convulsión febril tratamiento y estudio

CONVULSIÓN FEBRIL

Internas :

María Fernanda Azócar

Mónica Vargas DíazHospital Base de CuricóInternado Pediatría

¿QUÉ ES CONVULSIÓN FEBRIL?

“Convulsión que ocurre durante un cuadro febril en niños entre 3 meses a 6 años de edad en el cual no exista infección del SNC , alteraciones metabólicas de base o historia previa de convulsiones no asociadas a fiebre”

Millichap, J.J., Michillap J.G. Clinical features and evaluation of febrile seizures. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.

GENERALIDADES

Recurren en 1/3 de los niños en la infancia temprana

Riesgo de epilepsia futura levemente superior al de la población general. 2% niños sanos con CF.


Comunes (70%)

Generalizadas

< 15 minutosSin recurrir dentro de 24 horas.

Menos frecuentes

Focales

Prolongadas > 15 min

Múltiples (recurren durante las primeras 24 horas).

DOS CATEGORÍAS

Simples

Complejas

Implicancias pronósticas Millichap, J.J., Michillap J.G. Clinical features and evaluation of febrile seizures. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.

EPIDEMIOLOGÍA

Es el desorden neurológico más común en niños, siendo un fenómeno dependiente de la edad.

o 2-4 % de los niños menores de 5 años.o Peak de incidencia entre los 12 y 18 meses de edad.

Niños: niñas= 1,6:1

Mayor prevalencia en Japón (7%) y en Islas Mariana del Pacífico (14%)


FACTORES DE RIESGO

• Familiar de 1er o 2do grado con antecedente de convulsión febril.

• Hospitalización en neonatología. (˃30 días).

• Retraso DSM• Asistir a sala cuna• Fiebre alta.• Infección viral.• Inmunización reciente

Presentar 1era CF

Mayor o igual 2 de estos factores:• 28%

presentan CF.• 50% niños

con CF, no presentan ninguno de estos FR.


• Historia familiar de CF.• Inicio CF ˂18 meses.• CF con fiebre baja.• Niños con 2 FR: 30%

recurrencia.• Niños con 3 FR: 60%

recurrencia. Lactantes ˂1 año: 50% probabilidades de presentar otra CF.

• Niños ˃1 año: 30% probabilidades presentar otra CF.

• Niños con 2da CF: 50% de probabilidades de presentar una 3era CF.

Crisis febriles recurre

ntes


Causas de fiebre descrita son múltiples : • Infecciones respiratorias (60-80%),• Posterior a la colocación de vacunas DPT y MMR

(1%).• Otros (19-39%) (Ej: síndrome diarreico agudo, ITU y

exantema súbito)

FISIOPATOLOGÍA

Causa desconocida1. Se considera que la inmadurez del SNC asociado

a la edad y al estado febril juega un rol en la fisiopatología de este cuadro.

2. Se ha descrito el posible rol de algunos virus como el HSV-6.

3. Se ha establecido que pudiera asociarse a un patrón de herencia de tipo poligénico multifactorial .

4. Por último se estima que si un niño presenta convulsiones febriles, sus hermanos tendrán un riesgo aproximado de 22% de también presentarlas.

FISIOPATOLOGÍAFactores involucrados:

• Aumento en la circulación de toxinas o los productos de reacción inmune.

• Invasión viral o bacteriana del SNC.• Relativo déficit de mielinización en un cerebro

inmaduro.• Inmadurez de los mecanismos de termorregulación a

estas edades de la vida.• Incremento de consumo de O2 en cualquier proceso

febril .• Capacidad limitada para el aumento del metabolismo

energético celular al elevarse la temperatura .

Rufo-Campos M. Crisis febriles. En: Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Pediatría. Tomo I. Genética-Dismorfología-Neurología. Neurología. Madrid: AEP, 2000. p106-111.

BASES GENÉTICASLas crisis febriles son más frecuentes en padres o hermanos de los niños afectados que en la población general.

En un estudio realizado en 32 pares de gemelos y 673 casos de hermanos, la tasa de concordancia de CF se cifra en

• 56% de los gemelos monocigóticos

• 14% en los gemelos dicigóticos.

Rufo-Campos M. Crisis febriles. En: Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Pediatría. Tomo I. Genética-Dismorfología-Neurología. Madrid: AEP, 2000. p106-111.

80% Convulsiones tónico-clónicas generalizadas

13% Convulsiones tónicas

3% Convulsiones atónicas

4% Convulsiones focales o

unilaterales, que pueden

generalizarse a una convulsión tónico-

clónica posteriormente.

CLÍNICA

Rufo, Miguel. Crisis febriles. Protocolos de neurología, Sociedad Española de Pediatría. 2008

CLÍNICA

El 92% de las crisis febriles son breves (3-6 a 15 minutos).

Sólo el 8% de las crisis febriles superan los 15

minutos.

Dos tercios de las crisis febriles prolongadas

progresan hasta llegar a un Estado de Mal Convulsivo

Febril (status epilepticus).

Rufo, Miguel. Crisis febriles. Protocolos de neurología, Sociedad Española de Pediatría.2008.

CLÍNICA

Actualmente se conoce que el 21% de las CF ocurren en la 1ª hora del proceso febril, el 57% desde la 1ª a la 24ª horas y el 22% después de la 24ª hora.

Karande S. et al. Febrile seizures: a review for family physicians. Indian J Med Sci. 2007;61:161-172

CLÍNICA

Inicia con grito o llanto

Pérdida de conocimiento

Estado tónico asociado a cianosis o

relajación de esfínteres

Movimientos rítmicos

repetitivos

Período post ictal con sueño de duración variable

Appleton et al. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16 ;(3):CD001905.

Entre los 6 meses y 5 a 6 años de edad. Máxima incidencia a los 18 meses.Temperatura rectal mínima: 38°C (38,5°C para algunos autores).Aumento brusco de temperatura es el factor desencadenante más importante.Inminuzaciones asociadas:• Vacuna DTP: 1° dia 0,6-8% • Tresvírica: 8° a 14° dia 0,5-1%

CLÍNICAGENERALIDADES

Fishman, MA. Febrile Seizure. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 20014Rufo, Miguel. Crisis febriles. Protocolos de neurología, Sociedad Española de Pediatría.Rufo, Miguel. Crisis febriles. Protocolos de neurología, Sociedad Española de Pediatría.

CLÍNICA GENERALIDADESINFECCIONES ASOCIADAS

Infección viral de las vías respiratorias altas, otitis, rubeola, infecciones urinarias, neumonía, infecciones bacterianas. En la shigellosis y salmonellosis, a la fiebre se une un factor tóxico desencadenante.

Rufo, Miguel. Crisis febriles. Protocolos de neurología, Sociedad Española de Pediatría.2008

DIAGNÓSTICO

Esencialmente CLÍNICO

CRITERIOS DE INCLUSIÓNConvulsión asociada a

temperatura > 38°C.

Niño > de 3 meses y < a 6

años

Ausencia de infección o

inflamación del SNC.

Ausencia de una anormalidad metabólica

sistémica que pueda producir convulsiones.

Sin historia de convulsiones no febriles previas.


EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

• Signos meníngeos• Edad entre 6 – 12 meses• Paciente en tratamiento ATB

Punción lumbar

• Hidrocefalia, focalidad al examen neurológico, signos y síntomas de aumento de presión intracraneal

Neuroimagen

Fishman, MA. Febrile Seizure. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 20014

Electroencefalograma• Solo en caso de convulsión de larga

duración y focalidad

Laboratorio• Hemograma, ELP, glicemia, BUN,

calcemia solo cuando existe historia de vómitos, diarrea, alteración de ingesta de líquidos, deshidratación o edema

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Síncopes Febriles: En procesos infecciososCursan con cianosis y/o palidez, bradicardia y

afectación parcial del nivel de conciencia.

También denominados crisis anóxicas febriles.

Infecciones del S.N.C: Especialmente en los niños

<18 meses, en los que la etiología de la fiebre no

está suficientemente clara (meningitis, encefalitis,

etc.)

Delirio febril, escalofríos o estremecimientos

febriles.Sin compromiso de

conciencia

DIAGN ÓS TICO S DIFEREN CIALES

Rufo, Miguel. Crisis febriles. Protocolos de neurología, Sociedad Española de Pediatría. 2008.

Epilepsia Mioclónica Severa Infantil o

Síndrome de Dravet.: Inicia con CF frecuentes, prolongadas y focales.

Difícil de diferenciar en los estadíos precoces.

Encefalopatias agudas de origen no determinado

Intoxicaciones medicamentosas

Rufo, Miguel. Crisis febriles. Protocolos de neurología, Sociedad Española de Pediatría 2008.

DIAGN ÓS TICO S DIFEREN CIALES

EVALUACIÓN INICIALDescartar

etiologías más serias como infección del

sistema nervioso central

Evaluación más extensa en caso de convulsión

febril compleja (focal o

prolongada).Mayoría de los casos el cuadro cede espontáneamente antes de la primera evaluación y no requerirá el uso de benzodiacepinas.


MANEJO AGUDOABC (posición lateral, oxígeno por mascarilla, monitoreo para control de signos vitales)

Manejo farmacológico mediante la administración de benzodiacepinas por la vía más rápida.

Con esto la crisis debiera ceder dentro de 5 minutos.

En caso de persistir se considerará administrar una 2ª dosis.

Si dura más de 30 minutos se considera estatus epiléptico febril.

MANEJO AGUDO

Fishman, MA. Febrile Seizure. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014,

•Lorazepam 0,05 – 0,1 mg/Kg (si persiste repetir dosis)•Diazepam rectal 0,5 mg/Kg si no hay vía EV

Primeros 5 minutos

•Repetir lorazepam si persiste

5 – 10 minutos

•Fenitoína 15 – 20 mg/Kg si persiste

10 – 15 minutos

•Fenobarbital 20 mg/Kg

15 – 30 minutos

ESTATUS EPILÉPTICO FEBRIL

Rara vez ceden espontáneamente

.

Al igual que el EE no febril deberán ser tratadas con

anticonvulsivantes adicionales

A menudo requieren > 1 antiepiléptico

para su control.

Appleton et al. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD001905.

“Covulsiones prolongadas o repetitivas que no responden al tratamiento inicial con benzodiacepinas”.

CF focales en 2/3 de los casos.

Droga más comunmente utilizada es

fosfofenitoína en dosis de 20

mg /Kg ev

Los esfuerzos deberán

enfocarse en bajar la fiebre con

antipiréticos y compresas frías .



En un estudio prospectivo con una cohorte de 119 niños con EE febril (>30 min) :• 70% requirió >1 antiepiléptico• Retraso en su administración se asoció a

convulsiones más prolongadas• Ojos cerrados y respiración profunda son

señales clínicas de que la crisis ha finalizado.



TR ATAM IEN TO PR EHO SPITAL AR IO EE

Administración de midazolam im o lorazepam ev parece ser una forma segura y efectiva de tratamiento para EE en niños. En un estudio prospectivo con niños con CF prolongadas (>15 min) :• 11% respondió a diazepam rectal en ambulancia• 58% de respuesta si diazepam parenteral prehospitalario.

En un estudio prospectivo de mayor tamaño la adminstración precoz del tratamiento se asoció a menor duración de la crisis y mejores resultados.


TRATAMIENTO PROFILÁCTICO

• 0,3 mg/Kg c/8 hrs x 2 días durante episodio febril

Diazepam

• Disminuyen recurrencia valproato y fenobarbital• No se utilizan por sus efectos adversos

Antiepilépticos

• Uso no disminuye recurrencia de convulsiones febriles

Antipiréticos

Fishman, MA. Febrile Seizure. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 20014

HOSPITALIZACIÓN

Mal estado general.

Lactante menor de 12 meses con

sospecha de infección del

S.N.C.

Crisis prolongada

que no cede al tratamiento (mas de 30 minutos)

Múltiples recidivas

dentro del mismo proceso

febril.

Anomalía neurológica

postictal.

En caso de duda,

hospitalizar en Observación durante 12

horas


PUNCIÓN LUMBAR

La necesidad de punción lumbar para descartar meningitis o encefalitis en niños con convulsión febril se basa principalmente en la clínica.≈ 25% de las meningitis en niños presentarán convulsiones previas o al momento de la presentación inicial, pero virtualmente todos ellos tendrán signos y síntomas de meningitis asociados.


R E C O M E N D A C I Ó N A A P

P U N C I Ó N L U M B A R E N :

Signos o síntomas meníngeos o sugerentes

de infección intracraneal.

Considerar en infantes entre 6 y 12 meses si el estado de inmunización

contra Haemophilus influenzae tipo b o Streptococcus pneumoniae es

deficiente o indeterminada.

Considerar en pacientes en tratamiento ATB por

posible enmascaramiento de los

síntomas y signos meníngeos.


IN FO RM ACIÓ N PAR A LO S PADRES

Convulsión Febril ≠ Epilepsia

Recurrencia• 33% después de primera convulsión• 9% tiene 3 o más convulsiones• Factor de recurrencia: Convulsión febril antes del año de edad

No se asocia a mortalidad

No deja secuelas


CONCLUSIÓN

Una CF es un evento benigno entre los 3 meses y los 6 años de edad.

La mayoría tiene un buen pronóstico.

Es importante descartar etiologías más graves.

Mayoría de los casos el cuadro cede espontáneamente antes de la primera evaluación.

Importante conocer manejo estatus epiléptico febril.

BIBLIOGRAFÍA



Rufo-Campos M. Crisis febriles. En: Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Pediatría. Tomo I. Genética-Dismorfología-Neurología. Madrid: AEP, 2000. p106-111.

Rufo, Miguel. Crisis febriles. Protocolos de neurología, Sociedad Española de Pediatría 2008

Guía Hospital San Borja. 2013

convulsión febril tratamiento y estudio

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