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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

UNIDAD CURRICULAR DE TITULACIÓN FORMULARIO DE REGISTRO DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

FECHA: Día: 04 Mes: 01 Año: 2017

Fecha Inicio Programa:

Día: 1 Mes: 08 Año: 2013

DATOS DEL POSGRADISTA

NOMBRES: JORGE ENRIQUE APELLIDOS: MENÉNDEZ SANCHÓN

Cédula No: 0923717649 Dirección: ALBORADA 13ª ETAPA, MANZANA 13, VILLA 21

E-mail Institucional: [email protected] E-mail personal [email protected]

Teléfono convencional: (04) 2 174497 Teléfono móvil: 0984244554

TRABAJO DE TITULACIÓN

TÍTULO: “PROHORMONA N-TERMINAL DEL PÉPTIDO NATRIURÉTICO B EN HOSPITALIZADOS POR INSUFICIENCIA CARDÍACA, SERVICIO

DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL LUIS VERNAZA. 2014-2015”

MODALIDAD/OPCIÓN DE TITULACIÓN:

1. TRABAJO DE INVESTIGACION ( X ) 2. EXAMEN COMPLEXIVO ( ) 3. ARTICULO CIENTIFICO ( )

LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN.

UNIDAD DE POSGRADO, INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO – UG. LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: SALUD HUMANA, ANIMAL Y DEL AMBIENTE

SUBLÍNEA: METODOLOGIAS DIAGNÓSTICAS, TERAPÉUTICAS, BIOLÓGICAS, BIOQUÍMICAS Y MOLECULARES

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA.

ÁREA/LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: CARDIOVASCULARES Y CIRCULATORIAS / MIOCARDIOPATÍAS

LÍNEA DE INVESTIGACIÓN INSTITUCIONAL

SUBLÍNEA NUEVAS TECNOLOGÍAS

PALABRAS CLAVE: INSUFICIENCIA CARDÍACA, PÉPTIDO NATRIURÉTICO CEREBRAL, VOLUMEN LATIDO, PRONÓSTICO

TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN:

ESTUDIO OBSERVACIONAL, COHORTE, RETROSPECTIVO

TUTOR: DR. FREDDY POW CHON LONG

REVISOR METODOLÓGICO: DRA. CLARA JAIME

COORDINADOR DEL PROGRAMA: DR. ALFONSO TAFUR

No. DE REGISTRO: No. CLASIFICACIÓN:

VALIDACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN. DIRECTOR / COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN.

F)

F)

F)

PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN UNIDAD ASISTENCIAL DOCENTE (UAD)

MEDICINA INTERNA HOSPITAL GENERAL LUIS VERNAZA

Fecha Culminación Programa:

Día: 31 Mes: 07 Año: 2016

mailto:[email protected]


UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

PROYECTO FINAL DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO

REQUISITO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN

MEDICINA INTERNA

TÍTULO:

“PROHORMONA N-TERMINAL DEL PÉPTIDO NATRIURÉTICO B

EN HOSPITALIZADOS POR INSUFICIENCIA CARDÍACA. SERVICIO

DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL LUIS VERNAZA. 2014-2015”

AUTOR:

MD. JORGE ENRIQUE MENÉNDEZ SANCHÓN

TUTOR:

DR. FREDDY POW CHON LONG MORÁN

AÑO 2017

GUAYAQUIL - ECUADOR

II

AGRADECIMIENTO

Dejo constancia de mi agradecimiento al Dr. Freddy Ramón Pow Chon Long, al Dr.

Daniel Tettamanti Miranda y a la Dra. Clara Jaime Game, por haberme ofrecido

generosamente la oportunidad de recurrir a su capacidad y experiencia científica para la

revisión del presente trabajo.

III

DEDICATORIA

A mis padres, Jorge e Iselda, por ser fuente de motivación, y por brindarme su apoyo

incondicional a lo largo de esta etapa de formación. Por enseñarme que, por medio del

esfuerzo constante, con determinación y perseverancia, se pueden llegar a cumplir nuestras

aspiraciones.

A mis hermanos, Tania y José, por la grata compañía que me brindan siempre.

IV

RESUMEN

Introducción: La prohormona N-terminal del péptido natriurético B (NT-proBNP) es un

biomarcador cuya utilidad en insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección del

ventrículo izquierdo (FEVI) reducida es incierta. Objetivo: Determinar los niveles

plasmáticos de NT-proBNP en pacientes hospitalizados con IC y relacionarlos con

parámetros clínicos y ecocardiográficos. Materiales y métodos: Se realizó un estudio

analítico, observacional, de cohorte retrospectivo, en el Servicio de Cardiología del Hospital

Luis Vernaza, en el período comprendido entre los años 2014 y 2015, en pacientes con IC.

Se analizó la correlación de los valores de NT-proBNP con la clasificación funcional de IC

de la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA) y la FEVI. Se evaluó la sensibilidad

y especificidad del NT-proBNP para identificar pacientes con IC con FEVI reducida. Se

estableció cuáles fueron los predictores de IC con FEVI reducida. Resultados: NT-proBNP

tuvo una adecuada correlación con la FEVI (r = -0.708; p <0.0001) y la clase NYHA (r =

0.545; p <0.0001). Un valor de NT-proBNP de 5271 pg/mL permitió identificar IC con FEVI

reducida con altas sensibilidad y especificidad (90% y 70.24%, respectivamente) (AUC 0.87,

p <0.0001). En un modelo de regresión logística múltiple, la edad, NT-proBNP y la clase

funcional NYHA fueron predictores independientes de IC con FEVI reducida (p <0.0001).

Conclusiones: NT-proBNP podría ser un biomarcador útil para reconocer IC con FEVI

reducida.

PALABRAS CLAVE: Insuficiencia cardíaca, pro-péptido natriurético cerebral, volumen

latido.

V

ABSTRACT

Introduction: N-terminal prohormone of B natriuretic peptide (NT-proBNP) is a biomarker

whose utility in heart failure (HF) with reduced ejection fraction (LVEF) is uncertain.

Objective: To determine plasma levels of NT-proBNP in hospitalized patients with HF and

correlate them with clinical and echocardiographic parameters. Methods: An analytical,

observational, retrospective cohort study was conducted at the Department of Cardiology at

Luis Vernaza General Hospital, between 2014 and 2015 in patients with HF. Correlation

between NT-proBNP, New York Heart Association HF functional class (NYHA) and LVEF

were analyzed. Sensitivity and specificity of NT-proBNP to identify HF patients with

reduced LVEF were evaluated. Predictors of HF with reduced LVEF were established.

Results: NT-proBNP had an adequate correlation with LVEF (r = -0.708, p <0.0001) and

NYHA class (r = 0.545, p <0.0001). A NT-proBNP value of 5271 pg/mL diagnosed HF with

reduced LVEF with high sensitivity and specificity (90% and 70.24%, respectively) (AUC

0.87, p <0.0001). In a multiple linear regression model, age, NT-proBNP, and NYHA class

were independent predictors of HF with reduced LVEF (p <0.0001). Conclusion: NT-

proBNP might be a useful biomarker to recognize heart failure with reduced LVEF.

KEYWORDS: Heart failure, pro-brain natriuretic peptide, stroke volume.

VI

ÍNDICE

AGRADECIMIENTO ......................................................................................................... II

DEDICATORIA ................................................................................................................ III

RESUMEN .......................................................................................................................... IV

ABSTRACT ......................................................................................................................... V

INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 9

CAPITULO 1: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................... 11

1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................. 11

1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ..................................................................... 11

1.3 JUSTIFICACIÓN ..................................................................................................... 11

1.4 VIABILIDAD ........................................................................................................... 12

1.5 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS ......................................................................... 12

1.5.1 OBJETIVO GENERAL ............................................................................................. 12

1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................... 13

1.6 VARIABLES ............................................................................................................ 13

1.6.1 DEPENDIENTES ..................................................................................................... 13

1.6.2 INDEPENDIENTES ................................................................................................. 13

1.6.3 INTERVINIENTES .................................................................................................... 13

1.6.4 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ..................................................... 13

CAPÍTULO 2: MARCO TEÓRICO ................................................................................ 15

2.1 INSUFICIENCIA CARDÍACA ................................................................................ 15

VII

2.2 EPIDEMIOLOGÍA ................................................................................................... 15

2.3 EL COSTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA EN ECUADOR ..................... 16

2.4 CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDÍACA ......................................................... 16

2.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS .......................................................................... 17

2.6 FRACCIÓN DE EYECCIÓN ................................................................................... 19

2.7 ECOCARDIOGRAFÍA EN INSUFICIENCIA CARDÍACA .................................. 19

2.8 BIOMARCADORES EN INSUFICIENCIA CARDÍACA ...................................... 20

2.9 LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS ....................................................................... 21

2.9.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS ............................................................................. 21

2.9.2 BIOQUÍMICA ........................................................................................................... 22

2.9.3 EFECTOS FISIOLÓGICOS ..................................................................................... 24

2.9.4 UTILIDAD CLÍNICA ................................................................................................ 25

2.9.5 DIFERENCIAS ENTRE BNP Y NT-PRO BNP ......................................................... 26

2.10 ESTADO ACTUAL DE INVESTIGACIONES SOBRE NT-PRO BNP ................. 27

CAPÍTULO 3: MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................... 31

3.1 MATERIALES ......................................................................................................... 31

3.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................................... 31

3.1.2 PERÍODO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................ 31

3.1.3 RECURSOS UTILIZADOS ....................................................................................... 31

3.1.4 UNIVERSO Y MUESTRA ......................................................................................... 31

3.2 MÉTODOS ............................................................................................................... 32

3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN ..................................................................................... 32

3.2.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................................... 32

VIII

3.2.3 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN .............................................................. 32

3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ......................................................... 35

CAPÍTULO 4: RESULTADOS ......................................................................................... 36

CAPÍTULO 5: DISCUSIÓN ............................................................................................. 50

CAPÍTULO 6: CONCLUSIONES .................................................................................... 53

CAPÍTULO 7: RECOMENDACIONES .......................................................................... 54

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................ 55

ANEXOS ............................................................................................................................. 62

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................................................ 66

DIAGRAMA DE GANTT DE ACTIVIDADES .............................................................. 67

9

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardíaca (IC) es una patología frecuente en el Ecuador, que implica

dificultades en el abordaje diagnóstico y en la estratificación de riesgo. Constituye una de las

principales causas de morbimortalidad, que supone un costo importante para la asistencia

sanitaria. Por lo consiguiente, es necesario contar con una prueba analítica rápida, confiable,

sensible, con adecuada relación costo-beneficio.

Los péptidos natriuréticos son hormonas que intervienen en la homeostasis del agua

y sodio. Desde su descubrimiento en 1981, han despertado gran interés en la comunidad

médica. En los últimos años, los péptidos natriuréticos se han convertido en una herramienta

clínica importante en la evaluación de patologías cardiovasculares, particularmente, en el

diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

La prohormona N-terminal del péptido natriurético B (NT-proBNP) ha demostrado

tener utilidad en la práctica médica; no obstante, existe evidencia clínica insuficiente en el

país que pueda avalar su empleo rutinario. Además, su rol en la identificación de pacientes

con IC con fracción de eyección reducida es incierto. El objetivo general de este trabajo fue

evaluar la importancia de la determinación de los niveles plasmáticos de NT-proBNP en la

insuficiencia cardíaca con FEVI reducida.

Se realizó un estudio analítico, observacional, de cohorte retrospectivo, en el Servicio

de Cardiología del Hospital Luis Vernaza, en el período comprendido entre los años 2014 y

2015. La población a estudiar incluyó pacientes con IC. Se analizó la correlación de los

valores de NT-proBNP con parámetros clínicos, determinados por la clase funcional de la

Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA) y parámetros ecocardiográficos,

10

determinados por la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Se valoró la

sensibilidad y especificidad del NT-proBNP para identificar pacientes con IC con FEVI

reducida. Se estableció qué factores se asocian con IC con FEVI menor al 40%. Los datos se

obtuvieron de los registros de historia clínica electrónica y se analizaron con aplicaciones

informáticas estadísticas.

11

CAPITULO 1: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

Determinar si los niveles plasmáticos elevados de la fracción aminoterminal de la

prohormona del péptido natriurético tipo B tienen relación con la severidad de la insuficiencia

cardíaca.

1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

¿Los niveles plasmáticos de NT-proBNP se correlacionan con la FEVI?

¿Los niveles plasmáticos de NT-proBNP se correlacionan con la clase funcional de

la NYHA?

¿Tiene el NT-proBNP sensibilidad y especificidad adecuados para identificar

pacientes con IC con FEVI reducida?

¿Cuáles factores son predictores de IC con FEVI reducida?

1.3 JUSTIFICACIÓN

En numerosas ocasiones, es difícil establecer un diagnóstico definitivo de IC y

estratificar el riesgo. Por otra parte, la ecocardiografía, el examen complementario de

referencia, no siempre está disponible en todos los servicios de salud, particularmente en los

niveles de menor complejidad del sistema público, y es dependiente de la habilidad del

operador.

El NT-proBNP es un marcador de interés para el personal médico, puesto que

contribuirá significativamente con información en la valoración inicial del estado de salud

de su paciente, predecirá su evolución y guiará su tratamiento. Para el sistema nacional de

12

salud, porque permitirá ahorrar costos al prevenir retrasos en el diagnóstico y evitaría

innecesariamente el uso de exámenes más onerosos.

Las implicaciones prácticas de esta investigación son diversas. Al demostrar el rol del

NT-proBNP en IC, permitirá al médico tomar decisiones vitales tales como: la aplicación de

exámenes complementarios o medidas terapéuticas complejas y de mayor costo, la

implantación de dispositivos de asistencia ventricular, la inclusión de pacientes en lista de

espera para trasplante cardíaco y establecer medidas paliativas.

1.4 VIABILIDAD

El presente trabajo de investigación contó con los recursos financieros, humanos y

materiales necesarios para su ejecución. Tuvo la aprobación del Comité Científico, del

departamento de Investigación Médica, del departamento de Estadística y del Servicio de

Cardiología del Hospital General Luis Vernaza para acceder a los registros de historia clínica

electrónica de los pacientes hospitalizados.

Se acordó mantener la confidencialidad de los datos obtenidos. No se utilizó

consentimiento informado ya que no existía violación de la privacidad de los pacientes ni

interferencias con las decisiones clínicas durante el tiempo que duró la investigación.

1.5 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS

1.5.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar la asociación entre los niveles plasmáticos de NT-proBNP y parámetros

clínicos y ecocardiográficos en pacientes hospitalizados con IC en el Hospital Luis Vernaza

en el período 2014-2015.

13

1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Explicar la correlación de los niveles plasmáticos de NT-proBNP con la FEVI.

Establecer la correlación de los niveles plasmáticos de NT-proBNP con la clase

funcional de la NYHA.

Precisar sensibilidad y especificidad del NT-proBNP para identificar pacientes con

IC con FEVI reducida.

Investigar cuáles son los factores predictores de IC con FEVI reducida.

1.6 VARIABLES

1.6.1 DEPENDIENTES

Fracción de eyección

1.6.2 INDEPENDIENTES

Clase funcional NYHA

NT-proBNP

1.6.3 INTERVINIENTES

Edad

Sexo

Antecedentes patológicos personales

1.6.4 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

VARIABLE DEFINICIÓN TIPO Y ESCALA VALORES

VARIABLES DEPENDIENTES

FEVI

Fracción de eyección del ventrículo

izquierdo estimada por ecocardiografía

por método de Simpson.

Cuantitativa discreta; Intervalo

0-100 (porcentaje)

14

VARIABLE DEFINICIÓN TIPO Y ESCALA VALORES

VARIABLES INDEPENDIENTES

NT-pro BNP

Niveles plasmáticos de prohormona N-

terminal del péptido natriurético tipo B.

Cuantitativa continua; Intervalo

≥ 300 (pg/mL)


Grados de clasificación funcional

de la IC según la Asociación del

Corazón de Nueva York.

Cualitativa; Ordinal II, III, IV

VARIABLES INTERVINIENTES

Edad Tiempo transcurrido desde el nacimiento.

Cuantitativa discreta; Intervalo

≥ 18 (años)

Sexo

Características físicas determinadas por los

cromosomas sexuales.

Cualitativa; Nominal Masculino, Femenino

Antecedentes patológicos personales

Conjunto de enfermedades

relacionadas con el sistema

cardiovascular presentadas antes de

la hospitalización actual.

Cualitativa; Nominal

Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo

2, Cardiopatía isquémica,

Miocardiopatía dilatada idiopática, Valvulopatía mitral

severa, Valvulopatía aórtica severa,

Cardiopatía congénita

15

CAPÍTULO 2: MARCO TEÓRICO

2.1 INSUFICIENCIA CARDÍACA

La IC es un síndrome clínico que resulta de cualquier deterioro estructural o funcional

que altera la capacidad de llenado ventricular e incapacita al corazón para impeler la sangre

en forma suficiente como para satisfacer los requerimientos de los tejidos periféricos. Puede

ser el resultado de trastornos a nivel del pericardio, miocardio, endocardio, válvulas

cardíacas, grandes vasos o anomalías metabólicas (Yancy et al., 2013).

Existen distintas formas clínicas de IC. Puede ser: aguda o crónica; izquierda o

derecha; de alto o bajo gasto; sistólica o diastólica (Massie, 2012).

2.2 EPIDEMIOLOGÍA

En los Estados Unidos, los casos prevalentes de IC superan los 5.8 millones y cada

año se diagnostican más de 550,000 nuevos casos. La incidencia de IC se estima entre 1.4 y

2.3 por 1000 por año entre las personas de 29 a 79 años (Roger, 2013).

En el Ecuador, la IC es una de las principales causas de morbimortalidad; está incluida

entre las primeras causas de morbilidad general. En el 2014, se registraron 4,542 ingresos

hospitalarios por IC, lo que representa el 0.38% del total de hospitalizaciones generales

(Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2016). De ellos, el 8.37% (380 pacientes) falleció

durante su internación. La incidencia anual estimada es de 27.48 casos por 100000 habitantes.

El 68,39% de los pacientes con IC tienen edades que oscilan entre los 55 y 85 años de edad.

La IC es la décimo segunda causa de mortalidad general en el año 2014; constituye

el 2.09% del total de defunciones (Instituto Nacional de Estadística y Censos, 2016;

Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2016). Es la cuarta causa de mortalidad

16

cardiovascular, por debajo del infarto agudo de miocardio, la hipertensión arterial y el

accidente cerebro vascular (HealthEditor, 2015; Instituto Nacional de Estadística y Censos,

2016).

2.3 EL COSTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA EN ECUADOR

Los costos anuales por IC son de 58 millones de dólares (0.94% del presupuesto

destinado al Sistema Nacional de Salud). Los costos directos ascienden a 7 millones de

dólares e incluyen servicios hospitalarios, medicamentos, honorarios médicos, costos de

atención primaria de salud y seguimiento. Los costos indirectos llegan a 51 millones de

dólares e incluyen gastos de salud por pérdida de productividad, beneficios por enfermedad

y prestaciones sociales (Cook, Cole, Asaria, Jabbour, y Francis, 2014).

2.4 CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDÍACA

Las principales causas de IC son: cardiopatía hipertensiva, cardiopatía isquémica,

miocardiopatía dilatada idiopática, enfermedad valvular e infecciones como la

tripanosomiasis americana. En zonas endémicas de América Latina, la enfermedad de

Chagas-Mazza puede ser responsable hasta del 41% de los casos de IC (Bocchi, 2013).

Otras causas menos frecuentes incluyen: estados de alto gasto (anemia, embarazo,

hipertiroidismo, fístula auriculoventricular), enfermedades del pericardio, enfermedades del

tejido conectivo, enfermedades infiltrativas (amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis,

neoplasias), desórdenes metabólicos (glucogenosis tipo II o V), enfermedad endomiocárdica

eosinofílica, drogas cardiotóxicas (doxorrubicina, ciclofosfamida, cocaína), consumo de

alcohol, enfermedades nutricionales (beri-beri, kwashiorkor), enfermedad neuromuscular

(distrofia muscular) y cardiopatía periparto.

17

2.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Aunque la IC implica fundamentalmente falla de la función de bomba del corazón,

sus manifestaciones clínicas dependen de las consecuencias de las alteraciones

hemodinámicas en otros órganos. Suele manifestarse con disnea, ortopnea, disnea paroxística

nocturna, tos, fatiga, debilidad, intolerancia al ejercicio físico. En la exploración física, puede

existir: estertores crepitantes, matidez en las bases pulmonares, ingurgitación venosa yugular,

reflujo hepatoyugular, hepatomegalia, edema blando y simétrico en partes declives,

cardiomegalia y presencia de ritmo de galope ventricular S3.

Clase funcional I Actividad habitual sin síntomas. No hay limitación de la actividad física.

Clase funcional II El paciente tolera la actividad habitual, pero existe una ligera limitación de la actividad física, apareciendo disnea con esfuerzos intensos.

Clase funcional III La actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la habitual, está notablemente limitado por la disnea.

Clase funcional IV El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad física.

Tabla 1: Clasificación funcional de la IC de la NYHA

Se distinguen cuatro tipos de IC según la clase funcional de la Asociación del Corazón

de Nueva York (Tabla 1) (Fuster, Walsh, y Harrington, 2011).

Criterios mayores Criterios menores

Disnea paroxística nocturna Ingurgitación yugular Estertores Cardiomegalia radiográfica Edema agudo de pulmón Ritmo de galope con tercer ruido Reflujo hepatoyugular Pérdida de peso > 4,5 kg

Edema bilateral de miembros inferiores Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Disminución de la capacidad vital a 1/3 de la máxima registrada Taquicardia (frecuencia cardiaca > 120 lat/min)

Diagnóstico definitivo de IC: 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 criterios menores.

Tabla 2: Criterios de Framingham para el diagnóstico clínico de IC

18

Criterio Puntuación

Categoría I: historia clínica

Disnea de reposo 4

Ortopnea 4

Disnea paroxística nocturna 3

Disnea caminando en el llano 2

Disnea escalando 1

Categoría II: examen físico

Frecuencia cardiaca anormal (1 punto si presenta de 91 a 110 latidos por minuto; 2 puntos si presenta más de 110 latidos por minuto)

1 o 2

Elevación venosa yugular (2 puntos si es mayor de 6 cm de agua; 3 puntos si es mayor de 6 cm de agua más hepatomegalia o edema)

2 o 3

Estertores pulmonares (1 punto si son basales; 2 puntos si son más que basales)

1 o 2

Sibilancias 3

Tercer ruido cardíaco 3

Categoría III: radiografía de tórax

Edema pulmonar alveolar 4

Edema pulmonar intersticial 3

Derrame pleural bilateral 3

Índice cardiotorácico mayor de 50% 3

Redistribución de flujo a las zonas superiores 2

Diagnóstico de IC: "Definitivo" con un score de 8 a 12 puntos, "posible" con un score de 5 a 7 puntos, e "improbable" con un score de 4 puntos o menos.

Tabla 3: Criterios de Boston para el diagnóstico clínico de IC

Estadío A Pacientes en alto riesgo de desarrollar IC, sin enfermedad estructural o funcional.

Estadío B Pacientes asintomáticos que han desarrollado enfermedad cardíaca estructural (hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad valvular asintomática, antecedentes de infarto agudo de miocardio, fracción de eyección baja).

Estadío C Pacientes sintomáticos con enfermedad cardíaca estructural.

Estadío D

Pacientes sintomáticos con enfermedad cardíaca estructural avanzada refractarios al tratamiento médico convencional y que requiere intervenciones especiales. (hospitalizaciones frecuentes por IC, pacientes en espera de trasplante cardíaco, requerimientos de soporte inotrópico o equipos de asistencia mecánica circulatoria).

Tabla 4: Estratificación de la insuficiencia cardiaca (según la ACC/AHA).

Hay algunos criterios clínicos para el diagnóstico de IC. Estos incluyen, por ejemplo:

los criterios de Framingham (Tabla 2) y de Boston (Tabla 3). Todos se basan en indicadores

similares de síntomas y combinan datos de la historia clínica, el examen físico y la radiografía

de tórax (Roger, 2013). El sistema de estratificación de la IC del Colegio Estadounidense de

19

Cardiología y la Asociación Estadounidense del Corazón (ACC/AHA, por sus siglas en

inglés) establece cuatro estadios en base a la evidencia de enfermedad cardiovascular

(Massie, 2012) (Tabla 4).

2.6 FRACCIÓN DE EYECCIÓN

Un parámetro fidedigno de la función ventricular izquierda que puede medirse por

ecocardiografía constituye la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Debido

que gran parte de los pacientes con IC tienen alteración de la función del ventrículo izquierdo,

la FEVI ayuda a describir adecuadamente y en forma objetiva, la gravedad de la enfermedad.

Corresponde al cociente del volumen sistólico (la diferencia entre el volumen de fin de

diástole y el volumen de fin de sístole) con el volumen de fin de diástole (Lang, Goldstein,

Kronzon, Khandheria, y Mor-Avi, 2016).

FEVI = VFD-VFS

VFD×100

La IC con disfunción ventricular izquierda se clasifica de acuerdo a la FEVI en: IC

con fracción de eyección disminuida (FEVI ≤40%, también llamada IC sistólica) e IC con

fracción de eyección conservada (con FEVI > 40%, también conocida como IC diastólica)

(Colucci, 2016). Tiene un papel determinante como un marcador pronóstico. La medición de

la FEVI puede lograrse con diferentes métodos, como son: la ecocardiografía, resonancia

magnética, gammagrafía, o la ventriculografía.

2.7 ECOCARDIOGRAFÍA EN INSUFICIENCIA CARDÍACA

La ecocardiografía se considera el patrón de referencia en la evaluación de la

disfunción del ventrículo izquierdo. Tiene como ventajas, el ser un procedimiento

20

diagnóstico no invasivo, seguro, fiable, que no entraña mayores riesgos para el paciente. Sus

hallazgos son reproducibles.

Es notable su capacidad para proporcionar, de manera precisa, medidas de la

estructura y función ventricular. Permite definir las causas de insuficiencia cardíaca. Es un

método eficaz para detectar una variedad de patologías, que implican alteraciones valvulares,

del miocardio y del pericardio. Ayuda a establecer el tamaño de las cámaras cardíacas. Evalúa

el perfil hemodinámico del paciente, al estimar volúmenes y presiones intracardíacas. Por

último, puede establecer el grado de disfunción ventricular izquierda, sistólica o diastólica

(Ponikowski et al., 2016).

La ecocardiografía identifica pacientes con alto riesgo de morbilidad y mortalidad

cardiovascular. Proporciona datos importantes para optar por decisiones terapéuticas

complejas. La infrautilización de la ecocardiografía en poblaciones de alto riesgo se ha

vinculado con resultados cardiovasculares adversos.

Pese a sus claros beneficios, la ecocardiografía requiere el empleo de dispositivos

tecnológicos onerosos, que no siempre están al alcance de las entidades de salud. Además,

requiere personal capacitado para su ejecución e interpretación. Surge así la necesidad de

tener opciones alternativas de exámenes diagnósticos, igualmente efectivos.

2.8 BIOMARCADORES EN INSUFICIENCIA CARDÍACA

Existen numerosas moléculas, algunas de ellas aún en fase experimental,

potencialmente útiles como biomarcadores de estrés cardíaco en IC. Entre ellas están el

péptido natriurético tipo B (BNP), la prohormona N-terminal del péptido natriurético tipo B

(NT-proBNP), la región media del propéptido natriurético auricular (MR-proANP), la

21

galectina-3, la ST2 soluble, la región media de proadrenomedulina y la troponina de alta

sensibilidad (Mallick y Januzzi Jr., 2015).

Los péptidos natriuréticos son las moléculas que han sido estudiadas detalladamente.

Constituyen el patrón de referencia de otros biomarcadores (Ibrahim y Januzzi, 2015; Mallick

y Januzzi Jr., 2015). Diferentes sociedades de Cardiología recomiendan en sus guías el

empleo de los péptidos natriuréticos en la práctica clínica de rutina. (Ponikowski et al., 2016;

Yancy et al., 2013).

Estudios recientes han demostrado que los péptidos natriuréticos son biomarcadores

de gran utilidad para la determinación de pronóstico en la IC y útiles en la detección de

disfunción ventricular izquierda (Shaikh, Hanif, Siddique, Shaikh, y Khan, 2012).

2.9 LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS

2.9.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS

En 1956, Kisch reportó por primera vez la presencia de gránulos a nivel de la

membrana de cardiomiocitos atriales en conejillos de indias, similares en cuanto a morfología

y función a las células endocrinas. El papel del corazón como órgano endocrino fue

establecido definitivamente mediante el descubrimiento del péptido natriurético atrial en

1981, cuando deBold, al infundir extracto de músculo auricular en ratas, produjo un efecto

diurético y natriurético potente. Este descubrimiento dio lugar a la investigación de otras

moléculas de naturaleza polipeptídica de bajo peso molecular con estructura similar (Pandit,

Ghosh, Mukhopadhyay, y Chowdhury, 2011).

La estructura de estos péptidos fue descrita en 1984. Uno de ellos en particular,

hallado a nivel de la aurícula humana resultó de interés. Como muchos grupos de

22

investigación competían para su identificación, a este péptido se le dio inicialmente una

variedad de nombres, tales como: atriopeptina, cardionatrina, y auriculina. En la actualidad,

se conoce como péptido natriurético auricular (Minamino y Nishikimi, 2013).

En 1988, en el cerebro porcino se aisló el péptido natriurético cerebral (BNP),

demostrándose en 1989, que existían concentraciones más altas en el tejido cardíaco que en

el tejido cerebral, unas 200-300 mayor en los ventrículos sometidos a estrés cardíaco

(Giraldo, Gómez, Barrera, y Gómez, 2011). En 1990, se aisló péptido natriurético cerebral

en la aurícula humana. Posteriormente, se demostró que tanto los cardiomiocitos auriculares

como los ventriculares podían secretar péptidos con actividad natriurética, esencialmente

BNP.

La primera prueba diagnóstica comercial de BNP fue desarrollada por Shionogi &

Co., Osaka, Japón en 1993, usando dos anticuerpos, por medio de una técnica de ensayo

inmunoradiométrico tipo sándwich (IRMA) (Asada, Shimizu, y Kazuaki, 2004). En 1995, la

fracción aminoterminal del péptido natriurético B fue detectada en la circulación sistémica.

Finalmente, en el año 2000, Roche desarrolla la primera prueba comercial para NT-proBNP

(Karl et al., 2009).

2.9.2 BIOQUÍMICA

La familia de péptidos natriuréticos comprenden varias moléculas estructuralmente

relacionadas: ANP (péptido natriurético tipo A, auricular), BNP (péptido natriurético tipo B,

cerebral), CNP (péptido natriurético tipo C), urodilatina y DNP (péptido natriurético tipo D).

Los de tipo A y B se producen principalmente en los cardiomiocitos. El CNP se produce en

las células endoteliales y neuronas del sistema nervioso central. La urodilatina es producida

23

por las células renales y está presente únicamente en la orina. Se ha descubierto recientemente

un nuevo péptido natriurético, tipo D, aislado en el veneno de la serpiente mamba verde

oriental (Dendroaspis viridis) (Pandit et al., 2011); una molécula análoga se encuentra en el

plasma y en las aurículas de los seres humanos, pero su función aún es incierta (Minamino y

Nishikimi, 2013).

Los péptidos natriuréticos tipo B son las moléculas de mayor interés clínico. La

molécula primordial se sintetiza como una pre-prohormona (pre-proBNP) de 134

aminoácidos, la cual es fraccionada en un péptido señal de 26 aminoácidos y en la

prohormona proBNP de 108 aminoácidos. Ésta es secretada principalmente a nivel de

ventrículos y en menor cantidad a nivel de aurículas y cerebro. La escisión intracelular de

proBNP a través de dos proteasas, furina y corina, produce BNP, un péptido carboxiterminal

biológicamente activo de 32 aminoácidos y 3.5 kD de peso molecular, y NT-proBNP, un

péptido aminoterminal biológicamente inerte de 76 aminoácidos y 8.5 kD de peso molecular.

El gen que codifica BNP (NPPB) se encuentra en el brazo corto del cromosoma 1

(1p36.2). La transcripción génica tiene lugar en menos de una hora y la hormona se sintetiza

tan pronto como sea requerida. A diferencia del péptido natriurético auricular, el péptido

natriurético tipo B no se almacena en gránulos: se sintetiza de novo en respuesta al aumento

de presión o del volumen auriculoventricular (Giraldo et al., 2011).

Los efectos de los péptidos natriuréticos están mediados por su unión a 3 tipos de

receptores. Dos corresponden a receptores funcionales y uno es un receptor de aclaramiento.

Los receptores natriuréticos funcionales (natriuretic peptide receptor [NPR]) son tipo A

(NPR-A) y tipo B (NPR-B). Se expresan en el sistema cardiovascular y órganos como el

24

riñón, el pulmón, el cerebro y la piel. La unión a estos receptores estimula la producción de

guanosín monofosfato cíclico (GMPc), activando a continuación a una proteína quinasa

(Pascual-Figal et al., 2016).

El aclaramiento del BNP se produce a través de dos mecanismos. Primero, por unión

al receptor natriurético de aclaramiento tipo C (NPR-C), el cual se localiza principalmente

en el riñón y vasos sanguíneos, permitiendo la endocitosis del péptido para su posterior

degradación enzimática. Segundo, por acción de la neprilisina, una endopeptidasa neutra de

membrana que degrada la estructura de anillo disulfuro existente en el BNP, proBNP y pre-

proBNP, pero que está ausente en el NT-proBNP.

En condiciones de homeostasis predomina el aclaramiento mediante fijación al NPR-

C. En estados patológicos, donde hay sobrecarga de volumen o presión, predomina el

aclaramiento por neprilisina (Pascual-Figal et al., 2016). El aclaramiento del NT-proBNP se

produce en forma pasiva a nivel de órganos con alta tasa de flujo sanguíneo (riñón, hígado,

músculo) (Panagopoulou et al., 2013).

2.9.3 EFECTOS FISIOLÓGICOS

Los péptidos natriuréticos estimulan la natriuresis y diuresis; inhiben el sistema

renina-angiotensina-aldosterona; inhiben la actividad simpática; permiten la relajación del

músculo liso vascular; actúan como vasodilatadores; tienen efectos hipotensores;

incrementan la permeabilidad endotelial; permiten la relajación del músculo liso pulmonar;

incrementan la lipólisis; inhiben el remodelado cardiovascular y tienen efectos

citoprotectores (Thygesen et al., 2011).

25

El sistema hormonal cardiaco se activa principalmente en respuesta a los cambios

hemodinámicos, como son: la sobrecarga de volumen, el incremento de la tensión de la pared,

la elevación de la presión e hipertrofia del ventrículo izquierdo. Otros estímulos para su

liberación incluyen también: isquemia, hipoxia, endotelina, angiotensina-II, interleucinas, y

agonistas adrenérgicos.

2.9.4 UTILIDAD CLÍNICA

El aumento de los valores de los péptidos natriuréticos en sangre se ha encontrado en

ciertas enfermedades, lo que sugiere un rol en su fisiopatología. En la IC, de manera

particular, las concentraciones plasmáticas de ANP, BNP y los fragmentos aminoterminales

de sus prohormonas (NT-proANP y NT-proBNP) están aumentadas marcadamente.

Normalmente, las concentraciones de BNP en sangre son más bajas que las de ANP.

Sin embargo, el BNP y el NT-proBNP adquieren valores más altos en caso de enfermedad.

Este hecho se traduce en que las concentraciones de péptido natriurético tipo B y su

fragmento aminoterminal reflejarían mejor la sobrecarga cardiaca crónica. Por esta razón,

han despertado el interés para su aplicación en el contexto clínico. Se ha señalado

adicionalmente, que un péptido natriurético normal elimina la probabilidad de disfunción

ventricular sistólica en un paciente que presenta disnea (Ibrahim y Januzzi, 2015).

Los valores plasmáticos de BNP y NT-proBNP pueden estar elevados en mujeres y

ancianos, pero también en determinadas condiciones, aparte de la IC, tales como:

tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar; infarto agudo de miocardio, angina

inestable, sobrecarga del ventrículo derecho, taquicardia (fibrilación auricular o taquicardia

ventricular); evento cerebrovascular isquémico o hemorrágico; hipertiroidismo; anemia;

26

insuficiencia hepática o renal; sepsis y quemaduras (Giraldo et al., 2011; Ibrahim y Januzzi,

2015; Panagopoulou et al., 2013). La obesidad, por otra parte, se asocia con disminución de

los niveles plasmáticos de péptidos natriuréticos.

2.9.5 DIFERENCIAS ENTRE BNP Y NT-PRO BNP

Aunque el BNP y NT-proBNP se liberan en proporciones equimolares, debido a las

diferencias en los mecanismos de eliminación, la vida media del NT-proBNP es mayor que

la del BNP. Por esta razón, el NT-proBNP circula en concentraciones más altas que el BNP

(Ibrahim y Januzzi, 2015).

La vida media en circulación del BNP es de 21 minutos, mientras que el NT-proBNP

tiene una vida media de 60 a 120 minutos. Este hecho confiere al NT-proBNP una mayor

precisión para medir estrés ventricular y, por lo tanto, lo convierte en un mejor predictor de

pronóstico.

El NT-proBNP tiene un amplio rango de medición (5-35,000 ng/l) y no presenta

reacción cruzada con otras moléculas. Presenta menor variabilidad biológica que el BNP. La

estabilidad in vitro a temperatura ambiente del BNP es de 24 horas, mientras que la del NT-

proBNP es mayor a 3 días (Giraldo et al., 2011).

Al ser un fragmento inactivo, sin actividad biológica, la cuantificación de NT-

proBNP podría ser una herramienta de utilidad para evaluar grupos de pacientes bajo

tratamiento con fármacos que interfieren con la determinación de péptido natriurético tipo B.

Por ejemplo, nesiritide (BNP recombinante) o sacubitril (inhibidor de la neprilisina).

27

2.10 ESTADO ACTUAL DE INVESTIGACIONES SOBRE NT-PRO BNP

En Estados Unidos, el valor de los péptidos natriuréticos en IC ha sido ampliamente

estudiado. Breathing Not Properly mostró que la medición del péptido natriurético tipo B en

el departamento de emergencias es útil para establecer o excluir el diagnóstico de IC

congestiva y diferenciarla de otras causas de disnea aguda, especialmente en casos de

incertidumbre (Nayer, Aggarwal, y Galwankar, 2014).

Los investigadores de PRIDE y ICON determinaron que el mejor enfoque para el uso

de NT-proBNP en el diagnóstico de IC era mediante el uso de puntos de corte estratificados

por edades. Un NT-proBNP > 450 pg/ml en pacientes <50 años de edad, > 900 pg/ml en

pacientes 50-75 años de edad o ≥ 1800 para los mayores de 75 años mostró una sensibilidad

del 90% y una especificidad del 84% para IC. Un nivel de NT-proBNP menor a 300 pg/ml

descartó IC aguda, con un valor predictivo negativo del 98%. El NT-proBNP junto con el

juicio clínico fueron superiores para diagnosticar IC aguda, en relación a cada uno por

separado (Gaggin y Januzzi Jr., 2013).

El uso de NT-proBNP como herramienta de evaluación diagnóstica puede resultar en

una mejoría de los resultados clínicos y en una disminución de gastos hospitalarios. En

IMPROVE-CHF, el NT-proBNP mejoró la precisión del diagnóstico; además, redujo la

duración de las visitas a urgencias, el número de nuevas hospitalizaciones y los costos

médicos directos (Thygesen et al., 2011).

El NT-proBNP se correlaciona con el pronóstico en pacientes con IC aguda y crónica.

En un subgrupo de COPERNICUS, los niveles de NT-proBNP se redujeron durante el

seguimiento en el grupo de pacientes tratados con carvedilol (Januzzi et al., 2011). Otra

28

investigación puso en evidencia que tanto el BNP como el NT-proBNP fueron predictores

significativos de eventos cardíacos adversos mayores (Mishra et al., 2014).

Los niveles de NT-proBNP se asocian con un descenso significativo de la mortalidad

y hospitalizaciones recurrentes. Una publicación concluyó que los valores elevados de NT-

proBNP en la IC aguda al ingreso fueron predictivos de mortalidad a mediano (a los 76 días)

y largo plazo (a un 1 año) (Januzzi et al., 2011).

NT-proBNP como herramienta para guiar el tratamiento de IC es controvertido, pero

algunos estudios apoyan su uso. El tratamiento guiado por NT-proBNP disminuye la

mortalidad por todas las causas en pacientes menores de 75 años de edad y reduce en general,

los requerimientos de hospitalización por causas cardiovasculares (Troughton et al., 2014).

En Gran Bretaña, se halló que no hay ninguna prueba diagnóstica, sola o en

combinación, que equilibre adecuadamente la detección de casos y descarte IC en ancianos;

la ecocardiografía proporciona la única evaluación diagnóstica adecuada (Mason et al.,

2013). Se encontró, igualmente, que el beneficio de NT-proBNP como una prueba para

descartar disfunción ventricular izquierda en personas de edad muy avanzada con disnea es

limitado (Collerton et al., 2014).

En Holanda, se encontró que los beneficios de la terapia guiada por NT-proBNP están

presentes sólo en pacientes con IC con fracción de eyección reducida. Las comorbilidades

parecen influir en la respuesta a la terapia guiada por NT-proBNP y pueden explicar la menor

eficacia en pacientes de edad avanzada (Brunner-La Rocca et al., 2015).

En Italia, la reducción de los niveles de BNP o NT-proBNP se asoció con un menor

riesgo de hospitalización por IC descompensada (Savarese et al., 2014).

29

En España, se determinó el punto de corte óptimo del NT-proBNP para descartar IC

en atención ambulatoria es de 280 pg/ml (Verdú et al., 2012). La aplicación del NT-proBNP

está restringida en determinadas situaciones clínicas. Un subestudio de PITAGORAS, mostró

que el NT-proBNP no tuvo valor predictivo agregado para establecer diagnóstico o

pronóstico a corto plazo en el dolor torácico agudo de origen indeterminado (Sanchis et al.,

2013).

La determinación NT-proBNP para el diagnóstico del paciente que acude con disnea

en los servicios de urgencia españoles produjo menores gastos hospitalarios (3.720€ frente a

5.188€ con el examen clínico convencional) y un mayor porcentaje de pacientes

correctamente diagnosticados (acertado en el 91,96% de los pacientes) (Llorens, Moreu,

Pérez-Alcántara, Rodríguez, y Crespo, 2012).

Las concentraciones de NT-proBNP en orina podrían tener valor pronóstico en

pacientes con IC aguda. A pesar de ello, se ha mostrado que la determinación sérica de NT-

proBNP es superior en la predicción de resultados clínicos adversos (Manzano-Fernández

et al., 2011).

En Latinoamérica, son escasos los estudios realizados con NT-proBNP. Entre los

publicados, un número considerable evaluó la utilidad del péptido natriurético tipo B o su

fracción aminoterminal en diferentes contextos clínicos, además de la IC.

En México, se observó que, durante el período agudo del infarto de miocardio con

elevación del segmento ST, el BNP y la CPK-MB se asociaron significativamente con

disfunción del ventrículo izquierdo, con independencia de otros parámetros (de Abreu et al.,

2014). Otro ensayo reveló la importancia de la medición de BNP en cuanto a desenlaces

30

clínicos en pacientes con endocarditis infecciosa. El punto primario (combinado de muerte y

eventos tromboembólicos) fue mayor en el grupo con péptido natriurético tipo B ≥ 1,000

pg/mL (57.1%). De la misma manera, la mortalidad intrahospitalaria fue mayor (Jáuregui

Ruiz, Galván García, Leyva, y Zulema, 2013).

En Venezuela, se demostró la asociación del péptido natriurético B con el grado de

disfunción sistólica en la tripanosomiasis americana. Los valores de sensibilidad y

especificidad del BNP fueron 85,0% y 93,2% en forma respectiva (Pozo-Pérez et al., 2014).

En Argentina, un estudio que comparó los niveles de NT-proBNP basales y post

reversión en pacientes con fibrilación auricular de comienzo reciente y con función

ventricular izquierda conservada, mostró que las concentraciones de NT-proBNP

descendieron de forma importante posterior a la cardioversión eléctrica o farmacológica

(Higa et al., 2011).

En Ecuador, se comprobó que el NT-proBNP tiene una relación proporcional directa

con la clasificación funcional de la NYHA (Pérez-Moreira, 2015). Otra publicación encontró,

que este examen tiene valores de sensibilidad y valor predictivo negativo altos. (Escobar-

Guerrero, Suárez-Jaramillo, Ullauri-Solórzano, y Padilla, 2016).

31

CAPÍTULO 3: MATERIALES Y MÉTODOS

3.1 MATERIALES

3.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN

Este estudio se realizó en el Servicio de Cardiología del Hospital Luis Vernaza,

ubicado en la dirección Loja Nº 700 y Escobedo, Parroquia Rocafuerte, cantón Guayaquil,

provincia del Guayas, Ecuador. Zona de Salud Número 8.

3.1.2 PERÍODO DE INVESTIGACIÓN

El período de investigación estuvo comprendido entre el 1 de enero del 2014 y el 31

de diciembre del 2015.

3.1.3 RECURSOS UTILIZADOS

3.1.3.1 HUMANOS:

Médico investigador

Médico tutor

Personal del departamento de Docencia e Investigación

Personal del Departamento de Estadística

3.1.3.2 FÍSICOS:

Computadoras

Material bibliográfico

Material de oficina

3.1.4 UNIVERSO Y MUESTRA

El universo de pacientes lo constituyeron los pacientes ingresados en el servicio de

Cardiología del Hospital Luis Vernaza. La población estudiada correspondió a los portadores

32

de insuficiencia cardíaca. Se realizó muestreo aleatorio simple para poblaciones finitas, de

acuerdo a la fórmula:

n=Z

2PQN

(N-1)E2+Z

2PQ

; donde:

n = tamaño de la muestra; Z = nivel de confianza (para un margen de confianza del 95% es

1.96); P = probabilidad de ocurrencia (50%); Q = 1-P; probabilidad de no ocurrencia (50%);

E = margen de error (5%); N= universo (257 pacientes); se obtuvo un tamaño de muestra de

154 pacientes.

3.2 MÉTODOS

3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN

Correlacional, cuantitativa.

3.2.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

Analítica, observacional, retrospectiva.

3.2.3 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN

3.2.3.1 HISTORIAL MÉDICO

Dentro de las primeras horas 24 horas de ingreso al área de Emergencias, todos los

pacientes fueron sometidos a un examen clínico integral. Se elaboró una historia clínica

estructurada con énfasis en síntomas relacionados con el sistema cardiovascular. Se anotaron

antecedentes clínicos conocidos, incluyendo hipertensión, diabetes, cardiopatía isquémica

previa, miocardiopatía dilatada idiopática, valvulopatías.

33

3.2.3.2 PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

El diagnóstico clínico de insuficiencia cardíaca se estableció cuando un paciente

presentaba en forma simultánea, según la puntuación de Framingham, al menos 2 criterios

mayores o un criterio mayor y 2 criterios menores, en conjunto con datos de laboratorio y

exámenes de imágenes.

El estudio de imagen se realizó en equipos de ultrasonografía (Siemens®, Alemania)

con transductor de 1-4 MHz. La FEVI se calculó de acuerdo con el método volumétrico de

Simpson en ecocardiografía bidimensional modo B, en proyección apical de dos o cuatro

cámaras. El punto de corte para establecer fracción de eyección reducida se definió como un

porcentaje igual o menor al 40%. En casos en los que no se hubiera solicitado este examen

durante el período de hospitalización, se consideró un ecocardiograma realizado no más de

seis meses atrás en la misma institución de salud.

Las muestras de sangre fueron extraídas mediante flebotomía de un acceso vascular

central o periférico dentro de las primeras 24 horas del ingreso hospitalario. Las muestras se

recogieron en tubos de plástico con ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), centrifugadas

durante 30 minutos y refrigeradas. Las mediciones de NT-proBNP se realizaron utilizando

inmunoanálisis de electroquimioluminiscencia (Cobas® Elecsys®, Roche diagnostics®,

Alemania). El rango analítico comprendió de 5 a 35.000 pg/mL. El punto de corte para

establecer diagnóstico de insuficiencia cardíaca se estableció en 300 pg/mL.

34

3.2.3.3 RECOLECCIÓN DE DATOS

La fuente primaria de datos la constituyeron los registros de historia clínica

electrónica del sistema informático hospitalario. Para la tabulación de datos, se utilizó un

formulario diseñado en hoja de cálculo electrónica.

3.2.3.4 ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Las variables cuantitativas continuas se expresaron como media y desviación

estándar. Las variables cualitativas nominales u ordinales fueron presentadas como números

enteros y porcentajes. La distribución de los datos se verificó mediante histogramas, gráficos

de normalidad Q-Q y la prueba de Kolmogorov-Smirnov con corrección de Lilliefors. Se usó

el test t de Student a dos colas para muestras independientes para analizar las variables

cuantitativas continuas con distribución normal; el test U de Mann-Whitney se utilizó con

otras distribuciones. El test de chi cuadrado con corrección de continuidad fue utilizado para

analizar variables cualitativas.

Se analizó la correlación de los valores de NT-proBNP con la clase funcional de la

NYHA y la FEVI. El análisis de correlación se estableció mediante el coeficiente de Pearson

con corrección de continuidad.

Se evaluó la sensibilidad y especificidad del NT-proBNP para identificar pacientes

con IC con FEVI reducida. En el análisis de curvas ROC, la combinación óptima de

sensibilidad y especificidad se estimó mediante la mínima distancia de la curva al punto de

la esquina superior izquierda del diagrama (cálculo del índice J de Youden). El área bajo la

curva (AUC) indicó el grado de discriminación, en un rango de 0,5 a 1. El punto de corte

óptimo de NT-proBNP derivado del análisis de la curva ROC se utilizó para calcular además

35

valores predictivos positivos, negativos, exactitud, cociente de probabilidad positivo y

negativo, y probabilidad pre-prueba.

Los potenciales predictores para IC con FEVI reducida se analizaron en un modelo

de regresión logística múltiple.

Las aplicaciones SPSS Statistics for Windows (IBM, versión 23, Armonk, NY,

EE.UU.), R (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria) y Microsoft Excel

(Microsoft, versión 16, Redmond, WA, EE.UU.) fueron usadas en el análisis de datos. Un

resultado fue considerado estadísticamente significativo cuando el valor p fue menor a 0.05.

3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

3.2.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes hombres y mujeres, adultos mayores de 18 años de edad con diagnóstico

de insuficiencia cardíaca.

Que requieran tratamiento intrahospitalario de su patología.

Que tengan reportados niveles plasmáticos de NT-proBNP > 300 pg/mL al ingreso.

Con evidencia documentada de la FEVI mediante ecocardiografía durante su

hospitalización o realizada hasta seis meses antes del último ingreso.

3.2.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Esperanza de vida de menos de 6 meses por causas no cardiovasculares.

Pacientes con antecedentes de enfermedad renal en estado terminal, enfermedad

pulmonar obstructiva crónica, sepsis o tromboembolismo pulmonar (enfermedades

no cardíacas que incrementan los niveles de NT-proBNP)

Registros incompletos en la historia clínica electrónica.

36

CAPÍTULO 4: RESULTADOS

De 270 pacientes seleccionados, 116 pacientes (42.96%) fueron excluidos por las siguientes

razones: 82 (70.69%) tenían información incompleta en los registros de la historia clínica

electrónica; 16 registros (13.79%) estaban duplicados; 18 pacientes (15.51%) tuvieron

enfermedades no cardíacas que incrementaron anormalmente los niveles de NT-proBNP: 11

(9.48%) presentaron enfermedad renal en estado terminal en diálisis; 3 (2.59%) presentaron

enfermedad pulmonar obstructiva crónica; 3 (2.59%) presentaron sepsis y 1 (0.86%) presentó

tromboembolismo pulmonar. Se incluyó finalmente un grupo de 154 pacientes en el estudio.

Se dividieron dos grupos según la mediana de la concentración de NT-proBNP (6,897

pg/mL).

Mediana de NT-proBNP (6897)

p TOTAL Menor a 6897 Mayor a 6897

Edad (años) 73 ± 14 69 ± 14 0.48 71 ± 14

Sexo Masculino 30 (19.48%) 45 (29.22%)

0.16 75 (48.7%)

Femenino 47 (30.52%) 32 (20.78%) 79 (51.3%)

Antecedentes

Hipertensión arterial 62 (40.26%) 59 (38.31%) 0.694 121 (78.6%)

Diabetes mellitus 2 25 (16.23%) 29 (18.83%) 0.612 54 (35.1%)

Cardiopatía isquémica 14 (9.09%) 17 (11.04%) 0.688 31 (20.1%)

Miocardiopatía dilatada idiopática

4 (2.60%) 6 (3.90%) 0.744 10 (6.5%)

Valvulopatía mitral severa 3 (1.95%) 2 (1.30%) 1 5 (3.2%)

Valvulopatía aórtica severa

2 (1.30%) 3 (1.95%) 1 5 (3.2%)

Cardiopatías congénitas 2 (1.30%) 0 (0.00%) 0.477 2 (1.3%)

Clínica

Clase funcional NYHA de la IC

NYHA II 48 (31.17%) 9 (5.84%)

<0.001

57 (37.0%)

NYHA III 23 (14.94%) 45 (29.22%) 68 (44.2%)

NYHA IV 6 (3.90%) 23 (14.94%) 29 (18.8%)

Mediciones

NT-proBNP (pg/mL) 3,164 ± 1,784 18,348 ± 9,848 <0.001 10,756 ± 10,381

Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (%)

58 ± 15 33 ± 12 <0.001 46 ± 18

Tabla 5: Características basales de los pacientes

Autor: Dr. Jorge Menéndez Sanchón

37

Las características demográficas y clínicas basales de la población del estudio y las

mediciones registradas, se resumen en la Tabla 5. Considerando el rango amplio y la

distribución lognormal de los niveles de NT-pro-BNP, se realizó transformación logarítmica

para reducir los efectos de los valores extremos y obtener así una distribución normal para el

análisis estadístico.

Edad Sexo

Masculino Femenino

15 - 19 1 1

20 - 24 0 0

25 - 29 0 0

30 - 34 1 1

35 - 39 1 0

40 - 44 1 0

45 - 49 1 1

50 - 54 4 1

55 - 59 8 5

60 - 64 11 6

65 - 69 9 9

70 - 74 7 10

75 - 79 11 8

80 - 84 11 21

85 - 89 5 10

90 - 94 3 2

95 - 99 1 4

TOTAL 75 79

Tabla 6: Número de pacientes por grupos de edad y sexo


38

Gráfico 1: Número de pacientes según edad y sexo


Considerando la población total, la edad promedio fue de 71 ± 14 años. El 81.17% de

la población de pacientes tuvo edades entre los 55 y 85 años (Tabla 6 y Gráfico 1).

Sexo

Masculino Femenino TOTAL

Número Porcentaje Número Porcentaje

75 49% 79 51% 154

Tabla 7: Número y porcentaje de pacientes según sexo


39

Gráfico 2: Porcentaje de pacientes según sexo


75 pacientes (48.7%) fueron del sexo masculino, mientras que 79 (51.3%), fueron del

sexo femenino (Tabla 7 y Gráfico 2).

Antecedentes Número Porcentaje

Hipertensión arterial 121 78.57%

Diabetes mellitus 2 54 35.06%

Cardiopatía isquémica 31 20.13%

Miocardiopatía dilatada 10 6.49%

Valvulopatía mitral severa 5 3.25%

Valvulopatía aórtica severa 5 3.25%

Cardiopatía congénita 2 1.30%

Tabla 8: Número y porcentaje de pacientes según antecedentes patológicos personales


40

Gráfico 3: Número de pacientes según antecedentes patológicos


Respecto a los antecedentes patológicos personales, 121 pacientes (78.6%)

presentaron hipertensión arterial; 54 (35.1%), diabetes mellitus tipo 2; 31 (20.1%),

cardiopatía isquémica; 10 (6.5%), miocardiopatía dilatada idiopática; 5 (3.2%), valvulopatía

mitral severa; 5 (3.2%), valvulopatía aórtica severa y 2 (1.3%), cardiopatías congénitas

(Tabla 8 y Gráfico 3).

Masculino Femenino


NHYA II 20 13% 37 24%

NYHA III 39 25% 29 19%

NYHA IV 16 10% 13 8%

TOTAL 75 49% 79 51%

Tabla 9: Número y porcentaje de pacientes según la clasificación de IC de la NYHA

distribuidos por sexo


121

54

31

10

5

5

2

0 20 40 60 80 100 120 140

Hipertensión arterial

Diabetes mellitus 2

Cardiopatía isquémica

Miocardiopatía dilatada

Valvulopatía mitral severa

Valvulopatía aórtica severa

Cardiopatía congénita

41

Gráfico 4: Número de pacientes según clase funcional NYHA agrupados por sexo


57 pacientes (37%) tuvieron IC NYHA clase funcional II; 68 (44.2%), IC NYHA

clase funcional III; y 29 (18.8%), IC clase funcional NYHA IV (Tabla 9 y Gráfico 4).

Mediana de NT-pro BNP (6897)

Menor a 6897 Mayor a 6897


FEVI Mayor a 40% 64 76% 20 24%

Menor o igual a 40% 13 19% 57 81%

TOTAL 77 50% 77 50%

Tabla 10: Número de pacientes y porcentaje según FEVI agrupados por mediana de NT-

proBNP


42

Gráfico 5: Número de pacientes según FEVI agrupados por mediana de NT-proBNP


El promedio de la concentración plasmática de NT-proBNP fue de 10,756 ± 10,381

pg/mL y de la FEVI fue de 46 ± 18%. 70 pacientes (45% de la población general) tuvieron

FEVI menor o igual a 40%; de los cuales 57 (81.4%), tuvieron un NT-proBNP mayor a 6897

pg/mL (Tabla 10 y Gráfico 5).

Clase

funcional NYHA

Fracción de eyección del

ventrículo izquierdo

LN NT-pro BNP


Correlación de Pearson

1 -0.506 0.545

p <0.0001 <0.0001

Fracción de eyección del ventrículo

izquierdo


-0.506 1 -0.708

p <0.0001 <0.0001

LN NT-pro BNP


0.545 -0.708 1

p <0.0001 <0.0001

Tabla 11: Análisis de correlación de Pearson


43

Gráfico 6: Correlación de LN NT-proBNP y FEVI


El análisis de correlación bivariada mostró que LN NT-proBNP tuvo un coeficiente

de correlación de Pearson negativo con respecto a la FEVI (r = -0.708; p <0,0001) (Tabla 11

y Gráfico 6).

NT-pro BNP

Mínimo Mediana Rango

intercuartílico Máximoa

Clase funcional

NYHA

NYHA II 321 3,083 1,717 - 5,151 9,710

NYHA III 958 9,253 4,865 - 15,827 26,999

NYHA IV 2,602 19,692 8,088 - 27,553 35,000

a. Se excluyeron valores atípicos.

Tabla 12: NT-proBNP según clase funcional NYHA


44

Gráfico 7: NT-proBNP según clase funcional NYHA


LN NT-proBNP mostró un coeficiente de correlación de Pearson positivo con

respecto a la clasificación de IC de la NYHA (r = 0.545; p <0,0001) (Tabla 11). La mediana

de NT-proBNP en pacientes con clase funcional NYHA II fue de 3,083 pg/mL (IQR 1,717-

5,151); en NYHA III, fue de 9,253 pg/mL (IQR 4,865-15,827) y en clase NYHA IV, fue de

19,692 pg/mL (IQR 8,088-27,553) (Tabla 12 y Gráfico 7).

Fracción de eyección del ventrículo izquierdo

Mínimo Mediana Rango

intercuartílico Máximoa

Clase funcional

NYHA

NYHA II 20 62 45 - 68 78

NYHA III 13 38 30 - 53 78

NYHA IV 16 27 24 - 35 48

a Se excluyeron valores atípicos.

Tabla 13: FEVI según clase funcional NYHA


45

Gráfico 8: FEVI según clase funcional NYHA


Se halló también que la FEVI tuvo un coeficiente de correlación de Pearson negativo

con respecto a la clasificación de IC de la NYHA (r = -0.506; p <0,0001) (Tabla 11). La

mediana de FEVI en pacientes con clase funcional NYHA II fue de 62% (IQR 45-68); en

clase funcional III, fue de 38% (IQR 30-53) y en clase funcional IV, fue de 27% (IQR 24-

35) (Tabla 13 y Gráfico 8).

Área Error estándar p 95% de intervalo de confianza

Límite inferior Límite superior

0.870 0.028 <0.0001 0.816 0.925

* Hipótesis nula: área verdadera = 0,5

Tabla 14: Área bajo la curva (NT-proBNP vs. FEVI 40%)


NT-proBNP Sensibilidad 1 - Especificidad Índice de Youden

5271 0.900 0.298 0.602

* Se muestran sólo las coordenadas correspondientes a un índice de Youden de 0,602

Tabla 15: Coordenadas de la curva (NT-proBNP vs. FEVI 40%)


46

Gráfico 9: Curva ROC de sensibilidad y 1-especificidad de NT-proBNP vs. FEVI 40%


Se calculó la capacidad del NT-proBNP para detectar IC con FEVI reducida mediante

curvas ROC (Gráfico 9). Se definió una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del

40% para identificar IC con FEVI reducida. El índice J de Youden calculado fue de 0.602,

que correspondió a un valor de NT-proBNP de 5,271 pg/mL, con un área bajo la curva (AUC)

de 0.87 (p <0.0001) (Tabla 14 y Tabla 15).

FEVI menor a 40% FEVI mayor a 40% TOTAL

NT-proBNP mayor a 5,271 pg/mL

63 25 88

NT-proBNP menor a 5,271 pg/mL

7 59 65

TOTAL 70 84 154

Tabla 16: Tabla de contingencia NT-proBNP vs FEVI


47

De esta manera, se elaboró una tabla de contingencia tomando como referencia un

punto de corte de 40% para la FEVI y de 5,271 pg/mL para NT-proBNP (Tabla 16).

IC 95%

Sensibilidad 90.00% 80.77% 95%

Especificidad 70.24% 59.75% 79%

Valor predictivo positivo 71.59% 61.42% 80%

Valor predictivo negativo 89.39% 79.69% 95%

Exactitud 79.22% 72.14% 85%

Índice J de Youden 0.602

Cociente de probabilidad positivo (likelihood ratio +)

3.02 2.16 424%

Cociente de probabilidad negativo (likelihood ratio -)

0.14 0.07 29%

Probabilidad pre-prueba 45.45%

Tabla 17: Sensibilidad y especificidad de NT-proBNP vs FEVI


Se obtuvieron los siguientes resultados: sensibilidad 90%, especificidad 70.24%,

valor predictivo positivo 71.59%, valor predictivo negativo 89.39%, exactitud 79.22%,

probabilidad pre-prueba 45.45%, cociente de probabilidad (likelihood ratio) positivo 3.02 y

cociente de probabilidad negativo 0.14 (Tabla 17).

Resumen del modelo

R R cuadrado R cuadrado

ajustado Error estándar

de la estimación p

0.749 0.561 0.552 12.234 <0.0001

Predictores: (Constante), LN NT-pro BNP, Edad, Clase funcional NYHA

Variables incluidas

Coeficientes no estandarizados

Coeficientes estandarizados

t p B

Error estándar

Beta

(Constante) 125.108 9.541 13.112 <0.0001

LN NT-pro BNP -10.140 1.049 -0.624 -9.664 <0.0001

Edad 0.258 0.071 0.200 3.631 <0.0001


-3.245 1.648 -0.129 -1.969 0.051

Variable dependiente: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo

48

Variables excluidas

Beta t p Correlación

parcial

Sexo 0.007 0.130 0.897 0.011

Hipertensión arterial -0.002 -0.037 0.971 -0.003

Diabetes mellitus 2 -0.012 -0.221 0.826 -0.018

Cardiopatía isquémica -0.071 -1.315 0.191 -0.107

Miocardiopatía dilatada idiopática -0.009 -0.167 0.867 -0.014

Valvulopatía mitral 0.075 1.368 0.173 0.111

Valvulopatía aórtica 0.011 0.199 0.842 0.016

Cardiopatía congénita 0.087 1.576 0.117 0.128

Predictores en el modelo: (Constante), LN NT-pro BNP, Edad, Clase funcional NYHA

Tabla 18: Modelo de regresión múltiple


Los potenciales predictores para IC con FEVI reducida se analizaron en un modelo

de regresión logística múltiple utilizando el método de pasos sucesivos (stepwise). La

fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue elegida como la variable dependiente. El

conjunto de predictores fueron edad, sexo, clase funcional NYHA, LN NT-proBNP y todos

los antecedentes patológicos personales. El modelo final incluyó sólo los predictores: edad,

clase funcional NYHA y LN NT-proBNP (r2 ajustado 0.552, p <0.0001) (Tabla 18). Se

excluyeron el sexo y todos los antecedentes patológicos personales, pues no mostraron

significancia estadística.

GVIF DF GVIF𝟏

𝟐× DF

Edad 1.038978 1 1.019303

LN NT-proBNP 1.452320 1 1.205122

NYHA 1.498708 2 1.106444

Tabla 19: Análisis de multicolinealidad


Se comprobó la ausencia de multicolinealidad entre las variables con la prueba de

inflación de la varianza, donde se obtuvieron resultados menores a 10 (Tabla 19).

49

Test de normalidad de Shapiro-Wilk W = 0.98442, p = 0.08041 Test de Durbin-Watson DW = 1.9386, p = 0.6943 Test de Breusch-Pagan estudentizado BP = 11.848, gl = 4, p = 0.01852 Test para correlación serial de Breusch-Godfrey de orden 1 Test LM = 0.12161, gl = 1, p = 0.7273 Test para correlación serial de Breusch-Godfrey de orden 2 Test LM = 0.3913, gl = 2, p = 0.8223 Test para correlación serial de Breusch-Godfrey de orden 3 Test LM = 0.70569, gl = 3, p = 0.8719

Tabla 20: Análisis de residuos


Se realizó posteriormente la comprobación del modelo, mediante el análisis de

residuos, verificando normalidad (test de Shapiro-Wilk), homocedasticidad (test de Breusch-

Pagan estudentizado) y ausencia de autocorrelación (test de Durbin Watson y Breusch-

Godfrey) (Tabla 20).

50

CAPÍTULO 5: DISCUSIÓN

La identificación de pacientes con insuficiencia cardíaca con alto riesgo, es posible a

través de la determinación de la fracción de eyección, habitualmente con ecocardiografía

(Lang et al., 2016). El alto costo, reducida disponibilidad y el requerimiento de personal

capacitado limitan de manera importante el uso de este método diagnóstico.

En la actualidad, biomarcadores de estrés miocárdico como la prohormona

aminoterminal del péptido natriurético tipo B, se han convertido en instrumentos útiles para

el diagnóstico, estratificación de riesgo, tratamiento y pronóstico de la insuficiencia cardíaca

establecida (Giraldo et al., 2011).

Las comorbilidades más frecuentemente asociadas a IC encontradas en esta

investigación fueron: hipertensión arterial, diabetes mellitus 2, cardiopatía isquémica,

miocardiopatía dilatada idiopática y valvulopatías, en este orden. No se reportaron

antecedentes previos de enfermedad de Chagas.

Esta investigación ha ratificado la existencia de una correlación significativa entre la

concentración plasmática de NT-proBNP y otros parámetros que evalúan la gravedad de la

insuficiencia cardíaca, como son la fracción de eyección del ventrículo izquierdo medido en

ecocardiografía bidimensional y la clasificación funcional de la IC de la NYHA.

Shaikh et al. concluyeron en un estudio que los pacientes con IC congestiva tuvieron

dimensiones y volúmenes del ventrículo izquierdo mayores, y una FEVI menor. Los valores

de NT-proBNP, asimismo, aumentaron proporcionalmente con el deterioro del ventrículo

izquierdo. (Shaikh et al., 2012). En otro estudio, esta relación inversa entre NT-proBNP y

FEVI fue significativa. NT-proBNP se correlacionó significativamente con la clase funcional

51

NYHA, la edad, y los diámetros del ventrículo izquierdo (Prastaro et al., 2011). Es

compatible con los resultados de este trabajo.

Se encontró que los valores de NT-proBNP se incrementaban en relación a la

gravedad de la IC según la clase funcional de la NYHA. Los pacientes con clase funcional

NYHA III y IV fueron aquellos que presentaron la mayor concentración de NT-proBNP. Un

estudio reportó hallazgos similares (Belagavi, Rao, Pillai, y Srihari, 2012).

El modelo estadístico resultante explicó un 55.04% de la variable dependiente FEVI.

La combinación de edad, NT-proBNP y la clasificación funcional de la NYHA fue

significativa, lo que implica que son predictores independientes para IC con fracción de

eyección reducida.

Se encontró que un valor de NT-proBNP de 5,271 pg/mL permite identificar IC con

FEVI reducida con altas sensibilidad y especificidad (90% y 70.24%, respectivamente) y un

valor predictivo negativo alto (89.39%). Una publicación mostró que el NT-proBNP tuvo

una sensibilidad del 73%, especificidad del 82%, valor predictivo positivo del 24% y valor

predictivo negativo del 98% para detectar una FEVI menor al 40%, con un área bajo la curva

de 0.85 (Bay et al., 2003), confirmando así las observaciones de este estudio.

Este estudio tuvo como algunas limitaciones. Su diseño fue observacional, lo que

conlleva a una potencial influencia de factores confusores no controlados sobre los

resultados. Otra limitación fue que la medición del NT-proBNP y la FEVI no se realizaron

simultáneamente en la mayor parte de los casos. Por otra parte, el estudio ecocardiográfico

no fue realizado por una sola persona, por lo que pudiera existir un grado de variabilidad en

la interpretación de los resultados. Es posible también que el uso de drogas vasoactivas,

52

especialmente en pacientes con IC clase funcional NYHA IV en choque cardiogénico, tuviera

influencia sobre los valores plasmáticos de NT-proBNP o la FEVI, los cuales no reflejarían

adecuadamente la gravedad del cuadro clínico.

NT-proBNP podría ayudar a reconocer a pacientes con IC con presentación clínica

atípica, así también como a los pacientes asintomáticos de alto riesgo para referirlos a su vez

para evaluación ecocardiográfica y tratamiento oportuno. También podría ser una valiosa

herramienta, para reconocer pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección

reducida desde el ingreso hospitalario.

53

CAPÍTULO 6: CONCLUSIONES

La insuficiencia cardíaca es una enfermedad crónica compleja que constituye una de

las principales causas de mortalidad cardiovascular en el Ecuador. Existen alternativas a las

pruebas clínicas y de imágenes que pueden ayudar en conjunto a diagnosticar, estratificar el

riesgo, guiar el tratamiento y establecer el pronóstico de pacientes de gravedad. Entre ellas

destaca la prueba de laboratorio conocida como NT-proBNP.

Este trabajo mostró que NT-proBNP tuvo una correlación negativa con la FEVI y una

correlación positiva con la clase funcional de IC de la NYHA. Un valor de NT-proBNP de

5,271 pg/mL permitió identificar IC con FEVI reducida con altas sensibilidad y

especificidad. Demostró también que la edad, NT-proBNP y la clase funcional de la NYHA

fueron predictores independientes de IC con FEVI reducida.

NT-proBNP puede ser considerada una herramienta de gran utilidad como prueba

diagnóstica de cribado para insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Su

determinación temprana permitiría mejorar el abordaje diagnóstico.

54

CAPÍTULO 7: RECOMENDACIONES

La utilización de NT-pro BNP como prueba diagnóstica debería considerarse en todo

paciente que presenta disnea aguda de causa no establecida, o en quienes exista sospecha

clínica de IC, como soporte al juicio clínico y como ayuda para tomar decisiones.

Su medición debe considerarse en pacientes que aún con diagnóstico previo de IC,

presenten una descompensación de su enfermedad. Toda elevación aguda de la concentración

de NT-proBNP debe tomarse en cuenta, ya que mayor es el riesgo de complicaciones y peor

la evolución clínica.

Cuando existan valores altos de NT-proBNP, es recomendable realizar una

ecocardiografía para confirmar la presencia de IC y predecir posible disfunción sistólica.

Es necesario recordar que diversas patologías pueden afectar los niveles de NT-

proBNP, más allá de la IC, como por ejemplo la insuficiencia renal crónica. Por esta razón,

esta prueba diagnóstica requiere que sea interpretada siempre dentro del contexto clínico.

55

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62

ANEXOS

Tabla 21: Formulario de recolección de datos

EDAD SEXO NYHA FEVI NTPROBNP HTA DM2 IAM MD VM VA CONG

Caso 1 64 Femenino NYHA II 45 4937 Sí No No No No No No

Caso 2 82 Femenino NYHA IV 66 3589 Sí Sí No No No No No

Caso 3 66 Masculino NYHA III 32 5330 Sí No No No No No No

Caso 4 72 Femenino NYHA III 36 13778 No No No No No No No

Caso 5 56 Masculino NYHA II 36 6290 No No No No No No No

Caso 6 61 Masculino NYHA III 20 22045 Sí Sí No No No No No

Caso 7 75 Femenino NYHA II 67 1887 Sí No No No Sí No No

Caso 8 72 Femenino NYHA III 76 2679 Sí No No No No No No



Caso 11 86 Femenino NYHA II 42 3132 No No No No No No No

Caso 12 57 Masculino NYHA IV 38 15925 Sí No No No No No No

Caso 13 78 Masculino NYHA II 42 2842 Sí Sí Sí No No No No

Caso 14 89 Masculino NYHA II 69 2237 Sí No No No No No No

Caso 15 59 Femenino NYHA III 42 24370 Sí Sí Sí No No No No


Caso 17 73 Masculino NYHA IV 67 6205 No No No No No No No

Caso 18 51 Masculino NYHA IV 25 8088 No No Sí No No No No




Caso 22 81 Femenino NYHA II 42 4300 No Sí Sí No No No No


Caso 24 82 Femenino NYHA III 30 5322 No Sí No No No No No



Caso 27 57 Masculino NYHA IV 28 26329 Sí No Sí No No No No

Caso 28 78 Masculino NYHA II 61 878 Sí No Sí No No No No



Caso 31 59 Masculino NYHA III 21 8371 No No No No No No No



Caso 34 76 Femenino NYHA II 22 8670 Sí Sí No No No No No



63


Caso 37 74 Femenino NYHA III 43 13170 Sí No Sí No No No No

Caso 38 65 Femenino NYHA III 24 3921 Sí No Sí No No No No

Caso 39 73 Femenino NYHA III 41 4150 Sí Sí No No No No No





Caso 44 94 Femenino NYHA II 68 1063 Sí Sí Sí No No No No




Caso 48 80 Femenino NYHA IV 48 35000 Sí No No No No No No

Caso 49 97 Femenino NYHA II 71 3930 No No No No No No No



















Caso 68 66 Masculino NYHA III 34 16992 Sí No Sí No No No No








Caso 76 72 Masculino NYHA II 20 29894 No Sí No No No No No

64









Caso 84 34 Masculino NYHA II 70 1002 No No No No No No Sí

Caso 85 58 Femenino NYHA II 69 456 Sí No No No No Sí No







Caso 92 62 Masculino NYHA III 25 9796 No Sí Sí No No No No



Caso 95 16 Masculino NYHA III 78 1070 No No No No Sí No No


Caso 97 59 Masculino NYHA III 62 8412 Sí Sí Sí No No No No


Caso 99 17 Femenino NYHA IV 44 13933 No No No Sí No No No


Caso 101 31 Femenino NYHA IV 25 7801 No No No Sí No No No

Caso 102 74 Masculino NYHA II 43 15710 Sí Sí No No No Sí No



Caso 105 57 Masculino NYHA IV 20 21860 Sí Sí Sí No No No No



Caso 108 83 Masculino NYHA II 78 1717 No No No No No No No


Caso 110 53 Femenino NYHA III 36 6699 No Sí No No No No No


Caso 112 72 Femenino NYHA IV 60 4115 Sí No Sí No Sí No Sí

Caso 113 80 Masculino NYHA III 55 9791 No Sí No No No No No

Caso 114 65 Masculino NYHA III 29 14783 No No No No No Sí No


Caso 116 75 Masculino NYHA II 78 2671 Sí Sí No No No No No

65





Caso 120 89 Masculino NYHA IV 24 35000 No No No No Sí No No


Caso 122 67 Masculino NYHA IV 18 9538 Sí No No Sí No No No


Caso 124 82 Femenino NYHA III 65 2494 Sí No No Sí No No No





Caso 129 63 Femenino NYHA IV 27 4481 Sí No No Sí No No No


Caso 131 58 Femenino NYHA IV 16 27553 No No No Sí Sí No No

Caso 132 82 Femenino NYHA II 32 6610 Sí No Sí No No No No



Caso 135 84 Masculino NYHA III 57 15551 Sí No No Sí No Sí No





Caso 140 69 Femenino NYHA II 43 9710 Sí Sí Sí No No No No

Caso 141 83 Femenino NYHA II 70 2217 No No No Sí No No No

Caso 142 53 Masculino NYHA III 68 2436 No No Sí No No No No


Caso 144 66 Femenino NYHA II 66 464 Sí Sí No No No Sí No

Caso 145 76 Masculino NYHA II 47 5151 No No No Sí No No No


Caso 147 79 Femenino NYHA IV 27 31791 Sí Sí Sí No No No No

Caso 148 64 Femenino NYHA II 22 19265 No No No Sí No No No


Caso 150 60 Masculino NYHA II 56 2788 Sí Sí No No No No No

Caso 151 95 Masculino NYHA IV 27 20173 No No Sí No No No No



Caso 154 68 Femenino NYHA II 64 3680 No Sí No No No No No

66

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Tareas Fecha inicial Fecha final Número de días

Elaboración del tema de tesis 11/08/16 19/08/16 9

Selección del tema de tesis 11/08/16 12/08/16 2

Aprobación del tema de tesis por el Tutor de Investigación

15/08/16 15/08/16 1

Aprobación del tema de tesis por la Coordinación de Postgrado de Medicina Interna UG

16/08/16 16/08/16 1

Aprobación del tema de tesis por el departamento de Investigación Médica HLV

17/08/16 17/08/16 1

Aprobación del tema de tesis por el Comité de Investigación Científica HLV

18/08/16 18/08/16 1

Aprobación del tema de tesis por la Unidad de Titulación UG

19/08/16 19/08/16 1

Elaboración del anteproyecto de tesis 22/08/16 23/09/16 32

Introducción 22/08/16 23/09/16 32

Planteamiento del problema 22/08/16 29/08/16 8

Objetivos generales y específicos 22/08/16 02/09/16 11

Variables 22/08/16 02/09/16 11

Marco teórico 22/08/16 23/09/16 32

Metodología 22/08/16 16/09/16 25

Bibliografía 22/08/16 23/09/16 32

Revisión del anteproyecto de tesis 19/09/16 10/10/16 22

Primera revisión de anteproyecto de tesis 19/09/16 19/09/16 1

Segunda revisión de anteproyecto de tesis 26/09/16 26/09/16 1

Tercera revisión de anteproyecto de tesis 10/10/16 10/10/16 1

Elaboración del borrador de tesis 11/10/16 02/12/16 52

Resultados 11/10/16 14/11/16 34

Discusión 14/11/16 28/11/16 15

Conclusiones 28/11/16 01/12/16 4

Recomendaciones 01/12/16 02/12/16 2

Revisión del borrador de tesis 06/12/16 09/12/16 7

Primera revisión de anteproyecto de tesis 06/12/16 06/12/16 1

Segunda revisión de anteproyecto de tesis 08/12/16 08/12/16 1

Tercera revisión de anteproyecto de tesis 12/12/16 12/12/16 1

67

DIAGRAMA DE GANTT DE ACTIVIDADES

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS TITULO Y SUBTITULO:

“Prohormona N-terminal del péptido natriurético B en hospitalizados por insuficiencia cardíaca, servicio de Cardiología. Hospital Luis Vernaza. 2014-2015”

AUTOR/ ES:

Md. Jorge Enrique Menéndez Sanchón

REVISORES:

Dra. Clara Jaime Game, Dr. Daniel Tettamanti Miranda, Dr. Freddy Pow Chon Long Morán

INSTITUCIÓN:

Universidad de Guayaquil

FACULTAD:

Ciencias Médicas

CARRERA: Medicina

FECHA DE PUBLICACIÓN: Nº DE PÁGS.: 67

ÁREAS TEMÁTICAS:

Línea de investigación: Salud humana, animal y del ambiente Sublínea de investigación: Metodologías diagnósticas, terapéuticas, biológicas, bioquímicas y moleculares

PALABRAS CLAVE:

Insuficiencia cardíaca, pro-péptido natriurético cerebral, volumen latido.

RESUMEN: Introducción: La prohormona N-terminal del péptido natriurético B (NT-proBNP) es un biomarcador cuya utilidad

en insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida es incierta. Objetivo: Determinar los niveles plasmáticos de NT-proBNP en pacientes hospitalizados con IC y relacionarlos con parámetros clínicos y ecocardiográficos. Materiales y métodos: Se realizó un estudio analítico,

observacional, de cohorte retrospectivo, en el Servicio de Cardiología del Hospital Luis Vernaza, en el período comprendido entre los años 2014 y 2015, en pacientes con IC. Se analizó la correlación de los valores de NT-proBNP con la clasificación funcional de IC de la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA) y la FEVI. Se evaluó la sensibilidad y especificidad del NT-proBNP para identificar pacientes con IC con FEVI reducida. Se estableció cuáles fueron los predictores de IC con FEVI reducida. Resultados: NT-proBNP tuvo una adecuada

correlación con la FEVI (r = -0.708; p <0.0001) y la clase NYHA (r = 0.545; p <0.0001). Un valor de NT-proBNP de 5271 pg/mL permitió identificar IC con FEVI reducida con altas sensibilidad y especificidad (90% y 70.24%, respectivamente) (AUC 0.87, p <0.0001). En un modelo de regresión logística múltiple, la edad, NT-proBNP y la clase funcional NYHA fueron predictores independientes de IC con FEVI reducida (p <0.0001). Conclusiones:

NT-proBNP podría ser un biomarcador útil para reconocer IC con FEVI reducida.

N° DE REGISTRO (en base de datos): N° DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: SI X NO

CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: +593984244554 E-mail: [email protected]

CONTACTO EN LA

INSTITUCIÓN:

Nombre: Escuela de Graduados

Teléfono: 2288086

E-mail: [email protected]

Quito: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9 de octubre 624 y Carrión, edificio Prometeo, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 2509054



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