UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIAMedicina di Comunità

Prof. Maria Angela Becchi

CdL in Medicina e Chirurgia 5° annoa.a. 2009-2010

Approccio al paziente ricoveratoe Dimissione Ospedaliera Protetta

Competenze da acquisire Approccio Bio-Psico-Sociale al paziente

1. Assessment dei bisogni multidimensionali

2. Stesura PAI

3. Dimissione Ospedaliera Protetta e Continuità delle cure

Descrizione della complessità del paziente1.Complessità sanitaria2.Complessità assistenziale3.Complessità ambientale

Il paziente ed il suo problema recente

Viene ricoverato nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente tramite Pronto Soccorso il Sig. R.Z di anni 70 con la seguente diagnosi di ricovero: “Malattia neoplastica in fase avanzata in paziente con insufficienza respiratoria grave e depressione”. Il paziente viene portato al P.S. con ambulanza medica, accompagnato dal figlio e con richiesta di ricovero del MMG che ha notato peggioramento dello stato di salute del suo assistito, portatore di colostomia parietale a seguito di intervento chirurgico di resezione del retto per carcinoma invasivo metastatizzato. La documentazione sanitaria consegnata dal figlio consente di ricavare la storia anamnestica. Il colloquio consente di raccogliere informazioni sulla situazione familiare, abitativa ed economica.

Il paziente e la sua storia anamnestica

Da quando aveva 20 anni R.Z. ha fumato 20 sigarette al giorno e alla età 60 anni si è manifestata una broncopatia ostruttuiva ingravescente con tosse cronica e dispnea anche a riposo. Alla età di 68 anni ha subito intervento chirurgico di resezione del retto per carcinoma invasivo metastatizzato per cui si è resa necessaria colostomia parietale e cicli di chemioterapia. Dopo un breve periodo di relativo benessere RZ. ha manifestato calo ponderale, astenia ingravescente e grave depressione.

Il paziente e la sua situazione ambientale (familiare, abitativa ed economica)

• R.Z. è coniugato. La moglie è casalinga di 65 anni in condizioni di salute precarie per cardiopatia cronica. Ha un figlio abitante in altra città, operaio presso una industria meccanica.

• R.Z.ha svolto attività dipendente come operaio e gode ora di pensione di anzianità.

• R.Z. vive in un appartamento in affitto. A causa delle condizioni di salute della moglie è stata assunta, anche con il supporto economico del figlio, una persona retribuita che si occupa della gestione della casa

La degenza in Ospedale

• L’E.O. clinico, gli esami strumentali e di laboratorio effettuati al PS e durante il ricovero evidenziano insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg), anemia (Hb 6 g/dl), ittero da stasi, masse ipoecogene intrepatiche, stato nutrizionale compromesso (MNA3), MMS=15, sensorio e comunicazione nella norma, depressione (GDS 24/30)

• Durante il ricovero viene applicato Sondino Naso Gastrico per la alimentazione enterale. Al bisogno viene posizionata mascherina per ossigenazione. Viene posizionato anche catetere vescicale per la incontinenza urinaria. Viene somministrata terapia sintomatica per via parenterale (antidolorifica, antiemetica…).

• Il paziente è completamente allettato e non è in grado di deambulare, non collabora nei movimenti passivi e pertanto viene posizionato un cuscino antidecubito a scopo preventivo. E’ dipendente per l’igiene personale e per il cambio della biancheria.

La previsione della assistenza territoriale

• In 6° giornata di ricovero il MO presenta alla moglie il quadro evolutivo grave della malattia, prospetta la dimissibilità e valuta con lei la possibilità di Assistenza Domiciliare Integrata.

• La moglie fa presente che le sue condizioni di salute non le consentono di prestare cura al marito, che per le condizioni economiche familiari non è possibile la assunzione di una “badante” e che pertanto è necessario un supporto tutelare esterno

• Il MO prende atto e la Capo Sala attiva le Dimissioni Protette

Lo studente deve:

1. Descrivere la Procedura DOP2. Effettuare l’assessment dei bisogni

(menomazioni, limitazioni di attività e partecipazione, fattori ambientali)

3. Stendere il PAI alla dimissione4. Definire la complessità del paziente:

sanitaria, assistenziale, ambientale5. Fare una previsione della assistenza a

breve, medio e lungo termine

1. Tappe della Procedura DOP

1. ………………….

2. ……….………….

3. …………………..

4. …………………..

5. ………………….

6. …………………..

2. Assessment dei Bisogni

Menomazioni

Limitazioni

Fattori ambientali

Barriere Facilitatori………………. …………………….………………. …………………….…………….. ……………………

Funzioni Strutture……………….. ………………………………….. …………………………………… ………………….

Attività Partecipazione……………… …………………..……………... …………………………………… ……………………

Fattori ambientali e familiari Situazione Obiettivi

Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto

Barriere

Facilitatori

Atteggiamenti delle persone Barriere

Facilitatori

Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche)

Barriere

Facilitatori

Servizi, prodotti e tecnologia, benefici economici

Barriere

Facilitatori

3. Stesura PAI

Menomazioni di funzioni e strutture

Prestazioni e operatori dedicati(dei servizi, familiari)

Prescrizioni (farmaci, diete, presidi e ausili)

Limitazioni di attività e

partecipazione

Prestazioni e operatori dedicati(dei servizi, familiari)

Prescrizioni (farmaci, diete, presidi e ausili)

4. Complessità del PazienteComplessità Sanitaria

(Strumento: ISM)

Severità delle malattie e comorbilitàPatologie Indice di Severità di Malattia Classe di comorbilità

…………………………………………….

……………………….

………………………/4

Punteggio:1-2 Bassa 3 Media 4 Elevata

……………………………………………

……………………….

……………………………………………

……………………….

…………………………………………….

……………………….

…………………………………………….

……………………….

…………………………………………….

……………………….

……………………………………………

……………………….

Complessità assistenziale (Strumento: Barthel)

Barthel-ADLPunteggi

Alimentazione ……..Bagno, Doccia ……..Igiene personale ……..Abbigliamento ……..Continenza intestinale ……..Continenza urinaria ……..Uso del WC ……..

Punteggio:60-50 autonomo o quasi49-15 dipendente14-0 totalmente dipendente

Barthel MovimentoPunteggi

Trasferimento letto-sedia ……..Deambulazione ……..Uso carrozzina ……..Scale ……..

Punteggio 40-30 si sposta da solo29-15 si sposta assistito14-0 non si sposta

Complessità ambientaleAspetti Barriere Facilitatori

Abitazione mancanza di abitazione mancanza di camera per il paziente mancanza o criticità dei servizi igienici mancanza o criticità di riscaldamento mancanza di ascensore altro……………………………………………

Esistenza di abitazione idoneità della abitazione alla assistenza altro……………………………………………

Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto

mancanza di nucleo familiare (paziente solo)I inadeguatezza del nucleo familiare per la assistenza (paziente che vive solo o con coniuge anziano) mancanza di collaborazione della famiglia (fisica o economica) mancanza di aiuto esterno altro…………………………………………..

esistenza di un nucleo familiare esistenza di un caregiver esistenza di un assistente familiare retribuito collaborazione fisica o economica della famiglia nella assistenza esistenza di persone esterne di aiuto informale altro………………………………………..

Relazioni Relazioni familiari conflittuali Comportamenti familiari che stigmatizzano, emarginano la persona Sfiducia dei familiari nei servizi

relazioni familiari buone comportamenti che favoriscono la integrazione e valorizzazione della persona

Accesso a servizi, presidi, ausili, supporti economici

Servizi sanitari necessari ma non attivati………………………………………………………………… farmaci e cibi speciali necessari man non attivati………………………………………….. presidi necessari ma non attivati……………………………………………………………….. servizi tutelari necessari ma non attivati……………………………………………………………….. supporti economici necessari ma non attivati………………………………………………………………

servizi sanitari attivati ………………………………………………………………..

farmaci e cibi speciali attivati…………………………………………………………….presidi attivati……………………………………………………………. servizi tutelari attivati……………………………………………………………. supporti economici attivati..............................................................

Giudizio di Complessità ambientale: bassa, media, alta Abitazione…………….. Nucleo familiare……………… Relazioni………………… Servizi……………………..

5. Previsione della continuità delle cure

• Breve-termine:…………………………….

• Medio-termine:…………………………….

• Lungo-termine……………………………..

Tipi di Domande nella prova di esame

Patologie ISM Classe Comorbilità

....................................................................................

....................................................................................

....................................................................................

....................................................................................

....................................................................................

..............

..............

..............

..............

…………….

.................................................

Quesiti

1. Indicare la Complessità Sanitaria del Paziente

Autonomia Grado di Autonomia(punteggio)

Giudizio della Autonomia

ADL (Barthel -Attività di base) ………………………. ………………………………………………

ADL (Barthel-Mobilità) ………………………. ………………………………………………

2. Indicare la Complessità Assistenziale del Paziente

Aspetti Barriere Gravità barriere(bassa, media, alta)

Prodotti, tecnologia, aspetti economici

…………………………………………. …………………………..

Ambiente …………………………………………. …………………………..

Relazioni e sostegno sociale …………………………………………. …………………………..

Atteggiamenti …………………………………………. …………………………..

3. Indicare la Complessità Ambientale del paziente

Aspetti Facilitatori Entità Facilitatori(bassa, media, alta)

Prodott, tecnologia, aspetti economici

…………………………………………. …………………………..

Ambiente …………………………………………. …………………………..

Relazioni e sostegno sociale …………………………………………. …………………………..

Atteggiamenti …………………………………………. …………………………..

Disabilità Intervento Operatore Ausilio/Farmaco

Menomazione

…………………………….……………….. ……………….. ………………………..

Limitazione

…………………………….. ………………… ………………….. ………………………

4. Con riferimento alle Disabilità del paziente, considerare 1 Menomazione e 1 Limitazione e tenendo conto della probabile evoluzione/prognosi, indicare: intervento, operatore, ausilio/farmaco necessari per la cura-assistenza alla dimissione

5. In riferimento alle DOP indicare

Regime assistenziale proposto dall’ospedale…………………………..

Dove il CS segnala il Paziente per la DOP ?……………………………

Informazioni da inviare

………………………………………………………………………………………

Chi valuta il paziente e definisce il PAI?

……………………………..

Dove viene valutato il paziente ?

……………………………

6. Considerando il regime assistenziale proposto dal medico ospedaliero alla dimissione indicare

Dipartimento di appartenenza del Servizio attivato

………………………….

Durata della assistenza

………………………………

Costi della assistenza………………………………………………………………………………………………