unidad de cuidados postanestesia

Gabriela GavilanesEdwin Larco

José MontesinosJessica Ortiz

Pablo OrtuñoMiguel RamosValeria Zaldaña

UNIDAD DE CUIDADOS POSTANESTESIA

Unidad de Cuidados Post-anestesia

• Cerca de los quirófanos• Equipo de radiología portátil• Rápido acceso a laboratorios• Fármacos y equipo de soporte vital

Esta diseñada para proporcionar monitorización y cuidados a los pacientes que se recuperan de la anestesia y de

sedación

Procedimientos de anestesia clínica del

Massachusetts General Hospital J.

Kenneth Davison, William F. Eckhardt, Deniz A.

Perese, pag 606-608

Procedimientos de anestesia clinica del Massachusetts General Hospital J. Kenneth Davison, William F. Eckhardt, Deniz A. Perese.

Ingreso a la UCPA

• Trasporte: cabecera elevada, decúbito lateral para vías aéreas permeables

• Oxigenoterapia

• Informe: Anestesista de quirófano informa al nuevo

equipo de UCPA


INFORME

1)Identificación, edad, Qx, Dg, HCl, medicación, alergias, signos vitales preoperatorios, trastornos.

2) Localización y tamaño de los catéteres endovasculares

3) Premedicación, antibióticos, anestésicos, relajantes, narcóticos.

4) Procedimiento quirúrgico exacto

5) Evolución de la anestesia, dificultad de intubación, inestabilidad hemodinámica o cambios EKG.

6) Balance hídrico, líquidos administrados, diuresis y perdida sanguínea.Procedimientos de anestesia clinica del Massachusetts General Hospital J. Kenneth Davison,

William F. Eckhardt, Deniz A. Perese.

Monitorización• Nivel de conciencia, patrón respiratorio, perfusión periférica.

• Proporción enfermera/paciente 1:2, 1:3 pacientes de rutina1:1 pacientes de alto riesgo

• Signos vitales se anotan de acuerdo a la gravedad del paciente- Frecuencia Respiratoria- Registro EKG- Presión Arterial- Pulsioximetria


• En pacientes con compromiso hemodinámica: catéter arterial invasivo para la toma de presión arterial.

• Catéteres venosos centrales y de la arteria pulmonar.

• Monitoreo estricto: paciente a UCI


Complicaciones

• 5 al 10 % de ingresos• Morbilidad moderada.



Complicaciones hemodinámicas

• Problema más frecuente• Son:

– Hipotensión (4%)– Arritmias (4%)– Hipertensión (1 – 2%)– Hipovolemia (1%)


Hipotensión

- Verificar si no hay errores:- Toma de la presión arterial- Historia Clínica- Manejo del paciente

- HIPOVOLEMIA es la causa más frecuente.

Diagnostico Diferencial de Hipovolemia

RETORNO VENOSO INADECUADO

DISFUNCIÓN MIOCÁRDICAVASODILATACIÓN

Hipovolemia Verdadera

Causas:-Hemorragia-Mala reposición líquidos-Poliuria osmótica-Secuestro hídrico

Hipovolemia Relativa

Causas:-Ventilacion mecanica -Hiperinsuflacion dinamica -Neumotorax

Causas:-anestesia general y neuroaxial-Anafilaxia-Transfusion-Insuficiencia renalInfecciones

Causas:-Isquemia miocárdica-Infarto-Arritmias-Insuficiencia cardiaca congestiva-Drogas inoptropicas negativas


Hipovolemia Verdadera

RETORNO VENOSO INADECUADO

Hipovolemia Relativa

Reposición del volumen 250 a

1000ml de solución electrolítica y/o

derivados sanguíneos

Recuperación

SI NO

Catéter de Foley + monitorizacion

invasiva

Sintomas: Ingurgitación yugular, sube presión venosa central, disminuye murmurrlo

vesicular,y tonos cardiacos.

Reposición de volumen

Resolver proceso etiológico de base


VASODILATACIÓN

Monitorización hemodinamicaFARMACOS: Agonistas alfa adrenergicos

Fenilefrina, Epinefrina, Norepinefrina


DISFUNCION MIOCARDICA

Sintomas: Disnea, Diaforesis, Cianosis,

Ingrugitacion yugular, oliguria, alteraciones del ritmo cardiaco,

sibilancias, crepitantes, R3 galope

Realizar:-RX de Torax

-EKG-Examenes de labopratorio

Monitorización invasiva

Reduccion de la Postcarga

DiuresisDrogas Inotrópicas:

dopamina, dobutamina, epinefrina, norepinefrina, amrinona

Nitratos, antagonistas de Calcio, IECAs Procedimientos de anestesia clinica del

Massachusetts General Hospital J. Kenneth Davison, William F. Eckhardt, Deniz A.

Perese.


Hipertensión

• Frecuente en la HTA crónica• Causas:

– Dolor– Distensión vesical– Sobrecarga de líquidos– Hipoxia– Aumento de presión intracraneal– Vasoconstrictores


• Signos:– Cefaléa– Alteraciones visuales– Disnea– Agitación– Dolor torácico


• Valoración inicial:– Errores técnicos ¿?– Historia Clínica– Evolución peri-operatoria

• Tratamiento (Tto.).– Alcanzar cifras habituales / paciente– * Control continuo = casos especiales– Recomienda: Reanudar tto. HTA crónica.


¿Cuáles son los medicamentos para reanudar, sumando o sustituyendo?

• Bloqueantes β-adrenérgicos• Calcio-antagonistas: Dihidropiridínico y no

dihidropiridínico• Hidralazina• Nitratos• Bloqueantes α-adrenérgicos


Arritmias peri-operatorias

• Causas: – Aumento de estimulación simpática– Hipoxia – Hipercápnea– Alteraciones hidroelectrolíticas– Alteraciones ácido-base– Isquemia miocárdica – Aumento de la presión intracraneal– Toxicidad por drogas– Hipertermia maligna


• Arritmias más comunes– Arritmias supraventriculares– Arritmias ventriculares estables– Taquicardia ventricular inestable– Fibrilación ventricular


Isquemia Miocárdica e Infarto

• Cambios en la onda T• Isquemia

miocárdica e infarto• Alteraciones

hidroelectrolíticas• Hipotermia• Cirugía de

mediastino• Colocación errónea

de electrodos


• Cambios en Segmento ST

• Elevación• Descenso

VI. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

Las más frecuentes en orden decreciente son:

1. HIPOXIA

2. HIPOVENTILACIÓN

3. OBSTRUCCIÓN DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES

Procedimientos de anestesia clínica del Massachusetts General Hospital J. Kenneth Davison, William F. Eckhardt, Deniz A. Perese, pag 606-608


A. HIPOXEMIA

Signos secundarios a hipoxemia:

ATELECTASIA1

El colapso alveolar o segmentario dará lugar disminución de la capacidad residual funcional, desencadenando a su vez hipoxemia.

FISIOTERAPIA O FIBRONCOSCOPIA pueden ayudar a reexpandir los segmentos colapsados.


2


A. HIPOXEMIA


HIPOVENTILACIÓN

Causa hipoxemia al favorecer el colapso alveolar y aumentar la PCO2.

3 HIPOXIA POR DIFUSIÓN

Durante el lavado del óxido nitroso en el despertar de la anestesia general.



A. HIPOXEMIA


4 OBSTRUCCIÓN DE VÍAS AÉREAS ALTAS

5 BRONCOESPASMO

Puede causar hipoventilación, retención del CO2 e hipoxia.



A. HIPOXEMIA


6 ASPIRACIÓN DEL CONTENIDO GÁSTRICO

7 EDEMA PULMONAR

Como resultado de un fracaso cardiaco, mayoritariamente en individuos con enfermedad cardíaca.

Como resultado de el edema pulmonar por aumento de la permeabilidad capilar secundario a sepsis, anafilaxia, aspiración,etc.



A. HIPOXEMIA


8 NEUMOTÓRAX

Puede provocar hipoventilación, hipoxia e inestabilidad hemodinámica.

9EMBOLIA PULMONAR (ocurre rara vez)

En pacientes con Trombosis venosa profunda, cáncer o politraumatizados.



B. HIPOVENTILACIÓN

Se produce por disminución del volumen/ min (volumen corriente x frecuencia respiratoria).

Puede dar lugar:

Acidosis respiratoria

Intoxicación hipercápnica

En última instancia, apnea.



B. HIPOVENTILACIÓN

Causas:

B.1 Disminución del estímulo ventilatorio, por:

AGENTES HALOGENADOS.

Disminución del estímulo ventilatorio seguido a cirugía intracraneal, traumatismo craneoencefálico (menos frecuente).

B.2 Insuficiencia respiratoria secundaria a patología pulmonar.



B. HIPOVENTILACIÓN

AGENTES HALOGENADOS

Opiáceos Son potentes depresores respiratorios.

Hipoventilación por opiáceos se puede revertir con NALOXONA, antagonista de los receptores mu.



B. HIPOVENTILACIÓN

AGENTES HALOGENADOS

Presentación naloxona son ampollas de 1 ml conteniendo 0.4 mg

Dosis: 40 a 80 ug IV hasta conseguir reversión.

Efectos secundarios naloxona: dolor, taquicardia, edema pulmonar (efecto rebote).



B. HIPOVENTILACIÓN

AGENTES HALOGENADOS

Reversión con naloxona comienza 1 a 2 min y el efecto máximo ocurre a los 6-10 min.



B. HIPOVENTILACIÓN

AGENTES HALOGENADOS

Benzodiacepinas

Hipoventilación por benzodiacepina se puede revertir con FLUMAZENILO.

Presentación de flumazenilo:Ampollas de 5 ml conteniendo 0,5 mg (0,1 mg/ml)Ampollas de 10 ml conteniendo 1 mg (0,1 mg/ml)



B. HIPOVENTILACIÓN

AGENTES HALOGENADOS

Dosis: 0.2 mg IV, se va amentando dosis hasta conseguir efecto deseado. Dosis máxima 5mg).

Reversión comienza en 1 a 2 minutos y el efecto máximo ocurre a los 6-10min.

Efectos secundarios son menos pronunciados que naloxona.



B. HIPOVENTILACIÓN

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A PATOLOGÍA PULMONAR:

1 Existencia de patología pulmonar previa:

EPOCFibrosis pulmonarDerrame pleuralObesidad, escoliosisEmbarazoAscitis masiva



B. HIPOVENTILACIÓN


2 Obstrucción de vías aéreas altas.

3 Reversión inadecuada del bloqueo neuromuscular.



B. HIPOVENTILACIÓN


4 Analgesia inadecuada, tras una toracotomía o cirugía abdominal superior puede ocasionar movimiento asincrónicos tórax- abdomen.

5 Broncoespasmo

Frecuente en pacientes con EPOC, asma o infección reciente del tracto respiratorio.




B. HIPOVENTILACIÓN

6 Neumotórax:

Puede complicar algunas intervenciones quirúrgicas como toracotomía, broscoscopía o puede producirse tras la canalización de vías venosas centrales o bloqueos nerviosos regionales de las extremidades superiores.

Puede causar insuficiencia respiratoria severa e inestabilidad hemodinámica.



C. OBSTRUCCIÓN DE LAS VIAS RESPIRATORIAS ALTAS

Puede ocurrir durante la recuperación de la anestesia.

Los signos clínicos más llamativos son :

•Ausencia de movimiento de aire

•Tiraje intercostal y supraesternal

•Movimientos asincrónicos torácico-abdominales durante la

inspiración




Las causas más frecuentes son :

1.- Recuperación incompleta de la anestesia general y / o bloqueo neuromuscular

-La disminución de la fuerza y la coordinación de la musculatura intrínseca y extrínseca de la vía aérea , provoca la caída hacia atrás de la lengua lo que ocluye la vía aérea.

- Se debe abrir la vía aérea insertando una cánula oral o nasal , asistiendo manualmente la ventilación o realizando una intubación endotraqueal.




2.- Laringoespasmo

Se puede precipitar por:

- Durante el despertar de la anestesia general- Irritación mecánica de la glotis por secreciones, sangre o un cuerpo

extraño.


VI. COMPLICACIONES RESPIRATORIASC. OBSTRUCCIÓN DE LAS VIAS RESPIRATORIAS ALTAS

3.-Edema de la vía aérea

Puede darse tras una intubación traumática, cómo una reacción alérgica , tras la administración de grandes cantidades de líquidos por V.I o por una posición intraoperatoria de Trendlemburg por un periodo prolongado.

Tratamiento:-Administrar oxigeno al 100 % humidificado y calentado mediante

mascarilla facial.-Elevación de cabeza y restricción hídrica- Nebulización con adrenalina racémica : solución al 2,25 % de 0.5 a 1ml en

suero salino fisiológico.-Corticosteroides. Dexametazona de 4 a 8 mg I.V. cada 6 h por 24 h .




4.-Hematoma de la herida

-Las cirugías de tiroides, paratiroides y disecciones del cuello se pueden

complicar con sagrados en el herida quirúrgica.

-El hematoma en expansión provoca obstrucción del drenaje linfático y

venoso de los tejidos blandos del cuello que sufren edema masivo.

-Se debe tratar rápidamente, preparar el quirófano y dar soporte

ventilatorio.




5.-Parálisis de las cuerdas vocales

- Puede ser complicación de una cirugía de tiroides, paratiroides o secundaria a una intubación endotraqueal traumática.

- Puede ser transitoria por manipulación del nervio laríngeo recurrente o permanente por lesión de dicho nervio, unilateral o bilateral.

-La parálisis bilateral es una complicación seria que lleva a una obstrucción completa de la vía aérea y requiere intubación endotraqueal. Si es permanente requiere traqueotomía



D. PACIENTE INTUBADO

El anestesista debe tener como objetivo el destete y la extubación del paciente .

Algunas de las causas para una intubación prolongada son :

- Despertar retrasado de la anestesia- Reversión inadecuada de un bloqueo neuromuscular- Intercambio gaseoso inadecuado - Existe riesgo de obstrucción de la vía aérea.- Inestabilidad hemodinámica- Hipotermia



D. PACIENTE INTUBADO

Directrices para la extubación:

Criterios que nos ayudan a valorar si el paciente puede respirar por si mismo:

•Presión arterial de O2 o saturación adecuadas

•Patrón respiratorio adecuado : ventilación espontánea, sin excesivo esfuerzo,

frecuencia lenta (< 30 respiraciones/ min) y con volumen corriente suficiente ( > 300

ml) .

•Nivel de conciencia adecuado.

•Recuperación total de la fuerza muscular.

COMPLICACIONES RENALES

• Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General hospital , Peter F. Dunn; J.K. Davison, editorial marban,2010

OLIGURIA

•Interpretar esta definición según el caso.•Hipovolemia principal causa.•Uso de diuréticos.

Prerenal Renal Posrenal

http://www.libreriasaulamedica.com/resulbus.asp?adv=1&idautor=24524

Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General hospital , Peter F. Dunn; J.K. Davison, editorial marban,2010

POLIURIA• Perdida de orina exageradamente alta para ingresos hídricos.• Diagnostico diferencial con:• Administración excesiva de volumen• Diuresis Farmacológica• Diuresis Postobstruccion• Fracaso renal no oligurico• Diuresis Osmótica • Diabetes Insípida




Alteraciones Electrolíticas

Anuria Poliuria

Hiperpotasemia

HipopotasemiaHipomagnesemia

Deshidratación




COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS

El despertar retrasado

Infarto cerebral

Delirio del despertar

Lesiones nervio periférico

• Sedación residual• Disminución Perfusión cerebral• Causas metabólicas

• Tromboembolicos• Hemorrágicos



Opiaceos

AINES

Modalidades especializadasBloqueos sensoriales regionales

Analgesia Coadyuvante

• Fentanilo• Morfina• Meperidina

• Ketorolaco• Ibuprofeno• Acetaminofen• Indometacina

• Hidroxicina• Espasmolticos (ciclobenzaprina)• Benzodiacepinas (peqeñas dosis)

PRINCIPIOS DEL MANEJO DEL DOLOR



Náuseas y vómito

•Frecuente en postoperatorio

•Mayor incidencia Qx oído, ocular, opiáceos, NO

AntieméticosFenitiazidasButirofenonas

Droperidol (0,625-1,25mg IV)Prometazida(12,5-25mg IV)Procloperlazina(5-10mg IV)Metoclopramida (10mg IV)Ondasetron


Alteraciones de la temperatura corporal

HIPOTERMIA

•Vasoconstricción

•Hipoperfusión

•Ácidosis metabólica

•Agregación plaquetaria

•Repolarización cardíaca

•Menor metabolismo de medicamentos

Escalofríos •Mayor consumo de O2 producción de CO2

Tratamiento •Mantas térmicas •Infusión de líquidos calientes



Alteraciones de la temperatura corporal

Hipertermia

•Infección

•Transfusiones

•Hipertiroidismo

•Hipertermia maligna

•Sd neuroléptico maligno

Tratamiento

•Niños pequeños/compromiso respiratorio-cardíaco

•Acetaminofen (650-1300 mg 10mg/kg niños)

•Mantas refrigerantes



Recuperación anestesia regional

Bloqueos regionales no complicados•No precisan monitorización

•Si monitorización

•Sedación importante

•Complicaciones en el bloqueo

•Intervención lo requiere



Recuperación anestesia regional

Bloqueo peridural

•Dermatomas cefalocaudal

•Primero sensorial

•Retrasado?- daño medular?

•Si monitorización

•Sedación importante

•Complicaciones en el bloqueo

•Intervención lo requiere



Criterios de alta

•No tiempo determinado

•Despertar fácil

•Orientado

•Hemodinamicamente estables

•Normotérmicos

•Ventilación adecuados

•Controlar náuseas-dolor

•Vía intravenosa adecuada

•Test Aldrette•Aldrette modificado•Escala de Bromage



Test de Aldrette

•>= 9 paciente puede recibir el alta



Test de Aldrette modificado


•>= 9 paciente puede recibir el alta


Escala de Bromage



unidad de cuidados postanestesia

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