guia de urgencias oncologicas

7/23/2019 Guia de Urgencias Oncologicas

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GUA DE URGENCIASONCOLGICASPrimera Edicin


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PRLOGO

El cncer constituye un importante problema de salud en Castilla y Len.Atendiendo a los clsicos criterios de frecuencia, gravedad y eficacia de lasintervenciones, resulta ineludible la presencia del cncer entre las prioridades denuestro sistema de salud. El conjunto de perspectivas que deben ser integradasy coordinadas para el abordaje integral del problema incluye las de prevencin,asistencia sanitaria y mejora de la calidad de vida del enfermo oncolgico, ascomo la investigacin y formacin de los profesionales sanitarios.

El resultado de muchas de estas actuaciones ha permitido un progresivo

incremento en la supervivencia de las personas con cncer en los ltimos aos.Todo ello supone un innegable xito, pero al mismo tiempo ha generado nuevosretos en la atencin de muchas de estas personas, que presentan mayores ymejores expectativas de vida, pero no exentas de nuevos requerimientos antelos que el sistema de salud debe estar preparado, y entre los que la adecuadaatencin a la urgencias oncolgicas ocupa un destacado lugar.

Una acertada respuesta a este desafo es la elaboracin y publicacin deesta primera edicin de la Gua de Urgencias Oncolgicas, por iniciativa

de la agrupacin de Castilla y Len de la Sociedad Espaola de Urgenciasy Emergencias (SEMES-CYL), en colaboracin con la Sociedad Castellano-Leonesa de Oncologa (ACLO). No slo por su contenido y orientacin prcticarespaldados por la evidencia cientfica, sino tambin por haber facilitado laparticipacin de numerosos profesionales, mdicos y de enfermera, tanto deurgencias como de oncologa, que desarrollan su trabajo en diferentes centrosde la Comunidad Autnoma, contribuyendo de esta manera al desarrollo deconsensos en los criterios de atencin y a su correspondiente despliegue eimplantacin. Esta gua nos seala un camino fundamental en la mejora

de la sanidad: romper barreras entre especialidades para centrarnos en lospacientes y en sus necesidades, aunar esfuerzos y compromiso de onclogosy urgencilogos.

Es fundamental poner en manos de los profesionales ms capacidad dedecisin, facilitando su iniciativa y liderando la toma de decisiones para la mejoratencin sanitaria de los pacientes, por ello aprovecho esta oportunidad parareconocer el valor de esta iniciativa, y para agradecer a todos los profesionalesque han participado en esta publicacin, y a todos los que da a da trabajan en

la atencin a las urgencias oncolgicas en los diferentes centros sanitarios deCastilla y Len, su esfuerzo y dedicacin en la mejora de la salud y calidad devida de las personas con cncer.

D. Antonio Mara Sez AguadoConsejero de Sanidad de Castilla y Len


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NDICE TEMTICO

1. Manejo bsico del paciente con urgencia oncolgica.

2. Urgencias respiratorias y cardiovasculares. a. Sndrome de vena cava superior. b. Taponamiento cardiaco. c. Obstruccin de la va area superior. d. Hemoptisis. e. Disnea.

3. Urgencias neurolgicas. a. Compresin medular. b. Metstasis cerebrales.

4. Urgencias digestivas. a. Vmitos inducidos por quimioterpicos. b. Diarrea. c. Enterocolitis neutropnica. d. Obstruccin intestinal.

5. Urgencias metablicas. a. Hipercalcemia. b. Hiponatremia. c. Sndrome de lisis tumoral. d. Acidosis lctica. e. Hipoglucemia. f. Hiperammonemia. g. Insuficiencia suprarrenal primaria aguda.

6. Urgencias urolgicas. a. Hematuria. b. Uropata obstructiva. c. Cistitis.

d. Fstulas vesicales por radioterapia. e. Sndrome de Wnderlich. f. Priapismo. g. Infeccin del tracto urinario.

7. Neutropenia febril.

8. Dolor y sedacin terminal. a. Tipos de dolor. b. Tratamiento del dolor. c. Sedacin terminal.

9. Complicaciones agudas del tratamiento quimioterpico. a. Mucositis. b. Rush acneiforme.

10. Tcnicas de enfermera en urgencias. a. Cuidados de enfermera en pacientes con reservorio subcutneo. b. Extravasacin de citostticos.


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CAPTULO 1

MANEJO BSICO DEL PACIENTECON URGENCIA ONCOLGICA

J.R. Casal Codesido

B. Carnero Lpez


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El manejo bsico del paciente oncolgico no debe de diferir de cualquier otro tipode paciente. En realidad existen particularidades que debemos de considerar peroel manejo ha de ser similar, en cuanto a lo prioritario, a los dems enfermos.

El aumento de los agentes quimioterpicos en constante evolucin y su aumentode agresividad, las cambiantes tendencias en el tratamiento del cncer, el aumentode las enfermedades malignas, la mayor supervivencia de los enfermos y lascrecientes complicaciones de los tratamientos hacen que el urgencilogo deba deestar en continua actualizacin para un mejor manejo de estos pacientes.

Debemos de saber diferenciar los pacientes terminales de aquellos que se encuentranen un estadio avanzado de su enfermedad, con pocas posibilidades de curacin peroque son capaces de responder a tratamientos especficos que no han sido aplicadosy podran aumentar la supervivencia y/o mejorar la calidad de vida si resultan eficaces.En esta lnea, enfermedad metastsica avanzada no tiene porqu ser sinnimo de

enfermedad terminal. Pensar que cncer no es sinnimo de desahucio.En los ltimos tiempos es habitual que los familiares de los pacientes oncolgicosno sepan o no se atrevan a manejar determinadas situaciones por lo queacuden con ms frecuencia a los servicios de urgencias. En estas situacioneses imprescindible aleccionar a los familiares para el manejo de estos sntomas yponerles en contacto con unidades de paliativos, oncolgicas, hospitalizacin adomicilio (HADO) y atencin primaria.

TIPOS DE PACIENTE

Pacientes curados/curables: aquellos con un tumor no metastsico que hasido intervenido y/o tratado con QTP (quimioterapia)/RTP (radioterapia) conintencin curativa. En muchos casos, la QTP/RTP es equivalente a la cirugay es el tratamiento de eleccin. Son candidatos a cualquier medida invasiva.Dentro de este grupo se encuentran los pacientes intervenidos por unaneoplasia, que posteriormente reciben tratamiento adyuvante (profilaxis derecaida), pues se hallan ya libres de enfermedad.

Pacientes no curables, pero con opciones de tratamiento activo: aquel con un

tumor metastsico o locorregionalmente muy avanzado e irresecable, perocandidato a tratamiento oncolgico especfico. Son candidatos a medidasmoderadamente invasivas por un problema agudo solucionable, p.ej: sepsis,IAM pero no candidatos a RCP, pues son pacientes que invariablementefallecern por su neoplasia.

Pacientes no curables, con escasas/nulas opciones de tratamiento yrespuesta: no son candidatos a medidas invasivas ni RCP, pues su pronsticoes malo a corto plazo. El tratamiento ir encaminado al control sintomtico.

CONCEPTOSAdyuvancia: tratamiento (quimioterpico, radioterpico, hormonal,

terapia dirigida) que se aplica tras un tratamiento curativo, quirrgicogeneralmente, encaminado a la prevencin de la recada.

Neoadyuvancia: previo al tratamiento con intencin curativa (ciruga,generalmente) con intencin de reducir el tumor fundamentalmente.

Tratamiento radical:curativo.

Tratamiento paliativo, sintomtico o de soporte.


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Tratamiento complementario:adyuvante.

Tratamiento concomitante:simultneo (quimio y radioterapia).

Tratamiento secuencial:no simultneo.

Respuesta parcial/completa.Enfermedad estable/progresin.

Nota:No todos los tumores en estadio IV son metastsicos e incurables; existenestadios IV debidos a adenopatas locorregionales, y estos pacientes se somentena tratamiento quirrgico, quimio y radioterpico con intencin curativa.

URGENCIAS ONCOLGICAS

Las urgencias oncolgicas ms frecuentes (que se describirn de manera ms

precisa en los captulos siguientes) son:Sndrome de vena cava superior (SVCS).

Compresin medular.

Hipercalcemia tumoral.

Sndrome de lisis tumoral.

Metstasis cerebrales.

Son las urgencias oncolgicas ms frecuentes siendo las dos primeras lasque en ocasiones aparecen como primera manifestacin del cncer (tenerlopresente si aparecen como primera manifestacin).

Los pacientes con SVCS o compresin medular no conocida, ingresarn en todoslos casos. La hipercalcemia tumoral grave o la moderada sintomtica, tambin.Los casos de hipercalcemia leve o moderada paucisintomtica (depende de lavelocidad de instauracin) pueden manejarse ambulatoriamente.

Los pacientes con metstasis cerebrales ingresarn cuando la sintomatologa

derivada de las lesiones lo requiera. Si presentan edema intenso que requieraesteroides endovenosos o sangrado, deben ingresar.

A los que no se ingresen, debemos de asegurarles una valoracin en consultasexternas de modo preferente, indicndoles que contacten telefnicamente (o dela manera establecida en cada centro) con Oncologa al da siguiente, iniciandoel tratamiento oral segn pauta habitual (ver captulo correspondiente).

MOTIVOS DE CONSULTA MS FRECUENTES EN LAS URGENCIASONCOLGICAS

Dolor Emesis MucositisDiarrea Estreimiento Neutropenia febril

Otras citopenias Obstruccin intestinal Disfagia

Disnea Astenia, anorexia-caquexia Progresin

Sedacin Estertores Agitacin

Nuseas, vmitos Mioclonas Fiebre


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VISITA DEL PACIENTE A URGENCIAS

El paciente ha de ser valorado en la zona del triajea su llegada a urgencias comocualquier paciente ms.

Tras la primera valoracin lo siguiente es la toma de las 5 constantes vitales(tensin

arterial, temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y valoracin de laescala del dolor).

Si partimos de la base de que se trata de un paciente oncolgico ya diagnosticado,lo primero es hacer una correcta anamnesis:

Tipo de tumor, estado, fase en la que se encuentra.

Resto de las enfermedades asociadas, desarrolladas o no a consecuencia deltumor.

Sntomas principales y posibles desestabilizadores que motiven consulta a

urgencias. Situacin de cuidados: domicilio, residencia, cuidador principal, consultas

programadas con su onclogo, acceso al mismo,

Tratamiento actual y ltima dosis del mismo.

Voluntades del paciente y actitud respecto a la enfermedad.

Una vez completada la anamnesis, realizaremos una exploracin fsicaprecisa yorientada a:

Al tumor y/o posibles metstasis.

Sntomas principales. Sntomas desestabilizadores.

A la hora de solicitar las pruebas complementariasen urgencias no han de diferir decualquier otro paciente segn la sintomatologa que presente:

Analtica con hemograma, bioqumica bsica (urea, creatinina, iones),coagulacin.

Pruebas radiolgicas complementarias: Rx simple, TAC, ecografa,

El tratamiento de estos pacientes en el servicio de urgencias ha de ser untratamiento fundamentalmente sintomtico. Es labor del onclogo el ajuste deltratamiento oncolgico.

Para ello es necesario discernir cundo un paciente ha de ser tratado por elurgencilogo (tratamiento de los sntomas y complicaciones fundamentalesde la enfermedad y su evolucin y derivadas del tratamiento) o por el onclogo(complicaciones de la enfermedad o tratamiento no asumibles por el urgencilogoo ajuste del tratamiento oncolgico).

Eldestinodel paciente no siempre ha de ser el ingreso en unidades hospitalarias. Existenvarias opciones que deben de considerarse como las apuntadas anteriormente(atencin primaria, HADO, ).

Podemos considerar ingreso ante:

S: tumores muy quimiosensibles (germinales y microcticos) en progresin querequieran un inicio de tratamiento inmediato. Ej: SVCS en tumor microctico depulmn.


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S: progresiones cuya sintomatologa lo requiera (no por el hecho de estar enprogresin).

S: toxicidad grave por el tratamiento oncolgico.

S: sintomatologa derivada de la neoplasia o sus metstasis que requiera

tratamiento endovenoso o maniobras invasivas ej: ictericia obstructiva queprecise CPRE, disfagia que requiera prtesis esofgica, sangrado tumoral querequiera radioterapia hemosttica.

Las que supongan una urgencia oncolgica (ver arriba).

Nota:Las metstasis cerebrales no deben de ingresar todas. En ocasiones sesolicita TAC cerebral de manera ambulatoria y su manejo suele ser de la mismamanera. Valorar ingreso ante intenso edema, sangrado o clnica que precisecontrol endovenoso. Se radian todas ambulatorias salvo excepciones.

En cualquier caso debe de primar el sentido comn, si la clnica lo requiere,ingresarn, de lo conrario deben de manejarse ambulatoriamente.

CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN EL PACIENTE ONCOLGICO

Enfermedad oncolgica avanzada, progresiva e incurable (con diagnsticohistolgico demostrado).

Haber recibido tratamiento estndar eficaz y encontrarse en situacin de

escasa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento activo especfico.

Ante problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes.

Impacto emocional en el paciente, familia y equipo teraputico, relacionadocon el proceso de morir.

AGONAEs importante reconocer al paciente oncolgico en situacin agnica. Es unpaciente que presenta livideces, perdida de visin, estertores, alteracin delpatrn respiratorio, hipotensin, taquicardia, desorientacin, alteracin de laconciencia, prdida de tono.

Al llegar a esta situacin el control de los sntomas sigue siendo el objetivoprincipal, evitando intervenciones innecesarias y prestando el apoyo necesarioal paciente y a sus familiares.


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Bibliografa:

Vzquez Lima MJ, Casal Codesido JR. Gua de actuacin en urgencias. 4edicin.Santiago. Ofelmaga 2012.

Sverha JJ., Borenstein M. Complicaionesde urgencias por neoplasias malignas

en Tintinalli JE. Medicina de urgenciasVol II. 6 edicin. Mc Graw Hill 2006.Manual Merck de diagnstico y tratamiento.11 edicin. Elsevier 2007.

Gonzlez Cortijo L., Daz Pedroche C. Urgencias oncolgicasen Julin JimnezA. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Complejo Hospitalario deToledo. 3 ed. Editorial Edicomplet - grupo SANED. 2010


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CAPTULO 2

URGENCIAS RESPIRATORIASY CARDIOVASCULARES

A. Bajo Bajo

C.A. Rodrguez Snchez


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SNDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR (SVCS)

INTRODUCCINEl SVCS es el cuadro clnico caracterizado por la obstruccin del flujo de la venacava superior por invasin o compresin externa debida a un proceso expansivo.

ETIOLOGAEn la actualidad el cncer es causa del 65-85% de los SVCS, siendo el Cncerde Pulmn el ms frecuente seguido de los linfomas, que causan SVCS porcompresin extrnseca. Otros tumores menos frecuentemente implicadosson: timomas, los de clulas germinales, y las metstasis ganglionaresmediastnicas, principalmente de Ca. de Mama.

La etiologa benigna es responsable en el 15-40% de los casos. Es importantetener en cuenta que en los pacientes oncolgicos es frecuente el uso de

catteres endovasculares que pueden producir SVCS por trombosis. En estoscasos es caracterstica la rpida instauracin y que pueden dar lugar atromboembolismos pulmonares (TEP).

MANIFESTACIONES CLNICASLa disnea es el sntoma inicial ms frecuente. La triada clsica formada poredema en esclavina, cianosis y circulacin colateral constituye el hallazgo msfrecuente en la exploracin fsica. La intensidad de la circulacin colateral y lasintomatologa dependen del tiempo de evolucin. Globalmente, los sntomas

ms frecuentes son: disnea, congestin, tos y dolor torcico. Los signospresentes de manera ms habitual son la distensin venosa del cuello, edemafacial, cianosis, pltora y edema en brazos; estos signos empeoran al elevar losbrazos por encima de la cabeza Signo de Boterman.

DIAGNSTICOEl diagnstico de SVCS es esencialmente clnico. Es necesario hacerdiagnstico diferencial con la insuficiencia cardiaca, taponamiento cardiacoy neumotrax a tensin. Dado que la mayor parte de casos de SVCS son de

origen neoplsico y no suele haber diagnstico previo de tumor es obligadosiempre que sea posible hacer el diagnstico histolgico, tras una correctaanamnesis y exploracin fsica. Es necesario evaluar el grado de insuficienciarespiratoria mediante gasometra arterial.

Diagnstico radiolgico: La Radiografa simple puede ser normal enaproximadamente un 15% de los casos. Venografa: Poco empleada. til enpacientes que requieren ciruga. La TC torcica con contraste intravenosopermite la planificacin para el diagnstico histolgico y constituye el estudio

radiolgico de eleccin. La RMN no ofrece mayor informacin que la TCmulticorte con reconstruccin 3D.

Diagnstico histolgico: La confirmacin histolgica es necesaria para planificarel tratamiento. Las ms sensibles son la mediastinoscopia y la toracotoma. Lapuncin transtorcica guiada por TC es una alternativa, cuando las alternativasanteriores no se consideren indicadas. En tumores centrales, puede optarse porla broncospia con biopsia como tcnica inicial.En la medida de lo posible debedemorarse el tratamiento especfico con radioterapia y/o quimioterapia hastaconocer el diagnstico histolgico.


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TRATAMIENTO

Tratamiento de soporte: Medidas posturales: Elevar la cabecera de la cama, oxigenoterapia,

diurticos(en principio del asa, como furosemida i.v), corticoides:se suele

emplear dexametasona a 6-10 mg cada 6 horas iv- y, finalmente, siempreque sean necesarios, analgsicos.Es importante identificar a los pacientes que requieren un manejo urgentede la enfermedad que son aquellos con edema cerebral, obstruccin deva area por compresin traqueal o con disminucin del gasto cardiaco.

Tratamiento etiolgico: El Cncer Microctico de Pulmn, los Linfomas noHodgkin (LNH) y los Tumores de Clulas Germinales son tumores muyquimiosensibles, y por lo tanto, inicialmente se emplea la quimioterapiacomo tratamiento especfico, sola o en asociacin con radioterapia, porlo que una evaluacin precoz por un servicio de Oncologa Mdica es deespecial relevancia. El Cncer de pulmn de clulas no pequeasrespondeen menor medida y ms lentamente a la quimioterapia obteniendo unarespuesta mayor con stent endovasculary siendo la radioterapia con o sinquimioterapia concomitante el tratamiento inicial.

Radioterapia: Consigue una gran disminucin del tamao tumoral enpacientes con neoplasias radiosensibles que no han sido irradiadaspreviamente. Existe una gran reduccin de sntomas en las primeras

72 horas con completa eliminacin de los mismos en algunos casos a las2 semanas. Es el tratamiento primario en pacientes con obstruccin de lava area central.

Tratamiento de trombosis venosa: Si est provocada por un cattercentralse debe retirar inmediatamente tras la administracin de heparinao anticoagulantes orales. Existen una alta efectividad de los agentestrombolticos (uroquinasa, estreptoquinasa o activador del plasmingenotisular).

Prtesis endovasculares: Permiten restablecer el flujo, con alta respuesta,hasta en el 90% de pacientes. Generalmente se administra heparinadurante el procedimiento. Permiten una resolucin rpida de los sntomassin interferir en el diagnstico histolgico. Est indicado en pacientes consntomas severos que requieren intervencin inmediata.

Intervencin quirrgica: Se emplea sobre todo en los procesos benignos,es efectiva, provoca pocas complicaciones y suele consistir en un bypassquirrgico. En los procesos malignos no suele emplearse.


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DIAGNSTICO CLNICO DE SVCS*Disnea, edema esclavina,

circulacin colateral

CAUSA NO TUMORAL CAUSA TUMORAL

HISTOLOGACONOCIDA

HISTOLOGADESCONOCIDA

MEDIDAS GENERALES*

TUMORES GERMINALESLINFOMA NO HODGKIN

CA. MICROCTICO PULMN

COMPROMISORESPIRATORIO

SEVERO?

NO

MEDIDASGENERALES*

INICIARMANIOBRASDIAGNSTICAS

CONSIDERAR RTURGENTE

o ENDOPRTESIS**

SI

QUIMIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

FRACASO TERAPUTICO

CONSIDERAR TCNICAS ESPECIALES(Endoprtesis)

** Se puede considerar endoprtesis expandible en pacientes que necesitan aliviosintomtico rpido, con independencia de la histologa.

* MEDIDAS GENERALES: Oxigenoterapia, postura semisentado, furosemida,

dexametasona (ver texto).

OTROS

OTRASCAUSAS

INDIVIDUALIZARANTICOAGULARCON HEPARINA O

ANTIC.

RETIRADA DELCATTER

TROMBOSISCATTER

VENOSO C.


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TAPONAMIENTO CARDIACO

El taponamiento cardiaco se produce cuando la presin que ejerce el lquidopericrdico supera a la de las cavidades cardiacas, de manera que se produce unadificultad en el llenado diastlico del corazn y un descenso del gasto cardaco.

ETIOLOGALas causas ms frecuentes al margen de la idioptica, son las infecciosas(virus, bacterias, tuberculosis, otras), la administracin de radioterapiasobre el mediastino, la cardiaca (post-IAM, miocarditis o diseccin artica),traumatismos, enfermedades autoinmunes, algunas drogas, enfermedadesmetablicas (hipotiroidismo, uremia) o las neoplasias (enfermedadmetastsica fundamentalmente)

FISIOPATOLOGAEl acumulo de lquido en la cavidad pericrdica en el taponamiento cardiaco deorigen neoplsico puede producirse por infiltracin tumoral directa, obstruccinlinftica pericrdica o implantes intrapericrdicos va linftica o hemtica.

CLNICA

Los sntomas ms frecuentes son la disnea, ortopnea, tos, palpitaciones ydolor torcico, que suele mejorar al sentarse.

EXPLORACIN FSICAAumento de la presin venosa yugular, hipotensin arterial, signos de malaperfusin perifrica, taquipnea, taquicardia y tonos cardiacos apagados. Sueleaparecer un pulso paradjico. La presencia de hemorragia, rpida instauracin,ausencia de respuesta al tratamiento y la concomitancia con derrame pleural,orientan haca una etiologa maligna.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

El electrocardiograma:taquicardia sinusal, bajo voltaje, alternancia elctricay, alteraciones difusas de la repolarizacin.

La radiografa simple de trax suele mostrar un aumento de la siluetacardiaca. Una radiografa normal no permite descartar el diagnstico.

La TCy la RMson capaces de diagnosticar no slo la presencia de derramepericrdico sino de caracterizar la naturaleza del mismo.

La exploracin diagnstica de eleccines el ecocardiograma,que permitemostrar y cuantificar el derrame, detectar la presencia de masas y valorar el

grado de compromiso hemodinmico. Las pruebas histolgicas,citologas y biopsias, determinaran la naturaleza

del derrame pericrdico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Infarto agudo de miocardio, fundamentalmente de ventrculo derecho, y dela diseccin artica. Ninguna de estas dos entidades se asocia con pulsoparadjico. En los casos de taponamiento cardiaco subagudo es muyimportante no confundirlo con una insuficiencia cardiaca, cuyos sntomas

son parecidos, puesto que el tratamiento es diametralmente opuesto.


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TRATAMIENTO

El tratamiento tiene por objetivos mejorar la sintomatologa, prevenir larecurrencia y tratar la enfermedad de base.Paciente asintomtico o levemente sintomtico, sin compromiso hemodinmico

grave: se debe realizar monitorizacin estrecha, ecocardiografas seriadas,tratamiento de la causa subyacente y medidas de soporte.

Las medidas de soporte se sustentan en la elevacin delcabecero de la cama omantener el paciente en posicin semisentada, el aumento de la volemiamediantela administracin de lquidos endovenosos y la oxigenoterapia,mediante el usode mascarilla con o sin reservorio segn las necesidades del paciente. El usode ventilacin mecnica con presin positiva debe evitarse en pacientes contaponamiento agudo. Deben suspenderse las drogas anticoagulantes.

Est contraindicado el empleo de agentes reductores de la precarga

(diurticos y venodilatadores). Paciente sintomtico, con compromiso hemodinmico: requiere la

extraccin urgente del lquido pericrdico.El tratamiento de eleccin eslapericardiocentesis evacuadora. La va de abordaje ms segura es lasubxifoidea

Dado que es un proceso frecuentemente recidivante, se debe valorar lapericardiotoma. Lo ms habitual es la ventana pericrdica subxifoidea.Cuando las tcnicas previas fracasan, puede estar indicada unapericardiectoma completa.Otra posibilidad es el drenaje manteniendo uncatter varios das, hasta que el dbito sea inferior a 20-30 ml/24 h. Unaposibilidad ms es la pericardiectoma con baln percutneo.

Finalmente es necesario considerar el tratamiento especfico antitumoralpara cada tipo de neoplasia. La radioterapia como tratamiento de derramespericrdicos neoplsicos est indicada en algunos linfomas.

Entre las tcnicas descritas, se realizar la que permita solucionar lasituacin clnica de cada paciente y, depender, adems, de la facilidad deacceso a equipos entrenados en estos procedimientos en el hospital.

SOSPECHA CLNICA DE TAPONAMIENTO CARDIACO Disnea/ortopnea/tos Hipotensin/IY/Pulso paradjico

CONFIRMACIN DIAGNSTICAECOCARDIOGRAFAO

MEDIDAS GENERALES Elevar cabecero

Aumentar volemia Oxigenoterapia

NO DIURTICOS

NO VENODILATADORES

PERICARDIOCENTESISAbordaje subxifoideo con control ecogrfico

Antitumoral Considerar otras causas

Tratamiento especfico


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OBSTRUCCIN DE LA VA AREA SUPERIOR

La obstruccin de la va area, a nivel de laringe, trquea o bronquiosconstituye una complicacin que, en la mayora de los pacientes oncolgicoses causada por la progresin de tumores de la va aerodigestiva superior. Es

necesario descartar causas benignas. La manifestacin clnica fundamental esla aparicin de disnea, estridor inspiratorio, cianosis e imposibilidad para lafonacin.

DIAGNSTICO

La TC de alta resolucin con reconstruccin 3-D de la va area puede sertil. La broncoscopia es la prueba de eleccinpara confirmar la existencia deobstruccin de la va area y tambin ayuda a esclarecer la etiologa.

ABORDAJE TERAPUTICODepender de la disponibilidad de medios de cada centro y de las circunstanciasde cada paciente (estabilidad clnica, enfermedad de base y pronstico). Sila reseccin quirrgica es curativa, y est indicada, constituye el tratamientodefinitivo y de eleccin. Si existe riesgo inmediato de asfixia debe considerarsela realizacin de una traqueostoma.

Otras opciones de tratamiento

Dilataciones:Bien con broncoscopio rgido o dilataciones secuenciales.

Colocacin de stents metlicos o de silicona mediante broncoscopia.

Tratamiento con lser.

Braquiterapia con altas dosis, sola o acompaada de radioterapiaexterna.

Crioterapia.Puede ser til en obstrucciones completas.

Empleo de terapia fotodinmica,

En aquellos casos de enfermedad avanzada en tratamiento paliativo,en las que la localizacin tumoral impida la traqueostoma o existacontraindicacin para su realizacin, es necesario proceder a la sedacinpaliativa del paciente (ej. Midazolam o clorpromacina; as como cloruromfico para aliviar la disnea)

Pueden administrarse, adems, corticoides -ej: metilprednisolona 40 mg ivcada 6 h dexametasona 4 mg iv cada 6 h- y valorar el uso de radioterapiaexterna paliativa con fines descompresivos, en aquellos casos donde elriesgo vital no sea inminente.


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OBSTRUCCIN CENTRAL DE LA VA AEREA

TRATAMIENTO ACTIVO

URGENCIA

S

S

TRATAMIENTO PALIATIVO

INDIVIDUALIZAR SEGN SITUACIN:TRAQUEOSTOMA O SEDACIN

ESTABILIZACIN.TRAQUEOSTOMAO INTUBACIN

LESIN SUBMUCOSAO EXTRNSECA

LESINENDOBRONQUIAL,

EXOFTICA

LESIN ENDOBRONQUIAL,EXOFTICA

LESIN SUBMUCOSAO EXTRNSECA

- DILATACIN- STENT

- DILATACIN- BRAQUITERAPIA RT EXTERNA

- DILATACIN- LSER

- CRIOTERAPIA- T. FOTODINMICA- BRAQUITERAPIA RT EXTERNA

- DILATACIN- LSERCIRUGA

RIESGO VITAL INMEDIATO

NO

NO

POSIBLE RESECCINCURATIVA


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HEMOPTISIS

DEFINICINLa emisin de sangre con la expectoracin procedente del rbol traqueobronquialo de los pulmones. Su magnitud vara desde la expectoracin con estras

hemticas, hasta la hemoptisis masiva (ms de 600 cc de sangre al da o ms de50-75 cc por hora) o cuando se acompaa de signos y sntomas de hipovolemiao insuficiencia respiratoria, independientemente de su cuanta.

ETIOLOGALas causas ms frecuentes son de origen no tumoral: la EPOC, bronquiectasias,tuberculosis y las infecciones fngicas (aspergilomas). El carcinoma broncognicoes la primera causa a descartar en el adulto fumador. Otras causas son latrombopenia asociada a hemopatas malignas o a tratamiento quimioterpico,

tumores laringo-traqueales, metstasis pulmonares (las cuales raramente producenhemoptisis fatales) u otros tumores, como el carcinoide bronquial. Hasta en un 30% de los casos de hemoptisis no se llega al diagnstico etiolgico.

MANIFESTACIONES CLNICASCuando la hemoptisis es masiva, se acompaa de los signos y sntomascaractersticos de una hemorragia aguda. La gravedad de la hemoptisisviene determinada por el volumen total del sangrado en un periodo detiempo determinado, la velocidad de la hemorragia y la capacidad funcional

cardiorrespiratoria basal del paciente. La hemoptisis masiva es por tanto una situacin que requiere una actuacinurgente ya que supone un riesgo para la vida del paciente.

DIAGNSTICO DIFERENCIALEn ocasiones necesario diferenciar hematemesis y hemoptisis.Hemoptisis:emisin de sangre con la expectoracin de coloracin rojo vivo, mezcladacon el esputo, conteniendo macrfagos con hemosiderina y de pH alcalino.Hematemesis: sangre de color rojo oscuro expulsada con el vmito,

ocasionalmente mezclada con partculas alimenticias y de pH cido.Sangrado de vas respiratorias superiores:confirmacin por exploracin ORL.

TRATAMIENTO Los principales objetivos en el manejo de un paciente con hemoptisis

masiva son, por este orden: 1) mantenimiento de la permeabilidad de la vaarea y oxigenacin, 2) estabilizacin hemodinmica, 3) instauracin demedidas teraputicas generales para frenar la hemoptisis, 4) localizacindel sitio de sangrado y determinar si el paciente es candidato a medidas

intervencionistas que incluyan la ciruga.

Medidas generales: Medidas posturales: reposo en cama semisentado,colocando al paciente en decbito lateral sobre el lado afecto.

o Sedacin suave y alivio de la disnea (ej. Cloruro mrfico 5-10 mg sc/4-6 h) o Oxigenoterapia humidificada por mascarilla. o Reposicin de la volemia, con sueroterapia iv y transfusin si es precisa. o Correccin de las posibles alteraciones de la coagulacin.

o Antitusgenos: evitan la tos como factor desencadenante (ej. Codena30 mg/6 h)


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Fibrobroncoscopia: til para determinar el lugar del sangrado, as como larealizacin de maniobras locales encaminadas a controlar el mismo, comoson: lavados con suero salino fro, instilaciones de adrenalina diluda al1:20.000, instilaciones de vasopresina o de coagulantes tpicos. Si la lesinresponsable del sangrado es distal, puede realizarse taponamiento.o El taponamiento bronquial mediante baln de Fogarty es un mtodo

eficaz para el control local. El lser y el electrocauterio tambin se hanutilizado para tratar las hemoptisis originadas en neoplasias bronquialessangrantes.

o El uso del broncoscopio rgido se recomienda si la visualizacin no esadecuada con el flexible o si la cantidad de sangrado sugiere que lafibrobroncoscopia no ser ptima.

El empleo de la Arteriografapuede ayudar a determinar el nivel del sangrado.

Si pese a la adopcin de las medidas anteriores la hemoptisis persiste, debevalorarse, individualizando cada caso, la reseccin quirrgica.

HEMOPTISIS MASIVA ENPACIENTE ONCOLGICO

PACIENTE TERMINAL PACIENTE NO TERMINAL

CONTROL DEL SANGRADO

SOPORTE VENTILATORIOY HEMODINMICO

TRATAMIENTO SINTOMTICO Sedacin y alivio de la disnea: Cl. Mrfico 5-10 mg/sc/4-6 h. Midazolam 30 mg/24 h.

Clorpromacina. Oxigenoterapia

MEDIDAS GENERALESVa area y oxigenoterapia.Estabilizacin hemodinmica (sueros,transfusiones, coagulacin)

Medidas posturales

Sedacin suave.

Antitusgenos:

Ej. Codena 30 mg/6 h

BRONCOSCOPIA

Instilacin de sustancias Taponamiento

OTRAS MEDIDAS

ArteriografaAbordaje quirrgico


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DISNEADentro de la valoracin inicial de un paciente oncolgico con disnea nosdebemos plantear una cuestin clave: estamos ante un paciente terminal?.Si la respuesta es s debemos limitarnos a realizar un tratamiento sintomticosiendo lo ms efectivo el uso de opiodes -p.ej. cloruro mrfico 5 mg/4 h

subcutneo-, as como el midazolam o la clorpromacina.En los dems casos debemos hacer primero una aproximacin diagnsticamediante una correcta anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias-Rx de trax, hemograma, bioqumica, coagulacin y gasometra arterial- ydespus proceder a un correcto tratamiento etiolgico, sin olvidarnos deltratamiento sintomtico precoz.

En general los opioides son los agentes ms efectivos para paliar la disnea delpaciente oncolgico. Deben siempre pautarse de forma regular, aumentando

la dosis de un 30 a un 50% hasta conseguir la respuesta deseada. Siaadimos midazolam -0.1-0.9 mg/h- a los opiodes aumentamos la respuestaal tratamiento sobre todo en los casos con gran componente de ansiedad.El suplemento de oxgeno puede aliviar la disnea aunque es mucho menosefectivo que los opioides.

En la figura 2.5 se resumen de forma sencilla algunos de los pasos a tener encuenta en la valoracin de un paciente oncolgico con disnea

Tratamiento sintomtico- Cloruro mrfico- Midazolam, Clorpromacina...

- Oxigenoterapia.OxigenoterapiaCorticoides i.v.

Sedacin suave

Valorar Traqueostoma

Pruebas Complementarias:Rx trax, hemograma, bioqumica, gasometra.

Paciente TERMINAL ?

+ TratamientoSintomtico

TratamientoEtiolgico

Hemoptisis Masiva Derrame Pleural Ascitis masiva

Urgencia Vital?

Obstruccin dela va area

Medidas Generales

OxigenoterapiaSedacin SuaveCorticoides i.v.

Tratamiento LocalRadioterapia

CirugaLaser, Crioterapia...

Urgencias Cardiovasculares

Sindrome de Vena Cava Superior - TaponamientoCardiaco - ver algoritmo correspondiente -

Medidas GeneralesOxigenoterapia

Sedacin SuaveMedidas PosturalesHidratacin

Valorar transfusinAntitusgenos

Si persisteValorar

Broncoscopia

ParacentesisToracocentesis

SI NO

Paciente con Cncer y DISNEAAnamnesis y Exploracin Fsica


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Bibliografa:

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Abreviaturas:

SVCS: Sndrome de la Vena Cava Superior

TEP: Tromboembolismo pulmonar

TC: Tromografia Axial Computarizada

RM: Resonancia Magntica

LNH: Linfoma no Hodking

RT: Radioterapia

IAM: Infarto Agudo de Miocardio


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CAPTULO 3

URGENCIAS NEUROLGICAS

R. Iban Ochoa

B. Morejn Huerta


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COMPRESIN MEDULAR

El sndrome de compresin medular se produce por la invasin, desplazamientoo atrapamiento de la mdula espinal o de las races nerviosas, que forman lacola de caballo, por una enfermedad neoplsica. El mecanismo ms frecuente

es la extensin directa del tumor desde un cuerpo vertebral al espacio epidural.Segunda complicacin neurolgica en frecuencia, tras las metstasiscerebrales. Aparece en el 5% de los pacientes con cncer.

Cualquier cncer puede dar compresin medular siendo los ms frecuentes losde mama, pulmn, prstata, mieloma y linfoma; pudiendo coexistir compresinen varios niveles.

Un 80% de las compresiones medulares ocurren en pacientes con un cncerconocido. En un 20% de los casos es la forma de debut de la neoplasia.

El diagnstico y tratamiento deben realizarse de la forma ms rpida posible,puesto que el estado neurolgico previo es el principal factor pronstico (laprdida de la deambulacin y del control de esfnteres antes del comienzo deltratamiento se asocian con un peor pronstico).

DIAGNSTICO

El diagnstico se basa en la sospecha clnica, y la posterior confirmacin porpruebas de imagen. Se debe realizar una adecuada anamnesis y exploracinfsica.La clinica inicial en el 95% de los casos es el dolor de espalda de semanas omeses de evolucin, tpicamente empeora por la noche, cuando el pacientese encuentra tumbado y mejora al incorporarse. A menudo empeora con lamaniobra de Valsalva y aparece con la percusin de las apfisis espinosas.

Aparece despus la sintomatologa motora, en la mayora de los casos, debilidadde extremidades inferiores. Suele ser el sntoma que motiva la consulta urgentedel paciente. Su progresin produce alteraciones de la marcha e imposibilidad

de mantener el equilibrio.La clnica sensitiva es mucho menos frecuente como presentacin inicial. Sesuele iniciar por parestesias y/o prdida de sensibilidad. Tambin se presentanalteraciones del sistema nervioso autnomo como la prdida del control delos esfnteres y la impotencia. En ancianos es ms frecuente, la aparicin deretencin urinaria.

Existen algunos cuadros especficos segn niveles de la compresin. Lalocalizacin ms frecuente es la dorsal (70%), con sintomatologa de

irradiacin bilateral. Menos frecuente a nivel lumbar, como la lesin del conomedular y lesin de cauda equina; que tiene como caracterstica la debilidaddistal, parestesias e hipoestesias en silla de montar, alteracin de la marchay la afeccin esfinteriana. A nivel cervical alto, cervicalgia intensa que puededesencadenar tetraplejia.

En la exploracin fsica se observa en una etapa inicial, espasticidad ehiperreflexia; y en fases evolucionadas, flacidez e hiporeflexia.


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Radiografa simple: en un 80-85% de los pacientes adultos podemosobservar: lesiones lticas o blsticas, erosin o prdida de pedculos, colapsovertebral, y/o masas paraespinales. Hasta el de 15-25% de las radiografiaspueden no presentar alteraciones.

Tomografa axial computarizada (TAC):es de gran utilidad para evaluarla destruccin y estabilidad vertebral, y por tanto necesaria en los casos quese plantee la posibilidad de tratamiento quirrgico. Tambin est indicada surealizacin cuando la RM no est disponible.

Resonancia magntica (RM): hoy en da es la tcnica estndar en lassituaciones de urgencia con clnica de compresin medular (se debe realizaren las primeras 24 horas). Es una tcnica no invasiva con buena visualizacinde los discos y las vrtebras, se pueden identificar lesiones medulares previas

a la destruccin cortical, detecta masas paravertebrales y evalua el estadode la mdula espinal. Tiene una sensibilidad de 93% y una especificidad de97% para la deteccin de compresin epidural. La exactitud diagnstica estestimada en un 95%.

Anatomia Patolgica:se deber confirmar histolgia por medios invasivosen aquellos casos sin antecedentes oncolgicos o sin asociacin temporalevidente.

TRATAMIENTO

La compresin medular es una urgencia mdica que precisa un tratamientoeficaz a corto plazo, ya que de ello dependen los resultados funcionales. Enla mayora de los casos se utiliza radioterapia como tratamiento fundamental,aunque la ciruga tiene unas indicaciones muy precisas en las que constituye laprimera eleccin. El tratamiento coadyuvante con esteroides es importante parael control del edema medular, adems de los analgsicos para paliar el dolor.(Tratamiento en urgencias: Inmovilizar, Analgesia y Corticoides si estnindicados.)

Tratamiento Esteroideo:

Cuando hay dficit neurolgico es indispensable iniciar corticoides, primeramedida teraputica por su accin oncoltica, antiedema y antinflamatoria.

La droga de eleccin es la dexametasona (fortecortn), pero no hay consensosobre las dosis a administrar. Esquemas de tratamiento que incluyen 100 mg enbolo intravenoso seguido de 24 mg/6h, no han demostrado superioridad frentea un bolo inicial de 10 mg intravenoso seguido de 4 6 mg/6h.

En estos momentos debe considerarse la descompresin quirrgica.Tratamiento Quirrgico:

La ciruga (descompresin quirrgica) est indicada en casos de: columnainestable, compresin por fragmento seo, contraindicaciones a radioterapia(radiorresistencia, radioterapia previa, etc.), falta de diagnstico etiolgico oprogresin clnica durante la radioterapia.

Un estudio aleatorizado ha mostrado superioridad de la ciruga seguida deradioterapia comparada con radioterapia sola. Se consigui una mayor tasa

de deambulacin y una mayor duracin de sta en los pacientes quirrgicos.


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Tratamiento Radioterpico:

Pilar bsico del tratamiento en la mayora de los casos. Se realizarprecozmente cuando no sea posible el tratamiento quirrgico, y tras ciruga sino hay contraindicacin. Tiene una eficacia probada y conocida, pero tambin

limitada; es muy elevada en pacientes sin alteraciones para la deambulacin aliniciar el tratamiento, pero decrece de forma muy importante cuando no es asy es casi nula en pacientes pljicos.

La tasa de complicaciones es muy baja. Produce excelentes resultados enlinfomas y mielomas, buenos en tumores de prstata y mama y malos en losde pulmn.

La asociacin de radioterapia y corticoides se ha mostrado ms eficaz que eltratamiento con radioterapia sola.

Quimioterapia:

Indicada en tumores quimiosensibles (sarcoma de ewing, tumoresgerminales...), y en los casos que no sean subsidiarios de un tratamiento conradioterapia y/o ciruga.

Medidas generales:

Tratamiento del dolor. Muchos pacientes precisan opiodes para control del mismo.

Reposo: deben evitar los movimientos que desencadenan el dolor.

Anticoagulacin: heparinas de bajo peso molecular.

Prevencin del estreimiento.

Dolor de espalda en paciente oncolgico

CONFIRMACIN DE

LA COMPRESIN

Tratamiento corticoideo-DEXAMETASONA

RMN-

DOLOR CONDEFICIT

NEUROLGICO

DOLOR SINDEFICIT

NEUROLGICO

Rx SIMPLE

Rx patolgicaRx normal

OBSERVACIN

RMNSi la clinica continua

y/o la sospecha es firme


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METSTASIS CEREBRALES

Complicacin neurolgica ms frecuente en el paciente oncolgico. Lasmetstasis cerebrales estn presentes en un 25% de los pacientes que fallecenpor cncer. Los tumores que afectan el sistema nervioso central con mayorfrecuencia son: pulmn, mama y melanoma.

La mayora de los pacientes tiene un cncer conocido (y a veces largamentetratado) en el momento de la sospecha clnica. En algunos casos la metstasiscerebral es la forma de presentacin inicial.

La llegada de metstasis es por va hematgena (80% de las lesiones sonsupratentoriales). Caractersticamente provocan gran efecto de masa, conedema muy significativo.

El crecimiento provoca inicialmente signos focales. En la medida que los

tumores se expanden comienzan a producir hipertensin endocraneal por elefecto de masa, la presencia de edema, la obstruccin del flujo de circulacindel lquido cefaloraqudeo. Todos ellos pueden conducir a herniacin de lasestructuras enceflicas y finalmente a la muerte.

CLNICA

Los sntomas pueden ser focales o generalizados segn la localizacin (del)o de los tumores. Slo un 50% presenta con cefalea al inicio, es inicialmenteinespecfica y leve, va aumentando en intensidad en el curso de das a semanas.

Aparecen otros signos que apuntan a focalidad neurolgica, slo un 10% de lostumores cursa con cefalea aislada.

Las alteraciones de conciencia estn presentes en aproximadamente un terciode los pacientes, van desde leve retardo psicomotor a sopor o coma.

Los sntomas debidos al aumento de presin intracraneal se van haciendoms evidentes con el avance de la enfermedad: vmitos, con o sin nuseas,sensacin de mareo no vertiginosa.

Las convulsiones son frecuentes. Se pueden presentar diferentes tipos de crisis

epilpticas y llegar al estatus epilptico.El diagnstico se sospecha con la historia y la exploracin fsica, y se confirmacon Resonancia Magntica y Tomografa Computada sin contraste en un primertiempo para descartar hemorragia cerebral, y posteriormente con contraste,dnde podemos observar captacin en anillo de sello.

PRONSTICO

Las metstasis cerebrales confieren mal pronstico. La mediana de supervivencia

vara desde 2,3 meses en el grupo de peor pronstico, a 7,1 meses. Dependede la edad y el estado general del paciente, nmero, localizacin y tamaode las metstasis, del tipo histolgico, y del grado de afectacin extracerebral.

TRATAMIENTO

La evaluacin y el tratamiento van a depender de las condiciones generales delpaciente, del grado de diseminacin sistmica, del nmero y localizacin de lasmetstasis y del pronstico.


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La estrategia teraputica, puede hacer necesario que en algunos casosslo hay que preocuparse del control de los sntomas; segn pronstico delpaciente, mientras en otros casos puede requerir un tratamiento agresivo. Enpacientes asintomticos puede no ser necesario el uso de corticoides.

El uso de anticonvulsivantes es de regla en pacientes que han tenidocrisis epilpticas; su uso es controvertido en pacientes que no han tenidoconvulsiones. La ciruga y la radioterapia siguen siendo los tratamientos aeleccin.

MEDIDAS GENERALESMedidas posturales: elevacin de la cabecera de la cama > 30.Restriccin de la ingesta de lquidos a < 1-1,5 l/d.Diurticos: furosemida 1ampolla iv/6-8 horas. En algunas ocasiones Manitol(dosis inicial de 0,75-1 mg/kg).

Corticoides:La dexametasona es el corticoide de eleccin, con una dosis inicial de 10mg intravenoso seguido de 4 mg/6 horas. Produce mejora sintomtica en lasprimeras 24-72 horas. Se debe mantener la dosis mnima eficaz y estableceruna pauta descendente una vez estabilizado el paciente.

Radioterapia:

El objetivo del tratamiento con radioterapia es disminuir los sntomas

neurolgicos y la probabilidad de muerte por esta causa.No hay consenso en dosis y fraccionamiento. El esquema ms utilizado son 30Gy reapartidos en 10 fracciones.

Ciruga:

Indicada cuando el tumor primario no se conoce y es necesario un diagnsticohistolgico, en casos de metstasis extirpables (3 o menos lesiones oligo/asintomticas, localizadas en reas accesibles) y con enfermedad sistmica

limitada o controlada.Est contraindicada en lesiones localizadas en tlamo, ganglios basales y entronco cerebral.Tras la ciruga se debe realizar radioterapia externa complementaria.

Radiociruga:

Aplicacin de altas dosis de radiacin focalizada sobre un volmen pequeo,que se administra mediante un acelerador lineal o con fuente de Co 60GammaKnife.

Est indicada en metstasis no accesibles a la ciruga, menos de 3 lesionesde < 3 cm, y en tumores resistentes a radioterapia estndar (tumor renal ymelanoma)

Tras radiociruga se debe administrar radioterapia externa complementaria.

Quimioterapia:

En tumores quimiosensibles: mama, carcinoma microctico de pulmn, ovario,tumores germinales y linfomas.


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Bibliografa:

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Aug 20-26;366(9486):643-8.


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CAPTULO 4

URGENCIAS DIGESTIVAS

G. Fernndez Fernndez

J. Fernandez De Valderrama Benavides

M. Garca Gonzlez


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VMITOS INDUCIDOS POR QUIMIOTERPICOS

Vmito. Expulsin violenta del contenido gstrico a travs de la cavidad oral.Pueden clasificarse como:

Agudos, cuando se presentan en las primeras 24 horas de haberseadministrado la quimioterapia.

Diferidos, cuando se manifiesta despus de las 24 horas siguientes a laadministracin del tratamiento quimioterpico.

Anticipatorios, como respuesta a estmulos externos y se presentan despusde haber recibido ciclos de tratamiento previos.

Crnicos, ocurren en pacientes con cnceres avanzados y su etiologa noest suficientemente aclarada.

RIESGO DE EMESISRIESGO ALTO RIESGO MODERADO RIESGO BAJO RIESGO MNIMO

Cisplatino > 50 mgsm2 Cisplatino Mitoxantrona Bevacizumab

Ciclofosfamida>1500 mgs/m2

Ciclofosfamida Mitomicina Rituximab

Mecloretamina Daunorubicina Topotecan Bleomicina

Estreptozotocina Doxorrubicina Paclitaxel Vimblastina

Carmustina>250 mgs/m2

Epirrubicina Docetaxel Vinorelbina

Dactinomicina Oxiliplatino Gemcitabina Vincristina

Dacarbacina Citarabina


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PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS NUSEAS Y LOS VMITOS

Antagonistas competitivos de los receptores dopaminrgicos:

Fenotiacinas. o Clorpromazina. 25-50 mg/8 h.va oral, intramuscular o intravenosa.

o Tietilperazina. 6,5 mg/8 h va oralBenzaminas sustituidas. o Metoclopramida.10 mg/8 h.0,5 mg/kg/dal.

Butirofenonas. o Haloperidol. 5 mg/6 horas va oral o subcutnea

Antagonistas competitivos de los receptores serotoninergicos 5HT3.

Ondasetrn. 8 mg/12 horas,va intravenosa.

Antagonistas de los receptores de neurocinina -1(NK-1).Se utilizan en combinacin con los antagonistas de 5HT3 y corticoides,mejorando asi el control de la emesis aguda y retardada.

Aprepitant. 80 mg/da va oral.Corticoesteroides.Se utilizan como frmacos nicos contra la quimioterapia emetognica leve omoderada, pero generalmente se utilizan asociados a los antiserotoninergicoso antagonistas de la sustancia P(NK-1), su administracin es previa a la

quimioterapia.Metilprednisolona.

DexametasonaCannabinoides.Para emesis refractarias a otros tratamientos.

Nabilona.1-2 mg/12 horas.Benzodiacepinas.No han demostrado actividad antiemtica por si solos y se utilizan en

asociacin con otros antiemticos.

Lorazepan.1 mg/6 horas, via oral.

Alprazolan.1-2 mg/8 horas,va oral.


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DIARREA

Es uno de los efectos secundarios mas frecuente inducido por el tratamientocon quimioterpicos y que puede provocar repercusiones importantes en elpaciente, tales como deshidratacin, insuficiencia renal, etc

Los posibles factores desencadenantes de la diarrea pueden ser:

Relacionados con el cncer: o Tumor carcinoide. o Cancer de colon. o Linfoma. o Carcinoma medular de tiroides. o Cancer pancretico. o Feocromocitoma.

Relacionados con la ciruga: o Gastrectoma. o Reseccin intestinal. o Vagotoma.

Relacionado con la quimioterapia. o Capecitabina. o Cisplatino. o Ciclofosfamida.

o 5-Fluorouracilo. o Irinotecan.

Relacionado con la radioterapia. o Radiacin de abdomen. plvica, lumbar.

Efectos adversos de frmacos. o Antibiticos. o Hierro. o Antiacidos.

RECOMENDACIONES POR CATEGORAS DE RIESGO EMTICO(1)

Riesgo alto

Combinacin de3 farmacos.

Antagonista 5HT3Dexametasona y

Aprepitant

Pacientes que reciben ciclofosfamidase recomienda prequimioterapia con

3 farmacos, antagonista 5HT3,Dexametasona y Aprepitant.

Para la prevencin de la emesisdiferida se recomienda Aprepitant

slo los das dos o tres.Para el resto de tratamientos,

Antagonista 5HT3 y Dexametasona.

Dexametasona

Riesgo BajoRiesgo moderado

(1) Pautas ASCO (American Society of Clinical Oncology)


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Enfermedades concurrentes. o Diabetes. o Hioertiroidismo. o Enfermedades inflamatorias intestinales.

Infecciones intestinales. o Clostridium dificile,Clostridium Perfringens, Giardia, Salmonella, Shigella,Campylobacter, Rotavirus, etc.

Otros factores. o Alimentacin o Factores psicolgicos.

CLASIFICACIN DE LA DIARREA EN GRADOS

Grado I Ms de cuatro deposiciones al da sobre el pretratamiento o ligero aumentodel volumen de la bolsa de colostoma

Grado IIDe cuatro a seis deposiciones al da sobre el pretratamiento o moderadoaumento del volumen en la bolsa de colostoma.

Grado III Ms de siete deposiciones al da.Incontinencia. Aumento considerable en labolsa de colostoma. Precisa ingreso hospitalario.

Grado IV Alta mortalidad, precisa intervencin urgente inmediata.

Grado V Muerte

Una vez realizada la valoracin inicial tendremos que hacer una analticacompleta,una radiografa de abdomen y en caso de sospecha infecciosa uncoprocultivo.

TRATAMIENTO

Tratar las causas subyacentes, rgimen alimenticio,aumentar la ingesta delquidos, sobre todo isotnicos, por via oral en los casos leves.

FRMACOS

Opioides.

Loperamida. 4 mgs va oral en primera dosis, 2 mgs tras cada deposicindiarreica.

Inhibidor de la hipersecrecin intestinal.

Racecadotrilo.100 mgs/8 horas va oral

Inhibidores de Prostaglandinas.

Octeotrida. 100-150 g sc o iv cada 8 horas.


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ENTEROCOLITIS NEUTROPNICAConsiste en la inflamacin y necrosis del ciego y del colon adyacente, sepresenta con dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen, defensa,distensin y rebote a la palpacin abdominal, asociado a fiebre y neutropenia,cuando afecta al ciego recibe el nombre de tiflitis. Cursa con diarreas liquidasa menudo sanguinolentas, nauseas y vmitos. En caso de progresin puededesembocar en perforacin, peritonitis y shock sptico.

Suele aparecer a los 10 das del inicio del tratamiento quimioterpico y la

mayora de los casos asociado a neoplasias hematolgicas.DIAGNSTICO

Es bsicamente clnico, las pruebas de imagen sobre todo la ecografa y la TAC,ponen de manifiesto la dilatacin de las asas intestinales y el engrosamientode la pared del colon. Debe evitarse la endoscopia y el enema opaco por el altoriesgo de perforacin de estos pacientes.

Hacer diagnstico diferencial con otros tipos de colitis,(pseudomembranosa,isqumica). Diarrea postquimioterapia, apendicitis, diverticulitis.

TRATAMIENTO

Dieta absoluta, reposo intestinal,sonda nasograstrica, correccin deldesequilibrio hidroelectroltico, transfusin de hemoderivados si es preciso,nutricin parenteral total,antibiticos de amplio espectro (imipenem omeropenem asociado a metronidazol), inhibidores de secrecin acida gstrica.

Tratamiento quirrgico en casos de perforacin, peritonitis, sangrado quepersiste tras la correccin de las citopenias.

Reevaluacin

Diarrea resueltaReintroduccin de alimentacin

de forma progresiva

Dieta astringente,Hidratacin oral, Loperamida

Historia clnca completa Comienzo, duracin, nmero de deposiciones y caractersticas.

Presencia de fiebre, dolor abdominal, calambres. Tratamientos.

Diarrea III-IV o I II con uno o masde los siguientes sintomas Calambres Nauseas o vmitos Fiebre Neutropenia Deshidratacin Fiebre

Diarrea noresuelta

Ingresohospitalario

Diarrea grado I-II


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Paciente con dolor y distensin abdominal. Diarrea y fiebre

Analitica, Rx, Eco, TAC abdominal

Sospecha de Enterocolitis Neutropnica

Iniciar Tratamiento Dieta absoluta Sonda nasogstrica

Sueroterapia Transfusin si precisa Antibiticos de amplio espectro

Mala Evolucin Peritonitis Hemorragia Deterioro clnico

Consulta con ciruga

OBSTRUCCIN INTESTINAL

Las neoplasias constituyen una causa importante de obstruccin intestinaly pueden deberse a varias causas, entre ellas compresin extrnseca de laluz intestinal por tumores de gran tamao, implantes metastsicos, bridas,frmacos, trastornos hidroelectrolticos,etc.

CLNICA

Dolor abdominal, nuseas, vmitos, distensin abdominal, estreimiento.Peristaltismo de lucha en una primera fase y silencio abdominal.

DIAGNSTICO

Clnica compatible,Radiologa de abdomen con distensin de asas intestinales y ausencia de

gas distal y presencia de niveles hidroaereos. Hacer un tacto rectal es siemprenecesario para descartar la presencia de una tumoracin rectal.

TRATAMIENTO

Conservador:

En los casos de leo,obstruccin intestinal parcial, ausencia de fiebre,leucocitosis y peritonitis. Mantener al paciente en dieta absoluta, colocar unasonda nasogstrica y sueroterapia con reposicin hidroelectroltica.


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Paciente con clnica de: Dolor y distensin abdominal Nuseas y vmitos Estreimiento

Dieta absoluta Sonda nasogstrica Reposicin

hidroelectroltica Tratamiento farmacolgico Analgsicos Antiespasmdicos Antiemticos Antisecretores

Mejora

Valorar Ingreso

Valorar Tratamiento

quirrgico

No mejora

Administrar:Analgsicos opiceos, Fentanilo a dosis individualizada.Espasmolticos, Escopolamina butilbromuro a dosis de 40-80 mg/da vaIntravenosa o subcutnea.

Antiemticos, Metoclopramida, salvo en la oclusin completa. Antisecretores.Octretido,0,3-0,6 mg/da, via intravenosa o subcutnea.

En casos de obstrucciones recientes o potencialmente reversibles puede usarsela Dexametasona a dosis de 10 mg/di va intravenosa.

Quirurgico:los tratamientos quirrgicos incluye: bypass, creacin de estomas, reseccinintestinal y lisis de adherencias.


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CAPTULO 5

URGENCIAS METABLICAS

E. Escarda Fernndez

D. Soto de Prado y Otero


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HIPERCALCEMIAAlteracin metablica ms comn asociada a neoplasias (27,3% pulmn,25,7% mama, en torno al 7% en mieloma, cabeza y cuello).

Etiologa:

Osteolisis humoral, 80% casos (sin necesidad de metstasis seas) debido ala produccin del pptido relacionado con la paratohormona (PTHrP).

Otras: osteolisis local, produccin de calcitriol (linfomas), hiperparatiroidismoprimario.

Potenciadores: Inmovilizacin prolongada, deshidratacin (poca ingesta,vmitos o diarrea), frmacos (estrgenos, tamoxifeno,digoxina, litio, tiazidas, calcio, vitaminas A y D).

SNTOMASDeshidratacin, dolor seo, dolor abdominal (pancreatitis, litiasis renal,estreimiento pertinaz), arritmias (acortamiento QT), sndrome coronario agudo,alteracin de conciencia (somnolencia, confusin, estupor, coma). Varan noslo en funcin de los niveles de hipercalcemia sino tambin de la velocidadde instauracin.

DIAGNSTICO

Calcio inico (Cai2+): ms fiable, sobre todo si hay deshidratacin, secrecin de

PTHrP o paraprotenas (mieloma). Extraccin en gasometra. Hipercalcemia:Cai2+> 5,25 mg/dl.

Calcio srico total (Cap2+): Extraccin en bioqumica. Necesidad de corregir

en funcin de la albmina srica o protenas totales.

Calcio corregido (mg/dl)=Cap2+medido+[0,8x(4 - albmina g/dl)]

Calcio corregido = Cap2+medido+ (protenas totales 0,676) + 4,87

CLASIFICACIN EN FUNCIN DEL CapCORREGIDO

- leve 10,6-11,9 mg/dl; moderada 12-15 mg/dl; grave > 15 mg/dl.Otras pruebas complementarias:Laboratorio: hemograma, iones, creatinina, protenas totales y fosfatasa alcalina.Paratohormona (PTH):baja; descarta hiperparatiroidismo primario.PTHrP alta e hipocloremia (< 100mEq/l):probable etiologa humoral.

Electrocardiograma (ECG). Radiografa de trax anteroposterior y lateral (RxT-AP y Lat).

TRATAMIENTOVelocidad de correccin= 3-9 mg/dl en 24-48 horas (h). Requiere evaluacinperidica (4-6h) de Cap2+, fosfato (P), magnesio (Mg2+), potasio (K+), sodio (Na+)y creatinina (Cr). Euvolemia y retirada de frmacos hipercalcemiantes.

Muy importanteSi la funcin cardiaca es normal, reponer del orden de 300cc/h de suerofisiolgico 0,9% (SSF) hasta lograr solventar la hipovolemia. (Puede llegar anecesitarse hasta 6000cc en 24h).


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Control estrecho de diuresis (sonda vesical: es necesaria excrecin > 100ml/h)y posibles signos de sobrecarga.

Hemodilisis:Insuficiencia cardiaca congestiva y/o insuficiencia renal que notoleren rehidratacin intravenosa (iv), sntomas graves o Cap2+> 18 mg/dl.

Calciuresis. Si persiste la hipercalcemia tras hidratacin. Suele ser necesarioen moderada y grave.

Furosemida iv, 40 mg/12-24h (Seguril).

Uso de frmacos coadyuvantes:Bifosfonatos:(ms tiles en enfermedad metastsica, mnos tiles y ms

recurrencia en etiologa humoral) Pamidronato, 60-90 mg en 250 cc de SSF o glucosado 5% (SG5%) iv a

pasar en 4 h. Dosis nica o mltiple en 2-4 das consecutivos. Ajustar en

insuficiencia renal. (Aredia

).cido Zaledrnico, 4 mg en 100 ml de SSF o SG5% iv a pasar en 15 minutos,

cada 3-4 semanas. (Zometa). Contraindicado en insuficiencia renal severa.

Calcitonina: subcutnea (sc) o intramuscular (im), permite alcanzarrpidamente normocalcemia en 12-24 h. Taquifilaxia temprana por lo querequiere otro hipocalcemiante asociado. Actualmente en desuso.

Glucocorticoides:(especialmente til en neoplasia productora de calcitriolpor macrfagos) Efecto en 3-4 das.

Prednisona 60 mg va oral (vo)/24 h. (Dacortin

). Hidrocortisona 100 mg iv/6 h. (Actocortina).

Anticuerpos monoclonales con alta afinidad por el ligando de un receptor dela superficie de los precursores de osteoclastos. Ms til en hipercalcemiaspor metstasis. Corrige ms rpido y durante ms tiempo que losbifosfonatos.

Denosumab 120 mg im/4 semanas. (Xgevao Prolia).

Mitramicina y nitrato de galio. Otro recurso til en hipercalcemia humoralpero en desuso por efectos secundarios graves.

NOTA: En el caso de hipercalcemia crnica tratada con bifosfonatos, debehacerse profilaxis de posible hipocalcemia con 500 mg Ca2+vo y 400 UI de

vitamina D diarios.

HIPONATREMIASe define como un nivel de Na+plasmtico (Nap+) < 135 mEq/l.

ETIOLOGA

En pacientes oncolgicos se habla de una incidencia en torno al 4% deetiologa multifactorial, aunque prevalece el sndrome de secrecin inadecuadade hormona antidiurtica (SIADH) debido a tratamientos administrados(Vincristina, Vinblastina, Clofibrato, Carbamacepina, Ciclofosfamida, opioides,antidepresivos,) y sndrome paraneoplsico (Cncer de pulmn de clulaspequeas y en los de cabeza y cuello).

SNTOMASHipotensin, taquicardia, nuseas, hiporexia, vmitos, debilidad, malestar

general, cefalea, alteracin de coordinacin y/o comportamiento,


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desorientacin, somnolencia, convulsiones, coma y herniacin cerebral. (Frutodel progresivo edema intracelular).

DIAGNSTICO

En urgencias debemos hacer el diagnstico diferencial de los distintos tipos dehiponatremia para un correcto tratamiento.

1- Historia clnica, que orienten en cuanto a la velocidad de instauracin y lagravedad del proceso.

2- Analtica: hemograma, bioqumica y sodio en orina (Nao+).

3- Valorar la osmolaridad plasmtica (Osmp) y el volumen extracelular(VEC).

4- Hacer el diagnstico diferencial:

Diagnstico diferencial de la hiponatremiaOsmp(mOsm/Kg) VEC Nao< 20 mEq/l Nao< 40 mEq/l

275-290(Isotnica)

Euvolemia Hiperlipidemia, hiperproteinemia (ej.:mieloma)

> 290(Hipertnica)

Euvolemia ohipovolemia Hiperglucemia, manitol.

< 275(Hipotnica)

Hiper-volemia

Cirrosis, insuficienciacardiaca congestiva

(ICC), polidipsia 1.

Insuficiencia renal crnica,sndrome nefrtico, ICC +

diurtico.

Euvolemia SIADH, hipotiroidismo.SIADH, patologa hipotlamo-

hipofisaria (insuficienciasuprarrenal 2).

HipovolemiaPrdida digestiva,

tercer espacio.

Addison (insuficienciasuprarrenal 1), tiacidas,

sndromes pierde sal.

5- Calcular el dficit de Na+(en la hipotnica-euvolmica).

Dficit de Nap(mEq/l)=0,6 x peso (kg) x (Napdeseado - Napactual)

Multiplicar por 0,5 en mujeres.

Otras pruebas complementarias:

Gasometra arterial o venosa.

ECG. RxT- AP y Lat.

No disponibles en urgencias:Hormonas tiroideas, suprarrenales, osmolaridaden orina (Osmo) y cido rico.En el caso de SIADH, tanto el equilibrio acido-base como las hormonas estarnnormales; suele elevarse el cido rico.


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TRATAMIENTO

Velocidad de reposicin = < 0,5 mEq/l/h.El aumento total no debe ser superior a 8-10 mEq/l/da.

Como orientacin, reponer en 12 h la mitad de los mEq calculados, el resto del

dficit se corregir en las 24-36 horas siguientes.

Hiponatremia severa(< 120 mEq/l), sntomas graves (estupor, convulsiones,somnolencia, distress) o < 48h de evolucin.

1- Iniciar perfusin de suero salino hipertnico 3%: 0,5ml/kg/h (ensintomatologa muy grave: 1-2 ml/kg/h).

Poner 20 mg furosemida iv en cardipatas o si Osmo > 2xOsmp.

NOTA: Contenido de sodio en distintas soluciones.Salino isotnico 0,9% (SSF) = 154 mEq/l Na+(77mEq 500 cc).

Salino hipertnico 3% = 494 mEq/l Na+[Preparacin para 500cc (247mEq):500cc SSF+5 ampollas de 10 ml de NaCl 20%].

2- Tras 2h, anlisis iones:

Incremento del Nap(mEq/l) Actuacin

< 1 Aumentar 50% el ritmo de infusin de hipertnico.

1 - 6 Mantener igual.

> 6 Interrumpir.

3- Reevaluacin analtica a las 2h:

Naptotal (mEq/l)IncrementoNap(mEq/l)

Actuacin

< 120 < 2

Sntomas graves: duplicar de nuevo el ritmo deperfusin. Reevaluar en 2h.

Sntomas moderados: seguir igual ritmo deperfusin. Reevaluar en 4h.

120 - 130 > 6 Interrumpir la perfusin.

> 130 > 8Interrumpir la perfusin, si no lo

habamos hecho, y valorar medidascorrectoras (evitar SDO*).

*SDO: Sndrome de desmielinizacin osmtica debido a deshidratacinintracelular cerebral.

4- Aplicacin de medidas correctoras si es preciso:

SG5%: 6 ml/kg/h durante 2h y reevaluar con analtica.

Desmopresina 1-2 mcg/6-8h sc o iv (Minurin).

5- Solventada la situacin aguda, tratar como hiponatremia moderada-leve.

Hiponatremia moderada (120-129 mEq/l) o leve(130-134 mEq/l), sntomasleves (bradipsiquia, cefalea, alteracin de la marcha), anciano, > 48h deevolucin.


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1- Tratamiento en funcin del tipo de hiponatremia y causa subyacente:

VEC Tratamiento

Hipovolemia SSF 0,9% para restaurar el volumen intravascular.

Euvolemia Restriccin hdrica. Agonista de la vasopresina*.

HipervolemiaRestriccin salina e hdrica + diurticos de asa +

control causal. Valorar agonista de la vasopresina*.

*Acuartico: Tolvaptn (Samsca).

2- Asegurar un aporte diario de sal vo de 5 g/da.

3- Restriccin hdrica:

I. Estimar la proporcin de Nao respecto a plasma, con la frmula simplificada:

(Nao++ Ko+)/Nap+

II. Aplicar la restriccin hdrica recomendada en funcin del ratio calculado.

(Nao++ Ko+)/Nap+ Restriccin hdrica

< 0,5 < 1000 cc/da 2 das consecutivos.

0,5-1 < 500 cc/da 2 das consecutivos.

> 1No dar lquidos vo, fluidoterapia iv y valorar agonista

de la vasopresina.

III. Valorar si es til la restriccin. No lo ser si:

La diuresis/24h < 1500 ml.

El incremento de Nap< 2 mEq/l/da dos das consecutivos.

4- Tolvaptan, si no es til la restriccin hdrica:

I. Iniciar 15 mg/da, sin limitacin en la ingesta hidrica.II. A las 6 h, analtica.

Incremento Nap+> 5 mEq/l: interrumpir tolvaptan, SG5% (6 ml/kg/h) durante

2 h para evitar SDO, desmopresina 2 mcg/6h sc o iv y analtica a las 2 h.

III. A las 12h del inicio, control analtico.

Incremento Nap+ 0,4 mEq/l/h, 8 mEq/l desde el inicio del tolvaptan o

Nap+< 128 mEq/l: doblar dosis a 30 mg/da.

IV. Control/24h desde el inicio del frmaco los 2 primeros das, despussemanal, quincenal y mensual.

V. Duracin del tratamiento: depende de la evolucin de la causa subyacente.

SNDROME DE LISIS TUMORAL

La lisis tumoral ocurre cuando las clulas cancergenas liberan sus electrolitosy cidos nucleicos al torrente sanguneo debido a la rotura celular. Da lugara un sndrome caracterizado por: hiperkalemia, hiperuricemia, hiperfosfatemia,hipocalcemia e insuficiencia renal.


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ETIOLOGAEspontnea (tumores de rpido crecimiento como leucemia linfoblsticaaguda, linfoma no Hodgkin de alto grado, mieloma, cncer de pulmnmicroctico,inflamatorio de mama, melanoma, colorrectal, ovario, gstrico,hepatocelular) o la ms frecuente, debido citolisis por tratamiento con radioy/o quimioterapia (incluidos corticoides).

SNTOMAS

Hiperuricemia: fallo renal agudo (obstruccin tubular, isquemia por cambioshemodinmicos provocados en los vasos renales y liberacin de mediadoresinflamatorios locales) y artritis gotosa.

Hipercalemia o hiperpotasemia: taquiarritmias, mareo, parestesias ydebilidad muscular.

Hiperfosfatemia: hipocalcemia (quelacin del calcio) y nefrocalcinosis(precipitacin de cristales en el parnquima renal).

Hipocalcemia: prolongacin de QT y arritmias, tetania, hipotensin,convulsiones y muerte.

DIAGNSTICOBasado en la clasificacin de Cairo-Bishop.I. Criterios de laboratorio: dos o ms de las alteraciones siguientes 3 das antes o

7 das posteriores al tratamiento quimioterpico.cido rico 8 mg/dl K+ 6 mEq/l P 6,5 mg/dl Cap2+corregido 7 mg/dl

II.Criterios clnicos:

Cr 1,5 veces > Cr normal para la edad y sexo. Arritmia.

Convulsiones.OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIASGasometra venosa o arterial.ECG.RxT-AP y Lat, y abdominal (en busca de litiasis renoureterales).Sistemtico de orina con iones.Ecografa vas urinarias, para descartar causa obstructiva.

TRATAMI.ENTO

Profilaxis si:

Masa linftica > 10 cm, tumores con gran carga tumoral y muy quimiosensibles,lactato dehidrogenasa (LDH) x 2 lmite normal, leucocitos > 25000/mm3, Cr> 1,4 mg/dl, cido rico > 7,5 mg/dl...

1-Evitar nefrotxicos: como contrastes intravenosos o antiinflamatorios noesteroideos. Suspender inhibidores de la enzima convertasa de la angiotensina(IECAs) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II).


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2-Expansin de volumen (3 l/da de cristaloides iv o vo) previo a la sesin dequimioterapia. Cuidado si hay signos de sobrecarga (valorar diurtico de asa) oinsuficiencia renal aguda oligrica.

3-Alopurinol (actua en la formacin del cido rico, no en el ya formado). 48h

antes el tratamiento antitumoral: 300-900 mg/12-24h (ajustando segn elaclaramiento de Cr).

TRATAMIENTO ESPECFICO DEL SNDROME

1-Hidratacin con 2 l o 3 l/24h.2-Furosemida a 1-2 mg/kg/dosis: para forzar diuresis. Precaucin si hay oliguria.3-No utilizar alcalinizacin de la orina, puede empeorar la situacin.4-Tratamiento de metabolopatas asociadas:

1. Hiperuricemia: Rasburicasa (urato oxidasa recombinante), metaboliza elcido rico a dixido de carbono, alantona soluble y perxido de hidrgeno;este, se metaboliza por glucosa-6fosfato deshidrogenasa. Un dficit de ella,puede llevar a metahemoglobinemia y anemia hemoltica. Requiere testprevio. Dosis nica: 0,15 mg/kg (dosis posteriores, hay que valorar coste-efectividad).

2. Hiperpotasemia:K+superior a 5,5 mEq/l.

Leve (5, 5-6 mEq/l): Resincalcio, 20 g en 200 ml de agua/8 h vo o enema

rectal 40 g en 250 SG5% con 125 ml de lactulosa (Duphalac

). Restriccindiettica de K+.

Moderada (6,1-7 mEq/l): tratamiento de hiperpotasemia leve + 500 cc deSG10% con 12 UI de insulina rpida iv a pasar en 30 minutos.

Furosemida 40-60 mg iv en bolo si no hay insuficiencia renal.Bicarbonato 1 M iv, slo si hay acidosis metablica: 50-100 mEq de en30 minutos. Control de pH cada 4h. Salbutamol (Ventolin), 10-20 mg(2-4 cc) nebulizado.

Grave (> 7 mEq/l): tratamiento de hiperpotasemia moderada + Gluconatoclcico 10%, 10 ml en infusin lenta iv; se puede repetir a los 5 minutos sipersisten las alteraciones en el ECG.

Salbutamol (Ventolin), 0,5 mg sc o 0,5 mg iv en 100cc SSF en 30 minutosen casos graves.

3. Hiperfosfatemia:Es fundamental para corregir la hipocalcemia. Restriccindel fsforo de la dieta. Uso de quelantes de fosfato vo: hidrxido de aluminio300 mg/8h, carbonato de aluminio 30 ml/6h o acetato clcico 500 mg x2/8h.

4. Hipocalcemia:Solamente se corrige si es sintomtica ya que hay riesgo deprecipitacin de cristales de fosfato clcico.

Inicial: Gluconato clcico 10% (10 ml = 90 mg Ca2+): 1-2 ampollas en 100 mlglucosado 5% a pasar en 15 - 20 minutos. Duracin: 2 - 3 h.

Mantenimiento: si persisten los sntomas. Infusin: 6 ampollas de gluconatoclcico 10% (540 mg Ca) en 500 cc SSF o SG5% a 50 ml/h.Control analtico/4-6 h, tratando de que el Capcorregido = 8-9 mg/dl. Continuarvo con calcio 500 mg/6 h y vitamina D (calcitriol), cpsula de 050 mcg/24 h.


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5. Hipomagnesemia: Ante una hipocalcemia refractaria. Si es sintomticay no hay insuficiencia renal, se debe administrar Sulfato de Magnesio(Sulmetin), ampolla de 12 mEq diluida en 100 cc. de SG5%, a pasar en20 minutos. Continuar con magnesio vo si el aclaramiento de Cr > 50 ml/miny no est corregida an la causa: 0,2 mEq/kg/da.

5-Hemodilisis: Hipocalcemia e hiponatremia sintomticas. Hiperpotasemiasintomtica que no conseguimos controlar. Fsforo > 10 mg/dl. c.rico> 10 mg. Creatinina > 10 mg/dl. Sobrecarga de volumen sintomtica.

ACIDOSIS LCTICADescenso del pH sanguneo 7,35 por acmulo de cido lctico en sangre( 4 mEq/l).

ETIOLOGAHipoperfusin e hipoxia tisular (shock y sepsis), crecimiento rpido de algunostumores con glicolisis anaerobia (linfomas y leucemia) o reduccin de la capacidadheptica para eliminarlo del torrente sanguneo (metstasis hepticas).Predisponentes: diabetes mellitus, enfermedad renal y/o heptica.

SNTOMASHiperventilacin, hipotensin arterial, taquicardia, nuseas, confusin y shock.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASHemograma y bioqumica con lactato, iones, CK, transaminasas, LDH y otrosmarcadores disponibles de sepsis.Coagulacin.Gasometra arterial basal.Bsqueda de foco infeccioso: orina con iones y RX-T PA y Lat. Hemocultivo yurocultivo si se sospecha sepsis.

TRATAMIENTO1-Asegurar adecuada oxigenacin.2-Mantener adecuada tensin arterial (> 90 mmHg sistlica y > 65 mmHg la

media): cristaloides y aminas vasoactivas una vez repuesto el volumen.3-Bicarbonato sdico, slo si la acidosis se acompaa de alteracinhemodinmica y mala respuesta a los vasopresores, pH < 7,20 o HCO3-< 15 mEq/l.4-Si requiere reposicin muy urgente: 100 cc de bicarbonato 1 M en 20-30minutos iv, con control gasomtrico tras al menos 30 minutos desde el fin dela perfusin.5-Su clculo se realiza con la frmula:

Dficit de HCO3-= 0,6 kg [HCO3-deseado - HCO3- real])6-La reposicin debe ser lenta, corrigiendo aproximadamente la mitad deldficit en las primeras 12 h. Reevaluar volemia y pH frecuentemente.7-Tratamiento causal.

HIPOGLUCEMIA

La define la Triada de Whipple: glucosa en sangre baja (< 55 mg/dl, vara enfuncin del tratado que miremos) + sintomatologa acompaante + resolucin

de los sntomas con aporte de glucosa.


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ETIOLOGAEn el paciente oncolgico la etiologa es multifactorial.Malnutricin, produccin de insulina (insulinoma) o factores de crecimientoinsulin-like por el tumor (mesenquimales, hepatomas, neuroblastomas),

bloqueo de la insulina por protenas M (mieloma), exceso de consumopor grandes tumores, y en estados finales, por fallo heptico o central conalteracin de la glucgenolisis, de la gluconeognesis o de la produccin dehormonas contrarreguladoras.

SNTOMASPalpitaciones, ansiedad, sudoracin, parestesias, alteracin cognitiva,convulsiones, coma.En pacientes con hipoglucemia recurrente, suelen tolerarse niveles inferiores

de glucemia en sangre.DIAGNSTICOTriada de Whipple.Test del glucagn: 1 mg de glucagn iv o im + medicin de glucemia de formaseriada. Mejora la hipoglucemia (> 30 mg/dl) en secretores de insulina oproductos insulin-like, y no mejora en casos de fallo heptico.

Otras pruebas complementarias:Hemograma, bioqumica y coagulacin (funcin heptica y renal).ECG.Descartar infeccin como posible detonante.

TRATAMIENTO1-Fase aguda: Glucagon 1 mg iv o im. 1 o 2 ampollas de SG50% (Glucosmon)seguido de SSF (provoca flebitis).2-Si el paciente est consciente: hidratos de carbono vo, de absorcin rpida(lquido azucarado) y lenta (galletas o tostas).

3-SG5% o 10% de mantenimiento con monitorizacin de glucemia horaria(500 cc/4-6h).4-Corticoides y hormona de crecimiento.5-Diazsido. En hipoglucemia crnica en tumores sin posibilidad de tratamiento(inhibe la secrecin de insulina). 3-8 mg/kg/da repartido en 3 dosis.6-Retirar beta-bloqueantes si el paciente los toma (altera la respuestaadrenrgia a la hipoglucemia).7-Tratamiento del tumor con ciruga, radioterapia o quimioterapia.

HIPERAMMONEMIAAmoniaco > 30 mcg/dl.

ETIOLOGAPacientes tratados con L-asparaginasa, fallo heptico severo (sndrome devena cava superior), tratamiento quimioterpico e hiperammonemia idioptica(quimioterapia intensiva en leucemia y postrasplante de mdula sea).

Potenciadores: Uso de benzodiacepinas, hemorragia digestiva alta.


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SNTOMAS

Encefalopata heptica (agitacin, letargia, desorientacin, coma yenclavamiento por edema cerebral). Mal pronstico.

DIAGNSTICO

Hemograma y bioqumica: Amoniaco elevado en sangre.Gasometra arterial: Alcalosis respitatoria.Trastornos de la coagulacin.Otras pruebas complementarias:Descartar proceso infeccioso concomitante o txicos asociados.Ecografa de abdomen, si no se conoca patologa heptica previa.Tomografa cerebral, para realizar diagnstico diferencial de otros procesos con

sintomatologa intracraneal.TRATAMIENTO

Valorar la necesidad de intubacin orotraqueal (agitacin, muy bajo nivel deconciencia, signos de hipertensin intracraneal).

Adecuada hidratacin, control de electrolitos y el metabolismo acido-base.Hemodilisis o hemofiltracin.

Tratamiento de situaciones coadyuvantes:

L-asparraginasa: reducir la dosis.Hemorragia digestiva: colocar sonda nasogstrica y enemas con lactulosa paraeliminar la mayor cantidad de sangre posible de la luz intestinal.Estreimiento: laxantes vo y enemas de laxantes.Uso de benzodiacepinas: administrar flumacenilo iv (Anexate), 1mg en bolo iv.Paramomicina (Humatn): Antibitico aminoglucsido que acta de formatpica a nivel del colon previniendo la formacin de productos nitrogenadosal disminuir la flora. Dosis inicial: 2 a 4 g/da repartidos en 2 a 4 tomas (sol

125 mg/5 ml, medio frasco cada 6-12 horas).Fenilbutirato de sodio (Ammonaps). Profrmaco que se une al amoniacopermitiendo una va alternativa en la excrecin de nitrgeno. Valorar riesgo-beneficio por posibles efectos secundarios e interacciones con frmacoshabituales.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA AGUDA

Supresin de la produccin adrenal de corticoides y mineralcorticoides.

ETIOLOGADestruccin de > 90% del tejido adrenal por metstasis (pulmn y mama) oiatrognica (ciruga, antineoplsicos: mitotano y aminoglutetimida, acetato demegestrol o supresin de corticoides tras terapia crnica).Desencadenantes: Infeccin, estress, ciruga, hemorragia adrenal.

SNTOMAS

Inicio insidioso y sntomas comunes con la enfermedad de base (debilidad,prdida de peso, anorexia, vmitos, hipotensin, hiperpigmentacin cutnea por

ACTH elevada cronicamente).


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Deshidratacin, hiponatremia, hiperpotasemia, hipercalcemia, hipoglucemia yacidosis metablica.

DIAGNSTICO

Fase aguda: hemograma, bioqumica y gasometra arterial.Pasada la fase aguda:

Cortisol plasmtico basal a las 8h o 9h de la maana, dos das diferentes(< 3,5 mcg/dl).

Test de estimulacin con corticotropina, 250 mcg (ACTH), midiendo elcortisol en sangre a los 30 y 60 minutos. No hay aumento de cortisol nialdosterona.

Otras pruebas complementarias:

ECG.Descartar proceso infeccioso: orina con iones, RxT-PA y Lat.Tomografa abdominal para valorar las glndulas suprarrenales.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS ADRENAL

Se debe inicial ante la sospecha clnica.

1-Rehidratacin: SSF iv para garantizar unos 3-4 l/24h.2-Hidrocortisona (Actocortina)100-200 mg/8h iv o en perfusin 10 mg/h.Otra opcin: Dexametasona (Fortecortin) 4 mg/12-24h iv.3-Tratamiento de las alteraciones electrolticas sintomticas acompaantes sino mejoran tras el tratamiento causal.

TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRNICA

1-Hidrocortisona (Hidraltesona) 20 mg repartido en 10 mg desayuno, 5 mgcomida y 5 mg cena, o bien 15 mg desayuno y 5 mg cena.2-Suplemento de mineralocorticoide: Fludrocortisona (Astonin) 0,1 mg/24h.

3-En enfermedad grave o situaciones de estrs fsico valorar aumentar la dosis.


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Abreviaturas:

ARA-II: antagonista de los receptores de la angiotensina II.Cr: creatinina.Cai2+: calcio inico.

Cap2+

: calcio plasmtico.ECG: electrocardiograma.HCO3-: bicarbonato.h: horas.IECA: inhibidor de la enzima convertasa de la angiotensina.im: intramuscular.iv: intravenoso.K+: posatio.

Ko+

: potasio en orina.LDH: lactato deshidrogenasa.Na+: sodio.Nap+: sodio en plasma.Nao+: sodio en orina.NaCl: cloruro sdico.Mg2+: magnesio.Osmp: osmolaridad en plasma.

Osmo

: osmolaridad en orina.P: fosfato.PTH: paratohormona.PTHrP: pptido relacionado con la paratohormona.RxT- AP y Lat: Radiografa de trax anteroposterior y lateral.sc: subcutneo.SDO: sndrome de desmielinizacin osmtica.SG5%: suero glucosado al 5%.SIADH: sndrome de secrecin inhadecuada de hormona antidiurtica.SSF: suero salino fisiolgico.VEC: volumen extracelular.vo: va oral.


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