casos clÍnicos sÍncope la mayoría de los síncopes son benignos ojo: no todos

CASOS CLÍNICOS

SÍNCOPE

La mayoría de los síncopes son benignosOJO: no todos.

Evaluación inicial

Exploración física:

- No soplos

- No signos ICC

- TA basal 100/60; no hipotensión al ortostatismo

ECG basal:

CASO 1 : SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años

ECG basal

CASO 1 : SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años

¿Cuál es la estratificación tras la valoración inicial?

1- Episodio no sincopal

2- Síncope de causa desconocida

3- Sospecha de síncope cardiogénico

4- Sospecha de síncope neuromediado

5- Síncope de causa no aclarada

CASO 1: SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años

Resultado de la prueba de esfuerzo



¿Cuál es el diagnóstico?

- Síncope vasovagal

- Síndrome de Brugada

- Síndrome de QT largo

- Isquemia miocárdica

¿Cuál debe ser la o las siguientes exploraciones a realizar?

1- Ninguna exploración más y sólo plantearlas si hay más recidivas sincopales

2- Prueba de esfuerzo

3- Prueba en tabla basculante

4- Holter

5- Estudio electrofisiológico

6- Ecocardiograma


A la paciente se le había realizado previamente un Holter, del que se muestran dos trazos


¿Qué hacer tras la evaluación diagnóstico?

1- Se diagnostica de síncope vasovagal y:

- No hay que hacer tratamiento si no recidiva

- Iniciar tratamiento inhibidores de la recaptación de serotonina

- Indicar MCP por la cardoinhibición

2- Tratamiento con antiarrítmicos IC

3- Tratamiento con amiodarona

4- Tratamiento con beta-bloqueantes


¿Qué problema tiene la alteración del QT?Dichos pacientes tienen tendencia a sufrir arritmias graves como taquicardia ventricular y torsade de pointes.

¿Cuánto debe de medir el QT corregido?

QTc < 330 = QT corto

QTc > 440 = QT largo

¿Causas de QT Largo adquirido?• Alteraciones electrolíticas: Hipopotasemia e hipomagnesemia, Hipocalcemia.• F. Antiarrítmicos: Fentolamina, Procainamida, Flecainida, Sotalol, Amiodarona…• Antibióticos: Eritromicina, Claritromicina, Levofloxacino, Moxifloxacino, Trimetropim-sulfametoxazol…• Antifúngicos: Ketoconazol, Itraconazol• Antihistamínicos: Terfenadina, Astemizol.• Droperidol, Domperidona, Ondasetrón…• Antipsicóticos: Haloperidol, Clorpromacina, Olanzapina, Risperidona…• Antidepresivos: Amitriptilina, Sertralina, Venlafaxina…• Otros….

CASO 1: Síndrome del QT LARGO

La Torsade es un ritmo inestable, de forma inherente, tiende a revertir a un ritmo mas estable espontáneamente; también tiende a recurrir y a degenerar en FV.

¿Cómo se trata?

En las situaciones en que no termina espontáneamente o produce compromiso hemodinámico la terapia correcta es la cardioversión.

Para la prevención de las recurrencias:- retirada de los fármacos que pueden producirla, - corrección de las alteraciones electrolíticas,- administración de magnesio, potasio, marcapasos transvenoso temporal y raramente es necesario el uso de isoproterenol endovenoso.

CASO 1: Síndrome del QT LARGO- TORSADE de POINTES

- Paciente varón de 55 años

- No antecedentes de cardiopatía

- No historia familiar de cardiopatía síncope o muerte súbita

Antecedentes referidos a sus episodios sincopales

- 5 episodios sincopales en la semana previa.

- Varios episodios presincopales.

- Los episodios sincopales y presincopales eran súbitos y no había desencadenantes claros.

- El paciente acude por un nuevo episodio sincopal que le ocurre estando sentado

CASO 2 Varón de 55 años con SÍNCOPES de REPETICIÓN: 5 en la última semana

Exploración física

- Buen estado general

- Todos los pulsos presentes y simétricos

- No soplos

- Presión arterial basal : 130/70 mm Hg

- Presión arterial en ortostatismo: 120/60 mm Hg

CASO 2 : Varón de 55 años con SÍNCOPES de REPETICIÓN

ECG basal :


Masaje del seno carotideo


¿Cuál es la estratificación tras la valoración inicial?

1- Episodio no sincopal.

2- Síncope de causa desconocida.

3- Sospecha de síncope cardiogénico.

4- Sospecha de síncope neuromediado.

5- Síncope de causa no aclarada.


¿Cuál debe ser la o las siguientes exploraciones a realizar?

1- Ninguna exploración más y sólo plantearlas si hay más recidivas sincopales.

2- Prueba de esfuerzo.

3- Prueba en tabla basculante.

4- Holter.

5- Estudio electrofisiològico.

6- Holter implantable.


Prueba iniciales realizadas

* Prueba en tabla basculante: Negativa

* Se realizó un Holter ambulatorio de 24 h.

Asintomático


TVNS: Taquicardia ventricular no sostenida

¿Qué hacer tras la prueba basculante y este registro de Holter?

1- Se considera diagnóstico de síncope vasovagal, y no deben realizarse más pruebas.

2- Realizar un estudio electrofisiológico.

3- Se considera que el paciente tiene un síncope arrítmico.

4- Indicación de un Holter de eventos.


CASO 3: Síncope jugando a fútbol en hombre joven (26 años)

Episodio de síncope en varón de 26 años mientras jugaba al fútbol. El paciente se encuentra mareado y pálido con TA: 85/60. Se realiza ECG 1

ECG: TAQUICARDIA VENTRICULAR

Unos segundos después se queda inconsciente. ECG 2

CASO 3 : Síncope jugando a fútbol en hombre joven (26 años)

FIBRILACIÓN VENTRICULAR

Tras dos ciclos de RCP y desfibrilación con 100 julios (bifásica), se despierta con un sobresalto y empuja al equipo de reanimación de su pecho. ECG 3:

CASO 3: Sincope jugando a fútbol en hombre joven (26 años)

la presencia de ondas Epsilon y signos de hipertrofia ventricular derecha (inversión de onda T en derivaciones derechas, onda R dominante en V1, desviación del eje a la derecha) es un diagnóstico de Displasia arritmogénica del Ventrículo Derecho

CASO 3: Displasia arritmogénica de VD, ONDA EPSILON:

CASO 4: SÍNCOPES DE REPITICIÓN en varón de 70 años

DNS: Disfunción del seno auricular: síndrome taquicardia- bradicardia; pausasIndicación de MCP y anticoagulación (FA)

CASO 5: Síncope y disnea en hombre joven de 23 años

Acude traído en ambulancia un varón de 23 años tras episodio de síncope en su casa. Impresiona de gravedad, pálido, frío y sudoroso, TA 125/70, Fc 80 lpm, taquipnea a 40 rpm con uso de musculatura accesoria, Sat O2 95% con O2 suplementario a 15 L. Rx Tórax normal. ECG:

La combinación de BRD de nueva aparición, con signos de isquemia ventricular derecha (profundidad inversiones de la onda T en V1-3) en un paciente con disnea y síncope es muy sugestiva de hipertensión pulmonar aguda secundaria a TEP masivo.

Varón de 31 años que acude por episodio de síncope precedido de palpitaciones. Refiere antecedentes de episodios similares (más leves) que fueron estudiados sin llegar a un diagnóstico. El paciente se presenta afectado, pálido y sudoroso. Su ECG:

CASO 6: Síncope en varón de 31 años precedido de palpitaciones

Se trata de una Taquicardia Ventricular (TV)? : QRS ancho y rápido que parece regular inicialmente, pero después de ver el monitor parece claro que el ritmo es irregular. En todo caso el paciente está inestable y se decide CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA


ECG post-cardioversión:

ECG de Wolff–Parkinson–White (WPW): Intérvalo PR corto < 120 mseg. QRS > 100msegs. Ondas Delta al inicio del QRS. (el patrón de ECG depende de dónde se inserta la vía accesoria). Se realiza ABLACIÓN.


ECG: FIBRILACIÓN AURICULAR conducida por vía accesoria WPW

CASO 6: Vía accesoria: WPW

PR CORTO: < 120 = Vía accesoria ONDA DELTA:

Reentrada ortodrómica: QRS estrechoReentrada antidrómica: QRS anchoFA conducida por vía accesoria: QRS ancho, irregular, muy rápido.

CASO 7: Varón de 32 años refiere PALPITACIONES tras una noche de fiesta

Refiere palpitaciones desde hace unas 8 horas tras haber estado de fiesta (carnavales) y haber consumido alcohol y tabaco. Niega ingesta de otros tóxicos. No historia de síncopes previos. ECG:

ECG : AC x FA con RVM a 135 lpm

CASO 7: Varón de 32 años con FA paroxística que revierte a RS con Flecainida

Se le administra Flecainida 300 mg oral y se le deja monitorizado.Se mantiene estable. Al cabo de unas horas revierte a RS, se repite ECG:

SINDROME DE BRUGADA desenmascarado por la Flecainida

CASO 7: Síndrome de BRUGADA

Tipos de Síndrome Brugada:

Cual es problema?

TORSADE de POINTES

CASO 8 : Mujer de 69 años con mareos

Acude por síncope estando sentada. Refiere desde hace varios días malestar general con mareo inespecífico, astenia sin causa aparente.

Bloqueo AV de 2º; 2:1

CASO 8: Mujer de 69 años con mareos

Se deja monitorizada. Su ECG:

Bloqueo AV de 3ºgrado ; QRS estrecho

CASO 9 : Síncope en mujer de 88 años

Episodio brusco de pérdida de conciencia de unos 3 minutos de duración, con posterior sensación de mareo y malestar general.Exploración: TA 95/43 mmHg. Fc 20 lpm. SatO2 95%. Consciente y orientada. Eupneica. Pálida, fría y sudorosa. AC: bradicardia rítmica sin soplos.

Bloqueo AV de 3ºgrado ; QRS ancho

CASO 9 : Síncope en mujer de 88 años

MARCAPASOS EXTERNO previa sedoanalgesia con Midazolan y Fentanilo+ Morfina. ECG:

MCP: Sincronizado, Frecuencia ->40-50x´, Intensidad del estímulo-> pulso

casos clÍnicos sÍncope la mayoría de los síncopes son benignos ojo: no todos

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