NEUTROPENIA FEBRILAlfredo Montero Delgado R-4 Farmacia Hospitalaria HUNSC

Mª Micaela Viña Romero FEA Farmacia Hospitalaria HUNSC

14 Enero 2015

en el paciente Onco-Hematológico

NEUTROPENIA FEBRIL: Guías clínicas http://bit.ly/1viDXAO

NEUTROPENIA FEBRIL : Definiciones http://bit.ly/1D0JDFK

< 100 céls/microL ó <0,1 x 109 céls/L

PROFUNDA10-20% : Bacteriemia-Sepsis

NEUTROPENIA

Severa (Grado IV)

Grave (grado III)

Recuento neutrófilos

Moderada (grado II)

Gravedad

>1500 céls/microL ó >1,5 x 109 céls/L

Leve (grado I)

500-1000 céls/microL ó 0,5-1,0 x 109 céls/L

< 500 céls/microL ó > 0,5 x 109 céls/L

1000-1500 céls/microL ó 1,0-1,5 x 109 céls/L

Tª ≥ 38,3ºC (o > 38ºC mantenida más de 1 h)

FIEBRE

Infección oculta

50%

En ocasiones puede estar “ausente”

Ancianos Tratamiento con corticoides

Hipotensión,Taqui/Bradicardia Hipotermia, deterioro clínico

Otras manifestaciones

NEUTROPENIA FEBRIL: Microorganismos frecuentes

Candida spp Aspergillus spp

Herpevirus Simple

S.aureus MR

P. aeruginosa

TRATAMIENTO

PROFILAXIS

CMV

NEUTROPENIA FEBRIL: Estratificación del riesgo (escala MASCC)

Otros FRECOG

Estado Nutricional Tipo Ca

Tipo Quimioterapia

>21: <3% riesgo<15: 36% riesgo

NEUTROPENIA FEBRIL: Estratificación del riesgo

RIESGOBAJO Menos de 7 días de duración

Sin comorbilidades

ALTO 7 o más días de duración Neutropenia profunda

Con comorbilidades(trat. IV)

(trat. V.O.) <1% mort.

NEUTROPENIA FEBRIL: Calculadora on line escala MASCC

http://www.qxmd.com/calculate-online/hematology/febrile-neutropenia-mascc

NEUTROPENIA FEBRIL : Algoritmo de tratamiento y profilaxis

<100 N/microL más de 7 días PROFILAXIS (pacientes alto riesgo ÚNICAMENTE)

LevofloxacinoAntifúngicos

Aciclovir Cotrimoxazol

BAJO RIESGO

ALTO RIESGO

RAN < 500/mm3

Tª ≥ 38,3ºC

“Terapia secuencial"Nuevos

signos/síntomas o 48h no mejora

Tratamiento ambulatorio

ORAL

Tratamiento empírico IV

intrahospitalario

Cultivos + Antibiograma

Estabilidad clínica

Estabilidad hemodinámica >500 neutrófilos/mm3

>48 h sin fiebre Cultivos negativos

7-14 días

Tratamiento dirigido IV

intrahospitalario

<100 N/mm3 > 7 días + Comorbilidades

< 7 días + NO Comorbilidades

NO RESPUESTA

+ ATB + Antifúngico

NEUTROPENIA FEBRIL: Tratamiento profiláctico antiinfeccioso

<100 N/microL más de 7 días PROFILAXIS (pacientes alto riesgo)

MM, LLC, Linfomas TACH

Inducción/Consolidación Leucemia aguda QT análogos purina

Antifúngicos*Si no hay respuesta a ATB amplio espectro en

4-7 días en pacientes de alto riesgo

Posaconazol (1ª elección)

Anfotericina B liposomal

*Aspergillus, C.glabrata y C. krusei son intrínsecamente resistentes a FLUCONAZOL

LMA, SMD, TACH con EICH

Caspofungina (candida score)

DURACIÓN: Hasta recuperación de M.O.

CotrimoxazolTACH (6 meses)

En Enf. injerto contra huésped

LLA (durante toda la terapia)

Aciclovir= Indicaciones arriba

Bortezomib QT inducción leucemia aguda

Vacuna anual de la gripe

Ganciclovir: TCH alogénico Vs CMV

Levofloxacinoo Ciprofloxacino

NEUTROPENIA FEBRIL: Tratamiento empírico ambulatorio

TRATAMIENTO V.O.

o Clindamicina 300 mg/6h (alérgicos)

+

750 mg/12 h 875/125 mg cada 8 h

Valorar tras 48 h para reajuste tratamiento (según clínica, Rx, cultivos, antibiograma...)

NEUTROPENIA FEBRIL: Tratamiento empírico intravenoso

Ceftazidima o CefepimeImipenem/Cil. o Meropenem

Piperacilina/TazobactamNO RESPUESTA:

resistencia o complicaciones *

+

*Infección asociada a catéter, neumonía, mucositis severa, inestabilidad hemodinámica

Aminoglucósido Fluorquinolona

Vancomicina/Linezolid/Daptomicina (G+) Cultivo +Terapia dirigida

< 1h triage!

ALÉRGICOS: Ciprofloxacino +Clindamicina

Aztreonam+Vancomicina

DURACIÓN: Hasta recuento N > 500/mm3

Klebsiella pneumoniae carbapenemasa: Colistina o TigeciclinaSAMR: Vancomicina/Linezolid/Daptomicina

Enterococo resistente a Vancomicina: Linezolid/Daptomicina Gram negativo productores BLEE: Carbapenem

C.difficille: Metronidazol

NEUTROPENIA FEBRIL: Tratamiento empírico intravenoso

Triazol /Equinocandina

Aciclovir

Si no hay respuesta a ATB amplio espectro en 4-7 días en pacientes de alto riesgo sin foco

Inhibidores neuraminidasa

Sintomatología respiratoria

Sintomatología “flu-like”

Evidencia de infección viral activa

Anfotericina B liposomal

Lesiones herpéticas

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/myeloid_growth.pdf

NEUTROPENIA FEBRIL: Uso de factores estimulantes de granulocitos

http://www.ejcancer.com/article/S0959-8049%2810%2901029-4/pdf

Según riesgo NF

Esquema QTComorbilidades

Intención de tratamiento

NEUTROPENIA FEBRIL: Tratamiento No antibiótico

En pacientes afebriles no está indicado su uso

En pacientes con NF no está recomendado su uso de rutina excepto:

*Alto riesgo de complicaciones

NF profunda >10 días >65 años,

Mal estado nutricional Cáncer avanzado

QT + RT Neumonía, Hipotensión, Shock séptico

5 mcg/Kg SC durante 5-7 días desde día +1/+3

PROFILAXIS PRIMARIA PROFILAXIS SECUNDARIA

ESQUEMAS QT con RIESGO NF ≥ 20% DOSIS DENSAS QT (AC)

EPISODIO PREVIO DE NF Cuando una reducción dosis QT compromete el tratamiento

Alto riesgo de complicaciones*

Muchas GRACIAS !!!