QUEMADURAS OCULARES.

Fátima Payán.

QUEMADURAS OCULARES

Las quemaduras oculares consisten en quemaduras en la esclerótica, la conjuntiva, la cornea y los parpados, representan una urgencia oftalmológica, se clasifican de acuerdo a su mecanismo de acción:

FÍSICAS• Por radiaciones (soldadura,

solares) o Térmicas (calor, frío).

QUÍMICAS• Ácidos y álcalis.

El trauma químico representa el 58,5% de los casos de trauma ocular, siendo álcalis el más fx y dañino.

El 87,9 % de los accidentados son jóvenes por accidentes de trabajo.

Epidemiología.

La película lagrima tiene pH neutro (7.1-7.8) por lo que sustancias básico o ácidos alteran su equilibrio.

Sustancia con pH <3.5 o > 12

son sumamente dañinos y perforan la estructura ocular en corto tiempo.

PH normal de la conjuntiva: 6.8-7.4

Consideraciones anatomofuncionales:

Quemaduras químicas. Representan URGENCIA. El daño irreversible ser produce con un pH

superior a 11.5.

MANEJO. 1.- Paciente refiere haber realizado act con el agente

químico. 2.- Rápido Diagnostico (crucial).

3.- Inicio de lavado ocular con sol. Fisiológica, Ringer lactato o Destroxa por 30 min mediante una venoclisis; irrigar córnea, conjuntiva y tarso. Checar pH (papel tornasol).

4.- De encontrarse restos sólidos deben retirarse con pinzas y continuar la irrigación. Realizar eversión profunda de párpado superior en busca de cuerpos extraños.

5.- Continuar anamnesis mientras se irriga: Tipo de sustancia, tiempo de contacto,

lugar del accidente, lesión bilateral, estado de la visión, recibió tratamiento inmediato.

6.- Examen físico: Subjetivo: dolor, ardor, sensación de cuerpo

extraño. Objetivo: ojo rojo, lagrimeo, PIO elevada.

La ausencia de dolor es un signo de extrema preocupación por destrucción de los nervios locales debido a perforación.

Sustancias químicas más frecuentes en quemaduras oculares:

Las quemaduras por álcalis penetran con rapidez a través de los tejidos oculares y siguen causando daño mucho tiempo después.

Provocan aumento inmediato de la PIO por contracción de la esclerótica y daño en la red trabecular.

ÁLCALIS ÁCIDOS

-Sosa cáustica (NaOH)-Amoníaco (NH3)-Potasa cáustica (KOH)-Cal apagada Ca(OH)2.

-Ácido sulfúrico (H2SO4)-Ácido sulfuroso (H2SO3)-Ácido clorhídrico (HCl)

7.- Aplicar colirio anestesico, para mejor y cuidadoso examen oftalmológico. (propacarina o lidocaína 2%)

8.- Realizar biomicroscopia del segmento anterior con lámpara de hendidura.

9.- Evaluar con fluoresceína para determinar la extensión de la lesión (tiñe lesiones corneales).

10.- Ocluir con apósito estéril y analgesia.

PÁRPADOS: pérdida de la piel, edema, laceraciones, excoriaciones, trasudados de plasma y lesiones ampollosas.

CONJUNTIVA: quémosis, deslustramiento, áreas de isquemia, inyección cilio conjuntival. En caso de encontrarse tejido necrótico debridar.

CÓRNEA estructura de mayor preocupación cuando se produce un trauma químico por ser el primer medio afectado y provocar la pérdida brusca de la visión. La invasión y penetración del químico compromete las diferentes estructuras que la conforman y degrada el tejido.

EPITELIO su perdida en sabana o total se debe a la muerte súbita de células por el cambio de pH. La reacción del químico origina el edema estromal, engrosamiento y acortamiento de las fibras condicionando pérdida de la transparencia, sensibilidad corneal e hipertensión secundaria. 

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Clasificación. De acuerdo con la extensión, profundidad, isquemia y

compromiso de las estructuras vecinas, Hughes y colaboradores las ha clasificado en cuatro grados:

GRADO I Lesión epitelial y conjuntiva hiperémica.

GRADO II Erosion en cornea, quémosis e isquemia límbica menor de 1200 o del 33 %.

GRADO III Pérdida epitelial total (erosión), estroma borroso, no se precisan los detalles del segmento anterior (iris), isquemia mayor del 33 al 50%, con formación de escaras.

GRADO IV Córnea opaca, adelgazada, área de perforación en centro de lesión ulcerada, cámara estrecha, acuoso con fibrina, iris atrófico, necrosis conjuntival, isquemia límbica mayor  al 50 %, catarata, glaucoma secundario y extensas áreas de escaras.

Tratamiento.

-URGENCIAS:

Irrigación profusa durante 30 min con agua, suero fisiológico o dextrosa, a través de una venoclisis montada combinando irrigación directa con agua.

Checar pH y parar la irrigación si es neutro. Limpieza mecánica de los fondos de saco. Desbridamiento mecánico si es

necesario.

Aplicar colirio anestésico para realizar un examen oftalmológico. Es fundamental la toma de la agudeza visual desde el punto de vista de pronóstico y el médico legal.

Si el paciente es un niño no cooperador llevar al quirófano. Hospitalizar.

-Urgencias.-Sala-Quirúrgico

Médico

-SALA:

1.- Irrigación profusa, checar pH. (igual que urgencias)

2.- Colirio antibiótico: Profilaxis (amplio espectro) – Cloranfenicol, tobramicina, tetraciclinas.

3.- Antinflamatorio esteroideo tópico: (ketorolaco, pronaprofeno)

4.- Midriáticociclopléjicos: , atropina 1% cada 12 horas para prevenir el desarrollo de sinequias y espasmo ciliar. No usar fenilefrina por vasocontrictor.

5. Hipotensores oculares tópicos y orales: el timolol (0,25-0,5 %) y la acetazolamida, para disminución de producción del humor acuoso.

6. Ácido ascórbico 10%: Reducir inflamación, dolor, riesgo de infección y tratar el glaucoma.

7. Lágrimas artificiales: importantes para proceso de cicatrización y regeneración epitelial. Es un protector y estimulante de la membrana basal.

8. Administrar analgesia.

9. Se debe revisar a las 24 hrs con biomicroscopia para evaluar la profundidad de la lesión.

-QUIRURGICO: 1. Paracentesis: su realización depende del criterio del

oftalmólogo. Se lava profusamente la cámara anterior durante 15-30 min.

2. Oclusión de punto lagrimal: esto mantiene más lubricada la superficie ocular, bañada por la película lagrimal o un sustituto.

3. Adhesivos tisulares y lentes de contacto: producen estimulación de la migración del epitelio, útiles en el Tto de perforaciones, alivio de síntomas y profilaxis de úlceras.

4. Reposición de la superficie ocular: injertos de la mucosa, avance de la cápsula de Tenon.

5. Queratoplastia, Queratoprótesis, Tarsorrafia.

Complicaciones: Glaucoma de Angulo cerrado (largo

plazo). Entropión. Queratitis seca. Cicatrización corneal.

Quemaduras Físicas. POR RADIACION:

Síntomas: dolor ocular, fotofobia, lagrimeo, disminución de agudeza visual.

Signos: Hiperemia conjuntival, blefaroespasmo variable, queratitits punteada difusa (evaluar con tinción con fluoresceína),lagrimeo.

Manejo: 1.- Anamnesis y E. Física.

2.- Aplicación de anestésico tópico, oclusión con cicloplejico (ciclopentalato) y ungüento antibiótico por 24 horas.

3.- Al retirar parche; antibiótico gotas, 4 veces al día por 5 días + lagrimas artificiales de 4 a 5 veces al día.

Térmicas:

Manejo: 1.- Irrigación  + anestesia tópica revisar fondos del saco con

hisopo húmedo para retirar material extraño. 2.- Oclusión con ciclopléjico y ungüento antibiótico. 3.- Seguimiento: cada 24 horas parche con ciclopléjico + ungüento

antibiótico cada día hasta que la lesión corneal se haya curado.

Signos y síntomas: Dolor ocular, hiperemia conjuntival, disminución de la agudeza visual, lagrimeo.