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Neuropsicología Clínica 1,2,2016 Colegio Mexicano de Neuropsicología

Utilidad Clínica de la Neuroimagen por Resonancia Magnética

en la Comprensión y Tratamiento del TDAH

Erika Proal1 y Regina González de Cossío1,2

Resumen El TDAH es uno de los trastornos del neurodesarrollo más comunes. En este estudio, se resumen los resultados de estudios de resonancia magnética estructural y funcional en el TDAH, los cuales han mostrado disfunciones cerebrales principalmente en la corteza prefrontal inferior, medial y dorsolateral, así como en el estriado, y regiones cerebelares. Sin embargo, avances recientes sugieren que además de estas regiones, existe un mayor número de circuitos alterados que pueden ayudar a explicar la patofisiología del TDAH, tales como el sistema visual, el circuito sensoriomotor y de activación por defecto. A pesar del creciente número de hallazgos, la neuroimagen actual aún no tiene aplicaciones directas en la práctica clínica del día a día. Sin embargo, con una visión más integral de la neurobiología del trastorno, los clínicos serán capaces de evaluar e interpretar el TDAH de una manera más amplia, y por lo tanto, ofrecer tratamientos más selectivos. Con la creciente visión de una ciencia abierta/colaborativa y diferentes técnicas novedosas, esperamos que la neuroimagen pronto sea capaz de apoyar de forma más directa el proceso clínico.

Palabras clave: neuroimagen, TDAH, aplicación clínica

Abstract ADHD is one of the most common neurodevelopmental disorders. In this study we summarize different findings of structural and functional MRI studies in ADHD. Neuroimaging studies have shown brain dysfunctions mainly in the inferior, medial and dorsolateral prefrontal cortex, as well as in striatal, parieto-temporal and cerebellar regions. However, more recent advances, have contributed to the notion that are additionally, a number of different networks underpinning ADHD´s pathophysiology, such as the visual system, sensorimotor circuit and the default mode network. Despite the increasing number of relevant findings, current imaging results do not validate applications in day-to-day clinical practice. Nonetheless, with a broader vision of the neurobiology of the disorder, clinicians will be able to assess and interpret ADHD in a more comprehensive way, and therefore, give better-targeted treatments. With the growing perspective of open/collaborative science and different novel techniques, we expect that neuroimaging will soon be able to support more directly, the clinical process. Key words: Neuroimaging, ADHD, clinical applications

1 NEUROingenia clinical and research center 2 Universidad Anáhuac México Sur Correspondencia: [email protected], Calle Eugenio Sue 355, interior 104, Col. Polanco. Miguel Hidalgo, Ciudad de México.

mailto:[email protected]

Neuroimagen en el TDAH 43

Neuropsicología Clínica, Vol. 1, No. 2, Agosto-Diciembre 2016

Introducción

El Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno del

neurodesarrollo caracterizado por síntomas de inatención, hiperactividad e

impulsividad que interfieren significativamente en el funcionamiento o desarrollo del

individuo que lo padece. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos

Mentales (DSM-5), describe tres diferentes subtipos: presentación predominante con

falta de atención, con hiperactividad/impulsividad o combinada (Asociación Americana

de Psiquiatría, 2013). El TDAH suele manifestarse más comúnmente en la infancia, sin

embargo, su persistencia en la adolescencia y la edad adulta es ya bien conocida (Proal,

González-Olvera, Blancas, Chalita & Castellanos, 2013).

Se estima que alrededor del 5% de la población mundial sufre este trastorno, sobre todo

en países desarrollados. Por su parte, en México se ha reportado una prevalencia de 5%

en la niñez y de 2.5% en la edad adulta, por lo que, aproximadamente 1.5 millones de

niños y adolescentes podrían presentar TDAH en nuestro país. Además, un 30% de las

consultas en psiquiatría infantil se deben a la presencia de este síndrome (Sauceda,

2014).

La elevada prevalencia del TDAH, el grado de desadaptación que produce en las

personas afectadas y su comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, han

despertado el interés científico en este padecimiento. Una de las aproximaciones que ha

sido utilizada, y la cual ha aumentado considerablemente en los últimos años, con el

fin de encontrar indicadores cerebrales estructurales y/o funcionales, que apoyen el

diagnóstico clínico y la planificación del tratamiento (Quintero, Correas & Quintero,

2009), es el estudio por resonancia magnética (RM).

A pesar de la extensa bibliografía que hoy podemos encontrar de diferentes técnicas

con resonancia magnética y hallazgos en pacientes con TDAH, todavía es complicado

entender la relación y utilidad que este tipo de estudios puede tener para el campo

clínico. En este artículo, se presenta una revisión de los hallazgos más importantes con

cada una de las técnicas de RM y cómo estos pueden tener implicaciones para

psicólogos médicos y otros profesionales de la salud que están interactuando

constantemente con esta condición de neurodesarrollo.

Proal y González

Hallazgos de RM en TDAH

Con el equipo de RM se pueden obtener diferentes tipos de imágenes, dependiendo

de los parámetros deseados por el clínico y/o el investigador. Cada tipo de imagen nos

brinda información diferente acerca de la estructura o función del cerebro. A

continuación se explican las principales técnicas utilizadas en investigación y los

hallazgos más relevantes en estudios con TDAH.

Volumetría basada en voxeles (VBV)

La VBV nos ofrece como resultado, imágenes que informan sobre las propiedades de

los diferentes tejidos cerebrales. Cada imagen muestra un contraste diferente, reflejado

en distintos niveles de grises, permitiendo así, distinguir entre materia blanca

(hiperintensa/blanca), materia gris (hipointensa/oscura) y líquido encefalorraquídeo

(Redolar, 2014). Para fines del análisis de la VBV se toma en cuenta la materia gris, lo

que permite detectar diferencias de volumen o densidad en las regiones cerebrales. La

VBV se puede llevar a cabo de dos maneras, La primera y más tradicional “es

dibujando” regiones de interés sobre las imágenes de RM y calculando su área o

volumen. A este procedimiento se le conoce como análisis de regiones de interés. La

segunda es un procedimiento automatizado en el que las imágenes de RM obtenidas se

fragmentan, y se realizan mediante algoritmos los análisis estadísticos para cada una

de las unidades que conforman la imagen cerebral (Redolar, 2014).

En lo que respecta al TDAH, los estudios con esta técnica, hacen referencia de manera

consistente a una disminución global del volumen cerebral total (Valera, Faraone,

Murray y Seidman, 2007), sobre todo en la corteza prefrontal, cíngulo anterior y

posterior, el cerebelo (Plessen et al., 2006), el núcleo caudado (Wellington, Semrud-

Clikeman, Gregory, Murphy & Lancaster, 2006) y ciertas regiones parietales

(Castellanos et al., 2002). Asimismo, estudios como el de Plessen y col. (2006), han

demostrado la implicación del sistema límbico (hipocampo y amígdala) en la

fisiopatología de este trastorno.

En 2011, Nakao, Radua, Rubia y Mataix-Cols, realizaron un meta-análisis en donde

incluyeron 14 bases de datos de estudios con VBV comparando en total 378 pacientes

con TDAH y 344 controles. Lo que encontraron fueron reducciones en ganglios basales

(putamen, caudado y globo pálido), que están relacionados con el sistema de



recompensa. Estos hallazgos fueron corroborados en otro estudio meta-analítico por

Frodl y Skokauskas (2012).

Grosor cortical

Otro de los intereses en la neuroimagen estructural es el análisis del grosor cortical,

que se mide tomando en cuenta la distancia entre la superficie pial (próxima a la

piamadre) y la sustancia blanca (parte de la corteza cerebral por donde pasan

mayormente los axones). Mediante esta técnica se pueden definir las regiones de

materia gris con una alta resolución espacial (Proal et al., 2011).

En TDAH, Almeida y colaboradores (2012), realizaron un estudio con niños,

adolescentes y adultos con TDAH, libres de medicamento (y un grupo comparativo sin

TDAH). Observaron un grosor cortical reducido en aquéllos con TDAH, especialmente

en regiones fronto-parietales, las cuales tienen un papel importante en las funciones

ejecutivas y atencionales. De igual manera, otros estudios en niños con TDAH han

demostrado reducciones en regiones frontales, precentrales (Shaw et al., 2007),

parietales y temporales (Narr et al., 2009; Shaw et al., 2007).

En un estudio longitudinal realizado por Proal y colaboradores (2011) se evaluaron a 59

adultos con diagnóstico de TDAH de inicio establecido en la infancia y 80 adultos

controles. Lo que encontraron fue una corteza significativamente más delgada en

sujetos con TDAH específicamente en regiones pertenecientes al circuito dorsal

atencional (surco intraparietal, región precentral y surco frontal superior) y otras áreas

parietales como el precúneo y corteza parietal superior. Estas áreas en conjunto, son las

encargadas del control atencional y del proceso de cambio de atención de un estímulo a

otro (Shulman et al., 2009), funciones neuropsicológicas que comúnmente se han

observado alteradas en pacientes con TDAH.

Debido al diseño longitudinal del estudio, muchos de los pacientes que habían

presentado TDAH en la infancia ya no presentaban los síntomas en la adultez, por lo

cual se realizaron análisis adicionales comparando los TDAH remitentes contra TDAH

persistentes. En contraste con los remitentes, los persistentes mostraron una reducción

de grosor cortical en regiones relacionadas con el procesamiento de emociones como el

cíngulo anterior (región subgenual), polos temporales e ínsula y en la corteza occipital

Proal y González

que está ligada al circuito atencional, sobre todo en procesos visuales (Proal et al.,

2011).

Imágenes por Tensor de difusión (ITD)

Estas imágenes permiten estudiar la direccionalidad y la magnitud de la difusión del

agua, y visualizar en vivo la microestructura de los tejidos (Redolar, 2014). En este

sentido, las ITD permiten evaluar las posibles anomalías de conectividad estructural en

las principales vías de la sustancia blanca. Es habitual para su visualización utilizar

mapas de color. Cada uno de los tres ejes que describen la dirección de las vías es

coloreado con rojo (izquierda – derecha), verde (anterior – posterior) y azul (superior –

inferior) (Redolar, 2014).

Los estudios con ITD han cobrado relevancia en el estudio del TDAH, ya que éste se ha

conceptualizado cada vez más como un trastorno de conexiones alteradas dentro y

entre circuitos neuronales. Nagel y colaboradores (2011), realizaron el primer estudio

con ITD en niños con TDAH libres de medicación; encontraron una alteración en el

tracto frontolímbico implicado en funciones emocionales, misma que atribuían a una

maduración tardía debido a una mielinización reducida o retardada en estos niños.

Además, observaron una reducción de conectividad estructural en circuitos fronto-

parietales, cerebelares, corona radiada, y materia blanca temporo-occipital en

comparación con los controles.

Otros estudios con ITD en niños con TDAH han reportado diferencias difusas en

diferentes circuitos estructurales más que en regiones específicas (Peterson et al., 2011)

(Posner et al., 2011). Por ejemplo, un meta-análisis de nueve estudios realizado por Van

Ewijk, Heslenfeld, Zwiers, Buitelaar y Oosterlaan (2012), informó de alteraciones

consistentes en cinco clusters localizados en la corona radiada anterior derecha, el

fórceps menor cerca de la rodilla del cuerpo calloso, la cápsula interna derecha e

izquierda, y la materia blanca cerebelar izquierda. En conjunto, estos clusters de

sustancia blanca alterada en pacientes con TDAH se relacionan funcionalmente con el

circuito fronto-estriatal-cerebelar.

Finalmente, un estudio reciente en adultos con TDAH realizado por Dramsdahl,

Westerhausen, Haavik, Hugdahl y Plessen (2012), mostró anormalidades en el istmo-

esplenio, que son adicionales a las alteraciones que han sido observadas en estudios

con niños. Los autores sugieren que estas alteraciones podrían explicar los



impedimentos en las funciones de percepción auditiva y del habla, que son raramente

consideradas al evaluar adultos con TDAH en el ámbito clínico.

En resumen, los estudios con RM estructural nos llevan a la conclusión de que a pesar

de que existen diferentes técnicas para analizar las propiedades de las estructuras del

cerebro (volumen, densidad, grosor y conectividad), todas coinciden en que en el

TDAH existen alteraciones en diferentes circuitos, más que en regiones aisladas. Así,

los resultados han extendido su interés más allá de las alteraciones en regiones

prefrontales, que comúnmente se han relacionado con funciones ejecutivas

(planeación, organización, flexibilidad mental, fluidez verbal, control de impulsos,

toma de decisiones). Si bien uno de los circuitos más relevantes que se destaca con las

tres técnicas descritas, es el circuito fronto-estriatal que se encarga del control cognitivo

y de la capacidad de esperar recompensas a largo plazo; también se han encontrado

anormalidades en regiones límbicas (amígdala e hipocampo) y ganglios basales

involucrados en el procesamiento emocional, así como en corteza parietal y occipital

superior, responsables del proceso de atención y visoespacialidad.

RM funcional con tarea

Cuando una determinada región cerebral aumenta su nivel de actividad, existe un

mayor consumo de energía (oxígeno – glucosa). Dicha activación, produce un mayor

consumo de sangre oxigenada. Este aumento neto local de hemoglobina oxigenada se

observa entre 4 y 6 segundos después de que las neuronas aumentan su nivel de

actividad (Redolar, 2014). La RM funcional con tarea (RMf-tarea), se realiza

contrastando estas señales de las fluctuaciones en los niveles de oxigenación sanguínea

cerebral (BOLD por sus siglas en inglés: blood oxygenation level dependent signal)

durante dos condiciones: la de interés; al realizar una actividad o tarea específica, y la

de comparación o control; cuando no se está presentando ningún estímulo.

Posteriormente se conducen análisis estadísticos que son presentados a manera de

mapas de actividad cerebral, cubriendo regiones particulares en el cerebro, y son

interpretados como evidencia de que las áreas activas están más involucradas en la

condición de interés (Redolar, 2014).

El mayor número de hallazgos en torno a la neurobiología del TDAH se ha obtenido a

partir de estudios con esta técnica, los cuales han centrado su atención en la activación

cerebral ante tareas de memoria de trabajo, atencionales y de inhibición, que

representan los déficits neuropsicológicos primarios de este trastorno. Es importante

Proal y González

destacar que los estudios de RMf-tarea son numerosos y sólo en ocasiones muestran

consistencia con estudios previos. Por lo anterior, se han propuesto estudios meta-

analíticos en donde se reúnen datos de diferentes estudios y se analiza qué regiones

convergen en todos ellos.

El primer meta-análisis de RMf-tarea se realizó incluyendo estudios en donde las

principales tareas realizadas fueron toma de decisiones e inhibición de respuesta. Se

concluyó que los sujetos con TDAH presentan hipoactivación en áreas frontales como

corteza prefrontal dorsolateral, inferior, orbitofrontal y cíngulo anterior, además de

regiones parietales y ganglios basales (Dickstein, Bannon, Castellanos y Milham,

2006).

En un estudio posterior, también se encontró hipoactivación en la corteza frontal

inferior, cíngulo anterior y ganglios basales en el mismo tipo de tareas, y tareas

atencionales. Además, en este último tipo de tareas, mostraron hiperactivación en

cerebelo y áreas occipitales visuales (Hart, Radua, Nakao, Mataix-Cols & Rubia, 2013).

En el 2012, Cortese y Castellanos realizaron una recopilación en donde incluyeron 55

estudios de RMf con pacientes con TDAH, la cual fue una actualización del estudio de

Dickstein y colaboradores (2006). Contemplando todo tipo de tareas, en los niños se

observó hipoactivación en regiones prefrontales, ganglios basales y regiones parietales,

comparados con niños sanos. En los adultos, se reportó hipoactivación en zonas

precentrales y corteza frontal medial.

Al separar por tareas, encontraron que durante la inhibición de respuesta los sujetos

con TDAH muestran menor activación en la corteza motora suplementaria, corteza

frontal, cíngulo anterior, corteza temporal superior y occipital inferior. Sin embargo,

también reportaron mayor activación en áreas como la corteza suplementaria y la

occipital medial, mientras que durante el proceso de memoria de trabajo hay una

hipofunción en regiones frontales como la inferior (insular) (Cortese & Castellanos,

2012).

Adicionalmente otras publicaciones han demostrado que durante tareas específicas de

inhibición de respuesta, en los sujetos con TDAH hay una menor actividad en corteza

frontal inferior, ínsula, cíngulo anterior, corteza motora y ganglios basales (Hart,

Radua, Nakao, Mataix-Cols & Rubia, 2013). En tareas de atención, la corteza

dorsolateral prefrontal, ganglios basales y zonas parietales presentan activación

reducida en sujetos con TDAH; mientras que el cerebelo y la corteza occipital muestran



incremento. Comparando entre niños y adultos, la diferencia reportada es que los niños

tienen menor actividad en ganglios basales y cíngulo anterior (Hart et al., 2013).

RM funcional en estado de reposo

A pesar de que la RMf-tarea ha proporcionado valiosa información, la falta de

consistencia y la larga duración de los paradigmas dentro de la máquina, han hecho

difícil su aplicación en ciertas poblaciones clínicas, por ejemplo en niños con TDAH con

alto nivel de hiperactividad. En el año 2007, Fox y Raichle notaron que las señales que

los investigadores descartaban durante el análisis de RMf-tarea (las que no estaban

relacionadas con el estímulo o tarea) eran de suma importancia, ya que eran generadas

de modo autónomo por el propio cerebro y por consecuente, ayudaban a entender la

organización y función del mismo. Al estudio de estas fluctuaciones espontáneas se les

conoce como RMf en estado de reposo (RMf-reposo) (Proal, Alvarez-Segura, De la

Iglesia-Vayá, Marti-Bonmati & Castellanos, 2011). Para realizar esta técnica en

específico, se necesita que los sujetos permanezcan en posición supina dentro de la

máquina de RM durante al menos ocho o diez minutos, sin realizar ningún tipo de

tarea, y preferiblemente con los ojos abiertos. De esta forma se puede obtener un mapa

de diferentes circuitos funcionales cerebrales; es decir, conexiones de comunicación

funcional entre diferentes regiones cerebrales. Está técnica es una de las más novedosas

y permite ver circuitos a gran escala (Castellanos & Proal, 2012) y ha sido de gran

relevancia en el estudio del TDAH, al permitir identificar patrones de conectividad

funcional anormales en estos pacientes.

Por ejemplo, Castellanos y colaboradores (2008), demostraron decrementos

significativos en la conectividad funcional entre la corteza cingulada dorsal anterior y el

cíngulo posterior en sujetos con TDAH. Estas regiones son dos de los nodos más

importantes del circuito de activación por defecto (DMN por sus siglas en inglés:

Default Mode Network). El DMN es la red que ha sido más analizada con la RMf-

reposo, formada por la corteza frontal ventromedial y dorsomedial, cíngulo anterior,

cíngulo posterior, corteza parietal lateral e hipocampo (Andrews-Hanna, Reidler,

Sepulcre, Poulin y Buckner, 2010). Este circuito está normalmente activo mientras una

persona realiza tareas internas como soñar despierto, imaginarse el futuro, recordar y

formar perspectivas de lo externo. Asimismo, se ha visto que se encuentra

correlacionado negativamente con el circuito fronto-parietal ejecutivo; esto sugiere que

Proal y González

cuando el DMN se activa, el circuito fronto-parietal se atenúa y viceversa (Fransson,

2005).

En este sentido, se propuso una hipótesis con respecto a la relación del DMN y el TDAH

(Sonuga-Barke & Castellanos, 2007), la cual propone que el DMN no está siendo bien

regulado en los sujetos con TDAH durante tareas ejecutivas, y que al no atenuarse

adecuadamente, está entrometiéndose y afectando a que la actividad del circuito

ejecutivo se lleve a cabo adecuadamente, provocando así, lapsos de distracción durante

los periodos de atención ejecutiva y creando variabilidad en las respuestas de los

sujetos. Está hipótesis fue comprobada por un estudio meta-analítico publicado en el

2012 por Cortese y colaboradores, en donde demostraron que la mayoría de las

regiones que se notaban alteradas pertenecen al circuito DMN.

En el año 2011, Liddle y colaboradores, observaron que al administrar metilfenidato a

niños con TDAH y darles ciertos incentivos motivacionales, el efecto de intrusión del

DMN en el circuito fronto-pariental, disminuía. Los autores sugieren, que se puede

provocar una normalización de la sincronía entre el DMN y el circuito ejecutivo, ya sea

con metilfenidato o con algunos incentivos motivacionales.

Además de este circuito, también se han encontrado reducciones de conectividad

funcional en pacientes con TDAH, en las redes frontoestriatal, frontoparietal y

frontocerebelar (Cao et al., 2006), circuitos que también se han documentado como

alterados con las técnicas descritas con anterioridad.

En conjunto, los análisis con RMf ya sea con tarea o en estado de reposo, han abierto

un campo importante para el estudio de la función cerebral en poblaciones con TDAH.

Además de corroborar ciertas alteraciones en circuitos relacionados directamente con

tareas de inhibición, memoria de trabajo, atención y motivación; gracias a los avances

tecnológicos, se están también comprobando sutiles cambios en la conectividad de

otros circuitos o regiones más ligadas a procesos visuales y variabilidad de respuesta.

Aplicaciones clínicas

Indudablemente el crecimiento tan acelerado de la literatura en neuroimagen y

TDAH sigue contribuyendo al entendimiento de la neurobiología del trastorno. A pesar

de que los estudios con RM abordan diferentes aspectos cerebrales, tanto estructurales

como funcionales, se observa una convergencia entre ellos en cuanto a hallazgos en

diferentes regiones o circuitos cerebrales. Cada vez existe mayor evidencia para poder



extender el modelo neurobiológico de TDAH, en el que se establece que el sistema

prefrontal-estriatal es el foco de disfunción principal. Actualmente, con el uso de las

diversas técnicas de RM, se corrobora que existen otras redes implicadas como la

sensoriomotora, el sistema visual, la red dorsal atencional y el circuito de activación por

defecto (DMN).

Abrir el panorama de investigación hacia otros sistemas cerebrales, brinda a los

especialistas clínicos la posibilidad de comenzar a explorar a mayor detalle, déficits

neuropsicológicos más allá de las funciones ejecutivas, como las fallas en los procesos

de percepción del lenguaje (Dramsdahl et al., 2012), la percepción visual relacionada

con áreas occipitales (Castellanos & Proal, 2012) y la elevada variabilidad de respuestas

durante tareas ejecutivas o de control atencional. Dicha variabilidad es regulada por el

DMN (Sonuga-Barke & Castellanos, 2007), una red que se ha convertido en uno de los

candidatos más importantes de estudio en el TDAH. Su aplicación al campo clínico se

observa en la calificación de pruebas neuropsicológicas de control ejecutivo-atencional,

ya que es común que el evaluador sólo tome en cuenta el número de errores, ya sean

omisiones e intrusiones, para delimitar la existencia de un problema atencional. Sin

embargo, la hipótesis de disfunción del DMN en TDAH, sugerida por Sonuga-Barke y

Castellanos (2007), nos lleva a tomar en cuenta también el nivel de variabilidad de

respuesta. Según estos autores, cuando el circuito frontal ejecutivo se activa, el circuito

DMN no logra atenuarse por completo como se espera (una correlación negativa entre

estos dos circuitos) (Fox & Raichle, 2007). Por lo tanto, interfiere en el buen

desempeño de los sujetos en el proceso atencional, provocando lapsos de intrusión en

donde el paciente parece que por momentos está como “soñando despierto”, aunque

por otros sí logre concentrarse (Sonuga-Barke & Castellanos, 2007).

Así pues, es posible que un paciente no cometa la cantidad de errores suficientes para

considerarlo por debajo de la media, pero que sí se observe una alta variabilidad,

denotando de otra manera un problema atencional.

Conclusiones

Los hallazgos descritos en este artículo, ilustran la diversidad de alteraciones que

existen en pacientes con TDAH a nivel cerebral, lo cual explica una de las

características más propias del trastorno: la heterogeneidad de sus manifestaciones

clínicas.

Proal y González

De esta forma la neuroimagen no sólo sirve para ampliar el conocimiento acerca de

las bases fisiopatológicas del TDAH, sino también nos recuerda la responsabilidad

como clínicos de crear herramientas que puedan medir de manera más completa los

déficits neurobiológicos que se ven reflejados en aspectos neuropsicológicos. Es

indispensable contar con baterías adecuadas para continuar evaluando funciones

ejecutivas en estos pacientes, y adicionalmente, valorar más a profundidad el sistema

de recompensa y aversión a la demora, aspectos de percepción visual y disfunción

sensoriomotriz. Asimismo, durante el tratamiento poder crear programas en donde se

contemple la rehabilitación de este tipo de funciones.

Otro de los hallazgos relevantes para el área clínica, es que muchas de las alteraciones

encontradas en niños con TDAH, persisten hasta la edad adulta; como el circuito dorsal

atencional y ganglios basales, lo que sugiere que estas disfunciones pueden estar dadas

por la genética de la persona. Sin embargo, existen otras alteraciones que parecen ser

disminuidas con el paso del tiempo, sobre todo si los sujetos son acompañados por un

tratamiento médico o terapéutico; como el sistema visual y regiones fronto-talámicas-

cerebelosas (Proal et al., 2011).

En cuanto al tratamiento farmacológico, a pesar de que se han llevado a cabo estudios

controlados con uso de medicamento y neuroimagen, no existe suficiente evidencia

para proponer conclusiones definitivas, ya que llevar a cabo este tipo de estudios

resulta problemático en términos éticos. A pesar de esto, los resultados sugieren que el

medicamento puede ayudar a la normalización de la estructura y función cerebral

(Frodl & Skokauskas, 2012; Liddle et al., 2011).

Existen diversas limitaciones en torno al estudio de TDAH por RM. En primer lugar, el

reducido tamaño de las muestras de cada estudio, produce que estadísticamente el

tamaño del efecto sea pequeño y que los resultados no puedan generalizarse. Además,

en cada uno de los laboratorios, la metodología de adquisición de las imágenes y el

procesamiento de las mismas puede ser variable, a pesar de que se utilicen las mismas

técnicas. Por otra parte, resulta complicado tener un historial exacto de la medicación

de los sujetos de investigación, así como de la comorbilidad con otros trastornos lo cual

también resta, en ocasiones, validez en el proceso.

A pesar de que ha crecido mucho el campo de la neuroimagen en TDAH, hasta el

momento ésta no puede utilizarse como una herramienta directa de diagnóstico. Sin

embargo, en el área clínica, ayuda a entender más a fondo las bases neurobiológicas de



los pacientes, siendo de suma importancia y responsabilidad para el clínico, tener una

visión más abierta para poder evaluar de forma más completa, realizar una

interpretación fundamentada de los resultados de pruebas neuropsicológicas y así,

poder también complementar los planes de tratamiento.

Actualmente, con la apertura de la ciencia a gran escala y la creciente mejora de nuevas

técnicas e investigaciones, se espera que en un futuro próximo la neuroimagen

contribuya a encontrar patrones específicos que impacten directamente en el campo

clínico, para poder encontrar correlatos cerebrales que permitan distinguir las

diferencias entre pacientes, sobretodo en casos que se perciben como retos para el

especialista.

Referencias

Almeida, L., Prado, A., Martinez Garcia, R., De la Torre, L., Avila, A., & Duarte, M. (2012). Brain Cortical

Thickness in ADHD: Age, Sex, and Clinical Correlations. J Atten Disord, 17,8,, 641 – 654.

Andrews-Hanna, J., Reidler, J., Sepulcre, J., Poulin, R., & Buckner, R. (2010). Functional-anatomic

fractionation of the brain’s default network. Neuron, 65, 550–562.

Asociación Americana de Psiquiatría. (2013). Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5.

Arlington, VA: Asociación Americana de Psiquiatría.

Cao, C., Zang, Y., Sun, L., Sui, M., Long, X., & Zou, Q. (2006). Abnormal neural activity in children with

attention deficit hyperactivity disorder: a resting state-functional magnetic resonance imaging study.

Neuroreport, 17,10, 1033–1036.

Castellanos, F., Lee, P., Sharp, W., Jeffries, N., Greenstein, D., & Clasen, L. (2002). Developmental

trajectories of brain volume abnormalities in children and adolescents with attention-

deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Medical Association, 288,14, 1740–1748.

Castellanos, F., Margulies, D., Kelly, C., Uddin, L., Ghaffari, M., & Kirsch, A. (2008). Cingulate-precuneus

interactions: a new locus of dysfunction in adult attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological

Psychiatry, 63,3, 332–337.

Castellanos, F., & Proal, E. (2012). Large-scale brain systems in ADHD: beyond the prefrontal–striatal

model. Trends in Cognitive Sciences, 16,1, 17–26.

Cortese, S., & Castellanos, F. (2012). Neuroimaging of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Current

Neuroscience-Informed Perspectives for Clinicians. Current Psychiatry Report.

Cortese, S., Kelly, C., Chabernaud, C., Proal, E., Di Martino, A., Milham, M., & Castellanos, F. (2012).

Toward systems neuroscience of ADHD: a meta-analysis of 55 fMRI studies. American Journal of

Proal y González

Psychiatry, 169,10, 1038–1055.

Dickstein, S., Bannon, K., Castellanos, F., & Milham, M. (2006). The neural correlates of attention-

deficit/hyperactivity disorder: an ALE meta-analysis. Journal of Child Psychology and PSychiatry,

47,10, 1051–1062.

Dramsdahl, M., Westerhausen, R., Haavik, J., Hugdahl, K., & Plessen, K. (2012). Adults with attention-

deficit/hyperactivity disorder - a diffusion- tensor imaging study of the corpus callosum. Psychiatry

Research, 201, 168–173.

Fox, M., & Raichle, M. (2007). Spontaneous fluctuations in brain activity observed with functional

magnetic resonance imaging. Nature Reviews Neuroscience, 8, 700–711.

Fransson, P. (2005). Spontaneous low-frequency BOLD signal fluctuations: an fMRI investigation of the

resting-state default mode of brain function hypothesis. Human Brain Mapping, 26,1, 15–29.

Frodl, T., & Skokauskas, N. (2012). Meta-analysis of structural MRI studies in children and adults with

attention deficit hyperactivity disorder indicates treatment effects. Acta Psychiatrica Scandinavica,

125,2, 114–126.

Hart, H., Radua, J., Nakao, T., Mataix-Cols, D., & Rubia, K. (2013). Meta-analysis of functional magnetic

resonance imaging studies of inhibition and attention in attention-deficit/ hyperactivity disorder:

exploring task-specific, stimulant medication, and age effects. JAMA Psychiatry, 70, 185–198.

Hart, H., Radua, J., Nakao, T., Mataix-Cols, D., & Rubia, K. (2013). Meta-analysis of functional magnetic

resonance imaging studies of inhibition and attention in attention-deficit/hyperactivity disorder:

exploring task-specific, stimulant medication, and age effects. JAMA Psychiatry (Chicago, Ill.),

70,2,, 185–198.

Liddle, E., Hollis, C., Batty, M., Groom, M., Totman, J., Liotti, M., … Liddle, P. (2011). Task-related default

mode network modulation and inhibitory control in ADHD: effects of motivation and

methylphenidate. Journal of Child PSychology and Psychiatry, 52,7, 761–771.

Nagel, B., Bathula, D., Herting, M., Schmitt, C., Kroenke, C., & Fair, D. (2011). Altered white matter

microstructure in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American

Academy of Child and Adolescence Psychiatry, 50, 283–292.

Nakao, T., Radua, J., Rubia, K., & Mataix-Cols, D. (2011). Gray Matter Volume Abnormalities in ADHD:

Voxel-Based Meta-Analysis Exploring the Effects of Age and Stimulant Medication. American

Journal of Psychiatry, 168,11, 1154 – 1163.

Narr, K., Woods, R., Lin, J., Kim, J., Phillips, O., Del’Homme, M., … Levitt, J. (2009). Widespread cortical

thinning is a robust anatomical marker for attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the

American Academy of Child and Adolescence Psychiatry, 48,10, 1014–1022.

Peterson, D., Ryan, M., Rimrodt, S., Cutting, L., Denckla, M., & Kaufmann, W. (2011). Increased regional

fractional anisotropy in highly screened attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD). Journal of

Child Neurology, 26, 1296–1302.



Plessen, K., Bansal, R., Zhu, H., Whiteman, R., Amat, J., & Quackenbush, G. (2006). Hippocampus and

amygdala morphology in attention-deficit/hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry,

63,7, 795–807.

Posner, J., Nagel, B., Maia, T., Mechling, A., Oh, M., & Wang, Z. (2011). Abnormal amygdalar activation

and connectivity in adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the

American Academy of Child and Adolescence Psychiatry, 50, 828–837.

Proal, E., Alvarez-Segura, M., De la Iglesia-Vayá, M., Marti-Bonmati, L., & Castellanos, F. (2011). Actividad

funcional cerebral en estado de reposo: redes en conexion. Rev Neurol, 52(S1), S3–S10.

Proal, E., González-Olvera, J., Blancas, A., Chalita, P., & Castellanos, F. (2013). Neurobiologia del autismo

y del trastorno por de cit de atencion/hiperactividad mediante tecnicas de neuroimagen:

divergencias y convergencias. Rev Neurol, 57(1), S163–S175.

Proal, E., Reiss, P., Klein, R., Mannuzza, S., Gotimer, K., Ramos-Olazagasti, M., … Castellanos, F. (2011).

Brain Gray Matter Deficits at 33-Year Follow-up in Adults With Attention-Deficit/Hyperactivity

Disorder Established in Childhood. Archives of General Psychiatry, 68(11), 1122–1134.

Quintero, F. J., Correas, J., & Quintero, F. J. (2009). Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

(TDAH) a lo largo de la vida. Barcelona: Elsevier.

Redolar, D. (2014). Neurociencia Cognitiva. España: Editorial Médica Panamericana, S.A.

Sauceda, J. (2014). Trastorno por déficit de atención con hiperactividad: un problema de salud pública.

Revista de La Facultad de Medicina de La UNAM, 57(5), 14–19.

Shaw, P., Eckstrand, K., Sharp, W., Blumenthal, J., Lerch, J., Greenstein, D., … Rapoport, J. (2007).

Attention-deficit/hyperactivity disorder is characterized by a delay in cortical maturation.

Proceedings of the National Acadademy of Science USA, 104,49, 19649–19654.

Shulman, G., Astafiev, S., Franke, D., Pope, D., Snyder, A., McAvoy, M., & Corbetta, M. (2009). Interaction

of stimulus-driven reorienting and expectation in ventral and dorsal frontoparietal and basal

ganglia-cortical networks. Journal of Neuroscience, 29,14,, 4392–4407.

Sonuga-Barke, E., & Castellanos, F. (2007). Spontaneous attentional fluctuations in impaired states and

pathological conditions: a neurobi- ological hypothesis. Neuroscience and Biobehavioral Reviews,

31, 977–986.

Valera, E., Faraone, S., Murray, K., & Seidman, L. (2007). Meta-analysis of structural imaging findings in

attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry, 61,12, 1361–1369.

Van Ewijk, H., Heslenfeld, D., Zwiers, M., Buitelaar, J., & Oosterlaan, J. (2012). Diffusion tensor imaging

in attention deficit/hyperactivity disorder: A systematic review and meta-analysis. Neuroscience

and Biobehavioral Reviews, 36, 1093–1106.

Wellington, T., Semrud-Clikeman, M., Gregory, A., Murphy, J., & Lancaster, J. (2006). Magnetic

resonance imaging volumetric analysis of the putamen in children with ADHD. Journal of Attention

Disorders, 10,2, 171–180.

Proal y González

Biografía

Regina González de Cossío Sieiro. Licenciatura en Psicología con Especialidad en Neurociencias por la Universidad Anáhuac México. Terapeuta de procesos cognitivos en NEUROingenia. Colaboradora en proyectos de investigación en Universidad Anáhuac México y la clínica NEUROingenia.

Erika Proal Fernández. Licenciatura en Psicóloga Clínica de la Universidad de las Américas Puebla. Master de estudios avanzados en Ciencias por la Universidad Autónoma de Barcelona. Doctorado en Psiquiatría y Neurociencia Cognitiva por la Universidad Autónoma de Barcelona, España; con estancia de investigación en New York University. Socia/directora de la clínica NEUROingenia. Actualmente, investigadora Colaboradora en el Institute for Pediatric Neuroscience, NYU, Medical. Secretaria de Latin American Brain Mapping Nework (LABMAN). Miembro de Committee on Best Practices in Data Analysis and Sharing (COBIDAS), de la Organization of Human Brain Mapping (OHBM).

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