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URGENCIAS PEDIATRICAS en ATENCION PRIMARIA para

MEDICOS del PAC

Algunos DATOS de INTERES

Luis Uribe, PediatraCS Abetxuko y LegutianoJuan Carlos Valencia, PediatraCS San Martin

Tablas de Interés

Tomado de Cursos 2005 y 2007, Servicio de Urgencias de Pediatría, Hospital de Cruces

Bizkaia.

Circulación: Frecuencia Cardiaca

60 a 100Adolescente

70 a 120Escolar

80 a 140Pre-Escolar

90 a 150Niño 13-24 m

100 a 160Lactante 0-12 m

Frecuencia NormalEdad

Frecuencia Respiratoria

• Frecuencias altas o bajas son preocupantes

12 a 16Adolescente18 a 30Edad Escolar22 a 34Pre-escolar24 a 40Niño 13-24 m30 a 60Lactante 0-12 mFrecuenciaEdad

TENSION ARTERIAL

Mínima: 70 + (edad en años x 2)Media: 90 + (edad en años x 2)

Si no tenemos TA:Pulso radial palpable: TA normalPulso Femoral palpable y radial no palpable: > 50 y < 90No se palpan pulsos: < 50

Neonato: 60 mm HgLactante: 70 mm HgMayor de 1 año:

Traumatismos. Categorización.INDICE DE TRAUMATISMO PEDIATRICO

<20 KInsostenible<50mmHg

ComaMayoresAbiertas

10-20 K.Sostenible

90-50mmHgObnubilado

MenoresCerradas

>20 KNormal

>90 mmHg Consciente

NoNo

PesoVia aérea

P.A.S.S.N.C.

HeridasFracturas

COMPONENTES +2 +1 -1

máximo 12 y mínimo -6 8> traumatismo mayor

210SCORE

<94%>95%Sat 02

moderada-severahipoventilación leve

normalventilación

moderadaslevesnoretracciones

audible sin fonendo

en reposono en reposoestridor

Leve ≤ 3 Moderada-severa >3

LARINGITIS

Evaluación de la gravedad

Curso de emergencias. Febrero 2007

Escala de valoración clínica: Pulmonary Score

nodudoso incrementoincremento aparenteactividad máxima

nofinal espiracióntoda espiracióninspir. y espir.*

<30 <2031-45 21-3546-60 36-50>60 >50

0123

Frecuencia respiratoria<6 años >6 años

Sibilancias Retracciones

* Si no hay sibilancias y las retracciones son evidentes puntuar 3

Leve 0-3 Moderada 4-6 Severa 7-9

CRISIS ASMÁTICA


Exploración física: Escala de valoración

<92%93-94%> 95%Sat 02

Insp/esp, audibles

Toda la espiración Leves, final espiración

Sibilancias

Intensas, aleteo o bamboleo

Ic moderadas y supraesternales

Leves, intercostales (i.c.)

Retracciones

>60 rpm50-60 rpm<50 rpmFrecuencia respiratoria

321SCORE

Leve 4 Moderada 5-6 Severa >6

BRONQUIOLITIS


Asistencia Extrahospitalaria en las Urgencias Pediátricas, breves

apuntes

De Curso de Urgencias 2007, Servicio de Urgencias de Pediatría, Hospital de Cruces,

Bizkaia

Signos Operativos

Convulsiones/Pérdida conciencia 84 (54%)

Accidentes 39 (25%)

Dificultad respiratoria 22 (14%)

Otros: fiebre, dolor abdominal,PCR 10 (7%)

Patología. Incidencia

3,8%No ingresados

1%1,2%P.C.R.5,9%2,3%Infección severa9,7%11,1%Obstrucción vía aérea

25,6%14,1%Convulsiones34,8%59,2%Traumatismo

42286.099Nº.Actuaciones

Europa1América2Equipos no pediátrico

1J.C.Moller. Pediatric Emergency Care.20022R.F.Maio. Annals Emergency Medicine.1999

Patología asistida

10(6,6%)Otros1 (0,7%)P.C.R.10 (6%)Infección severa

24 (15,5%)14 (9%)8 (5%)2 (2%)

RespiratoriaEALAsma/laringitis/bronquiolitisAspiraciones

40 (26%)24 (15,5%)10 (6,5%)6 (4%)

AccidentesTCE/politraumatismoTrauma periférico/cavidadesHeridas/quemaduras/semiahogado

72 (47%)41 (26,5%)26 (17%)5 (3%)1

NeurológicaConvulsión febrilConvulsión afebrilSíncopesComa/HIC

>88%

Transporte. Admisión

Diagnóstico no coincidente 13%

Traslado inadecuado 7,6%

•Vía aérea•Medicación•Inmovilización

Inestables

16% trauma,15% respiratorio, 6% convulsiones

Destino final

•OBSERVACION 51 33%

•PLANTA 15 9,5%

•UCIP 14 9,0%

•CIRUGIA (NC,Plastica) 8 5,0%

•EXITUS 2 1,5%

• ALTA 65 42%

Conclusiones. Transporte

Las convulsiones, traumatismos y cuadros respiratorios representaron el 90% de las actuaciones

Las convulsiones febriles representaron la primera causa y en el 60% de los casos su situación no precisó ingreso hospitalario

Los traumatismos y los cuadros respiratorios requirieron de mayor número de intervenciones por el SEM y atención especializada al ingreso.

Los E.A.L. representaron el 60% de los cuadros respiratorios.

El 40% de los episodios por los que se activó el S.E.M. no precisaron de ingreso hospitalario

Las emergencias verdaderas se pueden cifrar en un 10% de todos los episodios

Existe una carencia en cuanto a la comunicación interservicios y categorización de los episodios

Conclusiones. Transporte

EAL, algunos datos


Bizkaia

“Episodio brusco alarmante para el observador consistente en la combinación de alguno de los siguientes signos:”

apneacambios en el color (palidez, enrojecimiento, cianosis)cambios en el tono (hipotonía, rigidez)asfixia o atragantamiento

Se desecha el término “S.M.S.Abortada”

“1986 NIH Consensus Development Conference on Infantile Apnea and Home Monitoring”. Pediatrics 1987 ; 79: 292-299.

EPISODIO APARENTEMENTELETAL (EAL)


0 10 20 30 40 50 60

Digestivo

Neurológica

Respiratoria

Cardiaca

Metabólica

Otras

RGE

Convulsiones, vaso-vagal, malformaciones…

Infecciones (VRS, Bordetela), malformaciones

Arritmias…

Β-oxidación AG…

Malos tratos, infecciones (ITU), medicamentos, anafilaxia, intolerancias…

Patología subyacente

EAL 50% IDIOPÁTICO


• 83% buen estado general sin signos ni síntomas de enfermedad

• 14% leve afectación sin signos de EAL

• 3% afectación moderada con signos de “posible EAL”: hipotonía, hipoactividad, llanto débil

• ALTE in infants presenting to an emergency department. Emerg Med J 2002;19:11-16

EAL


• ALTE: High Risk in the Out-of-Hospital Enviroment. Ann Emerg Med 2004;43:711-717

¿Cómo están cuando les vemos?

Causes of ALTE in infants: a systemic review.McGovern. Arch Dis Child 2004;89:1043-48

EAL

Factores de riesgo

Literatura

• Edad > 10 semanas

• EAL recurrentes

• Exploración alterada

Nuestra serie

• Patología perinatal: RN preT

• EAL recurrentes en = episodio

• Exploración alterada

• Actuación en SUP


Completar el estudioMonitorización de apneas

H.Cruces

60%

Edad >12 meses ( >3º mes riesgo progresivo)Episodio recurrenteEp. prolongado/ estimulación intensa/reanimaciónHª familiar de EAL o SMSExploración significativamente alteradaPruebas complementarias alteradas

EAL

Criterios de ingreso


1.- El diagnóstico de EAL se basa en la combinación de signos descritos por un observador inexperto ocurridos en un niño que por lo general presentabuen estado general y una exploración física normal o anodina.

2.- El comportamiento anormal, prematuridad y/o tabaquismo materno durante elembarazo son características comunes frecuentes en estos niños.

3.- El 50% son idiopáticos siendo el RGE la patología coincidente más frecuente.

4.- La recurrencia y la edad mayor de 3 meses aumentan la probabilidadde presentar patología subyacente severa.

5.- EAL y SMS son dos entidades diferenciadas con una asociación débil.

6.- La Hta, anamnesis y exploración física condicionan el rendimiento de las PC.

En resumen…….

Consulta Telefónica, extractos


Bizkaia

• Hola, buenas noches, es que tengo un bebe de 1mes que le he puesto el termómetro y tiene 39,5ºC de Tª rectal desde hace 3h. Yo he estado con gripe, y supongo que se lo habré pegado. Quería saber cuál es la dosis de Apiretal® que tengo que darle, porque como nunca le ha dado antes ... Pesa 5,400

• En ese caso la dosis sería de 0,8cc cada 6h. Pero ¿ quétal está el bebe?

• Bastante, bien, aunque toma un poco menos• Bueno, déle el antitérmico y mañana sin falta que le vea

su pediatra. Será una gripe.• Vale, muchísimas gracias, eh?

Escenario 1

Escenario 2• Urgencias de pediatría, dígame

• Hola, quería hacer una consulta, mi hija tiene fiebre alta, de 39ºC desde esta mañana y no consigo que le baje ¿es normal? ¿tengo que llevarla?

• ¿es una niña sana y correctamente vacunada?

• si, es un niña sana. Le hemos puesto todas la vacunas

•¿ Qué edad tiene?

• Tiene 10 meses

• A parte de la fiebre, ¿tiene algún otro síntoma?, ¿ qué tal come?

• No tiene nada más, y a ratos incluso juega. Ha comido más o menos, pero claro, es que tanta fiebre…

• En principio, el hecho exclusivo de que tenga fiebre no es sinónimo de que esté pasando algo grave, es muy importante el estado general de la niña, que en este caso, parece que es bueno. Siga dándole antitérmicos, puede bañarla si quiere para bajarle la fiebre y mañana tiene que verla su pediatra. Tendría que traerla si aparecen datos que sugieran que detrás de esa fiebre hay una infección seria: aparición de manchas en la piel, dificultad para respirar, mal color, decaimiento… Es importante que la vigile durante la noche. ¿ De acuerdo?

• Si, vale, muchas gracias

• Hola buenas noches, es que mi hija Naia tiene 38,5ºC de Tª desde hace 3h. Quería saber cuál es la dosis de Apiretal® que tengo que darle.

• ¿ Qué edad tiene?• 10 meses• ¿Qué tal está por lo demás? • Esta contenta, yo le veo bien…• ¿cuánto pesa?• 8Kg• La dosis es de 1,5cc cada 4-6h• Gracias

Escenario 3

Escenario 5• Me gustaría hablar con un pediatra por favor.

• Yo soy la Dra. Fernández, dígame

• Es que, nuestro hijo esta con tos y mocos desde hace unos días y hoy no ha tomado bien y a mi me parece que no puede respirar bien ¿ le tengo que dar algún medicamento?

•¿qué edad tiene?

• 5 meses

• ¿Le ha visto su pediatra?

•Ayer, y me dijo que estaba bien, pero yo le veo peor.

• Bueno, es posible que sea tan solo el cuadro catarral y la obstrucción nasal lo que le impide respirar correctamente, pero es necesario que le exploremos para determinar si hay algún otro problema, como una bronquiolitis… y valorar si necesita algún tratamiento. Tiene que traerlo en las siguientes horas, ¿ de acuerdo?

• Quizás podría esperar a que mañana le viera su pediatra…

• Si realmente lo que le preocupa es que no respira bien y que no come, puede tener dificultad respiratoria importante y tiene su riesgo, es mejor que lo veamos cuanto antes.

• De acuerdo, gracias

Escenario 6

• Buenas tardes, es que mi niña tiene fiebre desde ayer y le han empezado a salir unas manchas en la piel. Creo que es varicela, porque me recuerda a cuando la tuvo su hermano hace unas semanas ¿ le puedo dar a ella el mismo jarabe para el picor?

• ¿Cuánto pesa?

• 15Kg

• ¿ y qué jarabe era?

• Atarax o algo así

• La dosis sería de 2,5cc cada 8h

•Muchas gracias, hasta luego

Escenario 7• Tengo un niño de 3 años que creo que se ha tomado todo el bote de Apiretal® y estaba recien abierto …

• ¿ Cuánto pesa?

• 15Kg

• ¿ Qué tal está? ¿tiene vómitos, o algún otro síntoma?

• No, no, está perfecto

• Bueno, la cantidad que puede haberse tomado puede darleproblemas, así que lo correcto es que le traiga cuanto antes, para que podamos darle algo que evite la absorción del medicamento

• ¿ si? ¿es necesario? Es que igual no se ha tomado todo, la verdad es que no sé lo que quedaba

• Si, es necesario, tiene que traerle y cuanto antes mejor

• Vale eso haré entonces, gracias

Escenario 8• Me gustaría hablar con un pediatra, por favor

•Yo soy la Dra Fernández, dígame

•Ayer estuve ahí, en urgencias y diagnosticaron a mi hija de neumonía. Le mandaron un antibiótico, pero todavía está con fiebre alta y mucha tos.

•¿ Cómo se llama su hija?

• María González. ( consulto su informe)

• ¿ Cómo la ve con respecto a ayer?

• Pues igual, no ha mejorado nada, sigue con fiebre y tos, y no come nada…

• ¿ ha aparecido algún síntoma nuevo? Dificultad para respirar, mal color, más decaída…

• No, incluso la veo un poco menos decaída, pero es que la fiebre no se le quita…

• ¿ la ha visto hoy su pediatra?

• Si, y me ha dicho que no la veía mal, que siguiera con el tratamiento, pero a mi no me parece normal.

• Bueno, la presencia de fiebre, en sí, tan solo 24h después de iniciar el tratamiento no significa que las cosas vayan mal y que haya que traerla de forma urgente. Entra dentro de la evolución habitual. Déle el antibiótico pautado y los antitérmicos y que mañana la vuelva a ver su pediatra

• Bueno vale, muchas gracias.

•Contacto con tóxico: si es o no tóxico, qué debe hacer, a dónde debe acudir, y cómo debe hacerlo (en transporte privado, ambulancia...)

• Dudas sobre fármacos y puericultura

• Instrucciones básicas en situaciones de riesgo vital

• Contacto con ciertas enfermedades

• Paciente visto previamente (últimas 24h) en el servicio del que disponemos de informe.

Cuestiones a las que se puede responder con precisión

Fármacos más frecuentes en pediatría

Pantomicina 5cc=250mg5cc=500mg

Mala tolerancia oral

6-8h40mg/Kg/díaEritromicina

Klacid , Kofron 5cc=125mg5cc=250mg

Max 1,5gr cada 24h

12h15mg/Kg/díaClaritromicina

Estilsona gotas 1cc=7mg1mg=6 gotas

12h1-2mg/Kg/díaPrednisona

Ventolin; salbutamol aldounión1puff=100microgr

4h mínimo( a demanda)

500microgr/ dosis(5puff)

Salbutamol

Benadryl 5cc=12,5mgMax 300mg/día6h5 mg/Kg/díaDifenhidramina

Polaramine 5cc=2mgMax 2mg/6h6-8 h0,15-0,3mg/Kg/díaDexclorfeniramina

Atarax 1cc=2mgLa más potente y sedanteMax 25mg/6h

6 -8h1-2mg/Kg/ díaHidroxicina

Civeran; Clarityne; Loratadina; Velodan

1cc=1mg

24h <30Kg 5mg>30Kg 10mg

Loratadina

FÓRMULAS COMERCIALESAVISOSINTERVALODOSISFÁRMACO

Fármacos más frecuentes en pediatría

Zinnat, Nivador, 5cc=250mg12h15-20mg/Kg/díaCefuroximaAxetilo

Denvar; Necopen 5cc=100mg1ºdía en ITU dosis doble12h8mg/Kg/díaCefixima

Augmentine 100Amoxicilina-clav; Clavumox; Amoxiplus 5cc=125mg

5cc=250mg

Max 3gr 24hAugmentine 100 para dosis altas de amoxicilina

8h40mg/Kg/díaAmoxicilina-clavulánico

Hosboral; Ardine; Clamoxyl; Amoxicilina 5cc=250mgArdine 5cc=125mg

Dosis alta en OMA y neumoníaMax 3gr 24h

8-12h40-90mg/Kg/díaAmoxicilina

Aspirina, Aspinfantil1comp=125mg

Solusprin sobres 250mg

NO en varicelaAlt coagulación

4-6 h10-20mg/Kg/ dosis(vo; iv)

Salicilatos

Dalsy; Junifen; Frena-termin; Pirexin 5cc=100mgDalsy sobres 200mg

Varicela?< 6 meses?Diabetes: Dalsy NO

8 h5-7 mg/Kg/ dosis(vo)

Ibuprofeno

Apiretal,Gelocatil, Termalgingot;Febrectal got

1cc=100mgEfferalgan 1cc=30mg

Max 90-120mg/Kg/día4-6 h10-20mg/Kg/dosis(vo; vr;iv)

Paracetamol

FÓRMULAS COMERCIALESAVISOSINTERVALODOSISFÁRMACO

Productos no tóxicosÓxido de ZnPaquetes dehumidificantesPasta de dientes (± flúor)PerfumesPeriódicoPeróxido al 3 %Pintura (interior o látex)Productos capilares (tónicos, sprays,

tintes)Purgantes suavesSuavizantes de ropaTaponesTermómetros (Hg elemental)Tinta (negra, azul - no permanente)Tinta de bolígrafoTizaVaselinaVelas (cera de abeja o parafina)Vitaminas (± flúor)Warfarina (<0.5 %)Yeso

Ningún agente químico es completamente seguro. Los materiales de esta tabla han sido ingeridos y no han producido toxicidad significativa salvo en casos de ingesta masiva. El promedio del volumen de un trago en un niño menor de 5 años es 5 cc, el de un adulto es 15 cc.

ContraceptivosCorticoidesCosméticosCosméticos del bebéCremas y lociones de afeitarChampús líquidosDesinfectantes iodofilosDesodorantesDetergentes (tipo fosfato, aniónicos)Edulcorantes (sacarina, ciclamato)Fertilizantes (sin herbicidas o insecticidas)H2O2InciensoJabonesJabones de baño de burbujasLápiz (grafito, colores)Lejía < 5 % hipoclorito sódico Loción de calaminaLociones y cremas de manosLubricantes Maquillador de ojosMasilla (menos de 60 gramos)

AbrasivosAceite de bañoAceite de motorAceite mineral (salvo aspiración)Acondicionantes del cuerpoAdhesivosAgua de bañoAmbientadores (spray y refrigerador)AntiácidosAntibióticos (la mayoría)ArcillaAzul de PrusiaBarras de labiosBetún (si no contiene anilinas)BrillantinasBronceadoresCerillasCigarrillos-cigarrosColas y engrudosColoniasColorete

TEP, Triángulo de Evaluación Pediátrica, notas breves


Bizkaia

Caso # 1: “Tos & Dificultad

Respiratoria”• Niño de un año de edad que se

presenta a la urgencia con tos y dificultad respiratoria

• Sin problemas previos• Congestión nasal y fiebre baja por dos

días

Triángulo de Evaluación Pediátrica

CirculaciónRosado

RespiraciónEstridor inspiratorio en reposo

AparienciaAlerta, sonriente,No tóxico

Triángulo de Evaluación Pediátrica:Dificultad Respiratoria

AparienciaNormal

RespiraciónAnormal

Circulación Normal

Caso # 2: “Dificultad Respiratoria Severa”• Niñas de 3 meses de edad se presenta

en dificultad respiratoria severa• Vista en la sala de urgencias hace 2

días y dada de alta con diagnóstico de bronquiolitis

• Dificultad respiratoria en aumento¿Qué otra información usted requiere?


Circulación Pálida con cianosis circumoral

RespiraciónRetracciones esternales y intercostales marcadas con respiración rápida y superficial

AparienciaLetárgico , mirada vidriosa, tono muscular bajo

Preguntas

¿Cuál es su impresión general?

¿Cómo influye la impresión general su manejo?

Caso # 3: “Vómito”

• Niño de 15 meses de edad con 24 horas de vómitos y diarrea

• Diarrea acuosa con pus y sangre• Rehidratación oral falló• Solicitaron servicio de ambulancia

cuando el niño deja de tomar y se nota adormilado


AparienciaAbatido, respuesta pobre al medio ambiente

Circulación Cara y tronco pálidos, piel de las

extremidades moteada

RespiraciónSin esfuerzo taquipnea, sin retracciones

Caso # 4: “Letárgico”

• Niñas de 6 meses de edad que llega a la sala de urgencias luego de “caerse de la cama” según la madre…

• La niña esta “somnolienta”• La madre se preocupa luego de

observarla durante 3 horas, sin cambios en el nivel de conciencia


CirculaciónNormal

AparienciaLetárgica con poca respuesta al medio ambiente

RespiraciónNormal

TEP y Desarrollo Psicomotor

¿Qué es normal en un lactante de 2 semanas?

¿…en un lactante de 2 meses?

Evaluación: Menores de 2 Meses de Edad

• Se tranquiliza en brazos o cuando se mece suavemente

• Despierto por períodos breves• Poco o contacto mínimo en la mirada• Sin sonrisa social• No angustia de separación de los padres ni

ante extraños• Repertorio de conducta limitado

Evaluación: 2-6 Meses de Edad

• Sonrisa social• Reconoce a los familiares• Sigue a las caras y las luces• Llanto fuerte y vocalización• Se da la vuelta sólo y se sienta con

ayuda• Haga la mayor parte del examen en los

brazos del familiar

Evaluación: 6-12 Meses de Edad

• Interacción social, balbuceo• Se sienta sin ayuda, aumenta su movilidad• “Todo va a la boca”• Ansiedad a la separación o extraños• Siéntese o inclínese al hacer el examen

físico manteniendo contacto a nivel de ojos• Aborde al paciente desde los pies a la

cabeza

Evaluación: 1-3 Años de Edad

• “Años terribles”• Aumento de independencia al moverse• Curiosidad constante, sin miedo!• Egocéntrico, opiniones fuertes• No persuadido por la lógica• Lenguaje de compresión mas

desarrollado que el de expresión

Evaluación: 4-10 Años de Edad

• Analítico, entiende causa y efecto• Coopera, “edad de la razón”• Pero:

– Poco entendimiento de su cuerpo– Puede sobreestimar enfermedades o

lesiones y malinterpretar la información– Su independencia cae durante la

enfermedad

Evaluación: Adolescente• Similar a niños de 2 años!

– Toman riesgos, sin miedo al peligro, no anticipan consecuencias y no son influidos por el sentido común

– Dependencia cambia de familia a compañeros• Técnicas de evaluación:

– Respete la privacidad, provea explicaciones completas

– Hable directamente con el adolescente no con los padres

– No se envuelva en la provocación!

En Resumen…• Empiece con el TEP y continúe con ABCDEs. • Cree una impresión general para guiar las

prioridades de manejo• Trate la dificultad respiratoria, el fallo y el

shock tan pronto como sea reconocido• Historia enfocada y examen físico detallado• Reevaluación constante mientras el paciente

este en su urgencia!

!Muchas Gracias!

Vitoria, 24 Junio 2010

urgencias pediatricas en atencion primaria … · convulsión febril convulsión afebril síncopes...

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