1

Obezite Hipoventilasyon Sendromu

Doç. Dr. Mehmet ÜnlüAKÜ. Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı-

Afyonkarahisar

2

Niye obez kişilerin sadece az bir kısmında OHS gelişmektedir?

Göğüs duvarı mekaniklerinin, solunum kası yorulmasının ve ventilatuar istemin (dürtünün) OHS ile ilişkisi nedir?

OHS patogenezinde leptinin rolü nedir? Risk altındaki obez hastaları erken fark

ederek OHS gelişimini önleyebilir miyiz?

3

Obezite Obezite, vücut yağlarının fazla miktarda

artışı olarak tanımlanmaktadır. Sağlıklı kadınlarda yağ dokusu, beden

kitlesinin %25-30'unu, sağlıklı erkeklerde ise %15-20'sini oluşturmaktadır.

Obeziteyi saptamak için ağırlık/boy oranından veya çok daha yaygın kullanımı ile beden-kitle indeksinden (BKİ) yararlanılır.

4

BKİ = (ağırlık – kilogram) (Boy-m)x(Boy-m)

5

Obezite

Obezitenin sıklığı epidemi şeklinde artmakta olup, genetik olarak belirlenmiş, çevresel etkenler tarafından uyarılmış metabolik bir hastalıktır.

Dünyada ve ülkemizde önemli bir halk sağlığı sorunudur.

6

7

obezitenin Medikal Komplikasyonları

Flebit

Koroner kalp hastalığı

Solunum HastalıklarıFonksiyon bozukluğuobstruktif sleep apnehipoventilasyon sendromu

Mesane bozuklukları

Jinekolojik anormallikMenstruasyon bozukluğuinfertilitepolikistik ovarian syndrome

Gut

İnme

DM

Osteoartrit

Kansermeme, uterus, servikskolon, özefagus, pankreasböbrek, prostat

Nonalkolik yağlı karaciğer hststeatosissteatohepatitissiroz

HipertansiyonDislipidemi

Katarakt

Cilt

Idiopatik intrakranial HT

Ciddi pankreatit

8

Beden Kitle İndeksi Nasıl Değerlendirilir?

Beden Kitle İndeksi Değeri Durumumuz

18.5 kg/m2’nin altında ise zayıf

18.5-24.9 kg/m2 arasında ise normal kilolu

25-29.9 kg/m2 arasında ise hafif şişman

30-34.9 kg/m2 arasında ise orta derecede şişman

35-39.9 kg/m2 arasında ise ağır derecede şişman

40 kg/m2 üzerinde ise çok ağır derecede şişman

9

10

Ülkemizde yapılan çalışmalardan elde edilen sonuçlar obezite prevalansının %20 civarında olduğunu göstermektedir.

Azalan aktivite, düzensiz beslenme ve genetik etkenler bu artıştaki en önemli faktörlerdir.

Obezite de genetik etkileri gösteren çalışmaların sayısı giderek artmaktadır.

11

Morbid obezlerin %19’unda OSAS görülürken, kadınlarda bu oran %8, erkeklerde %49 olarak bildirilmiştir.

OHS ve OSAS birlikteliği de sıktır.

12

Obezitenin solunum sistemine etkileri

Obezite solunum sistemini olumsuz yönde etkileyerek, solunum mekaniği, solunum kas kuvveti ve dayanıklılığı,

Pulmoner gaz değişimi, solunum kontrolü, akciğer fonksiyon testleri ve egzersiz kapasitesinde istenmeyen değişikliklere neden olabilir.

13

Obezitenin solunum sistemine etkileri

Obez kişiler özellikle perioperatif ve postoperatif dönemlerde

atelektazi ağır hipoksemi pulmoner emboli aspirasyon pnömonisi akut solunum yetmezliği vb.

14

15

OHS’da göğüs duvarı kompliyansı normalin %37’sine ve solunum sistemi toplam kompliyansı normalin %44’üne düşer.

Göğüs duvarı kompliyansında azalmaya neden olan mekanizmanın, yağ dokusunun göğüs kafesine yaptığı bası olduğu düşünülmektedir.

Obezite ve Akciğer Fonksiyonları

16

Rezistansa etkisi

Hava yolu ve total solunum sistemi rezistansı obezlerde artmaktadır.

Bu artış, akciğer volümlerindeki azalmaya bağlı oluşmaktadır.

Total solunum sistemi rezistansı obezlerde normalin 1,6 katı iken OHS’lilerde normalin 2,9 katıdır.

17

Solunum Kas Kuvveti, Dayanıklılığı ve Yorgunluk Ökapnik obez kişilerde maksimum

inspiratuar ve ekspiratuar basınçlar (Pimax, Pemax), solunum kas kuvveti testleri normaldir.

Buna rağmen OHS’si olan obez hastaların inspiratuar kaslarının kuvveti normale göre %30 daha azdır.

18

Obezlerde Solunum Fonksiyonları-1

Obezitenin spirometre ve akciğer hacimleri üzerine olan etkisini obezitenin derecesi, yaş ve vücut yağ dağılımı etkilemektedir.

Obezite nedeniyle akciğer fonksiyon testlerinde en sık görülen anormal değer azalmış ekspiratuar rezerv volüm(ERV)dür

19

Obezlerde Solunum Fonksiyonları-2 Hafif ve orta obez kişilerde ERV

dışındaki akciğer hacimleri genellikle korunmuştur.

OHS’li hastaların ERV’si ağır basit obez hastaların ERV’si ile benzerdir.

TLC’si yaklaşık %20 küçük, FEV1 ve MVV yaklaşık %40 daha düşüktür, FRC ise beklenenin %75-80’idir.

20

21

Solunum İşi ve Harcanan Enerji Obezite nedeniyle artmış rezistans

solunum için yapılan işin ve harcanan enerjinin artmasına neden olmaktadır.

Basit obezitede solunum için yapılan iş normalden %70, harcanan enerji veya oksijen normalden 4 kat daha fazladır.

OHS’da ise yapılan iş normalden %280, harcanan enerji 10 kat daha fazladır.

22

Obezlerde gaz değişimi Gaz değişimi nadiren bozulur. O2 tüketimi ve CO2 üretimi artar. Solunum işini artırarak zaten fazla olan

O2 tüketimini artırmak yerine CO2 ‘nin yükselmesine izin verirler.

Böylece O2 ‘yi solunum işi dışındaki ihtiyaçları için kullanırlar.

Obezlerde metabolizma hızlıdır. İstirahatte obezler %25 daha fazla O2 tüketirler.

23

Obezlerde hipokseminin sebebi

Akciğer bazallerinde küçük hava yollarındaki kollaps,

Bazallerde oluşan mikroatelekteziler nedeni ile azalan ventilasyona rağmen, devam eden perfüzyona bağlı bozulmuş V/Q oranıdır.

24

Hiperkapni (Alveoler hipoventilasyon) nedenleri

1-Göğüs duvarında yağ birikimine bağlı: -Solunum mekaniğinde bozulma -Solunum fonksiyonlarında bozulma -Solunum işinde artış -Solunum kas gücünde azalma2-Santral solunum yanıtında azalma -Sonuçta PaCO2 , PaO2

25

Uykuda gelişen solunumsal durumlar

1. Alveoler hipoventilasyon2. Yatar pozisyonda abdomen ve

diyafragmanın yükselmesine bağlı FRC azalması

3. Tidal volüm azalması4. V/Q dengesizliği

26

Leptin ve İnsanda Solunum Kontrolü -1 Leptin:-Adipoz doku tarafından üretilen-Dolaşım yoluyla beyine ulaşan -Hipotalamustaki reseptörlerle

etkileşerek iştahı azaltan bir proteindir.

27

Leptin ve İnsanda Solunum Kontrolü-2

Genetik olarak obez (Ob/ob) fareler ile yapılan leptin replasman çalışmaları göstermiştir ki;

Leptin akciğerde bir büyüme faktörü

Santral solunum kontrol mekanizmaları için bir modülatördür.

28

Leptin ve İnsanda Solunum Kontrolü-3

Dolaşımdaki leptin düzeyi düşük olan farelerde solunum depresyonu ve artmış PaCO2 görülmektedir.

Leptin tedavisiyle uyanıklık artar yiyecek alımından, kilodan ve karbondioksit üretiminden bağımsız olarak uykuda solunum sayısı artar.

29

Leptin ve İnsanda Solunum Kontrolü-4

Farelerdeki bulgulara dayanarak, obez insanların iki spesifik durumda solunum depresyonu geliştirme riski taşıdıkları görülmüştür:

1-Plazma ve BOS leptin düzeyleri düşük olduğunda

2-Plazma leptin düzeyleri yüksek ancak BOS leptin düzeyleri göreceli olarak düşük olduğunda

30

Leptin ve İnsanda Solunum Kontrolü-5 Obez olmayan OSAS hastalarında

leptin düzeyleri obez olmayan kontrol grubundan daha yüksekti

Obez OSAS’lı hastalarda leptin düzeyleri obez kontrol grubundan farklı değildi.

Barcelo A,et al.Am J Respir Crit Care Med 183–187, 2005

31

Leptin ve İnsanda Solunum Kontrolü-6

Obez olmayan OSAS’lılarda leptin düzeyleri obez olanlardan anlamlı olarak daha düşüktü.

Leptin düzeyleri obez OSAS’lı hastalarda CPAP tedavisi ile anlamlı düzeyde düşmemiştir, obez olmayan hastalarda ise çok az değişmiştir. Barcelo A,et al.

Am J Respir Crit Care Med 183–187, 2005

32

OHS TANISI

33

OHS tanı kriterleri -1

OHS tanısı koymak için mutlaka bulunması gereken kriterler:

Morbid obezite Başka bir nedenle açıklanamayan

gündüz hiperkapni (PaCO2 > 45mmHg) PaCO2 değerinin uykuda en az 10

mmHg yükselmesi.

34

OHS tanı kriterleri -2 OHS'de saptanabilen diğer

patolojiler: Dispne Siyanoz Gündüz uyku hali Pulmoner hipertansiyon

35

Fizik Bakı Aşırı uykulu ve inaktif Gürültülü horlama Morbid obezite Kırmızı yüz, kısa ve kalın boyun,

küçük orofarenks, siyanoz, kalp yetmezliği belirtileri.

36

37

38

Laboratuvar incelemesi (1) Arter kan gazları: PaCO2 >45

mmHg, geceleri PaCO2 10 mmHg daha artar

Tam kan sayımı: Olguların yarısında hematokrit yüksekliği

Solunum fonksiyon testleri: Eşlik eden KOAH veya restriktif tip solunum bozukluklarının saptanmasında yararlı

39

Laboratuvar incelemesi (2) PA akciğer grafisi:

Hemidiyafragmalar yüksek, kor pulmonale bulguları

Polisomnografi: Uykuda hipoksemi, hiperkapni ve OSAS varlığının saptanmasında gerekli

40

Ayırıcı tanı KOAH Sol ventrikül yetmezliği Restriktif akciğer hastalıkları Hiperkapninin diğer sebepleri Hipotroidizm

41

42

OHS TEDAVİSİ

43

Amaçlar PaCO2 düzeyini uykuda ve

uyanıklıkta normal düzeye getirme Varsa eşlik eden uykuda solunum

bozukluklarını tedavi etmek Ökapniyi sağlayarak uyku

bölünmelerini engellemek

44

Kilo verme Cerrahi Diyet ve yeme alışkanlığının

değiştirilmesi Egzersiz Zayıflatıcı ilaçlar

45

Kilo vermenin faydaları

MVV belirgin olarak artar Solunumda O2 ihtiyacı azalır Diyafragma EMG’sinde inhale

CO2’ye yanıt artar

46

Kilo vermenin faydaları

Uyanıklıkta PaO2 ve PaCO2 normale döner

Noktürnal oksijen satürasyonu düzelir

Apne-hipopneler azalır Pulmoner hipertansiyon ve

ventrikül disfonksiyonları düzelir.

47

48

Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (1)

Mikroatelektaziler açılır Akciğer volümleri arttırılır Solunum kas yorgunluğu giderilir

49

Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (2)

Toraksın esnekliği ve genişleyebilmesi artırılır.

Solunum merkezinin CO2 ve O2’ye yanıtı arttırılır.

50

CPAP mı? BPAP mı?

Hiperkapnik solunum yetmezlikli hastaların CPAP’la tedavi girişimleri yetersiz kalmıştır.

Bu hastalara BPAP uygulanmış ve klinik semptomları ve solunum yetmezliklerinin düzeldiği görülmüştür.

Schafer H, et al. Respir Med 1998;92:208-215.

51

Farmakolojik Tedavi Progestinler Asetazolamid Teofilin Protriptilin (etkinliği gösterilememiş) Fluoksetin (etkinliği gösterilememiş)

52

Uzak Durulması Gerekenler

Alkol Benzodiazepinler Narkotikler Barbitüratlar

53

Eşlik Eden Hastalıkların Tedavisi

KOAH Hipotroidi

54 TEŞEKKÜRLER