iniciacion a la ventilaciÓn mecÁnica no invasiva

INICIACIÓN A LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (VMNI) EN URGENCIAS.

Hospital “Nª Sª de Valme FEB 2010”.Fco. Caballero.

C. Criterios de Exclusión: Indicación de IOT, Contraindicaciones.

Programa básico

Monitorización y vigilancia

J. CPAP.

E. Efectos Fisiológicos de VMNI.

F. Categoría según Limitación TerapéuticaG. Ubicación adecuada

B. Definición, principios y objetivos de VMNI.

H. Procedimiento

Iniciación - Montaje - Preparación

• Alarmas.

• Criterios de buena evolución.

• Criterios de fracaso – Cese de ventilación no invasiva. Destete.

ESQUEMA GENERAL VNI

A. Insuficiencia Respiratoria Aguda (Puntos Clave)

Material (Ventilador e Interfase). Panel de mandos.

I.- Causas de Desadaptación. Problemas Clínicos (Ventilador, Máscara, Paciente) y posibles soluciones

D. Indicaciones y Criterios de Inclusión.

FASES DE LA RESPIRACIÓN.CONCEPTOS DE FISIOLOGÍA

RESPIRATORIA.CLASIFICACIÓN DE I. RESPIRATORIA.MEDIDAS PARA CORREGIR LA

HIPOXEMIA.MEDIDAS PARA CORREGIR LA

HIPERCAPNIA.PUNTOS CLAVE.

FASES DE LA RESPIRACIÓN.

1.Ventilación.2.Perfusión.3.Intercambio Gaseoso.4.Transporte de Gases. 5.Regulación de la Respiración.

1. Ventilación: Proceso que lleva el aire atmosférico a los alveolos, gracias a la mecánica respiratoria.

2. Perfusión: Flujo de sangre venosa a través de la circulación pulmonar y retorno de sangre arterializada a las cavidades cardíacas izquierdas.

3. Intercambio Gaseoso: Transferencia de gases por Difusión a través de la membrana alveolo-capilar, con una relación V/Q armónica.

4. Transporte de Gases: Transporte de 02 y C02 unido a la Hb y disuelto en el plasma, hasta las células.

5. Regulación de la Respiración: Mecanismos de ajustes para mantener la homeostasis de los gases, adaptando el patrón respiratorio a la demanda periférica.

CONCEPTOS DE FISIOLOGÍA RESPIRATORIA.

Principal Función: Proporcionar 02 a la sangre arterial y eliminar el C02 de la sangre venosa.

La Inspiración es activa y la espiración pasiva. La Resistencias al Flujo dependen del calibre de la vía

aérea y de la distensibilidad o “complianze”.La Ventilación alveolar = (Volumen Corriente - Espacio

Muerto) x Frecuencia Respiratoria.Los determinantes mayores de Pa02 son la Relación

V/Q y la Difusión. El Transporte de 02 depende del contenido arterial de

02 (Pa02, Hb, Sp02) y del Gasto Cardíaco.

Causas de Hipoxemia Causas de Hipercapnia.

FI02 Baja. Hipoventilación Alveolar. Desequilibrios del

Cociente V/Q. (+Frec) Shunt Intrapulmonar

Situación extrema de V/Q (Ocupación de alveolos por): Solutos (Neumonía). Sangre (Contusión).

Alteraciones de la Difusión (Edema, Fibrosis)

Hipoventilación Alveolar. (+Frec).

Alteraciones Graves del Cociente V/Q.

Ambiente rico en C02.

FISIOPATOLOGIA IRA.

Mecanismos Fisiopatológicos

MECANISMO SDRA NEUMONIA OCFA ASMA

Alteración V/Q + ++ +++ +++

Shunt +++ +++ + 0

Hipoventilación 0 0 ++ ++

Alteración Difusión

0 0 0 0

CONCEPTOS CLAVES.1. La Insuficiencia Respiratoria Aguda es un concepto

Gasométrico y aparece cuando el pulmón no es capaz de mantener una Oxigenación, una Ventilación o un Intercambio Gaseoso adecuado. Siempre va asociada a Hipoxemia (Pa02 < 60 mm hg).

2. La Insuficiencia Ventilatoria es un concepto Espirométrico. Descenso de los distintos flujos o volúmenes respiratorios, tanto inspiratorios como espiratorios.

3. La Hipercapnia y la acidosis siempre indican fallo respiratorio, traduciendo un agotamiento del sistema y la hipercapnia además, siempre expresa Hipoventilación alveolar.

CLASIFICACIONES DE IRA. Clasificación Fisiopatólogica:

◦ IRA Parcial o Hipoxémica (Pa02 < 60 mmhg).

◦ IRA Global o Hipercápnica (PaC02 > 45 mm hg). Clasificación Etiológica:

◦ IRA Intrapulmonar, D(A-a 02) está elevada > 20 mm Hg. Es la más frecuente (Neumonía, EPOC, Asma, EAP, TEP..).

◦ IRA Extrapulmonar, D(A-a 02) es normal < 20 mm Hg. Las causas más frecuentes son; Intoxicaciones por drogas o sedantes, Ictus y las Enfermedades Neuromusculares.

Clasificación clínica.◦ IRA, no hay patología pulmonar previa. Pa02<60 mmhg, con o sin Ph <

7,32 y Pa C02 > 45 mm hg. ◦ Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada (IRCA), hay patología

pulmonar preexistente y mecanismos compensadores: Poliglobulia, Hipertensión Pulmonar, Bicarbonato plasmático elevado. Pa02<50 mmhg, Ph < 7,30 y PaC02 > 60 mm hg.

Diferencia Alveolo-arterial 02

Evalúa la eficiencia del pulmón como Intercambiador de Gases. DA-a O2 (mm Hg) = PAO2 - PaO2.

PAO2 = (presión barométrica – presión de vapor de agua)x FIO2 – (PaCO2/0.8)

(760 - 47) Normalmente, no debe superar los 12-15 mm Hg cuando la FIO2 es de 0.21. A partir de

estos cálculos pueden plantearse diferentes situaciones: ◦ 1) Insuficiencia Respiratoria con DA-a O2 aumentada >20 (Intrapulmonares)

Hipoxemia por Shunt Intrapulmonar. No mejoran su oxigenación con 02 al 100%.

Hipoxemia por Alteración de la Relación VA/Q y por Alteración en la Difusión alveolocapilar de O2. Mejoran su oxigenación con 02 al 100%.

◦ 2) Insuficiencia Respiratoria con DA-a O2 Normal < 15 (Extrapulmonares) .

Hipoxemia por Hipoventilación Alveolar. Mejora con 02 al 100%. Hipoxemia debida a :

◦ Alteraciones en la Presión Inspiratoria de 02.

◦ Disminución del Gasto Cardíaco.◦ Descenso de Hemoglobina.◦ Tª Corporal elevada y Desequilibrio Ácido-Básico,

CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA VENTILATORIA AGUDA (IVA).

IVA OBSTRUCTIVA: Limitación al flujo aéreo.◦ Aumento de las Resistencias vía Aérea: Bronquitis Crónica, Asma.◦ Disminución de la Presión de Retroceso elástico: Enfisema.

IVA RESTRICTIVA: Disminución del Volumen Pulmonar.◦ Neuromusculares: Guillen-Barré, Miastenia Gravis, Intoxicación por

Organofosforados.◦ Caja Torácica: Fracturas Costales, Cifoescoliosis.◦ Parénquima Muscular: Resecciones quirúrgicas, Ocupación alveolar

(Edema, Neumonía, Hemorragia..) IVA MIXTA: Comparten Características de ambos

patrones.◦ Por lo general son enfermos con patología obstructiva crónica de base

(EPOC), que sufren un proceso agudo con restricción ventilatoria (Cirugía de Tórax, Trauma Torácico, Derrame Pleural..).

Principales Signos y Síntomas de Alarma en la IRAAspecto General Ansiedad, Inquietud, Asterixis

Cianosis.

Estado Mental Agitación, Desorientación, Confusión, Letargia, Coma

Frecuencia y Ritmo Respiratorio Bradipnea (<10 Resp/min), Taquipnea (> 35 Resp / min),Pausas de Apnea.

Trabajo Respiratorio Excesivo Signos Faciales, Tiraje, Estridor, Descenso Laríngeo, Uso de Musculatura accesoria.

Fatiga Muscular Descoordinación Toraco-abdominal.

Inestabilidad Hemodinámica Taquicardia, Hipotensión Arritmias, Hipoperfusión Periférica.

Relación Sat 02 y Pa 02

Sat 02 % Pa02 mm Hg

97 95 -105

94 70 - 75

92 67 - 73

90 58 - 62

87 52 - 58

84 46 - 52

Medidas para corregir la Hipoxemia

1. Aumentar la Difusión elevando la Pa02:1. La Oxigenoterapia es el primer paso.2. Los Objetivos son:

1. En IRA alcanzar Pa02 > 60 mmhg y Sp02 > 92%.

2. EN IRCA Pa02 > 50 mmhg y Sp02 > 87%.

2. Aumentar la Superficie de Intercambio de 02:

1. La aplicación de Presión Positiva Espiratoria Final (PEEP), es la medida más eficaz para conseguir este objetivo. Recluta unidades alveolares no funcionantes mejorando el Shunt.

1. En Respiración Expontánea se denomina CPAP.2. En Ventilación Mecánica, PEEP.

SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE 02.

Alto Flujo: Efecto Venturi. Ventimask.◦ Todo el gas es aportado por el equipo.◦ La [02] es regulable del 24 hasta el 50%.

◦ La FIO2 es independiente del patrón ventilatorio.

◦ El Flujo elevado se logra mediante la mezcla de aire y 02 por efecto venturi.

Bajo Flujo: Cánula nasal, Máscara de 02.◦ El gas proporcionado es insuficiente, el paciente toma aire

ambiente.◦ La [02] es variable, y depende de:

El Flujo de 02. Patrón respiratorio. Tamaño del reservorio anatómico (nariz o faringe) o del

dispositivo.

Respuesta Hemodinámica a la Oxigenoterapia.

Frecuencia Cardíaca Disminuye

Gasto Cardíaco. Disminuye.

Trabajo Sistólico del V. Derecho Disminuye.

Trabajo Sistólico del V. Izdo. No Varía.

Presión Arterial Sistémica Respuesta variable.

Presión Arterial Pulmonar Disminuye.

Presión Capilar Pulmonar. No Varía

Presión Venosa Central. Aumenta.

Resistencias Vasculares Sistémicas. Aumentan

Resistencias Vasculares Pulmonares. Disminuyen.

Medidas para corregir la Hipercapnia.

1. Aumentar el Impulso Respiratorio Central.1. En Depresión Respiratoria farmacológica o tóxica: Flumacenil, Naloxona...

2. Mantener las vías aéreas Permeables.1. Eliminación de secreciones: Fisioterapia respiratoria..

3. Mejorar la eficacia muscular.1. Sobre la “Precarga Respiratoria”:

1. Favorecer la eliminación de secreciones,2. Disminuir el Broncoespasmo.

2. Sobre la “Contractilidad Respiratoria”: 1. Mejorar el Aporte de 02 a la musculatura respiratoria (control hemodinámico).

2. Corregir alteraciones hidroelectrolíticas.3. Sobre la “Poscarga Respiratoria”:

1. Disminuyendo resistencias de vías aéreas (Broncoespasmo, secreciones).2. Mejorar la “compliance” pulmonar (Disminuir edema, corregir atelectasias).

4. Disminuir las necesidades ventilatorias.1. Corregir la Fiebre, el Dolor, la Ansiedad y la Agitación.

5. Descargar la musculatura respiratoria.1. Parcialmente: Complementa el Flujo aéreo del paciente. VMNI2. Descarga Total: Reposo total de la musculatura agotada. VMI

A.- I. Respiraroria Aguda (Puntos Clave).

1. Concepto Gasométrico (Pa02 < 60 mm hg), su valoración es sobre todo clínica.

2. Puede se Parcial, solo existe Hipoxemia; o Global en la que además hay Hipercapnia (PaC02 > 45 mm hg).

3. Fisiopatológicamente, la causa más frecuente de IRA es la alteración en la relación Ventilación/Perfusión.

4. No es una enfermedad sino un Síndrome, que expresa el fracaso del intercambio gaseoso y su origen puede ser Pulmonar o Extrapulmonar.

5. La Diferencia alveolo-arterial de 02, es el mejor índice para valorar el origen Pulmonar (Elevada > 20mmhg) o Extrapulmonar (Normal <20 mmhg) de la IRA.

6. El TTº inicial de la IRA de cualquier origen es 02.

7. El objetivo es Sp02 >92%, que garantice la Oxigenación tisular, aunque ésta depende también de otros factores.

8. El Índice de Oxigenación, Pa02/FIO2 es el valor que mejor se correlaciona con la IRA. Su valor normal es >300. Valores < 200 indican IRA severa.


Programa básico


J. CPAP.




H. Procedimiento


• Alarmas.



ESQUEMA GENERAL VNI





• B.-Definición , principios y objetivos:

• Definición:

• Aplicación de cualquier tipo de soporte ventilatorio sin abordaje invasivo de la vía aérea mediante dispositivos mecánicos que insuflan gas con presión positiva a través de la vía aérea superior. (Máscara nasal o facial).

• Principios de funcionamiento:

• Los ventiladores de flujo continuo diseñados para la VNI, son llamados también sistema de presión a dos niveles (BIPAP). El nivel superior de presión o IPAP, corresponde al ciclo inspiratorio, y el nivel inferior de presión o EPAP, al ciclo espiratorio.

• Características:

• Circuito de flujo variable, con generador de turbina y válvula electrodinámica que regula el gas que pasa al paciente. Modifican el flujo a demanda del paciente para conseguir una mayor estabilidad en la presión. Durante la IPAP el flujo es Desacelerante para alcanzar un nivel alto de presión rápidamente. En la EPAP el flujo es el propio de cada paciente.

• La Curva de Flujo es Desacelerante y la de Presión es constante.

• Circuito abierto, con puerta espiratoria sin válvula y un mecanismo de disparo o trigger accionado por variaciones de flujo, que reconoce el esfuerzo inspiratorio del paciente.

• Toleran y compensan fugas, la sensibilidad es respiración a respiración.

• Objetivos:

1. Mejorar la oxigenación arterial.

2. Aumentar la ventilación alveolar.

3. Disminuir el trabajo respiratorio.

4. Evitar la intubación orotraqueal.


Programa básico


J. CPAP.




H. Procedimiento


• Alarmas.



ESQUEMA GENERAL VNI





C.- CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:- INDICACIONES DE IOT.- CONTRAINDICACIONES.

INDICACIONES DE IOT.

1. Apnea o Parada Cardio-respiratoria.

2. Disnea Extrema, Agotamiento, Fatiga Extrema (Paradoja Abdominal).

3. IRA Grave: Ph < 7,0; PAC02 > 100 mmhg; PA02 < 60 mmhg ó Sp02 < 90% con FIO2 1 (Máscara con reservorio).

4. Incapacidad de proteger la Vía Aérea por secreciones o Riesgo de Aspiración.

CONTRAINDICACIONES Y CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.

1. Indicación de IET y VMI.

2. Falta de Cooperación o Agitación intensa.

3. Incapacidad para Proteger la Vía Aérea: Tos o Deglución ineficaz, Obnubilación profunda no atribuible al C02.

4. Inestabilidad Cardiovascular: Shock, IAM, Arritmias Ventriculares Graves.

5. Obstrucción de la Vía Aérea Superior.

6. Imposibilidad de Ajustar la Máscara por Lesión a Anomalía de la cara.

7. Cirugía Esofágica o Gástrica recientes.

D.- INDICACIONES Y CRITERIOS DE INCLUSIÓN.

INDICACIONES DE VMNI EN LA IRA.

1. IRA hipercápnica.◦ 1.2.- Patología Obstructiva:

EPOC agudizado (Bronquitis Crónica y Enfisema). Fibrosis quística. Agudización grave del asma

◦ 1.2.- Patología Restrictiva: Deformidad de la caja torácica. Enfermedad neuromuscular. SAOS y Síndrome obesidad-hipoventilación.

2. IRA hipoxémica sin hipercapnia.◦ Neumonía grave de la comunidad.◦ Neumonía grave con inmunodepresión.◦ SDRA.◦ Traumatismos.◦ Postoperatorio abdominal o torácico.

3. IRA del Edema Agudo de Pulmón Cardiogénico.4. IRA postextubación.5. IRA y contraindicación de intubación endotraqueal.

NIVELES DE EVIDENCIA DE LAS INDICACIONES DE VMNI EN LA IRA.

1. Fuerte Evidencia: Nivel “A” (múltiples estudios controlados).◦ EPOC agudizado.◦ Neumonía grave de la comunidad en pacientes EPOC.◦ EAP cardiogénico (CPAP).◦ Neumonía en Inmunocomprometidos.◦ Facilitación del destete en EPOC.

2. Evidencia menos fuerte: Nivel “B” (estudios controlados únicos o múltiples series de casos).

◦ Asma (Excelente nebulizador CPAP).◦ Postoperatorio abdominal o torácico.◦ IRA post-extubación.◦ Intoxicación por CO (CPAP).

3. Evidencia débil: Nivel “C” (pocas series de casos, casos únicos o beneficios no demostrados).

◦ Fibrosis quística.◦ Neumonía grave de la comunidad en pacientes no EPOC (CPAP).◦ Obstrucción de la vía aérea superior.◦ SDRA.◦ Trauma.◦ Casi-ahogados (CPAP).

INDICACIONES DE VMNI EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA.

1. IRC secundaria a patología restrictiva◦ Deformidad de la caja torácica.

Cifoescoliosis. Fibrotórax secundario a toracoplastia o postuberculosis.

◦ Enfermedad neuromuscular de progresión lenta. Distrofia muscular progresiva. Distrofia muscular de Duchenne. Esclerosis lateral amiotrófica. Atrofia muscular espinal. Lesión cervical médula espinal. Parálisis diafragmática bilateral. Síndrome postpoliomielitis.

2. IRC secundaria a patología obstructiva.◦ EPOC.

3. Hipoventilación central y SAOS.

Criterios de Inclusión.Al menos 2 Criterios:CLÍNICOS:

◦Disnea Moderada o Severa o Mayor de la Habitual.◦FR > 24 (IRCA) ó > 30 (IRA).◦Uso de Músculos Accesorios, Respiración Paradójica.

GASES SANGUÍNEOS:◦ IRA: PaC02 > 45 mm hg; Ph < 7,32; Sp02 < 90% (FI02

=0,50).◦ IRCA: PaC02 > 60 mm hg; Ph < 7,30; Sp02 < 87% (FI02

=0,50).◦Pa02 / FI02 < 200.


Programa básico


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ESQUEMA GENERAL VNI





E.- EFECTOS FISIOLOGICOS DE VMNI. 1.- Patrón Respiratorio:

◦ Disminución de la Frecuencia Respiratoria.◦ Aumento del Volumen Corriente.◦ Mejoría de la Disnea.

2.- Normalización o mejoría del Intercambio Gaseoso. ◦ Aumento de la Ventilación alveolar.

Reducción de la Hipercapnia.◦ Apertura y Ventilación de alveolos colapsados

Disminución del Shunt Intrapulmonar. Aumento de la Capacidad Residual Funcional. Mejoría de la Oxigenación.

3.- Disminución del Trabajo Respiratorio.◦ Reduce el esfuerzo de musculatura accesoria.◦ Aumenta las Presiones Inspiratorias máximas.

4.- Hemodinámicos:◦ Disminuye la Precarga al disminuir el retorno venoso.◦ Reduce la Poscarga al aumentar el gradiente de Presión entre el Ventrículo y las

arterias extratorácicas. 5.- Durante el sueño:

◦ Mejora la Hipoventilación y reactiva la sensibilidad del centro respiratorio al C02

◦ Disminuye la demanda de 02.

EFECTOS FISIOLOGICOS DE VMNI. 1.- Insuficiencia Respiratoria Aguda Global o

Hipercápnica.◦ La Presión Positiva Inspiratoria en la Vía Aérea (IPAP):

Descarga los músculos respiratorios. Aumenta la Ventilación Alveolar.

◦ La Presión Positiva Espiratoria en la Vía Aérea (EPAP): Compensa el auto-PEEP. Disminuye el trabajo respiratorio.

2.- Insuficiencia Respiratoria Aguda Parcial o Hipoxémica.

◦ Lo esencial es aplicar Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) o EPAP que: Recluta alveolos. Incrementa la Compliance pulmonar. Incrementa la Capacidad Residual Funcional. Disminuye el Shunt Intrapulmonar. Mejora la Pa02.


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ESQUEMA GENERAL VNI





TIPOS DE SOPORTE VENTILATORIO.

TIPO 1:◦ Pacientes con Hipoxemia o Hipercapnia Crítica.◦ Su suspensión puede provocar la muerte inminente del paciente.◦ IRA Hipoxémica Grave por afectación difusa del parénquima pulmonar: Neumonía,

Contusión, Broncoaspiración, SDRA…◦ Deben Ingresar en la UCI.

TIPO 2:◦ Su administración beneficia al paciente, sin que su suspensión implique un riesgo

inmediato para la vida.◦ Incluye la IRA Hipercápnica Progresiva por Obstrucción Crónica al Flujo Aéreo

(OCFA) y la patología Restrictiva Toracógena. ◦ En Urgencias tratamos EPOC Reagudizados, EAP Cardiogénicos, SAOS o Restrictivos con

algún proceso intercurrente. ◦ Estos pacientes pueden manejarse en Observación.

Tipo 3:◦ Su Objetivo es atenuación de los síntomas (disnea) y mejorar la comodidad del paciente.

Uso Compasivo. Su Ubicación inicial debe ser Observación, para posteriormente quedar ingresados en Unidades de Cuidados Asistenciales (UCA).

◦ El fracaso de la VMNI, sólo conlleva la instauración de medidas paliativas.


Programa básico


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H. Procedimiento


• Alarmas.



ESQUEMA GENERAL VNI





MATERIAL:-VENTILADOR.-INTERFASE.

PANEL DE MANDOS.

MODOS DE VMNI. Definición. Espontáneo: El paciente activa el trigger y no interviene

otra variable, excepto la basal. Asistido: Tras la activación del trigger por el paciente, la

Inspiración depende del resto de variables de control y fase.

Controlado: El trigger no es activado por el paciente, el respirador regula por completo la Inspiración.

Asistido/Controlado: Inspiraciones disparadas por el paciente junto con respiraciones desencadenadas tras un periodo de control, todo ello regulado por el respirador.

Mandatorio: Paciente respira en modo expontáneo y periódicamente se intercalan respiraciones asistidas o controladas

VARIABLES.Inspiración:

◦ Tres Variables de fase: Inicio (Trigger, gatillo o disparo). Mantenimiento (Límite de Presión). Finalización de la Inspiración (Ciclado).

◦Una Variable de Control: Presión o Volumen (Flujo).

Espiración:◦Fenómeno pasivo, flujo de gas desde alveolo a boca.◦El final de la espiración se considera el punto de

partida del ciclo respiratorio.◦Tiene una variable de fase que es la Presión.

MODOS DE VMNI. Variable de Control.

Dependiendo de la variable de control, los modos Asistidos y Controlados pueden Programarse:◦VMNI por Presión:

Variable Limitada por Presión. Ciclado por Presión o por Flujo.

◦VMNI por Volumen: Variable Limitada: el Flujo. Ciclado por Tiempo.

VMNI Programada por Presión con Presión de Soporte La VMNI limitada por Presión es el modo más usado, tanto en

pacientes agudos como crónicos. Las Inspiraciones están activadas por el paciente (trigger de

presión). El respirador entrega el flujo de gas necesario para alcanzar y

mantener constante una presión (Presión de soporte= IPAP -EPAP) que previamente se ha seleccionado (limitada por presión).

El gradiente de presión entre la programada y la presión alveolar es máximo al comienzo de la inspiración por lo que el flujo será máximo al principio e ira descendiendo (Flujo Desacelerante).

Cuando en flujo desciende entre un 12-25% del valor del pico de flujo inicial, comienza la espiración (ciclado por flujo)

LA INTERFASE Dispositivos que se encuentran entre el aparato de VMNI y el paciente.

◦ Máscaras: Parte de la Interfase que se adapta a la cara del paciente. M. Nasal. M. Oro-nasal o Facial. M. Facial Total.

◦ Arneses: Elemento que sujeta la mascara a la cara del paciente.◦ Circuito: Una única tubuladura flexible, de baja resistencia al flujo,

anticolapsable y de un solo uso. Adjunta una línea de presión proximal con una pieza en T.

◦ Dispositivos Espiratorios: Puerta espiratoria: Orificio o ranura espiratoria para eliminar el aire y el

C02 espirado. La reinhalación va de 25-55%, desapareciendo con EPAP > 8. Válvula de seguridad antiasfixia: Orificio que se ocluye con una

lengüeta de plástico cuando el aire fluye por el circuito. El orificio queda abierto al aire ambiente cuando el flujo de aire se interrumpe.

Conector de 02: Lo situamos inmediatamente anterior a la puerta espiratoria.

◦ Humedificadores: Necesarios si precisamos más de 24 horas de VMNI.◦ Nebulizadores: Nos permiten administrar medicamentos en aerosoles.

PANEL DE MANDOS.

Modos de Ventilación.◦CPAP.◦IPAP/EPAP.◦“Timed”.

Frecuencia Respiratoria.IPAP.EPAP/CPAP.Sensibilidad del “Trigger”.Pendiente o Rampa (“Rise”).

MODOS DE VENTILACIÓN.

Timed: Mandatorio. Es poco usual en VMNI. La única variable de fase sería el tiempo. Se pasaría de fase IPAP a EPAP en función de la Frecuencia Respiratoria.

IPAP/EPAP: Modo ventilatorio básico en VMNI. Es posible fijar unas respiraciones mandatarias mínimas, introduciendo la frecuencia respiratoria en el mando correspondiente. Pasa de una fase a otra, en función del esfuerzo inspiratorio del paciente (Demanda de Flujo).

CPAP: Fijamos un nivel de presión fijo durante todas las respiraciones, que efectúe el paciente.

FRECUENCIA RESPIRATORIA◦ Mando FR: Se fija el Nº de ventilaciones mandatarias

que ha de realizar el equipo. Se utiliza en los modos IPAP/EPAP y Timed.

IPAP: Programamos la Presión máxima (en cm H20) que se debe alcanzar en el circuito del paciente. En función de ella, el equipo suministrará un flujo al circuito para alcanzarla en el menor tiempo posible.

EPAP/CPAP: Programamos la Presión mínima que se debe alcanzar en el circuito del paciente, así como la presión de CPAP en este modo ventilatorio. Tiene el mismo efecto que la PEEP aunque el modo de crearla es diferente.◦ PEEP: Cierre de una válvula espiratoria y en esa fase por

el circuito no hay flujo. ◦ EPAP: Flujo mantenido a lo largo del tiempo espiratorio,

que se evacua por el orificio de salida del circuito, esto hace que el flujo disponible sea mayor y permite fugas.

SENSIBILIDAD DEL TRIGGER:◦Es muy importante que la máquina reconozca el esfuerzo

inspiratorio del paciente.◦Se puede ajustar la sensibilidad del trigger al esfuerzo

inspiratorio del paciente, para que no existan intentos fallidos.

SENSIBILIDAD DEL CICLADO:◦Se puede regular el cambio de IPAP a EPAP, por el fin de

la demanda de flujo, cuando se alcanza una meseta “plateau” de presión.

PENDIENTE O RAMPA (“Rise time”):◦Es la pendiente de la curva de presión.◦Regulamos como de rápido se alcanza la presión de IPAP.

Es una regulación de la entrega de flujo.◦Controlamos el Tiempo hasta alcanzar el Flujo pico.

Titulación de Parámetros.

PARÁMETROS RANGO INCREMENTOS

IPAP 4 - 40 cm H20. 1 cm H20.

EPAP 4 - 20 cm H20. 1 cm H20.

CPAP 4 - 20 cm H20. 1 cm H20.

FRECUENCIARESPIRATORIA.

4 - 40 resp x min. 1 resp x min.

TIEMPO INSPIRATORIO 0,5 – 3 seg. 0,1 seg.

IPAP PENDIENTE/RAMPA 0,05 – 0,4 seg. 4 Niveles: 0,05- 0,1-0,2-0,4.

[O2] 21-100%. 4% hasta el 25%, luego de 5 en 5%.

INICIACIÓN, MONTAJE Y PREPARACIÓN.

PROGRAMA BÁSICO.MONITORIZACIÓN Y VIGILANCIA

Iniciación, Montaje y Preparación.1. Preparación del paciente

• Preparación psicológica:

Valoración cognitiva inicial.

Informar y explicar al paciente en qué consiste la técnica, tranquilizarlo, darle confianza y disminuir ansiedad.

• Preparación física:

Colocar al paciente en posición semisentado a 45º.

Tratamiento de la piel en contacto con mascarilla con apósito hidrocoloide en puente nasal y mejilla.

Humedecer la cavidad oral y protección de labios con vaselina.

2. Monitorizar el ECG, TA no invasiva, frecuencia respiratoria y SatO2 por pulsioximetría (SpO2).

3. Seleccionar material de interfase y montaje correcto.

4. Encender el ventilador, silenciar las alarmas.

5. Establecer los parámetros de comienzo.

6. Aplicar suavemente la máscara sobre la cara hasta que el paciente se encuentre cómodo y sincronizado con el ventilador. En individuos muy angustiados se puede dejar que él mismo se aplique la mascarilla.

7. Fijar la máscara con el arnés con la mínima presión posible que evite fugas significativas.

Montaje BiPAP ST/D 30

MASCARILLA ORONASAL CONFORT FULL

Al disponer de orificio espiratorio(1) integrado, es necesario retirar de la tubuladura(2) la pieza morada, ya que supondría un segundo orificio espiratorio; debemos entonces cortar la línea de presión, para adaptarla a la toma de la mascarilla (3).

Entre la máscara y la tubuladura intercalamos una pieza conectora(4) donde irá la alargadera de oxígeno (no es necesaria en BiPAP Vision®)1

23

4

Montaje BiPAP ST/D 30

Conexión de tubuladura a BIPAP

Conexión de línea de presión a BIPAP

Conexión línea de presión a módulo de presión externo.

Montaje BiPAP Vision®

El montaje es similar al antes descrito, salvo que no precisa intercalar la pieza para la toma de oxígeno

Montaje BiPAP Vision®

Conexión de la tubuladora al ventilador

Conexión de la línea de presión al ventilador

Botón de encendido

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Programa de Inicio

BIPAP:

IPAP: 10 cm H2O.

EPAP: 4 cm H2O.

Respiraciones Mandatorias: 8-10 / min.

Flujo O2: 4-8 L/min. ó FiO2 0.40 ó la necesaria para SpO2 del 90%.

CPAP: 5 cm H2O.

Programa Básico. Titular la EPAP de 2 en 2 cmH2O con cadencia

no menos de 5-10 minutos, para: Volumen corriente (Vc) ≥ 7 mL/Kg, (450-500 ml).

No haya inspiraciones fallidas, que indicaría que la PEEP intrínseca (PEEPi) o auto-PEEP está compensada.

Mejorar la Saturación, hasta conseguir Sp en torno a 90-92%.

Titular IPAP de 2 en 2 cmH2O con cadencia no menos de 5-10 minutos, hasta obtener:

Volumen corriente (Vc) ≥ 7 mL/Kg, (450-500 ml).

Frecuencia Respiratoria (Fr) < 25 rpm.

Menor disnea.

No uso de los músculos accesorios y confortabilidad.

VMNI EN EPOCCaracterísticas:

◦ Limitación de los flujos espiratorios: 1.- Pérdida de retracción elástica, (Enfisema). 2.- Estrechamiento de la Vía Aérea (Bronquitis

Crónica).

◦ Aumento de la Capacidad Pulmonar Total (CPT)◦ Aumento Capacidad Funcional Residual (CFR).◦ La hipoxemia se debe a Alteraciones en la Relación V/Q.◦ La hipercapnia se debe a Hipoventilación alveolar.

Exacerbación: ◦ Incremento Resistencias Vía Áerea.◦ Taquipnea y acortamiento del Tiempo espiratorio. Esto

produce Hiperinsuflación dinámica y PEEPi.

VMNI EN EPOC Ajuste de IPAP/EPAP.

◦ IPAP: Iniciar con 12, suelen ser suficiente niveles de 18-20, monitorizar respuesta. No incrementar por encima de 25 cm de H20.

◦ EPAP: Iniciar con 6 cm de H20. Monitorizar respuesta. No subir por encima de la PEEPi (suele bastar con 8) y no sobrepasar los 10. En Enfisematosos no sobrepasar los 7-8.

◦ Nivel de Presión de Soporte (IPAP-EPAP) para una buena Ventilación: 10 cm H20.

◦ Tiempo Inspiratorio: ◦ En Torno a 1 seg. ◦ Relación T Esp/ T Ins alargado para favorecer la espiración.◦ % Tiempo Inspiratorio: 33%.

◦ Frecuencia Respiratoria: Al principio 20 x´, ajustando a las necesidades del paciente, posteriormente 25-30 x´. La taquipnea “lava” carbónico.

◦ IPAP /Pendiente Rampa : 0,1- 0,2 seg.

VMNI EN ENFERMEDADES RESTRICTIVAS EXTRAPULMONARES. HIPOVENTILACIÓN PRIMARIA. ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES. ALTERACIONES DE LA CAJA TORÁCICA (cifoescoliosis,

secuelas post-TBC...).La Hipoxemia e Hipercapnia son debidas a

mecanismo de Hipoventilación alveolar pura, manteniendo la diferencia alveolo-arterial de oxígeno normal.

Al ser tórax pocos distensibles, se precisan valores más elevados de IPAP. No alcanzar nunca 30 de IPAP por riesgo de Barotrauma.

EPAP en torno a 6.Las mascarillas nasales son las más adecuadas

debido a que son pacientes crónicos.

VMNI EN NEUMONÍAS Y EAP.La ocupación de los alveolos por líquido (EAP),

sangre (contusión) o solutos (Neumonía), produce:◦Alvéolos colapsados que no participan en el

intercambio gaseoso, (V/Q=0), por tanto efecto shunt.

◦Aumento del espacio muerto◦Disminución de la Distensibilidad pulmonar.◦Aumento de las Resistencias vasculares por

edema bronquial.Las consecuencias Fisiopatológicas son:

◦Aumento del trabajo respiratorio.◦Fatiga muscular que conlleva hipoventilación

e hipercapnia.

VMNI EN NEUMONÍAS Y EAP.TTº CPAPAjustar inicialmente CPAP a 5-6 cm H20Incrementar CPAP de 2 en 2 cm H20, hasta

un máximo 10-12 (a presiones mayores, aumenta mucho el riesgo de hipotensión).

Su volumen corporal, toraco- abdominal y la patología: determinan la PEEP a aplicar.

Existen válvulas de PEEP desde 5 hasta 12 cm H20.

Monitorización y Vigilancia.

Alarmas.

Criterios de buena evolución.

Criterios de fracaso – Cese de VMNI.

Destete.

Monitorización y Vigilancia.◦ Preguntar y Comprobar, frecuentemente al enfermo

por sus necesidades (posición de la máscara, dolor, incomodidad, fugas molestas, deseo de expectorar, posición corporal) o posibles complicaciones (más disnea, distensión abdominal, nauseas, vómitos).

◦ Hacer 1 hora después de instaurada la VNI, gasometría arterial.

◦ Si en 4-6 horas no hay una respuesta positiva clínica o gasométrica después de haber efectuado todos los ajustes y correcciones, considerar cambiar el modo de VNI o reevaluar si es preciso la intubación endotraqueal y Ventilación Mecánica Invasiva o cese de medidas (Tipo III).

Máscara• Posición.• Sujeción.• Fugas.• Tolerancia.• Estado piel.•

Secreciones.

Abdomen• Asincronía toraco-abdominal.• Paradoja abdominal.• Contracción prensa

abdominal.• Distensión gástrica.

Ventilador• Programa.• Alarmas.•

Parámetros.

• Fugas.• Curvas F y

P.

Respuesta fisiológica• Subjetiva: disnea, confort, conciencia.• Objetiva: FR, FC, PA, SpO2, gases.

Descarga músculos respiratorios• Contracción ECM.

Vigilancia activa de una paciente en ventilación mecánica no invasiva. Los cuadros con flechas señalan los síntomas, signos y datos principales a observar y recoger. FR = frecuencia respiratoria. FC = frecuencia cardíaca. PA= Presión arterial. ECN = esternocleidomastoideo. SpO2 = saturación de Oxígeno por pulsioximetría. F = flujo aéreo. P = presión en la vía aérea.

Alarmas en VMNI: causas y posibles soluciones.

ALARMA VISUAL

CAUSAS POSIBLES SOLUCIONES

Fallo del sistema 1. Fallo de la alimentación de corriente alterna.

1. Suspender el uso de la unidad. Verificar cable de conexión entre una toma de corriente en servicio y la unidad.

Presión alta 1. Programación inadecuada del límite en grado inferior a la presión establecida.

2. El paciente tose durante el ciclo respiratorio.

1. Verificar los parámetros de alarma.

2. Observar al paciente con atención.Presión baja 1. Desconexión del paciente o fugas

importantes.2. Demanda inspiratoria del paciente por

encima del flujo suministrado.3. Programación del límite superior a la

presión establecida.

1. Revisar el circuito y la conexión del paciente.

2. Revisar el circuito para detectar obstrucciones. Revisar los filtros.

3. Verificar los parámetros de alarma.

Apnea 1. El paciente no respira o no puede activar el funcionamiento del respirador.

2. Límites de activación de la alarma inadecuados.

1. Evaluar al paciente y revisar el circuito.

2. Evaluar al paciente y los parámetros de la alarmas.

Criterios de Buena Evolución. Respuesta subjetiva:

◦ Mejoría de la Disnea y del Nivel de Conciencia.◦ Comodidad y Tolerancia.

Respuesta objetiva: ◦ Descenso de la Frecuencia Respiratoria.◦ Descenso de la Frecuencia Cardíaca.◦ Aumento en la SpO2.◦ No uso de musculatura accesoria, ni espiración activa.◦ No asincronía toraco-abdominal.◦ Mejoría gasométrica.

Ausencia de complicaciones asociadas a VNI: ◦ Retención de secreciones.◦ Distensión abdominal.◦ Necrosis de puente nasal.

Criterios de Fracaso. Cese de VMNI.

• No mejoría del estado mental (letargia, agitación), de la disnea o de los gases después de 60 min.

• Intolerancia a la máscara por dolor o claustrofobia insuperable.

• Inestabilidad hemodinámica.• Isquemia miocárdica aguda.• Arritmias ventriculares graves.• Necesidad de IOT y VM.

DESTETE.

1.- BAJAR IPAP DE 2 EN 2 CMH2O, SI TOLERA, HASTA 6-8 CMH2O.

2.- BAJAR EPAP DE 2 EN 2 CMH2O, SI SPO2 90%, HASTA VALOR MÍNIMO.

3.- BAJAR FLUJO O2.

4.- RETIRAR VMNI Y ADMINISTRAR O2 MEDIANTE VENTIMASK.


Programa básico


J. CPAP.




H. Procedimiento


• Alarmas.



ESQUEMA GENERAL VNI





ADAPTACIÓN. CONCEPTO

Interacción sincrónica entre el enfermo y su máquina. En VMNI con PS, el ventilador suministra un flujo de gas para

alcanzar y mantener la presión seleccionada. Del paciente depende:

◦ El Pico de flujo.◦ La duración de la inspiración.◦ La frecuencia respiratoria.

El Volumen corriente (Vc), varía en función de la presión elegida por el operador, del esfuerzo inspiratorio del enfermo y de su mecánica respiratoria.

Los factores que más influyen son:◦ Relacionados con el ventilador.◦ Relacionados con la interfase.◦ Relacionados con el paciente.

Factores Relacionados con el Ventilador1. Generador de Flujo:

1. Debe proporcionar un flujo desacelerante y elevado (60 L/min), con pico de presión de 20 cm H20.

2. La presión debe mantenerse constante durante toda la inspiración, con morfología de onda cuadrada.

2. Trigger:1. Debe ser rápido y sensible. Responde con mínimo retraso(<50 mseg) a

mínimos cambios de presión (0,5 cm H20) o del flujo (20 mL/seg) en la vía aérea del paciente.

2. La sensibilidad la puede cambiar el operador o el ventilador la regula ciclo a ciclo, ajustándola al esfuerzo del paciente

3. Ciclado:1. Debe coincidir con el cese de actividad diafragmática.2. El ventilador supone que ha cesado la inspiración cuando el flujo cae a un

valor predeterminado de 5-15 L/min o aun valor del 15-25% del flujo máximo.

3. Dicho punto de corte, se puede seleccionar por el operador o el ventilador lo ajusta respiración a respiración.

Factores Relacionados con la Interfase.Dispositivos Espiratorios:

◦Cuando el Circuito es único, se puede “reinhalar” hasta el 25-55% del Volumen Corriente, si no se aplica EPAP. Desciende con EPAP de 4 y desaparece con valores de EPAP de 8 cm H20.

◦Existen válvulas “antireinhalación de C02”, su inconveniente es que añaden resistencias al circuito y provocan descenso de Vc de 6-8%.

Máscara:◦La máscaras nasales, pese a tener menos espacio muerto

que las oro-nasales son menos adecuadas en la IRA, ya que al respirar el paciente por la boca, se producen más fugas, menor Ventilación Alveolar y más elevación de PaC02 que en las Oro-nasales o faciales.

Factores Relacionados con el Paciente. Demanda Ventilatoria:

◦ Si el flujo del ventilador no es superior al del paciente, aparecerá disnea.◦ Si el flujo suministrado rebasa excesivamente el flujo inspiratorio medio,

aparecerá Desadaptación. Los pacientes, se encuentran cómodos con flujos 40-80 L /min.

Patrón Respiratorio de IRA: ◦ Patrón típico “pequeño-rápido” (Vc bajo y Fr alta).◦ Vaciado pulmonar incompleto, Hiperinsuflación dinámica y auto-PEEP o PEEP-i.

EPOC Estables: PEEP-i de 2,5 cm H20. EPOC Agudizados: PEEP-i de 6,5 cm H20. IRA sin patología Pulmonar previa:

◦ SDRA: PEEP-i de 7 cm H20.

◦ EAP: PEEP-i de 2 cm H20.

◦ La eliminación de los gases espirados depende de la relación I:E, un tiempo espiratorio más breve, puede ser insuficiente para eliminar el aire exhalado y se favorece la reinhalación de C02.

Función Muscular: La debilidad o fatiga muscular, puede imposibilitar la activación del trigger. La ausencia de contracción del ECM es uno de los signos más valiosos de IPAP

correcta.

DESADAPTACIÓN La Desadaptación o asincronía, es una causa frecuente de fracaso

de la VMNI, ya que origina atrapamiento aéreo e hiperinsuflación dinámica, fatiga muscular, inestabilidad hemodinámica y empeoramiento de la hipoxemia y la hipercapnia.

Las causas más habituales de desadaptación son:◦ Fallo de trigger por la presencia de auto-PEEP.◦ Flujo insuficiente por IPAP baja.◦ Ciclado retrasado por Taquipnea.◦ Desajustes de la máscara facial.

El examen clínico del paciente, la revisión de la interfase y la monitorización de las curvas de flujo y presión de la vía aérea,; identifican la desadaptación y orientan sobre la causa de la asincronía y medidas correctoras.

Ajustes Inmediatos. Adaptación.◦ Hacer las correcciones que se exponen a continuación si se presentan

algunas de las situaciones siguientes:• Si hipoxemia: aumentar la EPAP de 2 en 2 cmH2O (máximo 12

cmH2O) hasta SpO2 90%. Si persiste Incrementar flujo de O2.• Si hipercapnia: subir IPAP hasta pH normal (máximo 25 cmH2O),

Descartar fugas, válvula antireinhalación.• Si desadaptación:

o Flujo Insuficiente aumento de la carga inspiratoria (Contracción del esternocleidomastoideo, Taquipnea): Subir IPAP, < Rampa, Disminuir las demandas, Reducir fugas.

o Fallo Ciclado, espiración activa, (contracción abdomen): Bajar IPAP, subir sensibilidad Trigger.

o Fallo Trigger, Inspiraciones fallidas: Subir EPAP para compensar la auto-PEEP (Max 12). Incrementar Sensibilidad Trigger, Descartar Fugas.

o Si el Vc es bajo: ajustar máscara, evitar presión pico mayor de 30 cmH2O, permitir fugas si el Vc espirado es adecuado, subir IPAP.

o Si “Hambre de 02” y ya hemos incrementado el Flujo al máximo:

o Si Hipercapnia: Intubación o Sedación si LET (Tipo III).o Si no Hipercapnia: CPAP

Guía de Práctica Clínica de la Desadaptación.

TIPO DE DESADAPTACIÓN

CAUSAS ACTUACIÓN

Fallo del trigger POR BAJA SENSIBILIDAD (Inspiraciones fallidas, presiones negativas sin flujo)

1.- Mal ajuste del trigger.

2.- Insuficiente impulso central o debilidad muscular.

3.- Auto-PEEP.

POR EXCESIVA SENSIBILIDAD (Insuflaciones no provocadas por esfuerzos inspiratorios)

1.- Autodisparo

- Aumentar sensibilidad del trigger.- Bajar IPAP.

- Retirar Drogas sedantes

- Aumentar EPAP.

- Bajar sensibilidad del trigger.- Revisar circuitos y comprobar fugas.

Flujo Inapropiado FLUJO INSUFICIENTE (Taquipnea, contracción del ECM, paradoja abdominal).

FLUJO EXCESIVO (Frecuencia Respiratoria baja, Volumen corriente excesivo).

- Aumentar IPAP.- Disminuir demanda ventilatoria (fiebre,

ansiedad, analgesia, sedación).

- Bajar IPAP.

Defecto de ciclado.

CICLADO PRECOZ (Inspiraciones más duraderas que la insuflación).

CICLADO TARDÍO (espiración activa, contracción prensa abdominal)

- Subir IPAP y acomodar al patrón inspiratorio

- Variar el umbral del ciclado.- Disminuir las fugas.- Disminuir Resistencias al flujo aéreo.

Asociados al Respirador o al Modo de Ventilación.PROBLEMA CLÍNICO CAUSAS MÁS FRECUENTES ACTUACIÓN

Asincronía Fallo del trigger por auto-PEEP. Flujo insuficiente del ventilador. Ciclado retrasado por taquipnea.

- Incrementar EPAP o sensibilidad trigger- Aumentar IPAP.- Subir umbral de ciclado del ventilador.

Hipoxemia Desigualdad V/Q. Desadaptación.

- Corregir asincronía.- Subir EPAP e Incrementar la FiO2.

Hipercapnia Hipoventilación alveolar. Depresión central.

Aumento del espacio muerto.

- Subir IPAP.- Programar mandatorias y Retirar

sedantes.- Subir EPAP hasta 8 cmH2O.

Volumen corriente bajo • Fuga importante.• Mayor trabajo respiratorio por

incremento de las resistencias o menor compliance.

- Verificar conexiones.- Revisar mascarilla , Administrar

broncodilatadores y Descartar complicaciones (EAP, Ntx).

Frecuencia Respiratoria Alta

Desadaptación. Hipoxemia. IPAP insuficiente.

- Corregir asincronía.- Subir FiO2 o EPAP.- Aumentar IPAP.

Frecuencia respiratoria Baja

IPAP demasiado alta. Depresión central.

- Bajar IPAP.- Retirar sedantes.

Apnea Alcalosis Resp. por excesiva IPAP. Parada respiratoria.

- Reducir IPAP, iniciar destete de la VNI.- Intubación traqueal y VM invasiva

Presión de vía aérea alta “Lucha” con el respirador, espiración activa

Tos durante la insuflación

- Corregir asincronía.

- Aerosoles de broncodilatadores o suero salino y Fisioterapia respiratoria.

Presión de vía aérea baja Desconexión del paciente. Fuga grande.

- Revisar conexiones.- Recolocar mascarilla o cambiar el tamaño

o el tipo.

Asociados a la Máscara.PROBLEMA

CLÍNICOCAUSAS MÁS FRECUENTES ACTUACIÓN

Fugas Máscara demasiado grande o mal colocada.

Respiración por la boca con máscara nasal.

Anomalía o deformidad facial. IPAP alta (> 20 cmH2O).

- Recolocar máscara.

- Cambiar a máscara orofacial.

- Considerar máscara facial total.- Bajar IPAP si es posible.

Desplazamientos Máscara desproporcionada.

Incorrecta sujeción. Incomodidad y /o Claustrofobia del

paciente.

- Revisar colocación, tamaño y tipo de máscara.

- Probar con otra clase de arnés.- Explicar y tranquilizar al paciente.

Lesiones cutáneas Máscara muy apretada.

Máscara de material inadecuado.

Piel no protegida (puente nasal).

- Permitir fugas con respirador si no compromete la ventilación.

- Cambiar a máscara de silicona o material más biocompatible.

- Proteger con apósito coloide el puente nasal.

Irritación conjuntival

Máscara mal posicionada.

Máscara muy grande

- Orientar la máscara para que la fuga no se dirija a los ojos.

- Escoger una máscara más pequeña o mejor adaptada.

Distensión gástrica IPAP alta (> 20 cmH2O). Ansiedad.

- Bajar IPAP.- Disminuirla con técnicas de

relajación ó fármacos (Trazodona)

Asociados al Paciente.PROBLEMA CLÍNICO CAUSAS MÁS FRECUENTES ACTUACIÓN

Rechazo a la técnica No explicación de la técnica. Falta de preparación psicológica. Miedo al procedimiento.

- Explicar el procedimiento.- Mejorar la comunicación.- Soporte emocional y favorecer el

apoyo familiar.

Dificultad para expectorar Deshidratación. No usar humidificación.

- Pautar ingesta de líquidos.- Intercalar algún sistema de

humidificación. Administración de aerosoles con la BIPAP.

Dificultad para dormir Sobrecarga sensorial ambiental (ruidos, alarmas, voces, etc.).

No respetar sueño por toma de constantes vitales rutinarias.

Malestar del paciente.

- Control del medio ambiente.- Respetar horas de sueño del paciente.- Repasar medidas de higiene, cama,

entorno, etc.- Administración de pequeñas dosis de

hipnóticos o ansiolíticos.

Dificultad para la ingesta Desaturación por retirada de la VNI.

Distensión gástrica.

Dependencia estricta de la VNI (Soporte ventilatorio tipo 1).

- O2 mediante gafas nasales para SpO2 90% durante la ingesta.

- Tomas frecuentes de líquidos en pequeñas cantidades.

- Hidratación parenteral y esperar 24 horas.

COMPLICACIONES INCIDENCIAGRAVES Neumonía Aspirativa. Hipotensión Arterial sistémica. Neumotórax.

< 5%. < 5%. < 5%.

LEVES• Por Fuga de gas.• Relacionadas con la máscara

• Incomodidad.• Dificultad para la expectoración.• Retención de secreciones.• Eritema facial.• Claustrofobia.• Erosión del puente nasal.

• Relacionadas con el Flujo o la Presión del gas.• Congestión nasal.• Otalgia.• Sequedad nasal u oral.• Conjuntivitis• Insuflación Gástrica.• Desincronización por exceso de presión.

80-100%.

30-50%. Muy frecuente. Muy frecuente. 20-35%. 5-10%. 5-10%.

20-50%. 10-30%. 10-20%. 10-20%. 5-10%. Frecuente.


Programa básico


J. CPAP.




H. Procedimiento


• Alarmas.



ESQUEMA GENERAL VNI





PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN LA VIA AÉREA (CPAP).

Es la aplicación de Presión Positiva durante todo el ciclo respiratorio (inspiración y espiración).

Es el modo de soporte respiratorio más fisiológico y con menos riesgo de barotrauma.

EFECTOS FISIOLÓGICOS.Respiratorios: Durante la Espiración.

◦Aumento de la CRF: Recluta unidades alveolares parcial o totalmente cerradas.

◦Descenso del Shunt Intrapulmonar.◦Mejoría del Intercambio Gaseoso.◦Disminución del Trabajo respiratorio.◦Compensación de la PEEP intrínseca (Auto-PEEP).◦Mantenimiento Permeabilidad de la Vía Aérea

Superior: SAOS. Cardiovasculares: Durante la Inspiración.

◦Disminución del Retorno Venoso.◦Facilita el Vaciamiento de las Cavidades Izdas.◦Aumento de la Poscarga del Ventrículo Derecho.◦Mejorar Resistencias Vasculares periféricas.◦Aumenta Flujo Renal

INDICACIONES.

EAP.Neumonías en Inmunocomprometidos y

especialmente por Pneumocystii en VIH y Hemopatías malignas.

SAOS: CPAP nasal.Destete e IRA Postextubación.Postoperatorio abdominal o torácico.Nebulización en Asmáticos.Casi Ahogados.

CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES.Signos clínicos de fatiga muscular con

hipercapnia.Situaciones de hipovolemia o inestabilidad

hemodinámica.Neumotórax.Hipertensión Intracraneal.Traumatismo facial.

SISTEMAS DE APLICACIÓN.

Son generadores de Alto Flujo adecuado a las demandas inspiratorias del paciente y un mecanismo espiratorio capaz de producir PEEP.

CPAP BOUGSSIGNAC:◦ Consiste en una válvula abierta que funciona según el

principio de Venturi. ◦ La aplicación de un flujo de gas (02 habitualmente) a través

de los cuatro pequeños canales de éste dispositivo, hace que aumente intensamente su velocidad de inyección, al mismo tiempo estos chorros (jets) son dirigidos hacia la pared opuesta de él, produciéndose en su interior un flujo turbulento que crea una válvula virtual por presión positiva.

ELEMENTOS DEL DISPOSITIVO.Mascarilla facial con almohadillado hinchable y

arneses para su fijación.Dispositivo de CPAP (válvula virtual). Con 2

conexiones laterales:◦ Una para la fuente de gas.◦ Otra para:

Control de la Presión de la CPAP (Manómetro). Aporte Complementario de 02. Monitorización de C02.

Caudalímetro de alto flujo (30 L/min con 02 al 100%).Conector para la conexión CPAP-caudalímetro.Manómetro para vigilar el valor de la PEEP.

http://www.richardsmedical.com/images/Boussignac_CPAP_System.jpg

http://www.umcg.nl/Professionals/bijnascholing/131507/131519/PublishingImages/BCPAP_masker.jpg

http://www.fs-medizintechnik.at/medizinprodukte/components/com_virtuemart/shop_image/product/BEATMUNG_CPAP_NA_494006a7676b5.jpg

PROTOCOLO DE APLICACIÓN.1. Adaptar el dispositivo CPAP a la máscara.2. Colocar el conector a la toma verde de la CPAP y al

caudalímetro. Abrirlo a 20 L/min.3. Colocar la mascarilla sobre el paciente y colocar

los arneses.4. Conectar el manómetro y ver que presión de CPAP

se genera. Habitualmente con 15 L/min es de 4 cm de H20.

5. Buscar posibles fugas: asegurar la fijación y valorar el hinchado de la almohadilla.

6. Ir subiendo los L/min, para incrementos de la CPAP de 2 en 2 cm H20, según respuesta del paciente.


CASO CLÍNICO 1. F. S. P. 65 años varón. AP:

◦ Fumador de 40 cig /día.◦ EPOC Tipo Enfisematoso y Bronquiectasias.◦ Cardiopatía Isquemica desde 95 (No CNG).◦ Hepatopatía Crónica 2ª a etilismo.◦ Último Ingreso en MIN en Marzo 2009 por IRCA.◦ Mal cumplimiento terapéutico.

EA:◦ Acude por clínica de disnea de 48 horas de evolución, que ha empeorado en las

últimas 10 horas, con importante trabajo respiratorio. No fiebre ni cambio en la calidad del esputo.

EO:◦ REG. Mal perfusión periférica distal, Trabajo respiratorio con respiración

abdominal. Taquicárdico a 145 x minuto, Taquipneico a 38 x minuto.◦ ACR: Roncus y sibilantes dispersos, crepitantes basales izdos. Espiración

alargada.◦ ECG: Ritmo sinusal a 135 x minuto, na alteraciones isquémicas agudas.◦ Gasometría arterial (Con FI02 0,35): Ph 7,23; P02 65; PC02 58.


Preguntas Inmediatas

¿Está en Insuficiencia Respiratoria?.

Si lo está ¿Qué tipo es?.Ubicación y TTº adecuado de inicio.


El Índice de Oxigenación, Pa02/FIO2 es el valor que mejor se correlaciona con la IRA. Su valor normal es >300. Valores < 200 indican IRA severa. ◦Pa02 / FI02 = 65 / 0,35 = 185.

Al evidenciarse Hipercapnia (PC02 58), estaríamos ante una I. Respiratoria Global.

Por los antecedentes recogidos , se trataría de una IVA OBSTRUCTIVA (Limitación al flujo áereo) producida por disminución de la Presión de Retroceso elástico: Enfisema.

Su ubicación adecuada, es Observación.El TTº adecuado de Inicio es VMNI


AJUSTE DE PARÁMETROS


Al ser un apaciente Enfisematoso, iniciamos BIPAP con presiones NO MUY ALTAS:◦ IPAP: 12.◦EPAP: 6.◦Tiempo inspiratorio: 1 seg.◦Sin O2 suplementario.

El paciente se adapta muy bien a la BIPAP, descendiendo la taquicardia (pasando a 105 x minuto) y la taquipnea, manteniendo Sp en torno al 90-91% y desapareciendo la respiración abdominal.

Realizamos Gasometría arterial a las 2 horas de inicio de VMNI, Ph 7,30; PC02 49; P02 67.

Dejamos los mismos parámetros ante la evolución favorable del proceso.


CASO CLÍNICO 2 Varón de 69 años que acude a Urgencias por disnea y fiebre de

varios días de evolución. AP:

◦ HTA en TTº con Renitec 10. Diabetes Mellitas tipo II en tratamiento con dieta,Daonil y Acarbosa. Fumador de 20-30 cigarrillos/dia desde joven.

◦ Criterios clínicos de Bronquitis crónica, con 1-2 exacerbaciones al año, que han precisado tratamiento con “inhaladores” y antibióticos pero nunca ingreso hospitalario. En el último año sensación de falta de aire cuando sube 1-2 pisos o anda deprisa.

Enfermedad Actual:◦ En los últimos 5 días comienza con malestar general, mialgias y sensación febril con

Tª 38-38,5º C. ◦ Al 3º día inicia tratamiento antibiótico, amoxicilina/clavulánico, y salbutamol en

inhalador, por aparecer aumento de la tos y cambio de color en los esputos (amarillo-verdosos) y (“pitos”). Pese al tratamiento la disnea progresa llegando a hacerse a mínimos esfuerzos con ortopnea.

◦ En las últimas 24h presenta tendencia al sueño, cada vez más profunda y con dificultad para comunicarse, haciéndolo de forma ininteligible, la disnea se ha hecho de reposo y los ruidos respiratorios se escuchan a distancia. En estas circunstancias es traído por su familia a la Sección de Urgencias del SCCU de un Hospital de nivel II.

◦ En Urgencias es calificado como nivel I (PAUE), pasando a la consulta de Emergencias.


Exploración Física: Paciente obeso (95 kg aprox.), de aspecto pletórico y rubicundo,

somnoliento con dificultad para despertar, haciéndolo con desorientación témporo-espacial.

Cianosis central, éxtasis yugular, sudoroso, con buena perfusión periférica.

Tórax: uso de músculos accesorios con tiraje intercostal, asincronía toraco-abdominal, 26 rpm, SpO2 81% a aire ambiente; disminución global del murmullo vesicular, con roncus y sibilancias dispersas. Tonos cardíacos rítmicos a 110 spm, sin soplos, extratonos ni roces.

PA 160/95 mmHg. No se observa déficit neurológico motor. Abdomen globuloso, blando, difícil de valorar al estar sentado. Extremidades: edemas ligeros en tobillos sin signos clínicos de TVP. Administramos 02 con FI02 0,28 pasando la Sp02 a 85% y

realizamos Gasometría arterial: Ph 7,16, P02 55, PCO2 90 mm hg Bicarbonato de 50.

Se mantienen igual el resto de parámetros clínicos.


El Índice de Oxigenación. ◦Pa02 / FI02 = 55 / 0,28 = 196.

Al evidenciarse Hipercapnia (PC02 90), estaríamos ante una I. Respiratoria Global.

Por los antecedentes recogidos , se trataría de una IVA OBSTRUCTIVA (Limitación al flujo áereo) producida por Aumento de las Resistencias vía Aérea: Bronquitis Crónica.

Su ubicación adecuada, es Observación.El TTº adecuado de Inicio es VMNI


AJUSTE DE PARÁMETROS


Iniciamos ventilación no invasiva con Respironic ST/D 30: ◦IPAP:10.◦EPAP: 6.◦Flujo de 02: 8 Litros x minuto.

◦El paciente continua con Sp 02 85%, persistiendo la taquipnea, la respiración toraco-abdominal y la contracción del ECM (DESADAPTADO).

◦¿Qué hacer?


Deberemos de ir subiendo progresivamente, de 2 en 2, tanto la EPAP como la IPAP, hasta conseguir por este orden:◦ Primero: Que el paciente esté adaptado a la máquina.◦ Segundo: Que mejoren los parámetros clínicos (Taquicardia,

taquipnea, Contracción ECM, y Nivel de Conciencia).◦ Tercero: Evolución favorable de parámetros gasométricos.

Este paciente precisó ajuste de parámetros progresivo y obtuvimos respuesta favorable con ◦ IPAP: 18.◦ EPAP: 8.◦ P Soporte: 10.◦ Flujo de 02: 6 Litros x minuto.

Tan importante como la VMNI es el TTº Coadyuvante con Broncodilatadores: Le administramos Salbutamol y Bromuro de Ipatropio en nebulización.

A las dos horas la Gasometría arterial fue: Ph 7,29; P02 68; PC02 71, manteniendo Sp02 92%.


CASO CLÍNICO 3. M. G. D. 79 años. AP:

◦ No HTA, No Dm, No DLP. Ex-fumador y Ex-bebedor hasta hace 15 años.◦ AVC Isquémico sin secuelas 2001.◦ Colecistitis Aguda 2003.◦ Insuficiencia Renal Crónica.◦ Dado de alta de planta de hospitalización hace 48 horas, por Neumopatía

Intersticial Difusa e I. Respiratoria Aguda. EA:

◦ Según refiere la familia, desde que fue dado de alta, el paciente ha permanecido con febrícula.

◦ Esta mañana lo han encontrado poco reactivo y con dificultad respiratoria.◦ En Urgencias se detecta TA 90/50; Sp 02 82% con FI02 0,21, taquipnea a 35 resp

x minuto y taquicárdico 150 x minuto.◦ Le administramos 02 con Reservorio con FI02 de 0,4. ◦ A la Auscultación destaca crepitantes en hemitórax izdo hasta campos medios.◦ Gasometría arterial: Ph 7,21; P02 59; PC02 38; Láctico 8.


El Índice de Oxigenación. ◦Pa02 / FI02 = 59 / 0,4 = 147.

Al no evidenciarse Hipercapnia (PC02 39), estaríamos ante una I. Respiratoria Parcial.

Por la Clínica del paciente se trata de una Sepsis Respiratoria Nosocomial

Su ubicación inicial, es Observación.El TTº adecuado de Inicio es CPAP A 25

Litros/min.


A las dos horas de su estancia en Observación, de inicio de TTº con:◦ Sueroterapia intensiva administración de 2000

cc de SSF.◦AB: Cefepime y Ciprofloxacino.◦O2 en CPAP a25 L/min.

El paciente continua Hipoxémico con Sp 02 88% con TA de 100/60 y taquipneico.

◦¿Qué hacer?


Comentar con UCI que debería ser su Ubicación definitiva al precisar Ventilación Mecánica Invasiva.


GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN.

iniciacion a la ventilaciÓn mecÁnica no invasiva

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