UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIAMedicina di Comunità

Prof. Maria Angela Becchi

CdL in Medicina e Chirurgia 5° annoa.a. 2011-2012

Approccio Bio Psico Sociale al paziente in OspedaleDimissione Ospedaliera Protetta

e presa in carico in RSA

10

Competenze da acquisire

2. Descrizione dell’ Approccio Bio-Psico-Sociale • Assessment dei bisogni multidimensionali• Stesura PAI

1. Descrizione della complessità del paziente• Complessità sanitaria• Complessità assistenziale• Complessità sociale/ambientale

3. Descrizione della DOP e Presa in carico in RSA• Tappe

4. Previsione della assistenza a medio e lungo termine• Criteri

• Viene ricoverato nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente tramite PS il Sig. P.C. di anni 72 con la seguente diagnosi di ricovero: “Ictus ischemico in paziente gravemente malnutrito e in condizioni igieniche precarie”

• Il paziente è giunto al PS con i volontari della Misericordia. Non è accompagnato da familiari. I volontari riferiscono di essere stati contattati da un vicino di casa che non vedeva P.C. da alcuni giorni. Il paziente è stato trovato all’interno della sua abitazione di campagna, steso a terra, disidratato, sporco, malnutrito e in ipotermia. Ha risposto ai soccorritori, riferendo di essersi trovato a terra senza sapere come e di non essere più riuscito a sollevarsi.

• Viene contattata l’unica figlia del paziente e dal colloquio con lei si ricavano informazioni sanitarie e del contesto ambientale

Il paziente ed il suo problema recente(anamnesi patologica prossima)

Il paziente e la sua situazione ambientale (familiare, abitativa ed economica)

• La figlia informa di essere l’ unico familiare. E’ ragazza madre di un bimbo di 9 anni, gode di sussidi sociali

• Informa che il padre dopo la morte della moglie si è completamente isolato nella casa in cui vive, che negli anni è divenuta fatiscente. Il padre ha una pensione minima da lavoro

• La figlia comunica che le relazioni con il padre sono quasi nulle e che non è disponibile ad occuparsi del padre alla dimissione

• La figlia non è a conoscenza di patologie pregresse o in atto del padre

Il paziente e la sua storia anamnestica(anamnesi patologica remota)

L’approccio clinico-assistenziale medico, infermieristico e tutelare al

ricoveroE.O. medico, esami strumentali e di laboratorio• facies sofferente, stato nutrizionale gravemente scadente (MNA 5),

disidratazione, emiparesi dx e disfagia per solidi e liquidi da verosimile ictus ischemico, dispnea a riposo, deterioramento mentale (MMS 15).

• glicemia: 250mg/dl, P.A. 168/100 mmHg, creatinina 5 mg/dl, Hb 6mg/dl

• occlusione carotidea parziale bilaterale (Doppler carotideo), FEV1<60% (spirometria)

Assistenza medica• viene prescritta terapia parenterale (reidratante, antipertensiva,

antiaggregante e trombolitica…) e infusione s.c. di insulina• viene prescritta ossigenoterapia • viene praticata trasfusione con 2UE• viene richiesta applicazione di CVC per alimentazione parenterale

Assistenza infermieristica e tutelare: • viene pianificata assistenza infermieristica per somministrazione terapia

e ossigeno, gestione CV e CV per la incontinenza urinaria• viene posizionato materasso antidecubito • viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il

cambio della biancheria.

E.O. infermieristico e tutelare: • non autonomia nella cura della persona • allettamento• incontinenza urinaria e intestinale• nutrizione con CVC

La degenza ospedaliera e la previsione della assistenza territoriale

• In 8° giornata di degenza , PC viene trasferito nel Reparto di Riabilitazione e Rieducazione Funzionale (RRF) per intraprendere un ciclo di riabilitazione intensiva che consenta un recupero della autonomia funzionale. L’alimentazione parenterale con CVC viene sostituita con alimentazione enterale via SNG

• Dopo 15 giorni di degenza in RRF il Medico del Reparto ritiene che il paziente possa essere dimesso e possa intraprendere cicli di riabilitazione estensiva in regime territoriale. Il Medico comunica al CS di attivare il percorso DOP

• Dopo 3 giorni l’UVG visita il paziente in Ospedale e prende visione della Cartella Clinica

• EO medico alla dimissione: stato nutrizionale ancora critico (MNA 11), mantenimento SNG, modica disidratazione, emiplegia, disfagia solo per i liquidi, dispnea, deterioramento mentale (MMS 14)

• Esami strumentali e di laboratorio alla dimissione glicemia: 180 mg/dl, P.A. 150/100 mmHg, creatinina 2 mg/dl, HB 8mg/dl, FEV1<60% (spirometria)

• E.O. infermieristico alla dimissione: incontinenza urinaria (CV), incontinenza intestinale, necessità di aiuto in tutte le funzioni giornaliere, gestione SNG, deambulazione con andatura emiplegica assistita (presenza costante di aiuto)

• Il colloquio dell’assistente sociale con la figlia conferma la situazione ambientale già nota, che rende impossibile il ritorno a domicilio, anche dopo ulteriore riabilitazione in RSA.

1. Descrizione della complessità del paziente• Complessità sanitaria• Complessità assistenziale• Complessità sociale/ambientale

E. IPERTENSIONE ARTERIOSA

ISM 0 Assenza di malattia

ISM 1 Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderline

ISM 2 Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mmHg)

ISM 3 Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mmHg)

ISM 4 Ipertensione maligna

F. ACCIDENTI VASCOLARI CEREBRALI

ISM 0 Assenza di malattia

ISM 1 Asintomaticità, storia di 1 episodio di TIA

ISM 2 Storia di 2 o più episodi di TIA (distanziati nel tempo), storia di accidente cerebrovascolare senza segni residui o con lieve parestesia o ipostenia residua, presenza di aneurisma nel circolo cerebrale o occlusione carotidea parziale (>70%) asintomatica

ISM 3 TIA frequenti, ravvicinati, storia di accidente cerebrovascolare con paresi o plegia

ISM 4 Coma correlato ad accidente cerebrovascolare

Indice di Severità della Malattia (ISM)

H. DIABETE MELLITO

ISM 0 Assenza di malattia

ISM 1 Intolleranza glucidica

ISM 2 Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (<180 mg/dl)

ISM 3 Diabete non controllato (>180mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3-6 mg/dl), retinopatia, gangrena

ISM 4 Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock

I. MALATTIE RESPIRATORIE

ISM 0 Assenza di malattia

ISM 1 Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx

ISM 2 Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV1 60-80%

ISM 3 Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni respiratorie ricorrenti

ISM 4 Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg)

Q. MALNUTRIZIONE

ISM 0 MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente

ISM 1 MNA 17-23 Rischio di malnutrizione

ISM 2 MNA 16.5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente

ISM 3 MNA 11.5-6 Stato nutrizionale moderatamente scadente

ISM 4 MNA 5.5-0 Stato nutrizionale gravemente scadente

T. DETERIORAMENTO MENTALE

ISM 0 Assenza di malattia (MMSE ≥ 26 o SPMSQ ≥ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero astratto, delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali

ISM 1 Deterioramento lieve (MMSE 19-26 o SPMSQ 6-7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse, ma capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata

ISM 2 Deterioramento moderato (MMSE 13-18 o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un certo grado di supervisione

ISM 3 Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente compromesse ed è necessaria una continua supervisione;incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo

ISM 4 MMS non somministrabile; stadio terminaleU. ANEMIA

ISM 0 Assenza di malattia

ISM 1 Anemia live (Hb 11.9-10 g/dl)

ISM 2 Anemia moderata (Hb 9.9-8 g/dl)

ISM 3 Anemia grave (Hb 7.9-6 g/dl)

ISM 4 Anemia gravissima (Hb <6g/dl)

Giudizio di complessità sanitaria

• Ipertensione arteriosa ISM2• Accidenti vascolari cerebrali ISM3• Diabete mellito ISM2• Malattie respiratorie ISM3• Malnutrizione ISM3• Deterioramento mentale ISM2• Anemia

ISM2

Classe di comorbilità

4

ALIMENTAZIONE

Indipendente

Necessita di aiuto

Dipendente (deve essere imboccato o alimentato)

10

5

0

BAGNO-DOCCIAIndipendente Necessita di aiutoDipendente

10

5

0

IGIENE PERSONALEIndipendente Necessita di aiutoDipendente

10

5

0

VESTIRSIIndipendente Necessita di aiuto Dipendente

10

5

0

CONTINENZA INTESTINALEContinente, autonomo nell’uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteriIncontinente

10

5

0

CONTINENZA URINARIAContinente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente

10

5

0

USO WC Indipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente

10

5

0

TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINAIndipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto)

15

10

5

0

DEAMBULAZIONEIndipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula

15

10

5

0

FARE LE SCALE (non specificato)Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto o supervisione Incapace

10

5

0

I

NDICE

D

I

B

ARTHEL

Totale

50/100

Giudizio di complessità assistenziale

Parzialmente autonomo

Area Items Punteggi

Economica Reddito buonoReddito discretoReddito sufficienteReddito insufficiente

103070

100

Abitativa Alloggio adeguatoAlloggio adeguato ma poco idoneo alla assistenzaAlloggio con carenze rilevantiAlloggio inadeguato

105070

100

Nucleo familiare

Figli o coniuge che forniscono aiutoPersone non anziane che forniscono aiutoPersone che forniscono aiuto parzialeNessun aiuto

103070

100

Scheda Complessità ambientale(Scheda Ordine Nazionale AS modificata)

Totale

300/300

Giudizio di complessità sociale : molto alta

2. Descrizione dell’approccio BPS• Assessmente dei bisogni• Stesura PAI • Attivazione partecipazione famiglia

1. Funzioni corporee Menomazioni e gravità

Funzioni mentali

Coscienza

Orientamento

Intelletto Deterioramento mentale moderato (MMS 14)

Energia e pulsioni

Sonno

Attenzione

Memoria

Funzioni psicomotorie

Funzioni emozionali

Funzioni percettive (sensi)

Funzioni del pensiero

Funzioni cognitive di livello superiore

Linguaggio

Calcolo

Funzioni sensoriali e dolore

Vista

Udito

Equilibrio

Dolore

Funzioni della voce e dell’eloquio

voce

Assessment dei bisogni Strumento: Checklist ICF

1. Funzioni corporee Menomazioni e gravità(esempi)

Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio

Cuore (muscolo, valvole)

Vasi (arterie, vene, capillari)

Pressione Ipertensione controllata dal trattamento (150/100 mmHg)

Sangue Anemia moderata (Hb 8g/dl)

Allergie

Respiro Insufficienza respiratoria grave

Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino

Ingestione Disfagia per liquidi

Digestione

Defecazione Incontinenza fecale

Mantenimento peso Stato nutrizionale moderatamente scadente (MNA 11), alimentazione enterale con SNG

Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)

Alterazioni ormonali Diabete mellito controllato dal trattamento

Funzioni genito-urinarie e riproduttive

Funzioni urinarie (escretorie, svuotamento) Incontinenza urinaria (CV)

Funzioni sessuali

Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento

Mobilità articolazione

Forza muscolare

Tono muscolare Ipotonia, andatura emiplegica

Movimenti involontari

Funzioni della cute e delle strutture correlate

Altre funzioni

2. Strutture corporee Menomazioni e gravità

Strutture del Sistema Nervoso

Cervello Zona ischemica emisfero dx

Midollo spinale e nervi periferici

Occhio, Orecchio e strutture correlate

Occhio

Orecchio

Strutture della voce e dell’eloquio

Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio

Sistema cardiovascolare Occlusione carotide parziale

Sistema ematologico

Sistema immunilogico

Sistema respiratorio

Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino

Apparato digerente

Sistema metabolico

Sistema endocrino

Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo

Sistema urinario

Sistema riproduttivo

2. Strutture corporee Menomazioni e gravità

Strutture correlate al movimento

Regione del capo e del collo

Regione della spalla

Braccio, mano

Regione pelvica

Gamba, piede

Tronco

Cute e delle strutture correlate

Altre strutture

3. Attività e partecipazione Limitazioni e gravità

Apprendimento e applicazione delle conoscenze Nessuna limitazione

Guardare

Ascoltare

Imparare a leggere

Imparare a scrivere

Imparare a calcolare

Risoluzione di problemi

Compiti e richieste generali Scarsa collaborazione

Intraprendere un compito singolo

Intraprendere compiti articolati

Comunicazione Nessuna limitazione

Ricevere messaggi verbali

Ricevere messaggi non verbali

Parlare

Produrre messaggi non verbali

Conversare

Mobilità Limitazione parziale

Sollevare e trasportare oggetti

Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)

Camminare

Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)

Usare un mezzo di trasporto

Guidare (bici, auto…)

3. Attività e partecipazione Limitazioni e gravità

Cura della persona Non autonomia parziale

Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)

Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)

Bisogni corporali

Vestirsi

Mangiare

Bere

Prendersi cura della propria salute

Vita domestica Non applicabile

Procurarsi beni e servizi (fare la spesa…)

Preparare i pasti (cucinare…)

Fare i lavori di casa

Assistere gli altri

Relazioni interpersonali Assenti

Relazioni sociali

Relazioni familiari

Relazioni intime

Aree di vita principali Non applicabile

Istruzione scolastica

Lavoro retribuito

Transizioni economiche semplici

Autosufficienza economica

Vita sociale, civile, di comunità Assenti

Ricreazione e tempo libero

Religione e spiritualità

Vita politica

Vita di comunità

4. Fattori ambientali (modificato) Barriere Facilitatori

Servizi, prodotti e tecnologia

Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)

Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana (protesi, tutori…)

Tecnologia per il trasporto personale (carrozzine, montascale…)

Tecnologie per la comunicazione

Servizi sanitari

Servizi sociali

Altro

Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)

Abitazione Condizioni igieniche scarse

Camera da letto individuale

Servizi igienici Malfunzioanti

Riscaldamento Assente

Ascensore

Reddito Scarso

Altro

4. Fattori ambientali (modificato) Barriere Facilitatori

Relazioni e sostegno sociale Totali

Nucleo familiare

Caregiver, referente, amministratore di sostegno

Persone che forniscono aiuto retribuito

Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)

Operatori sanitari

Operatori sociali

Altro

Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni ) Totali

Atteggiamenti del nucleo familiare

Atteggiamenti del caregiver, referente, amministratore di sostegno

Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito

Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)

Atteggiamenti degli operatori sanitari

Atteggiamenti degli operatori sociali

Problemi 1. sanitari

2. assistenziali 3. ambientali

ObiettiviRaggiungibili

(anche tenendo conto degli

aspetti positivi in grado di

compensare gli aspetti negativi)

Prestazioni 1.mediche

2. infermieristiche3. riabilitative

4. tutelariOperatori

(compreso il caregiver)

Prescrizioni1. farmaci

2. presidi, ausili2. supporti economici

4. modifiche abitative

Problemi di salute fisica e mentale

Limitazioni di attività e partecipazione

Fattori ambientali(barriere e facilitatori)

Schema del PAI

1.Sezione Ambientale(Fattori

ambientali e familiari)

Situazione Obiettivi

Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto

Barriere: mancanza di collaborazione fisica ed economica della famiglia

Attivazione Assistenza Residenziale

Atteggiamenti delle persone

Barriere: relazioni familiari conflittuali,

Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche)

Barriere: non idoneità della abitazione alla assistenza, reddito insufficiente

Servizi, presidi, ausili, benefici economici

Barriere: nessun servizio attivato

Schema di PAI – Sezione 1

Schema di PAI - Sezione 22. Sezione Sanitaria

(Patologie e menomazioni)

Voci ISM

Obiettivi specifici 1.prevenzione delle riacutizzazioni

2. diagnosi, cura, palliazione3. riabilitazione

4. supporto psicologico, counselling

5. educazione terapeutica

Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari)

“cosa si fa e chi lo fa”

Prescrizioni 1.farmaci

2.presidi e ausili3.dieta

Ictus ischemico•Disfagia liquidi•Emiplegia

Prevenzione ricadute Somministrazione terapia Farmaci antiaggreganti, anticoagulantiAcqua gel

Ipertensione arteriosa Cura Monitoraggio PA, Somministrazione terapia

Farmaci antiipertensivi

Diabete mellito Cura Monitoraggio glicemia, Somministrazione terapia

Insulina

Malattia respiratoria• Insufficienza respiratoria Cura Ossigenoterapia, empgas-analisi

periodicaBombola O2

Anemia Prevenzione anemizzazione Prelievi per controllo emocromo

Malnutrizione Miglioramento stato nutrizionale Monitoraggio apporto calorico e pesoPrelievi per controllo parametri nutrizionali (albumina, transferrina, linfociti)

Mantenimento SNG fino al miglioramento dei parametri nutrizionali, sacche per NE

Deterioramento mentale

3. Sezione assistenziale

(limitazione di attività e partecipazione)

voci ICF

ObiettiviSpecifici

1.supervisione2. aiuto

3. sostituzione

Prestazioni e operatori dedicati

(dei servizi + familiari)

“Chi lo fa e chi è il responsabile”

Prescrizioni 1.farmaci

2.presidi e ausili

Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione………….

Compiti e richieste generali Limitazione………………..

Comunicazione Limitazione………………..

Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione……………….

Vita domestica Limitazione……………….

Vita scolastica, lavorativa ed economica

Vita sociale, civile e di comunità Limitazione………………….

Schema di PAI. Sezione 3

3. Sezione assistenziale

(Limitazioni di attività e partecipazione)

Voci ICF e Barthel

ObiettiviSpecifici

1.supervisione2. aiuto

3. sostituzione

Prestazioni e operatori dedicati

(dei servizi + familiari)1.tutelari

2. riabilitative3. supporto psicologico, counselling

4. educazione terapeutica

Prescrizioni 1.farmaci

2.presidi e ausili

Cura della persona

(comprende le Voci Barthel)

1. Alimentazione

2. Fare bagno e doccia

3. Igiene personale

4. Vestirsi

5. Continenza intestinale

6. Continenza urinaria

7. Uso WC

Aiuto e potenziamento abilità

residue

attività tutelari, riabilitative

Mobilità

(comprende le Voci Barthel)

1. Trasferimenti letto-sedia

2. Deambulazione

3. Fare le scale

Aiuto e potenziamento abilità

residue

Attività tutelari, riabilitative

Schema PAI – Sezione 3

3. Descrizione della DOP e Presa in carico in RSA

Chi: CS Reparto Dove: a Servizio DOP (di H o PUA di Distretto)Come: invio Scheda segnalazione*

2. Valutazione del Paziente

Chi: UVM di Distretto (MS +IT+AS)Dove: in HCome: colloquio con F** + VM*** + PAI****

3. Attivazione del servizio territoriale (RSA)

Chi: UVM (IT) Dove: PUA di Distretto Come: Scheda attivazione RSA*****

4. DOP e Presa in carico in RSA

1. Segnalazione del paziente

Procedura per DOP appropriata

Chi: MODove: RSA Come: lettera di dimissione (+ PAI)

* Indica in sintesi la complessità del paziente

** Sostenibilità della AD *** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF)**** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI)

***** Tempi di attesa medio-lunghi (al NOCSAE istituzione PAG)

Complessità del paziente Strumento Contenuti

Sanitaria ISM

Patologie e gravitàIpertensione arteriosa ISM2

Accidenti vascolari cerebrali ISM3

Diabete mellito ISM2

Malattie respiratorie ISM3

Malnutrizione ISM3

Deterioramento mentale ISM2

Anemia ISM2

Assistenziale Barthel Parzialmente autonomo

(50/100)

Ambientale Scheda ONASmolto alta

(300/300)

Segnalazione del paziente al PUAScheda

4. Previsione della assistenza a breve, medio e lungo termine per PC

Regimi di Assistenza territoriale

Obiettivi Durata Costi

Residenza Sanitario Assistenziale di

Riabilitazione (RSA-R)Post dimissione

ospedaliera

Riabilitazione motoria di tipo estensivo

1-3 mesi SSR per 1 mese. Poi partecipazione a

spesa

Residenza Sanitario Assistenziale a prevalente componente assistenziale

(RP)A medio e lungo-termine

assistenza sanitaria e assistenziale di lungo assistenza

3-12 mesi rinnovabile

SSR per 1 mese. Poi partecipazione a

spesa