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Las urgencias en oftalmologa suponen entre un 5 y un 10% del total de las urgencias

clnicas. Un buen diagnostico, y sobre todo un tratamiento eficaz y rpido, puede ob-tener excelentes resultados. Sin embargo, cuando no sabemos identificar el problemao no aplicamos una terapia adecuada, el resultado final puede llegar incluso a unaceguera irreversible.

En este trabajo vamos a presentar una serie de cuadros clnicos habituales en la consultade urgencias e intentaremos ayudaros al diagnstico y al tratamiento para conseguir unasolucin satisfactoria, que en muchos casos ser definitiva y en otros, aun tratando co-rrectamente la urgencia, necesitar de la colaboracin de un oftalmlogo veterinario.

Traumatismos fsicos

Se producen generalmente por golpes en la cabeza (atropello, cadas de gran altura),heridas por mordeduras, proyectiles (perdigones), metales, ramas de rboles y afec-tan a la mayor parte de las estructuras oculares produciendo por tanto un cuadroclnico complejo. En el examen que realizaremos para el diagnstico deberemos ser meticulosos ya quela presencia de lesiones muy manifiestas puede enmascarar otras menos evidentes,pero quizs ms importantes. Pero vayamos por partes:

Lesiones en prpados y conjuntiva

Las lesiones ms comunes a nivel de prpados y conjuntiva son las contusiones,laceraciones y heridas. Clnicamente se observa tumefaccin de los prpados con

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Mari Carmen Tovar

Dipl. UAB, CES Toulouse, Dipl. CLOVEJefe Servicio Oftalmologa H.C.V.

Facultad Veterinaria Murciamctovar@um.es

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edema e inflamacin de la conjun-tiva palpebral y bulbar, hemorragiasubconjuntival, epfora o lagrimeoy blefarospasmo.

El tratamiento depender del tipode lesin y de su gravedad:

En las contusiones, sersuficiente la aplicacin de an-tibiticos y corticoides tpicosy/o sistmicos.

En las laceraciones y heridas eltratamiento se realizar con elanimal anestesiado. Ser nece-sario una limpieza con solucinsalina estril y el desbridamien-to de los mrgenes de la herida, respetando la mayor cantidad de tejido posible para minimizar la retraccincicatricial y la deformacin de los prpados (foto 1). Si la herida est prxima al canto medial, deben serrevisados los orificios lacrimales y el conducto nasolacrimal y asegurarnos que no han sido afectados, en ca-so contrario, debern ser reparados quirrgicamente. Si el desgarro del prpado es completo es preferiblerealizar una sutura por planos. Una tcnica de sutura cuidadosa evitar la formacin de un entropin yatro-gnico. Tendremos que prestar especial atencin al alineamiento del tarso palpebral mediante la realizacinde un punto en 8 o bien una sutura de cabos trenzados (foto 2).

Los grandes desgarros palpebrales con per-dida de sustancia deberemos repararlosmediante el empleo de plastias cutneas(plastia en H) o colgajos (colgajos por des-lizamiento, de rotacin, o pediculados).

La reparacin de grandes heridas conjuntiva-les puede realizarse con sutura reabsorbiblede 6/0 en puntos sueltos o continuos. Laspequeas laceraciones no necesitan ser tra-tadas quirrgicamente.

La membrana nictitante es frecuentemente da-ada en las peleas de gatos. Los pequeosdesgarros pueden recortarse, sin embargo, laslaceraciones mas amplias deben ser suturadasbajo anestesia general. Los nudos de la suturase expondrn hacia la cara externa para no le-sionar la crnea.

Lesiones en crnea

Las heridas en crnea (tambin lo haremosextensible a lceras) podemos clasificarlas en su-perficiales, profundas y perforantes. Superficiales

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Foto 2.- a) Sutura enocho, b) sutura decabos trenzados. Ambos tipos de suturase realizan para evitar que los cabos del hilolesionen la crnea.

Foto 1.- Laceracin que afecta al prpado superior e inferior en su porcin lateral.

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son aquellas que afectan al epitelio corneal; las profundas abarcan el epitelio y el estroma y las perforantes atra-viesan la crnea en todo su espesor. Tanto unas como otras deben tratarse lo antes posible, ya que en muchoscasos, heridas no complicadas de crnea pueden acabar en una enucleacin al no instaurarse el tratamientoadecuado.

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Foto 3.- Ulcera superficial. A pesar de su extensin su evolucin es favorable.

Foto 4.- Herida profunda de la crnea. En estos casos el tratamiento debe ser muy agresivo y bajo una estricta supervisin.

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El diagnstico lo vamos a realizar atendiendo a lossignos clnicos y mediante un examen minucioso dela crnea.

Las abrasiones menores del epitelio cor-neal (foto 3) generalmente curan sincomplicaciones. Debemos aplicar un ciclopl- jico parasimpaticoltico como la atropina queevitar el dolor debido por una parte a la sen-sibilidad corneal (mucho ms acusada en lasuperficie), y por otra a la iridociclitis aso-ciada. Para prevenir infecciones utilizaremosantibiticos tpicos, siempre en forma de co-lirio (las pomadas las emplearemos solo porla noche, cuando el metabolismo corneal es-t disminuido). Los ms utilizados son los deamplio espectro, podemos emplear un tripleantibitico (neomicina, bacitracina y polimixi-na b) o bien el cloranfenicol.

En lesiones ms profundas o infectadas(foto 4) siempre debe realizarse una toma demuestra para cultivo y antibiograma, y realizaruna tincin de Gram muy til mientras espera-mos los resultados de los anlisis. Los bacilos

gram (-) son especialmente peligrosos y heri-das o lceras infectadas por pseudomonas sppson muy graves ya que producen una destruc-cin del estroma corneal muy rpida merced ala accin de la enzima colagenasa que degradalas fibras de colgeno. Los aminoglucsidoscomo la gentamicina, o la tobramicina, o las quinolonas como el ciprofloxacino son particularmenteefectivos en estos casos. Tambin podemos emplear inhibidores de esta enzima como son el NAC (N-acetil-cistena) o el EDTA (Acido etilen-diamino-tetra-actico). En animales de mayor tamao podemosutilizar suero homlogo que tiene una gran actividad anticolagensica, estimula las defensas y favorecela recuperacin de la crnea. El uso de corticoides y de anestsicos locales est totalmente contraindi-cado ya que retrasan la cicatrizacin, sin embargo, la aplicacin de sustancias trficas es un punto dedebate.

Los cuerpos extraos alojados sobre la crnea deben extraerse rpidamente, producen heridas que pue-den ser de espesor parcial o bien de espesor total, adems son un vehculo para la entrada de grmenesal interior. Su extraccin deber ser cuidadosa y evitar que durante la manipulacin sea introducido en lacmara anterior. Lo ms sencillo es empujarlo hacia la superficie empleando un par de agujas y aplicar untratamiento adecuado a la lesin corneal (foto 5).

Cuando la lesin en la crnea es muy profunda, puede producirse una protrusin de la membrana deDescemet a travs de la lesin y se denominadescemetocele (foto 6). Esta es la membrana basal del endo-telio corneal, constituido por una nica capa celular, por lo que se requiere una reparacin urgente ya quehay peligro de perforacin corneal y salida del contenido intraocular. Para el tratamiento realizaremos anes-tesia general, ya que cualquier movimiento incontrolado del animal puede resultar en perforacin y salidadel contenido intraocular.

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Foto 5.- Granulomas por cuerpo extrao debido a espinas decaptus que se han introducido en el estroma corneal.

Foto 6.- Ulcera corneal muy profunda y en el fondo una zonatransparente que se corresponde con la membrana de descemet.

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Podemos optar por distintos procedimientos quirr-gicos, siempre atendiendo a la gravedad de la lesin,medios tcnicos y experiencia del cirujano:

Blefarorrafia . Cierre del ojo mediante sutura delos prpados. Es una tcnica muy sencilla, perosiempre debe ser provisional o de urgencia, nuncacomo tratamiento de eleccin.

Tarsorrafia . Sutura de la membrana nictitante deforma que quede en contacto permanente con la cr-nea. Existen dos mtodos alternativos, bien suturandola membrana nictitante al prpado superior o bien su-turndola a la conjuntiva bulbar. Este ltimo sistemapermite un mayor contacto e intercambio de sustan-cias entre la crnea y la conjuntiva. La membranapermanecer en esta posicin hasta la cicatrizacincompleta de la herida (15-20 das). Da buenos resulta-dos en lceras superficiales y profundas (foto 7).

Colgajo conjuntival . Esta tcnica es algo mscomplicada que las dos descritas previamente y re-quiere la diseccin de la conjuntiva bulbar y suturasobre la crnea. El contacto directo entre el tejidofibrovascular del colgajo y la crnea, permite una

curacin ms rpida debido a la migracin y proli-feracin de fibroblastos y vasos sanguneos haciala herida (colgajo en capucha, en puente, pedicula-do y completo). Esta tcnica debe ser empleada entratamiento de lceras profundas y descemetoceles(foto 8). Otros mtodos requieren mayor especializacin porparte del cirujano, as como sistemas de magnifica-cin (gafas lupa o microscopio quirrgico) como sonla transposicin corneoconjuntival y la queratoplas-tia laminar. En los casos de perforacin corneal puede pro-ducirse un prolapso de iris (foto 9). De formafrecuente, el iris o depsitos de fibrina sellan tem-poralmente la herida y permiten el cierre de lacmara anterior. Si la herida es reciente se introdu-

ce el iris, si tiene mal aspecto se corta la porcin que sobresale con unas tijeras de iris. La hemorragia quese produce puede ser importante sobre todo si la escisin se produce cerca del crculo arterial mayor del iris.La cmara anterior debe lavarse repetidamente para limpiar los cogulos de sangre y de fibrina con solucinsalina balanceada o ringer lactato. En heridas incisas sin prdida de sustancia puede realizarse la sutura dela crnea, la cmara anterior se reconstituye con una burbuja de aire. Terminada la sutura realizamos un la-vado del ojo con suero fisiolgico y antibiticos (foto 10). Si hay un defecto corneal que no permite la suturade la crnea recurriremos a otras tcnicas como transposicin corneoconjuntival, o el transplante de crnealaminar o transfixiante (foto 11).

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Foto 8.- Colgajo pediculado de conjuntiva bulbar comotratamiento a una lcera profunda de gran extensin.

Foto 9.- Perforacin de crnea y prolapso de iris.

Foto 7.- Tarsorrafia. Sutura del tercer prpado a la conjuntivabulbar en las proximidades del limbo esclerocorneal.

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En pequeas heridas laaplicacin de adhesivos ti-sulares (cianoacrilato y adhesivos de fibrina) estn

dando buenos resultados.Es necesario limpiar la cr-nea de restos epiteliales y necrticos y antes de suaplicacin debe estar to-talmente seca. El adhesivodesaparece cuando la cr-nea ha cicatrizado.

Tambin se pueden utili-zar biomateriales como elBiosist. Son unos discos

de submucosa de intesti-no de cerdo liofilizada queuna vez rehidratada se in-corpora a la matriz cornealdando excelentes resulta-dos. Actualmente se estnrealizando algunos traba- jos tanto clnicos como

experimentales con mem-brana amniotica para eltratamiento de ulceras pro-fundas, descemetoceles y perforaciones corneales notraumticas.

Las lentes de contacto tera-puticas son as mismo unavance para el tratamientode las lesiones corneales.Son superficies blandas,permeables al oxgeno, no provocan alteracin visual y protegen a la crnea del roce provocado por losprpados, favorece la recuperacin corneal y mantienen la humedad ocular. El nico factor a tener encuenta es que debe emplearse un tamao que se adecue perfectamente a la curvatura corneal, para que seobtenga una perfecta adaptacin.

El pronstico de la herida corneal depender en cualquier caso, de su profundidad y extensin, si est infec-tada o no, y de la rapidez con que se instaure un tratamiento adecuado. Entre las complicaciones ms gravespuede aparecer una sinequia anterior con desarrollo de glaucoma (no se debe producir si hemos aplicado unmidriatico), prolapso del contenido intraocular (lo evitaremos mediante una adecuada tcnica quirrgica)o una contaminacin que evolucione hacia una endoftalmitis (la infeccin deber ser controlada medianteun antibitico especfico). Si a pesar de la instauracin de una terapia adecuada, ocurriera cualquiera de es-tas complicaciones deber tomarse una decisin sobre si seria conveniente una enucleacin del globo ocular.Por otra parte, si existe cualquier posibilidad de salvar del ojo, debe intentarse un tratamiento. No debemosprecipitarnos.

Foto 10.- Sutura de la crnea en una herida incisa en un gato.

Foto 11. Transposicin corneoconjuntival como tratamiento de un descemetocele en unShi-Tzu.