UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi

Medicina di Comunità

CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno

a.a. 2012-2013

Soluzione Caso Clinico 1

(Polipatologia, DOP, ADI)

1° QuesitoLo studente deve indicare la complessità

della paziente alla dimissione

A. CARDIOPATIA ORGANICA: Cardiopatia ipertensiva

ISM 0

Assenza di malattia

ISM 1

NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) e/o minimi reperti obiettivi

ISM 2

NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi lievi-moderati, controllo con trattamento

ISM 3

NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento

ISM 4

NYHA 4: dispnea a riposo

Complessità sanitaria

Indice di Severità della Malattia (ISM)

H. DIABETE MELLITO

ISM 0 Assenza di malattia

ISM 1 Intolleranza glucidica

ISM 2 Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (<180 mg/dl)

ISM 3 Diabete non controllato (>180mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3-6 mg/dl), retinopatia, gangrena

ISM 4 Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock

E. IPERTENSIONE ARTERIOSA

ISM 0 Assenza di malattia

ISM 1 Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderline

ISM 2 Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mmHg)

ISM 3 Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mmHg)

ISM 4 Ipertensione maligna

I. MALATTIE RESPIRATORIE BPCO

ISM 0 Assenza di malattia

ISM 1 Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx

ISM 2 Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV1 60-80%

ISM 3 Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni respiratorie ricorrenti

ISM 4 Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg)

T. DETERIORAMENTO MENTALE

ISM 0 Assenza di malattia (MMSE ≥ 26 o SPMSQ ≥ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero astratto, delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali

ISM 1 Deterioramento lieve (MMSE 19-26 o SPMSQ 6-7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse, ma capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata

ISM 2 Deterioramento moderato (MMSE 13-18 o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un certo grado di supervisione

ISM 3 Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente compromesse ed è necessaria una continua supervisione;incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo

ISM 4 MMS non somministrabile, stadio terminale

Q. MALNUTRIZIONE

ISM 0 MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente

ISM 1 MNA 17-23 Rischio di malnutrizione

ISM 2 MNA 16.5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente

ISM 3 MNA 11.5-6 Stato nutrizionale moderatamente scadente

ISM 4 MNA 5.5-0 Stato nutrizionale gravemente scadente

Z. ALTRO Trisomia 21

ISM 0 Assenza di malattia

ISM 1 Presenza di malattia alla anamnesi ma corretta dal trattamento e asintomatica

ISM 2 Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento

ISM 3 Presenza di malattia con sintomi gravi , scarsamente controllati dal trattamento

ISM 4 Presenza di malattia con sintomi gravi , non controllati dal trattamento

Complessità sanitaria

Patologie e ISM1. Cardiopatia ipertensiva 2

2. Diabete mellito tipo 2 23. BPCO 24. Ritardo mentale (MMS n.s.) 45. Stato nutrizionale scadente (MNA 6) 36. Trisomia 21 4

Classe di comorbilità

4

ALIMENTAZIONE

Indipendente

Necessita di aiuto

Dipendente (deve essere imboccato o alimentato)

10

5

0

BAGNO-DOCCIAIndipendenteNecessita di aiutoDipendente

10

5

0

IGIENE PERSONALEIndipendente Necessita di aiutoDipendente (sostituzione, aiuto, supervisione)

10

5

0

VESTIRSIIndipendente Necessita di aiuto Dipendente

10

5

0

CONTINENZA INTESTINALEContinente, autonomo nell’uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteriIncontinente

10

5

0

CONTINENZA URINARIAContinente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente

10

5

0

USO WCIndipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente

10

5

0

TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINAIndipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto)

15

10

5

0

DEAMBULAZIONEIndipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula

15

10

5

0

FARE LE SCALEIndipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto o supervisione Incapace

10

5

0

I

NDICE

D

I

B

ARTHEL

COMPLESSITA’

ASSISTENZIALE

Giudizio di complessità assistenziale

Totalmente NA

Punteggio A+B+C+D+E+F+G (attività giornaliere ADL) 70 - 50 Autonomo o quasi45 – 15 Parzialmente dipendente10 - 0 Non autonomo

5 = non autonomo

Punteggio H+I+L (mobilità) 40 - 30 Autonomo o quasi25 – 15 Si sposta assistito10 - 0 Non si sposta

0 = non si sposta

Scheda ONAS

COMPLESSITA’

SOCIALE

Area Items Punteggi

Economica Reddito buonoReddito discretoReddito sufficienteReddito insufficiente

103070

100

Abitativa Alloggio adeguatoAlloggio adeguato ma poco idoneo alla assistenzaAlloggio con carenze rilevantiAlloggio inadeguato

105070

100

Nucleo familiare

Familiari che forniscono aiuto completoFamiliari che forniscono aiuto parzialePersone (non familiari) che forniscono aiuto completoPersone (non familiari) che forniscono aiuto parzialeNessun aiuto

10305070

100

Servizi, benefici economici attivati

Servizi (tutti o quasi) e benefici economici attivatiSolo benefici economici attivatiSolo servizi (tutti o quasi) attivati

Nessun servizio e benefici economici attivati

103070

100

Giudizio di complessità

sociale

400- 280 alta 270- 150 media 140- 40 bassa

Punteggio: 60

2° QuesitoLo studente deve indicare i bisogni di salute

multidimensionale alla dimissione

Diagnosi dei bisogniChecklist ICF

1.Funzioni corporee Menomazioni

Funzioni mentali Esempi

Coscienza

Orientamento

Intelletto Ritardo mentale

Temperamento e personalità

Energia e pulsioni

Sonno

Attenzione

Memoria

Funzioni psicomotorie

Funzioni emozionali

Funzioni percettive (sensi)

Funzioni del pensiero

Funzioni cognitive di livello superiore

Linguaggio

Calcolo

Funzioni sensoriali e dolore

Vista

Udito ed equilibrio

Dolore

Altre sensoriali

Funzioni della voce e dell’eloquio

voce

1. Funzioni corporee Menomazioni

Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio

Esempi

Cuore (frequenza, ritmo, forza, rifornimento sangue al cuore)

Vasi (arterie, vene, capillari)

Pressione Ipertensione (150/100)

Sangue (produzione sangue, trasporto O2, coagulazione)

Sistema immunologico (reazione immunitaria, ipersensibilità)

Respiro (frequenza, ritmo, profondità del respiro), muscoli respiratori

Dispnea lieve, secrezioni bronchiali, rischio infezioni

Tolleranza allo sforzo (resistenza, capacità aerobica)

Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino

Ingestione (masticare, deglutire) Disfagia a solidi e liquidi (corretta da PEG)

Digestione (peristalsi, assorbimento)

Defecazione (eliminazione, consistenza, frequenza, continenza fecale)

Sensazioni associate all’apparato digerente

Metabolismo (carboidrati, proteine, grassi)

Mantenimento peso

Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)

Termoregolazione

Alterazioni ormonali Iperglicemia (160 mg/dl)

Funzioni genito-urinarie e riproduttive

Funzioni urinarie escretorie (filtrazione e raccolta urine)

Funzioni urinarie di svuotamento (minzione, frequenza, continenza)

Incontinenza urinaria (CV a permanenza), rischio infezioni

Funzioni sessuali (mentali e fisiche dell’atto sessuale, mestruali, della procreazione

1. Funzioni corporee Menomazioni

Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento

Mobilità e stabilità articolazione

Forza muscolare

Tono muscolare (associato a paresi/plegia)

Resistenza muscolare (mantenimento contrazione)

Movimenti riflessi

Movimenti involontari

Pattern dell’andatura

Funzioni della cute e delle strutture correlate

Funzione protettiva

2. Strutture corporee Menomazioni

Strutture del Sistema Nervoso

Cervello Atrofia cerebrale diffusa, foci epilettogeni, rischio convulsioni

Midollo spinale e nervi periferici

Occhio, Orecchio e strutture correlate

Occhio

Orecchio

Strutture della voce e dell’eloquio

Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio

Sistema cardiovascolare Ipertrofia cardiaca

Sistema ematologico

Sistema immunilogico

Sistema respiratorio

Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino

Apparato digerente Stomia PEG

Sistema metabolico

Sistema endocrino

Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo CV

Sistema urinario

Sistema riproduttivo

2. Strutture corporee Menomazioni

Strutture correlate al movimento

Regione del capo e del collo

Regione della spalla

Braccio, mano

Regione pelvica

Gamba, piede

Tronco

Cute e delle strutture correlate

Altre strutture

3. Attività e partecipazione Limitazioni

Apprendimento e applicazione delle conoscenze Difficoltà completa

Esperienze sensoriali (guardare, ascoltare)

Apprendimento di base (copiare, ripetere, imparare a leggere, a scrivere, a calcolare, acquisire abilità semplici, acquisire abilità complesse)

Applicazione delle conoscenze (focalizzare la attenzione, pensare, leggere, scrivere, calcolare, risolvere problemi semplici e complessi, prendere decisioni

Compiti e richieste generali Difficoltà completa

Intraprendere un compito singolo

Intraprendere compiti articolati

Pianificare le attività giornaliere

Gestire responsabilità, stress, momenti di pericolo o difficoltà

Comunicazione Difficoltà completa

Ricevere messaggi (verbali, non verbali)

Produrre messaggi (verbali, non verbali)

Conversare, discutere

Produrre messaggi non verbali

Utilizzare strumenti e tecniche della comunicazione

Mobilità Allettamento

Cambiare la posizione del corpo (sdraiarsi, sedersi)

Mantenere una posizione dl corpo (rimanere seduti, sdraiati)

Trasferirsi (da letto a sedia)

Sollevare e trasportare oggetti

Usare mani e braccia (tirare, spingere, raggiungere un oggetto…)

Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)

Camminare

Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)

Usare un mezzo di trasporto (auto, bus, treno)

Guidare (bici, auto…)

3. Attività e partecipazione Limitazioni

Cura della persona Difficoltà completa

Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)

Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)

Bisogni corporali (continenza, igiene)

Vestirsi

Mangiare

Bere

Prendersi cura della propria salute

Vita domestica Difficoltà completa

Procurarsi beni e servizi (procurarsi un posto in cui vivere, fare la spesa…)

Preparare i pasti (cucinare…)

Fare i lavori di casa

Assistere gli altri

Relazioni interpersonali Difficoltà completa

Relazioni sociali

Relazioni familiari

Relazioni intime

Vita scolastica, lavorativa, economica Non riferita

Istruzione scolastica

Lavoro retribuito

Transizioni economiche (semplici =usare il denaro, complesse=commerciare)

Gestione risorse economiche personali

Vita sociale, civile, di comunità Difficoltà completa

Ricreazione e tempo libero

Religione e spiritualità

Vita politica

Vita di comunità

4. Fattori ambientali (ICF modificato) Facilitatori(aspetti positivi)

Barriere(aspetti negativi)

Servizi, prodotti e tecnologia (attivati)

Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci) Farmaci per diabete, BPCO, cardiopatia, ipertensione

Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana Presidi e ausili per incontinenza urinaria, prevenzione decubiti (materasso), sicurezza (letto con sponde)

Non attivati presidi per ossigenoterapia, PEG

Tecnologia per il trasporto personale Presidi per mobilità (carrozzina)

Tecnologie per la comunicazione

Tecnologie per la istruzione, il lavoro, lo sport, la cultura

Servizi sanitari ADI 2° livello • MMG: 1 accesso/15gg• Inf. Dom. 1 accesso/15 gg

Nursing Infermieristico e tutelare domiciliare insufficiente

Servizi sociali OSS: 1 accesso/7 gg

Benefici economici Pensione invalidità, assegno accompagnamento

Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)

Abitazione idonea

Camera da letto individuale

Servizi igienici

Riscaldamento

Ascensore

Reddito Discreto

Altro

4. Fattori ambientali (ICF modificato) Facilitatori(aspetti positivi)

Barriere(aspetti negativi)

Relazioni e sostegno sociale

Nucleo familiare Esistente

Caregiver, referente familiare, amministratore di sostegno

Caregiver esistente e collaborante Carico assistenziale elevato

Persone che forniscono aiuto retribuito Nessuno

Persone che forniscono aiuto non retribuito Nessuno

Operatori sanitari Infermiere Domiciliare accessi: 1/15gg

Operatori sociali OSS: accesso 1/7gg

Altro

Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )

Atteggiamenti individuali nel nucleo familiare Relazioni familiari buone

Atteggiamenti del caregiver, referente, amministratore di sostegno

Affetto verso la paziente Timore nella gestione di PEG, ossigenoterapia

Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito

Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)

Atteggiamenti degli operatori sanitari

Atteggiamenti degli operatori sociali

3° QuesitoLo studente deve stendere il PAI

PAI - Sezione AmbientaleFattori ambientali Obiettivi Interventi Prescrizioni

Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto

Facilitatori:famiglia esistente, aiuto costante dalla sorella Barriere: non aiuto al caregiver

Garantire supporto assistenziale a domicilio al caregiver

Attivazione Oss con accessi giornalieri (nel Team ADI )

Atteggiamenti delle persone Facilitatori: relazioni familiari buoneBarriere: timori del caregiver nella gestione di nuovi eventi

IncoraggiareFornire supporti dei servizi

Attivazione ID con accessi giornalieri, poi settimanaliInterventi di ET per gestione PEG e O2 e Aspiratore

Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche)

Barriere:Facilitatori: idoneità della abitazione alla assistenza, reddito buono

Servizi, presidi, ausili, benefici economiciBarriereNon attivati presidi per ossigenoterapia, PEGNursing Infermieristico e tutelare domiciliare

insufficiente

Facilitatori1. Infermiere domiciliare per gestione CV

(1/15gg)2. OSS per bagno settimanale (1/7gg)3. Presidi attivati per incontinenza urinaria,

prevenzione decubiti (materasso), sicurezza (letto con sponde) mobilità (carrozzina)

4. Supporti economici attivati (pensione invalidità, assegno accompagnamento)

Aumentare supporti a domicilio (operatori e presidi)

1. Attivazione presidi mancanti

2. Aumento accessi Infermiere domiciliare (CV e PEG): 1/dì, poi 1/settimana

3. Aumento accessi OSS :1/dì (igiene personale)

2. Sezione Sanitaria (Patologie

e menomazioni)

Voci ISM

Obiettivi specifici 1.prevenzione delle

riacutizzazioni2. diagnosi, cura,

palliazione3. riabilitazione

4. supporto psicologico, counselling

5. educazione terapeutica

Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari)

“cosa si fa e chi lo fa”

Prescrizioni 1.farmaci

2.presidi e ausili3.dieta

Cardiopatia ipertensiva

Menomazioni: edemi lievi

Prevenzione scompensi

Self-care

Somministrazione farmaci (C) Monitoraggio sintomi premonitori (C)

Visite di controllo (MMG)

Farmaci diuretici

Trisomia 21

Menomazioni: ritardo mentale, atrofia cerebrale, deficit neurologici (foci epilettogeni, disfagia , incontinenza urinaria, allettamento)

Prevenzione complicanze (eventi epilettici, infezioni urinarie, decubiti)

Self-care

Somministrazione farmaci (C)

Educazione terapeutica per soccorso in caso di epilessia, per gestione PEG,

Farmaci neurolettici, presidi e ausili per PEG e CV

Ipertensione Stabilizzazione pressione

Self-care

Misurazione PA (C)

Somministrazione farmaci (C)

Farmaci antipertensivi

Diabete Stabilizzazione glicemia

Self-care

Somministrazione farmaci (C)

Controlli glicemia (C, ID)

Farmaci per diabete

BPCO

Menomazioni: dispnea, secrezioni bronchiali, tosse

Gestione dispnea e sequele (infezioni respiratorie)

Selfcare

Somministrazione farmaci e ossigeno (C)

Aspirazione secrezioni (ID, C)

Visite di controllo (MMG)

Farmaci BPCO

Presidi e ausili per ossigenoterapia e farmaci correlati

PAI - Sezione Sanitaria

3. Sezione assistenziale

(limitazione di attività e partecipazione)

voci ICF

ObiettiviSpecifici

1.supervisione2. aiuto

3. sostituzione

Prestazioni e operatori dedicati

(dei servizi + familiari)

“Cosa si fa e chi lo fa”

Prescrizioni 1.farmaci

2.presidi e ausili

Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione………….

Compiti e richieste generali Limitazione………………..

Comunicazione Limitazione………………..

Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione……………….

Vita domestica Limitazione……………….

Vita scolastica, lavorativa ed economica

Vita sociale, civile e di comunità Limitazione………………….

PAI. Sezione Assistenziale

3. Sezione assistenziale

(Limitazioni di attività e partecipazione)

Voci ICF e Barthel

ObiettiviSpecifici

1.supervisione2. aiuto

3. sostituzione

Prestazioni e operatori dedicati(dei servizi + familiari)

“Cosa si fa e chi lo fa”

Prescrizioni 1.farmaci

2.presidi e ausili

Cura della persona

(comprende le Voci Barthel)

1. Alimentazione

2. Fare bagno e doccia

3. Igiene personale

4. Vestirsi

5. Continenza intestinale

6. Continenza urinaria

7. Uso WC

Sostituzione Gestione cura della persona (C, ID, OSS) Presidi e ausili per alimentazione PEG, incontinenza urinaria

Mobilità

(comprende le Voci Barthel)

1. Trasferimenti letto-sedia

2. Deambulazione

3. Fare le scale

Sostituzione Mobilizzazione passiva (C, D, OSS) Presidi e ausili per prevenzione decubiti e sicurezza

PAI – Sezione Assistenziale

4° QuesitoLo studente deve indicare la Procedura DOP

Chi: CS Reparto Dove: a PUASS Come: invio Scheda segnalazione*

3. Valutazione del Paziente

Chi: UVM di Distretto (MMG +IT+AS)Dove: domicilioCome: colloquio con F** + VM*** + PAI****

4. Riattivazione ADI Chi: MMG Dove: PUASS di Distretto Come: Modulo

5. DOP e Presa in carico in ADI

1. Identificazione del paziente eleggibile per DOP

Procedura DOP

Chi: MODove: domicilioCome: lettera di dimissione

* Indica in sintesi la complessità del paziente

** Sostenibilità della AD *** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF)**** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI)

2. Segnalazione del paziente

Chi: CS + MO Dove: repartoCome: VM bisogni

Complessità del paziente Strumento Contenuti

Sanitaria ISM

Patologie e gravitàCardiopatia ipertensiva 2

Diabete mellito tipo 2 2BPCO 2Ritardo mentale (MMS n.s.) 4Stato nutrizionale scadente (MNA 6)3Trisomia 21 4

Classe di Comorbilità: 4

Assistenziale Barthel Totalmente dipendente

Ambientale Scheda ONAS

Bassa complessità sociale• Reddito discreto • Alloggio adeguato • Sorella di 50 anni che fornisce

aiuto

Scheda di Segnalazione del paziente al PUA