izvođenje anestezije u kardiovaskularnoj hirurgiji date ... · (beta blokatori, fenilefrin,...

CEEA 2: Kardiovaskularni sistem i anestezija

Izvođenje anestezije u kardiovaskularnoj hirurgiji

Date: 29.10.2016.

Language: Serbian

City: Belgrade

Country: Serbia

Speaker: Dejan Marković

Kardiohirurške procedure

operacije na koronarnim arterijama

operacije zamene ili rekonstrukcije srčanih zalistaka

operacije na ushodnoj aorti

ugradnja VAD (LVAD, RVAD, BiVAD)

Transplantacija srca

Preoperativna priprema

pregled istorije bolesti

uzimanje anamneze

fizikalni pregled bolesnika

pregled rezultata laboratorijskih analiza

Rentgenski snimak srca i pluća

ultrazvučni pregled srca

konsultativni pregledi lekara drugih specijalnosti

duplex scan karotidnih arterija

koronarografija

spirometrija

CT ili NMR endokranijuma

Premedikacija

Lorazepam (0,04 mg/kg p.o.)

ili

Midazolam (0,03-0,05 mg/kg i.m.)

Morfin (0,10-0,15 mg/kg i.m.)

+

Korigovanje doza

Preoperativna terapija

Beta blokator

Ca blokator

ACE inhibitor ili blokator

Diuretik

Metformin

Aspirin

Clopidogrel, Ticlopidin

Priprema za izvodjenje anestezije

Klimatizacija operacione sale

Periferna venska linija

Neinvazivno merenje pritiska na obe ruke

ECG – monitoring (analiza ST segmenta)

Plasiranje intraarterijske kanile

Anestezija za KH procedure

Opšta anestezija

Opšta + Th epiduralna anestezija

Th epiduralna anestezija

Uvod u anesteziju

Preoksigenacija

Opioidni analgetik

Lidokain 1mg/kg

Hipnotik

Relaksant

+

Antibiotska profilaksa:

Cefalosporini I i II generacije

Vankomicin

Uvod u anesteziju

Plasiranje CVK i/ili Swan-Ganz katetera

Plasiranje sonde za TEE srca

TEE pregled srca (preoperativni)

Monitoring diureze i telesne temperature

Započinjanje infuzije antifibrinolitika

Odredjivanje ACT-a

Swan-Ganz kateter

CCO – Vigilance II

• Stanje svesti

• BIS

• NIRS

Monitoring neurološke funkcije

NIRS- cerebralna oximetrija

NIRS + BIS

NIRS- cerebralna oximetrija

INVOS- cerebralna oximetrija

NIRS + BIS

Održavanje anestezije

Ventilacija bolesnika O2:vazduh=50:50

Intravenski anestetici (TIVA ili TCI)

Inhalacioni anestetici + opioidi

Relaksanti

BIS - monitoring

Kritični momenti u toku operacije

Uvod u anesteziju

Sternotomija

Plasiranje arterijske i venske kanile

Započinjanje CPB

Terminacija CPB i odvajanje bolesnika od CPB

Pre CPB period

Preparisanje i pripremanje graftova (posle sternotomije)

Heparinizacija (400 ij/kg pre plasiranja kanila)

Arterijska i venska kanila

Sistolni TA < 100 mmHg (prilikom plasiranja Ao kanile)

ACT > 480 s (pre započinjanja EKK)

+ 100 ij/kg do 600 ij/kg

CPB (EKK)

Arterijska kanila

Venska kanila

CPB (EKK)

CPB (EKK)

Pump flow: 50-60 ml/kg/min

CPB (EKK)

CPB

MAP: 50-80 mm Hg [SVR=(MAP x 80)/ pump flow]

Glc, K, ACT, Htc, pH, PaO2, PaCO2

Temperatura

Ao klema – period ishemije

Rastvor kardioplegije + lokalna hipotermija

Anestezija za aortokoronarni bajpas

Aortna klema

Kardioplegija

• St Thomas’ Hospital solution No. 2:

NaCl (110 mmol/L)

KCl (16 mmol/L)

MgCl2 (16 mmol/L)

CaCl2 (1.2 mmol/L)

NaHCO3 (25 mmol/L)

pH 7.8

Kardioplegija

Krvna ili kristaloidna Anterogradna ili retrogradna

CPB (hemodinamika)

MAP: 50-80 mm Hg [SVR=(MAP x 80)/ pump flow]

Anestezija za aortokoronarni bajpas

Period reperfuzije

Fibrilacija komora

Lidokain 1mg/kg

Defibrilacija

Pacing

Deklemovanje aorte

Terminacija CPB-a

Ventilacija

Htc > 22%, K, Glc, pH, T°C

׳Nulovanje pritisaka׳

Saradnja: anesteziolog – perfuzionista – hirurg

CVP, PCWP, ST-segment u svim odvodima

CO, CI, SVR, PVR, TEE

Aritmije ?

Terminacija CPB-a

Swan-Ganz kateter

Dosages of 10, 20, and 40 ng/kg/min increased stroke volume

by 2%, 12%, and 22%, respectively, and increased cardiac index

by 0.1, 0.7, and 1.2 L/min/m2. The HR also increased, but by no

more than 10 beats/min at any dose.

Adrenalin

The effects of epinephrine (30 ng/kg/min) were compared with

dobutamine (5 μg/kg/min) in 52 patients recovering from CABG

surgery. Both drugs significantly and similarly increased stroke

volume index, but epinephrine increased the HR by only 2

beats/min, whereas dobutamine increased the HR by 16 beats/min.

Dobutamin

After cardiac surgery, dopamine causes more frequent and less

predictable degrees of tachycardia than dobutamine or

epinephrine at doses that produce comparable improvement in

contractile function.

Dopamin

Caplan‘s cardiac anesthesia

Echo era, 2011.

Terminacija CPB-a

Sistolni pritisak > 80 mmHg

CO: 4-8 l/min ili CI>2,6 l/min/m²

TEE

Bez promena ST segmenta i bez aritmija

Neutralizacija heparina protaminom (10mg:1000 ij)

Cell saver

Završetak operacije

Uklanjanje venske i arterijske kanile

Zatvaranje operativne rane (privlačenje sternuma)

Transport do JIL

Monitoring u JIL

Postoperativne komplikacije

Mortalitet (2,2-4,3%)

HD nestabilnost

Krvavljenje

AF, ABI, CNS komplikacije, respiratorne komplikacije

GIT komplikacije (ulkus, pankreatitis, tromboza a. mesent.)

Specifičnosti anestezije za hirurgiju valvula

Otvaranje srčanih šupljina

Deaeracija na kraju operacije

CNS komplikacije

AF

Aortna valvula

Normalno 2.5 – 3.5 cm²

Stenoza

Insuficijencija

Aortna stenoza

Najčešće valvularno obolenje !!!

Blaga Srednje teška Teška

1.0 – 1.5 cm² 0.8 – 1.0 cm² <0.8 cm²

PG<20 mmHg PG 20-50 mmHg PG>50 mmHg

Aortna stenoza

Hemodinamski ciljevi pre CPB-a:

Normalne vrednosti srčane frekvence (oko 60/minuti)

(beta blokatori, fenilefrin, efedrin, atropin)

Održavanje sinusnog ritma

Adekvatna popunjenost volumenom

Normalna SVR (na gornjoj granici normalnih vrednosti)

↓Von Wilebrand- ov f.

+

Poremećena fja Plt

Koncentrična hipertrofija LK

Povećane potrebe za O2

Aortna insuficijencija

• Ekscentrična hipertrofija leve komore


Više vrednosti srčane frekvence (80 - 90/minuti)



Normalna SVR (na donjoj granici normalnih vrednosti)

Aortna insuficijencija

Kardioplegija

u ostijume koronarnih arterija

Mitralna valvula

Normalno 4-5 cm²

Mitralna stenoza

Bez simptoma do 2.5 cm²

Mitralna stenoza


Normalne vrednosti srčane frekvence (60-70/minuti)

Održavanje sinusnog ritma/konverzija novonastale AF

Adekvatna popunjenost volumenom (PCWP 12-15mmHg)

Normalna SVR (na gornjoj granici normalnih vrednosti)

Mitralna regurgitacija


Funkcionalna

Organska

Akutna

Hronična



Više vrednosti srčane frekvence (80 - 90/minuti)



Normalna SVR (na donjoj granici normalnih vrednosti)

Arteficijelne valvule

Biološke valvule

Mehaničke valvule

Operacije na ushodnoj aorti

Aneurzima aorte

Disekcija aorte

Specifičnosti

monitoring telesne temperature !!!

cirkulatorni hipotermijski arest (18-26 °C)

protekcija CNS-a

poremećaj koagulacije

postoperativno krvavljenje

infekcija

CNS komplikacije

ABI

GIT komplikacije

Ehokardiografija

“Awake OPCAB”

Anestezija: Prof dr R. Sindjelić, dr D. Marković

Hirurgija: Ass dr S. Putnik, Prof. dr M. Ristić,

dr A. Djordjević, dr I. Bilbija

IKVB KCS, 2007.

Anestezija za vaskularne

operacije

Ass dr Dejan Marković

Karotidna hirurgija

Srbija - Prof. Dr Borislav Vujadinović

1966. godina - II hirurška klinika

Prva karotidna endarterektomija - opšta anestezija 1953. godina

Regionalna anestezija ( blok cervikalnog pleksusa ) - 1962. godina

Srbija– Prof. Dr Radomir Sindjelić 2001. godina

Istorijat

Kompletan Vilisov šestougao kod 50% populacije

Vilisov šestougao

ANATOMIJA

Standardna metoda

Everziona metoda

KAROTIDNA ENDARTEREKTOMIJA

OPŠTA ANESTEZIJA

LOKOREGIONALNA ANESTEZIJA:

- Lokalna infiltrativna anestezija

- Cervikalna epiduralna anestezija

- Blok cervikalnog pleksusa

a) Blok površnog cervikalnog pleksusa

b) Blok dubokog cervikalnog pleksusa

ANESTEZIOLOŠKI POSTUPCI

C2, C3, C4 spinalni nervi

PLEXUS CERVICALIS

BLOK POVRŠNOG CERVIKALNOG PLEKSUSA

C2

C3

C4

BLOK DUBOKOG CERVIKALNOG PLEKSUSA

BLOK DUBOKOG CERVIKALNOG PLEKSUSA

Hematom na mestu punkcije

Toksičnost lokalnih anestetika: CNS / KVS

Maksimalno preporučene doze: Lidocain 300 mg Bupivacain 175 mg

Spinalna anestezija

Oštećenje nerava

Blokada n. phrenicus-a i n. laringeus recurens-a

KOMPLIKACIJE CERVIKALNOG BLOKA

Aneurizma abdominalne aorte

Aneurizma abdominalne aorte

Veliki rez na prednjem trbušnom zidu

Klemovanje aorte

Period ishemije

Deklemovanje aorte

Potencijalno veliko krvarenje

Opšta anestezija

Opšta + Th epiduralna anestezija

Invazivni monitoring hemodinamike + EKG (ST analysis)

Periferne venske linije, CVK, PA, TEE

Monitoring diureze

Sistemi za grejanje tečnosti i brzu nadoknadu

Sistemi za brzu administraciju tečnosti

© 2011 Kapoor and Singh;

licensee BioMed Central Ltd.

Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2011, 19:35

Belmont FMS 2000

Level 1 H-1200

Koloidni rastvori

Kristaloidni rastvori

Komponente krvi

Vazoaktivni lekovi (NTG, Urapidil, Na nitroprusid, ephedrin, phenilephrin, dopamin, dobutamin, noradrenalin, adrenalin)

izvođenje anestezije u kardiovaskularnoj hirurgiji date ... · (beta blokatori, fenilefrin,...

Documents