Download - VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
Santiago Medina RamirezResidente de Anestesia y reanimación
Universidad de Antioquia
VENTILACIÓN MECÁNICA NO
INVASIVA
La falla respiratoria aguda: IET + VMI.
Corrección de la hipoxemia y/o acidosis respiratoria progresiva.
Riesgos potenciales: Neumonía nosocomial, lesión de mucosa traqueal, etc.
VMNI: Reconocida alternativa para el manejo de los pacientes con FRA.
INTRODUCCIÓN
Non-invasive ventilation. Minerva Anestesiol 2009;75:31-6
Técnicas que permiten el soporte respiratorio sin la necesidad de la intubación endotraqueal, evitando por lo tanto sus efectos adversos.
Ventajas:Evita la intubación.Preserva los mecanismos de defensa de la vía
aérea.Ahorro de sedantes.Flexibilidad.
DEFINICIÓN
Non-invasive ventilation. Minerva Anestesiol 2009;75:31-6
Compensar parcialmente la función respiratoria, reduciendo el trabajo respiratorio.
Mejora el reclutamiento alveolar, mejorando el intercambio gaseoso (oxigenación y/o ventilación).
Reduce la postcarga del VI: Mejorando el G.C y la hemodinamia.
OBJETIVOS
Role of non-invasive ventilation (NIV) in the perioperative period. Best practice and Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 253-265
CPAP (Presión Positiva Continua
en la Vía Aérea):
Proporciona una presión positiva constante durante inspiración y espiración.
Mediante un generador de flujo a través de una fuente de gas de alta presión o por el uso de un compresor portátil.
MODALIDADES DE LA VMNI
NPPV (Ventilación con Presión Positiva No Invasiva):
2 niveles de presión positiva Ventilación con presión soporte (PSV). Presión positiva al final de la espiración (PEEP).
El esfuerzo inspiratorio del paciente activa el ventilador.
MODALIDADES DE LA VMNI
INTERFACESVentajas:
Mínima fugaSe requiere poca
cooperaciónMas confortable
Desventajas:Vomito
ClaustrofobiaLesión de la piel nasal
Dificultad para hablar o toser.
Ventajas:Mínima fuga
Se requiere poca cooperaciónFácil de fijar y ajustar
Desventajas:Vomito
ClaustrofobiaDificultad para hablar o toser.
Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374: 250 -259
INTERFACES
Ventajas:Posibilidad de hablar y beber
Permite toserReduce el problema al
vomitar
Desventajas:Fuga si la boca esta abierta
Posible lesión de la piel nasalRequiere nariz permeable
Ventajas:Puede ser aplicado como
estrategia rotante con otras interfaces
Desventajas:Vomito y salivación
FugasDistensión gástrica
Dificultad para el habla.
Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374: 250 -259
INTERFACES
Ventajas:Estrategia de rotación
Ausencia de daño de la piel nasal
Desventajas:Monitoria inexacta del VT
espiradoFugas
Irritación nasal
Ventajas:Mínimas fugas
Se requiere poca cooperación
Ausencia de daño de la piel
Desventajas:Reinhalación
VómitoRuidoso
Asincrónica con PSV
Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374: 250 -259
Disnea moderada a severa.
Taquipnea (FR > 24 rpm patologías obstructivas , > 30 rpm en patologías restrictivas).
Signos de incremento del trabajo respiratorio: Uso de músculos accesorios, respiración paradójica.
PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7.35.
Hipoxemia PaO2/FiO2 < 200.
INDICACIONES
Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374: 250 -259
Absolutas: Paro cardiorespiratorio. Incapacidad de fijar la mascara.
Relativas: Inestabilidad (Choque, isquemia cardiaca o arritmias, HTDS
no controlada). Agitación o no cooperación. Incapacidad de proteger la vía aérea. Excesivas secreciones no manejables con la técnicas
habituales. FOMS (> 2). Cx reciente de V.A superior o TGI superior.
CONTRAINDICACIONES
Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374: 250 -259
EVIDENCIA NIVEL 1
Favorable:• Exacerbaciones de la EPOC• Facilitación del destete en pacientes con EPOC• Edema pulmonar cardiogénico• Pacientes inmunosuprimidos
Precaución:• Ninguno
RECOMENDACIONES VMNI
Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374: 250 -259
EVIDENCIA NIVEL 2Favorable
• El estado de No-intubar• Pacientes terminales como medida paliativa• Extubación fallida (EPOC o ICC) – prevención -• NAC en EPOC.• IR POP (prevención y tratamiento)• Prevención de la IRA en el asma
Precaución• NAC grave• Extubación fallida – prevención -
RECOMENDACIONES VMNI
Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374: 250 -259
EVIDENCIA NIVEL 3
Favorable:• Enfermedad neuromuscular / cifoescoliosis• Obstrucción de las vías respiratorias (parcial)• Traumatismo torácico• Tratamiento de la IRA en el asma
Precaución:• Síndrome respiratorio agudo severo
RECOMENDACIONES VMNI
Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374: 250 -259
EVIDENCIA NIVEL 4
Favorable:• > 75 años• Fibrosis quística• Hipoventilación por obesidad.
Precaución:• Fibrosis pulmonar idiopática
RECOMENDACIONES VMNI
Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374: 250 -259
VENTILACIÓN NO INVASIVA EN EL PERIODO PERIOPERATORIO
La anestesia, el dolor POP y la cx: Hipoxemia, disminución de volúmenes pulmonares y atelectasias asociados a síndromes restrictivos y a disfunción diafragmática.
POP inmediato: Inducir Falla Respiratoria Aguda.
Objetivo: Prevenir las complicaciones respiratorias POP, la intubación ET con VMI y preservar la oxigenación.
INTRODUCCIÓN
Role of non-invasive ventilation (NIV) in the perioperative period. Best practice and Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 253-265
Disfunción respiratoria POP: 5 – 10 %Cx abdominal – torácica mayor.
IET: Recuperación en UCI, incrementa la necesidad de sedación, alteraciones hemodinámicas, mayor prevalencia de infecciones, mayor estancia hospitalaria, mayor morbi-mortalidad e incrementa los costos.
INTRODUCCIÓN
Noninvasive respiratory support in the perioperative period. Curr Opin Anaesth 23; 233 - 238
Ventilatory management during routine general anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2009; 26:1–8
PREOPERATORIO: Inducción.
INTRAOPERATORIO: Técnicas regionales.
POSTOPERATORIO: Prevención o tratamiento de la falla ventilatoria.
USOS CLÍNICOS
VMNI: Mejorar la pre oxigenación de pacientes antes de la intubación (Ptes hipoxémicos, obesos, etc).
En comparación a la preoxigenación con MNRI permite reducir la desaturación.
Acelera el incremento en la ETO2 durante la preoxigenación en comparación con la ventilación espontanea.
PREOPERATORIO
Role of non-invasive ventilation (NIV) in the perioperative period. Best practice and Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 253-265
INTRAOPERATORIO
POSTOPERATORIO
VMNI EN EL POP
TERAPÉUTICA PROFILÁCTICA
Evitar la IETEvitar el
desarrollo de FRA
POSTOPERATORIO
CX CARDIACA:PREVENTIVA
Incidencia de disfunción diafragmática elevada.Menor síndrome restrictivo
POSTOPERATORIO
500 pacientes Cx cardiaca electivaControl: CPAP 10 mins cada 4 horas
Intervención: CPAP durante al menos 6 hs/día
Resultados: Mejoría de la oxigenación
Reducción de las complicaciones respiratorias (Neumonía e intubación)
Reducción de la tasa de admisión a UCI
CX TORAX:PREVENTIVA
POSTOPERATORIO
Efectos de la VMNI durante 1 h después de neumonectomía
BiPAP 10 pacientes Mejoría de la oxigenación
No incremento en las fugas por los sondas a tóraxSin complicaciones derivadas de su uso
Estudio fisiológico, no analizo desenlaces clínicos
CX TORAX:TERAPÉUTICA
POSTOPERATORIO
Estudio prospectivo observacional: Durante 4 años con 690 ptes en riesgo de complicaciones severas despues de
neumonectomía113 experimentaron FRA
89 recibieron inicialmente VMNI (66 % hipoxemica – 34 % hipercápnica)
Tasa de éxito del 85 % (76/89)
ABDOMINALPREVENTIVA
Hipoxemia complica la recuperación del 30 – 50 %Requiriendo reintubación en el 8 – 10 %.
POSTOPERATORIO
Estudio aleatorizado, controladoControl: Oxigenoterapia 104 ptes
Intervención: Oxigenoterapia + CPAP 7.5 cm H2O 105 ptesTasa de intubación: 1 % vs 10 %Tasa de neumonía 2 % vs 10 %
Tasa de sepsis 2 % vs 9 %Menor estancia en UCI
No muertes en el grupo CPAP
ABDOMINALTERAPEUTICA
POSTOPERATORIO
Pacientes sometidos a transplante de órgano solido abdominal
51 presentaron FRA (40 elegibles)VMNI vs oxigenoterapia
Redujo tasa de intubaciónRedujo tasa de estancia en UCI
Monitoría apropiada.
Es la indicación correcta ?
Cabecera > 30 grados.
Seleccionar la interface apropiada.
COMO UTILIZAR LA VMNI?
Best practice and Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 253-265
Curr Opin Anaesth 23; 233 - 238
Comprobar la configuración inicial en el ventilador antes de conectarlo al pte:Modo ventilatorio: BiPAPDisparador inspiratorio: - 1 a – 2 cmH2ODisparador espiratorio: Flujo 40 – 60 % del flujo
pico o tiempo inspiratorio fijo 0.5 – 1 seg.Presión inspiratoria max 10 – 15 cm H2ONivel PSV: 3 – 5 cm H2OPEEP inicial: 3 – 5 cm H2O (6 con Helmet)FiO2: Iniciar 50 – 60 % hasta SaO2 > 95 %
COMO UTILIZAR LA VMNI?
Explicar brevemente al paciente.
Conectar interface al ventilador
Iniciar con bajas presiones e incrementar gradualmente PSV (10 – 15) y PEEP (5 – 8)según tolerancia hasta mejoría clínica
Evaluar fugas y reajustar a necesidad.
COMO UTILIZAR LA VMNI?
Humidificación si esta indicado.
Monitorizar gases arteriales: 1 -2 hs y luego cuanto sea necesario.
Profiláctico: 30 – 45 mins a intervalos de 2 -4 hs durante 24 hs.Terapéutico: 60 – 90 mins a intervalos de 2 – 3 hs (8 – 12 hs diarias)
COMO UTILIZAR LA VMNI?
Papel importante de la VMNI en la asistencia de los pacientes con FRA.
Anestesia, cx y el dolor POP inducen cambios respiratorios que pueden estar presentes hasta 1 – 2 sems POP.
Pacientes de alto riesgo de complicaciones POP se benefician de la VMNI (Profiláctica).
CONCLUSIONES
Seleccionar el paciente, la técnica y escenario apropiado aumenta la tasa de éxito.
Si la VMNI no retardar la reintubación + VMI.
Se requieren estudios que comparen ambas técnicas en el POP.
Manejo inicial de FRA en paciente sometidos a cx abdominal y de tórax.
CONCLUSIONES
GRACIAS