universidad nacional de trujillo informatica

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

“VALOR PREDICTIVO DE LA GAMMA GLUTAMIL

TRANSPEPTIDASA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA

COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL

HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO”

TESIS

PARA OPTAR EL GRADO DE

BACHILLER EN MEDICINA

AUTOR: CARRANZA VASQUEZ RUBEN ANTONIO

ASESOR: DR. LUIS ALFREDO TRIVEÑO RODRIGUEZ

TRUJILLO- PERÚ

2014

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

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DEDICATORIA

Esta tesis se la dedico a mi Dios , quién supo

guiarme por el buen camino, darme fuerzas

para seguir adelante y no desmayar en los

problemas que se presentaban, enseñándome

a encarar las adversidades sin perder nunca la

dignidad ni desfallecer en el intento.

Con todo mi cariño y mi amor para mis

padres que hicieron todo en la vida para

que yo pudiera lograr mis sueños, por

motivarme y darme la mano cuando sentía

que el camino se terminaba, para ustedes

este logro.

Gracias a personas importantes en mi vida,

que siempre estuvieron listas para brindarme

toda su ayuda, ahora me toca regresar todo el

apoyo que me brindaron cuando los

necesitaba



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INDICE

RESUMEN..……………………………………………………………………………….. 6

ABSTRACT………………………………………………………………………………. 7

1. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………… 8

1.1 Antecedentes……………………………………………………………….. 12

1.2 Problema……………………………………………………………………... 16

1.3 Objetivos……………………………………………………………………….16

2. MATERIAL Y METODOS …………………………………………………… 17

2.1 Población objetivo ………………………………………………………… 17

2.1.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN …………………………………… 18

2.1.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN …………………………………… 18

2.2 Variables y escala de medición …………………………………………… 23

2.3 Definiciones operacionales ………………………………………………… 23

3. PROCESAMIENTO DE DATOS Y ANALISIS ESTADÍSTICO ………………24

4. ASPECTOS ÉTICOS …………………………………………………………….26

5. RESULTADOS …………………………………………………………………..27

6. DISCUSIÓN ……………………………………………………………………..41

7. CONCLUSIÓN Y SUGERENCIAS …………………………………………51-52

8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ………………………………………….. 53

ANEXOS…………………………………………………………………………….56

ANEXO1 ………………………………………………………………………..57

ANEXO2 …………………………………………………………………………58

ANEXO3 …………………………………………………………………………62



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INDICE DE TABLAS

TABLA 1………………………………………………………………………………27

TABLA 2………………………………………………………………………………29

TABLA 3………………………………………………………………………………31

TABLA 4………………………………………………………………………………33

TABLA 5………………………………………………………………………………35

TABLA 6………………………………………………………………………………37

TABLA 7………………………………………………………………………………39

TABLA 8………………………………………………………………………………40



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INDICE DE GRAFICOS

GRAFICO 1………………………………………………………………………….30

GRAFICO 2………………………………………………………………………….32

GRAFICO 3………………………………………………………………………….34

GRAFICO 4………………………………………………………………………….36

GRAFICO 5………………………………………………………………………….38



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RESUMEN

Objetivo: Determinar si la Gamma glutamil transpeptidasa tiene valor como

predictor de coledocolitiasis en pacientes con enfermedad vesicular calculosa en el

Servicio de Cirugía del Hospital Belén de Trujillo.

Material y métodos: Estudio de validez predictiva, retrospectivo, observacional, en

64 pacientes con y sin coledocolitiasis. Se calculó la sensibilidad, especificidad,

valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para determinar aquel que

ofreciera mayor validez predictiva. Se aplico el test de chi cuadrado y el área bajo la

curva.

Resultados: Los valores de Gamma glutamil transpeptidasa para el mejor punto de

corte: de 270 UI/dl en cuanto a sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo

y valor predictivo negativo fueron de 63%, 91%, 87%, 71%; respectivamente. El área

bajo la curva para la Gamma glutamil transpeptidasa fue de 0.85. Los promedios de

la Gamma glutamil transpeptidasa en el grupo con y sin coledocolitiasis fueron de

323.44 y 112.25 respectivamente.

Conclusiones: El punto de corte de 270 UI/dl de la Gamma glutamil transpeptidasa

ofrece el mejor valor predictivo con una gran significancia estadística para

coledocolitiasis. El área bajo la curva calculada le confiere exactitud intermedia.

Palabras Claves: Gamma glutamil transpeptidasa, coledocolitiasis, valor predictivo.



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ABSTRACT

Objetive: Determine the ability of Transpeptidase gamma glutamyl to predict

choledocolitiasis in adults patients in Trujillo Belen Hospital.

Material and methods: Retrrospective, observational, predictive study to aplicate

the alkaline fosfatase in 64 patients with and whithout choledocolitiasis. We

calculated the sensivity, specificity, positive predictive value and negative predictive

value to diferentscut off value. We calculated the chi square test and the area under

the curve.

Results: The values of Transpeptidase gamma glutamyl for best cut off value: 270

UI/dl respect to sensibility, specificity, positive predictive value and negative

predictive value was 63%, 91%, 87%, 71% respectively . The under the curve area

give an value of a 0.85. The averages of the Transpeptidase gamma glutamyl in both

of groups was of 323.44 and 112.25 respectively.

Conclusions: The cut off value 270 UI/dl of Transpeptidase gamma glutamyl offers

the better predictive value with a great estadistical significance to choledocolitiasis.

The under the curve area offer un intermedium degree of exactitude.

Keywords: Transpeptidase gamma glutamyl choledocolitiasis, predictive value.



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I. - INTRODUCCION:

1.1. Marco teórico:

La formación de concreciones sólidas en la vesícula o la vía biliar a consecuencia de

alteraciones en la composición de la bilis y la motilidad de la vesícula se denomina

litiasis biliar. La litiasis biliar es la responsable de la mayor parte de la patología

asociada a la vesícula y a la vía biliar. Cuando aparecen síntomas derivados de la

presencia de litiasis está indicada la realización de una colecistectomía. Su

prevalencia en el mundo occidental oscila entre el 5 y el 15%, siendo más frecuente

en mujeres que en varones1.

Se define coledocolitiasis como la presencia de cálculos biliares en el conducto

colédoco y/o en conducto hepático común. La mayoría de los cálculos coledocianos

se originan de la vesícula biliar, de hecho su forma y composición son similares a la

de los cálculos vesiculares creciendo en el colédoco por aposición de colesterol;

simultáneamente se produce una dilatación gradual de la vía biliar. Con menor

frecuencia los cálculos coledocianos se originan en la misma vía biliar en donde

suelen ser mixtos o de bilirrubinato de calcio1. Se desarrolla al menos en tres etapas

secuenciales: se inicia con un defecto en la secreción de lípidos biliares que resulta en

una sobresaturación biliar de colesterol, determinando una solución

fisicoquímicamente inestable1. Es seguida por la precipitación de cristales de

colesterol; este fenómeno, llamado "nucleación", es favorecido por factores

nucleantes e inhibido por factores antinucleantes presentes en la bilis. Los cristales se

asocian a otros constituyentes de la bilis (mucus, bilirrubina, calcio) y por agregación

y crecimiento llegan a constituir los cálculos macroscópicos1.



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Factores involucrados en la colelitiasis

Fuente: Porrtincasa p, van erpecum KJ, Vanberge-HEnegouwen GP. Cholesterol crystallisation in bile. Gut

1997;41:138-41

La presencia de colelitiasis condiciona reingresos y nuevas intervenciones, con el

consiguiente aumento de costos y potencial incremento de la morbilidad y de la

mortalidad2.

La prevalencia de colelitiasis en la población general es de aproximadamente un 10-

15% en Estados Unidos y en Europa3. Su incidencia varía mucho según el área

geográfica oscilando entre 4 y 18% en el mundo occidental3. En el Perú se desconoce

la prevalencia de colelitiasis y los estudios que hablan de la frecuencia de

coledocolitiasis tienen muchos sesgos; Uno de los pocos estudios el de Mateo3, quien

encontró una incidencia de 12,3% en Lima. La colecistitis crónica en un 15% de los

casos se asocia a coledocolitiasis. La asociación entre colecistitis aguda y

+

Vias biliares -Colonización Bacteriana -malformaciones

Intestino - hipomotilidad

Hígado -Aumento factores pronucleantes -Disminución factores antinucleantes -Exceso de colesterol en bilis

Vesicula -Producción factores pronucleantes -hipomotilidad

Colelitiasis

Estasis biliar Cristalización acelerada Supersaturacion biliar



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coledocolitiasis puede alcanzar hasta un 25%, es decir que de todas las colecistitis

agudas el 25% están asociadas a coledocolitiasis3.

En el enfoque diagnóstico la tendencia actual es tratar de seleccionar a los

pacientes en grupos de bajo, mediano y alto riesgo, y de acuerdo a ello, someterlos o

no a exploración invasiva de vía biliar. Si bien ningún modelo predictivo ha resultado

tener gran sensibilidad, la clasificación de los pacientes en grupos de sospecha de alto

riesgo de coledocolitiasis ha permitido dirigir el estudio de los casos hacia

procedimientos con la mejor relación riesgo - beneficio según las probabilidades de

cada grupo4.

Las opciones para la evaluación de la vía biliar son: la colangiografia intraoperatoria

(CIO), la Colangioresonancia (CRM) y la Colangiopancreatografia retrograda

endoscópica (CPRE) 5.

La CIO, es un procedimiento rápido, sencillo, con mínima morbilidad y una alta

sensibilidad en la detección de cálculos en la vía biliar principal; la tasa de

efectividad es del 90 y 95%. Actualmente su uso se reserva a determinadas

situaciones como el caso de pacientes con litiasis vesicular y baja sospecha de

coledocolitiasis es decir aquellos pacientes con elevación discreta de las pruebas

hepáticas5.

El uso de la CRM en el contexto de enfermedad litiásica biliar está evolucionando; a

su favor está su inocuidad y alta sensibilidad, y en contra su costo y poca

disponibilidad; permite detectar pequeñas litiasis de hasta 2-3 mm si la vía esta

dilatada y, además, proporciona una valiosa información sobre la presencia de

variantes anatómicas que puedan existir5.



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Otra opción es la CPRE que permite la extracción endoscópica del cálculo. Sin

embargo, dado que sólo un pequeño porcentaje de pacientes se beneficiarán de una

papilotomía endoscópica se podría realizar una CRM previa obviando así la CPRE no

terapéutica. Es así que la CRM debería reservarse para pacientes con riesgo

intermedio en función de los datos clínicos, analíticos y de laboratorio y la CPRE

sólo en pacientes con riesgo elevado pues su uso liberal no está justificado por su

costo y complicaciones6.

Se ha encontrado correlación positiva entre la presencia de coledocolitiasis y

ciertos criterios clínicos, bioquímicos y ecográficos usados, entre los que se cuentan:

género, edad, ictericia: por historia clínica o examen, coluria, fiebre, antecedente de

pancreatitis biliar, elevación de enzimas hepatobiliares como gamma glutamil

transpeptidasa, fosfatasa alcalina, bilirrubina total, amilasas elevadas, dilatación de

vía biliar por ecografía, presencia de cálculos en vía biliar por ecografía, colecistitis

aguda7, 8

.

La Gamma Glutamil Transpeptidasa (GGT) es una enzima que cataliza la

transferencia de grupos gamma glutamil de un péptido a otro o de un péptido a un

aminoácido. El tejido más rico en esta enzima es el riñón, seguido del páncreas, el

hígado, el bazo y el pulmón. En las células se localiza en las membranas,

fundamentalmente del retículo endoplásmico liso, en los microsomas, en la fracción

soluble del citoplasma y en los conductillos biliares. Los valores séricos normales de

GGT son más elevados en los varones que en las mujeres9.

Esta enzima aumenta en menor o mayor grado en todas las hepatobiliopatías; los

mayores aumentos se ven en procesos obstructivos o neoplásicos, también está



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aumentada en hepatitis. Los aumentos más importantes se observan en procesos

tumorales, en la colestasis intrahepática o extrahepática por proliferación de

conductillos biliares, además su síntesis es inducida por el alcohol y también por

barbitúricos, sin embargo aumenta en la mayoría de las enfermedades del hígado, por

lo que su especificidad no es completa10

.

Pueden encontrarse niveles elevados de GGT en diversas patologías extrahepáticas

como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal, infarto agudo de

miocardio. En pacientes alcohólicos, su incremento obedece a inducción enzimática y

menor depuración; siendo inhibida por estrógenos y progesterona. Puede ser de

ayuda para identificar causas de alteración en los niveles de fosfatasa alcalina la cual

se incrementa también en casos de osteopatía 11

.

Respecto a la utilidad de la GGT como predictor de litiasis de la vía biliar principal

existen referencias que sostienen esta asociación 11,12,13

.

1.2. Antecedentes:

Pereira J. et al 12

, (Alemania 2000); realizaron un estudio con la finalidad de

determinar la utilidad de marcadores analíticos para mejorar la capacidad diagnóstica

de litiasis de la vía biliar principal en pacientes que ingresaron a laparotomías, de un

total de 438 pacientes en quienes se realizó evaluación endoscópica que resultó ser la

prueba de oro;. El test con mayor sensibilidad fue la gamma glutamil transpeptidasa,

la cual estuvo elevada en el 92.2% de los casos, la fosfatasa alcalina fue elevada en el



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74.7% de los pacientes siendo la prueba con menor valor la transaminasa AST la que

solo se incremento en el 50.8% de los pacientes.

Peng W. et al 13

, (Gran Bretaña 2005); desarrollaron un estudio con el objeto de

evaluar la capacidad de las pruebas de función hepática como predictora de

coledocolitiasis en pacientes con litiasis vesicular para lo cual se realizó la revisión de

385 historias clínicas de pacientes ingresados a emergencias por patología vesicular

aguda; de ellos 216 ingresaron al estudio y en 28 casos presentaron coledocolitiasis

confirmada por colangiografía; usando distintos puntos de corte la gamma glutamil

transpeptidasa presentó la más alta especificidad y valores predictivos positivos y

negativos siendo su mejor punto de corte el valor de 90 UI/l, siendo sus valores de

sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 86%, 74.5%, 33%

y 97.2% respectivamente.

Ming Y. et al, (China 2008); llevo a cabo una investigación con el objeto de

determinar la utilidad de un grupo de marcadores bioquímicos de fácil aplicación

como métodos de cribaje para predecir la ausencia de litiasis de vía biliar principal

previo a la aplicación de colecistectomía laparoscópica, de un total de 1002 pacientes

expuestos a esta técnica operatoria en quienes se verificó la presencia de

coledocolitiasis en el 8.8% de ellos. La elevación de por lo menos uno de los

marcadores evaluados tuvo la mas alta sensibilidad con 87.5%; la gamma glutamil

transpeptidasa presentó los valores predictivos negativos más elevados con un

97.9% al realizar el análisis multivariado se observó que la gamma glutamil

transpeptidasa apareció como el predictor de mayor potencia en comparación con la

fosfatasa alcalina, las bilirrubinas y las transaminasas con un OR: 3.20 para la

presencia de coledocolitiasis14

.



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Thapa P. et al, (Nepal 2010); publicó una investigación en la cual comparó la

utilidad de la fosfatasa alcalina y gamma glutamil transpeptidasa como predictores de

colecistitis aguda y coledocolitiasis; a través de un diseño prospectivo en el que se

incluyeron a 40 pacientes con colecistitis aguda y 40 con litiasis de la vía biliar

principal; observándose un incremento significativo en ambas patologías para la

fosfatasa alcalina (p>0.05) y aun cuando no se observó diferencias significativas entre

el incremento de gamma glutamil transpeptidasa entre ambos grupos de estudio se

pudo apreciar que el incremento respecto de los valores basales de esta enzima fueron

de 2.8±0.47 veces por encima de lo normal en la colecistitis aguda y de 2.2±0.16

veces por encima en coledocolitiasis15

.

Velásquez D. et al, (México 2010); publicó un estudio con la finalidad de determinar

la utilidad de los factores predictivos para diagnóstico de coledocolitiasis, basado en

estudios clínicos y de laboratorio en un diseño prospectivo, observacional y

comparativo. Se estudiaron 38 pacientes, 16 varones (42.10%) y 22 mujeres

(57.89%), con una relación varon/mujer de 1/1.3, la media de edad fue de 56 años (±

15.88). La sensibilidad fue de 87%, especificidad 100%, valor predictivo positivo

100%, valor predictivo negativo 60%, todo ello, cuando se empleó la gamma glutamil

transpeptidasa ultrasonograma y bilirrubina directa, como parámetros para definir la

prueba positiva16

.

Gómez R. et al, (Ecuador 2012); Publicó un estudio con el objeto de determinar la

utilidad de la gamma glutamil transpeptidasa como factor predictivo temprano para el

diagnóstico de coledocolitiasis, seleccionando “n”=124. La relación varon/mujer fue



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de 1:2.4 respectivamente. Los resultados fueron que los valores alterados de la

gamma glutamil transpeptidasa, fueron cruciales en el diagnóstico de coledocolitiasis

estando presente en el 81,5% de los casos, de la misma manera la sensibilidad y el

valor predictivo negativo fueron: 98% y 95%; respectivamente17

.

1.3. Justificación:

El rápido desarrollo de la tecnología médica, que induce a nuevas y casi siempre

costosas opciones diagnósticas y terapéuticas, coexiste con recursos financieros cada

vez más escasos de los sistemas de salud. La asignación óptima de estos recursos

permite un uso racional, en beneficio del paciente. Este fenómeno fortalece el interés

en pruebas predictoras no invasivas de bajo costo para enfermedades tales como la

coledocolitiasis.

El propósito de este trabajo es describir la utilidad diagnóstica de un marcador

analítico fácilmente disponible, de simple aplicación y con capacidad para realizar

predicción en un porcentaje importante de pacientes que presenten esta complicación

relativamente frecuente de la enfermedad litiásica vesicular con la finalidad de

recomendarse su inclusión en el protocolo diagnóstico de esta patología como un

medio de despistaje universal para los pacientes con sospecha de la misma.



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1.4. Problema:

¿Cuál es el valor predictivo de la gamma glutamil transpeptidasa en el diagnóstico de

coledocolitiasis en pacientes con litiasis biliar atendidos en el Hospital Belén de

Trujillo?.

1.5. Hipótesis:

La gamma glutamil transpeptidasa tiene valor predictivo en el diagnóstico de

coledocolitiasis en pacientes con litiasis vesicular atendidos en el Hospital Belén de

Trujillo.

Hipótesis nula:

La gamma glutamil transpeptidasa no tiene valor en el diagnóstico de

coledocolitiasis en pacientes con litiasis vesicular atendidos en el Hospital Belén de

Trujillo.

1.6. OBJETIVOS:

1.6.1. OBJETIVO GENERAL

Determinar que la gamma glutamil transpeptidasa tiene valor en el

diagnóstico predictivo de coledocolitiasis en pacientes con litiasis biliar

atendidos en el Hospital Belén de Trujillo.



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1.6.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

o Determinar la sensibilidad de la gamma glutamil transpeptidasa en el

diagnóstico de coledocolitiasis en pacientes con litiasis biliar.

o Determinar la especificidad de la gamma glutamil transpeptidasa en el

diagnóstico de coledocolitiasis en pacientes con litiasis biliar.

o Determinar el valor predictivo negativo de la gamma glutamil

transpeptidasa en el diagnóstico de coledocolitiasis en pacientes con litiasis

biliar.

o Determinar el valor predictivo positivo de la gamma glutamil transpeptidasa

en el diagnóstico de coledocolitiasis en pacientes con litiasis biliar.

o Comparar los promedios de gamma glutamil transpeptidasa entre el grupo

con y sin coledocolitiasis.

o Establecer el punto de corte en la curva ROC de coledocolitiasis.

CAPÍTULO II: MATERIAL Y MÉTODOS

2.1 MATERIAL:

Población diana:

El presente estudio tendrá como población diana al total de pacientes con

litiasis biliar atendidos en el Hospital Belén de Trujillo durante el periodo Enero

2008- Diciembre 2012.

Población de estudio:

Es aquella parte de la población diana que cumplan con los siguientes criterios de

inclusión y exclusión según los cuales se distribuirán en 2 grupos.



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Criterios de inclusión (Cohorte 1):

Pacientes con resultados de gamma glutamil transpeptidasa.

Pacientes en quienes se haya demostrado coledocolitiasis mediante exploración

de colédoco por colangiografía intraoperatoria.

Criterios de inclusión (Cohorte 2):

Pacientes con resultados de gamma glutamil transpeptidasa.

Pacientes en quienes se haya demostrado ausencia de coledocolitiasis mediante

exploración de colédoco por colangiografía intraoperatoria.

Criterios de exclusión:

Pacientes en quienes no se llegue a determinar la presencia o ausencia de

coledocolitiasis.

Pacientes que no tienen resultados de gamma glutamil transpeptidasa.

Pacientes con condiciones patológicas que pudieran causar elevación de

gamma glutamil transpeptidasa: intoxicación alcohólica, hepatopatías agudas

o crónicas, insuficiencia renal aguda o crónica, pancreatitis aguda o crónica,

infarto agudo de miocardio.



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2.2. MUESTRA:

Unidad de Análisis:

Es cada una de los pacientes con litiasis biliar principal atendidos en el Hospital

Belén de Trujillo durante el periodo Enero 2008- Diciembre 2012 que cumplan los

criterios de inclusión respectivos para ser distribuidos en uno de los 2 grupos

en estudio correspondientes.

Unidad de Muestreo:

Es la historia clínica de cada una de los pacientes con litiasis biliar principal

atendidos en el Hospital Belén de Trujillo durante el periodo Enero 2008- Diciembre

2012 que cumplan los criterios de inclusión respectivos para ser distribuidos en

uno de los 2 grupos en estudio correspondientes.

Tamaño muestral:

Para la determinación del tamaño de muestra se utilizó la fórmula

estadística para comparación de proporciones18

:

(Z α/2 + Z β) 2( p1.q1+ p2.q2 )

n =

(p1-p2)2

Donde:

p1 = Proporción de la cohorte 1 con coledocolitiasis.

p2 = Proporción de la cohorte 2 sin coledoclitiasis.



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n = Número de casos

Z α/2 = 1,96 para α = 0.05

Z β = 0,84 para β = 0.20

P1 = 0.3313

.

P2 = 0.9713

.

Peng en el 2005 en China observó que en el grupo con gamma glutamil

transpeptidasa elevada el valor predictivo positivo fue de 33% mientras que el

valor predictivo negativo fue de 97%

Reemplazando los valores, se tiene:

n = 5

Se trabajara con un grupo de 32 pacientes por cada cohorte, porque mientras más

tamaño muestral, aumentará la significancia del estudio.

COHORTE 1: (Pacientes con coledocolitiasis) = 32 pacientes

COHORTE 2: (Pacientes sin coledocolitiasis) = 32 pacientes.

Pruebas de valides diagnostica:

Sensibilidad (S): a/a+c

Especificidad ( E) : d/b+d

Valor predictivo positivo (VPP): a/a+b

Valor predictivo negativo (VPN): d/c+d



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Diseño especifico:

Este estudio corresponde a un diseño analítico, observacional, de cohortes

retrospectivas.

CL G1

G2

P NR

NO CL G1

G2

P: Población.

NR: No randomización.

G1: Pacientes con gamma glutamil transpeptidasa elevada

G2: Pacientes con gamma glutamil transpeptidasa no elevada

CL: Coledocolitiasis.

NO CL: No Coledocolitiasis



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PRESENTE PASADO

coledocolitiasis (COH 1)

MUESTRA

Sin coledocolitiasis (COH 2)

MUESTRA

GGT elevada GGT no elevada

GGT elevada GGT no elevada



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2.3. VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN:

VARIABLE

DEPENDIENTE:

Coledocolitiasis

TIPO

Cualitativa

ESCALA

Nominal

INDICAD

ORES

H. clínica

INDICES

Si-No

INDEPENDIENTE:

Gamma glutamil

transpeptidasa elevada

Cualitativa

Nominal

H. clínica

> 90 UI/dl

INTERVINIENTE

Sexo

Edad

Cualitativa

Cuantitativa

Nominal

Discreta

H. clínica

H. clinica

Si-No

Si-No

2.4 DEFINICIONES OPERACIONALES:

2.4.1. Coledocolitiasis: Complicación frecuente de enfermedad vesicular calculosa:

para fines de nuestra investigación se considerara como:

Presencia de coledocolitiasis: evidencia de cálculo en colédoco descubierto a través

de la realización de colangiografía intraoperatoria.

Ausencia de coledocolitiasis: ausencia de cálculo en colédoco descartado a través de

la realización de colangiografía intraoperatoria2.



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2.4.2. Gamma glutamil transpeptidasa elevada: Enzima sensible ante

hepatobiliopatías; los mayores aumentos se ven en procesos obstructivos o

neoplásicos, también está aumentada en hepatitis. Los aumentos más importantes se

observan en procesos tumorales, en la colestasis intrahepática o extrahepática por

proliferación de conductillos biliares. Para la presente investigación se tomará en

cuenta el punto de corte de 90 UI/dl para definir la elevación o no elevación de la

enzima; según la fuente de Peng W. et al13

.

2.5 PROCESO DE CAPTACIÓN DE INFORMACIÓN:

Ingresarán al estudio los pacientes con litiasis biliar atendidos en el Hospital Belén

de Trujillo durante el periodo Enero 2008- Diciembre 2012 y que cumplan los

criterios de inclusión y exclusión. Se acudirá al libro de ingresos del servicio en

donde se registrarán los números de historias clínicas de las pacientes que ingresen al

estudio se identificarán las historias clínicas de las pacientes durante su estancia

hospitalaria desde donde se procederá a:

1. Recoger los datos pertinentes correspondientes a las variables en estudio las

cuales se incorporaran en la hoja de recolección de datos.

2. Continuar con el llenado de la hoja de recolección de datos hasta completar los

tamaños muestrales en ambos grupos de estudio (Ver anexo 1).

3. Se recogerá la información de todas las hojas de recolección de datos con la

finalidad de elaborar la base de datos respectiva para proceder a realizar el

análisis respectivo.



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2.6 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN:

El registro de datos que estarán consignados en las correspondientes hojas de

recolección serán procesados utilizando el paquete estadístico SPSS 20 los que luego

serán presentados en cuadros de entrada simple y doble, así como en gráficos de

relevancia.

Eestadística Descriptiva:

Se obtendrán medias de centralización: media, mediana y moda y medidas de

dispersión: desviación estándar; para las variables cuantitativas. Se obtendrán datos

de distribución de frecuencias para las variables cualitativas en estudio.

Estadística analítica:

Se aplicara el test de chi cuadrado para establecer la relación entre variables

cualitativas tomadas en cuenta. Se aplicará el test de student para la comparación de

los promedios de gamma glutamil transpeptidasa como en los pacientes con y sin

coledocolitiasis. Las asociaciones serán consideradas significativas si la posibilidad

de equivocarse es menor al 5% (p < 0.05).

Estadígrafo de estudio:

Dado que el estudio evalúa asociación a través de un diseño de cohortes

retrospectivas, calcularemos entre las variables cualitativas el riesgo relativo (RR) de

la elevación de la gamma glutamil transpeptidasa respecto a la presencia de

coledocolitiasis, empezando con un punto de 90 UI/dl tomando la referencia de Peng

W13

, observándose la distribución de los pacientes en función de la tabla tetracórica

haciendo posteriormente el cálculo de los parámetros correspondientes. Se

determinará el intervalo de confianza al 95% del estadígrafo correspondiente. Se



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realizará el cálculo de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y

negativo en la predicción de coledocolitiasis.

COLEDOCOLITIASIS

SI NO

GAMMA GLUTAMIL

TRANSPEPTIDASA

ELEVADA

SI A b

NO C d

RIESGO RELATIVO: a (c+d) / c (a+b)

2.7. ASPECTOS ÉTICOS:

El estudio contará con la autorización del comité de Investigación y Ética del

Hospital Belén de Trujillo y de la Universidad Nacional de Trujillo. Por ser un

estudio de cohortes históricas en donde solo se recogerán datos clínicos de las

historias de los pacientes; se tomará en cuenta la declaración de Helsinki II

(Numerales: 11, 12, 14, 15,22 y 23)19

y la ley general de salud (Titulo cuarto:

artículos 117 y 120)20

.



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RESULTADOS

Se realizó una revisión de 221 historias clínicas de todos aquellos pacientes con

diagnóstico de litiasis vesicular a partir del primero de enero del 2008 hasta

diciembre del 2012, obteniéndose el 100% del tamaño muestral que se desea estudiar(

32 pacientes por cada cohorte), cuyos resultados se exponen como estadística

descriptiva.

Tabla N° 01. Características de los pacientes incluidos en el estudio del Hospital Belén

de Trujillo durante el periodo Enero 2008- Diciembre 2012:

Características Coledocolitiasis Sin coledocolitiasis

Edad (Años)

1 (3.125%)

4 (12.5%)

5 (15.625%)

7 (21.875%)

7 (21.875%)

5 (15.625%)

3 (9.375%)

0 (0%)

32 (100%)

19

80

2 (6.25%)

4 (12.5%)

5 (15.625%)

6 (18.75%)

7(21.875%)

6 (18.75%)

1 (3.21%)

1 (3.125%)

32 (100%)

18

82

Menos de 20:

21-30

31-40

41-50

51-60

61-70

71-80

Mas de 80

Total

Edad mínima

Edad máxima



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FUENTE: HOSPITAL BELEN TRUJILLO-Archivo de historias clínicas

Características Coledocolitiasis Sin coledocolitiasis

Sexo

Masculino

Femenino

14(43%)

18(57%)

12 (37%)

20 (63%)

Total 32 (100%) 32 (100%)

Rango de GGT

<90

90-120

121-150

151-180

181-210

211-240

241-270

271-300

301-330

331-360

>360

Promedios de Gamma

glutamil transpeptidasa

Con coledocolitiasis

4

1

1

2

1

1

2

2

2

3

13

344.56 UI/dl

Min:88 Max: 540

Sin coledoclitiasis

3

5

7

6

4

3

1

0

1

0

2

125.32 UI/dl

Min: 36 Max:400



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Tabla N° 02: Valor predictivo de la gamma glutamil transpeptidasa en el diagnóstico

de coledocolitiasis considerando un punto de corte de 90 UI/dl.

Gamma glutamil

transpeptidasa

Coledocolitiasis

Total Si No

>= 90 28 29 57

<90 4 3 7

Total 32 32 64


Riesgo relativo: 0.86

Sensibilidad: 88%

Especificidad: 9%

Valor predictivo positivo: 49%

Valor predictivo negativo: 43%

Chi Cuadrado: 0.268

p>0.05.



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Grafico N° 01: Valor predictivo de la gamma glutamil transpeptidasa en el

diagnóstico de coledocolitiasis considerando un punto de corte de 90 UI/dl.

En el grupo con coledocolitiasis 28 pacientes presentaron valores de gamma glutamil

transpeptidasa> 90 UI/dl, mientras que en el grupo sin coledocolitiasis 29 pacientes

presentaron valores de gamma glutamil transpeptidasa> 90 UI/dl.

0

5

10

15

20

25

30

35

COLEDOCOLITIASIS SIN COLEDOCOLITIASIS

>=90 GGTelevada

<90 GGT noelevada

GGT

Elevada

GGT no Elevada

GGT

Elevada

GGT no

Elevada



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Tabla N° 03: Valor predictivo de la gamma glutamil transpeptidasa en el diagnostico


Gamma glutamil

transpeptidasa

Coledocolitiasis

Total Si No

>= 180 24 11 35

< 180 8 21 29

Total 32 32 64



Sensibilidad: 75%

Especificidad: 66%



Chi Cuadrado: 14.12

p<0.01.



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transpeptidasa>180 UI/dl, mientras que en el grupo sin coledocolitiasis 11 pacientes

presentaron valores gamma glutamil transpeptidasa >180 UI/dl.

0

5

10

15

20

25

30


>=180

<180

GGT Elevada

GGT no Elevada

GGT Elevada

GGT

Elevada



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Tabla N° 04. Valor predictivo de la gamma glutamil transpeptidasa en el diagnóstico


Gamma glutamil

transpeptidasa

Coledocolitiasis

Total Si No

>= 270 20 3 23

< 270 12 29 41

Total 32 32 64

FUENTE: HOSPITAL BELEN TRUJILLO-Archivo de historias clínicas-2013


Sensibilidad: 63%

Especificidad: 91%



Chi Cuadrado: 48.91

p<0.01.



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Grafico N° 03: Valor predictor de la gamma glutamil transpeptidasa en el diagnóstico



transpeptidasa >270 UI/dl, mientras que en el grupo sin coledocolitiasis 3 pacientes

presentaron valores de gamma glutamil transpeptidasa>270 UI/dl.

0

5

10

15

20

25

30

35


>=270

<270

GGT

Elevada

GGT no Elevada

GGT Elevada

GGT no Elevada



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Tabla N° 05. Valor predictivo de la gamma glutamil transpeptidasa en el diagnóstico


Gamma glutamil

transpeptidasa

Coledocolitiasis

Total Si No

>= 360 13 2 15

< 360 19 30 49

Total 32 32 64



Sensibilidad: 41%

Especificidad: 94%



Chi Cuadrado: 35.18

p<0.01.



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transpeptidasa > 360 UI/dl, mientras que en el grupo sin coledocolitiasis 2 pacientes

presentaron valores de gamma glutamil transpeptidasa> 360 UI/dl.

0

5

10

15

20

25

30

35


>=360

<360

GGT

Elevada

GGT no

Elevada

GGT no Elevada

GGT Elevada



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TABLA 6: Valores de sensibilidad y del complemento de la especificidad según los

diferentes puntos de corte de Gamma glutamil transpeptidasa:

Punto de corte 1- especificidad sensibilidad

45 100 100

90 91 88

180 34 75

270 9 41

360 6 40

540 0 37

720 0 0




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GRAFICO 5: Curva trazada utilizando los diferentes valores de sensibilidad y del

complemento de la especificidad según los diferente puntos de corte de la Gamma

glutamil transpeptidasa:

AREA BAJO LA CURVA:0.85

Significa que un paciente seleccionado aleatoriamente del grupo de pacientes con

coledocolitiasis tendrá en el 85% de las veces un valor elevado de la Gamma glutamil

transpeptidasa respecto a un paciente elegido al azar del grupo de pacientes sin

coledocolitiasis.

Valores entre 0,5 y 0,69: exactitud baja para la prueba en estudio.

Valores entre 0,7 y 0,89: exactitud intermedia o útil para la prueba en estudio.

Valores mayores de 0,9: exactitud alta para la prueba en estudio21

.

0

20

40

60

80

100

120

-20 0 20 40 60 80 100 120

AREA BAJO LA CURVA

AREA BAJO LA CURVA



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39

Tabla N° 7: Comparación de los promedios de las variables estudiadas en ambos

grupos de estudio:

Gamma glutamil

transpeptidasa

Coledocolitiasis T de

student Si No

Promedio 323.44

112.25 6.32

Desviación estandar 97.5 88.4


Gamma glutamil transpeptidasa

T de student: 6.32

p<0.01.



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Tabla Nº 8 Comparación de los resultados obtenidos entre los distintos autores y el

presente trabajo.

GGT SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN

Peng W (+)

P.corte:90 UI/dl

86 %

74.5%

33%

97.2%

Ming Y (-)

Pobl: 1002 pcts

87.5%

< 87.5%

< 27.4%

97.7%

Velázquez D

38 pcts (+) GGT: 30 UI/dl

87%

100%

100%

60%

Gomez R (+)

124 pcts

GGT:87.5 UI/dl

98%

78%

94%

95%

Carranza (+)

64 pcts

P. corte:270

UI/dl

63%

91%

87%

71%



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DISCUSION:

En el primer cuadro podemos observar algunos datos representativos de los grupos en

estudio respecto a ciertas variables intervinientes en la presente investigación; cabe

resaltar que la totalidad de la población estudiada como correspondía fue dividida en

2 grupos según el desenlace final; esto es, 32 pacientes con coledocolitiasis y 32

pacientes sin coledocolitiasis; respecto a la variable edad observamos una

distribución uniforme de la misma en ambos grupos lo que se pone de manifiesto al

observar en primer término los promedios de edades en ambos (44.26 y 42.74 años)

apreciando una diferencia mínima en los promedios entre uno y otro grupo que

resulta nada significativo; por otro lado observamos que los rangos de edades entre

los cuales se ubicaron fue bastante similar; de 19 a 80 años en el grupo con la

coledocolitiasis y de 18 a 82 en el grupo sin la coledocolitiasis, además se encontró

que la incidencia de coledocolitiasis aumenta con la edad hasta los 60 años esto

corrobora los estudios de Parra7y Yang

8, esto se debe a que a mayor edad se van

perdiendo los acidos biliares y esto ase debe a una deficiencia en la síntesis hepática y

por hipersecreción de colesterol biliar asociada al envejecimiento, sin embargo vemos

que a partir de los 60 años, decrece el porcentaje y esto se debe a que los pacientes se

diagnostican cada vez en etapas mas tempranas y reciben tratamiento quirúrgico,

además que la esperanza de vida en los peruanos es de 60 años.

Respecto a la distribución por sexo se aprecia que en los grupos con coledocolitiasis

y sin coledocolitiasis existió un predominio del sexo femenino con porcentajes de

57% y 63% respectivamente, esto corrobora lo dicho por Parra7, Yang

8 y Notash

11,

esto debido a un incremento en la saturación biliar atribuida al efecto de los

estrógenos sobre el metabolismo hepático del colesterol; estas observaciones respecto



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42

a la edad y al género resulta un criterio a tomar en cuenta para afirmar que ambos

grupos presentaban homogeneidad condición de suma importancia al realizar un

estudio analítico y comparativo. Para completar este análisis puramente descriptivo

observamos los promedios de los valores de la gamma glutamil transpeptidasa en

ambos grupos, encontrando en el grupo con coledocolitiasis un valor promedio de

323.44 UI/dl en tanto que en el grupo sin coledocolitiasis el valor promedio fue de

112.25 UI/dl; esta evidente diferencia será analizada luego a través del análisis

estadístico correspondiente, aun cuando solo la simple observación de los mismos

expresa la tendencia de la elevación de la enzima asociada al riesgo de

coledocolitiasis.

A partir del segundo cuadro es cuando se realiza la valoración de la gamma glutamil

transpeptidasa; para lo que se tomaron en cuenta diferentes puntos de cortes según

los promedios de los valores de la variable independiente calculados en ambos

grupos, así se inicia el análisis con un valor de 90 UI/dl observándose la distribución

de los pacientes en función de la tabla tetracórica haciendo posteriormente el cálculo

de los parámetros correspondientes; encontrando para este referente valores de

sensibilidad y valor predictivo positivo de 88% y 49% respectivamente siendo los

valores de especificidad y valor predictivo negativo los más bajos con 9% y 43%

respectivamente; valores que resultan bastante discretos como para considerarse un

punto de corte de utilidad en la práctica clínica y esto se verifica al realizar el cálculo

del estadístico chi cuadrado donde no alcanza un valor suficientemente elevado para

expresar significancia estadística respecto a el riesgo de presentar coledocolitasis para

este tipo de pacientes.



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Con el siguiente valor de gamma glutamil transpeptidasa se distribuye a los

pacientes con enfermedad vesicular calculosa según un corte de 180 UI/dl

encontrando una disminución en cuanto a la sensibilidad hasta 75% en tanto que se

observa una notable elevación de la especificidad, valor predictivo positivo y

negativo con 66%, 69% y 72% respectivamente, respecto al punto de corte anterior,

siendo mucho más útiles desde el punto de vista clínico en la predicción de

coledocolitiasis lo que se refleja en el análisis estadístico pues el valor calculado con

esta distribución alcanza la significancia estadística requerida lo que le confiere

utilidad para su aplicación rutinaria.

Posteriormente al distribuir a los pacientes tomando en cuenta un punto de corte

de 270 UI/dl encontramos en esta ocasión una caída del valor de la sensibilidad y del

valor predictivo negativo hasta 63% y 71% respectivamente, en tanto que la

especificidad y el valor predictivo positivo ascienden hasta 91% y 87%,

encontrando una inversión en los valores de estos parámetros respecto a la primera

distribución estudiada, que expresan un importante valor de utilidad para este punto

de corte con la mayor significancia estadística, pudiendo concluir tras este análisis

que desde el punto de vista clínico y estadístico el referente de 270 UI/dl es el que

ofrece mayor valor en la predicción de coledocolitiasis; pues la especificidad y el

valor predictivo positivo son más altos, esto garantiza la función de cribado en los

pacientes en relación a la presencia de la coledocolitiasis.

En relación a los referentes bibliográficos identificados podemos observar la

serie de Ming Y et al, en China en el año 2008 llevaron a cabo una investigación con

el objeto de determinar la utilidad de un grupo de marcadores bioquímicos de fácil



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44

aplicación como métodos de cribaje para predecir la ausencia de litiasis de vía biliar

principal previo a la aplicación de colecistectomía laparoscópica; en un total de 1002

pacientes expuestos a esta técnica operatoria en quienes se verifico la presencia de

coledocolitiasis en el 8,8% de ellos. La gamma glutamil transpeptidasa presentó los

valores predictivos negativos más elevados con un 97,9% al realizar el análisis

multivariado se observó que la gamma glutamil transpeptidasa apareció como el

predictor de mayor potencia en comparación con la fosfatasa alcalina, las bilirrubinas

y las transaminasas con un OR: 3,20 para la presencia de coledocolitiasis.

En este caso el estudio de referencia corresponde a una población de

características distintas a la nuestra desde el punto de vista étnico así como

socioeconómico por ser un país desarrollado si bien el estudio es relativamente

reciente; utilizó una estrategia de análisis diferente a través de un diseño de casos y

controles; el tamaño muestral empleado está bastante por encima del nuestro y por el

diseño permite el análisis simultáneo de varios predictores analíticos como fosfatasa

alcalina, bilirrubinas y transaminasas pero utilizando puntos de corte

predeterminados, aun así se permite el cálculo del valor predictivo negativo el cual

llega a ser mayor que nuestro mejor punto de corte, lo que resulta no coincidente con

nuestros hallazgos, porque el trabajo de ellos fue determinar la ausencia de la

coledocolitiasis en comparación con nosotros que es determinar la presencia de

coledocolitiasis , por eso el valor predictivo negativo difiere del nuestro; aun así la

tendencia general en relación a este marcador analítico es poner en evidencia su

capacidad predictora en relación a la presencia de coledocolitiasis.



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Resultan también de utilidad las conclusiones a las que llega Pereira J et al,

en Alemania en el año 2000 quienes realizaron un estudio de casos y controles con la

finalidad de determinar la utilidad de marcadores analíticos para mejorar la capacidad

diagnóstica de litiasis de vía biliar principal en pacientes que ingresaron a

laparotomías; en un total de 438 pacientes en quienes se realizó evaluación

endoscópica que resulto la prueba de oro en esta patología. El test con mayor

sensibilidad fue la gamma glutamil transpeptidasa con un valor de 92,2%, la

fosfatasa alcalina fue elevada en el 74,7% de los pacientes.

En este caso la serie corresponde a una población europea con las distancias que

ello implica en términos de características poblacionales; corresponden a resultados

de algo más de una década y respecto al tamaño muestral es francamente superior al

nuestro por otro lado emplea un diseño distinto al nuestro que tampoco le permite

hacer valoraciones con distintos puntos de corte lo que sí se realiza es la comparación

de los marcadores analíticos entre sí pero con puntos de corte fijo aun asi resulta de

interés la observación en el sentido de que fue la gamma glutamil transpeptidasa la

que alcanzó los valores más importantes en cuanto a sensibilidad; valor que resulta

muy cercano al obtenido en nuestra serie empleando un corte de 90UI/dl lo que

resulta por tanto coincidente a la luz de nuestros resultados.

Mostramos también las tendencias expresadas por Peng W et al,en Gran Bretaña

en el año 2005 quienes desarrollaron un estudio con el objeto de evaluar la capacidad

de las pruebas de función hepática como predictores de coledocolitiasis en 385

historias clínicas de pacientes ingresados a emergencias por patología vesicular

aguda; de ellos 216 ingresaron al estudio y en ellos 28 presentaron coledocolitiasis



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46

confirmada por colangiografía; usando distintos puntos de corte la gamma glutamil

transpeptidasa presentó la más alta especificidad y valores predictivos positivos y

negativos siendo su mejor punto de corte el valor de 90 UI/l siendo sus valores de

sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 86%, 74,5%, 33%

y 97,2% respectivamente.

En este caso la población también goza de ciertas características distintas a las de

nuestra serie en términos demográficos y también en función de la realidad sanitaria

en la que se desarrolla con una antigüedad de poco más de un quinquenio y con un

diseño que le permite realizar la valoración del marcador analítico en estudio

probando distintos puntos de corte, en relación al tamaño muestral podemos observar

que si bien globalmente es un número superior al nuestro, el numero especifico de

pacientes con coledocolitiasis es bastante similar al identificado en nuestra serie; y

respecto a las conclusiones encontradas si bien es cierto que el corte identificado por

los investigadores como el de mayor valor fue distinto al nuestro; el perfil de valores

resulta común para algunos de ellos expresando finalmente la tendencia de reconocer

la utilidad de este marcador en la predicción de coledocolitiasis.

Interesa hacer referencia a las conclusiones que muestra Velásquez D et al, en

México en el año 2010 quienes publicaron un estudio con la finalidad de determinar

la utilidad de los factores predictivos para diagnóstico de coledocolitiasis, basado en

estudios clínicos y de laboratorio en un diseño prospectivo, observacional y

comparativo.. La sensibilidad fue de 87%, especificidad 100%, valor predictivo

positivo 100%, valor predictivo negativo 60%, todo ello, cuando se empleó la gamma



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47

glutamil transpeptidasa, ultrasonograma y bilirrubina directa, como parámetros para

definir la prueba positiva.

En este caso el estudio es mas reciente que los anteriores y fue desarrollado

tomando en cuenta una serie centroamericana con la que es más probable encontrar

similitudes en el tipo de población por sus características geográficas, étnicas y en

relación al tamaño muestral resulta más acorde al número de pacientes incluidos en

nuestra investigación, sin embargo cuando observamos la estrategia que los

investigadores emplean encontramos diferencias puesto que en el caso del estudio de

referencia se está valorando a la gamma glutamil transpeptidasa no aisladamente sino

como parte de una escala la cual es dicotomizada estableciendo 2 categorías en

función de lo cual se determinan los 2 grupos de estudio, en este sentido las

comparaciones no pueden realizarse de manera directa puesto que el perfil de valores

mostrados son para el grupo de variables que forman la escala dentro de las cuales se

cuenta la gamma glutamil; aun así queda clara la importancia de tomar en cuenta la

información proporcionada por este marcador en la predicción de coledocolitiasis.

Es conveniente reconocer las tendencias que expresan Gómez R et al,en Ecuador

en el año 2012 quien Publicó un estudio con el objeto de determinar la utilidad de la

gamma glutamil transpeptidasa como factor predictivo temprano para el diagnóstico

de coledocolitiasis, seleccionando “n”=124. La relación varon/mujer fue de 1:2.4

respectivamente. Los resultados fueron que los valores alterados de la gamma

glutamil transpeptidasa, fueron cruciales en el diagnóstico de coledocolitiasis estando

presente en el 81,5% de los casos, de la misma manera la sensibilidad y el valor

predictivo negativo fueron: 98% y 95%; respectivamente.



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Al respecto este estudio corresponde a una población similar a la nuestra por

corresponder a un país vecino en vías de desarrollo con un sistema sanitario de poca

capacidad resolutiva. En este sentido es además una investigación muy reciente y

maneja un tamaño muestral que es cercano al doble del nuestro, en este caso se

valoran simultáneamente un grupo de marcadores analíticos y dentro de ellas la

gamma glutamil es la que resulta el marcador de mayor interés y en lo que respecto a

los valores de sensibilidad y valor predictivo negativo resultan ser bastante elevados

en comparación con nuestros hallazgos pero finalmente es coincidente la utilidad

asignada a esta variable analítica en la predicción de litiasis de vía biliar principal en

ambas series..

Posteriormente se realizó el cálculo del área bajo la curva para el marcador analítico

en estudio, que es una representación gráfica y aritmética sobre la exactitud

diagnóstica o predictora de una determinada variable respecto a una determinada

patología o complicación; la misma que es diseñada tomando como referencia los

valores de las sensibilidades y los complementos de los valores de la especificidad

ofrecidos por los diferentes puntos de corte considerados para la variable

independiente plasmados en el eje de ordenadas y abcisas; incluso de aquellos

valores extremos que no tendrían utilidad en la práctica clínica diaria; pero que para

efectos de este análisis estadístico permiten el diseño de una gráfica en forma de

curva que delimita un área cuyos valores oscilan desde el cero hasta la unidad y que

mientras mayor es; más posibilidades ofrece de que un paciente seleccionado

aleatoriamente del grupo de pacientes con coledocolitiasis tenga valores de gamma

glutamil transpeptidasa superiores que un paciente seleccionado aleatoriamente del



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grupo de pacientes sin coledocolitiasis y la posibilidad de que esto suceda es de 85%

lo cual corresponde a una exactitud predictiva intermedia.

En el Penúltimo cuadro se valora la utilidad de la gamma glutamil

transpeptidasa realizando el calculo de los promedios de esta variable en ambos

grupos: con y sin coledocolitiasis encontrandose valores de 323.44 y 112.25 y esta

clara diferencia tenia que ser validada estadisticamente a traves de la prueba t de

student que emplea medidas de centralizacion y de dispersion de una variable

cuantitativa y a traves de una ecuación verifica que las diferencias observadas entre

los promedios de los puntajes encontrados para cada grupo no sean producto del azar;

en este sentido el valor del t de student fue de 6.32; con el que se puede concluir

que la posibilidad de error estadístico de tipo 1 es menor incluso al 1% lo que permite

afirmar que existe diferencia de gran significancia entre los promedios de la variable

independiente en ambos grupos; y este seria un análisis estadístico mas que refuerza

el valor predictor de la misma para la complicacion en estudio.

En la tabla 8 podemos apreciar los diferentes valores obtenidos por cada

autor y el presente trabajo, para determinar la presencia o ausencia de la enfermedad

teniendo como marcador la GGT, en ella podemos observar diferentes valores para

lo niveles de la enzima y de las pruebas de validez (S, E, VPP, VPN) debido alas

características de cada población y al tipo de estudio realizado, hallándose que en

nuestro trabajo el mejor punto de corte fue 270 UI/dl, para determinar la presencia

de coledocolitiasis. hallándose una sensibilidad de 63 %, especificidad de 91 %, valor

predictivo positivo de 87% y valor predictivo negativo de 71 %, como predictor de



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coledocolitiasis siendo estos resultados diferentes de los otros autores por el tamaño

muestral, el tipo de estudio, características demográficas, nivel socioeconómico,

además de ser un estudio reciente.



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CONCLUSIONES

1. El punto de corte encontrado para la Gamma glutamil transpeptidasa como

predictor de coledocolitiasis fue el de 270 UI /dl.

2. La sensibilidad fue de 63%.

3. La Especificidad fue de 91%.

4. El Valor predictivo positivo fue de 87%.

5. El Valor predictivo negativo fue de 71%.

6. El promedio de la Gamma glutamil transpeptidasa encontrado en el grupo

de pacientes con coledocolitiasis fue significativamente superior que el

promedio de los pacientes sin coledocolitiasis.

7. El área bajo la curva para la Gamma glutamil transpeptidasa como elemento

predictor de coledocolitiasis en pacientes con enfermedad vesicular calculosa

fue de 0.85, lo que asigna un grado de exactitud intermedia.

8. La Gamma glutamil transpeptidasa tiene valor como predictor, en caso de

tamizaje en coledocolitiasis por sus valores alcanzados, pero no como método

diagnóstico.



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SUGERENCIAS

Estudios prospectivos y con una muestra de mayor tamaño debieran realizarse con la

finalidad de corroborar las tendencias encontradas en la presente investigación

respecto a la Gamma glutamil transpeptidasa como predictor de coledocolitiasis en

pacientes con enfermedad vesicular calculosa.

La Gamma glutamil transpeptidasa se constituye un examen auxiliar de fácil

aplicación y acceso para la práctica clínica diaria de la mayoría de centros

hospitalarios de nuestro medio y tomando en cuenta el valor predictor con

significancia estadística encontrado en el presente estudio debiera usarse como

elemento clínico inicial de valoración o despistaje en los pacientes con el perfil

clínico de riesgo para coledocolitiasis.

Los resultados de la aplicación de este marcador analítico determinarían la necesidad

de establecer conductas de estrecha vigilancia y seguimiento en los pacientes que se

correspondan con valores elevados del referido marcador.



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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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HepatobiliaryPancreat Surge.2007; 14:15-26.

2. Attasaranya S. Fogel E. Lehman G. Choledocholithiasis, ascending cholangitis, and

gallstone pancreatitis. Med Clin North Am. 2008; 92: 925-60.

3. Mateo M. Litiasis de la vía biliar principal. Diagnóstico y tratamiento observados en

el Hospital Dos De Mayo. (Tesis). Lima: UNMSM; 2001;8-10.

4. Freitas ML, Bell RL, Duff y AJ. Choledocholithiasis: evolving standards for

diagnosis and management. World J Gastroenterol 2006; 12: 3162-7.

5. Yoo KS. Lehman GA. Endoscopic Management of Biliary Ductal Stones.

GastroenterolClin N Am. 2010; 39: 209-227.

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coledocolitiasis en población de alto riesgo sometida a pancreatocolangiografía

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17. Gomez R, Pilatuña A. Utilidad de la gamma glutamil transpeptidasa como factor

predictor temprano de coledocolitiasis en el Hospital Enrique Garcés de la ciudad de

Quito durante los años 2010 – 2011. Tesis 2012. Universidad Central Ecuador.



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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Jakobs%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11148992

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11148992

http://link.springer.com/journal/464

55

Quito.2012:14-16. Disponible en www.dspace.uce.edu.ec/bitstream/25000/436/1/T-

UCE-0006-5.pdf.

18. Kleinbaum DG. Statistics in the health sciences: Survival analysis. New York:

Springer-Verlagpublishers; 2006:78.

19. Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Adoptada por la 18

Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio de 1964 y enmendada por la

29 Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre de 1975, la 35 Asamblea

Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre de 1983 y la 41 Asamblea Médica

Mundial, Hong Kong, septiembre de 2009:2-3.

20. Ley general de salud. Nº 26842. Concordancias: D.S.Nº 007-98-SA. Peru :20 de

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21. Swets JA. Measuring the accuracy of diagnostic systems. Science 1988 Jun

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http://www.dspace.uce.edu.ec/bitstream/25000/436/1/T-UCE-0006-5.pdf

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ANEXOS



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ANEXO Nº 01

“Valor predictivo de la gamma glutamil transpeptidasa en el diagnóstico de

la coledocolitiasis en pacientes atendidos en el Hospital Belén De Trujillo”.

PROTOCOLO DE RECOLECCION DE DATOS

Fecha……………………………………… Nº…………………………

I. DATOS GENERALES:

1.1. Número de historia clínica: _______________

1.2. Nombres y apellidos: _______________________________________

1.3. Edad: _______ años

1.4. Sexo: _________________

II.VARIABLE DEPENDIENTE:

Colangiografíaintraoperatoria:……………………………………………………..

III.VARIABLE INDEPENDIENTE:

Gammaglutamiltranspeptidasa:…………………………………………………….

IV.-DIAGNOSTICO FINAL:

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………



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ANEXO Nº 2

EVALUACIÓN DE LA TESIS

El Jurado deberá:

a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes

ítems.

b. Anotar el calificativo final.

c. Firmar los tres miembros del Jurado.

TESIS:………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………........

1. DE LAS GENERALIDADES:

El Título………………………………………………………………………………………….

Tipo de Investigación: ……………………………………………………………………

2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN:

Antecedentes:…………………………………………………………………………

…………...

Justificación:............................................................................................

Problema:……………………………………………………………………………

…………….

Objetivos:……………………………………………………………………………

…………….



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Hipótesis:……………………………………………………………………………

……………..

Diseño de Contrastación:………………………………………………………………………….

Tamaño Muestral:………………………………………………………………………………….

Análisis Estadístico:

…………………………………………………………………………….

3. RESULTADOS:…………………………………………………………………………

……………

4. DISCUSIÓN:……………………………………………………………………………

……………

5. CONCLUSIONES:

…………………………………………………………………………………

6. REFERENCIAS

BIBLIOGRÁFICAS:……………………………………………………………

7. RESUMEN:……………………………………………………………………………

………………

8. RELEVANCIA DE LA

INVESTIGACIÓN:……………………………………………………….



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9. ORIGINALIDAD:………………………………………………………………………

……...……..

10. SUSTENTACIÓN

10.1Formalidad:………………………………………………………………………….

10.2 Exposici6n:………………………………………………………………………….

10.3 Conocimiento del Tema: …………………………………………………………



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CALIFICACIÓN:

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO: Nombre Código

Firma

Docente

Presidente: Dr.……………………........ …………………

……………

Grado Académico:

……………………………………………………………………………………..

Secretario: Dr.…………………………. …………………..

…………….

Grado Académico:

…………………………………………………………………………………….

Miembro: Dr…………………….......... …………………

…… …………….

Grado Académico:

………………………………………………………………………………………



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ANEXO Nº 3

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberá responder en forma concreta de las observaciones del jurado a manuscrito

en el espacio correspondiente:

a) Fundamentando su discrepancia.

b) Si está de acuerdo con la observación también registrarla.

c) Firmar.

TESIS:………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………

1.- DE LAS GENERALIDADES:

El Titulo…………………………………………………………………………………

Tipo de Investigación……………………………………………………………

2.- DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN:

Antecedentes:…………………………………………………………………………

…

Justificación:…………………………………………………………………………

……



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Problema:……………………………………………………………………………

……

Objetivos:……………………………………………………………………………

……

Diseño de

Contrastación:…………………………………………………………………

Tamaño

Muestral:………………………………………………………………………

Análisis

Estadístico:………………………………………………………………………

3.- RESULTADOS:…………………………………………………………………………

…

4.- DISCUSIÓN:……………………………………………………………………………

……

5.- CONCLUSIONES:………………………………………………………………………

…

6.- REFERENCIAS

BIBLIOGRÁFICAS……………………………………………………..

7.- RESUMEN:………………………………………………………………………………

…



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8.- RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:

…………………………………....................

9.- ORIGINALIDAD:………………………………………………………………………

……

10.- SUSTENTACIÓN:………………………………………………………………..

10.1 Formalidad:………………………………………………………………

10.2 Exposición:………………………………………………………………

10.3 Conocimiento:……………………………………………………………

………………………...................

Carranza Vásquez Rubén



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