uvod u anesteziologiju. premedikacija i sedacija. podjela anestezije

Prof.dr.sc. J.Kos - Anesteziologija

Prof.dr.sc. Josip Kos

UVOD U ANESTEZIOLOGIJU. PREMEDIKACIJA I SEDACIJA. PODJELA ANESTEZIJE. LOKALNA I REGIONALNA

ANESTEZIJA. INTRAVENSKA ANESTEZIJA. Uvod i definicije: Ovim poglavljem anesteziologije želimo upoznati studenta s pojmovima iz opće anesteziologije. Ovdje je također bitno saznati o pojedinim anesteticima koji nam u našoj državi nisu svi dostupni. Večina anestetika koji se upotrebljavaju u veterinarskoj medicini preuzeti su iz humane medicine. Ovdje ćemo najčešće spominjati pse i mačke jer je anesteziologija tih životinjskih vrsta najdalje uznapredovala, a i na našoj klinici student će se najčešće susretati s anestezijom tih životinjskih vrsta. Pod pojmom anestezija podrazumjevamo smanjenu osjetljivost cijelog ili pojedinih dijelova tijela, a postiže se sredstvima koja vrše depresiju živčanog tkiva lokalno ili središnjeg živčanog sustava u potpunosti. Zadržali su se brojni termini koji označavaju depresiju živčanog tkiva (analgezija, hipnoza, narkoza, sedacija itd.), koji ustvari predstavljaju farmakološku osnovu djelovanja pojedinih preparata. Upravo stoga je prihvaćeno da za bilo koji oblik depresije živčanog tkiva upotrebljavamo termin anestezija pri čemu razlikujemo opću anesteziju i lokalnu anesteziju. Opća anestezija bi trebala izazvati (ali ih nužno ne izaziva uvijek) imobilizaciju, relaksaciju, gubitak svijesti i analgeziju. Anesteziologija je znanstvena disciplina, grana kliničke medicine, koja proučava postupke izazivanja neosjetljivosti. Analgezija označava odsutnost boli. Trankvilizacija je stanje u kojem se pacijent oslobađa tjeskobe i postaje opušten, no svjestan okoline. U tom stanju može se činiti neosjetljivim na slabije bolne podražaje. Sedaciju označavaju centralna depresija i pospanost. Pacijent nije svjestan okoline. Narkoza je farmakološki izazvano stanje dubokog sna iz kojeg pacijenta nije lako probuditi. Može je, ali i ne mora, pratiti analgezija. Hipnoza je umjetno izazvano stanje sna kao posljedica umjerene depresije CNS-a, iz kojeg se pacijent lako budi. Lokalna anestezija (analgezija) je gubitak osjeta u ograničenom dijelu tijela. Regionalna anestezija (analgezija) je neosjetljivost većeg, iako ograničenog dijela tijela (primjerice paralumbalni živčani blok).

____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2008.____________


Opća anestezija je farmakološki izazvano nesvjesno stanje karakterizirano kontroliranom, reverzibilnom depresijom CNS-a (točnije to je stanje descendentne depresije CNS-a). Redoslijed depresije nije pravilan, tako da poslije kore velikog mozga, preskaču se medularni centri, a depresija zahvaća ganglije i mali mozak te na kraju medularne centre. Opća anestezija treba biti stanje bezopasne, reverzibilne neosjetljivosti, pri čemu to stanje karakteriziraju analgezija, hipnoza, mišićna relaksacija i gubitak refleksa. Kirurška anestezija je razina opće anestezije koja osigurava nesvijest, miorelaksaciju i analgeziju u stupnju dovoljnom za bezbolan kirurški zahvat. Disocijativna anestezija postiže se preparatima (primjerice ketaminom) koje prekidaju vezu talamokortikalnog s limbičkim sustavom. Označava je kataleptoidno stanje u kojem oči ostaju otvorene i refleks gutanja očuvan. Ukoliko se ne primjenjuje sedativ ili miorelaksans, nastupa hipertonus skeletne muskulature. Balansirana anestezija postiže se kombinacijama sredstava koja specifično djeluju na pojedine sastavnice anestezije – svijest, analgeziju, miorelaksaciju i autonomne reflekse. Tipovi opće anestezije obzirom na način primjene jesu INHALACIJSKA (udisanje anestetičkih plinova ili para s kisikom) i INJEKCIJSKA (ubrizgavanje otopina anestetika i/v, i/m , s/c ili drugim putevima primjene)(staro ime ekstrapulmonalna). Razlozi korištenja anestezije: Općeprihvaćeno je mišljenje, anesteziju koristimo u svrhu uklanjanja boli uz miorelaksaciju, a u smislu izvođenja kirurškog zahvata. Međutim, anesteziju koristimo i za druge svrhe. I. Obuzdavanje: 1. Postavljanje povoja 2. Zaštita rana na pacijentu u smislu prevencije samoozlijeđivanja 3. Timarenje i čišćenje, osobito ušiju, zubiju i prepucija u temperamentnih ili zloćudnih životinja

4. Radioterapija ili neka druga fizikalna terapija pri čemu je nužno mirovanje pacijenta

5. Hvatanje, identifikacija i transport životinja II. Pretraga: 1. Oči, uši, nos, usta, ždrijelo i grkljan 2. Abdominalna i rektalna pretraga 3. Pretraga mišićnokoštanog sistema uključujući dijagnostiku hromosti 4. Endoskopija dišnih prohoda, jednjaka, želuca, rektuma, vagine i trbušne šupljine 5. Rtg. pretraga, ultrazvučna pretraga, CT pretraga i magnetska rezonanca 6. Pretraga penisa osobito u goveda 7. Kateterizacija (npr. uretre)



III. Kirurški zahvat IV. Kontrola konvulzivnih stanja V. Eutanazija i humano klanje stoke za ljudsku prehranu Iz ovako navedenog popisa vidljivo je da su brojne situacije kada veterinar treba primjeniti bilo koju metodu opisanu u kontekstu onoga što danas smatramo anestezijom. Pregled prije anestezije: Označava obavezan postupak procjene stanja pacijenta. Treba ga provesti temeljito, obuhvatiti sve organske sustave, a eventualna odstupanja od fizioloških vrijednosti utvrđene pregledom ili navedene u anamnezi trebaju pratiti laboratorijske i druge dodatne pretrage. Svrha pregleda je procjena zdravstvenog stanja pacijenta, određivanje skupine rizika i određivanje prijeoperacijske pripreme. Pregled obuhvaća:

• identifikaciju pacijenta • nacional (vrsta, pasmina, dob, spol, temperament) Mačka nije mali pas! • habitus • trijas (bilo: pas 60-180/min, mačka: 120-240/min)

Procjena rizika anestezije temelji se na anamnezi i kliničkom pregledu, procjeni općeg stanja pacijenta te procjeni funkcije organskih sustava. Sustavi najveće važnosti su živčani, kardiovaskularni, dišni, jetre i mokraćni (bubrezi). Cilj je utvrditi odstupanja koja mogu utjecati na djelovanje i izlučivanje anestetika. Utvrđene abnormalnosti valja ispraviti, ukoliko je to moguće. Procjena operacijskog rizika objedinjuje opće stanje pacijenta, anesteziološki rizik i rizik samog kirurškog zahvata (šivanje kožne rane vs. torakotomija i operacijski zahvat na srcu). O potencijalnim opasnostima zahvata, kao i o prognozi i očekivanim troškovima liječenja, treba obavijestiti vlasnika te mu pomoći u donošenju, za pacijenta i za njega, najbolje odluke o nastavku liječenja. ASA (The American Society of Anesthesiologists) klasifikacija pacijenata pomaže u odabiru sigurnog anesteziološkog protokola za svakog pojedinog pacijenta: ASA1 – zdravi pacijenti (elektivni zahvati) ASA2 – neonatalni i gerijatrijski pacijenti, blage sistemske bolesti, umjerena pretilost, jednostavne frakture ASA3 – umjereno jake sistemske bolesti, febrilni pacijenti, umjerena dehidracija i hipovolemija, anoreksija, kaheksija, anemija, trauma prsnog koša ASA4 - teške sistemske bolesti, šok, izrazito febrilni pacijenti, uremija, dijabetes, proširenje i zavrnuće želuca, dekompenzirane bolesti srca/bubrega/jetara/pluća, dijafragmatska hernija ASA5 – moribundni pacijenti (neće preživjeti 24 sata), polisistemske bolesti, jaki šok, jaka trauma, DIK (diseminirana intravaskularna koagulopatija) E (emergency) – hitni pacijenti; navodi se iza numeričke oznake



Priprema pacijenta prije anestezije sastoji se od ispoštavanja pacijenta prije anestezije kada je to moguće, korekcije ostalih poremećaja te intravenske kateterizacije. Povraćanje ili regurgitacija vrlo su opasni za vrijeme anestezije, ali i u fazi buđenja. Posljedica povraćanja može biti iritacija sluznice jednjaka, a u težim slučajevima može doći do aspiracije hrane u dušnik, bronhe i pluča. Posljedica aspiracije hrane u dišne prohode može biti trenutni nastanak dispneje i cijanoze sluznica i trenutni prestanak disanja, a nakon nekog vremena može se razviti aspiracijska pneumonija. U pasa i mačaka preporuča se post u trajanju najmanje 8 sati, a životinji se uskrati voda 2 sata prije anestezije. Štence i mačiće mlađe od 3 mjeseca, ptice te hrčke, kuniće i slične vrste kučnih ljubimaca potrebno je kraće ispostiti zbog sklonosti hipoglikemiji. Dehidriranim životinjama kojima se uskrati voda prije operacije potrebno je davati infuziju do početka anestezije. Prije početka anestezije pacijentu je potrebno postaviti intravenski kateter. Postavljanje intravenskog katetera preporučljivo je u mladih i zdravih pacijenata na elektivnim zahvatima, a obavezno u starijih životinja s bolestima pojedinih organskih sustava. Preko intravenskog katetera pacijentu se daju infuzijske otopine, ali također i lijekovi potrebni za reanimaciju pacijenta ili druge zahvate kojima se korigiraju komplikacije za vrijeme anestezije. Kliničko praćenje stadija opće anestezije: Praćenje tijeka anestezije zasniva se na opažanjima vezanim uz neuromuskularne znake pacijenta nakon primjene anestetika, a sve sa ciljem sigurnog izvođenja operacijskog zahvata i sigurnog vođenja i buđenja iz anestezije. Životinja prolazi kroz različite stadije anestezije koji su povezani s dubinom anestezije. Produbljivanjem anestezije dolazi do progresivnog gubitka osjeta boli, koordinacije motorike, refleksa, svijesti te mišičnog tonusa. Najveći doprinos o praćenju stadija anestezije zahvaljujemo Guedallu (1920 god.). Promatrajući anesteziju eterom uočio je četiri stadija te objavio klasifikaciju stadija opće anestezije priznatu i danas. I. stadij- Stadij voljnih pokreta, definira se kao vrijeme od početka davanja anestetika do gubitka svijesti. Frekvencija bila i disanja su ubrzani, a svi refleksi su prisutni. Salivacija, mokrenje i defekacija često se uočavaju u ovom stadiju anestezije. II. stadij- Stadij delirija je poznat također kao i stadij nevoljnih pokreta. Zbog depresije kortikalne kontrole bilo koja stimulacija (pljesak, pad instrumenta na pod i sl.) dovode do mišične hiperaktivnosti, hiperventilacije ili prestanka disanja. U konja u ovoj fazi možemo uočiti nistagmus. U mačaka i svinja za vrijeme endotrahealne intubacije vrlo često se razvija laringospazam. Ovaj stadij počinje s gubitkom svijesti i traje do pojave pravilnog disanja. Svi refleksi su još uvijek prisutni, životinja žvače i guta, zjenice su proširene te reagiraju na svjetlost.



III. stadij- Stadij kirurške anestezije karakterizira nesvjesno stanje, progresivna depresija refleksa te pojava pravilnog i laganog disanja. Da bi se pravilnije odredila dubina anestezije ovaj je stadij razdjeljen u veterinarskoj medicini u tri stupnja: 1.stupanj- plitka kirurška anestezija koju karakterizira prestanak pokreta očnih jabučica, očne jabučice su okrenute ventralno, zjenice su sužene, te prestaje pupilarni refleks. 2.stupanj- srednje duboka kirurška anestezija u kojoj nastaje progresivna paraliza međurebrenih mišića. 3.stupanj- duboka kirurška anestezija u kojoj je prisutno dijafragmatsko disanje. IV. stadij- Stadij paralize disanja pri kojoj dolazi do depresije centra za disanje u CNS-u i prestanka disanja. Ovo stanje može završiti srčanim arestom. Krvni tlak pada, vrijeme ponovnog punjenja kapilara se produžuje, zjenice su proširene te dolazi do popuštanja sfinktera anusa i mokračnog mjehura. Svaka refleksna aktivnost prestaje. Ovaj je stadij anestezije rezultat greške, koja se može ispraviti brzom ventilacijom, kako bi što prije smanjili koncentraciju anestetika u plućima i krvotoku. Anestezijski protokol: Opću anesteziju postižemo izborom odgovarajućih tehnika anestezije (inhalacijska, injekcijska, epiduralna) te odgovarajućih preparata za anesteziju. Izbor tehnika anestezije i anestetika nazivamo anestezijski protokol. Izbor anestezijskog protokola radi se za svaku pojedinu životinju, a ovisi o temperamentu pacijenta, kliničkom statusu životinje, planiranom operacijskom zahvatu, cijeni, dostupnosti pojedinih preparata ili opreme za anesteziju (aparat za inhalacijsku anesteziju), a također i o samom anesteziologu koji bira one preparate i tehnike koje dobro poznaje. Svaki anesteziološki postupak dijelimo na premedikaciju, indukciju anestezije, održavanje anestezije i oporavak ili buđenje iz anestezije. Premedikacija se odnosi na vrijeme prije uvoda u anesteziju u kojem se primjenjuju određeni anestetici. Indukcija anestezije je period u kojem životinja gubi svijest. Započinje nakon što je uočljiv učinak premedikacije (minimalno 10 minuta nakon intramuskularne primjene te 20 minuta nakon potkožne primjene). U pojedinim slučajevima premedikacija i indukcija anestezije se primjenjuju istovremeno. Primjer je primjena medetomidina i ketamina pomiješanih u jednoj brizgalici za anesteziju mačke. Indukcija anestezije može biti obavljena injekcijskim ili inhalacijskim anestetikom. Ako koristimo injekcijski anestetik za indukciju anestezije vrlo često nakon njega obavljamo endotrahealnu intubaciju i započinjemo primjenu inhalacijskog anestetika. Ako za indukciju anestezije koristimo inhalacijski anestetik, njega primjenjujemo preko maske ili u izrazito agresivnih životinja to je moguće učiniti stavljanjem životinje u indukcijsku komoru. Međutim, treba napomenuti da indukcija inhalacijskim anestetikom nije prva metoda izbora, jer se životinje boje maske, smeta im neugodan miris inhalacijskog anestetika, pa se životinje ispočetka uspaniče. Nakon početka primjene sredstva za indukciju anestezije životinja pokazuje nekoordiniranost, moguće su i ekscitacije, a sve završava s nesvijesti. Početak opće anestezije karakteriziran je gubitkom pojedinih refleksa (kašljanje, gutanje). Održavanje anestezije je period u kojem se anestezija održava dovoljno duboko za izvođenje određenog operacijskog zahvata.



Za vrijeme održavanja anestezije dolazi do miorelaksacije, daljnjeg gubitka refleksa (palpebralni refleks), analgezije te se uočava depresija dišnog i kardiovaskularnog sustava. Održavanje anestezije izvodi se ili korištenjem inhalacijskog anestetika ili injekcijskog anestetika. Injekcijski anestetik primjenjuje se najčešće intravenski, a možemo ga primijeniti u obliku bolusa ili kao kontinuiranu intravensku infuziju. Oporavak ili buđenje iz anestezije započinje kada se koncentracija anestetika u mozgu započme smanjivati. Metode izlučivanja anestetika razlikuju se od anestetika do anestetika. Večina anestetika metabolizira se u jetrima, a metaboliti se izlučuju mokračom. Neki lijekovi se ne metaboliziraju te se izlučuju nepromijenjeni preko bubrega (ketamin u mačaka). Kod korištenja barbiturata koncentracija anestetika u mozgu smanjuje se redistribucijom anestetika u druga tkiva (masno tkivo i mišiči). Inhalacijske anestetike iz mozga odvodi krv te se izlučuju putem pluča. Oporavak se može ubrzati primjenom analeptika doksaprama ili korištenjem antagonista pojedinih anestetika. Oporavak je praćen povratkom pojedinih refleksa te gubitkom miorelaksacije. Premedikacija: Uvod: Premedikacija je medikamentna priprema pacijenta za anesteziju. Pacijenta se u anesteziju može uvesti i bez premedikacije, no primjena sedativa, trankvilizanata i opijata olakšava manipulaciju pacijentom, otklanja njegov strah te smanjuje dozu anestetika potrebnu za opću anesteziju. Dakle, svrha premedikacije je priprema pacijenta za indukciju i održavanje u anesteziji te lagan opravak/buđenje iz anestezije – smirenje pacijenta (sedacija), analgezija, miorelaksacija, smanjenje salivacije i sekrecije u dišnom traktu, prevencija bradikardije, prigušenje/otupljenje autonomnih refleksa, smanjenje motiliteta želuca i crijeva, prevencija povraćanja i regurgitacije, smanjenje ukupne potrebne doze anestetika. Sredstva za premedikaciju najčešće se primjenjuju intramuskularno ili potkožno 10 do 20 minuta prije indukcije. Moguća je i njihova intravenska primjena dok se peroralno takva sredstva primjenju eventualno u agresivnih životinja. Izbor sredstava ovisi o vrsti, temperamentu, općem stanju pacijenta, planiranom zahvatu i iskustvu. Ako se zahvat smatra bolnim ili se očekuje bolnost poslije operacije, u premedikaciju valja uključiti analgetike, najčešće opijate ili α2 agoniste. Sredstva za premedikaciju: Antikolinergici (parasimpatikomimetici) -atropin sulfat: Atropin je izoliran iz biljke Atropa belladona, a danas se proizvodi sintetski. Za premedikaciju se upotrebljava isključivo zbog antikolinergičkog djelovaja. Atropin blokira postganglijske kolinergičke nervne završetke i antagonistički djeluje na receptore acetil-kolina u glatkoj muskulaturi. Atropin sprečava stimulaciju n.vagus-a koja se događa pri različitim postupcima za vrijeme anestezije i kirurškog zahvata (endotrahealna intubacija, ezofagotomija). Atropin prvenstveno djeluje na brzinu rada srca. U kliničkim



dozama može isprva izazvati bradikardiju, no ubrzo bilo počinje ubrzavati. Djeluje antisijalogogno (smanjuje lučenje sline), a smanjuje i bronhalnu sekreciju i motoriku crijeva. U pacijenata u kojih je prisutna tahikardija (frekvencija rada srca u pasa veća od 140, a u mačaka veća od 180) iz bilo kojeg razloga, nepoželjna je njegova primjena. Mačke, štakori i kunići mogu metabolizirati veće količine atropina jer posjeduju jetreni enzim tzv. atropinesterazu. Koristimo ga u premedikaciji anestezije, ali također i za vrijeme anestezije u slučajevima kad uočimo bradikardiju te u slučajevima pojačane salivacije. Treba napomenuti da ga večina anesteziologa koristi samo kada je neophodan jer on narušava hemodinamske parametre u pacijenta.

Trankvilizanti/sedativi/hipnotici Fenotijazinski trankvilizanti – izazivaju depresiju CNS-a, nisu analgetici, jesu antiemetici, izazivaju depresiju centra za termoregulaciju, hipotenziju, donekle i miorelaksaciju.

- acepromazin: Acepromazin je najčešće korišteni preparat iz ove skupine. Kao i svi drugi fenotiazini, acepromazin u niskim dozama mjenja ponašanje životinje, a s povećanjem doze povećava se sedacija do određenog nivoa, a nakon toga krivulja stiže do platoa gdje se s povećanjem doze može povećati samo dužina sedacije i nuspojave. Acepromazin izaziva perifernu vazodilataciju, a posljedično tome može nastati i hipotermija i hipotenzija. Hipotenzija nastaje zbog stimulacije α1-adrenoceptora. Jedan od razloga je i nakupljanje krvi unutar slezene, što se očituje povečanjem slezene u ovakvih pacijenta uočljivim za vrijeme laparotomije. Psi pasmine bokser osjetljiviji su od pasa drugih pasmina na djelovanje acepromazina pa ga u pravilu treba izbjegavati. Acepromazin dovodi do paralize m.retractor penis i posljedičnog prolapsa penisa u erekciji iz prepucija naročito u bikova i pastuha, što može dovesto do ozljeda penisa i moguće amputacije penisa. Zbog ovih nuspojava na penis neki preporučuju da se fenotiazinski preparati ne koriste kod pastuha. Acepromazin ima jako antiemetičko djelovanje i centralno na kemoreceptorsku okidačku zonu, ali i lokalno usporavajući vrijeme pražnjenja želuca i motilitet crijeva. Antiemetički učinci ovog lijeka koriste se u pasa i mačaka prilikom povraćanja na putovanju, a u konja se koristi zbog spazmolitičkih učinaka kod određenih vrsta kolika. Nedostatak kod primjene acepromazina je taj što u slučaju komplikacija ne postoji raspoloživi antidot. Na tržištu acepromazin možemo naći u obliku otopina za parenteralno davanje, te za peroralnu primjenu u obliku tableta i paste.

benzodijazepinski trankvilizanti – U veterinarskoj medicini najčešće koristimo od ove skupine preparata diazepam i midazolam. Farmakološki djelotvorni benzodiazepini djeluju na taj način da pospješuju sinaptični prijenos uzrokovan γ(gama)-aminomaslačnom kiselinom (GABA). GABA je neurotransmiter koji inhibira učinak drugih neurotransmitera (dopamina, noradrenalina, 5-hidroksitriptamina, acetilkolina). Smanjuje motoričku aktivnost i budnost, ali nema analgetsko djelovanje. Učinak



benzodiazepina može se poništiti antagonistom flumazenilom koji se uglavnom koristi kod ljudi u slučaju predoziranja benzodiazepinima. - diazepam (Apaurin®, Valium®, Normabel®) Diazepam je najčešće korišteni preparat iz skupine benzodiazepina. Može se primijeniti peroralno, intramuskularno ili intravenski. Diazepam nije topiv u vodi, pa je stoga on otopljen u propilen glikolu, što čini njegovu resorpciju nakon intramuskularne injekcije nepredvidljivom. Propilen glikol izaziva kardiopulmonalnu depresiju, pa brza intravenska primjena može izazvati hipotenziju, bradikardiju i apneju. Koristi se kao sedativ, miorelaksans i antikonvulzant u premedikaciji. U kliničkim dozama diazepam ima minimalni učinak na kardiovaskularni i dišni sustav. Diazepam se, u mačaka, koristi kao lijek koji stimulira apetit. Sedacijski i hipnotički učinci diazepama su minimalni ili izostaju u zdravih, mladih pasa, a vrlo često diazepam, ako se upotrijebi samostalno, zna imati baš suprotan učinak uzrokujući ekscitaciju. - midazolam (Dormicum®) Midazolam je za razliku od diazepama vodotopiv pri pH 3,5. Minimalno utječe na kardiovaskularni i dišni sustav. Midazolam se koristi u mačaka kao sredstvo koje otvara apetit. U pasa i mačaka se koristi u dozi 0,1-0,5 mg/kg IM ili IV. - zolazepam Na tržište dolazi u kombinaciji s disocijativnim anestetikom tiletaminom koji se koristi za anesteziju pasa, mačaka, svinja, ali i divljih životinja Agonisti α2-adrenoreceptora (α2 agonisti) ovisno o dozi izazivaju sedaciju, analgeziju i miorelaksaciju. Mogu izazvati povraćanje. Ne primjenjuju se zajedno s trankvilizantima. - ksilazin (Xylapan®, Rompun®) Ksilazin je prvi agonist α2 adrenoceptora koji se koristio u veterinarskoj medicini kao sedativ i analgetik. Uočava se svojstvo ksilazina da umanjuje mišićni hipertonus nakon primjene ketamina u pasa i mačaka, te da izaziva sedaciju, analgeziju i mišićnu relaksaciju u konja i goveda nakon intravenske primjene. Također je uočeno da postoje velike razlike u dozama ksilazina između pojedinih životinjskih vrsta. Konj, pas i mačka trebaju 10 puta veću dozu ksilazina od goveda, a stupanj sedacije u konja je znatno manji od onoga postignutog u goveda. Sedacija i analgezija nakon primjene ksilazina nastaju zbog stimulacije α2 adrenoceptora. Mišićna relaksacija uzrokovana je inhibicijom intraneuralnog prijenosa unutar središnjeg živčanog sustava. Kombinacija ksilazina i ketamina koristi se u pasa, mačaka, konja, goveda, malih preživača, većine laboratorijskih životinja, primata te nekih divljih i egzotičnih sisavaca. Disocijativni anestetici izazivaju minimalnu mišićnu relaksaciju i visceralnu analgeziju i vrlo često uzrokuju ekscitacije ako se primjenjuju samostalno. Kada se ksilazin doda ketaminu, mišićna relaksacija i visceralna analgezija se poboljšavaju. Ksilazin se može primjenjivati intravenski, intramuskularno, potkožno ili



epiduralno. Ksilazin započinje djelovati 10 do 15 minuta nakon intramuskularne primjene odnosno 3 do 5 minuta nakon intravenske primjene. Duboka sedacija traje 1 do 2 sata, ali analgezija traje znatno kraće; samo 15 do 30 minuta. Analgezija koja se postigne nakon primjene ksilazina nije dovoljna za obavljanje kirurških zahvata. Ksilazin potiče kontrakcije uterusa jer ima oksitocinu sličan učinak pa se stoga ne preporuča u kasnoj gravidnosti. U konja su uočene ekscitacije i kolaps nakon intravenske primjene ksilazina. - detomidin (Domosedan®) Detomidin je sedativ-analgetik, u zadnje vrijeme vrlo popularan u konjskoj praksi, ali se koristi i u drugih životinjskih vrsta. Primjenjuje se intravenski ili intramuskularno. Detomidin je jaki analgetik. Vrlo često se koristi u konja kod jakih kolika. Kardiovaskularne promjene identične su kardiovaskularnim promjenama nakon primjene drugih agonista α2-adrenoceptora; nakon primjene detomidina uočljiva je bradikardija i hipertenzija, a nakon 45 minuta krvni tlak pada ispod početne vrijednosti. U konja uočene su slijedeće nuspojave: drhtanje mišića, znojenje, piloerekcija, hiperglikemija, jaka diureza i smanjeni motilitet crijeva. - medetomidin (Domitor®) Medetomidin je selektivan i učinkovit agonist α2 adrenoceptora. Medetomidin ima dobro sedacijsko, analgetsko i hipnotičko djelovanje, ali kao i drugi agonisti α2 adrenoceptora izaziva bradikardiju, početnu arterijsku hipertenziju i perifernu vazokonstrikciju nakon koje slijedi period hipotenzije i smanjenja frekvencije pulsa i minutnog volumena. U većine životinja medetomidin usporava frekvenciju disanja. Medetomidin u večim dozama može povećati električnu aktivnost mišičnice maternice. Međutim nisu uočeni pobačaji u gravidnih kuja nakon primjene medetomidina. Medetomidin značajno smanjuje MAC inhalacijskih anestetika, ali isto tako i doze intravenskih anestetika. Nakon intramuskularne primjene medetomidina uočeno je značajno smanjenje koncentracije adrenalina i noradrenalina u plazmi slijedeća 4 sata. Također je uočeno i povečanje produkcije mokrače. Otopina medetomidina može se primijeniti potkožno, intramuskularno ili intravenski. Nakon intravenske primjene djelovanje nastupa najbrže, a povraćanje se javlja rjeđe nego kod drugih načina primjene. Povraćanje se javlja u pasa, a još češće u mačaka nakon intramuskularne primjene medetomidina. Sedacija je vidljiva već nakon pet minuta, ali maksimalna sedacija se postiže tek nakon 20 minuta. Antagonisti α2-adrenoceptora - atipamezol (Antisedan) Centralni i periferni učinci agonista α2 adrenoceptora mogu biti prekinuti primjenom specifičnog antagonista. Od antagonista najčešće se spominje atipamezol (Antisedan). Mogućnost antagoniziranja učinka agonista koristi se često kod anestezije divljih životinja gdje produžena sedacija može završiti kobno po životinju, i u preživača gdje dugotrajno zadržavanje u ležećem položaju također može završiti kobno. U kritičnim situacijama ili u situacijama kada želimo da se životinja što prije probudi antagonisti se koriste i u anesteziji malih životinja.



Butirofenonski preparati: Djelovanje butirofenona na kardiovaskularni i dišni sustav je minimalno, iako je uočena blaga arterijska hipotenzija što je posljedica α-adrenergične blokade. Butirofenoni su potentni antiemetici koji djeluju na kemoreceptorsku okidačku zonu. Oni se koriste kod povraćanja induciranih pojedinim lijekovima (npr. kod povraćanja potaknutog opijatima). Ovo je bitno jer se sve više koriste butirofenoni upravo zbog ovog svog svojstva u neuroleptanalgeziji u kombinaciji s opijatnim analgeticima. Butirofenoni blokiraju centralno dopaminergičnu i noradrenergičnu aktivnost i na taj način sprečavaju opijatima izazvane ekscitacije. - azaperon (Stresnil) Azaperon je lijek licenciran za korištenje u svinja. Primjenom azaperona izazivamo dobar stupanj sedacije koja je ovisna o dozi. U životinje može doći do ekscitacija u prvih 20 minuta nakon primjene posebno ako je u tom periodu uznemiravana. Azaperon ima minimalan učinak na disanje. Također je uočena blaga arterijska hipotenzija nakon intramuskularne primjene azaperona što je posljedica α adrenergičnog bloka. Azaperon se koristi za sedaciju i kao sastavni dio premedikacije u svinja. Najčešće se daje za sedaciju prije transporta ili nakon mješanja svinja iz različitih legala u jedan boks da se spriječi stres i borba. Ako se koristi za anesteziju onda se koristi u kombonaciji s metomidatom (Stresnil + Hypnodil). Opijatni analgetici (opioidi) – narkotički analgetici (narkotici) Opioidi su sve egzogene i sintetske komponente koje se vežu za specifične subpopulacije opioidnih receptora. Prije su se derivati morfija nazivali narkotici, a danas se nazivaju opioidi. Danas se termin narkotici najčešće koristi za razne droge koje izazivaju ovisnost i njihov je promet zakonom reguliran. Opioidi se većinom koriste kao analgetici, ali također se mogu koristiti kao lijekovi koji zaustavljaju kašalj (antitusici). Međutim, postoji puno nuspojava koje izazivaju ovi lijekovi. Jedna od najčešćih pojava koja se javlja uz korištenje opioida je depresija centra za disanje. Kod ljudi su uočene euforija nakon primjene opioida te ovisnost. U veterinarskoj medicini od nuspojava još su zastupljene povraćanje, mučnina, konstipacija, pruritus i u nekom slučajevima disforija. Dok u pasa izazivaju sedaciju, u konja i mačaka u većim dozama uzrokuju ekscitacije. Također je jedan od nedostataka opioida kratkotrajno djelovanje, a također i slaba oralna resorpcija. Kod dugotrajne primjene razvija se tolerancija koja zahtjeva povečanje doze. Opioidi imaju tri principa djelovanja: 1. inhibicija prijenosa boli u dorzalni rog; 2. inhibicija somatosenzornih aferentnih putova na supraspinalnim nivoima i 3. aktivacija descedentnih inhibitornih putova. Postoje različiti tipovi opioidnih receptora: μ1(mu), μ2, κ(kapa), σ(sigma) i δ(delta). Stimulacijom μ receptora dobivamo spinalnu i supraspinalnu analgeziju, depresiju centra za disanje, euforiju, mučninu i povraćanje, promjene u motilitetu crijeva, miozu, ovisnost i sedaciju. Stimulacijom κ receptora dobivamo slijedeća djelovanja: supraspinalnu analgeziju, sedaciju, ovisnost, miozu, disforiju i psihomimetički učinak.



Stimulacijom σ receptora dobivamo disforiju i psihomimetički učinak i midrijazu. Stimulacijom δ receptora dobivamo analgeziju. Kod primjene opioida potrebno je paziti na interval između dvije primjene. Najčešće ovaj interval za opioide iznosi 4-6 sati. Opioide treba primjenjivati prije nego što se sama bol pojavi. Prijenos nociceptivnih signala povećava podražljivost neurona u kralježničkoj moždini što dovodi do smanjenja učinkovitosti postoperacijskog analgetika. Agonist Agonist-antagonist AntagonistMorfin Butorfanol Nalokson Metadon Buprenorfin Fentanil Tablica 2. Podjela opioida. Agonisti Agonisti izazivaju najjaču analgeziju stimulacijom receptora μ i κ. Također su odgovorni i za depresiju disanja, koja se povećanjem doze povećava. Također preparati iz ove skupine lijekova dovode i do povraćanja, što uz, opioidima uvjetovano, smanjivanje refleksa kašlja može dovesti do aspiracije povraćenog sadržaja u pluća. Pošto lijekovi iz ove skupine izazivaju ovisnost njihova trgovina regulirana je zakonom. Korištenje agonista u ljudi, pasa i kunića dovodi do depresije, dok korištenjem istih u mačaka i konja može dovesti do ekscitacija. Visoke doze morfina će sedirati psa, ali ne konja ili mačku. Agonisti u psa izazivaju miozu, ali kod mačaka ili konja uslijed ekscitacija može doći do midrijaze. Što se tiče učinka na srce i krvožilni sustav, agonisti izazivaju bradikardiju uzrokovanu podraživanjem vagusa. Otpuštanje histamina koje najčešće uzrokuje primjena morfina može dovesti do arterijske hipotenzije. Agonisti u konja često izazivaju arterijsku hipertenziju i tahikardiju. Potrebno je napomenuti da prisutnost ili odsutnost boli može odrediti samu reakciju na primjenu opioida. Tako ako se opioidi daju konju ili mački koji osjećaju bol neće doći do ekscitacije. Ekscitacije koje se javljaju kao posljedica primjene opioida nastaju kao posljedice povećanja koncentracije dopamina i noradrenalina. Dopaminergični i noradrenergični blokatori, kao što su fenotiazini i droperidol, sprečavaju opioidima uzrokovane ekscitacije pa ih često koristimo u kombinaciji. -morfin Morfin je vrlo jaki opioidni analgetik. Subarahnoidalno primijenjen morfin povećava prag boli, a pri tom ne utječe na motorne funkcije. Morfin izaziva depresiju centra za disanje, centra za kašalj i vazomotornih centara, dok centar za povraćanje stimulira. Zbog smanjenja bazalnog metabolizma dolazi i do smanjenja tjelesne temperature. Sfinkteri probavnog sustava su stimulirani, što dovodi do konstipacije. Izaziva bradikardiju, miozu, povečava intraokularni tlak i intrakranijalni tlak. Primjenjuje se potkožno ili intramuskularno, a intravenska primjena lijeka može dovesti do otpuštanja histamina, pruritusa, vazodilatacije i posljedične hipotenzije.



-metadon (Heptanon, Pliva) Metadon je sintetički opioid. Može se primijeniti peroralno i parenteralno. Uzrokuje isti stupanj analgezije kao i morfin. Rjeđe uzrokuje otpuštanje histamina nego morfin, ali je potreban oprez prilikom intravenske primjene. -fentanil Fentanil ima oko 250 puta jači analgetički učinak od morfina. Oko 5 minuta nakon IV primjene započinje analgezija, sedacija, ataksija i depresija centra za disanje. Djelovanje fentanila traje kraće od pola sata, a možemo ga poništiti opioidnim antagonistom. Najčešće se koristi kontinuiranom infuzijom za vrijeme anestezije uz pomoć perfuzora. Depresija centra za disanje očituje se u obliku dahtanja pa sve do apneje. Najjači stupanj depresije javlja se 5 do 15 minuta nakon primjene, a može potrajati i nekoliko sati. Brzom redistribucijom fentanila u mast i mišično tkivo dolazi do posljedičnog smanjenja koncentracije fentanila u plazmi i stoga je djelovanje fentanila kratkotrajno. Intravenski ili intramuskularno primijenjen fentanil potiče vagusom uzrokovanu bradikardiju. Primjenom antikolinergika prije fentanila sprečava se bradikardija. Fentanil ne izaziva povraćanje u domaćih životinja, ali dovodi do opuštanja analnog sfinktera pa se može javiti defekacija. U zadnje vrijeme počeli su se primjenjivati flasteri fentanila za kontinuiranu, transkutanu primjenu. Flasteri se nalijepe na bezdlačnu kožu bez ikakvih rana. Koža se obrije u lateralnom torakalnom ili dorzalnom cervikalnom području (kod mačaka je moguće i u aksilarnom području). Povišena tjelesna temperatura može ubrzati resopciju fentanila. Flaster je potrebno naljepiti 24 sata prije, jer je toliko potrebno da se postigne zadovoljavajuća koncentracija fentanila u plazmi. Kod mačaka ova koncentracija u plazmi se postigne puno brže. Flasteri su predviđeni da održavaju analgeziju 72 sata, a moguće je čak i duže. Agonisti- antagonisti Agonisti- antagonisti su agonisti na jednoj vrsti receptora, a na drugoj vrsti su antagonisti. Npr. butorfanol je agonist kapa receptora, a antagonist µ receptora, pa može poništiti djelovanje µ agonista npr. morfina. Izazivaju slabiju depresiju disanja nego agonisti. Analgezija ima gornju granicu, pa se stoga butorfanol ne koristi kod jake boli. Drugi agonisti-antagonisti djeluju samo na jednom tipu receptore s tim da u manjim dozama djeluju stimulativno, a u većim dozama antagoniziraju učinak koji smo postigli s manjom dozom. -butorfanol Butorfanol je sintetski opioid, koji djeluje kao agonist i kao antagonist. Njegovo antagonističko djelovanje 50 je puta manje od antagonističkog djelovanja naloksona. Da se antagonizira učinak butorfanola doza naloksona puno je veća od one koja je potrebna za antagoniziranje učinka agonista, jer butorfanol ima veći afinitet za receptore. Koristi se u pasa, mačaka i konja vrlo često u kombinaciji s agonistima α2 adrenoceptora za analgeziju i sedaciju.



Depresija disanja koju uzrokuje butorfanol manja je od one koju uzrokuje morfin. Butorfanol izaziva blagi pad arterijskog tlaka Dolazi do blage sedacije, a nema otpuštanja histamina. -buprenorfin Buprenorfin je parcijalni agonist µ receptora koji se vrlo često upotrebljava u analgeziji konja, pasa i mačaka. Buprenorfin se često koristi u kombinaciji s agonistima α2-adrenoceptora za sedaciju. Ako se buprenorfin primjenjuje epiduralno analgezija može potrajati 18 do 24 sata. U novije vrijeme razvijeni su i transdermalni flasteri buprenorfina međutim još nema dovoljno podataka o njihovoj učinkovitosti u pasa i mačaka. Opioidni antagonisti -nalokson Nalokson je opioidni antagonist na svim opioidnim receptorima. On antagonizira učinak svih agonista, ali je njegov učinak slabiji kod antagoniziranja parcijalnih agonista. Djelovanje naloksona je kratkotrajno (30 do 60 minuta), pa ga je ponekad potrebno ponavljati zbog moguće renarkotizacije pacijenta. Nakon njegove primjene u pojedinih pacijenata uočena je uznemirenost, što može biri posljedica i prestanka analgetskog učinka agonista. Nalokson se koristi u štenaca i mačića koji nakon carskog reza imaju izraženu depresiju disanja (zbog primjene opioida u anesteziji majke), a u njih se primjenjuje subligvalno. Nalokson se eksperimentalno počeo koristiti i za vrijeme šoka jer je uočeno da poboljšava kontraktilnost miokarda i povečava arterijski tlak. Neuroleptanalgetici Neuroleptanalgezija je kombinacija neuroleptika (trankvilizanta kao npr. acepromazin, medetomidin ili diazepam) i analgetika (opijata kao npr. morfina, metadona, fentanila ili butorfanola) kojom se unakrsno pojačava depresija CNS-a. Mogu se pomiješati u istoj brizgalici ili se primjenjuju odvojeno intramuskularno ili intravenski. Na tržištu su prisutni i komercijalni preparati koji sadrže trankvilizant i analgetik kao npr. Immobilon (kombinacija etorfina i metotrimeprazina) koji se koristi za imobilizaciju divljih životinja. Nakon primjene neuroleptanalgezije životinje leže u bočnom položaju, ali mogu dignuti glavu ili čak ustati nakon kirurškog podražaja ili buke. Neuroleptanalgezija se preporuča u životinja u kojih je potrebna sedacija i analgezija, a ne opća anestezija. To je npr. kod endoskopskih i rtg. pretraga. Neuroleptanalgezija se u bolesnih pasa može koristiti i za indukciju anestezije kao npr. kombinacija diazepama i fentanila. Premda je indukcija spora, a moguć je prestanak disanja i bradikardija, bolesni pacijenti anestezirani ovom kombinacijom su stabilni. U zdravih pacijenata ovom kombinacijom nećemo izazvati indukciju anestezije.



Indukcija ili uvod u anesteziju Uvod Uvesti pacijenta u anesteziju znači uspavati ga. To se najbolje postiže barbituratom ultrakratkog djelovanja, propofolom, disocijativnim anestetikom ili etomidatom. Prednosti takvog uvođenja u anesteziju su brz gubitak svijesti i mogućnost brze intubacije. Druge mogućnosti uključuju indukciju u komori, pomoću maske ili opijatima. Te tehnike poslužit će u određenim okolnostima, no u svakodnevnom radu njihovi nedostaci nadilaze njihove prednosti. Preoksigenacija je udisanje 100%-tnog kisika prije uvođenja pacijenta u anesteziju. Svrha preoksigenacije je zasićenje hemoglobina kisikom kako bi pacijent što lakše prebrodio vrijeme apneje tijekom intubacije. Obavezna je u brahicefaličnih pasmina pasa. Sredstva za indukciju / intravensku anesteziju: Barbiturati (derivati barbiturne kiseline) Babiturati su hipnotici i anestetici koji izazivaju depresiju CNS-a (od blage sedacije do kirurške razine anestezije), hipnozu, depresiju disanja i cikulacije, djeluju antikonvulzivno, nisu analgetici (potrebna je premedikacija opijatima). -tiobarbiturati – tiopental (barbiturat ultrakratkog djelovanja) Tiopental se primjenjuje za uvođenje u inhalacijsku anesteziju te kraće dijagnostičke i kirurške zahvate. Djelovanje nastupa gotovo trenutno (30-60 sekundi) i traje vrlo kratko (10-20 minuta, a u nekim slučajevima i kraće). Izaziva jaku depresiju centra za disanje. U pasa se ne preporuča njegovo korištenje u hrtova. Također se koristi i u konja, goveda, malih preživača i svinja za indukciju anestezije i vođenje kraćih anestezija. Barbiturati se mogu koristiti i za eutanaziju pacijenata.

Disocijativni anestetici (cikloheksamini) Disocijativni anestetici za razliku od drugih sredstava ne izazivaju depresiju CNS-a, već prekidaju prijenos signala u mozgu te tako izazivaju kataleptično stanje, ekscitaciju CNS-a, kratkotrajnu analgeziju, imobilizaciju i amneziju. Dokazano je da preparati iz ove skupine djeluju molekularnim mehanizmom antagonizma N-metil-D-aspartat (NMDA) receptora, pa ih stoga u novije vrijeme nazivaju i antagonisti NMDA receptora. Karakteristike anestezije izazvane ovom skupinom anestetika su očuvanje refleksa, životinja je osjetljiva na podražaje iz okoline (buka, svjetlo) te na njih može reagirati ekscitacijama, tonus mišiča je povečan, vrlo dobra somatska analgezija s izostankom visceralne analgezije. Za razliku od drugih anestetika ne izazivaju bradikardiju niti izazivaju depresiju miokarda. Zapravo se može uočiti tahikardija, vazokonstrikcija te povečanje sistoličkog i dijastoličkog tlaka. Također je uočena apneja koja traje nekoliko sekundi. Mjesto intramuskularne primjene je bolno, a također je uočeno pojačano slinjenje. Uočeno je povečanje intrakranijalnog tlaka nakon primjene pa se preporuča izbjegavanje njegove primjene u pacijenata sa sumnjom na traumu glave ili ostale



patološke promjene u lubanji povezane s povečanjem intrakranijalnog tlaka (npr. tumori mozga). Kontraindicirani su i u pacijenata s epi-napadima. Također povečavaju i intraokularni tlak pa se ne preporučuju u pacijenata sa glaukomom. Oči za razliku od drugih anestetika ostaju otvorene, zjenica je proširena i centralno smještena. Stoga se preporuča korištenje masti za oči da se spriječi sušenje rožnice. -ketamin Ketamin se može primjenjivati intravenski, intramuskularno ili potkožno. Koristi se u gotovo svih životinjskih vrsta za anesteziju. U pasa ga jetra metaboliziraju. U mačaka ga jetra ne metaboliziraju pa se izlučuje bubregom nepromijenjen. U mačaka sa zatajenjem bubrega ili urinarnom obstrukcijom usporeno je njegovo izlučivanje. Gubitak svijesti i analgezija ovise o dozi, a visceralna analgezija nedovoljna je i pri najvećim dozama. Nakon primjene porasti će vrijednosti bila, arterijskog i venskog tlaka, pojačat će se salivacija, faringealni, laringealni i kornealni refleks ostaju očuvani, oči ostaju otvorene, a moguće su i ekscitacije (konvulzije). Ketamin izaziva hipertenziju, što operater može primijetiti kao pojačano krvarenje. Ketamin se može koristiti u anesteziji kritičnih pacijenata i onih s poremećajima rada srca ili hipotenzijom. Slinjenje se povećava i slina može obstruirati zračne prohode čak iako su zadržani laringealni i faringealni refleks. Da bi se uklonili neželjeni učinci, ketamin se klinički primjenjuje s benzodijazepinima (dijazepam, midazolam), fenotijazinima (acepromazin) ili α2 agonistima (ksilazin, detomidin, medetomidin). -tiletamin Tiletamin je noviji disocijativni anestetik vrlo sličan ketaminu. Koristi se u kombinaciji s benzodiazepinom zolazepamom, a ta kombinacija na tržište dolazi kao Telazol ili Zoletil. Tiletamin ima jači učinak na CNS od ketamina. Telazol se koristi za sedaciju pasa i mačaka kod dijagnostičkih zahvata (npr. rtg. pretraga), ali također i kod manjih operacijskih zahvata (npr. šivanje manjih rana), gdje je dovoljna slabija analgezija. -propofol Propofol je intravenski anestetik prema svojstvima najsličniji tiopentalu. To je emulzija ulja u vodi (nosač je sojino ulje) namijenjena isključivo za intravensku primjenu. Djeluje vrlo brzo i kratko uz minimalne nuzučinke (moguća je apneja). Nema analgetskih učinaka, a depresiju CNS-a izaziva povečanjem učinaka inhibicijskog neurotransmitera GABA-e. Smanjuje intrakranijalni tlak, arterijski krvni tlak i kontraktilnost miokarda. Pogodan je za pacijente s oštećenjem jetara ili bubrega. U psa će bolus izazvati 10-minutnu anesteziju (potpun oporavak za 20-30 minuta). -etomidat Etomidat je nebarbituratni intravenski hipnotik, derivat imidazola. Kao i barbiturati i propofol, depresiju CNS-a izaziva povečanjem učinka inhibicijskog neurotransmitera GABA-e. Metabolizira se u jetrima, a izlučuje se mokračom. Zbog izostanka depresivnog učinka na kardiovaskularni sustav pogodan je za anesteziju u tom smislu rizičnih kao i hitnih pacijenata. Etomidat nema analgetska svojstva. Brzo injiciranje etomidata u venu može dovesti do hemolize eritrocita. Etomidat suprimira koru nadbubrežne žlijezde pa ga



treba oprezno koristiti u pacijenata s Adisonovom bolesti. Preporuča se davati nakon premedikacije pa se njegova doza smanjuje, a povraćanje i ekscitacije se rjeđe pojavljuju. -kloralhidrat Kloralhidrat je hipnotik, nije anestetik, djelovanje nastupa sporo, stupanj depresije je teško procijeniti, a primijenjen perivaskularno izaziva jaku tkivnu reakciju i nekrozu. Anestetička doza blizu je minimalne letalne doze. Analgetički učinak mu je minimalan. Izaziva jaku depresiju disanja i ataksiju.. Primjenjuje se za sedaciju konja.

Analgezija Pojam analgezije označava odsutnost boli, no njezin cilj nije nužno potpuna eliminacija boli, već smanjenje patološke boli izazvane ozljedom ili kirurškim zahvatom. Bol je neugodno osjetilno ili emocionalno iskustvo nakon (ili u očekivanju) bolnog podražaja, koje pokreće obrambenu motoričku aktivnost, pamti se te je tako životinja uči izbjegavati, a može mijenjati vrsno specifične obrasce ponašanja. Bol ubija. Kako prepoznati bol? Životinja koja osjeća bol najčešće pokazuje slijedeće znakove: smanjenu aktivnost, potištenost, promjene ponašanja (agresivnost, uzmicanje), opiranje pregledu, promjene načina kretanja – hromosti, neuobičajen stav ili položaj tijela, grizenje ili lizanje bolnog dijela, anoreksija, autonomne znakove poput salivacije, tahikardije, znojenja. Znakove bolnosti u pacijenta važno je prepoznati sa stanovišta dijagnostike, ali jednako tako i primjerenog, humanog odnosa prema pacijentu. Fiziološki znaci boli posljedica su otpuštanja kateholamina i aktivacije simpatičkog živčanog sustava:

• kardiopulmonalni: ubrzanje bila, porast vrijednosti krvnog tlaka, srčane aritmije, ubrzano i plitko disanje, bljedoća sluznica (posljedica vazokonstrikcije)

• midrijaza • salivacija • hiperglikemija

Bihevioralni znaci (oni koji se odnose na vladanje životinje) vrlo su varijabilni i ovise o temperamentu životinje. Ovdje ćemo ponoviti važnost individualnog pristupa svakom pojedinom pacijentu. Klinički je od najveće važnosti suzbijanje boli u prvih 12-24 sata poslije operacije (iako je bol potrebno tretirati prvih 4-5 dana nakon operacijskog zahvata). Najdjelotvornija kontrola boli je ona farmakološka, prvenstveno opijatima (opisano gore), nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSPUL) i lokalnim analgeticima (Tablica 2). Pritom valja imati na umu da njihova primjena nije bez rizika za pacijenta. Opijati (morfij, metadon, fentanil) danas se smatraju najučinkovitijim sredstvima za suzbijanje boli u malih životinja. Najbolji učinak lokalnih anestetika (lidokain 2%, bupivakain 0.5%) postiže se prijeoperacijskom primjenom, primjerice epiduralno.



Korištenje nesteroidnih protuupalnih lijekova u kirurških pacijenata : Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSPUL) su svi oni lijekovi koji imaju protuupalni učinak, a ne sadrže, molekulu steroida. NSPUL inhibiraju enzim ciklooksigenazu koja je bitna za nastanak prostaglandina, prostaciklina i tromboksana metabolizmom arahidonske kiseline iz oštećene stanične membrane. Međutim, metabolizmom arahidonke kiseline uz pomoć enzima lipooksigenaze nastaju i leukotrieni. NSPUL nemaju ili imaju minimalan učinak na lipooksigenazu. Premda se nazivaju protuupalni lijekovi njihov je protuupalni učinak manji u odnosu na kortikosteroide (djeluju korak ranije u upalnoj kaskadi inhibirajući fosfolipazu A2 koja je bitna za nastanak arahidonske kiseline iz oštećene stanične membrane), pa se danas koriste najčešće zbog svojih analgetskih učinaka. Poznate su nam dvije izoforme ciklooksigenaze: tip 1 (COX-1) i tip 2 (COX-2). COX-1 je odgovorna je za nastanak želučane sluzi, djelovanje trombocita i protok krvi kroz bubreg, a COX-2 za nastanak boli. Stoga novije generacije NSPUL pokušavaju uglavnom inhibirati COX-2 da bi ostvarile maksimalan analgetski učinak, a minimalno COX-1 da bi izazvale što manje nuzučinke na probavnom traktu i bubrezima. Od nuzučinaka na probavnom traktu najčešće se javljaju erozije i ulkusi na želucu i crijevima, a moguć je i nastanak «protein-losing» enteropatije. Prostaglandin E2 (PGE2) bitan je za nastanak želučane sluzi i protok krvi kroz sluznicu želuca. Korištenjem NSPUL blokira se i sinteza PGE2 te se smanjuje nastanak želučane sluzi koja je bitna za zaštitu sluznice želuca. NSPUL mogu izazvati oštečenje bubrega, što se najčešće događa u životinja gdje je smanjen protok krvi kroz bubrege (hipovolemični pacijenti i pacijenti u anesteziji). Kada se smanji protok krvi kroz bubrege, dolazi do izlučivanja prostaglandina koji dovode do vazodilatacije krvnih žila u bubregu i povečanja protoka krvi kroz bubrege. Korištenjem NSPUL smanjuje se kompenzacijski mehanizam bubrega i povečava moguća nefrotoksičnost NSPUL. Također su odgovorni za probleme sa zgrušavanjem krvi (smanjuju trombocitnu sintezu tromboksana). Najčešća pogreška kod korištenja NSPUL je njihovo istovremeno korištenje s kortikosteroidima jer se na taj način povečava toksičnost NSPUL.

Danas se NSPUL primarno koriste kao analgetici. Donedavno su se koristili samo kod suzbijanja kronične ortopedske boli, a u novije vrijeme počeli su se koristiti za suzbijanje akutne postoperacijske boli. Fluniksin-meglumin djeluje i na visceralnu bol pa se često koristi kod kolika u konja. Kao protuupalni lijekovi češće se koriste kortikosteroidi, ali u pojedinim slučajevima zbog mogućih nuzučinaka kortikosteroida mogu se koristiti i NSPUL. NSPUL su djelotvorni i kod endotoksemije (najbolje djelovanje kod endotoksemije ima fluniksin-meglumin). U novije vrijeme započelo se s korištenjem NSPUL u liječenju pojedinih tumora. -acetilsalicilna kiselina (aspirin) je NSPUL koji se prvi počeo koristiti u humanoj i veterinarskoj medicini i još uvijek je u upotrebi. Primjenjuje se peroralno, a indikacije za njegovo korištenje su blaga do umjerena somatska bol, upalna stanja i povišena tjelesna temperatura. U malim dozama uzima se radi svog antikoagulacijskog učinka. -fluniksin-meglumin je neselektivni COX inhibitor. Ima analgetsko, protuupalno i antipiretičko djelovanje, a vrlo često se koristi zbog antiendotoksičnih svojstava.



Primarno je registriran za konje i goveda. U konja se primijenjuje parenteralno u obliku injekcija i peroralno. Koristi se kod mnogih upalnih i bolnih stanja, kao npr. kod kolika, kolitisa, laminitisa, bolesti oka, endotoksičnog šoka, nakon operacija, bolesti dišnog sustava i kod rabdomioliza. Kod kolika se mora primjenjivati s oprezom, jer prikrije znakove snažne kolike koji bi bili indikacija za operacijsko liječenje. -fenilbutazon je najčešće korišten NSPUL u konja. Primjenjuje se peroralno i parenteralno, najčešće u liječenju ortopedskih poremećaja. Na toksično djelovanje fenilbutazona najosjetljiviji su ždrebad, poniji i dehidrirani konji, a ono se manifestira u obliku oralnih, cekalnih, želučanih ulkusa i ulkusa desnog dorzalnog kolona, anemija, leukopenija, hipoproteinemija i nekroza papile bubrega. Perivaskularna primjena fenilbutazona uzrokuje nekrozu tkiva. -piroksikam je NSPUL kojem je u novije vrijeme dokazano i antineoplastično djelovanje. On se koristi u protokolu uz ostale citostatike te je uočeno da usporava rast pojedinih tumora (primarno kod karcinoma mokračnog mjehura). Piroksikam se koristi i kao analgetik. -ketoprofen je NSPUL koji se vrlo često koristi za postoperacijsku analgeziju u kirurških pacijenata, ali se također koristi i za liječenje kronične ortopedske boli. Registriran je za pse, mačke, konje i goveda u obliku injekcija i tableta. -karprofen je selektivni COX-2 inhibitor. Koristi se kao analgetik i protuupalni lijek u pasa. Moguće ga je koristiti i preoperacijski za analgeziju kod manje bolnih zahvata. Nije registriran za mačke iako je opisano njegovo jednokratno davanje u mačaka. Primjenjuje se ili peroralno ili u obliku injekcija u dozi 2 do 4 mg/kg svakih 12 do 24 sata. -meloksikam je također selektivni COX-2 inhibitor, pa je stoga njegova primjena rijetko povezana s nuzučincima. Registriran je za korištenje u pasa i u mačaka, a koristi se također i u konja. Lokalna anestezija (lokalna analgezija) Lokalna anestezija je gubitak osjeta u ograničenom dijelu tijela. Mnogi kirurški zahvati mogu se uspješno izvesti u lokalnoj anesteziji, uz pomoć sedacije ili bez nje. Brojni zahvati na velikim životinjama (konj, govedo) mogu se izvesti na životinji koja stoji, čime se izbjegavaju opasnosti vezane uz dugotrajno ležanje velikih pacijenata te uz obaranje. Lokalna analgezija omogućava smanjenje potrebne dubine opće anestezije. Tehnike lokalne anestezije nije teško naučiti i ne zahtijevaju primjenu skupe ili komplicirane opreme. Lokalni anestetici su kemijski spojevi kojima se postiže reverzibilna lokalna ili regionalna neosjetljivost uz očuvanje svijesti. Lokalna anestezija (analgezija) je gubitak osjeta u ograničenom dijelu tijela, a regionalna anestezija (analgezija) je neosjetljivost većeg, iako ograničenog dijela tijela (primjerice paralumbalni živčani blok).



Lokalni anestetici: - prokain – u usporedbi s kokainom znatno slabije prodire kroz sluznice, a nakon injekcije živčani blok sporije nastupa. - lidokain (2%) – najčešće primjenjivan lokalni anestetik (osim za poslijeoperacijsku analgeziju). Posjeduje znatno brži nastup od prokaina (5-10 min) te intenzivnije i dulje djelovanje (1-2 sata). Također, snažnije prodire u tkivo i živčane tračke. Brzo se resorbira iz tkiva i sa sluznica. Dodatak adrenalina u injekcijsku otopinu gotovo udvostručuje vrijeme potrebno za potpunu apsorpciju, a produžuje i trajanje djelovanja. Primjenjuje se i u liječenju srčanih aritmija. - bupivakain – od svih navedenih, u najvećoj mjeri posjeduje svojstva idealnog lokalnog analgetika. Efekt bupivakaina nastupa sporije od lidokaina (20 min), ali intenzitet je jednak, a trajanje znatno dulje (4-6 sati). Dodatak adrenalina u manjoj koncentraciji ubrzava nastup i produljuje djelovanje bupivakaine (stoga bi ga sve otopine za kliničku primjenu trebale sadržavati). Bupivakain je četiri puta potentniji od lidokaina, dakle 0.5- postotna otopina odgovara 2-postotnoj otopini lidokaina. Bupivakain se sve više primjenjuje kao sastavni dio poslijeoperacijske analgezije. Sistemski i toksični učinci lokalnih anestetika Lokalni anestetici ne djeluju samo na živčana vlakna, nego i na druga podražljiva tkiva uključujući skeletnu, glatku muskulaturu i srčani mišić. Popratne pojave nastupaju kad lokalni anestetik dospije u krvotok, a najteže su nakon (nenamjerne) intravaskularne injekcije. No uzrok može biti i apsorpcija iz tkiva, primjerice nakon predoziranja. Najčešći su kardiovaskularni poremećaji (lidokain djeluje kao antiaritmik, no u visokim dozama može izazvati srčani blok), respiratorni poremećaji (depresija disanja) i poremećaji CNS-a (sedacija, toničko-klonički grčevi), a moguće su i reakcije preosjetljivosti. Mačke su osjetljivije od pasa na toksične učinke lidokaina. Čimbenici koji utječu na sistemsku apsorpciju i potencijalnu toksičnost lokalnih anestetika:

A. mjesto primjene B. doza C. dodatak vazokonstriktora D. farmakološka svojstva samog sredstva

Osnovni tipovi lokalne anestezije: • površinska (pothlađivanje, lidokain u spreju) • infiltracijska • regionalna – blokada živaca • intravenska regionalna anestezija (IVRA) • epiduralna • međurebreni blok



Površinska anestezija Mazanjem ili sprejanjem lokalnog anestetika prekida se prijenos podražaja na senzoričkim živčanim završecima. Najčešće se primjenjuje na sluznicama. Infiltracijska anestezija Infiltracija lokalnog anestetika u tkivo vjerojatno je najpouzdanija i najsigurnija tehnika lokalne anestezije. Pogodna je za manje kirurške zahvate koji ne uključuju prste, penis ili bradavice sisa. Zajedno s lakšom narkozom omogućuje i veće operacije na pacijentima visokog anesteziološkog rizika. Infiltracijska anestezija se ne primjenjuje na inficiranim i upaljenim tkivima. Koncentracije lidokaina prikladne za psa i mačku su 0.2-0.5% (iako se koristi i 2% otopina). Na velikim životinjama obično se upotrebljava 2% otopina lidokaina ili prokaina. Bupivakain se primjenjuje u koncentracijama 0.125-0.25%. Postupak: potkožno se ubrizga 1 ml otopine na 1 cm duljine planiranog reza, izvlačeći iglu, a dublja tkiva anesteziraju se prema redoslijedu iz jednog ubodnog mjesta (primjenjuje se pravilo najmanjeg mogućeg broja ubodnih mjesta). Regionalna blokada živaca – vodiljna anestezija Primjena lokalnog anestetika u vezivno tkivo oko živca izazvat će gubitak osjeta i/ili paralizu u području koje taj živac inervira. Paravertebralna anestezija ili blokada spinalnih živaca Lokalni anestetik ubrizgava se u blizinu spinalnog živca nakon izlaska iz kralježničnog kanala. Najčešće se primjenjuje kod goveda za operacije u paralumbalnoj jami kao što su ruminotomija, vađenje stranog tijela, dislokacija sirišta, ileus, dijagnostička laparotomija, carski rez. Za anesteziju (analgeziju) područja reza dovoljno je anestezirati trinaesti grudni (T13), prvi i drugi slabinski živac (L1 i L2), a prema potrebi i treći (L3). Igla se uvodi okomito na prednji rub proc. transversusa L1 i L2, pet do deset centimetara („širina dlana“) od medijane linije. Najprije se potkožno ubrizga lokalni anestetik, zatim u dubini/na kosti, a nakon toga igla se usmjeri koso kranioventralno 3-4 cm u dubinu Anestezija n. cornualisa u goveda Najčešća indikacija je dekornuacija. Živac se može palpirati na pola udaljenosti između lateralnog očnog kuta i baze roga. Vodiljne anestezije na glavi konja Anestezija n. frontalisa na foramenu supraorbitale (indikacije: zahvati na gornjoj vjeđi, trepanacija frontalnog sinusa). N. infraorbitalis na foramenu infraorbitale i u canalisu infraorbitalisu (indikacije: trepanacija maksilarnog sinusa, sjekutići, kutnjaci do drugog molara). N. mentalis na foramenu mentale (indikacije: zahvati na bradi i donjoj usni). N. alveolaris inferior na foramenu mandibulare (indikacije: zubi donje vilice, zahvati na bradi i donjoj usni).



Dijagnostičke (vodiljne) anestezije : Posljednjih dvadesetak godina dijagnostika hromosti konja bilježi izrazit tehnološki napredak, no usprkos tomu, dijagnostičke anestezije ne gube na svojoj važnosti. Njima lociramo patološki proces desenzibilizirajući određena područja. S obzirom na mjesto primjene lokalnog anestetika, dijelimo ih na perineuralne, intrasinovijalne i lokalne (regionalne). Najčešće korišteni lokalni anestetici su lidokain, mepivakain i bupivakain. Desetak minuta (kod perineuralnih anestezija živaca proksimalnih dijelova ekstremiteta i do dvadeset minuta) nakon primjene lokalnog anestetika provjerava se osjetljivost kože na podražaj dodirom (preporuča se usporedba s reakcijom na isti stimulus na kontralateralnoj nozi), te pristupamo ponovnoj evaluaciji hromosti konja. Dijagnostičku anesteziju proglašavamo pozitivnom ako se očituje smanjenje hromosti za 70-80%. Ponekad možemo uočiti kontralateralnu promjenu hrome noge, što se događa u slučajevima u kojima je nakon anestezije bol u kontralateralnoj nozi postala dominantnija, što se vrlo često javlja kod podotrohloze.. Perineuralne anestezije ekstremiteta : Osnovni princip perineuralnih anestezija je desenzibilizacija područja počevši od najdistalnijih dijelova, nastavljajući sve proksimalnije. Na taj način postepeno ustanovljavamo područje u kojem leži uzrok boli, tj uzrok hromosti životinje. Igla se ubada potkožno, direktno iznad i paralelno sa živcem, a šprica se fiksira tek naknadno. Kako ne bi došlo do neželjene primjene anestetika u krvne žile (koje su smještene uz živce), prije primjene vrlo je važna aspiracija. Vodiljne anestezije prednje noge: Niska vodiljna anestezija (palmarni blok): Niska vodiljna anestezija najčešće je korištena dijagnostička anestezija. Njome se desenzibiliziraju kaudalna trećine kopita i većina tabana. U slučajevima pozitivnog odgovora na ovaj blok najčešće sumnjamo na: podotrohlozu, sinovitis ili osteoartritis kopitnog zgloba, frakture kaudalnih dijelova kopitnice te apsces ili druge patološke procese na tabanu. Mjesto primjene može biti u razini kopitnih hrskavica, gdje se medijalno i lateralno primjenjuje lokalni anestetik perineuralno (palpiramo nn. dig. palmares med. et lat. uz pripadajuću arteriju i venu). Drugo vrlo često korišteno mjesto primjene je sredina kičice, gdje uz abaksijalni medijalni i lateralni rub tetive dubokog fleksora palpiramo nn. digitales palmares te se uz njih daje lokalni anestetik. Srednja vodiljna anestezija: Srednju vodiljnu anesteziju dijelimo na abaksijalni sezamoidni blok i na niski palmarni blok. -Abaksijalni blok Blokirajući medijalni i lateralni palmarni živac u visini proksimalnih sezamoidnih kostiju zahvaćamo i ramus dorsalis nervi palmaris, te tako desenzibiliziramo područje cijelog



kopita. Spomenuti se živac vrlo jednostavno palpira, i uz njega se potkožno daje lokalni anestetik. Važno je naglasiti da se ovom vodiljnom anestezijom ne desenzibilizira putični zglob. Neki od uzroka pozitivnog odgovora na ovaj blok mogu biti: osteoartritis kopitnog i krunskog zgloba, nekroza lateralnih hrskavica kopita, apsces u kopitu, kao i ostale patologije kopita. -Niski palmarni blok (niski blok 4 točke) Blokirajući nn. palmares med. et lat. i nn. palmares metacarpales med et lat. postižemo analgeziju putičnog zgloba te distalnog dijela ekstremiteta. Uz distalni rub II i IV metakarpalne kosti primjenjujemo lokalni anestetik te blokiramo nn. palmares metacarpales med et lat. Mjesto primjene lokalnog anestetika za palmarne živce je između suspenzornog ligamenta i dubokog fleksora tek nešto proksimalnije od visine prvog dijela bloka. Neki od uzroka pozitivnog odgovora na ovaj blok mogu biti: patološke promjene na putičnom zglobu (OCD, artritis, sinovitis...), frakture proksimalnih sezamoida, sezamoiditisi, konstrikcija anularnog ligamenta, frakture kondila distalnog metakarpusa. Visoka vodiljna anestezija - visoki palmarni blok (visoki blok 4 točke) : Visokom vodiljnom anestezijom blokiramo karpalne palmarne živce primjenjujući lokalni anestetik neposredno ispod karpometakarpalnog zgloba uz dorzalnu površinu tetive dubokog fleksora. Nn. palmares metacarpales se blokiraju primjenom lokalnog anestetika u područje između palmarne površine metakarpalne kosti i aksijalne površine štunaka. Česta kompikacija ove vodiljne anestezije je slučajna penetracija karpometakarpalnog zgloba, čime možemo doći do lažno pozitivne reakcije. Uzroci pozitivne visoke vodiljne anestezije mogu biti: periostitis dorzalne regije metakarpusa, egzostoze i frakture štunaka, tendinitis, suspenzorni dezmitis, rupture tetiva itd. Vodiljne anestezije n. medianusa, n. ulnarisa i n. musculocutaneusa: Iako se rijetko primijenjuje u dijagnostičke svrhe (češće zbog olakšavanja kirurških zahvata na distalnim dijelovima nogu), analgeziju distalnog dijela podlaktice možemo postići blokiranjem n. medianusa, n. ulnarisa i n. musculocutaneusa. N. medianus se blokira primjenom lokalnog anestetika s kaudomedijalne strane radiusa, oko 5 cm ispod lakatnog zgloba, uz kaudalni rub radiusa te neposredno kranijalno od m. flexor carpi radialis. Za blokiranje n. ulnarisa se koristi također lokalni anestetik koji se daje oko 10 cm iznad akcesorne karpalne kosti u udubljenju između m. fleksor ulnaris lat. i m .flexor carpi ulnaris. N. musculocutaneus možemo blokirati apllikacijom lokalnog anestetika kranijalno i kaudalno od v. caphalice, na polovini udaljenosti lakanog i karpalnog zgloba.



Vodiljne anestezije stražnje noge: Zbog veće mogućnosti udarca konja stražnjom nogom, vodiljne anestezije stražnje noge se primijenjuju nešto rjeđe. No, vrlo često je ova dijagnostička metoda neophodna te se stoga kod nemirnih konja koriste različite fizičke (brunde) i kemijske metode (acepromazin 0,02 do 0,04 mg/kg IV ili ksilazin 0,15 do 0,30 mg/kg IV). Način provođenja niske, srednjih i visoke vodiljljne anestezije na stražnjoj nozi vrlo je sličan tehnikama korištenim na prednjoj nozi. Vodiljna anestezija n. fibularisa (n. peroneusa) i n. tibialisa: Analgezija distalne podkoljenice i skočnog zgloba postiže se blokadom n. fibularisa i n. tibialisa. Zbog dubokog smještaja ovih živaca prije provjere učinkovitosti ovih blokova potrebno je sačekati barem 20 do 30 minuta. N. tibialis se anestezira primjenjujući lokalni anestetik 10 cm proksimalno od tubera calcanei kranijalno od tendo calcanei communis (živac se jednostavno palpira dok je noga u fleksiji). Primjenjujući lokalni anestetik 10 cm proksimalno od tubera calcanei, u udubljenju između m. extensora dig. longus i m. extensora dig. lateralisa, uz lateralnu površinu tibije anesteziramo n. fibularis profundus. Povlačeći iglu prema površini, dajemo još lokalnog anestetika čime anesteziramo i n. fibularis superfitialis. Nakon anestezije spomenutih živaca konj ponekad vuče stražnju nogu (gubitak funkcije ekstenzornih mišića), te se stoga nakon primjene ovog bloka ne preporuča konja podvrgnuti velikim brzinama niti preskakanju prepona. Intravenska regionalna anestezija (IVRA) ili Bier-ov blok Intravenska regionalna anestezija brza je i pouzdana metoda kojom se postiže kratkotrajna (do sat i pol) anestezija na ekstremitetima. Esmarchovim podvezom prekine se krvotok te se distalno intravenski injicira lokalni anestetik lidokain. Bupivakain se ne smije koristiti za regionalnu intravensku anesteziju jer je njegovo intravaskularno davanje kontraindicirano zbog potencijalne kardiotoksičnosti. Anestezija nastupa brzo, a nakon otpuštanja podveza jednako se brzo izgubi. Podvez smije ostati najdulje sat i pol, inače dolazi do ishemičnog oštećenja tkiva i jake boli. Postupak osigurava dobru anesteziju i izostanak krvarenja. Indikacije su zahvati na ekstremitetima u goveda i pasa. Epiduralna anestezija Primjena lokalnog anestetika u epiduralni prostor jednostavna je, sigurna, učinkovita, i vjerojatno najčešće korištena metoda regionalne anestezije. Njome se osigurava bezbolnost za kirurške zahvate na repu, stražnjim nogama, zdjelici te abdomenu (u pravilu sve kaudalno od pupka). Nuzučinci epiduralne primjene lokalnih anestetika su: - hipoventilacija zbog paralize dišnih mišiča; - hipotenzija, Horner-ov sindrom i hipoglikemija prouzročeni blokadom simpatikusa - Shiff-Sherrington sindrom - podrhtavanje mišića, konvulzije, koma zbog predoziranja lokalnog anestetika (ne smije se koristiti doza lidokaina veća od 10 mg/kg, a bupivakaina od 4 mg/kg.



Prije primjene epiduralne anestezije, pacijent je u pravilu sediran ili anesteziran. Igla ulazi u kralježnični kanal, ali ne probija meninge, tako da ubrizgana otopina ostaje izvan dure mater. Mjesto injekcije najčešće je na lumbosakralnom spoju (L7-S1):

A. mjesto se pripremi za zahvat (brijanje i dezinfekcija). B. lumbosakralni prostor palpira se u dorzalnoj medijanoj liniji iza L7, neposredno

kaudalno od zamišljene linije koja spaja criste illiacae (ala ossis ilii). C. igla se uvodi okomito na liniju kože, koja kaudalno blago pada D. prilikom injekcije ne smije biti otpora. E. ako se dobije cerebrospinalna tekućina, igla je u subarahnoidalnom prostoru i

mora se povući. U slučaju krvarenja cijeli postupak se ponavlja. U novije vrijeme osim lokalnih anestetika za epiduralnu anesteziju koriste se i opijatni analgetici. Opijat injiciran u epiduralni prostor izaziva analgeziju koja traje duže nego kod intravenske primjene opijata, a nuzučinci koji se javljaju kod intravenske injekcije su rijetki. Analgezija izazavana epiduralnim opijatima je izvrsna, a motorika stražnjih ekstremiteta je očuvana, te nema utjecaja na hemodinamiku pacijenta. Međurebreni blok Međurebreni blok primjenjuje se za analgeziju prilikom torakotomije, grudne drenaže i loma rebara. Zbog opasnosti od nastanka pneumotoraksa, obavezan je stalni nadzor pacijenta. Da bi se postigla odgovarajuća analgezija, potrebno je anestezirati najmanje dva međurebrena prostora kranijalno i kaudalno od incizije ili ozljede. Položaj igle je uz kaudalni rub rebra, blizu intervertebralnog foramena. Međurebrenim blokom postižu se visoke koncentracije anestetika u krvi. Prednost ove tehnike nad primjenom opijata je prolongirana analgezija bez depresije disanja. Praćenje pacijenta (monitoring) Tijekom održavanja anestezije najveću važnost imaju praćenje vitalnih funkcija pacijenta, opskrba kisikom (oksigenacija) i održavanje hemodinamičke stabilnosti. Kliničko praćenje pacijenta obuhvaća tjelesnu temperaturu, bilo, tlak, disanje, boju sluznica, izgled zjenica i reakcije na kirurške podražaje. Stanje svijesti prati se u svim fazama anestezije. Opseg praćenja pacijenta određuje se prema općem stanju pacijenta, vrsti kirurškog zahvata, anesteziološkom protokolu i tehničkim mogućnostima. Za praćenje pacijenta tijekom bilo kakve anestezije preporuča se slijedeći monitoring: pulsna oksimetrija, EKG, mjerenje tlakova i kapnografija. Zasićenost hemoglobina kisikom (SpO2) i frekvencija bila prate se pomoću pulsnog oksimetra. Princip rada pulsne oksimetrije spoj je spektrofotometrije i pletizmografije (bilježi apsorpciju svjetla u pulsirajućoj arterijskoj krvi). Sonda se postavlja na jezik, obraz ili ušku. Normalna zasićenost je >95%, dok <90% znači ozbiljnu hipoksiju. Elektrokardiografija (EKG) pruža informacije o frekvenciji rada srca te poremećajima ritma i provodljivosti. EKG preko kože bilježi električnu aktivnost srca, a signal ispisuje na ekranu osciloskopa. EKG ne pokazuje mehaničku aktivnost srca, što znači da uredan EKG nalaz ne isključuje poremećaje krvotoka poput tamponade srca ili hipovolemije.



Arterijski krvni tlak važan je pokazatelj adekvatne cirkulacije. Arterijski tlak (sistolički, dijastolički i srednji) može se mjeriti neinvazivnim i invazivnim metodama. Neinvazivne metode koje se najčešće primjenjuju jesu palpacijska, auskultacijska, oscilometrijska i ultrazvučna (temelji se na Dopplerovom efektu). Invazivne metode predstavljaju izravno mjerenje tlaka postavljanjem kanile u perifernu arteriju. Primjenjuju se u visokorizičnih pacijenata i u okviru intenzivne skrbi. Plućni arterijski tlak mjeri se postavljanjem Swan-Ganzovog katetera u a.pulmonalis, što omogućava praćenje i brojnih drugih hemodinamskih parametara, primjerice srčanog minutnog volumena. Osim arterijskog tlaka, mjeriti se može i centralni venski tlak. Najčešća indikacija je procjena dostatnosti nadoknade volumena u liječenju šoka. Kapnografija prikazuje vrijednost parcijalnog tlaka CO2 u izdahnutom zraku, što je pokazatelj učinkovitosti ventilacije. Porast vrijednosti CO2 u izdahnutom zraku ukazuje na hipoventilaciju, malignu hipertermiju, zasićenost apsorbera ili ponovno udisanje izdahnutog zraka. Pad vrijednosti CO2 ukazuje na hiperventilaciju, odvajanje pacijenta od anesteziološkog aparata, ekstubaciju, poremećaj plućne ventilacije ili cirkulacije (srčani blok, plućna embolija), pothlađenost. Osim toga, kapnografija je i pokazatelj pravilnog postavljanja endotrahealnog tubusa. Hemodinamička stabilnost održava se intravenskom primjenom infuzijskih otopina – tekućinskom terapijom i primjenom inotropnih lijekova (koji djeluju na kardiovaskularnu kontraktilnost), primjerice dopamina. Pratiti se može neinvazivnim ili invazivnim mjerenjem krvnog tlaka. Pacijenta u anesteziji nužno je nadzirati u svim fazama anestezije (stalno!), a dobivene podatke unositi u anesteziološki protokol (Slika ). Protokol mora sadržavati nacional, ASA klasifikaciju, dijagnozu (ako je postavljena), naziv ili opis operacije, vrijeme/trajanje zahvata te potpun popis osoblja uključenog u zahvat. U protokol se svakako moraju unijeti podaci o sredstvima za premedikaciju, uvod i održavanje anestezije – naziv sredstva, doza, način i vrijeme primjene. U određenim vremenskim razmacima (npr. svakih pet minuta) unose se izmjerene vrijednosti bila, disanja i krvnog tlaka, ovisno o načinu praćenja pacijenta, odnosno mogućnostima monitora. Komplikacije za vrijeme i nakon anestezije Zastoj rada srca (srčani arest) Srčani arest je iznenadni prestanak učinkovite ventilacije i cirkulacije, a može je javiti u bilo kojem trenutku anestezije. Ako je mozak 4-5 minuta bez kisika dolazi do njegovog trajnog oštećenja. Neki znaci najčešće prethode srčanom arestu, a anesteziolog ih mora znati prepoznati. Vrlo često su to bradikardija ili tahikardija, sistolički krvni tlak ispod 70 mm Hg, vrijeme ponovnog punjenja kapilara (CRT) duže od 2 sekunde, nepravilan ritam disanja, blijede, a ponekai i cijanotične sluznice, tamno crvena krv na mjestu reza, očna jabučica smještena centralno, rožnica suha, a zjenice proširene.



Znaci srčanog aresta su slijedeći: ne palpira se ictus cordis, ne palpira se periferni puls, apneja, gubitak mišičnog tonusa, cijanotične sluznice, prestanak krvarenja u operacijskom polju, a kasnije se javlja i midrijaza. Na EKG-u su vidljive promjene, od ravne crte koja upućuje na asistoliju, valovite krivulje koja nas upućuje na ventrikularnu fibrilaciju, te krivulje koja sadrži QRS-komplekse, a nema učinkovitih kontrakcija srca, koja nas upućuje na elektromehaničku disocijaciju srca ili bezpulsna električna aktivnost srca. Uzrok nastanka srčanog aresta može biti direktna depresija miokarda nastala zbog utjecaja anestetika, hipoksemije, hiperkarbije, metaboličke acidoze na miokard. Srčani arest može uzrokovati i smanjeni povrat krvi u srce nastao zbog jakog krvarenja, hipovolemije ili jake vazodilatacije. Srčani arest može nastati i kao posljedica srčanih aritmija. Liječenje započinjemo ABCDEF protokolom. Započinje se sa A (airway) tj. osiguravanjem prohodnosti dišnih putova. Ako životinja nije intubirana to je potrebno učiniti. Nakon toga nastavljamo sa B (breathing), tj. započinjemo disanje s respiratorom, balonom ili «Ambu-bag»-om. Slijedeći korak je C (circulation) tj. potrebno je započeti masažu srca. Započinjemo vanjsku masažu srca, a nakon 10 do 15 minuta prelazimo na unutarnju masažu srca. Srce se masira frekvencijom oko 100 u minuti. Potrebno je otvoriti venu, ako to već nije učinjeno te se započinje sa D (drug) tj. primjenom lijekova. Ako masažom srca ne dobivamo kontrakcije, primjenjuje se adrenalin. E se odnosi na ECG i promjene koje možemo uočiti na monitoru, a F (fluid therapy) je tekučinska terapija (preporuka Ringerov laktat ili fiziološka otopina). Hipotermija Anestezija izaziva depresiju centra za termoregulaciju, posljedica čega je hipotermija. Tjelesna temperatura može se smanjiti za 2-3 stupnja za vrijeme anestezije. Naročito su osjetljivi pedijatrijski pacijenti koji nemaju razvijen sistem termoregulacije. Kod otvaranja trbušne i prsne šupljine dolazi do gubitka tjelesne temperature. Doze anestetika u hipotermičnih pacijenata su manje pa je moguće predoziranje pacijenta. Jetreni enzimi smanjuju metaboličku aktivnost za vrijeme hipotermije, a metabolizam anestetika je usporen. Stoga aktivni oblik anestetika duže kruži krvotokom i buđenje je sporije. Hipotermiju sprečavamo grijanjem pacijenta grijaćim pločama ili medicinskim fenovima. Hipoventilacija i apneja Večina anestetika izaziva depresiju centra za disanje pa je posljedica toga najčešće hipoventilacija, a ponekad i apneja. Obstrukcija dišnih prohoda, bolesti pluča i mnoge druge bolesti mogu uzrokovati hipoventilaciju. Hipoventilaciju možemo uočiti na sluznicama (cijanoza), pulsni oksimetar pokazuje zasićenost hemoglobina kisikom manje od 95%. Potrebno je povečati protok kisika, provjeriti da li se endotrahealni tubus nalazi u dušniku te po potrebi ponovno intubirati životinju ili učiniti traheotomiju. Ako ni to ne pomaže potrebno je započeti disanje balonom, «Ambu-bag»-om ili respiratorom.




Tahipneja Za vrijeme plitke anestezije kao odgovor na bolni podražaj uočava se tahipneja povezana s pomicanjem tijela životinje, a također i s drugim znacima buđenja (npr. refleksi na očima). Tahipneja se također uočava i u pacijenata koji su preduboko u anesteziji, ali tamo nema pomicanja životinje i refleksa. Tahipneja se također može uočiti za vrijeme hipertermije. Pojedini opioidi mogu izazvati tahipneju. Ako je tahipneja posljedica neodgovarajuće anestezije i analgezije, potrebno je dodati analgetik. Tahikardija Ako je frekvencija rada srca za vrijeme anestezije u pasa veća od 180, a u mačaka veća od 200, tada se radi o tahikardiji. Najčešće nastaje zbog boli ili je posljedica ekscitacije koja je nastala za vrijeme indukcije anestezije. Međutim, može biti i posljedica hipoksemije, hiperkarbije, hipotenzije, otpuštanja kateholamina, hipertermije, hipertireoidizma itd. Također i pojedini lijekovi izazivaju tahikardiju npr. atropin i ketamin. Hipotenzija Hipotenzija se vrlo često uočava za vrijeme anestezije. Ona se može uočiti i prije operacije u nekih patoloških stanja (npr. šok ili bolesti srca). Najčešće je hipotenzija posljedica djelovanja preparata korištenih za premedikaciju, indukciju ili održavanje anestezije, a također se hipotenzija javlja i u pacijenata koji su u predubokoj anesteziji. Moguće je također da se hipotenzija pojavi i zbog gubitka krvi za vrijeme operacijskog zahvata. Ako je srednji arterijski tlak niži od 60 mm Hg, smatra se da je nedovoljna perfuzija unutarnjih organa te je potrebno liječiti hipotenziju. Liječenje započinjemo sa smanjivanjem ili prestankom davanja anestetika da smanjimo dubinu anestezije. Zatim povečamo brzinu davanja infuzijskih otopina. Ako ni nakon toga nema povečanja tlaka daju se lijekovi koji povečavaju krvni tlak (dopamin, dobutamin). Perivaskularne injekcije Od anestetika koji se koriste u veterinarskoj anesteziologiji jedino tiopental te kloralhidrat izazivaju oštečenja pri paravenskoj primjeni (nekroza te edem na mjestu primjene). Tiopental se preporuča koristiti u niskim koncentracijama (2,5% i manje) pri kojima čak i u slučaju paravenske primjene neće doći do neželjenih učinaka. U slučaju neželjene paravenske injekcije tiopentala preporuča se injiciranje fiziološke otopine na to mjesto da se razrijedi otopina tiopentala, lokalna primjena lidokaina koji će dovesti do vazodilatacije kapilara i ubrzati resorpciju tiopentala danog paravenski te lokalna primjena kortikosteroida koji će smanjiti upalni odgovor lokalno.

uvod u anesteziologiju. premedikacija i sedacija. podjela anestezije

Documents