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UNIVERSIDAD DR. JOSÉ MATÍAS DELGADO
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1
UNIVERSIDAD “DR. JOSE MATIAS DELGADO”
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DR. LUIS EDMUNDO VASQUEZ
ESCUELA DE MEDICINA
TESIS
EVALUACIÓN DEL INSTRUMENTO UTILIZADO EN EL MANEJO DEL
PACIENTE MORDIDO POR ANIMAL TRANSMISOR DE LA RABIA EN SIBASI
SAN MIGUEL DE ENERO A JUNIO DEL AÑO 2011.
PARA OPTAR AL GRADO DE
DOCTOR EN MEDICINA
Presentado por:
BR. ANA CECILIA GONZÁLEZ VÁSQUEZ
ASESOR
DR. CARLOS EDUARDO ENRIQUE AMAYA REINA
2013
2
Agradecimientos.
A Dios por su amor, por sus incontables bendiciones, por poner en mi camino a las
personas correctas.
A mi madre, Martha Cecilia, mi pilar más fuerte, mi mayor modelo a seguir, quien me
enseña con su ejemplo a ser mejor cada día.
A mi padre, José Reinaldo, persona excepcional, fuerte, que ha librado por su familia las
más duras batallas.
A mi hermano mayor, Oscar, que me ayudó a formar carácter, y me enseñó a luchar por lo
que quiero.
A mis primas, Xóchitl, Sandra e Ileana que son como hermanas, con quienes comparto
alegrías y tristezas.
A mi novio, Rene Mauricio, que me ha enseñado que es posible sacrificarse por quien
amas, quien me ha enseñado una forma diferente de amar.
A mis amigos, Vicky, Viole, Mónica, Ricardo, Liliana, Karla, Karen y Nidhi que han
demostrado que no importa cuánto tiempo pase, ni cuantos kilómetros nos separen siempre
serán apoyo incondicional.
A mis maestros que siempre dieron lo mejor de sí, para transmitirme sus conocimientos,
desde que era una niña, una adolescente irreverente, y al final lo que ahora soy.
A todas las personas que creyeron en mí y fueron parte de este proyecto de tesis,
recolectando datos, digitando, desvelándose a mi lado, gracias.
3
Contenido Planteamiento del Problema .............................................................................................................. 5
Justificación ......................................................................................................................................... 6
OBJETIVO GENERAL ............................................................................................................................. 7
OBJETIVOS ESPECIFICOS ...................................................................................................................... 7
Marco Teórico. .................................................................................................................................... 8
Patogénesis de la Rabia. ............................................................................................................... 8
Manifestaciones Clínicas. ................................................................................................................ 8
Epidemiología. ................................................................................................................................. 9
Rabia en el Mundo. ......................................................................................................................... 9
Rabia en América Latina. ................................................................................................................. 9
Rabia en El Salvador. ..................................................................................................................... 11
Manejo del Paciente Mordido por animal Transmisor de La Rabia. ............................................. 12
Medidas Generales .................................................................................................................... 12
Tratamiento Local de La Herida. ............................................................................................... 13
Clasificación de la Herida. ......................................................................................................... 14
Vacuna Antirrábica. ................................................................................................................... 16
Esquema de Vacunación. .......................................................................................................... 16
Metodología. ..................................................................................................................................... 18
Tipo de estudio. ............................................................................................................................. 18
Definiciones operacionales. .......................................................................................................... 18
Variables Operacionales. ............................................................................................................... 21
Universo Selección y tamaño de la muestra. ................................................................................ 22
Criterios de inclusión y exclusión. ................................................................................................. 24
Procedimiento de recolección de muestra e instrumentos a utilizar. .......................................... 25
Procedimientos Utilizados en los aspectos éticos. ....................................................................... 27
Vaciado y análisis de datos. ........................................................................................................... 27
Resultados. ........................................................................................................................................ 28
Sección 1. (Datos Generales del paciente) .................................................................................... 29
Sección 2. Antecedentes previos de vacunación. ......................................................................... 29
Sección 3. Datos relacionados con la exposición. (Lesión) ........................................................... 29
Sección 4. Clasificación de la lesión (animal agresor) ................................................................... 33
4
Sección 5. Tratamiento y seguimiento del paciente. .................................................................... 35
Análisis de Resultados. ...................................................................................................................... 37
Sección 1. Datos generales del paciente. ...................................................................................... 37
Sección 2. Antecedentes previos de vacunación. ......................................................................... 38
Sección 3, Datos Relacionados con la exposición (lesión). ........................................................... 39
Sección 4, sobre el animal agresor. ............................................................................................... 41
Sección 5. Tratamiento y seguimiento del paciente. .................................................................... 43
Educación al paciente.................................................................................................................... 45
Conclusiones. .................................................................................................................................... 47
Recomendaciones. ............................................................................................................................ 48
Anexos. .............................................................................................................................................. 49
Bibliografía. ....................................................................................................................................... 50
5
Planteamiento del Problema El establecimiento de un protocolo de atención del paciente mordido por animal transmisor
de la rabia ha logrado un enorme impacto en la reducción de la incidencia de rabia en El
Salvador, a tal grado de reducir un caso por año de rabia humana hacia el año 2000, y
ningún caso reportado desde el año 2008,luego de presentarse hasta 19 casos por año de
rabia humana en 1992.(1)(2)
Aun cuando la enfermedad puede ser transmitida por varias especies de mamíferos, la
mayoría de los pacientes que consultan en los diferentes establecimientos de salud han sido
mordidos por perros, motivo por el cual uno de los grandes intentos en la reducción de la
incidencia de rabia en El Salvador fue el desarrollo de campañas de vacunación a perros y
gatos; emulando programas de otros países de la región como México, Brasil, Argentina,
Perú. Sin embargo la cobertura no fue aceptable por carecer de una adecuada información
de la población canina al mismo tiempo de carecer de suficiente vacuna para cubrir una
población que luego de un censo realizado en el año 2002, resulto ser mucho mayor de la
esperada.(1)
Es por eso que el instrumento de valoración del paciente mordido por animal transmisor de
la rabia es un elemento valioso en la prevención de casos de rabia humana, pues está
demostrado que su adecuada utilización asegura, en primer lugar determinar el riesgo de la
mordedura, vigilancia del animal agresor o en caso de ser necesario la vacunación oportuna
del paciente.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que los pacientes mordidos por
animal transmisor de rabia, deberían recibir la vacuna obtenida en cultivo celular por ser la
más potente y la que menos efectos secundarios provoca, sin embargo el costo de esta
vacuna es elevado, por lo que la importancia del cumplimiento del protocolo de atención se
vuelve más relevante en la medida en que clasificar de manera correcta la lesión evitaría la
aplicación innecesaria de la vacuna.
En un reporte realizado por la OMS en el año 2003 se determinó que la agresión de
animales transmisores de la rabia era la quinta causa de consulta en los servicios
ambulatorios del país, alcanzando las 830 consultas semanales en promedio.(3) En el
mismo reporte refiere que ese mismo año se atendió en total a 38.202 personas y de estas
recibieron tratamiento 10.647, lo que representa 27,9% del total de personas agredidas.
A pesar de haber reducido la incidencia de casos de rabia humana, hasta ningún caso
reportado desde el año 2008, la incidencia de casos de mordedura por animal transmisor
continúa siendo alta, debido a esto, es importante determinar si el protocolo de atención de
paciente mordido por animal transmisor de la rabia se cumple de manera adecuada en los
establecimientos de atención primaria en salud.
6
Justificación
En el SIBASI de San Miguel, en el período de 2001 a 2002 se reportaron 4 casos de rabia
humana en este departamento(1) esto coincide según un estudio de la OPS en el que se
clasificó a El Salvador dentro del grupo 5 de vigilancia epidemiológica de rabia canina, lo
cual indicaba que había circulación viral en la población canina. (3)
En el año 2011 se reportaron un total de 2,145 casos de mordidos por animal transmisor de
la rabia ubicándose en el tercer lugar, únicamente por debajo de San Salvador que reportó
9,051 casos y La Libertad con 2,727 casos. (4)
Aunque no se han reportado casos de rabia humana desde el año 2008, la incidencia de
pacientes mordidos por animal transmisor de la rabia se mantiene alta. Por lo que es
importante determinar si se cumple el protocolo de atención del paciente mordido por
animal transmisor de la rabia que se describe en la Norma Técnica de Prevención y control
de la Rabia emitida en el año 2006 por el Ministerio de Salud de El Salvador, el cual puede
evaluarse mediante el correcto llenado de la historia clínica del paciente mordido por
animal transmisor de la rabia.
El Ministerio de Salud garantiza la existencia de lo necesario para el cumplimiento de la
norma en los establecimientos de salud, sin embargo se carece de un programa de
capacitación para los médicos que ingresan al sistema con respecto al programa, lo que
podría debilitar el cumplimiento de la norma dado que la mayoría de consultas son dirigidas
a establecimientos de atención primaria.(1)
En el presente proyecto de tesis se pretende evaluar el instrumento utilizado para la
clasificación, manejo y seguimiento del paciente mordido por animal transmisor de la rabia,
en el periodo comprendido entre Enero y junio del año 2011, que consultó unidades de
salud de SIBASI San Miguel, mediante la evaluación del correcto llenado de la hoja de
historia clínica del paciente mordido por animal transmisor de la rabia con el fin de
corroborar si el manejo brindado corresponde a lo descrito en la normativa.
7
OBJETIVO GENERAL
Evaluar el instrumento utilizado en el Manejo del paciente mordido por animal
transmisor de la rabia en SIBASI San Miguel.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer porcentaje de expedientes completos en casos de agresión por animal
transmisor de la rabia.
Establecer la frecuencia de lesiones graves y leves y si estas fueron clasificadas
adecuadamente de acuerdo a todos los aspectos valorados por la norma.
Determinar el cumplimiento del esquema de vacunación y la utilización correcta del
suero antirrábico.
Determinar el seguimiento del paciente mordido por animal transmisor de la rabia y
los casos de suspensión del tratamiento.
8
Marco Teórico.
Patogénesis de la Rabia.
La rabia es una enfermedad viral zoonotica, es decir que se transmite al ser humano a través
de los animales, afecta tanto a animales domésticos y salvajes, y aunque según el Centro
para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) la gran mayoría de los casos
reportados en países desarrollados se presenta en animales salvajes como mapaches,
zorrillos, murciélagos y zorros(5), en países en vías de desarrollo, como El Salvador son
los animales domésticos sobre todo el perro quien representa mayor riesgo para que la
enfermedad sea transmitida a los seres humanos.
El virus de la rabia no puede infectar a un ser vivo si la piel se encuentra intacta, debe haber
contacto de la saliva infectada de un animal a través de una mordida o arañazo o a través de
las mucosas, posterior a que esto ocurra el virus puede replicarse en los tejidos no nerviosos
o viajar directamente a través de los nervios periféricos hasta el sistema nervioso central, el
período de incubación puede variar dependiendo de la cantidad del inóculo y del sitio en el
que ocurrió la herida, desde dos semanas hasta seis años, con un promedio de dos a tres
meses(6), en esto radica la importancia de clasificar adecuadamente la herida del paciente
mordido por animal transmisor de la rabia, ya que, no es lo mismo un arañazo en la espalda,
que una mordedura en los pulpejos de los dedos que se sabe contiene muchas más
terminaciones nerviosas, por lo que el virus viajará de forma directa al sistema nervioso
central.(6)
Manifestaciones Clínicas.
El síntoma clínico principal es el dolor neuropático en el sitio de la herida, Los síntomas
tempranos de la rabia en las personas son similares a los de muchas otras enfermedades,
como fiebre, dolor de cabeza y malestar o debilidad general. Conforme avanza la
enfermedad, es decir, cuando el virus ha alcanzado el sistema nervioso central aparecen
síntomas más específicos tales como insomnio, ansiedad, confusión, parálisis parcial o leve,
excitación, alucinaciones, agitación, hipersalivación (aumento de la saliva), dificultad para
tragar e hidrofobia (miedo al agua)(7), una vez aparecen estos síntomas la enfermedad es
siempre mortal y únicamente se tratará al paciente con medidas de soporte, ya que el
período de incubación del virus puede ser tan corto como dos semanas es importante que
cuando un paciente visite los establecimientos de salud por haber tenido contacto con
animales transmisores de la rabia, se conozca el manejo inmediato y seguimiento que
deberá brindársele para de esta manera prevenir que la enfermedad se instaure.
9
Ya conociendo la patogenia y manifestaciones clínicas de la rabia y teniendo claro que una
vez el virus penetra el sistema nervioso central la evolución de la enfermedad es
inevitablemente la muerte, se entiende porque alrededor del mundo las organizaciones
encargadas de la salud como la OMS (Organización Mundial de La Salud) OPS
(Organización Panamericana de la salud), entre otros, y los ministerios de salud de cada
país han creado protocolos de atención para el paciente con contacto con animal transmisor
de la rabia, esto ha contribuido a disminuir los casos de rabia en países como El Salvador
que desde el año 2008 no reporta ningún caso, sin embargo, debido a la alta incidencia de
mordidos por animal transmisor de la rabia, y a los costos que esto genera, estos protocolos
deben cumplirse a cabalidad, para que esto sea así, deben tenerse claros muchos conceptos,
clasificaciones, y por supuesto el tratamiento y seguimiento del paciente mordido por
animal transmisor de la rabia, por tanto es importante más que definir La rabia como
enfermedad, hablar de prevención y manejo del paciente mordido por animal transmisor de
la rabia.(2)
Epidemiología. El Riesgo epidemiológico debe evaluarse en base a incidencia local de rabia, así como la
fauna local, tomando en cuenta tanto animales domésticos como salvajes que puedan
transmitir la rabia.
Rabia en el Mundo. En el 2009, en Turquía se reportaron 190,000 mordeduras por animales sospechosos de
padecer rabia. Mientras que en la India durante el 2002, se reportaron cerca de 2 millones
de personas mordidas, de estas el 95 % lo fue por perros, en países en vías de desarrollo son
los animales domésticos quienes representan mayor peligro para la población, y se estima
que anualmente fallecen cerca de 50,000 personas por rabia en el mundo, de estás, 30,000
son reportadas en la India(8), aunque el protocolo de atención para mordidos por animal
transmisor de la rabia está presente en todo el mundo, y es proporcionado por la OMS, hay
otras medidas que deben tomarse en cuenta para la erradicación de la rabia en estos países,
por ejemplo el control y vacunación de los animales callejeros. Además el médico o
personal de salud que brindará los cuidados del paciente debe tener conceptos claros del
manejo, fisiopatología y formas de transmisión de la rabia, un estudio realizado en la India
por Bhalla et al, demostró que únicamente el 24.3% de los médicos evaluados conocía que
otros animales como el chacal y la mangosta podía transmitir la rabia, y en la ciudad de
Amristar únicamente el 11% de los médicos conocía la existencia de otros reservorios de la
rabia(9).
Rabia en América Latina. En América Latina durante el período 1982-2003, se observa la reducción del número de
casos humanos de 355 a 35, es decir del 91%. Esta cifra es muy semejante a la de la
tendencia de la rabia en perros, que de 15.686 casos disminuyeron a 1.131, esto es un 93%
10
en el mismo período. De 1990 a 2003, el perro ha sido la fuente de infección en el 65% de
los casos humanos notificados, los que bajan de 152 a 27.(10) (Ilustración 1. Tendencia de
la Rabia Humana, América Latina, 1982-2004. (OMS)), esta tendencia a la baja de los
casos de rabia en América Latina, coincide con un compromiso adquirido por los países de
la región en el año 1983 en conjunto con la OMS de reducir la incidencia de la rabia
humana, destinando un presupuesto anual que ronda los $40 millones a este propósito y por
supuesto trabajando en conjunto con la capacitación del personal de salud en acciones de
control y prevención de la rabia.
Ilustración 1. Tendencia de la Rabia Humana, América Latina, 1982-2004. (OMS)
Según un estudio realizado por la OPS (2005), las áreas con mayor concentración de casos
en humanos entre 2001 y 2003 se encontraban en grupos poblacionales de bajos ingresos
localizados en la periferia de las grandes ciudades como Puerto Príncipe en Haití, San
Salvador en El Salvador y Fortaleza en Brasil.
En estas áreas normalmente existe una mayor concentración de perros callejeros, que no
son incluidos en las campañas de vacunación. Asimismo, las difíciles condiciones de vida y
de trabajo de sus habitantes dificultan el acceso al tratamiento para ellos mismos o sus
hijos.
Para 2004 la situación epidemiológica de la rabia canina en Bolivia ha empeorado
considerablemente, con brotes en La Paz, Cochabamba y Santa Cruz. También el estado de
Zulia en Venezuela fue una preocupación para ese año.
11
El compromiso adquirido por los países de América Latina a la erradicación de la rabia
humana incluye un presupuesto establecido para este fin, campañas de vacunación de
animales callejeros y de la mano, capacitación del personal en prevención de la rabia, ya
que no es posible continuar con la baja de casos de rabia humana si se desconoce el
tratamiento de paciente mordido por animal transmisor de la enfermedad.
Rabia en El Salvador. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) refiere en su Reporte “Salud en Las
Américas” del año 2007, que El Salvador ha sido uno de los países exitosos en el control de
la rabia(11) pues desde el año 1992 en el que se reportó un total de 19 casos de rabia, hubo
una reducción gradual del número de casos de rabia humana reportados, culminó con
ningún caso reportado en el año de 1999, sin embargo en el año 2000 se reportó un caso de
rabia humana y en el año 2001 y 2002, 4 y 6 casos respectivamente, esta tendencia puede
observarse en la Ilustración 2. Tendencia de la Rabia Humana por especie agresora en El
Salvador 1990-2003 (OPS).
Ilustración 2. Tendencia de la Rabia Humana por especie agresora en El Salvador 1990-2003 (OPS)
Para el año 2004, El Salvador Reportó 3 casos de rabia humana, en el año 2005 únicamente
un caso. Hasta el día de hoy, desde el año 2008 no se ha reportado ningún caso de rabia
humana en El Salvador.
Aunque la tendencia de rabia humana ha disminuido notablemente, gracias a los
compromisos adquiridos, la agresión por animales transmisores de la rabia según un reporte
realizado en el 2003 por la OMS es la quinta causa de consulta en los servicios de primer
nivel del país, en el año 2003, se atendió un total de 38,202 personas, de estas recibieron
tratamiento 27.9%, en el año 2011 se reportó un total de 25,869(1)(4)casos de personas
mordidas por animal transmisor de la rabia, lo que representa una disminución de 32.2%
pero la incidencia continua siendo alta por lo que es importante conocer el manejo
adecuado del paciente agredido, para mantener incidencia de rabia humana a cero.
12
Manejo del Paciente Mordido por animal Transmisor de La Rabia.
Medidas Generales
Tanto la Guía de tratamiento de la OMS como la Norma Técnica de Prevención y Control
de la Rabia consideran la mordedura por animal transmisor de la rabia una emergencia, que
debe ser manejada de inmediato por el médico(10) no importando el momento o que tanto
tiempo después de la agresión el paciente consulte.
En la Norma Técnica se describen medidas generales que debe seguir el médico al
presentarse un paciente mordido por animal transmisor de la rabia, entre las que se
encuentran relajar al paciente, hacer una adecuada anamnesis e historia clínica del paciente,
un examen físico completo para determinar todos los sitios en los que la persona ha sido
agredida y llenar la ficha clínica, (Anexo 1. Historia Clínica del Paciente mordido por
animal Transmisor de la Rabia. (Norma Técnica de Prevención y Control de La Rabia,
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, El Salvador, 2006))del paciente y brindar
posteriormente el seguimiento adecuado. Esta ficha clínica facilita al médico tratante las
preguntas de antecedentes epidemiológicos, correlacionándolos con el examen físico del
paciente, ambos importantes para clasificar de forma adecuada el riesgo del paciente y
proporcionar la atención pertinente.
La historia clínica de personas mordidas por animales transmisores de la rabia (Anexo 1) se
divide en 4 partes que son:
1. Datos del paciente, en las cuales se contempla la información socio demográfica así,
como toda la información de contacto de este paciente, para su posterior seguimiento.
2. Antecedentes previos: donde se contemplan vacunaciones anteriores
3. Datos relacionados con la exposición: acá se evalúa al animal agresor, las
condiciones de la exposición, y se clasifica la lesión según su severidad y localización
anatómica, así como el tratamiento previo dado por el paciente.
4. Tratamiento indicado: en esta sección se describe la forma de manejo del paciente,
tanto de la lesión en sí, como de la profilaxis posexposición número de dosis aplicadas y
número de refuerzos, así como la aplicación de suero antirrábico.
El Anexo 1 además contempla una hoja exclusivamente para el reporte de casos de
complicación posvacunal, debido a los casos de parálisis de tipo Guillian-Barré reportados.
Las cuatro partes enumeradas anteriormente contienen datos importantes que deben ser
llenados por el médico tratante, al estudiar cada uno de estos datos se encontró que la
mayoría son esenciales para la correcta clasificación y el consiguiente manejo del paciente,
13
muy pocos de estos datos pueden ser obviados por el médico sin que esto repercuta en el
cumplimiento de la norma.
Tratamiento Local de La Herida.
La herida por animal transmisor de la rabia debe lavarse con abundante agua y jabón(10),
pues este es un medio de protección eficaz para eliminar el virus de la rabia, no importa el
momento o cuánto tiempo después de la agresión el paciente consulte, muchos pacientes
pueden referir haber realizado ya algún tipo de atención primaria de la herida como lo
demostró un estudio realizado en La India por Sigh y Choudhary en el que refieren que el
31% de los encuestados refirió aplicar algún tipo de tratamiento inicial a la herida (8), pero
al mismo tiempo determinaron que esto se encuentra ligado al nivel educativo de los
encuestados.
En estudios realizados en países donde la incidencia de la rabia es alta, se determinó que
alguno médicos desconocían o no llevaban a cabo de forma adecuada el tratamiento local
de la herida por animal transmisor de la rabia así, Gönen et al, determinaron en su estudio
realizado en Turquía que el 67% de los médicos no practicaban una limpieza adecuada de
la herida, así como que un 25% no aplicaba la profilaxis anti-tetánica(9). Ballah en su
estudio llevado a cabo en la India, demostró que el 49% de los médicos encuestados
utilizaba algún tipo de antiséptico para la limpieza de las heridas, mientras que el resto
únicamente cubría la herida(9); por lo tanto es importante determinar si el manejo brindado
en el primer contacto con el paciente mordido por animal transmisor de la rabia en cuanto a
tratamiento local de la herida, en las instituciones de salud es el adecuado.
14
Clasificación de la Herida.
Algunas de las guías de manejo de paciente mordido por animal transmisor de la rabia
consultadas, no toman en cuenta el sitio anatómico de la lesión para clasificar la mordedura
y determinar el tipo de tratamiento, sino más bien toman en cuenta las características del
animal que provoca la lesión, la situación en que se da la lesión, es decir si es provocada o
no, y si el animal es o no observable(12)(13) , La OMS en su guía actualizada de profilaxis
antirrábica pre y post exposición en humanos clasifica el tipo de contacto en categorías,
dividiéndolo en Categorías I, II y III, y determina de esta forma el manejo del paciente, sin
embargo en estas categorías no se toma en cuenta el sitio anatómico de la lesión. (14)(Ver
tabla 1)
Tabla 1. Clasificación de la lesión por animal transmisor de la rabia según la OMS.
En un Estudio realizado en Turquía se determinó que el 72.9% de los médicos interrogados
no comprendía la relación entre el animal que produce la lesión y la rabia.(9)
Sin embargo la Norma Técnica para prevención de la Rabia en El Salvador, toma en cuenta
diferentes aspectos para clasificar la lesión, el médico tratante deberá tomar en cuenta la
gravedad de la exposición, evaluando el tipo de exposición, la extensión o la localización
anatómica de la lesión y las condiciones del animal, tomando en cuenta estos parámetros
las lesiones se clasificarán en leves o graves. Estos parámetros a evaluar se encuentran
contemplados en la ficha clínica y para clasificar al paciente de la forma correcta deberán
tomarse en cuenta todos los aspectos descritos en la normativa, de esa forma se brindará el
adecuado manejo del paciente(10). (Ver tabla 2)
Categoría I:
Tocar o alimentar animales, lamidas en piel intacta.
Ninguno
Categoría II
Mordisqueo en piel descubierta, rayones o abrasiones menores sin
sangrado.
Vacunación
inmediata
Tratamiento local
de la herida
Categoría III
Mordedura única o múltiple que atraviese la piel, lamidas en piel
lesionada, contaminación de la membrana mucosa con saliva,
exposición a murciélagos.
Vacunación
inmediata
Aplicación de
suero antirrábico
Tratamiento local
de la herida
15
Tabla 2. Clasificación de la lesión según la Norma Técnica de El Salvador.
Clasificación de la lesión Condición del animal
agresor
Tratamiento
Leve: Animal conocido,
Lesión provocada, Herida
o excoriación en tronco,
miembros superiores e
inferiores, lameduras de
piel intacta o con
excoriación,
manipulación de tejido o
saliva de un animal
rabioso.
Perro o gato
aparentemente sano,
observar durante 10 días si
continúa sano: cerrar el
caso
No Vacunar
Perro o gato durante la
observación se torna
rabioso muere o
desaparece
Tratar como grave
Perro o gato rabioso o
sospechoso o
desaparecido o sacrificado
o sin posibilidad de
confirmar diagnostico
Tratar como grave.
Grave: Mordeduras en
cabeza, cara, cuello,
axilas, punta de los dedos,
manos, fosa poplítea,
heridas múltiples y
profundas y lameduras en
mucosas.
Producidas por animales
silvestres en cualquier
localización.
Heridas transdermicas
Cuando el animal
presenta cambios de
conducta, es desconocido,
no es observable, se ha
perdido o muerto sin que
se le haya hecho examen
o el animal presente
síntomas.
Si ocurre en zonas
endémicas de rabia.
Perro o gato
aparentemente sano:
iniciar la observación y
esquema de vacunación
hasta el día 5, si al día 10
el animal está sano, cerrar
el caso.
Suero más dos dosis de
vacuna de cultivo celular
Perro o gato que durante la
observación se vuelve
rabioso muere o
desaparece y no se hace el
examen de laboratorio
Suero, si es necesario
antes del 7° día después
de la primera dosis
aplicada + completar las
5 dosis del vacuna de
cultivo celular.
Perro o gato clínicamente
rabioso o desaparecido o
sacrificado o sin
posibilidad de confirmar el
diagnostico
Suero + 5 dosis de
vacuna de cultivo celular
Animales silvestres:
cualquiera sea la situación
del animal mordedor,
cautivo sacrificado o
desaparecido.
Suero + 5 dosis de
vacuna de cultivo celular
16
Vacuna Antirrábica.
Existen dos tipos de vacunas antirrábicas aceptadas en la Norma Técnica para prevención
de rabia en El Salvador, la Vacuna de Cerebro de Ratón Lactante (CRL) y la Vacuna de
Células Diploides Humanas (HDCV) sin embargo al inicio del año 2000 un comité de
expertos de la OMS inició una campaña de remoción de la vacuna de cerebro de ratón
lactante ya que se demostró que existía asociación entre ellas y casos de parálisis, países
como Brasil utilizan en su lugar la vacuna de células diploides humanas desde el año 2002.
(15) Fue hasta el año 2009 tras recibir una donación de 30,000 vacunas de Células
Diploides Humanas que en El Salvador se dejó de utilizar vacunas CRL por haberse
relacionado con algunos casos de Síndrome De Guillian-Barré a una exposición post-
vacunal. (16)
Ya que en El Salvador desde el año 2009 no se utiliza la vacuna de CRL, no se describirá el
esquema de vacunación y se describirá únicamente el esquema de vacunación empleado
con Vacuna de Células Diploides Humanas, cabe mencionar que a pesar que desde el año
2009 no se utiliza la vacuna de CRL en la Norma Técnica de Prevención de Rabia de El
Salvador, no se ha realizado la modificación pertinente, lo cual puede generar confusión en
el médico tratante al momento de consultar la norma para determinar el manejo de su
paciente.
Esquema de Vacunación.
Como antes se describió, la clasificación de la lesión es determinante para valorar o no el
uso de vacuna y de suero antirrábico (inmunoglobulina), la OMS que divide la gravedad de
la lesión en categorías refiere que deberá usarse suero antirrábico en todas las lesiones
Categoría III, es decir aquellas en las que se presente mordedura única o múltiple que
atraviese la piel, lamidas en piel lesionada, contaminación de la membrana mucosa con
saliva, exposición a murciélagos, únicamente podrá posponerse la profilaxis en casos
especiales en los que el perro haya sido vacunado con anterioridad, o las probabilidades de
que la especie agresora tenga rabia sean pocas, con un plazo de 48 horas para esperar el
resultado del laboratorio(17). Según la Norma Nacional deberá aplicarse suero antirrábico a
todas las lesiones clasificadas como graves.(14)(10)
Además de esto a las lesiones Categoría III y II deberá dárseles tratamiento con vacuna en
los días 0, 3, 7, 14 y 28 y deberá aplicarse en la zona Deltoidea, nunca en el glúteo.(17)
A continuación se presenta de forma resumida lo que el médico tratante debe realizar al
momento de recibir a un paciente mordido por animal transmisor de la rabia, según la
normativa del ministerio de salud, se creó un algoritmo a partir de la normativa:
17
Ilustración 3. Algoritmo del manejo del paciente mordido por animal transmisor de la rabia, según Norma Técnica
del MSPASS.
18
Metodología.
Tipo de estudio. Descriptivo, Retrospectivo, Transversal.
Definiciones operacionales.
Variable. Definición operacional. Dimensiones. Indicadores.
Factores
Demográficos.
Factores del entorno
geográfico que pueden influir
en el manejo del paciente que
sufre mordedura por animal
transmisor de la rabia
Geográfica Procedencia.
Lugar donde
ocurre la lesión.
Características de
la lesión.
Características más comunes
de la lesión por animal
transmisor de la rabia.
Clasificación de
la lesión
Contacto
Mordedura
Rasguño
Equimosis
Ubicación
anatómica de la
lesión
Cara
Miembros
superiores
Miembros
inferiores
Genitales
Manos
Pies
Tronco.
19
Clasificación de
la lesión
Leve
Grave
Manejo Clínico del
paciente con
exposición al virus
Se brindó adecuado manejo del
paciente según el tipo de
exposición al virus transmisor
de la rabia.
Manejo de la
lesión
Lavado de
heridas
Sutura de herida
Suero
antirrábico
Antibióticos
Curación
Vacunación
Esquema de
vacunación
Suspendió o
completó de
esquema
Características del
animal.
Factores del animal que
influyen en que ocurra la
exposición y en el posterior
manejo de la lesión.
Especie agresora
Perro
Gato
Murciélago
Otros
20
Características
del animal
Conocido
Desconocido
Se puede
observar
Sintomático
Antecedentes de
agresión previa.
21
Variables Operacionales.
Lugar donde ocurre la lesión Domicilio o vía pública
Tipo de lesión Mordedura, rasguño, contacto o
equimosis.
Ubicación anatómica de la lesión Cara
Cabeza
Miembros superiores
Miembros inferiores
Fosa poplítea
Genitales
Manos
Pies
Tronco
Clasificación de la lesión Leve o grave
Especie agresora Gato, perro, murciélago, otra
Características del animal Conocido o desconocido.
Vacunación Vacuna, suero antirrábico.
22
Universo Selección y tamaño de la muestra.
El universo que se utilizó en el estudio incluyó los expedientes clínicos de pacientes que
consultaron por contacto con animal transmisor de la rabia en las Unidades de Salud de
SIBASI San Miguel que durante los primeros 6 meses del año 2011 que reportaron más de
10 casos.
En base a un método aleatorio simple no estratificado, se realizó el cálculo muestral, con la
siguiente fórmula para población finita (18)
Dónde:
N= total de casos.
Zα2= número Z para una seguridad determinada elevado al cuadrado.
P= proporción esperada.
q= l-p
d= precisión
Dando como resultado:
Variables Valores Resultado
N 2295
186
Zα2
1.96
P 0.05
Q 0.95
D 0.03
23
Se asumió que por algún motivo ajeno a nuestra voluntad podría haber falla en la
recolección de datos por lo que se realizó el cálculo del tamaño muestral ajustado a
pérdidas del 15% con la siguiente fórmula:
Dónde:
N= número de sujetos sin perdidas
R= proporción esperada de pérdidas.
Dando como resultado:
Variables Valores Resultado
N 186
219 R 0.15
Con este dato se procede a calcular la cantidad de expedientes clínicos que se obtendrán
para el estudio de cada unidad de salud incluida en el estudio, dando como resultado el
siguiente:
Establecimiento de salud Total de casos
en 2011
Porcentaje Cantidad de expedientes a
estudiar
UDS San Miguel 284 33.93% 74
UDS Dr. Roberto Carias (La
Presita)
123 14.70% 32
UDS El Zamorán 100 11.95% 26
UDS San Carlos 52 6.21% 14
UDS Chirilagua 48 5.73% 13
24
Establecimiento de salud Total de casos
en 2011
Porcentaje Cantidad de expedientes a
estudiar
UDS Martin Zaldivar (La
Carrillo)
36 4.30% 9
UDS Las placitas 36 4.30% 9
UDS San Antonio Silva 28 3.35% 7
UDS Milagro de la Paz 24 2.87% 6
UDS Chapeltique 18 2.15% 5
UDS El tecomatal 17 2.03% 4
UDS Moncagua 16 1.91% 4
UDS Quelepa 15 1.79% 4
UDS San Luis de la Reina 14 1.67% 4
UDS Sesori 14 1.67% 4
UDS San Buena Ventura 12 1.43% 3
Criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión:
Expedientes de pacientes que hayan estado en contacto con animal transmisor de la
rabia en el año 2011.
Que hayan consultado en alguna de las unidades de Salud seleccionadas.
Criterios de exclusión:
Que la Unidad de salud no acepte participar en el estudio.
25
Procedimiento de recolección de muestra e instrumentos a utilizar.
La recolección de datos se realizó mediante revisión de expedientes clínicos en las unidades
de salud seleccionadas, los números de expediente fueron seleccionados aleatoriamente por
el personal de archivo de la unidad de salud.
Una vez obtenidos todos estos datos y recolectados en una matriz, pudo determinarse si la
herida fue clasificada adecuadamente como leve o grave tomando en cuenta los parámetros
descritos en la normativa, y si, por consiguiente el manejo fue el adecuado.
Para evaluar el instrumento utilizado para la clasificación y manejo del paciente mordido
por animal transmisor de la rabia se tomaron los datos de la “Historia clínica de personas
mordidas por animal transmisor de la rabia” (Anexo 1. Historia Clínica del Paciente mordido
por animal Transmisor de la Rabia. (Norma Técnica de Prevención y Control de La Rabia,
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, El Salvador, 2006)) que se encuentra disponible
en todos los establecimientos de salud, y es de llenado obligatorio cuando un paciente
consulta con este cuadro clínico.
Por lo tanto se dio un puntaje a cada uno de los cuatro ítems que comprenden la historia
clínica basándonos en el conocimiento previo de la norma, siempre y cuando estos influyan
directamente en la clasificación y posterior tratamiento del paciente, algunos de estos
parámetros tuvieron mayor puntaje debido a que su conocimiento influye de manera más
directa en la clasificación y tratamiento.
En la sección número 1, que contiene los datos generales del paciente y a la que se le dio un
puntaje del 10, de los 9 componentes 6 se consideran imprescindibles, estos son:
1.1Nombre.
1.2 Dirección.
1.3 Municipio.
1.4 Departamento.
1.5 Peso.
1.6 Signos vitales.
A cada uno de los parámetros se le dio un valor equitativo de 1.66 puntos, en la historia
clínica de paciente mordido por animal transmisor de la rabia pueden observarse otros
elementos como ocupación, sexo, edad y procedencia urbana o rural del paciente, estos
datos si bien son importantes para la clasificación estadística del paciente, no se
26
consideraron importantes para la clasificación de la lesión y el ulterior manejo del paciente
por lo que no se le adjudicó puntaje.
A la sección número 2, que contiene antecedentes previos de vacunación se decidió darle
un puntaje de 5, se dividirá entre 0, 2.5 y 5, pues esta sección se subdivide en 2, si el
paciente tuvo antecedente previo de vacunación el medico deberá colocar la fecha en que
este fue dado.
La sección número 3, que contiene datos relacionados con la exposición se dividirá en dos
partes, los primeros 7 componentes exploran la lesión y el resto al animal agresor por lo
que se considera que, para facilitar la exploración de los datos estos antecedentes deben
encontrarse separados en la encuesta, se dará un puntaje de evaluación de 25 a los datos
relacionados con la lesión y otro 25 a los datos relacionados con el animal agresor.
3. Datos Relacionados con exposición (Lesión)
3.1 Fecha en que ocurre la lesión.
3.2 fecha en que consulta
3.3 lugar donde ocurrió la lesión: domicilio o vía pública
3.4 Tipo de exposición: contacto, mordedura, rasguño, equimosis.
3.5 Ubicación anatómica: leve o grave.
3.6 Descripción de la lesión:
3.7 Señal de infección
A cada uno de los parámetros se dará un valor equitativo de 3.57 puntos.
4. Datos Relacionados con exposición (Animal agresor)
4.1 Especie agresora: perro, gato, murciélago, otro/cual
4.2 Conocido o desconocido.
4.3 Fue provocado o no provocado
4.4 Está vacunado o no está vacunado
4.5 Condición del animal: vivo, muerto, callejero, desconocido.
4.6 Ha mordido a otros animales o personas.
27
4.7 Ha tenido cambios de comportamiento.
A cada uno de los parámetros se dio un valor equitativo de 3.57, en este apartado no se
incluyeron los datos de la historia clínica: observable o no, ya que en la condición del
animal se sobreentiende que si el perro está muerto o es desconocido no es observable.
La sección número 5 explora el tratamiento indicado al paciente, se dará el 35% restante y
se consideró de llenado obligatorio los siguientes parámetros:
5.1 Observación: si, no
5.2 Lavado y sutura de heridas. (5 entre los dos datos)
5.3 Suero antirrábico, dosis y fecha de aplicación. (5 entre los dos datos)
5.4 Esquema de vacunación empleado (Células diploides)
5.5 Si el paciente suspendió el esquema indique la razón de suspensión y total de
dosis aplicadas. (5 entre los dos datos)
5.6 Fecha de inicio de vacunación
5.7 Encerrar en un círculo las dosis aplicadas.
A cada uno de los parámetros se dio un valor equitativo de 5 puntos, en aquellos
parámetros que se subdividen en 2 se dará un valor de 2.5 puntos
Procedimientos Utilizados en los aspectos éticos. Se solicitó la autorización a la dirección del SIBASI de San Miguel en la cual se garantizará
el anonimato y confidencialidad de los pacientes incluidos en el estudio y del médico
tratante, con dicha autorización se solicitará la colaboración al director de la Unidad de
Salud.
Vaciado y análisis de datos.
Se utilizará el software de Microsoft Office 2007:
Microsoft Excel
o Medidas de tendencia central
28
Resultados.
Con base a los cálculos estadísticos y a la estratificación, se revisaron 203 expedientes, los
cuales fueron elegidos al azar por el personal de archivo de la unidad de salud.
Del total de encuestas evaluadas, ninguna de las encuestas fue llenada en su totalidad, lo
cual no es lo esperado según la normativa, lo observarse en la tabla 3.
Tabla 3. Promedio de Notas de las historias clínicas de paciente mordido por animal transmisor de la rabia.
El puntaje máximo fue de 95, el cual fue alcanzado únicamente por 3/203 historias clínicas,
Diecinueve (9%) historias obtuvieron un puntaje menor de 50, y de estas, 11/203 tenían un
puntaje menor de 40.
Sección Promedio Máximo Mínimo Total por sección Diferencia
1 7,3 10 1,7 10 -2,7
2 4,4 5 3,6 5 -0,6
3 22,4 25 3,6 25 -2,6
4 22,0 25 0,0 25 -3,0
5 14,1 27,5 0,0 35 -20,9 Tabla 4. Puntaje por secciones de las historias clínicas de paciente mordido por animal transmisor de la rabia.
Como puede verse en la tabla 4. Las diferentes secciones no obtuvieron en su mayoría el
puntaje esperado, así la diferencia entre el promedio y lo esperado por sección es de 2.7
puntos para la sección 1, de 0.6 puntos para la sección 2, de 2.6 puntos para la sección 3, de
3 puntos para la sección 4 y la sección que tuvo más deficiencia en el llenado fue la sección
5, relacionada con el tratamiento y seguimiento del paciente que tuvo un promedio de 14.1
más de 20 puntos de diferencia con lo esperado.
Nota mínima 17.6 puntos
Nota máxima 95.0 puntos
Nota Promedio 70.3 puntos
Moda 82.5 puntos
29
0
50
100
150
200
250
Nombre Dirección Municipio Departamento
Peso Signosvitales
Dato 203 127 185 176 173 151
No dato 0 76 18 27 30 52
Can
tid
ad d
e e
ncu
est
as q
ue
pre
sen
tan
e
l dat
o
Sección 1. Datos generales del paciente.
Sección 1. (Datos Generales del paciente)
El puntaje esperado para esta sección corresponde a 10, el cual fue alcanzado por 70 de las
203 historias clínicas evaluadas, todas las historias clínicas evaluadas contaban con el
nombre del paciente. En 76 (37%) no se encontró la dirección del paciente y en 30 (15%)
no se encontró el peso, los signos vitales no se encontraron en 52 (26%) de las 203 historias
evaluadas.
Sección 2. Antecedentes previos de vacunación.
Sobre la vacunación previa a la exposición, de las 203 historias clínicas evaluadas, 178
(88%) fueron llenadas correctamente; en 18/203 no se evidencia si había vacunación previa
o no. En cuatro historias, referían que hubo vacunación previa, pero no se colocó la fecha
en que esta fue aplicada o al menos un dato aproximado.
Sección 3. Datos relacionados con la exposición. (Lesión)
En todas las encuestas se tiene la fecha de agresión, sin embargo, la fecha de consulta no
fue reportada en 7 encuestas. En 92 (45%) de los agredidos, consultó el día en que ocurrió
la lesión, de estos, 5/92 fueron reportados con señal de infección. Un total de 35 (17%)
agredidos, consultaron con un intervalo mayor de 3 días.
En lo que respecta al lugar donde ocurre la lesión, si domicilio o vía publica un total de 20
historias clínicas (10%) no reporta donde ocurre la lesión.
Grafico 1. Sección 1, datos generales del paciente.
30
El tipo de exposición al virus, fue reportado como mordedura en 172 (85%) de los casos,
rasguño en 11 (5%) historias clínicas, 6 (3%) historias clínicas reportaron contacto y
equimosis como tipo de exposición al virus. No se reportó el tipo de exposición al virus en
14 (7%) cuadros.
Grafico 2. Tipo de exposición al virus.
En cuanto al sitio anatómico y clasificación de la lesión se obtuvo los siguientes resultados:
Tabla 5. Clasificación de la lesión según ubicación anatómica.
1% 1%
85%
5% 7%
Tipo de exposición al virus
Contacto
Equimosis
Mordedura
Rasguño
No dato
Ubicación Anatómica Grave Leve No clasifica Total
Axila 1 0 0 1
Cara 5 15 2 22
Dedos 2 6 1 9
Fosa poplítea 1 3 0 4
Genitales 1 0 0 1
Múltiples 1 2 0 3
Manos 9 12 1 22
Miembro inferior 29 49 12 90
Miembro superior 2 11 2 15
Pie 4 8 4 16
Tronco 5 4 3 12
No dato 1 7 0 8
Total 61 117 25 203
31
Clasificación de la lesión según el sitio anatómico.
Se encontró que en 62 (30%) historias se clasificó la lesión como de gravedad en base al
sitio anatómico, de estas, únicamente 20/62 fueron correctamente clasificadas. En 38/62
historias a pesar de que el sitio anatómico, claramente es de alta probabilidad de
transmisión del virus, fueron clasificadas como leves. En 4 (2%) historias no se encontró
clasificación alguna de la gravedad de la lesión, de estas 2 lesiones se reportaban en cara y
las otras dos en mano.
Grafico 3. Clasificación de la lesión por sitio anatómico (grave)
En 133 (66%) historias el sitio anatómico correspondía a lesiones leves, más sin embargo,
en 41/133 de estas la lesión fue clasificada como graves, a pesar que 29/133 se
encontraban en miembro inferior, 2/133 en miembro superior, 5/133 en tronco y 4/133 en
pie.
Hubo un total de 8 (4%) historias en las que no se describía sitio anatómico de la lesión y
que fueron clasificadas, siendo 7/8 de ellas leves y 1/8 grave.
Pocos médicos tomaron en cuenta la condición del animal al momento de clasificar la
lesión, sin embargo, al examinar las condiciones en las que se dio la agresión además de la
condición del animal, se puede explicar el porqué, algunos médicos, clasificaron como
graves algunas lesiones en sitio anatómico leve según la normativa.
Así, de las 29 lesiones clasificadas como graves en miembros inferiores, nueve/29 fueron
clasificadas de esta manera, debido a la extensión de la lesión, la especie agresora o debido
a que el animal era desconocido, para las otras 20 lesiones no se encontró justificación, es
decir se trataba de animal conocido y observable además de agresión provocada.
02468
10121416
Axila Cara Dedos Fosapoplitea
Genitales Multiples Manos
Grave 1 5 2 1 1 1 9
Leve 0 15 6 3 0 2 12
No clasifica 0 2 1 0 0 0 1
Nú
me
ro d
e p
acie
nte
s
Clasificación de la lesión por ubicación anatomica.
32
En cuanto a los miembros superiores, 2 lesiones se consideraron como graves, una de estas
se clasificó así, debido a que la especie agresora fue un murciélago, para la otra lesión no se
encontró justificación, el animal era conocido y observable y se trataba de una agresión
provocada.
De las 16 lesiones ocurridas en pie, 4/16 fueron clasificadas como graves, 3/16 debido a
que el animal era desconocido y 1/16 debido a la extensión de la lesión.
Grafico 4. Clasificación de la lesión por ubicación anatómica (leve)
De las 12 lesiones ocurridas en tronco 5/12 fueron clasificadas como graves, 2/12 debido a
que la especie agresora fue murciélago, 1/12 debido a que el perro era desconocido y 1/12
no se encontró justificación para su clasificación.
De las 8 lesiones que no especificaron ubicación anatómica, 1/8 fue clasificada como grave
y no se encontró justificación para ello, es decir el animal era conocido, observable y la
agresión fue provocada.
De lo anterior puede apreciarse que de las 61 lesiones clasificadas como graves 24 fueron
clasificadas de manera equivocada.
0
10
20
30
40
50
Miembroinferior
Miembrosuperior
Pie Tronco No dato
Grave 29 2 4 5 1
Leve 49 11 8 4 7
No clasifica 12 2 4 3 0
Nú
me
ro d
e p
acie
nte
s.
Clasificación de la lesión por ubicación anatómica
33
Sección 4. Clasificación de la lesión (animal agresor)
Animal Agresor Provocado No provocado N/D No corresponde Total general
Perro 41 70 68 179
Conocido 36 50 55 141
Desconocido 3 18 2 23
N/D 2 1 11 14
No
corresponde
1 1
Gato 7 5 4 16
Conocido 5 3 3 11
Desconocido 2 2
N/D 2 1 3
Murciélago 2 3 5
Desconocido 1 1
N/D 1 1
No
corresponde
3 3
Ardilla 1 1
N/D 1 1
Rata 1 1
Desconocido 1 1
N/D 1 1
N/D 1 1
Total general 48 76 76 3 203 Tabla 6. Condición del animal agresor.
Del total de agresiones, 179 (88%) fueron por perro, de estos, 141/179 se reportaron como
conocidos, 23/179 como desconocidos y 14/179 no reportaron ese dato. Del total de
agresiones, 70 (34%) fueron reportadas como no provocadas y 68 (33%) no reportaban
dato alguno sobre la intencionalidad de la agresión.
Del total de agresiones 16 fueron por gato, de estas, once fueron por gatos conocidos, dos
por desconocidos y 3 no reportan dato alguno. En cuanto a la intencionalidad de la lesión
7/16 se reportaron como provocadas, 5/16 como no provocadas y 4/16 no reportaban el
dato.
Cabe destacar que todas las mordeduras causadas por murciélago y ardilla, fueron
correctamente clasificadas como graves. La lesión causada por rata fue clasificada
correctamente como leve.
34
Si bien, el 24% de las agresiones corresponden a ataques provocados y un 37% provienen
de ataques no provocados, también existe un porcentaje igual al último de ataques en los
que no se determinó la intencionalidad, incluso para el animal principalmente involucrado,
el perro, en el 38% de los casos no pudo ser conocida.
En cuanto a la condición de vida del animal agresor, posibilidad de observación y cambios
de comportamiento, podemos observar que tanto para los callejeros como para los
desaparecidos se ignora la existencia de cambios de comportamiento en los animales;
existen 3 animales reportados como muertos, no se indica el tipo de muerte que tuvieron,
más sin embargo, se indica que tuvieron cambios de comportamiento, a estos paciente se
les indicó suero antirrábico y vacunación. Dentro de los agresores vivos, aproximadamente
un 10% no puedo ser observado y por lo tanto se desconoce la existencia de cambios de
conducta en ellos.
Tabla 7. Cambios de conducta en el animal agresor.
Cambios de conducta
Animal/Ob. Si No Se ignora N/D No corresponde Total general
Callejero 10 1 11
No 9 1 10
Si 1 1
Desaparecido 1 7 1 9
No 1 5 1 7
No corresponde 1 1
Si 1 1
Muerto 3 3
No 3 3
N/D 2 2 17 21
N/D 8 8
No 2 1 3
Si 2 8 10
Vivo 2 104 27 25 158
N/D 1 1 1 2 5
No 5 4 1 10
Si 1 98 22 22 143
Total general 5 104 46 43 2 203
35
De los 158 (78%) animales reportados como vivos 143/158 son observables, y de 44/158
no se reporta o se ignora si existieron cambios de conducta, solo se reportó cambio de
conducta en 1 de los animales observables.
Sección 5. Tratamiento y seguimiento del paciente. En cuanto al lavado de heridas, se registró como realizado en 136 (67%) expedientes, no se
realizó en 34 (17%) y en 33 (16%) no se reporta el dato. De los 34 a quienes no se les
realizó lavado de la herida 5 presentaban signos de infección, mientras que de las historias
clínicas que no reportan acción alguna, hay 3 historias que reportan infección en la herida.
En 6 (3%) de las historias clínicas evaluadas existía reporte de sutura de heridas, en
ninguna de ellas se encontraba comprometida la vida del paciente, sin embargo 2 de las
lesiones fueron suturadas antes de consultar en la unidad de salud, una por médico
particular y la otra en un Hospital Nacional, en la cual se dan únicamente puntos de
afrontamiento, en las otras cuatro heridas el médico no describe el motivo por el cual
decidió indicar sutura de heridas, no reportaban si se encontraban sangrando al momento de
la consulta y en una de ellas al describirla solo reporta abrasiones.
En cuanto a la indicación de suero antirrábico, de las 61 heridas clasificadas como graves se
reporta el uso de suero antirrábico en 48/61, a 7/61 pacientes no se les indicó suero
antirrábico y en seis historias clínicas, donde había lesiones clasificadas como graves, no
existía el dato de si se había o no indicado suero antirrábico.
De las heridas clasificadas como leves 117 (58%), se les indicó suero antirrábico a 19/117,
y en 72/117 historias clínicas no existía dato de si se indicaba o no suero antirrábico.
De las 25lesiones que no fueron clasificadas como leves o graves a 7 se les indicó suero
antirrábico.
De las 74 historias en las que se indicó inmunoglobulina, se pudo verificar el dato en 59,
ya que las otras no contaban con el peso o la dosis del suero empleada. De estas, en ninguna
se le indicó la dosis correcta. En base al peso descrito en las historias, se pudo determinar
que en 27, las dosis se quedaron por debajo del valor indicado en la norma, por un
promedio de 528UI, con mínimo de 12 UI y máximo de 1020 UI. En 32 historias se pudo
corroborar el uso excesivo de suero antirrábico en un promedio de 730 UI, mínimo de 10
UI y máximo de 2450 UI.
De las 61 heridas clasificadas como graves en los expedientes clínicos evaluados, se indicó
vacunación a 50/61, a 7/61 pacientes no se les indicó vacunación, 4/61 expedientes no
reportaron el dato.
De las 117 heridas clasificadas como leves, se les indicó vacunación a 32 pacientes, no se
indicó vacunación a 74 y no se reportó dato en 11 historias clínicas.
36
En cuanto a las 25 heridas que no fueron clasificadas, se indicó vacunación al 7 de éstas, a
16 no se les indicó vacunación y 2 no reportaron dato en el expediente clínico.
Tabla 8. Seguimiento de la vacunación de paciente mordido por animal transmisor de la rabia.
De los 203 expedientes clínicos evaluados, a 97 (48%) pacientes no se les indicó
vacunación por lo que no correspondía seguimiento de la misma, de los 106 expedientes
restantes únicamente se encontró encerrada en un círculo las dosis aplicadas en 4
expedientes clínicos, lo que representa el 2% del total de expedientes.
De los 106 expedientes en los cuales se indica vacunación, en 100 (94%) no se encontró
dato alguno de suspensión de la vacunación, en 3 expedientes se colocó como motivo de
suspensión, perro sano, y en otros 3 indicación médica.
Encerró en un círculo las dosis aplicadas número de expedientes clínicos
Si 4
No 102
No corresponde 97
Total 203
37
Análisis de Resultados.
La Norma Técnica de Prevención y Control de la Rabia del Ministerio de Salud Pública y
Asistencia Social de El Salvador, en el Titulo III literal “e” (10) refiere que la ficha clínica
debe ser llenada y además debe dársele seguimiento adecuado hasta tener la seguridad de
que no existe riesgo alguno para la persona agredida y sus contactos, en el estudio se pudo
determinar que esta historia clínica no se encontró completamente llena en ninguno de los
casos, únicamente 3 historias clínicas presentaron un puntaje de 95, de 100 puntos
esperados.
Sección 1. Datos generales del paciente.
La sección 1, datos generales del paciente se encontró completamente llena en 70 (34%)
expedientes, sin embargo en 76 (37%) historias clínicas no se encontró la dirección del
paciente, esta es importante ya que en caso de abandono del tratamiento se podrá hacer una
visita domiciliar, para continuar o reiniciar el tratamiento. Uno de los motivos por el cual
probablemente esta casilla fue obviada por el médico es que la dirección normalmente se
encuentra en la hoja de datos generales del paciente del expediente clínico de la unidad de
salud, el cual debería ser actualizado por el personal de archivo, sin embargo debe tomarse
en cuenta que al momento de la lesión el paciente puede no encontrarse viviendo en el
domicilio registrado previamente en la Unidad de Salud, la Guía práctica para la atención
integral de personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de la rabia de
Colombia, delega al personal auxiliar encargado de aplicar la vacuna la toma de datos
necesarios del paciente para su inmediata localización en caso de interrupción del
tratamiento(19), otras guías clínicas como la utilizada en México no determinan quien está
a cargo del llenado de la ficha de tratamiento antirrábico, únicamente refieren que es
obligación de la “Unidad de Salud” sin embargo en una nota al pie aclaran que quien inicia
el tratamiento post exposición debe ser quien solicite el informe de salud del animal agresor
con el fin de continuar o interrumpir el esquema de vacunación del paciente(20), la guía
clínica de Sur África (13)no contempla en ningún apartado la identificación del paciente,
probablemente se asume que estos datos están en el cuadro clínico general, tampoco el
manual de normas y procedimientos para la vigilancia prevención y control de la rabia de
Argentina cuenta con un apartado dedicado a los datos generales del paciente. (21)
Existen otros datos estadísticamente relevantes como la procedencia, urbana o rural, el sexo
y la ocupación, pero estos cuadros no influyen directamente en la clasificación y posterior
tratamiento del paciente agredido por animal transmisor de rabia. Así por ejemplo la
normativa mexicana en su ficha individual de tratamiento antirrábico no indaga sobre
ocupación, y procedencia del paciente.(20)
38
El peso del paciente no fue encontrado en 30 (15%) de las historias clínicas, este dato es
importante ya que la dosis de inmunoglobulina según la Guía actualizada de la OMS para
profilaxis antirrábica pre y post exposición en humanos, (14) sobre la cual se basan el resto
de normativas consultadas (13)(12)(19)(20)(10)(21) indica que debe ser calculada a 20UI
por Kg de peso, por lo que este es un dato que no debe obviarse al momento de realizar la
historia clínica.
Los signos vitales no se encontraron en 52 (26%) de las historias clínicas evaluadas, aun
cuando en el Titulo III literal “d” de la normativa de El Salvador (10) refiere que la
anamnesis y el examen clínico deben ser completos y la historia clínica (anexo 1) presenta
un apartado dirigido a estos datos en particular, los signos vitales nos dan una idea del
estado general del paciente que consulta por cualquier motivo en la unidad. Otras
normativas como la de México, Argentina y Colombia (20)(21)(19) no hacen ningún
énfasis en la toma de signos vitales en la historia clínica del paciente mordido o la ficha de
tratamiento, pero si refieren que debe hacerse una historia clínica completa.
Sección 2. Antecedentes previos de vacunación.
La sección 2, antecedentes previos de la vacunación, se encontró llena en 185 historias
clínicas, 14/185 historias clínicas reportan vacunación previa, sin embargo 4/185 no
presentaron el dato de la fecha en que fue aplicada, por lo cual a estos pacientes no podrá
calculárseles el tratamiento adecuado indicado en la normativa(10) en la nueva agresión,
18/203 historias no presentaban dato de si había vacunación previa o no. Actualmente se
están utilizando únicamente las vacunas de cultivo celular (16), y la conducta terapéutica
por la nueva agresión depende del tiempo que transcurrió desde la última vacunación, que
en la normativa de El Salvador es mayor o menor de cinco años y de si el esquema fue
completo o no, (10) cabe destacar que la historia clínica de paciente mordido por animal
transmisor de la rabia (anexo 1) no indaga si el esquema de vacunación aplicado
previamente fue completado, aunque en las diferentes normativas consultadas, difieren en
el tiempo que transcurrió desde la última vacunación y la vacunación subsecuente según el
dato encontrado, así en la normativa de Colombia, se toma el periodo transcurrido de un
año o menor de un año, y de si la vacunación fue completa o no, (19) en la normativa
mexicana si no ha pasado un año puede cumplirse solo un refuerzo y si pasan más de dos
años desde la última vacunación completa debe cumplirse todo el esquema, esta normativa
en su instrumento de recolección de datos indaga antecedentes previos de vacunación
como, la cantidad de dosis recibidas, y la fecha de la última dosis aplicada. (20) La norma
de Argentina refiere que si han transcurrido 1 a 3 años se darán 2 dosis y que si ya
transcurrieron tres años se colocaran 4 o 5 dosis.(21) La OMS recomienda la medición de
títulos de anticuerpos para determinar si cumplir el esquema completo o no.(14) La
39
normativa mexicana y sudafricana contemplan la entrega de un carnet de vacunación al
paciente para verificar el cumplimiento de vacunación antirrábica. (13)(20)
Sección 3, Datos Relacionados con la exposición (lesión).
En todas las encuestas se encuentra la fecha de agresión, sin embargo, la fecha de consulta
no fue reportada en 7/203 encuestas. En 92 (45%) casos los agredidos consultaron el día en
que ocurrió la lesión. Un total de 35 (17%) agredidos, consultaron con un intervalo mayor
de tres días, además cuatro (2%) pacientes consultaron más de 10 días después de ocurrida
la lesión, tres de estos pacientes reportaban que el perro había muerto y que había
presentado cambios de comportamiento, uno de ellos presentó la mordedura en fosa
poplítea, a los tres se les indico suero y vacunación completa.
Cinco de los 92 pacientes que consultaron el mismo día en que ocurrió la lesión fueron
reportados con señal de infección, en estos expedientes clínicos no se encontró si el médico
indico antibiótico terapia o curación diaria de la lesión, en la revisión realizada por Perkins
et al (22) refiere que no todas las mordeduras por animal transmisor de la rabia requieren
antibiótico profiláctico sin embargo toda herida de alto riesgo deben recibir antibiótico
terapia, esta terapia debe cubrir estafilococo, estreptococo, bacterias anaeróbicas y
pasteurella. El antibiótico de primera línea según esta revisión es amoxicilina/ácido
clavulánico por tres a cinco días, para heridas de mayor riesgo (por ejemplo perros
callejeros) debería emplearse una dosis de antibiótico intravenoso (por ejemplo ampicilina-
sulbactam, ticarcilina-clavulanato, piperacilina-tazobactam, o carbapenema) otras
combinaciones de terapia oral incluyen antibióticos para bacterias anaeróbicas como
clindamicina o metronidazol, entre otros, si la herida está infectada debe darse antibiótico
terapia por 10 días o más. La normativa nacional no contempla en ningún apartado la
antibióticoterapia a emplearse ya sea de forma profiláctica o terapéutica en el tratamiento
de la lesión.
En cuanto a la forma de exposición al virus todas las normativas difieren ya que esta se
clasifica de distinta manera, en la norma técnica de El Salvador las formas descritas son
mordedura, arañazo o lamedura, (10) la norma utilizada en Colombia hace una definición
de la exposición e incluye la lesión por agresión y el contacto de piel lesionada o mucosa
con saliva o tejido de un animal o humano infectado o presuntamente infectado con el virus
rábico, además esta normativa hace la aclaración de que no toda lesión o contacto con un
animal potencialmente transmisor de la rabia implica una exposición al virus rábico. (19)
La normativa mexicana se apega mucho a los criterios de la OMS para definir la forma de
exposición al virus, las divide en exposición sin riesgo, de riesgo leve y de riesgo grave, sin
embargo esta normativa también toma en cuenta los sitios anatómicos de la lesión para
40
clasificar las exposiciones, (20) en cambio la normativa de Argentina al referirse a la
exposición habla de accidentes, y únicamente definen accidentes graves o leves. (21)
En la historia clínica de paciente mordido por animal transmisor de la rabia (10)(anexo 1.)
se presentan las siguientes opciones: contacto, equimosis, mordedura y rasguño, de estas la
única que se encuentra definida en la normativa es mordedura, esto explica porque 3
historias clínicas reportan contacto como forma de exposición al virus y 3 reportan
equimosis, las formas de exposición al virus deben estar claras tanto en la norma de
atención como en la historia clínica al momento de manejar un paciente mordido por
animal transmisor de la rabia, ya que el virus de la rabia no puede infectar a un ser vivo si
la piel se encuentra intacta, como ocurriría en la equimosis, o como puede ocurrir con
contacto al no definirse adecuadamente el tipo de contacto, debe haber contacto de la saliva
infectada de un animal a través de una mordida, arañazo o a través de las mucosas.(19)(6)
En la normativa de El Salvador, el sitio anatómico de la lesión es de trascendental
importancia al momento de clasificar el tipo de exposición ya sea como leve o grave. La
normativa colombiana enumera los sitios anatómicos de clasificación grave como: cabeza,
cara, cuello y dedos, (19) la normativa mexica incluye además miembros superiores,
mucosas y genitales. La normativa salvadoreña contempla una combinación de todos estos
sitios y al igual que las otras normativas indica que de encontrarse la lesión en alguno de
estos sitios anatómicos deberá aplicarse suero y vacunación a los pacientes, (20) esto
también corresponde a la norma técnica de Argentina. (21) La OMS sin embargo, en su
clasificación excluye sitio de la lesión. (14)
En el estudio de las 203 historias clínicas evaluadas en un total de 62 (31%) se encontró el
sitio anatómico descrito considerado de gravedad según la norma, de estas, 20/62 fueron
correctamente clasificadas como graves, 38/62 fueron clasificadas erróneamente como
leves y 4/62 no fueron clasificadas, esto denota que el médico tratante desconoce los sitios
anatómicos de gravedad descritos por la norma,(10) aun así los resultados colocan a los
médicos tratantes de las unidades de salud muy por encima de los médicos internos
evaluados en un estudio realizado en Burla, India, en el cual únicamente el 22% conocía la
forma correcta de clasificar la lesión, (23) sin embargo el que una herida grave sea
clasificada como leve tiene implicaciones importantes en el manejo del paciente, ya que no
se le indicará suero, esquema de vacunación y profilaxis antibiótica, como es indicado en
todas las normativas para la prevención de la rabia consultadas.
Del total de sitios anatómicos, considerados de clasificación leve según la norma,
encontrados en las historias clínicas, un total de 117, 41/117 fueron clasificados como
graves, de estas lesiones, en 18/41 pudo explicarse por qué de la clasificación como grave
ya que algunas eran extensas, múltiples o se trataba de animales desconocidos o silvestres
que no podían ser observados,(10) en las restantes 23/41 historias clínicas no se encontró
justificación para esa clasificación, esto corresponde al 37% de las lesiones clasificadas
41
como graves, lo cual implica el uso de suero antirrábico e indicación de vacunación
innecesaria lo que genera incomodidad y posibles efectos adversos en el paciente además
de costos al ministerio de salud, ya que el precio del suero antirrábico utilizado en las
Unidades de Salud de El Salvador es de $52.70 y cada vacuna tiene un valor de $11.47,
suponiendo que se utilicen 15ml de suero y las 5 vacunas en un paciente, el valor de la
inmunización completa es de $136.40, obteniendo un costo total, debido a la mala
clasificación de los casos, de $3,137.20.
Sección 4, sobre el animal agresor.
Existen en la normativa, muchos y variados factores del animal agresor que deben tomarse
en cuenta para determinar si la lesión deberá ser clasificada como leve o grave. La lesión
deberá ser clasificada como grave, si el animal presenta cambios de conducta, es
desconocido, no es observable, muere, es silvestre o presenta síntomas de rabia. En la
normativa de El Salvador,(10) no se cuenta con una sección o al menos un llamado especial
a las lesiones producidas por murciélagos, que en el presente estudio resultaron ser 5, si
bien no representa la mayoría de las lesiones, en otras normativas más actualizadas, como
la de Colombia y Canadá (19)(12) se hace un llamado especial a las lesiones por este
animal ya que en el último decenio, el ciclo silvestre de la rabia ha asumido cada vez más
importancia, (24) sin embargo en la historia de la rabia en América Latina, el perro ha sido
la fuente de infección en la mayor parte de los casos humanos de rabia notificados, en el
estudio las agresiones fueron provocadas por perros en 179 (88%) de las historias clínicas,
16 agresiones fueron provocadas por gatos y el resto por animales silvestres o roedores, eso
explica porque en todas las normativas latinoamericanas consultadas se extienden en la
lesión ocasionada por perro.
En cuanto a la circunstancia en que ocurre la lesión, es importante que el médico determine
si la agresión fue provocada o no, esto puede establecerse más fácilmente en los animales
domésticos como el perro y el gato, sin embargo aún para el gato la normativa mexicana
hace la mención especial de que por no socializar de forma tan estrecha con el ser humano
como el perro, resulta más difícil precisar los síntomas de rabia, además al ser cazadores
natos tienen más probabilidad de haber estado expuestos a una mordedura por un
murciélago lo que los hace más vulnerables a padecer de rabia;(20) algunas normativas
como la colombiana describen agresiones no provocadas como aquellas ocasionadas por
animales que normalmente huyen del hombre o las que ocurren a horas inusitadas, como
por ejemplo un murciélago que vuele de día, o que se deje atrapar fácilmente, definición
que difiere las definiciones encontradas en la normativa mexicana y salvadoreña,(10) la
normativa argentina no habla de intencionalidad de la lesión en su clasificación, es
importante que el médico tratante tenga claro que agresiones son provocadas por alguna
42
conducta del paciente ya que las agresiones más sospechosas son las no provocadas, (10)
para ello es importante que la normativa sea clara en cuanto en qué circunstancias la
agresión será clasificada como provocada o no, la normativa colombiana hace una
definición más detallada de lo que consideran agresiones provocadas ya que las consideran
como respuestas a la conducta de la persona agredida las cuales van desde el ingreso de una
persona desconocida por el animal a su territorio hasta el producir ruidos o movimientos
que exciten al animal. (19)
En el estudio Las agresiones fueron provocadas por perros en 179 (88%) casos, de éstos no
se determinó la intencionalidad en el 38%, el no determinar la intencionalidad de la lesión
puede significar que el médico desconoce en qué ocasiones la lesión es provocada por una
conducta humana lo cual no está bien definido en la norma o que, simplemente, al no ser un
criterio para clasificar la lesión, se le restó importancia en la historia clínica, aun cuando en
la normativa refiere que toda agresión no provocada debe considerarse caso sospechoso de
rabia.
De las lesiones ocasionadas por perro, 70/179 se reportan como no provocadas, de estas se
clasificaron como heridas leves un total de 47/70, es importante recalcar que el paciente y
aún el médico tratante, pueden no conocer el comportamiento habitual del animal o los
distintos motivos que pueden ocasionar que un perro ataque. La normativa salvadoreña no
es muy específica en estos motivos, al contrario de las normativas colombiana y mexicana
que hacen un desglosamiento exhaustivo de cuando se considerará que la agresión
ocasionada por perro se clasificará como no provocada. (20)(19)
Las mordeduras causadas por murciélago y ardilla, 6 en total, que fueron los animales
silvestres reportados, fueron clasificadas correctamente como graves. Esto denota el grado
de conocimiento de la relación entre el animal agresor y la clasificación de la lesión, a
diferencia de un estudio realizado en Turquía, en el que se determinó que el 72.9% de los
médicos interrogados no comprendía la relación entre el animal que produce la lesión y la
rabia. (25) Los pequeños roedores entre ellos las ratas y las ardillas son considerados en la
normativa Canadiense, mexicana y argentina como animales de bajo riesgo para la
transmisión de la rabia, (12)(21)(20) la normativa Colombiana menciona que todo animal
silvestre incluso aquellos domesticados deben tratarse como graves, (19) mientras que la
normativa de El Salvador únicamente habla de la mordedura por rata como de bajo riesgo,
en el caso del estudio la única mordedura por rata encontrada en los expedientes clínicos
fue clasificada correctamente como leve.
En cuanto a la condición de vida del atacante, posibilidad de observación y cambios de
comportamiento, estos deberán ser determinados por el médico tratante para procurar el
manejo adecuado del paciente y solicitar la vigilancia estricta de perros y gatos
observables,(10) en el estudio se puede evidenciar que tanto para los perros callejeros como
para los desaparecidos, 11 y 9 respectivamente, se ignora la existencia de cambios de
43
comportamiento en los animales. La normativa mexicana en caso de ser animal callejero no
excluye la posibilidad de que este pueda observarse, ya que divide al perro callejero en tres
posibles tipos: 1. El perro de la cuadra, 2. El perro con domicilio y 3. El perro que aparece
de repente en la vía pública, en los dos primeros, refiere la normativa, cabe la posibilidad
de observación del animal por lo que, de tratarse de una herida leve, puede posponerse el
inicio de la vacunación, no así en la tercera opción. (20) ninguna de las otras normativas
consultadas, contempla la posibilidad de observación del perro callejero. (19)(21)(10)
En el estudio existen 3 animales reportados como muertos, no se indica el tipo de muerte
que tuvieron, más sin embargo, se describe que tuvieron cambios de comportamiento, en
los tres casos se indicó suero antirrábico y vacunación del paciente.
Sección 5. Tratamiento y seguimiento del paciente.
Esta fue la sección que presentó mayor deficiencia en el llenado, ya que ninguna historia
clínica presentó los 35 puntos esperados y el promedio se encuentra por debajo de 15
puntos.(
Tabla 3. Promedio de Notas de las historias clínicas de paciente mordido por animal
transmisor de la rabia.) En el estudio de los 104 expedientes a los que se les indicó
vacunación únicamente se encontró encerrada en un círculo las dosis aplicadas, como lo
indica la norma salvadoreña, en 4 expedientes clínicos, lo que representa el 2% del total de
expedientes. Únicamente en 6 (3%) expedientes se indicó el motivo de la suspensión de la
vacunación, esto puede deberse a que una vez evaluado y diagnosticado el paciente por
primera vez el médico no vuelve a tener contacto con él y por ende con la historia clínica,
para de esta forma dejar constancia del seguimiento que se le dio, en la normativa de El
Salvador, Argentina y Colombia está bien estipulado que es el médico quien debe darle
seguimiento al paciente y el único que puede determinar si suspender o iniciar el
tratamiento antirrábico, (10)(21)(21) la normativa mexicana en una nota al pie de la ficha
de paciente mordido delega el seguimiento a la persona que llena esa ficha, sin embargo en
toda la normativa el abordaje a la persona que consulta es realizado por el médico, por lo
que puede asumirse que esta ficha será llenada en su mayoría por el médico tratante.(19) En
ningún apartado de la normativa salvadoreña se indica la forma de seguimiento que debe
darse al paciente. (10)
En cuanto al lavado de heridas, se registró como realizado en 136 (67%) expedientes, no se
realizó en 34 (17%) y en 33 (16%) no se reporta el dato, esto coloca a los médicos del
estudio por debajo de los médicos de un estudio realizado por Gönen et al, en Turquía en el
que se determinó que el 96.6% de los médicos entendía que el lavado de las heridas era el
primer paso a seguir cuando el paciente consulta con una lesión, sin embargo el 67% de los
44
médicos desconocía la forma correcta de lavar la herida lo cual no puede ser medido con
nuestro estudio.(26)
De los 34 (17%) a quienes no se les realizó lavado de la herida 5 presentaban signos de
infección, mientras que de las historias clínicas que no reportan acción alguna, en 3/33 se
reporta infección cabe destacar que en ninguna se indica el uso de antibióticoterapia,
curación diaria o analgésicos.
La historia clínica de paciente mordido por animal transmisor de la rabia carece de un
apartado en el que el médico deje constancia de la indicación de profilaxis antitetánica,
antibióticoterapia, curación diaria de la herida u otras acciones que pueden ser necesarias
para el manejo clínico del paciente mordido por animal transmisor de la rabia (10)(anexo
1), sin embargo en la normativa en el título III, numeral 2, se detalla de forma general el
tratamiento que debe darse a las mordeduras por animal transmisor de la rabia, haciendo
énfasis en el lavado profuso, además menciona la profilaxis antitetánica y el tratamiento
con antibióticos y curación cada día si el paciente lo amerita, al obviar estos parámetros en
el anexo 1, cuando se revisa este documento puede dar la impresión de que el médico no lo
indicó aunque en realidad lo haya hecho, o por otro lado al no encontrarse en el anexo el
médico podría restarle importancia a estos puntos como ocurrió en el 99% de los
expedientes en los que no se indicó vacunación antitetánica y de las 8 (4%) heridas que
presentaban signos de infección en las que no se reporta lavado de herida, uso de
antibiótico, curación diaria o analgésicos, esto también sucede con la ficha utilizada por la
norma de México, en la que tampoco hay un apartado para estos procedimientos,(20) las
normativas Argentina y Colombiana no cuentan con una ficha por lo que no puede
compararse. (21)(19)
La sutura con puntos de afrontamiento o hemostasia de la herida se encuentra indicada en
pacientes en los que el sangramiento ponga en peligro la vida del paciente, según todas las
normativas consultadas. (20)(10)(19)(21) En el presente estudio, en 8 (4%) de las historias
clínicas evaluadas el médico indicó sutura de heridas, en ninguna de ellas, según la
descripción de la herida, se encontraba comprometida la vida del paciente, este porcentaje
es significativamente inferior al encontrado en el estudio realizado en Burla, india en el que
el 41% de los evaluados estaba de acuerdo con la sutura de heridas y el 67% con el vendaje
de las mismas. (23)
En cuanto a la indicación de suero antirrábico de las 61 heridas clasificadas como graves se
le indicó en 48 (79%) a 7 pacientes no se les indicó suero antirrábico y en 6 historias
clínicas de heridas clasificadas como graves no existía el dato. Un estudio realizado en
Burla, India determinó que únicamente el 22% de los internos conocía que el suero
antirrábico se aplica en las lesiones categoría III de la OMS, (23) en un estudio realizado en
Turquía por Gönen et al se determinó que el 38.4% de los médicos desconocía la
45
recomendación de utilizar la inmunoglobulina junto con la vacunación en las heridas
clasificadas como graves.(26)
La norma técnica de prevención y control de la Rabia de El Salvador (10) igualmente en la
normativa colombiana y mexicana (20) (19) tienen la misma indicación para el uso de
inmunoglobulina antirrábica, por el contrario la normativa de argentina difiere, indicándolo
únicamente a lesiones graves producidas por animales domésticos en una localidad en la
cual existe en ese momento circulación del virus rábico (21). Un probable motivo por el
cual el médico no indicó la inmunoglobulina podría ser la disponibilidad del suero al
momento de la lesión, sin embargo la normativa refiere que puede cumplirse en los 7 días
posteriores a la lesión, (10) por lo que siempre debería estar indicada y de no contarse con
él, gestionar que se envíe. La norma mexicana refiere que de no contarse con los
medicamentos en la unidad de salud, deberá referirse al paciente a un establecimiento
próximo que si cuente con ellos.(20)
De los 74 pacientes a los que se les indicó inmunoglobulina a 73 no se les indicó la dosis
correcta según las normativas consultadas y la OMS,(14)(10)(20)(19)(21) la cual es 20UI
por Kg de peso, lo cual coincide con el estudio realizado en Burla, India en el que
únicamente el 9% de los evaluados conocía la dosis correcta de suero antirrábico(23), a
diferencia del estudio de Turquía en el que el 64% de los médicos conocía la dosis correcta
de inmunoglobulina(26) en algunos casos se indicó la dosis a la mitad es decir 10U por
kilo, y en algunas se indicó hasta 5 veces más de la recomendación de la OMS, en 8
historias clínicas no se pudo determinar si la dosis indicada al paciente fue la adecuada
debido a que no presentaban dato del peso del paciente.
Educación al paciente.
Es de suma importancia, debido a la enorme cantidad de pacientes mordidos por animal
transmisor de la rabia que, en las unidades de salud de los diferentes sectores, se impartan
charlas educativas a la población sobre la importancia de consultar inmediatamente al
producirse la lesión, además de la importancia de la vacunación periódica de los animales
domésticos, la normativa de Argentina desarrolla en su apartado V. Medidas de prevención,
la promoción de la salud y educación para la salud, desarrollando temas de importancia
para el público en lo que respecta al control de la rabia en la comunidad, En la normativa
salvadoreña algunas de estas actividades generales son desarrolladas en el Titulo IV
“Control de Foco Rábico” de la normativa salvadoreña, (10) sin embargo, no se amplía
mucho la labor educativa del personal de salud, la normativa mexicana no contempla en
ningún apartado la labor educativa como método para controlar la transmisión de la rabia,
(20), la normativa colombiana tampoco contempla la labor educativa como prevención de
la transmisión de la rabia. (21)
46
En resumen podemos observar que existe una clara deficiencia en la historia clínica del
paciente mordido por animal transmisor de la rabia, ya que como se observa en el análisis,
en lugar de facilitar la clasificación y el tratamiento de dichos pacientes, tiende a causar
confusión, debido a que obvia información importante de la normativa y en algunos casos,
cuenta con información excesiva o innecesaria para este fin. Además existen diferencias
entre las distintas normativas consultadas a pesar de que todas tiene como base las guías de
la OMS.
47
Conclusiones.
La historia clínica de paciente mordido por animal transmisor de la rabia, presenta serias
deficiencias en su estructura lo cual repercute en la correcta clasificación y consiguiente
manejo del paciente, debido a que dicho instrumento no facilita el análisis de los casos, lo
que lleva a un gasto excesivo de insumos.
La historia clínica cuenta con la información a indagar de la lesión y el animal agresor para
clasificar la lesión, sin embargo, no ayuda a correlacionar esta información ya que la
clasificación se realiza se realiza en la sección 2, sin haber tomado en cuenta todo el
contexto de la agresión ni los datos de la especie agresora, lo cual provoca confusión en
cuanto a que aspectos tomar en cuenta para la clasificación.
La historia clínica cuenta con información errada en cuanto a las formas de exposición al
virus, algunas de las cuales no están contempladas dentro de las definiciones de la norma,
lo cual conlleva a una inadecuada clasificación.
La historia clínica no cuenta con un apartado que indique claramente todo el tratamiento
clínico que debe darse al paciente mordido por animal transmisor de la rabia.
La Norma técnica de Prevención y Control de la rabia no brinda información detallada
sobre la forma de llevar a cabo el seguimiento del paciente ya que no aclara las
responsabilidades de cada uno de los miembros del equipo interdisciplinario.
La Norma técnica no menciona el uso de un carnet especial de vacunación que se entregue
al paciente para su seguimiento y para que este cuente con un comprobante del
cumplimiento del mismo.
La Norma técnica de Prevención y Control de la rabia, se encuentra desactualizada ya que
presenta información de vacunas que se encuentran en desuso, esto puede generar en el
médico que la consulta confusión en cuanto al manejo del paciente.
A pesar de ser la única enfermedad mortal prevenible tanto pre y post exposición reportada
por la OMS, no se están realizando las acciones necesarias para prevenirla en SIBASI San
Miguel ya que hay fallas en clasificación de la lesión y posterior manejo del paciente.
48
Recomendaciones.
Actualizar la Norma Técnica de Prevención y Control de la Rabia, eliminando
esquemas de vacunas que ya no se encuentran en uso. Además de clarificar los
términos referentes formas de exposición al virus, lesiones, intencionalidad y
tratamiento clínico completo.
Diseñar un instrumento para la recolección de datos que facilite la clasificación y el
posterior tratamiento del paciente.
Capacitaciones al personal de salud sobre el manejo integral del paciente agredido
por animal transmisor de la rabia.
Intensificar las supervisiones de nivel central del programa de control de la rabia,
sobre las unidades de atención de todos los niveles.
Impartir charlas educativas a la población, sobre cómo evitar ser mordido por
animales transmisores de la rabia, en que momento consultar y control de
vacunación adecuado de sus mascotas.
Continuar investigaciones para determinar el grado de conocimiento sobre la rabia
de los médicos que manejan a estos pacientes.
49
Anexos.
Anexo 1. Historia Clínica del Paciente mordido por animal Transmisor de la Rabia. (Norma Técnica de Prevención
y Control de La Rabia, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, El Salvador, 2006)
50
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