1

1

Laboratorijske metode u hematologiji

Prof Violeta Dopsaj

7 Laboratorijska dijagnostika poremećaja

eritrocita

2

Osnovna uloga eritrocita je prenos kiseonika do tkivaAnaimia (grcka rec, bez krvi): smanjen broj Er

Definicija anemijeKlasi čna, konvencionalna definicija anemijeSmanjenje broja Er, Hgb, i Hct ispod donje granice prethodno odreñenihreferentnih vrednosti na zdravoj populaciji istog pola, godina i rase, saistim životnim navikamaSmanjenje mase eritrocita u krvi, koje je praćeno smanjenjem hemoglobina i hematokrita ispod normalnih vrednosti Problemi sa interpretacijom rezultata ako se koristi konvencionalnadefinicija

Šta sa neanemičnom populacijom čije su vrednosti u okviru low-normal normalnih vrednosti?

Funkcionalna definicija anemijeSmanjenje kapaciteta krvi u prenosu kiseonika

3

Anemije su bolesti ili bolesna stanja koja mogu biti hematološkog i nehematološkog poreklaĆelije eritropoeze nalaze se u 2 odeljka: kostna srz i periferna krv

Promene u kostnoj srziSmanjena eritropoeza zbog:•insuficijencije kostne srzi I•poremecenog sazrevanja ćelija eritropoeze

Promene u perifernoj krviSkraćen vek eritrocita zbog:•prevremene razgradnje Er•hemolize•akutnih i hroničnih krvarenjaU nastanku nekih anemija učestvuje istovremeno više činilaca

U kliničkoj praksi važna su 2 cilja:1. Postaviti dijagnozu anemije2. Odrediti vrstu anemije

4

Ispoljenost simptoma i znakova zavisi od:• brzine nastanka anemije• stepena anemije

• životne dobi bolesnika• prisustva pridruženih bolesti

Simptomi anemijeSmanjenje snage, lupanje srca i brzo zamaranje Kada je vrednost Hb <70-80 g/L značajno se smanjuje tolerancijana fizički napor, praćeno gušenjem, palpitacijama, glavoboljom iiscrpljenošćuStarijim osobama sa oboljenjima KVS pogošavaju se anginoznesmetnje, srčana slabost

5

2,3-DFG ↑↑↑↑– hipoksija– nadmorska visina– anemije hroničnih bolesti (asimptomatski pacijenti sa

veoma niskim Hgb, razvoj srčane insuficijencije)

2,3-DFG ↑↑↑↑ ↓↓↓↓ afiniteta Hb za O2

Veće oslobadjanje O2 u kapilarima tkiva

Brza isporuka krvi tkivima u uslovima smanjenog Hgb sa povećanjemkapaciteta prenosa kiseonika

Povecana sekrecija eritropoetina u bubrezima

Uticaj 2,3-DFG na afinitet hemoglobina za kiseonik

6

Vezivanje 2,3 difosfoglicerata za

hemoglobin

2

7

KAKO SE RAZVIJA ANEMIJA?

Masa eritrocita = Produkcija eritrocita X Dužina života eritrocita

Muškarac telesne mase 70 kg - 2L eritrocita

2000 mL (M) = 20 mL dnevno (P)120 dana (D)

20 mL novih eritrocita zameni dnevno 20 mL raspadnutih eritrocita

Kostna srž može povećati produkciju eritrocita 5-10 što jekompenzacija skraćenog života eritrocita (na 18 dana)

8

Laboratorijske analize neophodne za:

� Postavljanje dijagnoze anemije ili anemičnog stanja

� Utvrñivanje etiologije anemije

� Početak adekvatne terapije

� Praćenje efekata propisane terapije

CILJ JE da se postigne racionalniji i ekonomski opravdaniji laboratorijski pristup dijagnozi anemije i/ili anemičnog stanja

ALGORITMI

Skup pravila, tj recepata za “step-by step” dijagnostikuLogično rešavanje problema

9

LABORATORIJSKI TESTOVI ZA DIJAGNOZU ANEMIJE

I Krvna slika

A. Broj eritrocita, hemoglobin, hematokrit

B. Eritrocitni indeksi (MCV, MCH, MCHC), RDW

C. Broj leukocita, leukocitarna formula,segmentacija jedra neutrofila

D. Broj trombocita

E. Morfologija eritrocita (veličina ćelije, prisustvoanizocitoze, poikilocitoze, polihromazije)

10

LABORATORIJSKI TESTOVI ZA DIJAGNOZU ANEMIJE (2)

II Broj retikulocita

III Ispitivanje statusa gvož ñaA. Serumsko gvožñe (normalno: 9-27 µmol/L)B. TIBC (normalno: 54-64 µmol/L)C. Serumski feritin (M: 50-150µmol/L; Ž: 15-50µmol/L) D. Prisustvo granula Fe u aspiratu k.srži (skala: 0-4+)

IV Pregled kostne sržiA. Aspirat (odnos E i G loze, morfologija ćelija, bojenje na Fe)B. Biopsija (celularnost, morfologija)

V Ostali testovi (bilirubin, LDH, koncentracija kobalamina i folatau serumu, elektroforeza hemoglobina, Coombs-ov test.. )

11

Hemoglobin

Hematokrit (hematokrit centrifuga)Hematokritna vrednost (hematološki brojač)

Hct (L/L) = MCV (fL) x broj eritrocita (10 12/L)

Pravilo "trojke" : Hgb (g/dL) x 3 = Hct ± 3 (0.03 L/L)Važi samo za normocitne normohromne eritrociteOdstupanje od pravila ukazuje na abnormalne eritrocite ilije prvi znak greškeAko je morfologija Er relativno normalna važi pravilo

OdreñivanjeCijanmethemoglobinska metoda, spetrofotometrijskiDanas na aparatu reagens bez cijanida, sadrži Na lauril sulfatCirkadijalni ritam (8% viši ujutru)

12

Primer 1Hgb = 12 g/dLHct = 36%Primenom pravila: 12 x 3 = Hct 36 %Prihvatljiva vrednost Hct 33 - 39 % (potvrñuje pravilo)

Primer 2Hgb = 9 g/dLHct = 32%Primenom pravila: 9 x 3 = Hct 27 %Prihvatljiva vrednost Hct 24 - 30 % ( ne potvrñuje pravilo)

Primer 3Hgb = 15 g/dLHct = 36%Primenom pravila: 15 x 3 = Hct 45 %Prihvatljiva vrednost Hct 42 - 48 % ( ne potvrñuje pravilo)

3

13

Kada se vrednost za Hct ne slaže sa dobijenom iz formule treba napraviti razmaz i tražiti abnormalnosti eritrocita

Primer 2 : nañeni hipohromni Er, dobijena vrednost za Hct je tačnaAko nisu Er hipohromni ispitati uzrok neslaganja

Primer 3 : neslaganje zbog jake lipemije, uraditi slepu probu analize

Treba uvek naći uzrok zašto rezultat ne potvrñuje pravilo trojke

Uzroci greške u odre ñivanju hemoglobina

• Veliki broj Le i Tr daje lažno visok Hgb• Lipemija, uraditi slepu probu uzorka• Prisustvo Hgb S rezistentnog na liziranje, razblažiti uzorak

destilovanom vodom da se smanji turbiditet

14

Neanemi čna stanja pra ćena abnormalnim vrednostima hemoglobina/hematokrita:

1. Hematokrit neproporcionalno nizak u odnosu na hemoglobin(povećan volumen plazme)TrudnoćaOligurija (bubrežne bolesti)Srčana oboljenjaHronične bolestiHipoalbuminemija

2. Hematokrit neproporcionalno visok u odnosu na hemoglobin(relativno smanjenje volumena plazme)DehidratacijaStresna eritrocitoza

3. Abnormalni hemoglobini

15

Eritrocitni indeksi

Eritrocitni indeksi omogućavaju klasifikaciju eritrocita prema:� Veličini� Sadržaju hemoglobina

Prosečna zapremina eritrocita – MCV

MCV (fL) = Hct (L/L) ÷ broj eritrocita (1012/L)

Prosecna koli čina hemoglobina u eritrocitu - MCH

MCH (pg) = Koncentracija hemoglobina (g/L)Broj eritrocita (1012/L)

Prosečna koncentracija hemoglobina u eritrocitima - MCHC

MCHC (g/L) = Koncentracija hemoglobina (g/L)Hct (1)

16

RDWŠirina distribucije zapremine eritrocitaIndeks anizocitoze

RDW zavisi od vrste hematološkog brojača (15.8 ± 2.9 %)

RDW (%) = SD (širina histograma) x 100MCV (fL)

MCV nizak MCV normalan MCV visokRDW α i β talasemija Anemija hroničnih bolesti Aplastična anemija normalan (heterozigoti)

Anemija zbogRDW deficijencije gvožña Bolesti jetre Deficijencija folatavisok Hemoglobin H HLL, HGL (perniciozna anemija)

S-β talasemija Mjelofibroza Hemolizna anemija

17

Normohromni Er : MCHC 320 - 370 g/L

Hipohromni Er : MCHC manji od 320 g/LTalasemija i deficijencija Fe

Hiperhromni Er : MCHC veći od 370 g/L

Izraz hiperhromni je pogrešan jer eritrocit ne može da sadrži više od 370 g/L hemoglobina

MCHC veći od 370 g/L je greška zbog:

• Sferocita koji imaju izmenjen oblik Er pa izgledaju prepunjeni• Greške u odreñivanju Hgb• Prisustva hladnih aglutinina

18

KLASIFIKACIJA ANEMIJA

ETIOLOŠKA KLASIFIKACIJA(prema uzroku – etiopatogenezi)

MORFOLOŠKA KLASIFIKACIJA(prema morfološkim karakteristikama - veličini eritrocitai koncentraciji hemoglobina)

4

19

Kriterijumi• izgled eritrocita u razmazu• prose čan volumen eritrocita (MCV)• prose čna konc. Hb u pojedina čnom eritrocitu (MCHC)• prose čna konc. Hb (MCH)

MORFOLOŠKA KLASIFIKACIJA ANEMIJA

Mikrocitne → poremećaj sinteze Hb zbog nedostatka gvoždja ili hronične bolesti

Normocitne → hipoproliferativni ilihipoplastični mehanizmi

Makrocitne → nedostatak vit.B12 ili folne kis.

20

Mikrocitna anemija

(MCV < 80 fL)

Feritin Saturacija transferina

Snižene vrednosti Normalne vrednosti

Hroni čni gubitak krvi Smanjen unos Fe hranom

Normalan broj retikulocita

Povišen broj retikulocita

Hroni čna inflamacija

Hemoglobinopatija

Dijagnosticki algoritam anemije prema veličini eritrocita

21

Makrocitna anemija

(MCV > 95 fL)

Retikulociti

Normalni / Sni ženi Povišeni

Nedostatak vitamina B 12 ili folata

Nelečeni nedostatak vitamina B 12 ili folata

Akutna hemoragija u nedostatku vitamina B12 ili folata

Dijagnosticki algoritam anemije prema veličini eritrocita

22

Normocitna anemija(MCV 80-94 fL)

Retikulociti

Povišeni Normalni/Sni ženi

Akutna hemoragija

Hemolizni sindrom

Insuficijencija kostne sr ži

Anemija hroni čnih bolesti

Dijagnosticki algoritam anemije prema veličini eritrocita

23

Retikulociti predstavljaju prelaznu formu izmeñu eritroblasta i zrelog eritrocita

Sadrže remnante ribozomalne RNK koji se mogu taložiti supravitalnim bojama - nastaju tamnoplavi bazofilni precipitati od granula i ili filamenata (retikulofilamentozna mreža)

Retikulofilamentozna mrežica kod mlañih retikulocita sastavljena je od više granula i niti dok zreli retikulociti sadrže svega nekoliko granula (prema zrelosti Ret se dele u 4 grupe)

Sazrevanjem i prelaskom retikulocita u eritrocite mrežica nestaje i nastaje ćelija bez jedra - eritrocitSazrevanje retikulocita traje 2-3 dana u kostnoj srži i 1 dan u cirkulacijiDnevno se izmeni 0.5-1.5 % Er u krvi

Retikulociti

24

Princip odre ñivanja retikulocitaPuna ili EDTA krv boji se supravitalnim bojama: new methylene blue, brilliant cresol blue, azure BBojenje po Wolfer-u sa briliant krezol plavim

U razmazu Ret su okruglog oblika, veličine slične eritrocitu 7-8 µmCitoplazma se boji žuto-zeleno i u njoj se vidi mrežica ljubičasto-plave boje (retikulofilamentozna mrežica od ostataka ribozoma)

Ćelija bez jedra sa 2 ili više plavo obojene grupice ili granule od granulofilamentoznog materijala identifikuje se kao retikulocitRetikulociti se broje na 1000 Er u razmazu, uveličanje x1000, pod imerzijom (oil-immersion objective)

Normalno se nalazi 5-15 Ret na 1000 ErMetoda daje samo približne rezultate (greška ± 8.5%)

5

25

Retikulociti u razmazu A: retikulocitiB: Heinz-ova telašca

26

Izražavanje rezultatabroj Ret/1000 Er = ‰ (promili retikulocita)

x 100 = % (procenti retikulocita)Primerna 1000 Er izbrojano je 15 Ret15/1000 x 100 = 1.5%(broj Ret pomnoži se sa 100/1000, tj 0.1)

Apsolutni broj Ret predstavlja aktuelan broj Ret u 1L pune krvi= retikulociti (%) x broj Er (x 1012/L)

100Primer1.5% Ret x 2.0 x 1012/L = 30 x 109/L

100

27

Referentni interval0.005-0.015 ili 5-15 ‰ (stari način izražavanja, ne daje uvid u stvaran broj Ret)0.5 - 1.5%

Apsolutni broj (odrasli i deca): 25 - 85 x 109/LUvek koristiti apsolutan broj RetKorigovani broj retikulocitaKod niskog hematokrita broj Ret može biti lažno povećan

Korigivani broj Ret = Ret (%) x Hct pacijenta0.45

korigovani Ret veći od 2% ili 100 x 109/L (krvarenje, hemoliza)

28

U normalnoj eritropoezi Ret sazreva do zrelog Er ukupno 4 dana: 3 dana u kostnoj srži i 1 dan u perifernoj krvi

Shift retikulocita (stresni, stimulisani Ret)Kostna srž može izbaciti nezrele retikulocite u cirkulaciju da kompenzuje anemiju (krvarenje, hemoliza): tada retikulociti sazrevaju 2-3 dana u perifernoj krvi umesto 1 dan

Broj Ret u krvi je lažno povećan uz prisustvo polihromazije (ne predstavlja više ćelije koje sazrevaju 1 dan)

Indeks produkcije retikulocita - RPIZa korekciju u odnosu na maturaciju Ret u danima koristi se Hct(tablica za korekciju)

RPI = korigovani broj Ret faktor korekcije (vreme sazrevanja)

29

PrimerU razmazu je nañeno 7.8% RetIzračunaj korigovani broj Ret ako pacijent ima Hct 0.30

korigovani broj Ret = 7.8 x 0.300.45

Izračunaj RRI ako je faktor korekcije 2

RPI = korigovani broj Ret2

Interpretacija rezultata RPI kod hemolize ili krvarenja:

Adekvatan odgovor kostne srži ako je RPI veći od 3Neadekvatan odgovor ako je RPI manji od 2

30

Odreñivanje retikulocita na hematološkom broja ču

Metoda sa RNK i DNK fluorescentnim bojamaKoriste se različiti fluorohromi koji reaguju sa RNK retikulocita ali i DNK jedra zrelih ćelija, pa se fluorescentne ćelije broje flow-citometrijski

Metoda bojenja sa new methylene blue i oxazine 750Boji se samo retikulofilamentozna mreža pa se retikulociti detektuju(light scattering, light absorbance, ili VCS)

Analizira se veliki broj ćelija (do 32 000 Er, veća preciznost)(CV 8.5% prema 35% za manuelni metod)

Mogućnost odreñivanja RPI, nezrele retikulocitne frakcije i retikulocitnih indeksa (od posebnog značaja kod pacijenata na hemoterapiji, posle transplantacije stem ćelija i kostne srži, kod pacijenata sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom)

6

31

Broj retikulocita se koristi za:• razlikovanje hipo-, normo-, i hiperregenerativnih oblika anemije• odreñivanje aktivnosti kostne srži u normocitnim anemijama

(intravaskularna hemoliza, gubitak krvi)• praćenje odgovora na terapiju u deficijentnim anemijama

(na pr Fe, vitamin c, vitamin B12, folat)• praćenje anemije nakon terapije eritropoetinom

32

Značaj indeksa produkcije retikulocita u diferencijalnoj dijagnozi anemija

33

Procena statusa gvožña u organizmu

Funkcionalni pul: HemoglobinTransportni pul: Serumsko gvožñe, TIBC, transferinPul rezerve gvožña: Feritin

Hipohromna anemija?

34

Krvni razmaz

AnizocitozaPoikilocitozaMikrocitiHipohromni eritrocitiTrombociti NormalniPovišeni/sniženi

Anemija zbog nedostatka gvožña

35

SERUMSKO GVOŽðE I TIBC

Odreñivanje Fe bez TIBC ima mali klinički značajFe se uvek odreñuje istovremeno sa TIBC da bi se pravilno interpretirao rezultat

Fe pokazuje:• cirkadijalni ritam (varijacija jutro-veče do 9 µmol/L)• varijaciju iz dana u dan (do 100%)• razlike u vrednostima u odnosu na pol i godine

Zbog velikih fizioloških razlika referentne vrednosti se razlikujuzavisno od metode i literaturnog izvora

U toku terapije ne treba odreñivati Fe i TIBCNakon završene terapije najefikasnije je kontrolisati hemoglobin i feritin

Gvožñe se troši u toku infekcije za život i rast bakterija, pa je sniženo u inflamaciji (kao i TIBC)

36

Povišen TIBC

� Nedostatak Fe� Akutni i hrnični gubitak krvi� Akutni hepatitis� Terapija kontraceptivima

Snižen TIBC

� Anemija u infekciji i hroničnim bolestima� Ciroza jetre� Bolesti bubrega� Talasemija� Hipertireoidizam

7

37

TRANSFERIN

Ne pokazuje cirkadijalni ritamPol i godine ne utiču na koncentraciju u krvi

Negativan reaktant akutne faze

Povišena koncentacija transferina� anemija zbog nedostatka gvožña� trudnoća, terapija estrogenima

Snižena koncentracija tranferina� anemija hroničnih bolesti� akutna inflamacija� hipoproteinemija i gubitak proteina

38

SATURACIJA TRANSFERINA

Serumsko gvožñe (µmol/L) x 100TIBC (µmol/L)

Snižena saturacija transferina (< 16%):• anemija zbog deficijencije Fe

Povišena saturacija transferina (> 45%):• hemohromatoza, hemosideroza, talasemija• terapija kontraceptivima

Saturacija transferina je bolji pokazatelj deficijencije Fe u odnosu na pojedinačne testove Fe i TIBC

39

FERITIN

Depo gvožña u organizmu uslovljen je polom i godinama

Feritin ne pokazuje cirkadijalni ritam

Pozitivan je reaktant akutne faze

Referentni intervalŽene: 10-120 µg/LMuškarci: 20-250 µg/L

Širok raspon cut-off vrednosti, tzv siva zona (15-100 µg/L)

Depo Fe može biti snižen kod:� dece u periodu intenzivnog rasta� sportista� trudnicaiako hemoglobin nije snižen

40

Zašto je važna tzv siva zona pri tumačenju koncentracije feritina?

Ukoliko pored deficijencije Fe postoji i infekcija rezultatferitina mora se veoma oprezno tumačiti

Koncentraciju feritina ne treba odreñivati neposredno posle terapije

Feritin <10 µg/L uvek ukazuje na hipohromnu anemijuFeritin > 80 µg/L sigurno isključuje deficit gvožña i anemiju

Ako su Fe i TIBC sniženi treba odrediti feritin da bi seispitala koegzistirajuća deficijencija Fe u hroničnoj bolesti

Feritin je neophodan u diferencijalnoj dijagnozi

41

ETIOLOŠKA KLASIFIKACIJA ANEMIJAI. Smanjena eritropoeza

a. Greška mati čne ćelije hematopoeze

b. Infiltracija koštane srži drugim elementima

c. Nedostatak eritropoetina

d. Neadekvatna sinteza DNK

e. Neadekvatna sinteza hemoglobina

d. Drugi nutricioni i toksi čni faktori

II. Gubitak krvi

a. Akutni

b. Hroni čni

III. Hemolizne anemije

a. Zbog unutarnjeg defekta eritrocita

b. Zbog spoljašnjeg faktora 42

ETIOLOŠKA KLASIFIKACIJA ANEMIJA

HIPOPROLIFERATIVNE ANEMIJE USLED NEADEKVATNE SINTEZE HEMOGLOBINA

• sideropenijska anemija• inflamatorne anemije• anemije u bolestima bubrega• anemije u bolestima hipometabolizma

8

43

SIDEROPENIJSKA ANEMIJA

Najčešći tip anemije !Tradicionalna definicija: mikrocitna, hipohromna anemija nastala zbog negativnog balansa gvoždja u organizmu

Nutricioni balans gvoždjaApsorpcija Fe iz hrane zavisi od adekvatnog sadržaja Fe u hem obliku i apsorptivnog kapaciteta tankog crevaMešovitom ishranom se dnevno unosi oko 15mg Fe, a apsorbuje 5-20% (hemsko i neorgansko gvožñe)Muškarcima je dovoljno da apsorbuju samo 1-2 mg dnevno da nadoknade gubitak Fe nastao deskvamacijom sa kože i sluznica, dok žene u generativnom dobu moraju da apsorbuju više gvožña zbog menstrualnog gubitka krviPovećanu potrebu za Fe imaju deca, adolescenti i trudnice

44

Etiologija deficita gvoždja

Povećane potrebetrudnoća, adolescenti, nedonoščad

Povećan gubitakGIT (epistaksa, variksi jednjaka, erozivni gastritis, ulkus, tumori,vaskularne malformacije, inflamatorne bolesti creva, divertikuloza, hemoroidi)Urogenitalni trakt (menoragia, metroragia, makroskopska hematurija, tumori, hronična infekcija)Pluća (plućna hemosideroza, infekcije)

Neadekvatna apsorpcijamala biološka iskoristljivost, primena antacida, povećan unos kafe, tanina, fitinskih supstanci, mekinja, skroba; kompeticija sa Cu i Pb, disfunkcija enterocita, resekcija creva, celijakija, inflamatorne bolesti creva

45

Prva faza: Iscrpljenost rezervi gvož ña Serumski feritin <20 µg/L, rezerve Fe 0 do 1+.

Fe u serumu <4 µmol/L, TIBC saturacija transferina <10%, Mikrocitoza, a pri nižim vrednostima Hb hipohromija, anizocitoza i poikilocitoza

Treća faza: Anemija zbog nedostatka gvož ñaKlini čki manifestna anemija

Laboratorijska dijagnostika stepena nedostatka gvoždja:tri faze u razvoju anemije

Druga faza: Eritropoeza sa nedostatkom gvož ñaNeefektivna eritropoeza

Feritin <15 µg/L, rezerve Fe u k.srži minimalne, Fe u serumu <11 µmol/L,TIBC , saturacija transferina <20%Proliferativni kapacitet k. srži se smanjuje, pojava blage normocitne,normohromne anemije (Hb 100-120 g/L)

46

HemoglobinFeritinFeTIBC

% saturacijeMorfologijaEritrocitasTfR

NormalanSniženNormalnoNormalan/blago sniženNormalanNormocitnaNormohromnaNormalan

NormalanSniženSniženoPovišen

SniženNormocitnaNormohromnaPovišen

SniženSniženSniženoPovišen

SniženMikrocitnaHipohromnaVisok

47

″INFLAMATORNE″ ANEMIJE

Patogeneza

Medijatori anemije kod bolesnika sa bakterijskim infekcijama i malignim bolestima su TNF i interferon- ββββ, a kod bolesnika sa hroničnim inflamatornim oboljenjima interleukin-1 i interferon- γγγγ.

Ovi citokini smanjuju proliferativni kapacitet eritroidnih prekursora, oslobañanje eritropoetina u bubrezima i mobilizaciju gvožña iz makrofaga.

48

″INFLAMATORNE″ ANEMIJE

Klinički i laboratorijski nalazi

Anemija je normocitna, normohromna, lakog do umerenog stepena (Hb 100-120 g/L sa <2% retikulocita) i uglavnom asimptomatska

Serumsko gvoždje je sniženo (<9 µmol/L), kao i TIBC (< 54 µmol/L), a vrednost saturacije 10-20%Feritin u serumu je povećan

9

49

ANEMIJA U BOLESTIMA BUBREGA

Patogeneza

Oboljenja bubrega sa progresivnom bubrežnom insuficijencijom su uvek praćena umerenom ili teškom anemijom Stepen anemije zavisi od stepena bubrežne insuficijencijeAnemija je posledica smanjenog lučenja eritropoetina u obolelim bubrezima i skraćenja veka eritrocita zbog uremije

50

ANEMIJA U HIPOMETABOLIČNIM STANJIMA

Stanja sa nedostatkom hormonaKastracija ili davanje estrogena smanjuje kod muškaraca vrednost hemoglobina za 20 g/L. Hipotireoza (većina bolesnika ima blagu anemiju, osim u izraženom miksedemu) Adisonova bolestHiperparatireoidizam

Ishrana sa nedostatkom proteinaDovodi do smanjenja hemoglobina za 10-30 g/L, a u dugotrajnom gladovanju može nastati i izraženija anemija

51

ETIOLOŠKA KLASIFIKACIJA ANEMIJA

NEADEKVATNA SINTEZA DNK - MEGALOBLASTNA ANEMIJA

I Nedostatak vitamina B12

II Nedostatak folne kiseline

III Drugi uzrociLekovi koji ošte ćuju metabolizam DNK- Purinski antagonisti: 6-MP, azatioprin...- Pirimidinski antagonisti: 5-FU, Ara-C...- Drugi: prokarbazin,hidroksiurea..

Megaloblastne anemije nepoznate etiologije- Refrakterna megaloblastna anemija- Di Guglielmov sindrom- Kongenitalna diseritropoezna anemija

52

Uzroci nedostatka vit. B12

I Neadekvatan unos : vegeterijanci (retko)II Malapsorpcija

A. Neadekvatna proizvodnja unutrašnjeg činioca1. Perniciozna anemija2. Gastrektomija3. Kongenitalni deficit ili funkcionalna abnormalnost unutrašnjeg činioca

B. Bolesti terminalnog ileuma1. Tropski i netropski spru2. Regionalni enteritis3. Resekcija creva4. Maligne bolesti i granulomatozna oboljenja....

C. Kompeticija za kobalamin1. riblja pantljičara (D. latum)2. bakterijske infekcije: sindrom “slepe vijuge”

D. Lekovi: aminosalicilna kiselina, kolhicin, neomicinIII Drugo (deficit transkobalamina II i drugi retki poremećaji)

53

I Neadekvatan unos : nebalansirana ishrana (alkoholičari, adolescenti)II Povećani zahtevi

A. TrudnoćaB. DecaC. Maligna oboljenjaD. Povećana hematopoeza (hronične hemolizne anemije)E. Hronične eksfolijativne kožne bolestiF. Hemodijaliza

III MalapsorpcijaA. Tropski spruB. Netropski spruC. Lekovi: fenitoin, barbiturati, etanol (?)

IV Poreme ćaji metabolizmaA. Inhibitori dihidrofolat reduktaze: metotreksat, pentamidin...B. AlkoholC. Retki enzimski deficiti : dihidrofolat reduktaza i drugi

Uzroci nedostatka folne kiseline

54

Definicija

Megaloblastne anemije nastaju usled poremećaja u sintezi DNK

u ćelijama koje se brzo dele (hematopoetski prekursori i epitelnećelije GIT)

Deoba ćelija je usporena, dok citoplazma sazreva normalno, nastaju velike ćelije sa poremećenim odnosom RNK/DNK u koristRNK

Megaloblastne eritroidne ćelije se povećano raspadaju u

kostnoj srži

Iako je celularnost u kostnoj srži često povećana, proizvodnjaeritrocita je smanjena zbog “neefektivne” eritropoeze

10

55

� Hematološke manifestacije su posledica anemije: bledožutaboja kože, tahikardija i funkcionalni sistolni šum

� Gastrointestinalne manifestacije (“žarenje” jezika koji je lakootečen i jarko crven; anoreksija, gubitak u težini, proliv i dr.)

� Neurološke manifestacije su posledica demijelinizacije i aksonske degeneracije: parestezije, gubitak senzibiliteta u ekstremitetima, slabost, ataksija

Kliničke manifestacije deficita folataGastrointestinalne manifestacije su slične, ali su teže

Nasuprot anemiji zbog deficita kobalamina,neurološkemanifestacije se ne javljaju

Kliničke manifestacije deficita vit.B12

56

Megaloblastna anemija?

Morfološke promene svih ćelijskih loza u perifernoj krvi i kostnoj srži:

• Anizocitoza i poikilocitoza• Megalociti, makrociti, dakriociti, eliptociti....• Hipersegmentacija jedra granulocita (preko 5 segmenata)• Anemija: makrocitoza (MCV>100 fL)• Leukopenija, trombocitopenija, retikulocitopenija

Neefektivna eritropoeza sa intramedularnim razaranjemvećine eritroblasta → povećanje nekonjugovanog bilirubina i LDH

Nedostatak unutrašnjeg činioca uzrokovan atrofijom želudačne mukozeNajverovatnije imunološke prirode (incidenca veća kod bolesnika sa drugim autoimunim bolestima, 90% bolesnika ima antitela na parijetalne ćelije, a 60% na unutrašnji činilac

57

Gde se još javlja makrocitoza?

MijelodisplazijaAplastična anemijaSideroblastna anemijaLeukemijaAlkoholna ciroza jetreHipotireoidizamBolesti jetreHemolizaAkutno krvarenje

Makrocitoza u perifernoj krvi može biti maskirana deficitom gvožña ili talasemijom

Testovi za dijagnozu perniciozne anemije i nedostatka folne kiseline

58

I UNUTRAŠNJI FAKTORI• Urodjeni defekti membrane (sferocitoza, eliptocitoza)

• Urodjeni nedostaci enzima (glukozo-6-fosfataze,piruvat kinaze)• Hemoglobinopatije (anemija srpastih eritrocita, nestabilni Hb)• Talasemije (α,β)• Paroksizmalna noćna hemoglobuinurija

II SPOLJAŠNJI FAKTORI

• Antitela (imune hemolizne anemije)• Splenomegalija• Mehanička trauma (“anemija sa shizocitima”)• Direktni toksični efekti (paraziti, toksini, otrovi zmija i pauka...)

KLASIFIKACIJA HEMOLIZNIH ANEMIJA

59

Ekstravaskularna degradacija hemoglobina (90% hemoglobinase razgradjuje na ovaj nacin)

60

Intravaskularna razgradnja hemoglobina (< 10% hemoglobina serazgradjuje na ovaj nacin)

11

61

Lekovima posredovana

Izoimuna

hemoliza nakon transfuzije krvi

hemolizna bolest novorodjenčadi

Autoimuna

topla antitela (vezivanje maks. na 37°C, IgG klase) hladna antitela (vezivanje maks. na 4°C, IgM klase)

Imunološke hemolizne anemije

Definicija: hemoliza posredovana antitelima specifičnim za različiteantigene na membrani eritrocita

62

Hemoliza?EkstravaskularnaIntravaskularna

Opšte analize za dokazivanje hemolize

• Retikulociti• Bilirubin (ukupan, direktan, indirektan)• Haptoglobin• Hemopeksin• Methemalbumin• LDH• Hemoglobin u plazmi• Pregled urina (krv, bilirubin, urobilinogen)

63

MORFOLOŠKE KARAKTERISTIKE HEMOLIZNIH ANEMIJA

Fe

retikulociti

Anizocitoza, poikilocitoza, polikromazija 64

SFEROCITOZA: Autozomnodominantno nasledjivanje. Defekt jeu genu za membranski protein -spektrin.

ELIPTOCITOZA: Autozomnodominantno nasledjivanje. Slična sferocitozi, ali je slezinaznatno manje uvećana

65 66

ANEMIJA SRPASTIH ERITROCITA

Genetski, valin je zamenjen glutaminskomkiselinom na šestoj poziciji β-globinskoglanca (”tačkasta” mutacija ).

Hroni čna hemolizna anemija

Venookluzivna bolest