UYKU İLE İLİŞKİLİ HİPOVENTİLASYON VE HİPOKSEMİK SENDROMLAR- NON- OBSTRÜKTİF VE KONJENİTAL

Dr. Oya İTİL DEÜTF Göğüs Hastalıkları AD-İZMİR

Uyku ile ilişkili Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar

1.Uyku ile ilişkili idyopatik non-obstrüktif hipoventilasyon

2.Konjenital Santral Alveoler Hipoventilasyon Sendromu3.Tıbbi durumların neden olduğu uyku ile ilişkili

hipoventilasyon / hipoksemi4.Akciğer parankim ve vasküler patolojilerin neden

olduğu uyku ile ilişkili hipoventilasyon / hipoksemi5.Alt solunum yolları obstrüksiyonunun neden olduğu uyku ile ilişkili hipoventilasyon / hipoksemi 6.Nöromuskuler ve göğüs duvarı rahatsızlığının neden

olduğu uyku ile ilişkili hipoventilasyon / hipoksemi

PATOGENEZ

Uyku ile ilişkili hipoventilasyon, uyku sırasında PaCO2 ’nin > 45 mm Hg olması veya uyanıklıktaki düzeylere göre orantısız bir şekilde artması ile karakterlidir.

Uyku esnasında , uyanıkken supin pozisyonda bakılan PaCO2 değerine göre ≥ 10 mmHg artış varsa durum hipoventilasyon olarak skorlanır.

AASM 2007 Skorlama Rehberi

Persistan oksijen desaturasyonu hipoventilasyon demek için yeterli değildir.

Uyandıktan hemen sonra saptanan PaCO2 yüksekliği uykuda hipoventilasyonu düşündürür.

End-tidal CO2

Transkutanöz CO2

ICSD-2

Uyku ile ilişkili hipoksemi

SaO2 < % 90 ( > 5 dk. )

SaO2 < % 90 ( total uyku süresinin > (% 30’u)

Nokturnal hipoventilasyon Ventilatuvar güdüde azalma ( won’t breathe ) Solunum mekaniklerinde kötüleşme ( can’t breathe )

Ventilatuvar güdü

Uyku başladıktan sonra inspiratuvar kas enerjisi azalır.

Bu durum, ÜSY değişikliklerinden bağımsızdır.

Hipoksemi ve hiperkapniye ventilatuvar yanıt azalır. REM’de çok belirgin olan bu durum, özellikle kadınlarda NREM’de değişmeyebilir.

Uyanıklıktan uykuya geçişte ventilasyon stabilitesi bozulur.

REM döneminde daha belirgin olmak üzere hipoksemi ve hiperkapniye yanıtlar belirgin azalır.

REM ataksik soluma veya solunumsal disritmi

Yüzeyel soluma, soluk duraklamaları, tidal volüm ve solunum hızında düzensizlik

Alveoler ventilasyonda azalma

Solunum Mekanikleri

Uykuda solunum mekanikleri değişebilir ve gaz alışverişi bozulur.

REM kas atonisi Diyafram korunur. Yardımcı solunum kasları ( skalenler,

İK’ler, sternomastoidler, karın duvarı kasları ) etkilenir.

REM FRK KOAH, OHS

Fizyolojik ve Klinik Sonuçlar PRİMER OLAYLAR FİZYOLOJİK KLİNİK SONUÇLAR ÖZELLİKLER Azalmış alveoler ventilasyon PaCO HCO3 pH Cl Hb desaturasyonu Siyanoz PaO2 Eritropoez Polisitemi Pulmoner vazokonstriksiyon Pulmoner Sağ ventrikül disfonksiyonu hipertansiyon Konjestif kalp yetmezliğiUykuda hipopneler ve apneler Serebral vazodilatasyon Sabah baş ağrısı Bozulmuş uyku kalitesi Parçalanmış uyku, gündüz yorgunluğu, uykululuğu, konfüzyon

Biyokimyasal testler En sık bulgu : solunumsal asidoza bağlı

HCO3 düzeyinde yükselme Nadiren hiperkalsemi ve hiperkalemi Tam kan sayımı Hipoksemi Sekonder polisitemi

Tiroid fonksiyon testleri Hipotiroidi obezite nedenidir.Obezite,

hipoventilasyon ve obstrüktif uyku apne nedenidir.

Alveoler hipoventilasyonu olan tüm olgularda tiroid fonksiyonları değerlendirilmelidir.

Radyolojik Bulgular

Akciğer grafisi Hipoventilasyon nedeni olabilecek akciğer

hastalıklarının dışlanması için çekilmelidir. Diyafram düzleşmesi, hemidiyaframlarda

yükselme, ciddi hava yolu obstrüksiyonuna bağlı hiperinflasyon

Göğüs duvarı anormallikleri Pulmoner hipertansiyonda hiler vasküler

gölgeler belirgindir ve sağ kalp yetmezliğine bağlı kalp silüeti belirginleşir.

Toraks Bilgisayarlı Tomografisi (BT)

Amfizem, diyafram anormallikleri ve kemik yapısındaki anormalliklerin saptanmasında daha duyarlıdır.

Beyin Bilgisayarlı Tomografisi (BT)

Hipoventilasyonun santral nedenli olduğu düşünülüyorsa çekilmelidir.

Serebrovasküler olaylar, santral sinir sistemi travmaları tanınır.

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Hipoventilasyonun santral nedenli olduğu düşünülüyorsa ve beyin BT normalse çekilmelidir.

Beyin sapına özellikle dikkat edilir.

Floroskopi Diyafram

paralizisinde kullanılır.

Ekokardiyografi Sağ ventrikül genişlemesi olan

hipoventilasyon sendromlu hastaların değerlendirilmesi için kullanılır.

Ciddi pulmoner hipertansiyonu olan olgularda sağ ventrikül dilatasyonu ve hipokinezisi görülür.

Doppler ekokardiyografi, pulmoner hipertansiyonu olan olgularda en güvenilir tanısal metodtur.

Uyku ile ilişkili idyopatik non-obstrüktif hipoventilasyon

Nörolojik bir hastalık, solunum kas güçsüzlüğü veya mekanik ventilatuvar defektler olmadan kronik hiperkapni ve hipoksemi ile karakterli nedeni bilinmeyen bir bozukluktur.

Patogenez

Primer alveoler hipoventilasyonun, metabolik solunum kontrol sistemini oluşturan medüller nöronal ağların veya kemoreseptörlerin yetersizliği sonucu geliştiği düşünülmektedir.

Solunum kontrolü ile ilgili bir hastalıktır.

Otopsi çalışmalarında çok az olguda nöropatolojik bulgu bildirilmekle birlikte medüller solunumsal nöronlarda hiç anormallik saptanmamış ya da yalnızca nonspesifik lezyonlar bildirilmiştir.

Klinik Özellikler

20-50 yaş arası erkeklerde sık Nadiren familyal olgular bildirilmiştir. Olguların çoğunda semptomların

başlangıcı sinsi Tipik olarak hastalarda solunumsal

semptomlar yoktur. Dispne nadir

Semptomlar

Letarji, yorgunluk, gündüz uykululuğu, parçalanmış uyku ve sabah baş ağrısı

Siyanoz ve sekonder polisitemi Pulmoner hipertansiyon, sağ ventrikül

hipertrofisi ve konjestif kalp yetmezliği Juguler venöz basınç artışı, hepatomegali ve

periferik ödem Sık santral hipopne veya apne epizodları,

takiben arousal veya uyanıklıkla birlikte ventilasyonda bozulma

Uyanıklıkta ritmik solunum yaparlar, ancak solunumsal nöronlardaki beyin sapı retiküler aktivasyonun uyarıcı etkisi nedeniyle ventilasyon düzeyi normalden düşüktür.

Uykuda solunum kritik olarak metabolik solunum kontrol sistemine bağlıdır. Yani, bu hastalar uykuda ritmik solunumu bırakmaya eğilimlidir.

Uyanıklıkta PaO2 normal olabilir. Sıklıkla, konvansiyonel dozlarda anestezi

veya sedasyon sonrası hastada ciddi solunum depresyonu geliştiğinde tanıdan kuşkulanılır.

Tanı

Solunum kas güçsüzlüğü veya mekanik ventilatuvar defektlerin yokluğunda hiperkapni, hipoksemi ve kronik solunumsal asidoz

PCO2 düzeylerinin 50-70 mm Hg, PO2 düzeylerinin ise 40-50 mm Hg olmasına karşın semptomlar nispeten hafif

Hastalar tipik olarak istemli olarak hiperventile ederler ve PaCO2’nı normal, hatta hipokapnik düzeylere indirirler.

Normal akciğer volümleri ve hava akım hızları

Maksimum volanter ventilasyon ve maksimum inspiratuvar ve ekspiratuvar hava yolu basınçları normal

Tanı kriterleri

A. 10 saniyeden uzun süren yüzeyel solunum ile ilişkili arteriyel oksijen desaturasyonu ve uyku bölünmesi veya bradi-taşikardi nedeniyle sık sık arousal epizodlarının PSG ile monitorize edilmesi

Bu tanı için semptomlar şart olmamasına rağmen, hastalar sıklıkla gündüz aşırı uyuklama, sık arousal ve uykudan uyanma veya uykusuzluktan şikayet ederler.

B. Ventilasyonu etkileyen primer akciğer hastalığı, iskelet malformasyonu veya periferal nöromusküler bozukluk olmamalı

C. Başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, mental bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamıyor olmalı

Ayırıcı Tanı

Santral alveoler hipoventilasyon Dikkatli bir nörolojik öykü ve diğer beyin

sapı veya otonomik bozukluklar açısından inceleme

Solunumsal nöromuskuler sistemin kronik bozuklukları

Postpolio sendromu

Motor nöron hastalığı Tek taraflı diyafram paralizisi Muskuler distrofiler, polimyozit, ve asit

maltaz eksikliği dahil olmak üzere frenik nöropati veya intrensek diyafragmatik hastalık

Tedavi

Hastalar sedatif ilaçlardan kaçınmalıdır. Nazal non-invaziv mekanik ventilasyon

en etkili yöntemdir. Hastaların solunumunun yalnızca uykuda

desteklenmesi yakınmaların ortadan kalkması için yeterlidir.

Konjenital Santral Alveoler Hipoventilasyon Sendromu

( Ondine’s curse )

Etiyolojisi bilinmeyen, konjenital, ağır bir santral hipoventilasyon sendromudur.

PHOX2B gen mutasyonları Solunumun otomatik kontrolü bozulur. Kesin prevalansı bilinmemekle beraber

dünyada 160-180 çocuk olduğu bildirilmiştir.

Monozigot ikizlerde

Pek çok uykuda solunum bozukluğunun aksine, bu hastalıkta NREM 3 evresinde REM'e göre derin hipoventilasyon görülür.

Bu evrede solunum kontrolü otomatik veya homeostatik kontrol altındadır.

Ventilasyon REM evresinde daha az etkilenmiştir.

Bu evrede solunum için kısmi bir kortikal stimülasyon mevcuttur.

Hipoventilasyon solunum sayısından ziyade tidal volüm düşüklüğü ile ilişkilidir.

Bu hastalar hipoksi ve hiperkapniye normal solunumsal yanıt veremezler.

Hiperkapniye arousal yanıtı verebilirler.

Doğumdan birkaç saat sonra entübasyon gerekir, mekanik ventilasyon (MV) uygulanır ve MV'dan ayrılması imkansız hale gelir.

Bu arada PA akciğer grafisi normaldir. Bazısında ise araştırılmadıkça hipoksemi

ve hiperkapni fark edilemez.

SEMPTOMLAR

Özellikle uykuda spontan solunumun kaybı yada zayıflığı

Anormal pupiller ( % 70 ) Işığa anormal

yanıt, strabismus, göz kuruluğu

Asit reflüye veya azalmış barsak motilitesine bağlı beslenme güçlüğü

% 20’sinde Hirschsprung hastalığı

TANI

Uykuda solunumun persistan kötüleşmesi

Yaşamın ilk yılında başlayan semptomlar Solunum güçlüğünü açıklayacak başka

bir solunumsal yada muskuler patolojinin olmaması

Kalp hastalığının olmaması

Tanıda önemli olan çocuğun ilk saatlerdeki yakın gözlemidir.

Şiddetli olguları siyanozu ile tanımak olanaklı iken daha hafif olguları saptamak zordur.

Kan gazlarında artan PaCO2 tanı koydurucudur.

Fizyolojik bozukluklar zaman içinde düzelmez.

Tedavi edilmezse, kor pulmonale ya da hipoventilasyon ve apnelere bağlı olarak ölümle sonuçlanır.

PSG : uykuda düşük saturasyon, artan PaCO2

veya end tidal CO2 düzeyleri tanı koydurucudur.

Tanı kriterleri (ICSD2)

A.Hasta da perinatal başlangıçlı uykuda yüzeyel solunum, siyanoz ve apne görülebilir.

Şiddetli etkilenen hastalarda hipoksi sonucu pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale bulunabilir.

B. Hipoventilasyon uykuda uyanıklığa göre daha da belirgindir.

C. Hipoksi ve hiperkapniye ventilatuar yanıt azalmış veya kaybolmuştur.

D. Uykuda PSG izlemi ağırlıklı olarak apne olmadan şiddetli hiperkapni (PaCO2>60 mmHg) ve hipoksi gösterir.

E. Başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, mental bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamıyor olmalıdır.

Tedavi

En etkin tedavi noninvaziv mekanik ventilasyon ve özellikle nazal maske ile pozitif basınçlı ventilasyondur.

Bazı hastaların 24 saat mekanik ventilasyon desteği ihtiyacı olabilir.

Diafragmatik pacing, kas kontraktilitesini artırarak hipoventilasyonu düzeltir ama

santral apne ve hipopneler için etkisizdir.

Geç Santral Alveoler Hipoventilasyon Sendromu

LO-CHS Literatürde 11 olgu Familyal değil 2-6 yaş Ganglionöroma, ganglionöroblastoma Fötal dönemde nöral krest hücrelerinin

anormal gelişimi veya migrasyonu SSS, histolojik olarak normal

Hipotalamik disfonksiyon Hiperfaji, hipersomnolans, termal

disregülasyon, emosyonel bozukluk, endokrinopatiler

Erişkin hipoventilasyon sendromu Hirschsprung hastalığı Nöral krest tm Hipotalamik bozukluk

Tıbbi durumların neden olduğu UB Hipoventilasyon / Hipoksemi

Beyin sapı tamamlayıcı ve ritm üreten ağlar ve beyin sapı motor nöronlarla ilişkili bozukluklar

Bulbar poliomyelit, ansefalit Enfarkt Neoplazmlar Sarkoidoz Demyelinizan bozukluklar

Akciğer parankim ve vasküler patolojilerin neden olduğu UB Hipoventilasyon / Hipoksemi

Kistik fibrozis İnterstisiyel pnömoniler Hipersensitivite pnömonitisi Pulmoner HT ( primer veya sekonder) Hemoglobinopatiler ( Orak hücreli anemi

gibi )

Kistik Fibrozis Nokturnal hipoksemi kor pulmonale

ve progresif fonksiyon kaybı Ağır pulmoner fonksiyon bozukluğu olan

olgularda uyku bozuklukları PSG uyku etkinliğinde azalma, sık

uyanmalar, daha düşük ort. arteriyel oksiHb saturasyonları

Gündüz aşırı uyku hali

Nörodavranışsal fonksiyon bozukluğu

İnfeksiyon dönemlerinde uyku parçalanması

Kötü uyku kalitesi Öksürük nöbetleri İnfeksiyonlara veya nazal poliplere bağlı ÜSY

obstrüksiyonu Gİ semptomlar İlaç yan etkileri

Uykuya geçişte ventilasyondaki ve gaz alışverişindeki küçük değişiklikler bile V/Q dengesini bozar.

Bu değişiklikler supin pozisyonda ve REM döneminde artar.

REM hipoksemiyle ilişkili hipopne episodları

Orak hücreli anemi Restriktif solunum fonksiyon bozukluğu Nokturnal oksiHb desaturasyonu Yaşamın ilk 5 yılında progresif

fonksiyonel aspleni adenotonsiller hipertrofi

OUAS nokturnal hipoksemi ağrılı krizler

TEŞEKKÜRLER