vodic za dijagnostikovanje i lecenje lipidskih poremecaja

Republika struna komisija za izradu i implementaciju vodia dobre klinike prakse

Odbor za lipide Endokrinoloke sekcije Srpskog lekarskog drutvaUdruenje za aterosklerozu Srbije

NaciONalNi vOdi dObRE kliNikE pRakSE

Za diJaGNOSTikOvaNJE i lEENJE lipidSkiH pOREMEaJa

Nacionalni vodi za zdravstvene profesionalce2011. godina

Nacionalni vodi dobre klinike prakse za dijagnostikovanje i leenje lipidskih poremeaja

Republika struna komisija za izradu i implementaciju vodia dobre klinike prakse

Ministarstvo zdravlja Republike Srbije

Agencija za akreditaciju zdravstvenih ustanova Srbije

Izdava: Agencija za akreditaciju zdravstvenih ustanova Srbije

Urednik: Prof. dr Goran Milainovi, predsednik Republike strune komisije za izradu i implementaciju vodia dobre klinike prakse

Lektor: Dr Dejan Vukievi

Tehnika priprema i tampa: Agencija Format

Tira: 1000 komada

ISBN 978-86-6235-004-6

CIP ,

616-008.9:577.125 (083.1)

NaciONalNi vodi dobre klinike prakse zadijagnostikovanje i leenje lipidskihporemeaja / [izradila] Republika strunakomisija za izradu i implementaciju vodiadobre klinike prakse, Ministarstvo zdravljaRepublike Srbije; [rukovodilac MiroslavaZamaklar; urednik Goran Milainovi]. Beograd: Agencija za akreditacijuzdravstvenih ustanova, 2012 (Beograd:Agencija Format). 48 str.: tabele; 30 cm. (Kliniki vodi; 5, 2011)

Tira 1.000. Str. 3: Uvodna re / ZoranStankovi. Uvodna re urednika: str. 4. Bibliografija: str. 43-48.

ISBN 978-86-6235-004-61. . . ) COBISS. SR-ID 189040396

UvOdNa RE:

Istorija vodia dobre klinike prakse u Srbiji zapoeta je pre deset godina, zajedno sa uvoenjem princi-pa reforme sistema zdravstvene zatite. Do sada su realizovana tri projekta finansirana od strane Evrop-ske unije, koja su podrala izradu vodia dobre klinike prakse.

Kroz projekat Ministarstva zdravlja Republike Srbije, Razvoj zdravstva Srbije (20032008), koji se finansira iz kredita Svetske banke, prepoznata je nedostajua karika i sainjeno je Uputstvo za izradu i implementaciju vodia dobre klinike prakse, bazirano na principima medicine zasnovane na dokazima. Republika struna komisija za izradu, razvoj i implementaciju vodia dobre klinike prakse prihvatila je ovo Uputstvo kao osnovnu smernicu svoga rada i tokom 2011. godine, kroz projekat Razvoj zdrav-stva Srbije dodatno finansiranje, i sainila novu seriju od 8 vodia. Osnovni cilj bio je da se motiviu zdravstveni radnici svih nivoa pruanja zdravstvene zatite da u svojoj svakodnevnoj praksi koriste preporuke zasnovane na dokazima i na taj nain daju doprinos aktivnostima za unapreenje kvaliteta zdravstvene zatite i bezbednosti pacijenata, koji se nalaze u fokusu sistema zdravstvene zatite Srbije.

Prihvatanje vodia dobre klinike prakse kao okosnice za rad u svakodnevnoj praksi predstavlja osnovu za dalji rad na razvoju i implementaciji klinikih puteva, to e dalje doprineti poveanju delotvornosti sistema pruanja zdravstvenih usluga, na ta imaju pravo svi korisnici tog sistema.

MINISTAR ZDRAVLJA

Prof. dr Zoran Stankovi

UvOdNa RE UREdNika:

NACIONALNI VODII DOBRE KLINIKE PRAKSE delo su radnih grupa i recenzenata, sastavlje-nih od eminentnih domaih strunjaka, a imenovanih od strane Republike strune komisije za izradu i implementaciju vodia dobre klinike prakse, kojoj je strunu, tehniku i organizacionu podrku u radu pruala Agencija za akreditaciju zdravstvenih ustanova Srbije.

Ovakvi tipovi Nacionalnih vodia dobre klinike prakse ve postoje u mnogim drugim zemljama (npr. NICE u Engleskoj), a cilj im je racionalna primena i dodatna analiza rezultata velikih, multicentrinih naunih studija, koje su osnov globalnih preporuka za dobru kliniku praksu, kako bi se, inae, veoma veliki izdaci za savremenu medicinu doveli do nivoa korisnog i isplativog.

Prilikom izbora prioritetnih tema u prvoj godini rada komisija se rukovodila istraivanjem Optereenje bolestima u Srbiji iz 2000. godine, koje je koristilo metodu Globalna optereenost bolestima (Murray & Lopez, 1996). Meutim, ve na prvom sastanku, komisija je zauzela stav da se rad na vodiima na-stavi i kontinuirano odvija u narednim godinama kako bi se obuhvatila sva polja medicine i zdravstvene zatite.

Osnovni zadatak koji su imale radne grupe bio je da tokom izrade vodia ujedine sopstvenu strunost, podatke dobijene pretragom literature i poznavanje domaih posebnosti zdravstvene zatite, kako bi obezbedili da se u vodiima nau vrhunski dometi svetske medicine koji su, istovremeno, primenjivi na nau trenutnu socioekonomsku stvarnost i zdravstveni sistem.

Prilikom rada, radne grupe imale su na raspolaganju Uputstva za izradu, razvoj i implementaciju vodia dobre klinike prakse, da bi se postigla istovetnost u formi, kao i obavezujuu preporuku Republike komisije da pojedinani vodi obuhvati ne samo sve vidove dijagnostike i leenja, nego i sve nivoe zdravstvene zatite, od primarne do tercijarne, kako bi vodi sveobuhvatno primenjivali svi akteri i fak-tori, ukljueni u sistem domaeg zdravstva. Radi to boljeg i efikasnijeg pristupa tekstu pojedinanog vodia, Republika komisija donela je odluku da se najpotpunija i najira verzija vodia, koja ukljuuje sve reference koje je radna grupa koristila prilikom rada, postavi na internet stranicu Agencije za akredi-taciju, a da se, takoe, posebno prilagoena verzija vodia objavi u domaem naunom asopisu Srpski arhiv, kakav je sluaj i u svetu.

Nacionalni vodii dobre klinike prakse nisu obavezujui ni za jednog lekara u Srbiji. Ali moralna oba-veza svakog jeste da u procesu dijagnostike i leenja primenjuje sva raspoloiva dostignua i znanja savremene medicine, a ona se od sredine XX veka oslanjaju gotovo iskljuivo na injenice i dokaze dobijene iz velikih naunih studija, to je, upravo, glavna teorijska osnovica za izradu ovih nacionalnih vodia. Zbog toga Republika komisija misli da e uvaavanje i puna primena nacionalnih vodia do-bre klinike prakse voditi ujednaenom i usaglaenom pristupu oboleloj osobi od strane svih aktera u lancu naeg zdravstvenog sistema, ime e se obezbediti bolja domaa medicina i efikasnije leenje, te predlae svima u zdravstvu na koje se pojedinani vodii odnose da ga uvrste u obaveznu medicinsku literaturu, a njegovu primenu svrstaju u budui moralni kodeks.

Onima koji budu postupili drugaije, preostaje da odgovaraju sopstvenoj savesti.

Beograd, 7. septembar 2011

Prof. dr Goran Milainovi

Radna grupa za izradu vodia

Rukovodilac:Prof. dr Miroslava Zamaklar Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klinikog centra Srbije, BeogradMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

Sekretar:Doc. dr Katarina Lali Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klinikog centra Srbije, BeogradMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

lanovi autorskog tima:

Prof. dr Slobodan Anti Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klinikog centra u Niu Medicinski fakultet Univerziteta u Niu

Prof. dr Ljiljana BajoviCentar za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klinikog centra u Kragujevcu Medicinski fakultet Univerziteta u Kragujevcu

Prof. dr Mirjana eri Katedra za patoloku fiziologiju Medicinskog fakulteta u Novom Sadu

Prof. dr Miroslava Zamaklar Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klinikog centra Srbije, BeogradMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

Prim. dr sci ph. Mirka Ili, vii nauni saradnik Institut za medicinsku biohemiju Klinikog centra Srbije, Beograd

Prof. dr Radivoj Koci Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klinikog centra u Niu Medicinski fakultet Univerziteta u Niu

Prof. dr Nada Kosti Odeljenje endokrinologije Klinike za internu medicinu, KBC Dragia Miovi, BeogradMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu Doc. dr Katarina LaliKlinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klinikog centra Srbije, BeogradMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

Prof. dr Neboja M. Lali, dop. l. SANUKlinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klinikog centra Srbije, BeogradMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

Prof. dr Nada Majki Singh Institut za medicinsku biohemiju Klinikog centra Srbije, BeogradFarmaceutski fakultet Univerziteta u Beogradu

Akademik Dragan Mici Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klinikog centra Srbije, BeogradMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

Akademik Miodrag Ostoji Klinika za kardiovaskularne bolesti Klinikog centra Srbije, BeogradMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

Doc. dr Todorka Savi Institut za rehabilitaciju kardiovaskularnih bolesnika, Nika BanjaMedicinski fakultet Univerziteta u Niu

Prof. dr Ljubomir Stojanov Institut za zdravstvenu zatitu majke i deteta Srbije Dr Vukan upi, BeogradMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

Prof. dr Edita Stoki Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klinikog centra Vojvodine, Novi SadMedicinski fakultet Univerziteta u Novom Sadu

Prof. dr Zorica aparevi Odeljenje endokrinologije Klinike za internu medicinu, KBC Dragia Miovi, BeogradMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

Recenzenti:

Prof. dr Milica ProstranInstitut za kliniku farmakologiju i toksikologijuMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

Prof. dr Danica MatiKlinika za kardiovaskularne bolesti Klinikog centra Srbije, BeogradMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

Prof. dr Svetozar DamjanoviKlinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klinikog centra Srbije, BeogradMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

SadRaJ:

Uvodne napomene ...................................................................................................................................................................... 9Osnovni ciljevi vodia ..................................................................................................................................................... 9Klasifikacija preporuka .................................................................................................................................................. 10

OSNOVNI PODACI O METABOLIZMU LIPIDA ................................................................................................................. 11

HIPERLIPOPROTEINEMIJE (HLP) ....................................................................................................................................... 11

PRIMARNE I SEKUNDARNE HIPERLIPOPROTEINEMIJE (HPL) ................................................................................... 12Primarne HLP ................................................................................................................................................................ 12

Dominantna hiperholesterolemija .............................................................................................................................. 13Dominantna hipertrigliceridemija .............................................................................................................................. 13Hiperholesterolemija udruena sa hipertrigliceridemijom ......................................................................................... 13

Sekundarne HPL ........................................................................................................................................................... 14

LIPIDI I ATEROGENEZA: PREDIKTIVNI ZNAAJ POJEDINIH LIPIDA I ATEROGENI INDEKSI ............................. 15

METODE ZA ODREIVANJE LIPIDNIH FRAKCIJA ......................................................................................................... 16

REFERENTNE VREDNOSTI LIPIDA ZA ODRASLE OSOBE ............................................................................................ 17

REFERENTNE VREDNOSTI LIPIDA U DECE .................................................................................................................... 18

DIJAGNOSTIKA PIRAMIDA PREMA NIVOU ZDRASTVENE ZATITE ...................................................................... 19

PROCENA UKUPNOG RIZIKA ZA RAZVOJ KVB (SCORE SISTEM) U CILJU ODREIVANJA POELJNIH VREDNOSTI LIPIDA U PLAZMI ........................................................................ 20

CILJNE VREDNOSTI LEENJA LIPIDSKIH POREMEAJA U PRIMARNOJ I SEKUNDARNOJ PREVENCIJI KVB ........................................................................................................... 22

Primarna prevencija KVB ............................................................................................................................................. 23Sekundarna prevencija KVB ......................................................................................................................................... 24

ISHRANA U PRIMARNOJ I SEKUNDARNOJ PREVENCIJI KARDIOVASKULARNIH BOLESTI ............................... 25

MEDIKAMENTNA TERAPIJA LIPIDSKIH POREMEAJA: VRSTE LEKOVA, MEHANIZAM DEJSTVA, DOZE, EFIKASNOST I NEELJENI EFEKTI ................................................................................................................................... 26

MEDIKAMENTNO LEENJE HIPERLIPOPROTEINEMIJA: INDIKACIJE, DOZVOLJENE I RIZINE KOMBINACIJE .......................................................................................................................... 30

Izolovana hiperholesterolemija ...................................................................................................................................... 30Hipertrigliceridemija s normalnim ili snienim vrednostima HDL holesterola ............................................................ 32Kombinovane hiperlipoproteinemije: hipertrigliceridemija udruena sa hiperholesterolemijom ................................. 33

NIZAK HDL HOLESTEROL .................................................................................................................................................. 35

SPECIFINOSTI TERAPIJE LIPIDSKIH POREMEAJA U DEIJEM UZRASTU .......................................................... 36

SPECIFINOSTI TERAPIJE LIPIDSKIH POREMEAJA U STARIH OSOBA .................................................................. 37

SPECIFINOSTI TERAPIJE LIPIDSKIH POREMEAJA U MENOPAUZI ....................................................................... 38

RIZINE I CILJNE VREDNOSTI LIPIDA U PRIMARNOJ I SEKUNDARNOJ PREVENCIJI KVB U DIJABETIARA ... 39

SPECIFINOSTI TERAPIJE HIPERLIPOPROTEINEMIJA U METABOLIKOM SINDROMU ..................................... 40

SPECIFINOSTI TERAPIJE LIPIDSKIH POREMEAJA U SEKUNDARNIM HIPERLIPOPROTEINEMIJAMA ........ 41

Literatura ................................................................................................................................................................................... 43

VODI ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEENJE LIPIDSKIH POREMEAJA


9

UvOdNE NapOMENE

Kardiovaskularne bolesti (KVB), a sve vie i cerebrovaskularne bolesti, vodei su uzroci morbiditeta i mortaliteta savremenog oveka. Procenjeno je (WHO) da godinje umire vie od 7 miliona ljudi od bolesti srca. Za 2020. godinu predvia se da e godinje umirati oko 25 miliona ljudi od KVB, a oko 11 miliona od ishemijske bolesti (IBS). Tri glavna faktora rizika za KVB su visoki lipidi (holesterol), pue-nje i hipertenzija. Procenjuje se da je oko 75% svih KVB u svetu posledica ovih faktora. Epidemioloke studije su pokazale da je smrtnost od IBS naroito visoka u zemljama u razvoju i tranziciji, te se oekuje njen porast za 137% kod mukaraca i 120% kod ena u ovim zemljama. U naoj zemlji prema podaci-ma Instituta za javno zdravlje Srbije Dr Milan Jovanovi Batut i finalnog izvetaja Ministarstva za zdravlje Republike Srbije o istraivanju zdravlja stanovnitva RS, za 2006. godinu, vodea dva uzroka smrtnosti su bili cerebrovaskularni insulti (18,05%) i ishemijska bolest srca (17,86%).

Postoji opti konsenzus da su poviene vrednosti lipida u krvi meu najvanijim faktorima rizika za razvoj ateroskleroze i oni su neposredni izvrioci oteenja u zidu krvnog suda.

Poviene vrednosti lipida u krvi hiperlipoproteinemije (HLP) su i najei metaboliki poremeaji u optoj populaciji. Prema podacima Nacionalnog instituta za srce u SAD-u oko 36% odraslih i oko 10% dece starosti izmeu 9 i 12 godina imaju poviene vrednosti holesterola. Rizik od IBS se povea za 23% za svakih 1% poveanja nivoa ukupnog holesterola, tako da mukarci starosti 5565 godina sa poveanim ukupnim holesterolom za 10% imaju povean mortalitet od IBS za oko 38%. Prema rezultatima Framin-gamske studije, mukarci s ukupnim holesterolom veim od 8 mmol/l, a ene sa veim od 6 mmol/l imju 35 puta vei rizik da obole od IBS tokom sledeih 5 godina ivota. Pokazano je u brojnim studijama da se samo sa smanjenjem LDL holesterola moe smanjiti morbiditet i mortalitet od IBS za oko 40%. Tokom poslednjih 15 godina, u razvijenim zemljama Evrope i u SAD-u veoma je uspeno smanjen morbiditet i mortalitet od IBS, to je bar u 50% sluajeva bilo posledica popravljanja faktora rizika.

Osnovni ciljevi vodia

Tokom izrade ovog vodia sledili smo zakljuke Konsenzus koferencije o lipidima odrane u martu mesecu 2005. godine u Beogradu:

1. Neophodan je Vodi za dijagnostiku i leenje lipidskih poremeaja, usaglaen sa Evropskim pre-porukama. Vodi mora obezbediti jasne preporuke koje e se koristiti na teritoriji cele Republike.

2. Neophodno je promeniti dosadanje visoke referente vrednosti za pojedine lipide. Predloeno je da se na biohemijskim listama istaknu referentne vrednosti kao poeljne, granine i visoko- rizine vrednosti.

3. Laboratorijske metode koje se koriste za odreivanje nivoa lipida u naoj zemlji su meusobno komparabilne i usaglaene. Stoga se preporuuju i dalje za svakodnevnu praksu.

4. Imajui u vidu znaaj lipidskih poremeaja u nastanku aterosklerotskih promena, neophodno je uvesti program ranog otkrivanja lipidskih poremeaja prema preporukama NCEP ATP-III

5. Predloeno je da se procena individualnog kardiovaskularnog rizika mortaliteta vri na osnovu Evropskih preporuka ScORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) tablica (uz korekciju vrednosti holesterola za nau populaciju prema nalazima MONICA studije).

6. Pacijenti sa dijabetesom su visoko rizina populacija i za njih se ne izraunava individualni uku-pni rizik, a ciljna vrednost LDL holesterola je u nivou sekundarne prevencije KVB.


10

7. Predloen je algoritam leenja lipidskih poremeaja u asimptomatskih osoba prema vrednostima ukupnog i LDL holesterola i na osnovu procene individualnog rizika mortaliteta prema SCORE tablicama.

klasifikacija preporuka

Sve preporuke koje su u vodiu date zasnovane su na proverenim dokazima koji omoguavaju do-noenje jasnih odluka u cilju pouzdanog dijagnostikovanja i leenja lipidskih poremeaja u razliitim stanjima i bolestima.

Svaka preporuka je stepenovana rimskim brojevima I, IIa, IIb i III u zavisnosti od nivoa dokaza.

Nivoi dokaza

Sve preporuke moraju se oznaiti prema nivou dokaza na kojima su zasnovane na sledei nain:

a. Dokazi iz meta-analize multicentrinih kontrolisanih studija ili randomizvane studije sa niskim lano pozitivnim i niskim lano negativnim grekama.

b. Dokazi iz najmanje jedne dobro dizajnirane eksperimentalne studije ili randomizovane studije sa visoko lano pozitivnim ili negativnim grekama.

c. Konsenzus eksperata.

Stepeni preporuka

i Postoje dokazi da je odreena procedura ili terapija korisna i upotrebljiva.

ii Postoje suprotstavljena miljenja ili dokazi.

iia Procena stavova ide u korist upotrebljivosti.

iib Primenjivost je manje dokumentovana na dokazima.

iii Primenjivost mala ili ak tetna.


11

OSNOvNi pOdaci O METabOliZMU lipida

Metabolizam lipoproteina odvija se u dva ciklusa, egzogenom i endogenom. Masne kiseline i hole-sterol koji nastaju razlaganjem masti unetih hranom, uz holesterol iz ui, apsorbuju se u intestinalnim elijama mukoze u kojima se reesterifikuju do triglicerida i holesterol estara. Ovi se zajedno sa fosfoli-pidima, apolipoproteinima (apo) A i apo B izluuju iz elija u limfni sistem kao hilomikroni, koji zatim preko grudnog voda ulaze u sistemsku cirkulaciju. Ovaj metaboliki put oznaen je kao egzogeni lipidni put. Hilomikroni se uglavnom metabolizuju u adipoznom miinom tkivu do glicerola i masnih kislina. Na kraju ovog puta trigliceridi iz hrane se raspodeljuju na adipozno tkivo i miie, a holesterol u jetru.

Endogeni lipidni put moe da se razmatra na sledei nain: jetra je glavni izvor endogenih lipida; trigliceridi se sintetizuju iz glicerola i masnih kiselina, koji u jetru dospevaju iz depoa masti ili se sinte-tizuju iz glukoze. U jetri se holesterol sintetizuje lokalno ili nastaje iz lipoproteina, kao to su ostaci hi-lomikrona, nakon njihovog preuzimanja od elija jetre; ovi lipidi se transportuju iz jetre u obliku VLDL. Kada se VLDL estice izlue u cirkulaciju, podleu procesu razlaganja slino hilomikronima. Dejstvom LPL i apo CII, VLDL prelazi u remnantske estice VLDL-a, koje mogu da se prevedu u lipoproteine intermedijarne gustine (IDL) i daljim procesom u LDL. LDL predstavlja najveu klasu lipoproteina koja nosi holesterol i ima primarno funkciju da transportuje holesterol do perifernih elija. LDL se vezuje za visokoafinitetne receptore u plazma membranama i procesom internalizacije isporuuje holesterol perifernim tkivima. Posle endocitoze LDL estice u eliji sledi njeno razlaganje pod dejstvom elijskih lizozima i hidrolaza. Slobodan holesterol koji se dobija razlaganjem LDL moe da se koristi u elijskim membranama za sintezu hormona ili moe da se reesterifikuje radi uvanja. Poremeaji u mehanizmu LDL receptora dovode do poveanja nivoa LDL-a u cirkulaciji i na taj nain do hiperholesterolemije, odnosno prevremene ateroskleroze.

Lipoproteini imaju najznaajniju funkciju u transportu holesterola od jetre putem krvnih sudova do perifernih tkiva. Meutim, kada snabdevanje prevazie potrebe, holesterol se akumulira u tkivima. U putu reverznog transporta holesterola, odnosno procesu uklanjanja holesterola iz perifernih tkiva, glavnu ulogu ima HDL. U ovom procesu, nascentni HDL koji se stvara u jetri i tankom crevu apsorbuje slobo-dan holesterol iz perifernih tkiva (ak i iz makrofaga) i prevodi ga u holesterol estar radi skladitenja unutar HDL-a u toku transporta. U metabolizmu lipoproteina najznaajniji mehanizam je interakcija izmeu apolipoproteina na povrini lipoproteina i receptora na povrini razliitih elija. LDL receptori prepoznaju apo E i apo B100 i posreduju celularno vezivanje, unos i razgradnju LDL-a i drugih lipo-proteina (VLDL i IDL) koji sadri apo B100. iroko su rasprostranjeni i imaju veoma znaajnu ulogu u elijskoj i sistemskoj homeostazi holesterola. Remnantski receptori prepoznaju apo E i oni su glavni receptori za klirens hilomikronskih remnanata i beta-VLDL iz krvi. Oni takoe vezuju HDL koji sadri apo E. Scavenger receptori se nalaze na povrinama makrofaga i drugih elija kao to su miine elije. Ovi receptori posreduju uklanjanje modifikovanog LDL-a, ukljuujui oksidovani LDL i beta-VLDL (kolektivno nazvanih hilomikronski remnanti i VLDL remnanti) iz krvi. Za razliku od LDL recepto-ra, pojava ovih receptora nije regulisana intracelularnom koncentracijom holesterola. Makrofage mogu kontinuirano da uzimaju holesterol od modifikovanog LDL-a preko scavenger receptora.

HipERlipOpROTEiNEMiJE (Hlp)

Poremeaji u metabolizmu koji dovode do porasta jedne ili vie frakcija lipida i lipoproteina u krvi se nazivaju hiperlipoproteinemije (Hlp). One mogu imati razliite posledice, a to je pre svega ubrzana i/ili prevremena aterogeneza. One mogu biti primarne (nasledne) ili sekundarne (udruene s razlii-tim bolestim, ili su posledica uzimanja lekova).


12

Uestalost HLP je veoma teko proceniti, ali na osnovu brojnih istraivanja u ekonomski razvijenim zemljama smatra se da postoji kod 2533% odraslog stanovnitva, a uoena je prisutnost u deijem uzra-stu i do 10%. U razvijenim zemljama ateroskleroza i njene komplikacije dovode do 50% svih smrtnih ishoda i 1/3 smrti kod ljudi izmeu 35. i 65. godine ivota. HPL se mogu podeliti prema vrsti lipida koji su povieni u krvi, ili prema patogenetskim uzrocima nastanka, ili prema tome koja je lipidska frakcija dominatno poviena. U proceni neeljenih efekata pojedinih HLP vaan je nivo ukupnih vrednosti hole-sterola i triglicerida, ali naroito kakve su vrednosti LDL i HDL holesterola, non HDL holesterola, kao i njihovih meusobnih odnosa. Takoe su vane i promene u strukturi i veliini lipoproteinskih estica, jer to odreuje njihovu ulogu, metabolisanje i patoloki uticaj.

Kod normolipidemijskih dislipidemija poremeeni su odnosi izmeu pojedinih lipidskih frakcija, ali ne moraju osnovne frakcije biti bitno poviene. I takvi poremeaji imaju uticaj na aterogenezu. Fra-mingham Heart Study i PROCAM studija su pokazale da smanjenje HDL holesterola poveava rizik od IBS-a, ak i kada ukupni holesterol nije bitno povien. Na osnovu nalaza u PROCAM studiji incidenca IBS raste ako je odnos ukupni holesterol/HDL holesterol vei od 5, ili odnos LDL holesterol/HDL ho-lesterol vei od 4. Za postavljanje dijagnoze tipa lipidskih poremeaja vano je kada i kako se uzimaju uzorci krvi, kao i koje se lipidske frakcije odreuju. Potrebno je ponoviti ispitivanje ako su nalazi neja-sni, granini ili ako nisu uzeti prema preporukama. Pored toga, potrebna je detaljna analiza porodine anamneze, ispitivanje postojanja drugih bolesti koje bi mogle da utiu na nivo lipida, kao i analiza tera-pije koju je koristio, zbog mogueg uticaja nekih lekova na lipide.

pRiMaRNE i SEkUNdaRNE HipERlipOpROTEiNEMiJE (Hpl)

primarne Hlp

Primarne hiperlipoproteinemije nastaju zbog genetskih poremeaja u metabolizmu pojedinih lipopro-teinskih estica, usled poremeaja u funkciji odgovarajuih receptora, neadekvatnog sadraja i funkcije apoproteina ili neadekvatnog delovanja enzima koji uestvuju u metabolizmu lipida ili kombinovanjem vie navedenih poremeaja. U veini sluajeva karakteriu se ranom i izraenom aterosklerozom. U kli-nikoj praksi se i primarne i sekundarne HLP najee klasifikuju prema podeli koju je dao Friedrickson a koju je usvojio i ekspertski tim Svetske zdravstvene organizacije.

Tabela 1. podela Hlp po Friedricksonu

Fenotip lipoproteiniapolipo-proteini

Holesterol Trigliceridi aterogenost Uestalost

I hilomikroni AI, AII, B N ili vrlo mala


13

dominantna hiperholesterolemija

a) Familijarna hiperholesterolemija (FH). Porodina hiperholesterolemija je posledica razliitih mutacija u genu za LDL receptore. Kao homozigotan oblik je retka (1 / milion stanovnika), a kao heterozigotni oblik se javlja kod 1/500 osoba. Nivo ukupnog holesterola je visok (7,013,0 mmol/l), a kod homozigota > 13,0 mmol/l. Nivo LDL holesterola u plazmi je povien jo od roenja, triglicerida normalan, a HDL holesterol je normalan ili nii. Smrtnost je izraena i pre navrene dvadesete godine ivota. Heterozigoti imaju ozbiljnu aterosklerozu u ranim ili srednjim godinama ivota. Tetivni ksantomi se nalaze u oko 75% odraslih.

b) Familijarni deficit apo b 100. Autozomno dominantni poremeaj koji se fenotipski ispoljava kao FH. Heterozigoti imaju ukupni holesterol 7,013,0 mmol/l, a prevalenca kao i u predhodnom tipu HLP-a.

c) poligenska hiperholesterolemija. Promene na veem broju gena. Poveana je produkcija i sma-njen katabolizmom LDL. Postoji povean rizik za aterosklerozu. Kod ovog oblika nema formiranja ksantoma. Postoji umereniji porast holesterola (6,59,0 mmol/l).

dominantna hipertrigliceridemija

a) Familijarna hipertrigliceridemija. Nasleuje se autozomno dominantno i karakterie se normal-nim ili blago poveanim vrednostima holesterola i visokim vrednostima triglicerida. Nagomilava se VLDL jer je katabolizam spor zbog mutacije gena. U porodinoj hipertrigliceridemiji, vrednosti triglicerida su 2,88,5 mmol/l.

b) Familijarni deficit lipoproteinske lipaze. Autozomno-recesivni poremeaj sa nedostatkom ili odsustvom LPL koji dovodi do masivne akumulacije hilomikrona u plazmi. Ispoljava se u detinj-stvu, esti su pankreatitisi, eruptivni ksantomi, hepatomegalija i lipemija retinalis. Ateroskleroza nije ubrzana. Imaju visok nivo triglicerida (> 8,5 mmol/l).

c) Familijarni nedostatak apo cii. Redak autozomno-recesivni poremeaj koji uzrokuje funkcio-nalni deficit LPL. Kliniki lii na familijarni deficit LPL. Nivo TG > 8,5 mmol/L.

Na Tabeli 2 su navedene karakteristike najeih oblika primarnih HLP. U tabeli se koriste sledei standardni nazivi za pojedine lipide: ukupni holesterol za zbir slobodnog i esterifikovanog holesterola; LDL za lipoproteine male gustine; TG za trigliceride; VLDL za lipoproteine vrlo male gustine i IDL za lipoproteine intermedijalne gustine.

Hiperholesterolemija udruena sa hipertrigliceridemijom

a) Familijarna kombinovana hiperlipidemija (FkHl). est poremeaj, javlja se u drugoj deceniji ivota. Nasleuje se autozomno dominantno. Postoje poviene vrednosti samo triglicerida ili samo holesterola ili oba. Postoji rizik za aterosklerozu. Porodina meana HLP karakterie se nivoom TG: 2,88,5 mmol/l, dok je ukupni holesterol 6,513,0 mmol/l.

b) disbetalipoproteinemija. Redak oblik HLP, nasleuje se autozomno recesivno i pogaa 1 od 10 000 osoba. Postoje poviene vrednosti i holesterola i triglicerida. Zbog nedostatka apo E neophod-nog za vezivanje LDL estica za receptore u hepatocitima dolazi do njihovog dugog zadravanja u cirkulaciji. Ispoljava se posle dvadesete godine ivota. Poviene su vrednosti TG: 2,88,5 mmol/l, kao i ukupnog holesterola 6,513,0 mmol/l.


14

Tabela 2. Osnovne karakteristike najeih oblika primarnih (naslednih) lipidskih poremeaja

Fenotip lipidaNivoi lipida u plazmi,mmol/l (mg/dl)

lipoproteini

kliniki znacipovieni Fenotip

iZOlOvaNa HipERHOlESTEROlEMiJa

Familijarna hiperholesterolemija

Heterozigoti: ukupan holesterol = 713(275500)

LDL IIa Obino ksantomi kod odraslih i vaskulne bolesti u 3050

Homozigoti: ukupanholesterol >13 (>500)

LDL IIa Obino ksantomi i vaskulne bolesti u detinjstvu

Familijarni defektni apo B100

Heterozigoti: ukupan holesterol = 713 (275500)

LDL IIa

Poligenska hiperholesterolemija

Ukupan holesterol = 6,59,0 (250350)

LDL IIa Obino asimptomatskidok se ne razviju kardiovaskulne bolesti; nema ksantoma

iZOlOvaNa HipERTRiGlicERidEMiJa

Familijarna hipertrigliceridemija

TG = 2,88,5 (250750)plazma moe biti zamuena

VLDL IV Asimptomatska; moe biti udruena sa poveanim rizikom za vaskulne bolesti

Familijarni deficit lipoproteinske lipaze

TG > 8,5 (>750)(plazma moe biti mlena)

Hilomikroni I,V Moe biti asimptomatska; moe biti udrueno sa pankreatitisom, abdominalnim bolom, hepato- splenomegalijom

Familijarni deficit apo CII TG > 8,5 (>750)(plazma moe biti mlena)

Hilomikroni I,V Kao i navedeno

HipERTRiGlicERidEMiJa i HipERHOlESTEROlEMiJa

Kombinovana hiperlipidemija

TG = 2,88,5 (250750)Ukupan holesterol = 6,513(250500)

VLDL, LDL IIb Asimptomatska do kardiovask. bolesti.Famil. oblik moe imati ili samo TG ili samo LDL holesterol

Disbeta-lipoproteinemija TG = 2,88,5 (250750)Ukupan holesterol = 6,513(250500)(250500)

VLDL, IDL,LDL normalni

III Asimptomatska do kardiovask. bolesti. Mogui palmarni ili tuberoeruptivni ksantom

Sekundarne Hpl

Sekundarne HLP mogu biti uzrokovane egzogenim ili endogenim faktorima, a mogu se ispoljiti prak-tino u svakom opisanom obliku. Od primarnih HLP razlikuju se po tome to su veinom reverzibilne ukoliko je izvodljivo uspeno leenje osnovne bolesti, a ukoliko se radi o hroninom progredijentnom oboljenju tada je istovremeno potrebno sprovoditi i leenje hipolipemicima.

U odnosu na bolesti krvnih sudova, sekundarne HLP su isto tako vaan faktor rizika. Prema tome koji poremeaj dominatno izazivaju, dele se na one koji dovode do porasta ukupnog holesterola ili one koji dovode do porasta triglicerida.


15

Tabela 3. Najei uzroci sekundarnih hiperlipoproteinemija

Uzroci sekundarne Hlp udruene sa porastom nivoa ukupnog holesterola

Uzroci sekundarne Hlp udruene sa porastom nivoa triglicerida

Nain ishrane Unos hrane bogate zasienim masnim kiselinama

Nain ishrane i stanja Ishrana bogata ugljenim hidratimaKonzumacija alkoholaGojaznostTrudnoa

bolestiAkutna intermitentna porfirijaAnorexia nervosaHolestazaPrimarna bilijarna ciroza jetreCushingov sindromHipotireoidizamNefrotski sindrom

bolestiAkutna intermitentna porfirijaHronina bubrena insuficijencijaCushingov sindromDiabetes mellitusHipopituitarizam, HipotireoidizamLipodistrofija, Akutni hepatitisSistemski lupus

lekovima uzrokovaneProgesteron, inhibitori proteaze, ciklosporin, tiazidi

lekovima uzrokovaneBeta-blokatori, estrogeni, glikokortikoidi, izotretinoin, inhibitori proteaza, tamoksifen

lipidi i aTEROGENEZa: pREdikTivNi ZNaaJ pOJEdiNiH lipida i aTEROGENi iNdEkSi

Lipidski poremeaji imaju fundamentalni znaaj za aterogenezu pa i za pojavu ishemijske bolesti srca (IBS) i drugih KVB i cerebrovaskularnih bolesti (CVB). Oni su esto udrueni sa dijabetesom, gojaznou i hipertenzijom sa kojima deluju sinergistiki, dovodei do arteriosklerotinih promena. Ate-roskleroza je prouzrokovana promenama u zidu krvnih sudova koje se karakteriu deponovanjem lipida i proliferacijom elija. Deponovani lipidi u zidu krvnog suda potiu iz lipoproteina plazme, a povien holesterol, posebno LDL holesterol, predstavlja glavni faktor rizika. U aterogene lipoproteine spadaju pored LDL estica i gotovo sve klase lipoproteina koje sadre apo B (VLDL, VLDL ostaci, IDL, Lp(a) i oksidisani LDL). Zajednika karakteristika svih aterogenih lipoproteina je da sadre razliite koliine holesterolskih estara i/ili apo B100 ili apo B48. Aterogeni efekti lipoproteina koji su bogati trigliceridi-ma, povezani su sa postprandijalnim lipemijama posle unosa masnih obroka.

Ateroskleroza se na dananjem stepenu razvoja medicinske nauke smatra neizbenim procesom. Smatra se da je u veine ljudi oko 85. godine ivota oko 60% koronarne cirkulacije prekriveno ate-rosklerotinim plakovima, i to pod uslovom da u toku ivota nisu prisutni faktori rizika. U prisustvu faktora rizika kao to je hiperholesterolemija takve promene na koronarnim krvnim sudovima se dostiu negde u 42. godini ivota. Ta rana ateroskleroza danas predstavlja globalni problem oveanstva. Kao glavni faktori rizika za KVB od bitnog znaaja su vrednosti ukupnog, ldl i Hdl holesterola. Tako je Framingham Heart studija pokazala da je petogodinji rizik za IBS 35 puta vei u mukaraca koji imaju ukupni holesterol vei od 300 mg%l, a u ena vei od 200 mg%. Takoe je pokazano da vii HDL holesterol ima protektivni efekat. Prema PROCAM studiji kao najozbiljniji faktor rizika se izdvaja nivo LDL holesterola preko 5 mmol/l. Ova studija je pokazala i da povien nivo triglicerida takoe poveava incidencu infarkta miokarda, i to ak i kada je nivo HDL holesterola normalan.

Na osnovu ovakvih studija donet je zakljuak da je u proceni ukupnog individualnog rizika vaan nivo ukupnog holesterola, ali je kao cilj terapije lipidskih abnormalnosti uzeta vrednost ldl ho-lesterola.


16

U proceni rizika za budui razvoj aterosklerotskih bolesti srca, tj. kardiovaskularnih ali i cerebrova-skularnih bolesti, koriste se i razliiti tzv. aterogeni indeksi, tj. izraunavaju se odnosi izmeu pojedinih lipidnih frakcija. Vaan je odnos nivoa HDL i non HDL holesterola (ukupni holesterol HDL holeste-rol). Kod osoba koje imaju i poviene vrednosti triglicerida, pokazalo se da je bolju prediktivnu vrednost za budue kardiovaskularne dogaaje imala vrednost non HDL holesterola, a kao granina vrednost se uzima vrednost od 3,25 mmol/l. Meu aterogenim indeksima esto se koristi odnos LDL-holesterol/HDL-holesterol: > 2,90. Prediktivni znaaj ima jo vie odnos ukupnog holesterola prema HDL-holeste-rolu poeljno je da ovaj odnos bude oko 4,3 ili nii, tj. da je najmanje 25% holesterola u plazmi u HDL frakciji. Takoe i odnos apo B/apoA-I: > 0,60 ukazuje na poveani aterogeni rizik. Ridger je pokazao da od njih najveu prediktivnu vrednost ima odnos ukupni holesterol / HDL-h, posebno ako se odreuje i visoko senzitivni (hs) CRP. Aterogeni indeks se moe izraunati po formuli: (totalni holesterol HDL holesterol) / HDL holesterol. Normalna vrednost za ovaj indeks je za osobe bele rase 2,3.

Kao pokazatelj protektivnog antiaterogenog uticaja predlae se odreivanje odnosa HDL/apo AI. Kao indirektni pokazatelj veliine LDL estica predlae se izraunavanje odnosa izmeu triglicerida i HDL holesterola, pri emu su oni izraeni u molarnim koncentracijama.

Nivo dokaza: b Stepen preporuke: i

METOdE Za OdREivaNJE lipidNiH FRakciJa

U cilju ujednaavanja kriterijuma u dijagnostikovanju lipidskih poremeaja u svim nivoima zdrav-stvene zatite, preporuuje se odreivanje nivoa ukupnog holesterola, HDL-holesterola, LDL-holestero-la i triglicerida. Odreivanje drugih lipidskih frakcija i subfrakcija, kao i apolipoproteina preporuuje se u ustanovama sekundarnog i tercijarnog nivoa zdravstvene zatite.

Ukupni holesterol (Uh)

Holesterol se odreuje enzimskom metodom. Princip enzimskog odreivanja je u hidrolizi holeste-rol-estara pod dejstvom enzima, kada nastaje slobodan holesterol koji uz uee kiseonika oksiduje, pa se prema utroenoj koliini kiseonika ampermetrijski odreuje koncentracija holesterola.

Nivo dokaza: c Stepen preporuke i

Hdl-holesterol (Hdl-h)

HDL-holesterol se moe odreivati direktnom homogenom metodom i pomou metode sa predtre-tmanom. Direktno odreivanje je imunoinhibicijom, kada se blokiraju LDL, VLDL i hilomikroni, ili kada pufer formira kompleks sa LDL, VLDL i hilomikronima, pa peg-polietilen-glikol enzimi reaguju samo sa HDL-holesterolom. Koncentracija HDL-holesterola odreuje se enzimskom metodom za odre-ivanje totalnog holesterola. Kod metode sa predtretmanom precipitirajui agensi formiraju nerastvorne komplekse sa LDL, VLDL i hilomikronima. Posle centrifugiranja HDL-holesterol se odreuje u super-natantu enzimskom metodom za odreivanje totalnog holesterola.

Nivo dokaza: c Stepen preporuke : i

ldl-holesterol (ldl-h)

LDL-holesterol se moe izraunavati preko Friedwaldove formule, odreivati metodom sa predtre-tmanom, ili pomou direktne, hromogene metode.


17

Friedwaldova formula:

ldl-holesterol (mmol/l) = ukupni holesterol Hdl-holesterol-trigliceridi/2,2

Ova formula se ne sme primenjivati kad serum sadri hilomikrone, kod HLP tipa III i kada je koncen-tracija triglicerida iznad 4,5 mmol/L.

Nivo dokaza: c Stepen preporuke: i

Kod metode sa predtretmanom LDL se precipitira sa hepatinom na ph 5,04.

ldl - holesterol = totalni holesterol holesterol iz supernatanta

U direktnoj hromogenoj metodi zatitna komponenta reaguje sa LDL-om, a enzimskoj reakciji pod-leu hilomikroni, VLDL i HDL. Nastali H2O2 se razgrauje katalazom, uklanja zatita, pa u enzimskoj reakciji reaguje samo holesterol iz LDLestica.


Trigliceridi (Tg)

Trigliceridi se odreuju enzimskom metodom tako to se hidrolizuju pod dejstvom lipaze do glice-rola i masnih kiselina. Nastali glicerol uestvuje u nizu povezanih enzimskih reakcija, pri emi nastaje stabilan obojen hininonimin. Koncentracija triglicerida proporcionalna je promeni apsorbancije nastalog hromogena na 500 do 546 nm.


REFERENTNE vREdNOSTi lipida Za OdRaSlE OSObE

Na vrednosti lipida u krvi utie itav niz faktora kao to su: ivotna dob, pol, nain ishrane, konzumi-ranje alkohola i kofeina, navika puenja, a karakteristino je i postojanje sezonskih, i varijacija vezanih za geografsko podruje. Meutim, ve prve precizne prospektivne studije pokazale su da poveanje ni-voa ukupnog holesterola s godinama ivota nastaje usled njegovog porasta iskljuivo u aterogenoj LDL frakciji. Rizik za aterosklerozu se poveava paralelno s porastom holesterolemije.

Nivo dokaza: a Stepen preporuke: i

U okviru radnih grupa niza nacionalnih i internacionalnih udruenja eksperata razliitih specijalnosti koji se bave ovom problematikom, na osnovu procene rezultata brojnih, veoma opseniih, dugogodi-njih, strogo kontrolisanih epidemiolokih i klinikih studija, dolo se do zakljuka da se ne moe govo-riti o normalnim i povienim vrednostima krvnih lipida, odnosno da referentne vrednosti ne mogu biti izvedene iz srednjih vrednosti lipidskih parametara za jednu populaciju, ve je neophodna procena kore-lacije nivoa odreenih lipidskih parametara s nastankom i mogunou dalje progresije aterosklerotskog procesa. Ovo je dovelo do definisanja kategorija optimalnih ili poeljnih vrednosti, zatim vrednosti koje su udruene s granino povienim rizikom za razvitak ateroskleroze i vrednosti udruenih s viso-kim rizikom, a u najnovijim preporukama, uvedene su i kategorije vrednosti koje su blizu optimalnih i onih udruenih s veoma visokim rizikom.



18

Prema navedenim preporukama na listama za izdavanje rezultata lipidskog statusa potrebno je da se kao na prikazanoj Tabeli 4 obuhvate kategorije poeljnih vrednosti, vrednosti koje su udruene s gra-nino povienim rizikom i vrednosti udruenih s visokim rizikom za prevremenu aterosklerozu, i to za svaki od odreivanih parametara. Takoe, potrebno je da se daju napomene o stroijim kriterijumima za osobe sa kardiovaskularnim oboljenjem, eernom boleu i metabolikim sindromom.


Tabela 4. lipidski status u odraslih osoba sa poeljnim i rizinim vrednostima

parametar koncentracija poeljnoGraninopovien rizik

visokorizino

Ukupni holesterol:Trigliceridi:Hdl-holesterol:ldl-holesterol:

Non-Hdl-holesterol:

.............. mmol/l

.............. mmol/l

.............. mmol/l

.............. mmol/l

.............. mmol/l

do 5,20do 1,70 1,60do 3,40do 3,40

5,206,191,702,291,001,603,404,103,404,10

6,20 2,30 1,00 4,10 4,90

Odnosi:indeks ateroskleroze(ldl/Hdl-holesterol):Ukupni/Hdl-holesterol:Non-Hdl-/Hdl-holesterol:

..............

..............

..............

do 3,00do 4,50do 3,25

3,003,504,505,00

> 3,50 > 5,00

izgled seruma posle stajanja 24h na +40c: ..............................................................

REFERENTNE vREdNOSTi lipida U dEcE

Podaci o normalnim ili referentnim vrednostima pojedinih lipida u deijoj populaciji su dosta oskud-ni. Najea ispitivanja su vrena u dece koja potiu iz porodica sa eim ranim pojavama KVB ili CVB. Na Tabeli 5 su date ove preporuke za identifikaciju dece i adolescenata u visokom riziku za razvoj kardiovaskularnih bolesti.


Tabela 5. Granine i rizine vrednosti lipida u dece

lipidi Granine vrednosti poviene vrednosti

Ukupni holesterolLDL-holesterol Trigliceridi HDL-holesterol

> 4,40 mmol/l > 2,85 mmol/l > 1,7 mmol/l < 0,90 mmol/l

> 5,17 mmol/l> 3,36 mmol/l> 1,7 mmol/l

indikacije za odreivanje lipida u dece: a. Kod pozitivne porodine anamneze (kada je ukupni holesterol kod roditelja > 6,20 mmol/l). b. Kod dece sa nekompletnom porodinom anamnezom, ili kada nisu dostupni podaci iz anamneze,

ali ako imaju druge faktore rizika (gojaznost, puenje, hipertenzija, nedovoljna fizika aktivnost, nizak nivo HDL holesterola).

c. Kod dece iji je ukupni holesterol < 4,39 mmol/l kontrolno ispitivanje treba da se ponovi za 5 godina.

d. Kada je ukupni holesterol > 5,17 mmol/l treba da se odredi profil lipida u krvi nate. e. Kod dece sa graninim vrednostima ukupnog holesterola (4,395,15 mmol/l) potrebno je jo jed-

nom odrediti ukupni holesterol i izraunati srednju vrednost. Kada je dobijena vrednost iz dva uzastopna merenja za ukupni holesterol > 4,39 mmol/l, potrebno je uraditi celokupni lipidni profil.


19

f. Kod dece sa porodinom anamnezom o KVB kod roditelja, baba ili deda u starosnoj dobi pre 55. godine ivota, potrebno je uraditi kompletan lipidni profil.

g. Obavezno je kod roditelja i srodnika iz prve linije uraditi takoe lipidni status u cilju procene tipa nasleivanja (dominantno ili recesivno).


diJaGNOSTika piRaMida pREMa NivOU ZdRavSTvENE ZaTiTE

Postavljanje dijagnoze i praenje lipidskih poremeaja vri se na osnovu biohemijskih rezultata, dok su klinike manifestacije (ksantomi, ksantelazme, lipemija retinalis, arcus senilis, steatoza jetre) samo od dopunskog znaaja. Najvei broj lipidskih poremeaja moe se uspeno dijagnostikovati i leiti na primarnom nivou zdrastvene zatite, a samo u reim sluajevima zahteva dodatna ispitivanja. Preporuje se da poslednji obrok pre davanja uzoraka krvi bude 1214 sati ranije.

1. Skrining (rana detekcija)

a. Prema preporukama praenja u optoj populaciji ukupni holesterol treba odrediti kod svih odraslih osoba (> 20 godina) najmanje jednom u 5 godina.

b. Preporuuje se da se kao inicijalni test odredi kompletni lipidni profil: ukupni holesterol, HDL-h, trigliceridi i izraunavanje LDL-h upotrebom Friedewaldove formule, samo ako su trigliceridi 4,5 mmol/l.

c. Kod pacijenata bez aterosklerotske bolesti, kada je ukupni holesterol 5,2 mmol/l a HDL-h 1,0 mmol/l, ili ako se utvrde granine vrednosti ukupnog holesterola + neka druga dva faktora rizika za KVB, obavezno ponovo odrediti lipidni profil.

d. Uraditi kompletan lipidni profil kod pacijenata sa KVB i/ili dijabetesom. e. Preporuuje se kod pacijenata sa drugim visokim rizikom (hipertenzija, porodina istorija rane

KBS, viestruki faktori rizika) odreivanje kompletnog lipidnog profila prvo posle tri meseca, a potom posle godinu dana.

f. Kod asimptomatskih osoba sa visokim rizikom za KVB uraditi kompletan lipidni profil najmanje na godinu dana.


2. dijagnostika piramida u detekciji lipidskih poremeaja

a. prva dijagnostika etapa:

Odrediti ukupni holesterol, Tg, HDL-h, izraunati LDL-h i uraditi friiderski test. Ako su visoke vrednosti triglicerida, izraunati non HDL holesterol umesto LDL-h. Izraunati aterogene indekse (UH/HDL-h; LDL-h/HDL-h) Ako postoji mogunost, moe se uraditi elektroforeza lipoproteina u sluaju visokih vrednosti triglicerida.

b. druga dijagnostika etapa:

Kvantitativno odreivanje LDL-h, Lp(a), apo A-I i apo B-100.

c. dopunska dijagnostika etapa (vezana za ree oblike naslednih poremeaja, ili u istraivake svrhe):


20

Odreivanje apo E (posebni fenotipovi), subpopulacije HDL2 i HDL3 holesterola, subpopulacije LDL estice (forme A i B), izoforme apoproteina (a), aktivnost nekih enzima ili mutacije na genima za LDL i druge receptore.


pROcENa UkUpNOG RiZika Za RaZvOJ kvb (ScORE SiSTEM) U cilJU OdREivaNJa pOElJNiH vREdNOSTi lipida U plaZMi

U evropskim zemljama se koriste preporuke Evropskog vodia za prevenciju kvb koje je 2003. godine objavio Komitet Evropskog udruenja kardiologa za klinike vodie (Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice). Prema ovom vodiu predloeno je da se vri procena 10-godinjeg rizika za nastanak fatalne kvb (znai samo mortalitet). Za procenu rizika je predloeno korienje ScORE sistema (Systematic coronary Risk Evaluation), a SCORE tablica za izraunavanje rizika data je u Tabeli 6. Na osnovu naznaenih vred-nosti u odgovarajuim poljima SCORE tablica, moe se proceniti ukupan, globalan 10-godinji rizik za nastanak fatalnog KV dogaaja (i sranog i modanog). Nedostatak ovakve procene moe biti posledica injenice da se ovim sistemom predvia mogunost mortaliteta, i da su zato dobijeni brojevi oko eetiri puta manji u odnosu na ranije naine procenjivanja. To moe da zavara da se neka osoba nalazi u ma-njem riziku nego to je aktuelan.

Nivo dokaza: a, c Stepen preporuke: i

Prema populacionim istraivanjima sve zemlje u Evropi su podeljene na one s visokim rizikom za KVB i na one sa niskim rizikom, pa su i napravljene posebne ScORE tabele za obe grupe zemalja. Naa zemlja pripada zemljama sa visokim rizikom. ak je mogue da svaka zemlja na osnovu svoje mortalitetne statistike napravi i svoje sopstvene ScORE tablice.



21

Tabela 6. ScORE tabliceTabela 6. SCORE tablice

Ako je procenjeni apsolutni rizik za fatalni kv dogaaj 5% ili vei, osoba po definiciji ima vi-

sok rizik da u narednih 10 godina doivi fatalan kardiovaskularni dogaaj. Poto se kod mlaih osoba potcenjuje rizik, preporueno je da se kod njih uzimajui sve druge vrednosti fiksno projektuje rizik koji bi imali u 60. godini ivota, i ako je on vei od 5%, takoe ga treba tretirati kao visok.

Prema ranije korienim NCEP ATP-III preporukama granica visokog rizika je bila vrednost od 20% ili vie da se dogodi neki kardiovaskularni dogaaj (fatalan ili nefatalan) tokom narednih 10 godina.

Za procenu rizika kod konkretne osobe pomou algoritam-tablica neke druge zemlje i njihove aso-cijacije predlau, sem odreivanja ukupnog holesterola, odreivanje HDL holesterola i izraunavanje LDL-h, kao i odnosa ukupni-h / HDL-h.



22

cilJNE vREdNOSTi lEENJa lipidSkiH pOREMEaJa U pRiMaRNOJ i SEkUNdaRNOJ pREvENciJi kvb

Terapija lipidskih poremeaja pre svega zavisi od izmerenih vrednosti ukupnog i LDL holesterola, kao i nivoa HDL holesterola i triglicerida. Ipak, glavni ili primarni cilj terapije u cilju smanjenja rizika za KVB je smanjenje vrednosti ldl holesterola. Na osnovu procenjenog globalnog, ukupnog rizika za nastanak fatalnog KV dogaaja, odreuju se ciljne vrednosti ldl holesterola koje je potrebno postii da bi se popravila zdravstvena prognoza. Kategorizacija rizika zavisi ne samo od broja faktora rizika i od njihove teine, nego i od toga da li je bolesnik ve imao neko KVB, tj. da li se radi o primarnoj ili sekundarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti.


S obzirom na to da se pokazalo da na rizik od kardiovaskularnih bolesti utiu i naene vrednosti triglicerida, sniene vrednosti Hdl holesterola i porast lp(a), svakako je potrebno korigovati i te po-remeaje. Ipak, korigovanje ovih lipidskih frakcija su stavljene kao sekundarni ciljevi terapije.

U zavisnosti od procenjenog ukupnog rizika, broja faktora rizika i visine lipida, donosi se odluka o zapoinjanju mera promene naina ivota, ili se odmah uz njih primenjuje i medikamentna terapija.

National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III (NCEP ATP-III) je 2001. godine dao preporuke za optimalne vrednosti ukupnog, LDL, HDL holesterola i triglicerida koje je neophodno postii u cilju prevencije KVB i to prema procenjenoj kategoriji rizika. Ove preporuke NCEP ATP-III iz 2001. go-dine su u 2004. godini pretrpele korekcije, i to pre svega ciljne vrednosti za LDL holesterol. One su nastale posle pojave preporuka European Society of Cardiology objavljenih 2003. godine. (Tabela 7 i Tabela 8)

Tabela 7. ciljne vrednosti ldl holesterola prema NcEp aTp-III

kategorija rizika definicija ciljna vrednost ldl-h

ibS i ekvivalenti ibS IBS Ekvivalent IBS:a) aterosklerozna bolest (perifernih arterija, aneurizma abdominalne aorte, simptomatska karotidna stenoza)b) dijabetesc) 2 faktora rizika a 10-godinji rizik za IBS > 20%

< 2,6 mmol/l (100 mg/dL)< 1,8 mmol/l za osobe sa KVB i DM, MS, drugi teki faktori rizika

2 faktora rizika * 2 faktora rizika a 10-godinji rizik za IBS 20% < 3,4 mmol/l (130 mg/dL)

01 faktor rizika < 2 faktora rizika a 10-godinji rizik za IBS < 10% < 4,1 mmol/l (160 mg/dL)

* faktori rizika: 1) starost pacijenata (45 godina za mukarce, ene u menopauzi), 2) puenje, 3) hipertenzija (>140/90 mmHg ili upotreba antihipertenziva), 4) pozitivna porodina anamneza za ranu pojavu ISB u mukih ( 1,03*dijabetes je ekvivalent KVB


23

U evropskim zemljama, a to znai i u naoj zemlji, za procenu rizika razvoja KVB, kao i odreivanje ciljnih vrednosti lipida do kojih se vre terapijske korekcije, koriste se preporuke Evropskog kardiolo-kog udruenja za prevenciju kvb (European Society of cadiology) objavljene 2003. godine.

Prema ovim preporukama date su ciljne vrednosti terapije za nivo ukupnog i LDL holesterola prema procenjenom 10-godinjem riziku za razvoj fatalnog kardiovaskularnog dogaaja. U ovim preporukama, meutim, nisu odreene ciljne vrednosti za HDL holesterol. Ipak, oznaeno je da se vrednosti HDL hole-sterola < 1,0 mmol/l (za mukarce) i < 1,2 mmol/l (za ene) kao i nivo triglicerida > 1,7 mmol/l smatraju faktorima koji poveavaju rizik za nastanak KVB.

Na osnovu procenjene kategorije rizika za nastanak fatalnog KV dogaa preporuene su kao ciljne vrednosti za ukupni i LDL holesterol vrednosti koje je dala Evropska kardioloka asocijacija 2003. go-dine, a koje su date u Tabeli 9.


Tabela 9. Evropske kardioloke preporuke za ciljne vrednosti terapije

kategorija rizika Ukupni holesterol ldl holesterol

Ukupni rizik za IBS5% < 4,5 mmol/l < 2,5 mmol/l

Prema preporukama organizacije European Society of Cardiology izdvojene su posebne kategorije bolesnika koje imaju prioritet u prevenciji KVB. Meu njima su i pacijenti s visokim vrednostima lipida.

prioriteti za prevenciju kvb su sledee kategorije bolesnika:

1. asimptomatske osobe s procenjenim visokim rizikom za razvoj arteriosklerotskih kvb i to:

a. osobe sa vie faktora rizika i procenjenim 10-godinjim rizikom 5% za razvoj fatalnog KVB dogaaja,

b. izrazito visoki pojedini faktori rizika, kao na primer: holesterol 8 mmol/l, LDL-holesterol 6 mmol/l, ili arterijski pritisak 180/110 mmHg,

c. dijabetes melitus tip 2 ili dijabetes melitus tip 1 sa mikroalbuminurijom.

2. pacijenti sa utvrenom koronarnom boleu srca, pacijenti sa perifernom arterijskom bole-u, ili sa cerebrovaskularnim arteriosklerotinom boleu.

3. dijabetes melitus tip 2 i tip 1 sa mikroalbuminurijom.

4. bliski roaci osoba koji su imali rano nastale arteriosklerotine vaskularne bolesti.


primarna prevencija kvb

Postojee preporuke o leenju lipidskih poremeaja zasnovane su na osnovu utvrenog broja fakto-ra rizika i procenjenog ukupnog rizika za razvoj buduih fatalnih KVB.


24

Na osnovu Evropskih preporuka i algoritma za detekciju, leenje i praenje bolesnika u cilju preven-cije razvoja fatalnih kardiovaskularnih dogaaja, date su posebne smernice za primenu kod osoba koje nemaju verifikovani kvb, tj. kod asimptomatskih osoba u cilju primarne prevencije. Za procenu kategorije bolesnika prema kojoj se odreuje postupak, koristi se poetna vrednost ukupnog holesterola, a moe i odnos ukupni holesterol / HDL holesterol.


Prema ovim Evropskim preporukama obavezno medikamentno leenje se uvodi u osoba sa pro-cenjenim rizikom 5% i nivoom ukupnog holesterola 5 mmol/l i ldl-holesterola 3 mmol/l. Takoe se uvodi medikamentno leenje i u osoba koje nakon tri meseca primene nefarmakolokih mera imaju nivo ukupnog holesterola


25

Faktori na osnovu kojih se pacijenti mogu svrstati u kategoriju sa veoma visokim rizikom su:

a. utvren KVB i jo jedan vei faktor rizika (naroito dijabetes),

b. utvren KVB i postojanje teko i loe kontrolisanog znaajnog faktora rizika (naroito puenje),

c. utvren KVB i postojanje multiplih faktora rizika metabolikog sindroma (naroito visoki Tg 2,26 mmol/l (200 mg/dl), sa visokim non HDL-h 3,36 mmol/l (130 mg/dl) i sa niskim HDL-h < 1,03 mmol/l (40 mg/dl),

d. pacijenti s akutnim koronarnim sindromom.

Kod ove kategorije bolesnika veoma je vana korekcija svih faktora rizika, a naroito LDL holeste-rola. Prema redefinisanim preporukama NCEP ATP-III iz 2004. godine kod ovih osoba medikamentna terapija se primenjuje istovremeno sa terapijskom promenom naina ivota i ishrane i kada je LDL ho-lesterol > 2,6 mmol/l.

Za ovu kategoruju bolesnika se kao opcija navodi da je poeljna vrednost za ldl holesterol < 1,8 mmol/l.

Nivo dokaza: b Stepen preporuke: iia

Neke nove studije ukazuju da bi efekat u sekunadarnoj prevenciji kod najteih kategorija, posebno visoko rizinih bolesnika, moda mogao da bude i bolji ako bi se jo vie snizile vrednosti LDL-holeste-rola, a to je u najnovijem osavremenjivanju vodia i preporueno 2006. godine.

iSHRaNa U pRiMaRNOJ i SEkUNdaRNOJ pREvENciJi kaRdiOvaSkUlaRNiH bOlESTi

Svi bolesnici treba da dobiju preporuke za modifikovanje ishrane, fizike aktivnosti, prestanak pue-nja i delovanje na druge faktore ivotnog stila koji poveavaju rizik razvoja IBS.

Ukupan energetski unos

Energetski unos treba da bude takav da obezbeuje odravanje normalne uhranjenosti, dok kod go-jaznih bolesnika ukupan dnevni kalorijski unos mora biti redukovan za 5001000 kcal u odnosu na potreban nivo.

Nivo dokaza: a Stepen preporuke: iia

Masti: U ukupnom dnevnom energetskom unosu mastima bi trebalo da se obezbedi 2535% energije.

Nivo dokaza: a, b Stepen preporuke: i

Zasiene masne kiseline: Smanjenje unosa zasienih masnih kiselina dovodi do snienja nivoa LDL-holesterola. U ukupnom dnevnom energetskom unosu preporuuje se da zasiene masne kiseline budu zastupljene ispod 10%, a kod intenziviranja dijete (1) ispod 7%. Najvaniji izvori zasienih masnih ki-selina u ishrani: masti ivotinjskog porekla, masna mesa i masne mesne preraevine (kobasice, pateta, virle i dr.), punomasno mleko i neki mleni proizvodi.



26

polinezasiene masne kiselinePolinezasiene masne kiseline treba da budu zastupljene ispod 10% od ukupnog energetskog unosa

(1). Izvore masnh kiselina n-6-familije predstavljaju biljna ulja, dok se masne kiseline n-3-familije na-laze u mesu i ulju morskih riba.


Mononezasiene masne kiseline

Trebalo bi da ine do 20% ukupnog energetskog unosa (1). Najvee koliine mononezasienih ma-snih kiselina nalaze se u maslinovom i repicinom ulju, ulju od kikirikija i drugim biljnim uljima. Unos trans oblika nezasienih masnih kiselina treba da bude to manji (neki margarini, prena hrana).


Holesterol

Smanjenje poveanog unosa holesterola hranom dovodi do sniavanja nivoa LDL-holesterola. Dnev-ni unos holesterola treba da bude ispod 200 mg/dan. Najvaniji izvori holesterola su umance, iznutrice, riblja ikra, kavijar, buter, punomasno mleko i proizvodi nainjeni od njega, meso i mesne preraevine, ivotinjska mast.

Nivo dokaza: a, b Stepen preporuke: ii, i

Ugljeni hidrati

Unos ugljenih hidrata u ukupnom energetskom unosu treba da bude do 60%. Uneti u velikim kolii-nama ugljeni hidrati dovode do porasta nivoa triglicerida i snienja HDL-holesterola, te smanjen unos ugljenih hidrata, pre svega mono- i disaharida, predstavlja kljunu meru u leenju poremeaja s povea-nim stvaranjem triglicerida.


proteini

U ukupnom dnevnom kalorijskom unosu proteini treba da budu zastupljeni oko 15%, a preporuuje se zamena jednog dela proteina ivotinjskog porekla proteinima biljnog porekla, npr. iz soje, leguminoza i dr.

Nivo dokaza: a, b Stepen preporuke: ii

biljni steroli

Dnevni unos 2 g biljnih stanola/sterola moe sniziti nivo LDL-holesterola za 615%, te se preporu-uje njihova primena u ishrani bolesnika sa hiperlipoproteinemijom.

Nivo dokaza: a, b Stepen preporuke: ii, i

biljna vlakna

Primena dijetskih vlakana u ishrani 510 g moe sniziti nivo LDL-holesterola za 5%. Preporuuje se unos dijetskih vlakana 2030 g/dan.


27

Tabela 11. Osnovne preporuke za sprovoenje dijetetske ishrane u leenju hiperlipoproteinemija

komponente % ukupnog kalorijskog unosa

Ukupne masti- zasiene masne kiseline - polinezasiene masne kiseline- mononezasiene masne kiselineHolesterol

2535%< 7%do 10%do 20%< 200 mg

Ugljeni hidrati 5060%

Belanevine 1020%

Biljni stanoli/steroli 2 g/dan

Dijetska vlakna 2030 g/dan

Prilikom odabira namirnica preporuuje se korienje tablica sa sastavom osnovnih ivotnih namir-nica i aterogenim potencijalom hrane.

Znaaj razliitih dijetetskih mera u leenju hiperlipoproteinemija

U bolesnika sa izolovanim porastom triglicerida od najveeg je znaaja smanjivanje koncentracije ugljenih hidrata i potpuna zabrana primene alkohola. U blaim poremeajima, uz redukciju prekomerne telesne mase, ove terapijske mere mogu biti i dovoljne.

U bolesnika sa izolovanom hiperholesterolemijom insistirati na smanjivanju unosa holesterola, uku-pnih masti i zasienih masnih kiselina.

U bolesnika sa hiperhilomikronemijskim sindromom neophodna je redukcija unosa masti na 20, pa i 10% ukupnog energetskog unosa u obliku masnih kiselina kratkog i srednjeg lanca.

MEdikaMENTNa TERapiJa lipidSkiH pOREMEaJa: vRSTE lEkOva, MEHaNiZaM dEJSTva, dOZE, EFikaSNOST i NEElJENi EFEkTi

Za veinu bolesnika leenje lipidskih poremeaja prvo zapoinje s promenom naina ivota, tj. od-govarajuom dijetskom ishranom i poveanom fizikom aktivnou uz korekciju telesne teine ukoliko postoji gojaznost.

Medikamentnu terapiju treba sprovoditi kada nema odgovarajueg odgovora na primenjenu dijetsku ishranu i promenu ivotnih navika ni posle tri meseca leenja. Ovo se odnosi pre svega na bolesnike sa povienim rizikom za razvoj IBS, tj. u asimptomatskih bolesnika, ili kada je posle primene nefarma-kolokih mera ukupni rizik ostao 5%, i nije postignut cilj da ukupni holesterol bude < 4,5 mmol/l, a LDL-holesterol < 2,5 mmol/l.

Nivo dokaza: a Stepen preporuke: i

U leenju lipidskih poremeaja koriste se medikamenti, i to kao monoterapija, ali ako je potrebno i u razliitim kombinacijama lekova.

Svaka grupa lekova karakterie se odreenom efikasnou u korigovanju lipidskih poremeaja i to odreuje njihovu upotrebljivost.


28

Tab

ela

12. O

snov

ne g

rupe

leko

va:

kara

kter

isti

ke i

indi

kaci

je

inhi

bito

ri H

MG

-coa

red

ukta

ze

(sta

tini

)Se

kves

tran

ti

une

kis

elin

e (s

mol

e)d

eriv

ati fi

bri

ne k

isel

ine

(fibr

ati)

Nik

otin

ska

kise

lina

(nia

cin)

inhi

bito

r ap

sorp

cije

ho

lest

erol

aSa

eta

k/O

pis

Vis

oko

efika

sni u

svi

m s

tanj

ima

u ko

jim

a je

pov

ien

LD

L-h

dom

inat

ni li

pids

ki

pore

me

aj, p

ogod

an k

ao le

k iz

bora

za

fam

ilij

arne

hip

erho

lest

erol

emij

e. D

obro

se

podn

ose.

Efi

kasn

o sn

iav

aju

LD

L, k

ako

kod

fam

ilij

arni

h hi

perl

ipop

rote

inem

ija

(u

puno

j doz

i) ta

ko i

kod

drug

ih f

orm

i hi

perh

oles

tero

lem

ija

rezi

sten

tnih

na

prom

enu

ivo

tnih

nav

ika

(e

e u

ni

im d

ozam

a ko

je

se b

olje

tole

riu

); k

oris

ni s

u za

pac

ijen

te k

oji

ne m

ogu

da k

oris

te s

tati

ne (

bole

sti j

etre

) il

i za

htev

aju

sam

o um

eren

o sn

iav

anje

LD

L.

Mog

u da

se

kom

binu

ju s

dru

gim

le

kovi

ma

koji

sni

ava

ju v

redn

osti

lipi

da; u

ko

mbi

naci

ji s

a st

atin

ima

kori

sni s

u u

tek

im

hipe

rhol

este

role

mij

ama.

Efi

kasn

i su

u ko

mbi

nova

nim

(m

eov

itim

) hi

peli

pide

mij

ama

ili h

iper

trig

lice

ride

mij

i;

fam

ilij

arna

dis

beta

lipo

prot

eine

mij

a je

os

novn

a in

dika

cija

(zn

atno

red

ukuj

e ni

vo li

popr

otei

nski

h os

tata

ka i

dovo

di d

o re

gres

ije

ksan

tom

a); d

obro

se

tole

riu

.

Ade

kvat

an je

za

prim

enu

kod

svih

di

slip

idem

ija

izuz

ev f

amil

ijar

ne

hilo

mik

rone

mij

e. M

oe

da s

e ko

mbi

nuje

sa

smol

ama,

fi

brat

ima,

ili (

s op

rezo

m)

stat

inim

a (p

ove

ava

rizi

k za

mio

pati

ju il

i po

rem

eaj

fun

kcij

e je

tre)

.

Nov

a gr

upa

leko

va; e

zeti

mib

e je

pr

vi le

k iz

ove

gru

pe k

oji j

e do

bio

dozv

olu

za k

lini

ku

prim

enu.

Dop

unsk

a te

rapi

ja u

z di

jetu

za

redu

kcij

u po

vie

nih

TG

, LD

L i

Apo

B

u pr

imar

nim

hip

erho

lest

erol

emij

ama,

efi

kasn

i su

kao

mon

oter

apij

a il

i u

kom

bina

ciji

sa

stat

inim

a.

Meh

aniz

am

dejs

tva

Poj

aav

aju

kata

boli

zam

LD

L-a

, sm

anju

ju

stva

ranj

e ho

lest

erol

a u

jetr

i inh

ibic

ijom

he

pati

ne

HM

G-C

oA r

eduk

taze

; po

jaa

vaju

eks

pres

iju

LD

L r

ecep

tora

ak

tiva

cijo

m v

ezuj

uih

pro

tein

a ko

ji s

u re

guli

sani

ste

rolo

m (

SR

EB

Ps)

; poj

aav

aju

preu

zim

anje

VL

DL

-a i

IDL

-a u

shod

nom

re

gula

cijo

m L

DL

(ap

o B

/E)

rece

ptor

a,

im

e se

sm

anju

je n

ivo

trig

lice

rida

(V

LD

L),

sm

anje

njem

bio

sint

eze

hole

ster

ola

sman

juje

se

kol

iin

a ho

lest

erol

a do

stup

na z

a V

LD

L

sint

ezu.

Nes

peci

fin

o ve

zuju

u

ne k

isel

ine

(koj

e su

bo

gate

hol

este

rolo

m)

u di

gest

ivno

m tr

aktu

, po

vea

vaju

i f

ekal

nu e

kskr

ecij

u u

nih

sol

i i p

reki

daju

i e

nter

ohep

ati

nu c

irku

laci

ju,

inhi

bira

ju f

arne

soid

X r

ecep

tor.

Pre

ko r

ecep

tors

kog

akti

vato

ra z

a pe

roks

izam

alnu

pro

life

raci

ju-

men

ja

tran

skri

psci

ju g

ena

koji

kod

iraj

u pr

otei

ne

za k

ontr

olu

met

abol

izm

a li

popr

otei

na i

vask

ular

nu in

flam

acij

u.

Inhi

bira

mob

iliz

acij

u sl

obod

nih

mas

nih

kise

lina

iz p

erif

erni

h tk

iva

ka je

tri,

sman

juje

hep

ati

nu s

inte

zu T

G i

sekr

ecij

u V

LD

L, i

nhib

ira

konv

erzi

ju V

LD

L u

LD

L.

Sel

ekti

vno

inhi

bira

ju a

psor

pcij

u hr

anom

une

tog

hole

ster

ola

ili

bili

jarn

og h

oles

tero

la n

a e

tkas

toj

ivic

i tan

kog

crev

a, s

man

juju

i

dopr

eman

je h

oles

tero

la iz

cre

va

do je

tre,

sm

anju

ju d

epon

ovan

je

hole

stre

ola

u je

tri i

pov

eav

aju

klir

ens

hole

ster

ola

iz k

rvi.

kon

trai

ndik

acij

e,

mer

e op

reza

, ne

elj

eni e

fekt

i

Pre

kinu

ti p

rim

enu

leka

ako

pac

ijen

t im

a bi

lo k

oje

od s

lede

ih

stan

ja: a

ktiv

nu il

i hr

oni

nu b

oles

t jet

re il

i neo

bja

njiv

i pe

rzis

tent

an p

oras

t tra

nsam

inaz

a u

seru

mu;

bi

lo k

oje

stan

je k

oje

mo

e da

pre

disp

onir

a ra

zvoj

aku

tne

rena

lne

insu

fici

jenc

ije

seku

ndar

no n

asta

le z

bog

rabd

omio

lize

(a

psol

utna

kon

trai

ndik

acij

a).

Red

ovna

kon

trol

a en

zim

a pr

e za

poi

njan

ja

tera

pije

i pe

riod

ino

nak

on u

voe

nja

tera

pije

, pos

ebne

kon

trol

e u

uslo

vim

a ka

da

su r

egis

trov

ani p

ovi

eni e

nzim

i ili

ako

pa

cije

nt k

onzu

mir

a al

koho

l; s

avet

ovat

i pa

cije

nte

da o

dmah

pri

jave

neo

bja

njiv

e bo

love

u m

ii

ima,

mi

inu

ose

tlji

vost

ili

slab

ost.

Ne

prim

enji

vati

kod

en

a u

trud

noi

kao

i k

od

ena

u re

prod

ukti

vnom

per

iodu

ako

po

stoj

i mog

uno

st tr

udno

e.

Pos

ebne

mer

e op

reza

ako

se

kori

ste

u ko

mbi

nova

noj t

erap

iji s

nia

cino

m

(pov

eav

a ri

zik

od m

iopa

tije

i po

rem

eaj

a fu

nkci

je je

tre)

ili u

kom

bina

ciji

s n

ekim

fi

brat

ima

(pov

eav

a ri

zik

za m

iopa

tiju

) ka

da v

eom

a vi

soke

vre

dnos

ti L

DL

-h

zaht

evaj

u do

datn

u te

rapi

ju; m

ogu

se

kom

bino

vati

sa

smol

ama

u te

kim

hi

perh

oles

tero

lem

ijam

a.

Ne

kori

ste

se u

kom

bino

vani

m (

me

ovit

im)

hipe

rlip

idem

ijam

a do

k se

ne

uved

e u

tera

piju

lek

koji

sni

ava

vre

dnos

ti

trig

lice

rida

; isk

lju

uje

se u

fam

ilij

arni

m

disb

etal

ipop

rote

inem

ijam

a ka

d su

TG

> >

4,5

m

mol

/l (

apso

lutn

a ko

ntra

indi

kaci

ja )

; kor

isti

ti

sa p

oseb

nim

opr

ezom

ako

su

TG

> 2

,3 m

mol

/l

(rel

ativ

na k

ontr

aind

ikac

ija)

. I

zazi

vaju

bla

gu s

iste

msk

u to

ksi

nost

, teg

obe

od s

tran

e go

rnje

g i d

onje

g di

gest

ivno

g tr

akta

; te

ka

opst

ipac

ija

i pro

blem

i sa

vare

njem

(a

psol

utna

kon

trai

ndik

acij

a pr

imen

a ko

d pa

cije

nata

s is

tori

jom

tek

ih o

psti

paci

ja),

ko

rist

iti s

a po

sebn

im o

prez

om k

od p

acij

enat

a sa

dij

abet

esom

koj

i im

aju

gast

roin

test

inal

nu

auto

nom

nu n

euro

pati

ju N

e ko

rist

iti n

aran

das

to o

boje

n C

oles

tid

(col

esti

pol)

koj

i sad

ri f

enil

alan

in, k

od

paci

jena

ta s

a fe

nilk

eton

urij

om.

Pos

ebne

mer

e op

reza

kod

en

a u

repr

oduk

tivn

om p

erio

du.

Mog

u da

pro

uzro

kuju

pro

lazn

o po

vea

nje

tran

sam

inaz

a, d

ispe

psij

a je

e

sta,

kam

en u

u

noj k

esi,

alop

ecij

a,

mi

ina

sla

bost

s p

oras

tom

kre

atin

ki

naze

, sm

anje

nje

libi

da i

pote

ncij

e (s

va

ova

nee

ljan

a de

jstv

a su

ret

ka)

Isk

lju

uju

se u

het

ati

noj i

li te

koj

re

naln

oj in

sufi

cije

ncij

i (uk

lju

uju

i pr

imar

nu b

ilij

arnu

cir

ozu)

i pr

etho

dno

post

ojan

je k

amen

a u

un

oj k

esi

(aps

olut

na k

ontr

aind

ikac

ija)

, tre

ba g

a iz

bega

vati

u d

ijab

etes

noj n

efro

pati

ji.

Enz

imi j

etre

se

kont

roli

u n

akon

za

poi

njan

ja te

rapi

je i

zati

m n

a 4

6 m

esec

i.

Ne

prim

enju

je s

e ko

d hr

oni

ne

bole

sti j

etre

ili t

eko

g gi

hta

(aps

olut

na

kont

rain

dika

cija

), k

oris

ti s

e s

opre

zom

ko

d pa

cije

nata

s ti

pom

2 d

ijab

etes

a il

i hip

erur

ikem

ijom

(re

lati

vna

kont

rain

dika

cija

). N

eel

jeni

efe

kti

esto

sm

anju

ju

redo

vno

uzim

anje

leka

, crv

enil

o li

ca

ili g

astr

oint

esti

naln

e te

gobe

su

est

i, su

va k

oa,

svr

ab, h

epat

otok

sin

ost,

hipe

rgli

kem

ja, h

iper

urik

emij

a il

i gih

t m

ogu

da s

e po

jave

u to

ku p

rim

ene.

Kon

trol

isat

i enz

ime

jetr

e, g

like

mij

u,

mok

ran

u ki

seli

nu, p

onov

iti k

ontr

ole

nako

n sv

akog

pov

ean

ja d

oze

ili p

rom

ene

sim

ptom

a, il

i u in

terv

alim

a od

3 il

i 6

mes

eci,

ako

je d

oza

stab

ilna

.

Dob

ro s

e po

dnos

e;ne

pri

men

jiva

ti ih

u k

ombi

naci

ji s

a st

atin

ima

kod

paci

jena

ta s

akt

ivno

m

bole

u

jetr

e il

i neo

bja

njiv

im

pora

stom

tran

sam

inaz

a u

seru

mu,

u

trud

noi

ili k

od

ena

koje

doj

e.


29

inte

rakc

ije

sa d

rugi

m

leko

vim

a

Pro

due

nje

prot

rom

bins

kog

vrem

ena

se

mo

e ja

viti

kad

a se

lova

stat

in k

ombi

nuje

sa

kum

arin

om, i

stov

rem

eno

uzim

anje

sok

a od

gre

jpfr

uta

mo

e zn

aaj

no d

a po

vea

ko

ncen

trac

iju

lova

stat

ina

i sim

vast

atin

a. R

izik

od

mio

pati

je r

aste

pri

kom

bino

vano

j pr

imen

i s it

rako

nazo

lom

, ket

okon

azol

om,

erit

rom

icin

om, k

lari

trom

icin

om,

cikl

ospo

rino

m, n

efaz

odon

om i

mno

gim

in

hibi

tori

ma

prot

eaza

.

Mog

ue

je s

nia

vanj

e ap

sorp

cije

dru

gih

leko

va (

digi

toks

in, v

arfa

rin,

tiro

ksin

, ti

azid

ni d

iure

tici

, bet

a bl

okat

ori)

, fol

na

kise

lina

i li

poso

lubi

lni v

itam

ini.

Mog

u da

pot

enci

raju

dej

stvo

ora

lnih

an

tiko

lagu

lana

sa i

oral

nih

hipo

glik

emik

a. M

ogu

da p

oten

cira

ju e

fekt

e an

tihi

pert

enzi

va.

Inc

iden

ca p

oras

ta tr

ansa

min

aza,

3x

vi

e od

gor

nje

gran

ice

norm

ale,

ne

to

je v

ia

kada

se

kori

ste

zaje

dno

sa s

tati

nim

a ne

go k

ada

se s

tati

ni

prim

enju

ju p

oseb

no.

Sig

urno

st d

ugot

rajn

e pr

imen

e fi

brat

a i e

zeti

mib

e jo

uv

ek n

ije

potv

ren

a,

cikl

ospo

rin

mo

e zn

aaj

no d

a po

visi

ko

ncen

trac

iju

ezet

imib

e u

plaz

mi,

hole

stir

amin

i ho

lest

ipol

mog

u da

in

terf

erir

aju

s ab

sorp

cijo

m e

zeti

mib

e,

prim

ena

ezet

imib

e se

pre

poru

uje

2h

pre

ili 4

h na

kon

prim

ene

sekv

estr

anat

a u

ne

kise

line

.

doz

iran

je i

nai

n pr

imen

eP

rim

enju

ju s

e u

tabl

etam

a

Ator

vast

atin

Pre

poru

ena

po

etna

doz

a: 1

0, 2

0 il

i (za

pa

cije

nte

koji

zah

teva

ju r

eduk

ciju

LD

L-h

>

45%

) 40

mg

jedn

om d

nevn

o u

bilo

koj

e do

ba

dana

Doz

ni o

pseg

: 10

80 m

g/dn

evno

Flu

vast

atin

Pre

poru

ena

po

etna

doz

a: 2

0 m

g je

dnom

dn

evno

(za

pac

ijen

te k

oji z

ahte

va r

eduk

ciju

L

DL

-a 4,5 mmol/l. Mogu se, ali vrlo obazrivo, primeniti samo ako su trigliceridi > 2,3 mmol/l. U sluaju kombinovanih dislipidemija sa visokim nivo-om triglicerida i holesterola, moe se razmotriti primena kombinacije smola i fibrata. Ona se preporuuje ali ne kao prva kombinacija, i to ako su trigliceridi < 5,7 mmol/l.

Nivo dokaza: c Stepen preporuke: iia

NiZak Hdl HOlESTEROl

HDL-holesterol je antiaterogeni lipoprotein jer je ukljuen u reverznom putu holesterola te tako utie na nivo ukupnog holesterola. Osim toga u izmenama estara holesterola sa hilomikronima, VLDL i LDL esticama ima vanu ulogu i u odravanju nivoa LDL holesterola. Apo AI iz HDL estica ima vanu ulogu u zatiti LDL estica od oksidativnih transformacija. On redukuje rizik od tromboze (inhibie aktivaciju trombocita i njihovu agregaciju), a takoe i inhibie ekspresiju elijskih adhezivnih molekula.

Osobe sa niskim HDL-h, izolovanim, manjim od 1,03 mmol/l kod mukaraca, i manjim od 1,30 mmol/l kod ena, imaju povean rizik od IBS, od restenoza posle angioplastike, ali i od naprasne srane smrti i to naroito osobe mukog pola koje boluju od eerne bolesti. Kod ljudi svako poveanje HDL-h za 0,03 mmol/l smanjuje rizik za 6% od smrti u IBS.

Nizak nivo HDL-h moe da se javi kao izolovan poremeaj (i u ranim godinama ivota) ili u sklopu dislipidemije u metabolikom sindromu, gojaznosti i dijabetesu tip 2 i to obino uz poviene vrednosti triglicerida i/ili poviene male guste estice LDL-h.

Terapijske preporuke:

Nefarmakoloke promena ivotnog stila:

1. fizika aktivnost (kod zdravih osoba svakodnevni aerobni trening poveava nivo HDL-h za 39%)

2. nekonzumiranje alkohola

3. redukcija telesne mase

4. pravilna ishrana, bogata omega 3 masnim kiselinama (najmanje 23 puta nedeljno uzimati mor-sku ribu) ili dodavati 23 grama izdvojenih omega 3 masnih kiselina.

5. prekinuti puenje

Farmakoloke primenjuju se kod osoba sa visokim rizikom za KVB i to uz naveden tip ishrane i uz druge lekove (statine).


36

Preporueni medikamenti su : fibrati, preparati nikotinske kiseline


SpEciFiNOSTi TERapiJE lipidSkiH pOREMEaJa U dEiJEM UZRaSTU

Prepoznavanje dislipidemije u deijem uzrastu je veoma vano jer je poznato da aterogeneza veoma rano poinje. Na osnovu The Coronary Artery Risk Detection in Appalachian Communities CARDIAC studije je potvreno da je prepubertetski skrining vaan za otkrivanje dece sa hiperholesterolemijom a preko njih i njihovih roditelja sa ovim poremeajem. Deca i adolescenti koji su imali u deijem uzrastu poviene vrednosti holesterola u dva merenja, kao odrasli samo u 25% sluajeva imaju holesterol manji od 5,2mmol/l. Ipak, primena lekova koji smanjuju nivo holesterola je uglavnom ispitivana samo u dece sa familijarnom hiperholesterolemijom, i to starijom od 10 godina.

Kao primarni ciljevi u leenju dislipidemije u deijem uzrastu vani su sledei ciljevi: ograniiti ra-zvoj aterogeneze, uspostaviti zdrav nain ivota i prevenirati nastanak drugih, steenih dodatnih faktora rizika za razvoj kardiovaskularnih bolesti, kao to su gojaznost, hipertenzija, puenje i sl.

Ako se utvrdi da je dislipidemija sekundarna pojava, onda se naravno pokuava da lei i stabilizuje osnovno, primarno oboljenje.

Prema pedijatriskom NCEP vodiu ciljna vrednost ldl holesterola je manja od 3,4 mmol/l, ali se takoe preporuuje, ako je to mogue, da bude manja od 2,8 mmol/l.

Nivo dokaza: c S

vodic za dijagnostikovanje i lecenje lipidskih poremecaja

Documents