urgencias oncologicas

URGENCIAS EN ONCOLOGÍA

URGENCIAS ONCOLOGICASURGENCIAS ONCOLOGICAS

Gran diversidad de tipos histológicosGran diversidad de tipos histológicos

Amplia distribución en la economíaAmplia distribución en la economía

Procedimientos diagnósticosProcedimientos diagnósticos

Manejo terapéuticoManejo terapéutico

Incapacidad funcional permanenteIncapacidad funcional permanente

Posibilidad de muertePosibilidad de muerte

Anticipar y prevenirAnticipar y prevenir

Diagnóstico y manejo oportunoDiagnóstico y manejo oportuno

URGENCIAS ONCOLÓGICAS

• El enfermo con cáncer puede desarrollar cualquier situación patológica de urgencia que el paciente sin cáncer pueda presentar...

• Además de las complicaciones propias del cáncer y de su tratamiento

URGENCIAS ONCOLOGICASURGENCIAS ONCOLOGICASFACTORES EN EVALUACION Y MANEJOFACTORES EN EVALUACION Y MANEJO

SINTOMAS Y SIGNOSSINTOMAS Y SIGNOS1.1. Por tumorPor tumor2.2. Por tratamientoPor tratamiento3.3. Velocidad de progresiónVelocidad de progresión

HISTORIA NATURAL DEL TUMORHISTORIA NATURAL DEL TUMOR1.1. Diagnóstico previo de malignidadDiagnóstico previo de malignidad2.2. Período libre de enfermedad entre el diagnóstico del Período libre de enfermedad entre el diagnóstico del

tumor primario y el inicio de la emergenciatumor primario y el inicio de la emergencia3.3. Desarrollo en etapa terminalDesarrollo en etapa terminal

URGENCIAS ONCOLOGICAS FACTORES URGENCIAS ONCOLOGICAS FACTORES EN EVALUACIÓN Y MANEJOEN EVALUACIÓN Y MANEJO

Posibilidad de curación paliación prolongada, manejo Posibilidad de curación paliación prolongada, manejo agresivoagresivo

En tumores avanzados el objetivo es controlar síntomas En tumores avanzados el objetivo es controlar síntomas aun en enfermos con esperanza de vida limitadaaun en enfermos con esperanza de vida limitada

El restaurar estado funcional produce mejoría en calidad El restaurar estado funcional produce mejoría en calidad de vidade vida

Manejo de enfermedad subyacente en relación a terapia Manejo de enfermedad subyacente en relación a terapia efectivaefectiva

Pacientes con enfermedad terminal suspender medidas Pacientes con enfermedad terminal suspender medidas específicas y aliviar dolor.específicas y aliviar dolor.

URGENCIAS ONCOLOGICAS URGENCIAS ONCOLOGICAS FACTORES EN EVALUACION Y MANEJOFACTORES EN EVALUACION Y MANEJO

EFICACIA DEL TRATAMIENTO DISPONIBLEEFICACIA DEL TRATAMIENTO DISPONIBLE1.1. SIN TRATAMIENTO PREVIOSIN TRATAMIENTO PREVIO2.2. TRATAMIENTO PREVIO EXTENSOTRATAMIENTO PREVIO EXTENSO3.3. TRATAMIENTO DIRIGIDO A LA NEOPLASIA Y/OA LA TRATAMIENTO DIRIGIDO A LA NEOPLASIA Y/OA LA

EMERGENCIAEMERGENCIA4.4. CONDICIONES GENERALES DEL ENFERMOCONDICIONES GENERALES DEL ENFERMO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO1.1. POTENCIALIDAD DE CURACIONPOTENCIALIDAD DE CURACION2.2. INICIO Y MANEJO RAPIDOINICIO Y MANEJO RAPIDO3.3. RELACION RIESGO BENEFICIO DEL TRATAMIENTORELACION RIESGO BENEFICIO DEL TRATAMIENTO4.4. SUSPENDER MANEJO EN EL ENFERMO EN LA FASE TERMINAL SUSPENDER MANEJO EN EL ENFERMO EN LA FASE TERMINAL

CON POBRES POSIBILIDADES DE RESPUESTACON POBRES POSIBILIDADES DE RESPUESTA

Caso…

• Mujer de 49 años que se presenta con disnea y hemoptisis. Los estudios muestran una masa pulmonar voluminosa cuya biopsia diagnostica un Ca de células pequeñas. Desarrolla SVCS grave, por lo cual inicia Qt con cisplatino y etopósido. 24 hs después presenta cambios en el estado mental y oliguria refractaria

A pesar de hidratación vigorosa..

• Na 151

• K 5.5

• Glucosa 120 mg. Urea 70. Cr 3.0

• Ca 6.9

• Fósforo 6.8

• Ácido úrico 11.3

• DHL 4646

URGENCIAS ONCOLOGICAS URGENCIAS ONCOLOGICAS SINDROME DE LISIS TUMORALSINDROME DE LISIS TUMORAL

Hiperuricemia, hipercalemia, Hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia con hipocalcemiahiperfosfatemia con hipocalcemia

Neoplasias con proliferación alta que Neoplasias con proliferación alta que sufren lisis tumoral posterior a tratamiento sufren lisis tumoral posterior a tratamiento (L BURKITT, LNH, LA)(L BURKITT, LNH, LA)

Hipocalcemia, formación de sales de Hipocalcemia, formación de sales de fosfato de calcio que precipitan en tejidosfosfato de calcio que precipitan en tejidos

Síndrome de Lisis Tumoral

• Hiperuricemia

• Hiperkalemia

• Hiperfosfatemia

• Hipocalcemia

• Elevación de urea,creatinina. IRA


• Tipo tumoral– LNH alto grado– Leucemias– Células pequeñas, tumores germinales

• Extensión de enfermedad– Tumores voluminosos– DHL elevada

• Función renal– Oliguria– Obstrucción


• Hiperuricemia– Alopurinol 600-900 mg/ día

• Alcalinización de la orina– Hasta que ácido úrico sea< a 10 mg/dL

– pH urinario ≥ 6.9. NaHCO3 – 50 a 100 mEq/L

• Forzar diuresis– Mantener flujo urinario> 150-200 ml hr con líquidos

intravenosos

– Dopamina, diuréticos


• Mantener balance de líquidos• Checar laboratorios cada 6 a 8 hs• Hiperkalemia aguda

– Glucosa hipertónica, insulina, Kayexelate, furosemida

• Hiperfosfatemia• Manejo de hipocalcemia

– Glucosa hipertónica, insulina

• Consulta nefrológica– Diálisis

Caso…

• Masculino de 62 años con Ca epidermoide de pulmón, tratado 18 meses antes con combinación de Qt/Rt, que se presenta con fatiga progresiva de 2 semanas, anorexia, poliuria, constipación y debilidad muscular..

URGENCIAS ONCOLOGICASURGENCIAS ONCOLOGICASHIPERCALCEMIAHIPERCALCEMIA

Complicacion metabólica mas frecuente en Complicacion metabólica mas frecuente en pacientes con cáncerpacientes con cáncer

Pacientes hospitalizados cáncer principal causa Pacientes hospitalizados cáncer principal causa de hipercalcemiade hipercalcemia

Melanoma CA mama, CA pulmón (epidermoide) Melanoma CA mama, CA pulmón (epidermoide) colangiocarcinomacolangiocarcinoma

Invasión directa de hueso por tumorInvasión directa de hueso por tumor

Resorción osea incrementada factor principalResorción osea incrementada factor principal

Hipercalcemia

• Resorción incrementada de hueso y reabsorción tubular renal incrementada– Proteína relacionada a PTH ( IL-1, FNTα,

prostaglandinas)

– Osteolisis local

– Incremento en calcitriol

• Fatiga, anorexia, náusea, constipación, polidipsia, debilidad, letargia, apatía, convulsiones, coma

URGENCIAS ONCOLOGICASURGENCIAS ONCOLOGICASHIPERCALCEMIAHIPERCALCEMIA

DISFUNCIONESDISFUNCIONES

NeurológicaNeurológica

MuscularMuscular

RenalRenal

GastrointestinalGastrointestinal

CardiovascularCardiovascular

URGENCIAS ONCOLOGIAS URGENCIAS ONCOLOGIAS HIPERCALCEMIAHIPERCALCEMIA

Grado de hipercalcemiaGrado de hipercalcemia >14 mg/dL MANEJO URGENTE>14 mg/dL MANEJO URGENTE

1212--14 mg manejo guiado por manifestaciones clínicas14 mg manejo guiado por manifestaciones clínicas

Enfermedades intercurrentesEnfermedades intercurrentes

Estado generalEstado general

EdadEdad

Disturbios metabólicos acompañantesDisturbios metabólicos acompañantes

Neoplasia subyacenteNeoplasia subyacente

Hpercalcemia

• Tratar enfermedad subyacente• Sol. IV; Salino normal 1-2 litros en 1-4 hs

– Checar potasio, magnesio, sodio– Lasix después de rehidratar, agrega poco

beneficio

• Bifosfonatos inhiben acción de osteoclastos– Pamidronato 60-90 mg IV, Ácido zoledrónico 4

mg, después de hidratar– Repetir cada 2-3 semanas

Hipercalcemia

• Nitrato de Galio: 100-200 mg/m2/día infusión continua por 5 días

• Calcitonina: 6-8 U/Kg IM/SC cada 6-12 h• Efecto más rápido. Desarrolla taquifilaxia• Plicamicina (mitramicina) 10-25 mcg/Kg en

infusión breve cada 3-7 días• Esteroides• Diálisis

ACIDOSIS LACTICAACIDOSIS LACTICA

Complicación rara pero graveComplicación rara pero grave pH<7.37, secundaria a acumulación de lactato > pH<7.37, secundaria a acumulación de lactato >

2mEq/l2mEq/l Producción incrementada y utilización Producción incrementada y utilización

inadecuadainadecuada Leucemia, linfoma, tumores sólidosLeucemia, linfoma, tumores sólidos Hiperventilación, hipotensión, choqueHiperventilación, hipotensión, choque Bicarbonato, mejoría temporalBicarbonato, mejoría temporal Terapia antineoplásicaTerapia antineoplásica

Hiperuricemia

• Ac. Úrico formado por xantina oxidasa

• Falla renal, artritis

• Leucemias, linfomas, enfermedades mieloproliferativas

• Tumor grande, obstrucción ureteral, falla renal pre-existente

• Diuréticos, medicamentos antituberculosos

• Medidas profilácticas antes de Qt

• Hidratación adecuada, alcalinizar orina

• Alopurinol

• Diálisis si hay falla renal

FALLA ADRENALFALLA ADRENAL

Causas iatrogénicas: mitotane, Causas iatrogénicas: mitotane, aminoglutetimida, esteroidesaminoglutetimida, esteroides

Destrucción de tejido cortical por metástasis Destrucción de tejido cortical por metástasis menos frecuentemenos frecuente

Debilidad, hiperpigmentación, hipotensión Debilidad, hiperpigmentación, hipotensión posturalpostural

Pruebas de estimulación con ACTHPruebas de estimulación con ACTH Sustitución con glucocorticoides, Sustitución con glucocorticoides,

mineralocorticoides.mineralocorticoides.

Caso…

• Hombre de 48 años, previamente sano quién se presenta con síncope. Refiere 6 meses con visión borrosa y varias semanas de mareo relacionado a ejercicio. Ha notado edema facial progresivo…

Conjunto de signos y síntomas causado Conjunto de signos y síntomas causado por obstrucción al flujo sanguíneopor obstrucción al flujo sanguíneo

Rara vez urgencia verdadera importante Rara vez urgencia verdadera importante tratar de tener diagnóstico histológicotratar de tener diagnóstico histológico

Obstrucción de vías aéreasObstrucción de vías aéreas

Incremento presión intracraneanaIncremento presión intracraneana

URGENCIAS ONCOLOGICAS SINDROME URGENCIAS ONCOLOGICAS SINDROME DE VENA CAVA SUPERIORDE VENA CAVA SUPERIOR

Síndrome de vena cava superior (SVCS)

• Ca de pulmón(epidermoide y células pequeñas) y LNH (90%)

• Progresión lenta, en algunos casos rápida• Disnea, dolor torácico, tos, disfagia,

cefalea, síncope, convulsiones, edema en cuello, brazos y facial, distensión venosa, parálisis de cuerdas vocales, síndrome de Horner, circulación colateral.

Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico

TACTAC

Venografía con radionúclidosVenografía con radionúclidos

Citología de expectoración Citología de expectoración

Biopsia de ganglio linfáticoBiopsia de ganglio linfático

BroncoscopíaBroncoscopía

Biopsia guiada transcutáneaBiopsia guiada transcutánea

Mediastinoscopía, toracotomíaMediastinoscopía, toracotomía

URGENCIAS ONCOLOGICAS SINDROME URGENCIAS ONCOLOGICAS SINDROME DE VENA CAVA SUPERIORDE VENA CAVA SUPERIOR

SVCS

• NO una emergencia (a no ser que exista obstrucción traqueal, ó incremento en presión intracraneal). Realizar diagnóstico histológico

• Terapia primaria: Qt (LNH, CPCP). Rt en tumores no sensibles a Qt

• Cirugía en neoplasias sin respuesta a Qt/Rt• Reposo con elevación de la cabeza• Diuréticos, esteroides• Trombolíticos dentro de 5-7 días• Cirugía. Colocación de stent

Urgencias cardiovasculares

• Tamponamiento cardíaco/Enf. Pericárdica– Mama, pulmón, linfoma– Pulso paradójico, ecocardiograma– Escleroterapia, ventana pericárdica

• Masas cardíacas– Sarcomas, tumores vía VCI ,VCS, linfoma


• Cardiotoxicidad por antraciclinas– Pérdida gradual e irreversible de miocitos

– Doxorrubicina 400 mg/m2. 5% ICC

• Factores de riesgo; edades extremas, cardiopatías subyacentes, niveles con picos altos de doxorrubicina(bolos), radioterapia a pared torácica, uso de trastuzumab


• Cardiotoxicidad por 5-fluorouracilo– Espasmo de arterias coronarias: Infarto, angina,

arritmias– Bloqueadores de canales de calcio,

parcialmente efectivos

• Cardiotoxicidad por ciclofosfamida– Miopericarditis aguda: Dosis altas >120mg/Kg– Tamponamiento cardíaco, ICC


• Enfermedad cardíaca inducida por radiación– Radiación mediastinal, miopericarditis

subaguda (derrame, tamponamiento)– Efectos tardíos (10-20 años) infarto del

miocardio, insuficiencia valvular, pericarditis constrictiva

Urgencias respiratorias

• Obstrucción de la vía aérea– Tumor, compresión extrínseca, bronquitis post-

radiación, broncoespasmo (IL-2, gemcitabine, paclitaxel, IFN, mitomicina C, alcaloides de la vinca)

• Embolismo pulmonar• Infecciones

– Hongos, bacterias (regímenes inmunosupresivos, neutropenias prolongadas)


• Hemoptisis– Tumor, infección (aspergillus)– No masiva; sedación, supresión de tos, posición

decúbito lateral– Masiva; 600 ml en 24 hs– Broncoscopía, taponamiento endobronquial,

laser, lavado con salino helado, Rt, embolización arterial, resección


• Hemorragia alveolar difusa– Qt altas dosis/TMO, trombocitopenia: hipoxia,

fiebre, disnea, tos, infiltrados bilaterales difusos– Esteroides en altas dosis

• Leucostasis– Cambios en el estado mental, hipoxia con

leucocitos > 100,000– Terapia antileucémica, leucoféresis


• Daño iatrogénico– Bleomicina

• Tos seca, fiebre, disnea, infiltrados difusos

• Mayor daño con oxígeno suplementario

• Carmustina (BCNU): fibrosis• Mitomicina

– Broncoespasmo después de vinblastina ó vinorelbine

• Talco: Neumonitis

Conclusiones

• La presentación más dramática puede no ser la más importante y viceversa

• Se requiere de una alta sospecha clínica para el diagnóstico adecuado

• El identificar factores de riesgo permite anticiparse y prevenir la aparición de muchas urgencias

• Algunas veces es necesario tratar antes de tener un diagnóstico, pero el diagnóstico rápido es crítico para identificar situaciones potencialmente curables

urgencias oncologicas

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