pEGOrarO****, Gerson BOnfantE****

93

Fabio Cesar Lorenzoni, Renata Rodrigues de Freitas Blagitz, Pedro Coesta, Maria Lucia Rubo de Rezende, Accácio Lins do Valle, Luiz Fernando Pegoraro, Gerson Bonfante


intrOduçãO

A extração dentária é um procedimento co-

mum e o processo fisiológico de cicatrização

resulta em uma significativa perda de tecido

ósseo, com consequente colapso do tecido

gengival17, que pode variar em tamanho e con-

torno11. As prováveis causas da deformação do

rebordo estão relacionadas à perda do tecido

após a extração, doença periodontal ou pato-

logia apical5,7.

Tratamentos com implantes dentários são

rotineiramente indicados e apresentam vanta-

gens em relação à prótese parcial fixa e à pró-

tese parcial removível, como a preservação da

integridade dos dentes adjacentes, a estabilida-

de em longo prazo do tecido ósseo e manuten-

ção do tecido gengival16, além da previsibilidade

do tratamento e do comportamento em longo

prazo8. Portanto, constituem a melhor opção de

tratamento para áreas edêntulas. Entretanto, o

plano de tratamento também deve incluir tanto

a opinião do paciente quanto o custo do tra-

tamento. Assim, outros planos de tratamento

devem ser considerados, mesmo que menos

convenientes do ponto de vista biológico.

Quando a prótese parcial fixa é indicada, a

reabilitação cirúrgica da área edêntula pode ser

necessária, em detrimento de mudanças fun-

cionais e anatômicas que ocorrem no rebordo

alveolar após a exodontia. Devido ao colapso

do rebordo, torna-se difícil construir um pôntico

com tamanho e forma adequados, acarretando

em uma relação desfavorável entre pôntico e

rebordo alveolar5. A correção de defeitos estéti-

cos no rebordo alveolar é um desafio protético,

e solucionar esse problema somente através de

procedimentos restauradores, frequentemente,

produz resultados aquém do ideal21. Técnicas

cirúrgicas periodontais, notadamente as de en-

xerto de tecido conjuntivo, devem ser empre-

gadas18.

Vários métodos têm sido desenvolvidos

para permitir a reconstrução das deformidades

do rebordo alveolar antes da instalação da pró-

tese permanente11. Abrams, Kopczk e Kaplan1

descreveram uma técnica de enxerto de tecido

conjuntivo em “rolo”, a qual foi modificada por

Scharf e Tarnow13, para preservar o tecido epi-

telial de maneira a recobrir e proteger a área

doadora.

O objetivo desse artigo é relatar e discutir o

aumento do volume do rebordo alveolar defei-

tuoso, na região de segundo pré-molar superior,

assim como a técnica empregada para o condi-

cionamento tecidual.

casO clínicO

Paciente de 51 anos de idade compareceu

à clínica de Pós-Graduação de Reabilitação Oral

da Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/

USP) com queixa relacionada à deficiência es-

tética ocasionada pela ausência dentária do se-

gundo pré-molar superior direito (dente 15). O

exame clínico revelou perda de estrutura dentá-

ria acentuada e generalizada, tanto no arco su-

perior quanto no inferior, provavelmente relacio-

nada com o hábito parafuncional (bruxismo),

exigindo procedimentos de reabilitação bucal.

A primeira alternativa de tratamento indicava a

instalação de implante na região edêntula, para

94

Recuperação do relacionamento entre pôntico e rebordo alveolar utilizando técnica de enxerto conjuntivo em “rolo” e condicionamento tecidual: relato de caso


o restabelecimento estético e funcional. Entre-

tanto, essa opção de tratamento foi recusada

pelo paciente. Assim, para a substituição do ele-

mento dentário ausente, foi indicada uma pró-

tese parcial fixa de 3 elementos, considerando

que o preparo total dos dentes adjacentes seria

realizado em função do plano de tratamento

para a reabilitação bucal do paciente (Fig. 1).

Examinando atentamente o espaço edêntulo,

nota-se a perda dos contornos fisiológicos e do

arco côncavo regular, devido à extração dentária

traumática (Fig. 2). Um grande defeito, tanto no

sentido vertical quanto horizontal, classificado

como de Classe III15, comprometia a confecção

de um pôntico com características adequadas.

Consequentemente, o relacionamento entre o

pôntico e o rebordo seria complicado e com al-

gum grau de comprometimento estético.

O primeiro passo foi a realização dos prepa-

ros protéticos dos dentes pilares, seguida pela

confecção de uma ponte fixa provisória imediata,

com a finalidade de funcionar como guia durante

a correção cirúrgica do rebordo (Fig. 3). Após

esse preparo prévio, planejou-se o procedimen-

to cirúrgico.

O procedimento cirúrgico consistiu de uma

primeira incisão horizontal, em nível de tecido

epitelial, na região de palato adjacente à região

edêntula, com a forma retangular, iniciando in-

trassulcularmente na mesial do 14, estendendo-

se para o palato e terminando no sulco gengival

do 16. O passo seguinte foi a dissecação, parale-

la à superfície palatina do tecido epitelial, a fim de

expor o tecido conjuntivo subjacente. Um leito foi

realizado na superfície vestibular do rebordo em

direção apical, com um retalho de espessura par-

cial, para receber o enxerto conjuntivo (Fig. 4).

No tecido conjuntivo exposto por palatino,

foram realizadas duas incisões verticais e uma

horizontal, sem incisionar o periósteo, pois essa

técnica não tem a intenção de deixar o tecido

ósseo desnudo. O retalho de tecido conjuntivo

Figura 1 - Imagem inicial, onde percebe-se o defeito no rebordo

residual proveniente de extração dentária traumática.

Figura 2 - Vista lateral, nota-se a ausência da papila interproximal

mesial e perda dos contornos fisiológicos e do arco côncavo regular.

95



do palato foi rebatido e girado de tal forma a

formar um pedículo, que foi acomodado no leito

receptor e suturado com fio reabsorvível Vicryl

5-0, Polyglactin 910 (Ethicon, Johnson & John-

son) na base do leito (Fig. 5, 6, 7).

O palato foi preenchido com esponja de

fibrina, os retalhos foram reposicionados, o

vestibular sobre o enxerto conjuntivo e o pa-

latino sobre a área doadora, suturado com fio

não-reabsorvível Silk 4-0 (Ethicon, Johnson &

Johnson) no palato. Dessa forma, foi possível

evitar áreas cruentas, o que proporciona um

período pós-operatório mais confortável para

o paciente. O resultado imediato revela uma

relação entre o pôntico e o rebordo alveolar

mais favorável, devido ao ganho de volume de

tecido conjuntivo, favorecendo sobremaneira o

condicionamento tecidual (Fig. 8). O pôntico

foi ajustado de forma a não exercer qualquer

pressão sobre o tecido enxertado, sendo que

o condicionamento foi iniciado aos 120 dias

pós-operatório. Até então, nenhuma pressão foi

exercida sobre o tecido enxertado (Fig. 9).

A técnica de condicionamento utilizada foi a

da pressão gradual, exercida pela prótese provi-

sória. Essa técnica permite que a forma final do

condicionamento seja a cópia da área gengival

do pôntico provisório. Assim, deve-se planejar

essa área de forma convexa e lisa em todos os

sentidos, e com ameia interdentária aberta de

forma a permitir o avanço do tecido gengival,

para formar a papila interproximal.

A área gengival do pôntico recebeu uma

camada de resina acrílica, com cerca de 1mm

de espessura, e foi levada em posição, provo-

cando uma ligeira isquemia na região, devido à

pressão no tecido gengival (Fig. 10). A exten-

são da isquemia deve estar restrita à região a

ser condicionada, não devendo ser excessiva,

pois pode provocar áreas ulceradas no tecido.

Figura 3 - Observar a relação deficiente entre o pôntico e o rebordo

residual.

Figura 4 - Vista da primeira incisão, em tecido epitelial, com a forma

retangular, iniciando intrassulcularmente na mesial do 14, estenden-

do-se para o palato e terminando no sulco gengival do 16.

96



Figura 5 - Tecido conjuntivo sendo rebatido com cinzel Ochsenbein angulado após as incisões verticais e horizontal.

Figura 6 - Imagem do enxerto de tecido conjuntivo rebatido e ro-

dado sobre si e acomodado no leito receptor. Neste momento, a ex-

tremidade do enxerto foi suturada com fio reabsorvível no periósteo

vestibular e tecido conjuntivo subjacente.

Figura 7 - Vista oclusal do enxerto conjuntivo posicionado no leito

receptor.

97



Figura 8 - Vista oclusal da área após o reposicionamento do retalho

e sutura. Nota-se o aumento de volume vestibular e a ausência de

áreas cruentas, assim como a relação otimizada entre o pôntico e o

tecido enxertado.

Figura 9 - Durante o período de cicatrização (120 dias), o pôntico

não exerceu qualquer pressão sobre o tecido gengival.

Figura 10 - O reembasamento do pôntico deve exercer pressão no

tecido gengival, produzindo ligeira isquemia na região. Dessa forma,

o tecido será conduzido de acordo com a forma planejada na prótese

provisória.

Com a polimerização da resina, os excessos fo-

ram removidos, com subsequente polimento e

cimentação da prótese provisória. Essa prótese

seguiu os princípios biológicos descritos para as

próteses definitivas, com pônticos lisos e conve-

xos, com perfil de emergência e espaço inter-

dentário para as papilas adequados (Fig. 11).

Ao final do condicionamento, o tecido deve

apresentar-se epitelizado e ceratinizado em

toda a sua extensão, pois áreas ulceradas indi-

cam pressão excessiva e, ao invés de um novo

reembasamento, é necessário alívio na pressão

exercida pelo pôntico.

Foram necessárias três sessões de reemba-

samento para obter o resultado final (Fig. 12,

13), ressaltando o intervalo de 15 dias entre

cada sessão. Não se observou áreas ulceradas

durante o condicionamento. A superfície gengi-

val do pôntico da prótese provisória deve ser

a mais semelhante possível com a da prótese

definitiva, favorecendo o relacionamento final

entre o tecido gengival e o pôntico, evitando

alterações na forma do condicionamento te-

cidual. A prótese final (Fig. 14) representa a

transformação da prótese provisória de resina

acrílica em uma peça metalocerâmica, a qual foi

instalada 45 dias após o término do condicio-

namento tecidual.

98



Figura 13 - Imagem oclusal final do condicionamento tecidual. Nota-

se o aumento do tecido por vestibular e a formação de papilas sem si-

nais clínicos de inflamação, com tecido gengival clinicamente saudável.

Figura 11 - A superfície gengival do pôntico apresentava-se convexa

em todos os sentidos, lisa e polida, com o espaço adequado para a

formação de papilas interproximais, características necessárias para o

condicionamento tecidual.

Figura 14 - Vista clínica final com a prótese fixa cimentada. Observa-

se o relacionamento entre o pôntico e o tecido gengival, resultado do

planejamento conjunto entre cirurgia periodontal e condicionamento

tecidual.

Figura 12 - Vista clínica final do condicionamento tecidual. Verifica-

se a formação de papila interproximal e do arco côncavo regular, as-

sim como a manutenção de cor e de textura com as áreas adjacentes.

99



discussãO

Embora as situações mais indicadas para os

enxertos subepiteliais de tecido conjuntivo em

rebordos residuais defeituosos e que comprome-

tem a reabilitação protética estejam localizadas

na região anterior2,5,13, algumas situações na re-

gião posterior exigem a correção do defeito para

que se possa obter um bom resultado estético.

A correção cirúrgica dos defeitos e das ir-

regularidades no rebordo residual pode ser

realizada através de várias técnicas1,3,5,6,7,9,12,14.

Contudo, a inserção de um enxerto de tecido

conjuntivo subepitelial é preferível ao enxerto

gengival livre, pois a textura, a cor e o contorno

do tecido reconstruído serão mais uniformes e

harmoniosos.

A técnica do enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial em “rolo” traz vantagens em relação

às demais técnicas de enxerto, pois permite que

ocorra a formação de um pedículo que auxilia a

irrigação do enxerto. Abrams, Hopczk e Kaplan1

descreveram a técnica, contudo, a modificação

proposta por Scharf e Tarnow13, que preconi-

zam a preservação do tecido epitelial para re-

cobrir e proteger a área doadora, oferece três

vantagens: (1) maximiza a quantidade de teci-

do conjuntivo que pode ser rolada para a face

vestibular; (2) minimiza a quantidade de tecido

conjuntivo ou de tecido ósseo desnudo; (3) di-

minui o desconforto pós-operatório.

O condicionamento gengival pode ser al-

cançado por meio de três técnicas: pressão gra-

dual, escarificação e eletrocirurgia4,10,20, sendo

que a técnica da pressão gradual está indicada

para pequenas áreas e baseia-se na utilização

da prótese provisória, sendo que a prótese defi-

nitiva deve ser semelhante à prótese provisória

para que o sucesso da técnica seja alcançado.

O principal fator para o sucesso do condicio-

namento gengival está no controle severo da pla-

ca, caso contrário perde-se o direcionamento do

tecido gengival devido ao processo inflamatório

instalado20. A área do pôntico deve apresentar-se

convexa e polida4,10,20 para facilitar a remoção de

placa. A força de pressão deve ser constante-

mente avaliada e, se necessário, deve ser dimi-

nuída, pois pressão em excesso pode inflamar e

ulcerar o tecido que está sendo condicionado4,19.

cOnclusãO

O condicionamento tecidual é um procedi-

mento que tem como objetivo melhorar o re-

lacionamento entre o pôntico e o rebordo, as-

sim como contribuir para um resultado estético

mais satisfatório. Contudo, essa técnica exige

que o rebordo residual apresente-se com uma

quantidade adequada de tecido gengival, o que

nem sempre é visto. A técnica de enxerto de te-

cido conjuntivo subepitelial em “rolo” promove o

aumento no volume do rebordo, possibilitando

o condicionamento tecidual. No caso apresen-

tado, tanto o condicionamento gengival quanto

o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial em

“rolo”, que são técnicas previsíveis, contribuíram

para proporcionar melhor resultado estético e

de relacionamento entre o pôntico e o rebordo.

100



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and tissue conditioning: case report

aBstract

Anatomical changes in the alveolar ridge, such as the loss of the interproximal papillae and of the contour of the regular concave arc, and the decrease of both the thickness and the height of the ridge, complicate the correct relationship between the pontic and the alveolar ridge and may affect the fi nal aesthetic outcome. Depression in the alveolar ridge may be the result of traumatic extractions or teeth extractions with advanced bone loss due to periodontal disease or apical pathology. These alterations challenge the prosthetic rehabilitation demanding corrective procedures both surgical as well as prosthetic. Several techniques have been used to surgically reconstruct the alveolar ridges. However, the subepithelial connective tissue graft is the technique that shows better esthetic results, as it allows resemblance in color, texture and in the contour of the reshaped ridge to the adjacent areas. Abrams in 1980 described the subepithelial connective tissue roll graft technique, in which the graft is rolled to the receptive area. In 1992 Scharf and Tarnow changed Abram’s technique keeping the pedicle of the epithelial tissue, which is used to cover the donor site. The site of the second superior maxillary premolar presented loss of physiologic gingival contour, interfering on the prosthetic treatment. Both the “roll” surgical technique of subepithelial connective tissue graft and the clinical steps of tissue conditioning are described. In the case presented both techniques are predictable and contributed to provide better esthetic characteristics as well as better pontic-ridge relationship characteristic.

KEYWORDS: Prosthesis design. Oral surgical procedures. Mouth rehabilitation.

101



fabio cesar lorenzoniDepartamento de Prótese – FOB/USP Alameda Octávio Pinheiro Brizola, 9-75CEP: 17.012-901 – Bauru/SPE-mail: [email protected]


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* Professora adjunta da disciplina de Periodontia da

Universidade Estadual da Paraíba. Doutora em Pa-

tologia Oral pela UFRN. Especialista em Periodontia

pela ABO/RN.

** Acadêmicas do curso de Odontologia da Universida-

de Estadual da Paraíba.

*** Coordenadora do Curso de Ortodontia Preventiva e

Interceptativa da UFRN. Doutora em Ortodontia e

Ortopedia Facial pela UNESP.

**** Professor assistente da disciplina de Odontope-

diatria da UEPB. Mestre em Fisiologia Oral pela

UNICAMP. Especialista em Ortopedia Funcional dos

Maxilares pelo CFO.

***** Professor adjunto da disciplina de Patologia da Uni-

versidade Estadual da Paraíba. Doutor em Patologia

Oral pela UFRN.

Palavras-chave

Aumento de coroa clínica. Movimenta-

ção ortodôntica. Resposta periodontal.

resumo

As forças ortodônticas estimulam uma resposta biológica celular que é essen-

cial para o movimento dentário e, consequentemente, para o remodelamento

dos tecidos periodontais de suporte. Quando da realização de um tracionamen-

to ortodôntico, é importante compreender a aplicação terapêutica de forças,

avaliar a resposta biológica dos tecidos em relação às forças aplicadas e conhe-

cer as possíveis indicações e contraindicações do tratamento. Nesse contexto,

o presente trabalho visa esclarecer, através de uma revisão da literatura per-

tinente, as reações periodontais frente às forças ortodônticas, especialmente

aquelas envolvidas no movimento de tração.

Conceitos biológicos da resposta periodontal

ao tracionamento dentário ortodôntico:


Ruthinéia Diógenes Alves Uchoa lins*, Renally Aguiar Jinkings silva**,

Olga Lanusa Leite vElOsO**, Hallissa simplíciO***, Alexandre Durval lEmOs****,

Gustavo Pina GOdOy*****

103

Ruthinéia Diógenes Alves Uchoa Lins, Renally Aguiar Jinkings Silva, Olga Lanusa Leite Veloso, Hallissa Simplício, Alexandre Durval Lemos, Gustavo Pina Godoy


intrOduçãO

Segundo Carranza, Takey e Newman6, o

periodonto compreende a gengiva, o ligamen-

to periodontal, o osso alveolar e o cemento.

Esses tecidos são responsáveis pela proteção

e sustentação do dente. O periodonto de pro-

teção é representado pela gengiva, enquanto

o de sustentação compreende o cemento, o

ligamento periodontal e o osso alveolar. O pe-

riodonto de sustentação promove a inserção

dos dentes em seus ossos maxilares por meio

de uma articulação fibrosa, do tipo gonfose,

formando, assim, um aparelho de sustentação

elástico, capaz de resistir às forças normais,

próprias da sua função, permitindo ainda que

os dentes fiquem ajustados em sua posição

quando submetidos à tração e/ou à pressão.

Segundo Medeiros et al.15, o tracionamen-

to ortodôntico – também denominado irrup-

ção forçada, tracionamento dentário, extrusão

controlada ou extrusão vertical – representa

um movimento dentário no sentido vertical

que objetiva trazer à cavidade bucal, em dire-

ção oclusal, parte do dente que se encontra

inserido no osso alveolar (Fig. 1), sendo esse

movimento induzido por um dispositivo orto-

dôntico (Fig. 2), por meio de uma força suave

e contínua. Esse tipo de movimento dentário

ortodôntico também pode ser utilizado como

uma técnica de aumento de coroa clínica, indi-

cada para o restabelecimento do espaço bioló-

gico, especialmente em dentes anteriores.

Figura 1 - Desenho esquemático (pré e pós-extrusão).

pós-extrusão pré-extrusão

104

Conceitos biológicos da resposta periodontal ao tracionamento dentário ortodôntico: revisão de literatura


Figura 2 - Imagem radiográfica que mostra o movimento de extrusão realizado pelo aparelho ortodôntico, enfatizando também os momentos de pré (a) e pós-extrusão(B). Nota-se a área radiopaca no ápice da raiz, indicando a referida movimentação dentária.

A B

O tratamento ortodôntico é baseado no

princípio do movimento dentário, ou seja, se

uma pressão prolongada é aplicada em um

dente, em resposta ocorrerá a sua movimenta-

ção8. Em virtude disso, é essencial, ao aplicar

uma força ortodôntica, o conhecimento sobre

o periodonto, mais precisamente acerca da

resposta periodontal frente ao deslocamento

dentário.

Diante do exposto, considerando a relevân-

cia clínica do conhecimento sobre a fisiologia

do periodonto frente a um estímulo ou força, o

presente trabalho se propõe a revisar os prin-

cipais aspectos referentes à resposta do perio-

donto ao tracionamento ortodôntico.

rEvisãO da litEratura

tracionamento ortodôntico

Oesterle e Wood18 afirmam que a extrusão

de um único dente é o tipo mais simples e

rápido de movimento dentário, desde que a

força extrusiva promova apenas tensão sobre

o ligamento periodontal, em oposição a outros

procedimentos ortodônticos, nos quais forças

compressivas possam causar a mobilização de

osteoclastos, a reabsorção óssea e o conse-

quente movimento dentário com deposição

óssea no lado da tensão. Na extrusão, o movi-

mento dentário é rápido e fácil – o ligamento

é comprimido apenas quando as raízes são

curvas ou em forma de gancho.

105



Existem alguns critérios para determinar

se um elemento dentário deve ser irrompido

de maneira forçada. Para Carranza, Takey e

Newman6, esses critérios são seis, sendo eles:

(a) o comprimento suficiente da raiz, preser-

vando a relação coroa-raiz de 1:1; (b) a forma

da raiz, que deve ser larga, e não fina e afuni-

lada; (c) o nível da fratura; (d) a importância

relativa do dente; (e) a estética; e (f) o prog-

nóstico endo/periodontal favorável.

Potashnik e Rosenberg21 descreveram evi-

dências clínicas a respeito de dentes extruídos;

observando que ocorria um intervalo de tempo

entre o movimento do dente e aquele dos teci-

dos de inserção, determinado pela força usada e

também pela velocidade de irrupção. Os referi-

dos autores citaram os fatores que deveriam ser

considerados aceitáveis antes da iniciação da te-

rapia, sendo eles: a estética; o comprimento da

raiz; a proximidade radicular de dentes vizinhos;

a morfologia radicular; a localização da furca; a

posição dentária individual e em grupo; e a pos-

sibilidade de restauração dentária.

As indicações do tracionamento ortodôn-

tico aumentaram na medida em que novas

pesquisas foram sendo realizadas, abrangen-

do uma grande quantidade de problemas. Se-

gundo Simon24, as indicações são: cáries que

se estendam de 0 a 4mm abaixo da crista ós-

sea alveolar; fraturas dentárias horizontais ou

oblíquas de 0 a 4mm abaixo da crista óssea

alveolar; reabsorções externas ou internas;

extrações atraumáticas quando extrações ro-

tineiras são contraindicadas; recobrimento

radicular; correções de mordidas abertas;

preparos supraestendidos; aumento da espes-

sura do septo ósseo; eliminação de bolsas pe-

riodontais; remodelação ortodôntica extrusiva;

como coadjuvante no tratamento da doença

periodontal avançada; e, por fim, no tratamen-

to para luxação intrusiva e dentes impactados.

De acordo com Simon24 e Baratieri et al.1,

as contraindicações também existem, devendo-

se fazer uma análise detalhada do caso, sendo

elas: comprimento radicular insuficiente; espaço

insuficiente; complicações periodontais; hiperce-

mentose apical; anquilose; possibilidade de reali-

zação de cirurgia ressectiva e diastemas amplos.

Simon24 relatou sucintamente as principais

vantagens e desvantagens relativas ao trata-

mento por extrusão ortodôntica (Quadro 1),

fatores de grande valia quando da escolha e

da elaboração do plano de tratamento, sendo

a principal vantagem desse tipo de tratamento

o fato de ser conservador, mantendo a raiz no

alvéolo e, assim, conservando o osso alveolar.

Com a raiz sendo mantida, o esforço da res-

tauração isola-se a um só dente e o tratamento

endodôntico, o núcleo e a coroa também são

realizados em um único dente, não envolvendo

os dentes que seriam suportes em potencial.

Enfim, essa restauração unitária satisfaz tanto

as exigências estéticas quanto as funcionais,

podendo o tratamento ser realizado por um

período de tempo relativamente curto e sem

causar dor ao paciente.

Segundo Simon24, as desvantagens tam-

bém existem e são várias, mas não tão sérias,

podendo ser facilmente superadas, sendo elas:

a estética da restauração provisória, que pode

106



traciOnamEntO DEntáriO OrtODônticO

indicações24 contraindicações1,24

• Reabsorções externas ou internas • Comprimento radicular insuficiente

• Recobrimento radicular • Espaço insuficiente

• Correções de mordidas abertas • Complicações periodontais

• Preparos supraestendidos • Hipercementose apical

• Aumento da espessura do septo ósseo • Anquilose

• Eliminação de bolsas periodontais • Possibilidade de realização de cirurgia ressectiva

• Tratamento da doença periodontal avançada • Diastemas amplos

• Tratamento para luxação intrusiva

• Dentes impactados

• Cáries que se estendam de 0 a 4mm abaixo da crista óssea alveolar

• Fraturas dentárias horizontais ou oblíquas de 0 a 4mm abaixo da crista óssea alveolar

• Extrações atraumáticas quando extrações rotineiras são contraindicadas

não ser aceitável o suficiente pelo paciente; o

tempo requerido para o tratamento; e a ne-

cessidade de cirurgia periodontal menor, se o

suporte gengival se mover juntamente com a

raiz e não tiver sido essa a intenção.

O fator primordial de decisão para o uso

do tracionamento ortodôntico é que a resul-

tante coroa-raiz deverá ser adequada para su-

portar a restauração definitiva. O clínico, ou o

especialista, também deverá considerar e estar

atento para o estado de saúde periodontal, o

grau de higiene bucal, a aceitação pelo pacien-

te com relação ao tempo envolvido e, ainda,

do entendimento dos benefícios adquiridos

por meio do tratamento16.

resposta periodontal

Interlandi9 revela que em virtude do perio-

donto é que se torna possível, por meio de

técnicas ortodônticas, realizar a movimentação

dentária. Dos três componentes do periodon-

to de sustentação, o ligamento periodontal e o

osso alveolar são os que estão mais envolvidos

no fenômeno. Embora o cemento também par-

ticipe, por não ser vascularizado, é pouco mo-

dificado pelos estímulos da função mastigatória

ou por cargas de pressão ou tensão.

A teoria da pressão-tensão é clássica, no

que se refere ao movimento dentário orto-

dôntico. Segundo Nojima e Gonçalves17, uma

alteração no fluxo sanguíneo do ligamento

Quadro 1 - Principais vantagens e desvantagens relativas ao tratamento por extrusão ortodôntica.

107



periodontal é produzida por uma força apli-

cada, o que causa mudanças de posição do

dente no espaço periodontal, comprimindo o

ligamento em algumas áreas e tensionando-o

em outras. O fluxo sanguíneo diminui onde o

ligamento é comprimido, enquanto é frequen-

temente mantido ou aumentado onde ele está

sob tensão. No caso de regiões de ligamento

periodontal superdistendidas, o fluxo sanguí-

neo pode ser diminuído transitoriamente. As

alterações no fluxo sanguíneo geram, rapida-

mente, mudanças no ambiente químico. Por

conseguinte, o nível de oxigênio certamente

poderá cair na área comprimida, aumentando,

entretanto, no lado da tensão, e a proporção

relativa de outros metabólitos também pode-

rá mudar em questão de minutos. Essas mu-

danças químicas, atingindo diretamente ou por

estímulo da liberação de outros agentes ativos

biologicamente, poderão estimular, então, a ati-

vidade celular por proliferação, diferenciação e

modulação de células precursoras dos osteo-

blastos. Em essência, essa visão de movimento

dentário mostra três estágios: a alteração no

fluxo sanguíneo associado à pressão no liga-

mento periodontal; a formação e/ou liberação

de mensageiros químicos; e a ativação celular.

Lindhe, Karring e Lang13 relataram que não

apenas os tecidos moles de suporte, como

também o osso alveolar, irá mover-se verti-

calmente com o dente durante a extrusão or-

todôntica, porém a aposição óssea é depen-

dente da integridade dos feixes de fibras do

ligamento periodontal.

Weine e Potashnick29 mencionaram os

princípios básicos ortodônticos, endodônticos

e periodontais associados à irrupção induzida

e concluíram que, se a extrusão for adequada,

o tecido periodontal acompanha o dente. A ci-

rurgia periodontal pode, após a movimentação,

ser necessária para nivelar cristas angulares e

reposicionar tecidos moles até o nível coroná-

rio adequado, restaurando, assim, a forma da

unidade dentária individual, de acordo com a

sua harmonia com os dentes adjacentes.

Em 1991, Malmgreen, Malmgreen e

Frykholm14, preocupados com a tendência de

recidiva e extensão da reabsorção de dentes

submetidos à extrusão ortodôntica, obser-

varam que o risco da recidiva está sempre

presente após uma extrusão ortodôntica de

dentes fraturados, sendo indicada a fibrotomia

antes do período de contenção, a fim de evitar

a ocorrência das recidivas.

De acordo com Carranza, Takey e New-

man6, após irromper, a raiz deve ser estabili-

zada, a fim de que ocorra o retorno das fibras

oblíquas do ligamento periodontal e a neofor-

mação óssea, evitando, assim, que o dente re-

torne ao alvéolo. Segundo Oliveira e Oliveira19,

o período de estabilização de 90 dias é con-

siderado suficiente para o desenvolvimento de

uma nova inserção do ligamento periodontal e

início da formação óssea na região apical.

Após realizados os movimentos de extru-

são ortodôntica, algumas observações podem

ser minuciosamente realizadas em nível clínico

para a detecção, confirmação e avaliação dos

resultados. Tais observações são iniciadas a

partir da impressão clínica de que ocorre um

108



período de atraso entre o movimento de um

dente e o movimento do seu aparato ligamen-

tar e a gengiva. A quantidade de força usada

e a velocidade de irrupção determinam esse

tempo de atraso. Quanto mais rápido o den-

te é irrompido intensamente do alvéolo, maior

será o atraso entre o movimento do dente e

o do seu aparato ligamentar. Dependendo da

quantidade de irrupção requisitada, a cirurgia

periodontal pode não ser necessária. Quan-

do o for, essa deve incluir apenas a remoção

do osso alveolar (osteotomia) e da gengiva

que se moveram coronariamente, bem como

a secção das fibras gengivais que estão ten-

sionadas, atribuindo um possível problema de

recidiva durante o deslocamento do retalho23.

discussãO

Stern e Becker26; Nojima e Gonçalves17 e

Medeiros et al.15 são unânimes em afirmar que

o movimento de irrupção dentária resulta em

um tensionamento não apenas das fibras gen-

givais, como também daquelas do ligamento

periodontal, produzindo deslocamento coroná-

rio da gengiva e do osso. Já Proffit e Fields Ju-

nior22; Dinatale7 e Carranza, Takey e Newman6

consideram que o deslocamento do dente é

fortemente controlado pelo movimento de flui-

dos, tendo as fibras um papel secundário.

Oliveira e Oliveira19 acreditam que a mo-

vimentação lenta da raiz, por um período de

40 a 50 dias, seja a mais aconselhada para

se evitar o surgimento de lesões nos tecidos

periodontais, fato esse que poderia ser eviden-

ciado através de uma excessiva mobilidade e

crescente reabsorção óssea. De forma contrá-

ria, Figueiredo e Parra8 e Malmgreen, Malm-

green e Frykholm14 sugerem a utilização de

forças extrusivas pesadas, uma vez que con-

sideram rara a reabsorção de raízes como

consequência de uma extrusão ortodôntica

rápida, sendo essa conceituada como um mo-

vimento seguro, que possui ainda a vantagem

de necessitar de uma menor complementação

cirúrgica periodontal, quando comparada à ex-

trusão ortodôntica lenta.

O comportamento clínico das técnicas de

tracionamento ortodôntico (lento e rápido) de-

monstra resultados distintos, no entanto indica

que ambos podem ser utilizados. No caso da

extrusão dentária simples ou lenta, onde essa

é realizada com uma força leve e contínua, os

tecidos gengivais seguem a irrupção do dente

juntamente com o tecido ósseo3,6,12,15,22,25. Já

no caso da extrusão dentária forçada ou rápi-

da, onde a movimentação é feita rapidamente,

depreende-se que o mais indicado6,13,15,30 seria

a realização de uma fibrotomia circular, para

evitar que o osso acompanhe a raiz irrompi-

da. Em complemento, Pontoriero et al.20 e Ko-

zlovsky, Tal e Lieberman11 sugerem a técnica

combinada (extrusão e fibrotomia) como uma

alternativa para se evitar a cirurgia ressectiva

(pós-tracionamento).

Oesterle e Wood18 recomendam que sejam

aplicadas forças suaves (20 a 30g) durante

o tracionamento ortodôntico, a fim de evitar o

rompimento do ligamento periodontal e o subse-

quente risco de anquilose dentária. Para Wang e

Wang28 e Vieira et al.27, a força empregada para

109



a extrusão dentária deverá ser de 20 a 40g

em dentes monorradiculares e maior em mul-

tirradiculares. Em contrapartida, segundo Proffit

e Fields Junior22, as forças extrusivas deveriam

obedecer sempre uma magnitude de 50 a 75g.

Figueiredo e Parra8; e Malmgreen, Malmgreen

e Frykholm14 também apostam na aplicação de

forças pesadas, entre 60 e 70g.

Ivey et al.10 e Baratieri et al.1 relatam que,

muitas vezes, apenas a irrupção forçada não

leva a um resultado favorável do tratamento,

sendo necessária a complementação desse

com cirurgia periodontal. Contrapondo essa

teoria, Bielak et al.4 e Bongert5 afirmam que

a irrupção forçada, sendo um procedimento

simples e acompanhado de um curto período

de tempo, representa um método conservador

para fraturas localizadas abaixo da margem

gengival, sem a necessidade traumática de ci-

rurgia periodontal, uma vez que os mesmos

acreditam que o uso da contenção, por si só,

promove o retorno da gengiva para a sua po-

sição inicial.

Para Carranza, Takey e Newman6, depois

de irrompida, a raiz dentária deve ser estabili-

zada, para que as fibras oblíquas do ligamento

periodontal retornem à sua posição original

e a neoformação óssea aconteça, evitando o

retorno do dente para o alvéolo. Em adição,

Oliveira e Oliveira19 afirmam que 90 dias é

considerado um período satisfatório para que

ocorra a estabilização dentária por meio de

uma nova inserção ligamentar e formação ós-

sea inicial na região apical. Já Medeiros et al.15

indicam que, após o período ativo, os dentes

devem ser mantidos em contenção por apenas

oito semanas.

Conforme relatos de Moraes, Franco e Saki-

ma16, preconiza-se que a resultante coroa-raiz

adequada apresenta uma proporção de 1:1, re-

presentando este o fator primordial de decisão

para o uso do tracionamento ortodôntico.

cOnclusãO

A principal razão do uso do tracionamento

ortodôntico, especialmente como uma técnica

de aumento de coroa clínica em dentes ante-

riores, tem sido manter a integridade do perio-

donto, uma vez que esse responde favoravel-

mente ao estímulo, mesmo sendo necessária,

algumas vezes, no período pós-tracionamento,

a utilização de pequenas cirurgias comple-

mentares. De forma semelhante, a integridade

periodontal dos dentes adjacentes também é

mantida com a extrusão ortodôntica, levando,

assim, ao sucesso da terapia indicada.

110



Biologic concepts of the periodontal reply to

orthodontic tooth movement: literature reviewaBstract

Orthodontic forces stimulates a biological cell response which is essential to dental movement and consequently to remodeling support periodontal tissues. When an orthodontic movement is required it is important to understand the therapeutic application of forces, to evaluate the biological response of tissues to the forces applied and to know the possible indications and contraindications of the treatment. In that context, this work aims to clarify, through a literature review, the periodontal reactions to orthodontics forces, especially those involved in the traction movement.

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me os exemplos a seguir:

livrO cOm um autOr

BRASKAR, S. N. synopsis of oral pathology. 5th ed. St. Louis: Mosby,

1977.

livrOs cOm até trÊs autOrEs

HENDERSON, D.; McGIVNEY, G. P.; CASTLEBERRY, D. J. mccraken’s

removable partial prosthodontics. 7th ed. St. Louis: Mosby, 1985.

livrO cOm mais dE trÊs autOrEs

APRILE, H. et al. anatomia odontológica orocervicofacial.

5. ed. Buenos Aires: El Ateneo, 1975.

capítulO dE livrO

GONÇALVES, N. Técnicas radiográficas para o estudo da articulação tempo-

romandibular. In: FREITAS, A.; ROSA, J. E.; FARIA, S. I. radiologia odonto-

lógica. 2. ed. São Paulo: Artes Médicas, 1988. p. 247-258.

tEsE E dissErtaçãO

PEREIRA, A. C. Estudo comparativo de diferentes métodos de exa-

me, utilizados em Odontologia, para diagnóstico da cárie dentá-

ria. 1993. Dissertação (Mestrado) –Faculdade de Saúde Pública, Universi-

dade de São Paulo, São Paulo, 1993.

artiGO dE rEvista

CAPELOZZA FILHO, L. Uma variação no desenho do aparelho expansor rápi-

do da maxila no tratamento da dentadura decídua ou mista precoce.

r. dental press Ortodon. Ortop. facial, Maringá, v. 4, n. 1, p. 69-74,

jan./fev. 1999.

STEPHAN, R. M. Effect of different types of human foods on dental health in

experimental animals. j. dent. res., Chicago, v. 45, no. 3, p. 1551-1561,

1966.

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