ventilaciÓn mecÁnica no invasiva

Santiago Medina RamirezResidente de Anestesia y reanimación

Universidad de Antioquia

VENTILACIÓN MECÁNICA NO

INVASIVA

La falla respiratoria aguda: IET + VMI.

Corrección de la hipoxemia y/o acidosis respiratoria progresiva.

Riesgos potenciales: Neumonía nosocomial, lesión de mucosa traqueal, etc.

VMNI: Reconocida alternativa para el manejo de los pacientes con FRA.

INTRODUCCIÓN

Non-invasive ventilation. Minerva Anestesiol 2009;75:31-6

Técnicas que permiten el soporte respiratorio sin la necesidad de la intubación endotraqueal, evitando por lo tanto sus efectos adversos.

Ventajas:Evita la intubación.Preserva los mecanismos de defensa de la vía

aérea.Ahorro de sedantes.Flexibilidad.

DEFINICIÓN

Non-invasive ventilation. Minerva Anestesiol 2009;75:31-6

Compensar parcialmente la función respiratoria, reduciendo el trabajo respiratorio.

Mejora el reclutamiento alveolar, mejorando el intercambio gaseoso (oxigenación y/o ventilación).

Reduce la postcarga del VI: Mejorando el G.C y la hemodinamia.

OBJETIVOS

Role of non-invasive ventilation (NIV) in the perioperative period. Best practice and Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 253-265

CPAP (Presión Positiva Continua

en la Vía Aérea):

Proporciona una presión positiva constante durante inspiración y espiración.

Mediante un generador de flujo a través de una fuente de gas de alta presión o por el uso de un compresor portátil.

MODALIDADES DE LA VMNI

NPPV (Ventilación con Presión Positiva No Invasiva):

2 niveles de presión positiva Ventilación con presión soporte (PSV). Presión positiva al final de la espiración (PEEP).

El esfuerzo inspiratorio del paciente activa el ventilador.

MODALIDADES DE LA VMNI

INTERFACESVentajas:

Mínima fugaSe requiere poca

cooperaciónMas confortable

Desventajas:Vomito

ClaustrofobiaLesión de la piel nasal

Dificultad para hablar o toser.

Ventajas:Mínima fuga

Se requiere poca cooperaciónFácil de fijar y ajustar

Desventajas:Vomito

ClaustrofobiaDificultad para hablar o toser.

Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374: 250 -259

INTERFACES

Ventajas:Posibilidad de hablar y beber

Permite toserReduce el problema al

vomitar

Desventajas:Fuga si la boca esta abierta

Posible lesión de la piel nasalRequiere nariz permeable

Ventajas:Puede ser aplicado como

estrategia rotante con otras interfaces

Desventajas:Vomito y salivación

FugasDistensión gástrica

Dificultad para el habla.


INTERFACES

Ventajas:Estrategia de rotación

Ausencia de daño de la piel nasal

Desventajas:Monitoria inexacta del VT

espiradoFugas

Irritación nasal

Ventajas:Mínimas fugas

Se requiere poca cooperación

Ausencia de daño de la piel

Desventajas:Reinhalación

VómitoRuidoso

Asincrónica con PSV


Disnea moderada a severa.

Taquipnea (FR > 24 rpm patologías obstructivas , > 30 rpm en patologías restrictivas).

Signos de incremento del trabajo respiratorio: Uso de músculos accesorios, respiración paradójica.

PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7.35.

Hipoxemia PaO2/FiO2 < 200.

INDICACIONES


Absolutas: Paro cardiorespiratorio. Incapacidad de fijar la mascara.

Relativas: Inestabilidad (Choque, isquemia cardiaca o arritmias, HTDS

no controlada). Agitación o no cooperación. Incapacidad de proteger la vía aérea. Excesivas secreciones no manejables con la técnicas

habituales. FOMS (> 2). Cx reciente de V.A superior o TGI superior.

CONTRAINDICACIONES


EVIDENCIA NIVEL 1

Favorable:• Exacerbaciones de la EPOC• Facilitación del destete en pacientes con EPOC• Edema pulmonar cardiogénico• Pacientes inmunosuprimidos

Precaución:• Ninguno

RECOMENDACIONES VMNI


EVIDENCIA NIVEL 2Favorable

• El estado de No-intubar• Pacientes terminales como medida paliativa• Extubación fallida (EPOC o ICC) – prevención -• NAC en EPOC.• IR POP (prevención y tratamiento)• Prevención de la IRA en el asma

Precaución• NAC grave• Extubación fallida – prevención -



EVIDENCIA NIVEL 3

Favorable:• Enfermedad neuromuscular / cifoescoliosis• Obstrucción de las vías respiratorias (parcial)• Traumatismo torácico• Tratamiento de la IRA en el asma

Precaución:• Síndrome respiratorio agudo severo



EVIDENCIA NIVEL 4

Favorable:• > 75 años• Fibrosis quística• Hipoventilación por obesidad.

Precaución:• Fibrosis pulmonar idiopática



VENTILACIÓN NO INVASIVA EN EL PERIODO PERIOPERATORIO

La anestesia, el dolor POP y la cx: Hipoxemia, disminución de volúmenes pulmonares y atelectasias asociados a síndromes restrictivos y a disfunción diafragmática.

POP inmediato: Inducir Falla Respiratoria Aguda.

Objetivo: Prevenir las complicaciones respiratorias POP, la intubación ET con VMI y preservar la oxigenación.

INTRODUCCIÓN


Disfunción respiratoria POP: 5 – 10 %Cx abdominal – torácica mayor.

IET: Recuperación en UCI, incrementa la necesidad de sedación, alteraciones hemodinámicas, mayor prevalencia de infecciones, mayor estancia hospitalaria, mayor morbi-mortalidad e incrementa los costos.

INTRODUCCIÓN

Noninvasive respiratory support in the perioperative period. Curr Opin Anaesth 23; 233 - 238

Ventilatory management during routine general anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2009; 26:1–8

PREOPERATORIO: Inducción.

INTRAOPERATORIO: Técnicas regionales.

POSTOPERATORIO: Prevención o tratamiento de la falla ventilatoria.

USOS CLÍNICOS

VMNI: Mejorar la pre oxigenación de pacientes antes de la intubación (Ptes hipoxémicos, obesos, etc).

En comparación a la preoxigenación con MNRI permite reducir la desaturación.

Acelera el incremento en la ETO2 durante la preoxigenación en comparación con la ventilación espontanea.

PREOPERATORIO


INTRAOPERATORIO

POSTOPERATORIO

VMNI EN EL POP

TERAPÉUTICA PROFILÁCTICA

Evitar la IETEvitar el

desarrollo de FRA

POSTOPERATORIO

CX CARDIACA:PREVENTIVA

Incidencia de disfunción diafragmática elevada.Menor síndrome restrictivo

POSTOPERATORIO

500 pacientes Cx cardiaca electivaControl: CPAP 10 mins cada 4 horas

Intervención: CPAP durante al menos 6 hs/día

Resultados: Mejoría de la oxigenación

Reducción de las complicaciones respiratorias (Neumonía e intubación)

Reducción de la tasa de admisión a UCI

CX TORAX:PREVENTIVA

POSTOPERATORIO

Efectos de la VMNI durante 1 h después de neumonectomía

BiPAP 10 pacientes Mejoría de la oxigenación

No incremento en las fugas por los sondas a tóraxSin complicaciones derivadas de su uso

Estudio fisiológico, no analizo desenlaces clínicos

CX TORAX:TERAPÉUTICA

POSTOPERATORIO

Estudio prospectivo observacional: Durante 4 años con 690 ptes en riesgo de complicaciones severas despues de

neumonectomía113 experimentaron FRA

89 recibieron inicialmente VMNI (66 % hipoxemica – 34 % hipercápnica)

Tasa de éxito del 85 % (76/89)

ABDOMINALPREVENTIVA

Hipoxemia complica la recuperación del 30 – 50 %Requiriendo reintubación en el 8 – 10 %.

POSTOPERATORIO

Estudio aleatorizado, controladoControl: Oxigenoterapia 104 ptes

Intervención: Oxigenoterapia + CPAP 7.5 cm H2O 105 ptesTasa de intubación: 1 % vs 10 %Tasa de neumonía 2 % vs 10 %

Tasa de sepsis 2 % vs 9 %Menor estancia en UCI

No muertes en el grupo CPAP

ABDOMINALTERAPEUTICA

POSTOPERATORIO

Pacientes sometidos a transplante de órgano solido abdominal

51 presentaron FRA (40 elegibles)VMNI vs oxigenoterapia

Redujo tasa de intubaciónRedujo tasa de estancia en UCI

Monitoría apropiada.

Es la indicación correcta ?

Cabecera > 30 grados.

Seleccionar la interface apropiada.

COMO UTILIZAR LA VMNI?

Best practice and Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 253-265

Curr Opin Anaesth 23; 233 - 238

Comprobar la configuración inicial en el ventilador antes de conectarlo al pte:Modo ventilatorio: BiPAPDisparador inspiratorio: - 1 a – 2 cmH2ODisparador espiratorio: Flujo 40 – 60 % del flujo

pico o tiempo inspiratorio fijo 0.5 – 1 seg.Presión inspiratoria max 10 – 15 cm H2ONivel PSV: 3 – 5 cm H2OPEEP inicial: 3 – 5 cm H2O (6 con Helmet)FiO2: Iniciar 50 – 60 % hasta SaO2 > 95 %


Explicar brevemente al paciente.

Conectar interface al ventilador

Iniciar con bajas presiones e incrementar gradualmente PSV (10 – 15) y PEEP (5 – 8)según tolerancia hasta mejoría clínica

Evaluar fugas y reajustar a necesidad.


Humidificación si esta indicado.

Monitorizar gases arteriales: 1 -2 hs y luego cuanto sea necesario.

Profiláctico: 30 – 45 mins a intervalos de 2 -4 hs durante 24 hs.Terapéutico: 60 – 90 mins a intervalos de 2 – 3 hs (8 – 12 hs diarias)


Papel importante de la VMNI en la asistencia de los pacientes con FRA.

Anestesia, cx y el dolor POP inducen cambios respiratorios que pueden estar presentes hasta 1 – 2 sems POP.

Pacientes de alto riesgo de complicaciones POP se benefician de la VMNI (Profiláctica).

CONCLUSIONES

Seleccionar el paciente, la técnica y escenario apropiado aumenta la tasa de éxito.

Si la VMNI no retardar la reintubación + VMI.

Se requieren estudios que comparen ambas técnicas en el POP.

Manejo inicial de FRA en paciente sometidos a cx abdominal y de tórax.

CONCLUSIONES

GRACIAS

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