UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIAMedicina di Comunità

Prof. Maria Angela Becchi

Medicina gestionale di Comunità

CdL in Medicina e Chirurgia 5° annoa.a. 2006-2007

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Medicina gestionale di Comunità

Pazienti complessi che richiedono continuità delle cure

Integrazione fra Ospedale e Servizi territorialiIntegrazione sanitaria e socio-sanitaria

1. Coordinamento delle attività svolte da Equipes diverse:• Equipes ospedaliere• Equipes territoriali domiciliari• Equipes territoriali ambulatoriali• Equipes territoriali residenziali2. Attivazione dei servizi e dei presidi 3. Verifiche periodiche e finali

1. Valutazione multidimensionale2. Definizione PAI

• Gestione di Percorsi di cura integrati fra Ospedale e Servizi territoriali (Dimissioni Ospedaliere Protette) • Gestione di ADI• Gestione di Percorsi di cura nelle malattie croniche (diabete, ipertensione, BPCO, malattie psichiatriche….)

Medicina avente come Mission la “Managed care” ovvero la gestione (organizzazione, monitoraggio e verifica) di “Percorsi di Cura” per gruppi di pazienti aventi in comune specifiche condizioni di malattia, secondo Linee Guida diagnostico-terapeutiche e Procedure organizzative

Successione di Attività di cura e assistenza necessarie a rispondere ai bisogni multidimensionali del Paziente, erogate nel rispetto di Linee Guida diagnostico-terapeutiche e Procedure organizzative da Operatori diversi, avente come obiettivo finale la presa in carico globale e continua del paziente nella rete dei servizi, accompagnandolo nelle fasi di accesso, utilizzo dei vari servizi e nel passaggio dall’uno all’altro.

Caratteristiche di un Percorso di Cura Scaturisce dalla valutazione multidimensionale del

paziente E’ pianificato dal PAI a vari regimi (ambulatoriale,

domiciliare, residenziale, ospedaliero) e a diversa intensità assistenziale

Prevede la costante sorveglianza clinica del paziente nelle varie fasi della malattia (esordio, fase acuta, fase postacuta, fase di stabilità, ricadute, complicanze, terminalità) secondo Linee Guida diagnostico-terapeutiche

Prevede coordinamento dei processi e accompagnamento del paziente nell’accesso e dimissione dai servizi secondo Procedure organizzative

Viene valutato periodicamente in termini di risultati di servizio ed esiti su salute, autonomia, qualità della vita del paziente

• I percorsi di cura intendono superare le numerose criticità oggi esistenti nella assistenza ospedaliera e territoriale al paziente complesso

Frequente ricorso al PS anche per problemi risolvibili al 1° livello di cura

Cause sociali Preferenze dei cittadini per H per tempestività di intervento, accessibilità 24 h /24

Auto ricoveri

Ricoveri in fase terminale

Cause organizzativeMancanza di un “filtro di orientamento delle urgenze” da parte dei servizi territoriali

Cause sociali Timore da parte della famiglia della morte in casa

Ricoveri impropri

Ricoveri ripetuti Cause organizzativeInsufficiente monitoraggio clinico-assistenziale di pazienti cronici, con polipatologia, problemi familiari

Cause socialiCriticità socio-familiari (pazienti soli, non autosufficienti, senza fissa dimora…..)

Medicina difensivaTimore di denuncie per eventi avversi

1. Cause organizzative interneTempi di attesa per consulenze, esami strumentali, trasferimenti in LD2. Cause organizzative esterneTempi di attesa per valutazioni da equipes esterne, accessi in RSA, Hospice, non dimissibilità del paziente per criticità nella continuità delle cure3. Cause socialiOpposizione dei parenti alla dimissione,4. Cause culturaliDisattenzione dei medici agli aspetti economici della degenza

Giorni di degenza impropria

Nessun coordinamento fra Medici ospedalieri e MMG

Cause culturaliMancanza di cultura della integrazione professionale

Nessun coordinamento fra Medici ospedalieri e MMG

Cause culturaliMancanza di cultura della integrazione professionale

Procedura di “Dimissione Protetta” non sempre rispettata

Cause culturali Scarsa conoscenza della Procedura da parte degli operatori ospedalieri

Degenze prolungate comportano costi eccessivi, per rimborsare i quali vengono sottratti fondi alle cure primarie, riducendone lo sviluppo

Esempi:

1 g di degenza in Medicina: 700 euro

3 mesi di ADI di 3° livello: 750 euro

6 mesi di ADI di 2° livello: 720 euro

1 anno di ADI di 1° livello: 350 euro

In mancanza di continuità delle cure alla dimissione sono ridotti o annullati gli effetti della assistenza erogata in ospedale

Esempi:

• mancanza di controllo della assunzione dei farmaci e ricadute

•non monitoraggio del paziente e riacutizzazioni

Carenza di “strutture residenziali” per pazienti cronici non autosufficienti

Cause economiche: elevati costi di gestione

Cause sociali: famiglie non esistenti, non disponibili

Cause organizzative: difficoltà ad affrontare problemi acuti, scompensi

Limiti della Assistenza Domiciliare

Carenza di “continuità delle cure” fra servizi diversi (ambulatoriali, residenziali) per pazienti cronici

Cause organizzative: 1. assistenza settoriale: i vari

professionisti erogano prestazioni isolate in servizi diversi richiedenti mobilità del paziente.

2. difetti di coordinamento fra servizi3. carenza di “presa in carico” dei pazienti

cronici da parte di un Responsabile. Il MMG è responsabile della salute globale del paziente, ma non dei suoi “percorsi di cura”

Sono Percorsi di Cura

1. Dimissioni Ospedaliere Protette

2. Assistenza sanitaria e socio-assistenziale alle patologie croniche:• Patologie croniche neurologiche e osteoarticolari con disabilità

progressiva• Patologie dismetaboliche ed endocrine• Disturbi psichici• AIDS• IRC e BPCO• Scompenso cardiaco• Esiti di ictus cerebrale• Esiti di fratture del femore

E’ la dimissione dall’Ospedale di Pazienti che hanno superato la “fase critica” che ha determinato il ricovero, ma che non hanno ancora esaurito lo “stato di bisogno” e per i quali è necessario formulare prima della dimissione un piano di interventi socio-sanitari che garantisca la continuità assistenziale nei servizi territoriali domiciliari o residenziali

Collegamento funzionale (Procedura) fra Ospedale e Servizi territoriali

Definizione di “Chi fa, che cosa, come”: responsabilità, metodi e strumenti

Servizi di Assistenza residenziale

e semiresidenziale

Reparto per acuti

Servizio di Assistenza farmaceutica, integrativa e protesica

Servizi in Rete

Servizi di Assistenza domiciliare(ADP, ADI, SADI,SAD)

Lungodegenza

Servizi di Specialistica ambulatoriale

(CAD, Amb Scompenso..)

Procedura

Documento che descrive lo svolgimento del Processo DOP

Processo DOP: successione di Attività, ognuna delle quali prevede precise Responsabilità, Modalità di svolgimento e Strumenti

Medico del Reparto

Valutazione multidimensionale e rilevazione delle criticità sanitarie e/o socio-assistenziali e/o familiari

Visita (EO, Esame funzionale), Colloquio con Famiglia

Capo Sala del Reparto

Invio Scheda di Segnalazione ai Servizi

Scheda di segnalazione

Ogni Azienda ha una sua organizzazione.

1. Servizio Sociale ospedaliero: riceve la segnalazione delle criticità sociali dei pazienti ricoverati (pazienti soli, senza fissa dimora, con criticità familiari….). Provvede direttamente alla attivazione di Servizi Sociali domiciliari (SAD sociale) o Residenziali (Casa Protetta, RSA) o di Servizi di supporto (Assegni di cura) attraverso il SAA. Il paziente viene visto da AS e/o UVG in caso di accesso in Residenza

2. PUA di Distretto: riceve la segnalazione di criticità sanitarie dei pazienti ricoverati per i quali è possibile una AD (SADI, ADI-NODO). Provvede direttamente alla attivazione di ADI (1°, 2°, 3° livello). Il paziente viene visto da MMG+IP a domicilio in caso di ADI di 1° e 2° livello, in Ospedale in caso di ADI di 3° livello

AS di Ospedale per bisogni solo sociali, UVG per accesso in Strutture, MMG e/o IP per AD

Presa visione in Ospedale o a domicilio della complessità sanitaria, socio-assistenziale, familiareDefinizione del PAI

Visita (EO, Esame funzionale), Colloquio con Famiglia

AS di H o di UVG, IP del SAA

Ricerca PL in Struttura, adesione del MMG ad ADI, attivazione presidi-ausili…

Consultazione Servizi preposti

MMG per ADI, Medico di Residenza per RSA,CP, AS del Comune per SADI, assegni di cura

Visita del paziente

Accessi degli operatori a domicilio, visita in Struttura

1. Identificazione dei bisogni nel paziente ricoverato Criticità: ritardi nella identificazione dei bisogni, non valutazione

multidimensionale del paziente

2. Segnalazione ai servizi preposti Criticità: segnalazione tardiva (in fase di dimissione) o assente

3. Verifica dei bisogni e definizione PAI Criticità: ritardi di accesso di UVG, MMG in H, non pianificazione di veri PAI

4. Reperimento delle risorse territoriali Criticità: liste di attesa per PL in Strutture

5. Presa in carico alla dimissione da H Criticità: accessi non tempestivi di operatori a domicilio, non verifica di PAI

Il DPCM 14.2.2001Atto di indirizzo e coordinamento in materia di

prestazioni socio-sanitarie

Individua i criteri per garantire continuità delle cure alla dimissione:

1. Valutazione multidimensionale dei bisogni2. Stesura di Piani Assistenziali Individuali a diversa

intensità assistenziale (fase intensiva, estensiva e di lungoassistenza)

3. Partecipazione del paziente e della Famiglia nella assistenza