bioÉtica de la unidad de cuidados intensivos
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ARTiacuteCULO DE REVISiOacuteN
BIOEacuteTICA DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
BIOETHICS IN THE INTENSIVE CARE UNIT
Dr Luis Alberto Pieard-Amiacute eso MD APMC Catedraacutetico de Eacutetica Meacutedica e Historia de la Medicina Profesor CInico de Psiquiatria
Facultad de Medicina UniversIdad de Panamaacute
RESUMEN
La Unidad de Cuidados Intensivos surge de la necesidad de proveer una atencioacuten maacutes esmerada y eficaz a aquellas personas en las cuales peligra la vida Debido a los liacutemites nebulosos entre la vida y la muerte que han creado los avances en las intervenciones biomeacutedicas esta unidad puede ser un ejemplo del manejo humaniacutestico en su mejor expresioacuten o en la peor El personal de esta unidad tiende a estar compuesto por personas orientadas a la accioacuten y la parte psicoloacutegica tiende a ser secundaria o maacutes bien un estorbo tornaacutendose faacutecilmente en un lugar impersonal y deshumanizado
Palabras Clave Unidad de Cuidados Intensivos bioeacutetica consenshytimiento informado
ABSTRACT
The Intensive Care Unit arise Irom lhe necessity lo provide a more careful and etiacuteective atlention to people with their life in danger Due to the cloudy limits between life and death that have created by the advancss in the biomedical inlerventions this unit can be an example 01lhe humanislic care in its betler expression or in the worse one The statt of this unil tends lo be made up of people orienled to lhe action and the psychological part rather tends to be secondary or a hindrance becoming easily an impersonal and dehumanized place
Key Words Inlensive Care Unit bioethics informed consent
D ifiacutecilmente se encuentra un aacutemb ito de accioacuten en donde se susciten maacutes problemas (y a veces dilemas) que en el recinto de cuidados intenshy
sivos Los cuidados intensivos surgen de la necesidad de proveer una atencioacuten maacutes esmerada y eficaz en aquellas personas en las cuales peligra la vida
De acuerdo con una de nuestras fuentes de opiniones puede ser un ejemplo del manejo human iacutestico en su mejor expresioacuten o en la peor - Esto es asiacute porque la biomedicina ha multiplicado el tipo de intervenciones a un nivel no sontildeado en un pasado no muy distante Ha creado en cierto sentido unos liacutemites nebulosos o imprecisos respecto al concepto de vida o muerte ejemplo de ello seriacutea la muerte cerebral auacuten cuando persisten si bien artificialmente las funciones cardioshyrespiratorias Peor auacuten tienden a propiciar expectativas no realiacutesticas especialmente en los familiares o el puacuteblico en qeneral
Comenzaremos por comentar el ambiente fiacutesico de las unidades de cuidados intensivos Tienden apercibirse por el paciente como un recinto luacutegubre y hostil la luz art ificial fluorescente borra la nocioacuten del diacutea y la noche muchas no tienen ventanas Los aparatos que monishytorizan las funciones vitales con su constante elle die o de repente un timbrazo y trazados ininteligibles en las pantallas han sido descritas como el gabinete del Dr Frankenstein por algunos Las visitas son limitadas las
explicaciones son parcas o casi ausentes el paciente se siente aislado del mundo y no en pocas ocasiones cuando son intubados la capacidad de comunicarse es nula la angustia y la depresioacuten son la regla y no la excepcioacuten A veces ven a otros morir con el consecuente efecto
Con todo el respeto que se merece el personal de cuidados intensivos muy dedicado por cierto y con un alto iacutend ice de desgaste tienden a ser personas orientadas a la accioacuten la parte psicoloacutegica es secundaria y maacutes bien un estorbo A menos que se presente un delirio o conducta expresa anormal el estado aniacutemico se ignora
La verdad es que una psicoterapia de apoyo no es cosa faacutecil Es un arte que pocos dominan o quizaacutes ni les importe (experiencia personal como psiquiatra en maacutes de 45 antildeos de ejercicio) Le compete desde luego al meacutedico de cabecera proporcionar la informacioacuten adecuada En situaciones especiales se puede utilizar el recurso de reservas mentales pero no hay una excusa desde el punto eacutet ico para ignorar o trivializar la preocupacioacuten del paciente
En resumen la unidad de cuidados intensivos faacutecilmente se torna en lugar impersonal y deshumanizado El estado de desgaste del personal de salud (ya mencioshynado) es maacutes alto de lo que se reconoce
Volumen 16 Nuacutemero 2 77
Picard-Amiacute
En segundo lugar deseamos abordar el problema vivencial que puede experimentar el meacutedico (o el equipo de salud) ante un paciente terminal con una enfermedad catastroacutefica y mantenido vivo artificialmente
Se ha sentildealado que los estudios de medicina no nos preparan bien para ayudar a un paciente a completar su ciclo de vida que incluye desde luego la muerte pone a prueba nuestros sentimientos de omnipotencia nos recuerda que nosotros mismos somos mortales nos hace sentir impotentes y algunos colegas llegan a sentirse inconscientemente culpables ante una imaginaria falla en sus conocimientos y capacidades En este uacuteltimo rengloacuten los abogados que amparan la maiacuteJraxisempeoran la situacioacuten Para estos uacuteltimos la llamada ignorancia invencible no existe
Como resultado de lo anteriormente expuesto se introshyducen toda clase de mecanismos de defensa concientes o inconcientes que incluyen excesos de pruebas de laboratorio o tratamientos inuacutetiles pero que dan la sensacioacuten de que todaviacutea tenemos las cosas bajo control y que otras personas incorrectamente lo llamen ensantildeamiento terapeacuteutico 67
El diccionario de la Real Academia Espantildeola de la lengua nos da a entender que ensantildearse es el deleitarse con el mayor dolor y sufrimiento ajeno No creemos que los meacutedicos hagan esto a propoacutesito Yo aceptariacutea la situacioacuten como empecinamiento terapeacuteutico
Otros mecanismos son la negacioacuten de lo inevitable olvidos en las visitas y en el peor de los casos una total despersonalizacioacuten del paciente que ya no es un individuo sino una cama o una enfermedad en particular lo que demuestra maacutes deshumanizacioacuten (no como sinoacutenimo de tratamiento inhumano sino impersonal y rnec aacutenicolv
Es imperante que se obtenga hasta donde sea posible el poder distinguir entre medtdas ordinarias y medidas extraordinarias Las primeras que van dirigidas a proporcionar un alivio independientemente del pronoacutesshytico son obligatorias Las segundas son opcionales debe ponderarse su utilidad y evitar la distanasia (o sufrimiento innecesario que no prolonga la vida sino maacutes bien el sufrimiento e impide una muerte con dignidad o la ortotanasia) 91O Por cierto creemos que distanasia es la apelacioacuten correcta y no el teacutermino peyorativo ensantildeamiento terapeacuteutico ya antes mencionado Lo que si es aceptable es el concepto del doble efecto que se refiere al hecho de que una medida paliativa contra el dolor o la depresioacuten pueda ocasionar consecuencias
funestas Eacuteticamente esto es aceptable si es un efecto colateral y de ninguna manera intencional
No siempre es faacutecil determinar cual es una medida ordinaria y cual es una extraordinaria Para nosotros las medidas ordinarias incluyen control del dolor de la angustia de la depresioacuten de la anorexia o de la disnea pero los criterios pueden variar por la eacutepoca o el lugar Para varias autoridades la hidratacioacuten alimentacioacuten por un tubo nasogaacutestrico o el simple oxiacutegeno es controvershysial Desde luego que un respirador o la hiperalimentashycioacuten si son extraordinarias
Maacutes difiacutecil es decidir la interrupcioacuten de las medidas extraordinarias por justificado que sea esto eacuteticamente pues aunque el paciente fallece por la dolencia o enfermedad de fondo la interrupcioacuten resulta en su deceso Esto ha sido apodado eutanasia pasiva Igualmente controversial puede tornarse la orden de no resucitar Un comiteacute de Bioeacutetica Hospitalaria es esencial para asesorarnos en estos casos
Maacutes recientemente se ha tornado en sujeto de poleacutemicas encontradas en la bioeacutetica la eutanasia activa a la cual nos oponemos por no considerarla la med ida maacutes adecuada aumentando el problema vivencial del m eacutedicov
Otro tema maacutes peliagudo es el que respecta al consentimiento informado67
Debemos citar al insigne bioeticista Diego Gracia que desde la perspectiva del principalismo (mantra de los norteamericanos) el enfermo actuacutea por el principio moral de autonomiacutea el meacutedico por el de beneficencia (y desde luego no maledicencia) y la sociedad elemento importante que comentaremos maacutes tarde por el principio de justiacutecia7 8 Faacutecilmente estos tres elementos producen conflictos bioeacuteticos adicionales en la unidad de cuidados intensivos
El principio de autonomiacutea estaacute iacutentimamente ligado al consentimiento informado Este uacuteltimo llevado a cabo plenamente requiere una explicacioacuten adecuada al nivel intelectual emocional y cultural del paciente Hay que sentildealar que beneficios se esperan cuales son los riesgos las alternativas (aunque uno no este de acuerdo con ellos) y por fin cual seriacutea el curso probable de la dolencia si no se hace nada Es faacutecil deducir que estos requisitos son difiacuteciles de lograrse en condiciones de urgencia cuando el tiempo apremia
Antantildeo (asiacute nos lo ensentildearon a nosotros) en un caso de duda el meacutedico podriacutea presumir que una persona normal escogeriacutea lo que seriacutea mejor A esto hoy le
78 Revista Meacutedico Cientiacuteca
ARTiacuteCULO DE REVISiOacuteN
llaman paternalismo meacutedico y se ve como reprochable Peor auacuten se corre el peligro de una demanda por malpraxis20
La verdad es que el paciente es siempre el necesitado y con frecuencia incapaz de hacer una decisioacuten realmente madura y racional La revista Psychiatric Annals en su entrega de febrero de 2001 le dedica el nuacutemero entero a las contribuciones que la Psiquiatriacutea puede proporcionar a la Bio eacutetica No es nada raro que un paciente niegue su consentimiento por razones realmente ajenas al procedimiento como la falla en la comunicacioacuten o una respuesta casi infantil asiacute como algunas otras
Por cierto la decisioacuten del paciente debe respetarse pero no creemos que una negacioacuten nos desliga de esfuerzos por convencer (no forzar) al cliente a escoger lo que maacutes le conviene La intervencioacuten de un Psiquiatra de enlace debiese ser frecuente
El paciente obnubilado o comatoso presenta otro problema Le corresponde al pariente maacutes cercano decidir iquestComo sabemos que esa decisioacuten es tambieacuten racional o siquiera altruista
Ojalaacute contaacutesemos con un Documento sobre las Voluntades Anticipadas (el Living Will de los sajones) y de preferencia notariacuteaoo Sin embargo por ahiacute leiacutemos una vez que si las condiciones cambian cientiacuteficamente el documento se puede cuestionar legalmente
El bioeticista James Drane nos dice que la eacutetica meacutedica europea presta maacutes atencioacuten a las consideraciones sobre las vil1udes (Eacutetica de las Virtudes) y estaacute menos sujeta a los principios de Beauchamp y Childress Tambieacuten quisieacuteramos que se explorara maacutes la eacutetica del Cuidado Solicito y de la Casuiacutestica El Dr Mainietti prefiere el llamado Protocolo de Borham en el que se presta menos atencioacuten a la autonom iacutea
El que escribe tiene muchas reservas acerca de un posible nuevo Imperialismo Meacutedico Yankee concershyniente a la autonomiacutea Aunque no nos atrevemos por no considerarnos calificados para dar una opinioacuten categoacuterica es una situacioacuten muy delicada y controvertida y solo aspiramos despertar inquietudes
Por uacuteltimo es necesario mencionar aunque sea supershyficialmente que pueden surgir problemas eacuteticos respecto a una distribucioacuten adecuada y equitativa de los recursos de salud en una unidad de cuidados intensivos Un tratamiento muy costoso al nivel privado puede estar accesible a unos pocos Al nivel estatal la institucioacuten de ciertos procedimientos muy especializados puede
restarle fondos a programas de salud maacutes baacutesicos y que afectan a la poblacioacuten qeneral iquestSi se satura el servicio es aceptable recurrir al famoso triage practicado en un campo de batalla
En la unidad de cuidados intensivos no es raro que de una forma u otra se tome la decisioacuten de quieacuten es el recipiente de un oacutergano que va a ser transplantadov - Le corresponde esto al maacutes necesitado al que ha estado esperando por maacutes tiempo o bien como ocurre en maacutes de una ocasioacuten a la persona maacutes cercana y maacutes faacutecil de transplantar Conocemos casos en el cual el recishypiente con el mayor atributo es ser alguien prominente o importante iquestEs esto justo
En justicia debemos sentildealar que desde que prepashyramos inicialmente este artiacuteculo y su presentacioacuten en una Mesa Redonda en Meacutexico hemos visto muchos cambios positivos primordialmente en el ambiente fiacutesico pero tambieacuten una actitud maacutes humanitaria en el personal
Se maneja mucho mejor el dolor pero el estado aniacutemico es harina de otro costal y no se le da la importancia profesional que creemos se merece En este uacuteltimo rengloacuten los intensivistas personas que merecen todo respeto y admiracioacuten por su gran dedicatoria a su trabajo no se diferencian mucho del resto de la Medicina Moderna cosa que ya dijimos Todaviacutea el esfuerzo mayor es dirigido a la patologiacutea bioloacutegica (lo cual es correcto pero no se debe descuidar el aspecto psicoshyloacutegico y social) Esto es un tema de la Bioeacutetica
Desafortunadamente los cambios progresistas no han sido uniformes y el puacuteblico nos sigue acusando de que por razones primordialmente de lucro prolongamos el sufrimiento del paciente terminal con tratamientos inuacutetiles y no desarrollamos mejor los cuidados paliativos Trabajo porque todaviacutea amamos a nuestra profesioacuten y quisieacuteramos que continuara siendo un apostolado Nos atrevemos a adentrarnos en un tema delicado y que probablemente no nos traiga maacutes amigos Esta experiencia ya la tuvimos en Meacutexico en un Congreso de Bioeacutetica
Para finalizar deseamos citar parcialmente al poeta y teoacutelogo ingleacutes del siglo XVII John Donne Nunca preguntes por quien doblan las campanas estaacuten doblando por ti
REFERENCIAS 1 Leoacuten A El Meacutedico ante las Emergencias y su Responsabilidad
Eacutetica en Medicina Editorial Cientiacuteli co-Medica-1973-Barcelona Madrid-Meacute xico pp 126-7
2 Hollender MH The Doctor - Patient Relationship The Psychology 01 Medical Practice WB Saunders Co Philadelphia 1958 pp 5-33
Volumen 16 Nuacutemero 2 79
Picard-Amiacute
3 Hackelt T Cassen NH The Psychology 01 Intensive Care and their Manageme nt Psychiatric Medicine The America College 01Psychiatrists - Brunner Mazel - New York 1977 pp 228-58
4 Rovalelti ML Maacutes allaacute de la enlerm edad Las Prerrogativas de la Biomedicina Actual Acta Bioeacutetica 2000 - Antildeo VI - No 2 pp 311-9
5 Cassen NH Hacken TP The Sening 01 Intensive Care Units Handbook 01 General Hospital Psych iatri c Massachusetts General Hospital - Second Edition - PSS Publishing ca Inc Likletonn Mass 1987
6 Group lor the Advancement 01 Psychiatry Death and Dying Altit udes 01 Patient and Doctor - Symposium No 11 June 1962 to October 1965 New York New York
7 Alvarado Morales N El Ensantildeamiento Terapeacuteutico en las Unidades de Cuidados Intensivos Memori a Bioeacutetica 2001shyComisioacuten Nacional de Bioeacutetica - Meacutexico 2000 pp 677-80
8 Kuumlbler-Ross E On Death and Dying McMillan Publishing Co Inc New York 1969
9 Van Leeuwen E Kimsma G Problems Involved in the Moral Justilication 01 Medical Assistance in Dying Medical Ethics at the Dawn 01the 21 Century - Annals 01the New York Academy 01 Science 2000 Vol 913
10 Alcantar Enriquez J Bioeacutetica de las unidades de Cuidados Intensivos y de los Recursos Paliativos del Enlermo Terminal Memoriacutea Bioeacutetica 2001 Comisioacuten Nacional de Bioeacutetica- Meacutexico 2000
11 Picard-Amiacute L Eutanasia Enlermedad Catastroacutel ica y el Paciente Moribundo Leiacutedo ante la Academia Panamentildea de Medicina y Cirugiacutea en Septiembre del 2001 Aceptado para su publicacioacuten en la Revista Meacutedica de Panamaacute
12 Shannon TA Walter JJ The P VS Patient and the Forgoing Withdrawing 01 Medical Nutrition and Hydration Bioethics Fourth Edition - edited by Thomas A Shannon - Paulist Press New Jersey - 1993
13 Gracia D La Eacutetica de los Comiteacutes de Eacutetica Bioeacutetica Cliacutenica Eacutetica y Vida Volll- Editora Bus - Bogotaacute 1998
14 Tealdi JC Mainetti Los Comiteacutes Hosp italarios de Bioeacutetica Bioeacutetica Temas y Perspectivas OPS Publicacioacuten Cientiacutel ica No 527 Washington DC 1990
15 Drane J Meacutetodos de la Eacutetica Cliacutenica Boletiacuten Olicina Sanitaria Panamericana 1990 108
16 Cha pman CB From Toma s Percival to Inlorme d Consent Physicians Law and Ethics New York University Press 1984 pp 75-101
17 Reich WT ClinicalAspects 01 Present in Health CareoAutonomy amp Bioethics Encyclopedia 01 Bioethics Revised Edition 1995
18 Garciacutea D La Bioeacutetica Meacutedica Bioeacutetica Temas y Perspectivas Publicacioacuten Cientiacutel ica No 527 OPS OMS Washington DCshyRe-impresioacuten 1999
19 Kotlow M Principios de Bioeacutetica Principalismo Introduccioacuten a la Bioeacutetica Editorial Universitaria Universidad de Chile Santiago Chile 1995 OPS pp 72-4
20 Fawcet J Medical Ethics in a Litigious Clirnate PsychiatricAn uals Volt 31 No 2- Febrero 2001 p 79
21 Wallwork E What psychiatry can ofier Ethics psychodinamic Contributions pp 105-1 2
22 Serrao D El Testamento Vital no debe respetarse cuando haya una terapia que salva vida Opinioacuten presentada en el Congreso Mundial de Bioeacutetica Gijoacuten - Europa
23 Royers A (Coordinador) Documento sobre las Voluntade s Anticipadas Observatorio de Bioeacutetica y Pret Parc Cientil ic de Barcelona 2001
24 Velez Conca LA Distribucioacuten y Racionalizacioacuten de los Servicios de Salud Eacutetica Meacutedica OPS -BID- Universidad de Antioquia Colombia 1987 pp 195-204
25 Dubler N Nimmons D Reinventing Death Who gets the Kidneys Ethics on Cal Harmony Books New York - 1992
26 Chapman CB The Futur e Ethical Proles sion or Politicized Industry New York University Press 1984 pp 125-43
Cardioacutelogo Cardiologiacutea Cliacutenica e IntervencionistaEcocardiografiacutea y Cardiologiacutea Pediaacutetrica Aloel do
do P n m t t equipo que re atenderaacute
COlultorltu Maleo altllla 110
Apdo f 1 x M a1 I
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Dr CV NuntildezJ Dr Danl1 R loh1 o 6middot0231 anamaacute 07 ) 2 middot01 I 1222 DrJorg Motta bull I)r Norbrto J Calzada 01) 2middot406 ~ 1)J AlblrtoArrooha Dr IIrloTlolI D
Infotcardlologo c om I)ntonlo J Rodrguz DrMlgu1 D La ROla M wwwcardlologolcom
80 Revista Meacutedico Cientiacuteca
Picard-Amiacute
En segundo lugar deseamos abordar el problema vivencial que puede experimentar el meacutedico (o el equipo de salud) ante un paciente terminal con una enfermedad catastroacutefica y mantenido vivo artificialmente
Se ha sentildealado que los estudios de medicina no nos preparan bien para ayudar a un paciente a completar su ciclo de vida que incluye desde luego la muerte pone a prueba nuestros sentimientos de omnipotencia nos recuerda que nosotros mismos somos mortales nos hace sentir impotentes y algunos colegas llegan a sentirse inconscientemente culpables ante una imaginaria falla en sus conocimientos y capacidades En este uacuteltimo rengloacuten los abogados que amparan la maiacuteJraxisempeoran la situacioacuten Para estos uacuteltimos la llamada ignorancia invencible no existe
Como resultado de lo anteriormente expuesto se introshyducen toda clase de mecanismos de defensa concientes o inconcientes que incluyen excesos de pruebas de laboratorio o tratamientos inuacutetiles pero que dan la sensacioacuten de que todaviacutea tenemos las cosas bajo control y que otras personas incorrectamente lo llamen ensantildeamiento terapeacuteutico 67
El diccionario de la Real Academia Espantildeola de la lengua nos da a entender que ensantildearse es el deleitarse con el mayor dolor y sufrimiento ajeno No creemos que los meacutedicos hagan esto a propoacutesito Yo aceptariacutea la situacioacuten como empecinamiento terapeacuteutico
Otros mecanismos son la negacioacuten de lo inevitable olvidos en las visitas y en el peor de los casos una total despersonalizacioacuten del paciente que ya no es un individuo sino una cama o una enfermedad en particular lo que demuestra maacutes deshumanizacioacuten (no como sinoacutenimo de tratamiento inhumano sino impersonal y rnec aacutenicolv
Es imperante que se obtenga hasta donde sea posible el poder distinguir entre medtdas ordinarias y medidas extraordinarias Las primeras que van dirigidas a proporcionar un alivio independientemente del pronoacutesshytico son obligatorias Las segundas son opcionales debe ponderarse su utilidad y evitar la distanasia (o sufrimiento innecesario que no prolonga la vida sino maacutes bien el sufrimiento e impide una muerte con dignidad o la ortotanasia) 91O Por cierto creemos que distanasia es la apelacioacuten correcta y no el teacutermino peyorativo ensantildeamiento terapeacuteutico ya antes mencionado Lo que si es aceptable es el concepto del doble efecto que se refiere al hecho de que una medida paliativa contra el dolor o la depresioacuten pueda ocasionar consecuencias
funestas Eacuteticamente esto es aceptable si es un efecto colateral y de ninguna manera intencional
No siempre es faacutecil determinar cual es una medida ordinaria y cual es una extraordinaria Para nosotros las medidas ordinarias incluyen control del dolor de la angustia de la depresioacuten de la anorexia o de la disnea pero los criterios pueden variar por la eacutepoca o el lugar Para varias autoridades la hidratacioacuten alimentacioacuten por un tubo nasogaacutestrico o el simple oxiacutegeno es controvershysial Desde luego que un respirador o la hiperalimentashycioacuten si son extraordinarias
Maacutes difiacutecil es decidir la interrupcioacuten de las medidas extraordinarias por justificado que sea esto eacuteticamente pues aunque el paciente fallece por la dolencia o enfermedad de fondo la interrupcioacuten resulta en su deceso Esto ha sido apodado eutanasia pasiva Igualmente controversial puede tornarse la orden de no resucitar Un comiteacute de Bioeacutetica Hospitalaria es esencial para asesorarnos en estos casos
Maacutes recientemente se ha tornado en sujeto de poleacutemicas encontradas en la bioeacutetica la eutanasia activa a la cual nos oponemos por no considerarla la med ida maacutes adecuada aumentando el problema vivencial del m eacutedicov
Otro tema maacutes peliagudo es el que respecta al consentimiento informado67
Debemos citar al insigne bioeticista Diego Gracia que desde la perspectiva del principalismo (mantra de los norteamericanos) el enfermo actuacutea por el principio moral de autonomiacutea el meacutedico por el de beneficencia (y desde luego no maledicencia) y la sociedad elemento importante que comentaremos maacutes tarde por el principio de justiacutecia7 8 Faacutecilmente estos tres elementos producen conflictos bioeacuteticos adicionales en la unidad de cuidados intensivos
El principio de autonomiacutea estaacute iacutentimamente ligado al consentimiento informado Este uacuteltimo llevado a cabo plenamente requiere una explicacioacuten adecuada al nivel intelectual emocional y cultural del paciente Hay que sentildealar que beneficios se esperan cuales son los riesgos las alternativas (aunque uno no este de acuerdo con ellos) y por fin cual seriacutea el curso probable de la dolencia si no se hace nada Es faacutecil deducir que estos requisitos son difiacuteciles de lograrse en condiciones de urgencia cuando el tiempo apremia
Antantildeo (asiacute nos lo ensentildearon a nosotros) en un caso de duda el meacutedico podriacutea presumir que una persona normal escogeriacutea lo que seriacutea mejor A esto hoy le
78 Revista Meacutedico Cientiacuteca
ARTiacuteCULO DE REVISiOacuteN
llaman paternalismo meacutedico y se ve como reprochable Peor auacuten se corre el peligro de una demanda por malpraxis20
La verdad es que el paciente es siempre el necesitado y con frecuencia incapaz de hacer una decisioacuten realmente madura y racional La revista Psychiatric Annals en su entrega de febrero de 2001 le dedica el nuacutemero entero a las contribuciones que la Psiquiatriacutea puede proporcionar a la Bio eacutetica No es nada raro que un paciente niegue su consentimiento por razones realmente ajenas al procedimiento como la falla en la comunicacioacuten o una respuesta casi infantil asiacute como algunas otras
Por cierto la decisioacuten del paciente debe respetarse pero no creemos que una negacioacuten nos desliga de esfuerzos por convencer (no forzar) al cliente a escoger lo que maacutes le conviene La intervencioacuten de un Psiquiatra de enlace debiese ser frecuente
El paciente obnubilado o comatoso presenta otro problema Le corresponde al pariente maacutes cercano decidir iquestComo sabemos que esa decisioacuten es tambieacuten racional o siquiera altruista
Ojalaacute contaacutesemos con un Documento sobre las Voluntades Anticipadas (el Living Will de los sajones) y de preferencia notariacuteaoo Sin embargo por ahiacute leiacutemos una vez que si las condiciones cambian cientiacuteficamente el documento se puede cuestionar legalmente
El bioeticista James Drane nos dice que la eacutetica meacutedica europea presta maacutes atencioacuten a las consideraciones sobre las vil1udes (Eacutetica de las Virtudes) y estaacute menos sujeta a los principios de Beauchamp y Childress Tambieacuten quisieacuteramos que se explorara maacutes la eacutetica del Cuidado Solicito y de la Casuiacutestica El Dr Mainietti prefiere el llamado Protocolo de Borham en el que se presta menos atencioacuten a la autonom iacutea
El que escribe tiene muchas reservas acerca de un posible nuevo Imperialismo Meacutedico Yankee concershyniente a la autonomiacutea Aunque no nos atrevemos por no considerarnos calificados para dar una opinioacuten categoacuterica es una situacioacuten muy delicada y controvertida y solo aspiramos despertar inquietudes
Por uacuteltimo es necesario mencionar aunque sea supershyficialmente que pueden surgir problemas eacuteticos respecto a una distribucioacuten adecuada y equitativa de los recursos de salud en una unidad de cuidados intensivos Un tratamiento muy costoso al nivel privado puede estar accesible a unos pocos Al nivel estatal la institucioacuten de ciertos procedimientos muy especializados puede
restarle fondos a programas de salud maacutes baacutesicos y que afectan a la poblacioacuten qeneral iquestSi se satura el servicio es aceptable recurrir al famoso triage practicado en un campo de batalla
En la unidad de cuidados intensivos no es raro que de una forma u otra se tome la decisioacuten de quieacuten es el recipiente de un oacutergano que va a ser transplantadov - Le corresponde esto al maacutes necesitado al que ha estado esperando por maacutes tiempo o bien como ocurre en maacutes de una ocasioacuten a la persona maacutes cercana y maacutes faacutecil de transplantar Conocemos casos en el cual el recishypiente con el mayor atributo es ser alguien prominente o importante iquestEs esto justo
En justicia debemos sentildealar que desde que prepashyramos inicialmente este artiacuteculo y su presentacioacuten en una Mesa Redonda en Meacutexico hemos visto muchos cambios positivos primordialmente en el ambiente fiacutesico pero tambieacuten una actitud maacutes humanitaria en el personal
Se maneja mucho mejor el dolor pero el estado aniacutemico es harina de otro costal y no se le da la importancia profesional que creemos se merece En este uacuteltimo rengloacuten los intensivistas personas que merecen todo respeto y admiracioacuten por su gran dedicatoria a su trabajo no se diferencian mucho del resto de la Medicina Moderna cosa que ya dijimos Todaviacutea el esfuerzo mayor es dirigido a la patologiacutea bioloacutegica (lo cual es correcto pero no se debe descuidar el aspecto psicoshyloacutegico y social) Esto es un tema de la Bioeacutetica
Desafortunadamente los cambios progresistas no han sido uniformes y el puacuteblico nos sigue acusando de que por razones primordialmente de lucro prolongamos el sufrimiento del paciente terminal con tratamientos inuacutetiles y no desarrollamos mejor los cuidados paliativos Trabajo porque todaviacutea amamos a nuestra profesioacuten y quisieacuteramos que continuara siendo un apostolado Nos atrevemos a adentrarnos en un tema delicado y que probablemente no nos traiga maacutes amigos Esta experiencia ya la tuvimos en Meacutexico en un Congreso de Bioeacutetica
Para finalizar deseamos citar parcialmente al poeta y teoacutelogo ingleacutes del siglo XVII John Donne Nunca preguntes por quien doblan las campanas estaacuten doblando por ti
REFERENCIAS 1 Leoacuten A El Meacutedico ante las Emergencias y su Responsabilidad
Eacutetica en Medicina Editorial Cientiacuteli co-Medica-1973-Barcelona Madrid-Meacute xico pp 126-7
2 Hollender MH The Doctor - Patient Relationship The Psychology 01 Medical Practice WB Saunders Co Philadelphia 1958 pp 5-33
Volumen 16 Nuacutemero 2 79
Picard-Amiacute
3 Hackelt T Cassen NH The Psychology 01 Intensive Care and their Manageme nt Psychiatric Medicine The America College 01Psychiatrists - Brunner Mazel - New York 1977 pp 228-58
4 Rovalelti ML Maacutes allaacute de la enlerm edad Las Prerrogativas de la Biomedicina Actual Acta Bioeacutetica 2000 - Antildeo VI - No 2 pp 311-9
5 Cassen NH Hacken TP The Sening 01 Intensive Care Units Handbook 01 General Hospital Psych iatri c Massachusetts General Hospital - Second Edition - PSS Publishing ca Inc Likletonn Mass 1987
6 Group lor the Advancement 01 Psychiatry Death and Dying Altit udes 01 Patient and Doctor - Symposium No 11 June 1962 to October 1965 New York New York
7 Alvarado Morales N El Ensantildeamiento Terapeacuteutico en las Unidades de Cuidados Intensivos Memori a Bioeacutetica 2001shyComisioacuten Nacional de Bioeacutetica - Meacutexico 2000 pp 677-80
8 Kuumlbler-Ross E On Death and Dying McMillan Publishing Co Inc New York 1969
9 Van Leeuwen E Kimsma G Problems Involved in the Moral Justilication 01 Medical Assistance in Dying Medical Ethics at the Dawn 01the 21 Century - Annals 01the New York Academy 01 Science 2000 Vol 913
10 Alcantar Enriquez J Bioeacutetica de las unidades de Cuidados Intensivos y de los Recursos Paliativos del Enlermo Terminal Memoriacutea Bioeacutetica 2001 Comisioacuten Nacional de Bioeacutetica- Meacutexico 2000
11 Picard-Amiacute L Eutanasia Enlermedad Catastroacutel ica y el Paciente Moribundo Leiacutedo ante la Academia Panamentildea de Medicina y Cirugiacutea en Septiembre del 2001 Aceptado para su publicacioacuten en la Revista Meacutedica de Panamaacute
12 Shannon TA Walter JJ The P VS Patient and the Forgoing Withdrawing 01 Medical Nutrition and Hydration Bioethics Fourth Edition - edited by Thomas A Shannon - Paulist Press New Jersey - 1993
13 Gracia D La Eacutetica de los Comiteacutes de Eacutetica Bioeacutetica Cliacutenica Eacutetica y Vida Volll- Editora Bus - Bogotaacute 1998
14 Tealdi JC Mainetti Los Comiteacutes Hosp italarios de Bioeacutetica Bioeacutetica Temas y Perspectivas OPS Publicacioacuten Cientiacutel ica No 527 Washington DC 1990
15 Drane J Meacutetodos de la Eacutetica Cliacutenica Boletiacuten Olicina Sanitaria Panamericana 1990 108
16 Cha pman CB From Toma s Percival to Inlorme d Consent Physicians Law and Ethics New York University Press 1984 pp 75-101
17 Reich WT ClinicalAspects 01 Present in Health CareoAutonomy amp Bioethics Encyclopedia 01 Bioethics Revised Edition 1995
18 Garciacutea D La Bioeacutetica Meacutedica Bioeacutetica Temas y Perspectivas Publicacioacuten Cientiacutel ica No 527 OPS OMS Washington DCshyRe-impresioacuten 1999
19 Kotlow M Principios de Bioeacutetica Principalismo Introduccioacuten a la Bioeacutetica Editorial Universitaria Universidad de Chile Santiago Chile 1995 OPS pp 72-4
20 Fawcet J Medical Ethics in a Litigious Clirnate PsychiatricAn uals Volt 31 No 2- Febrero 2001 p 79
21 Wallwork E What psychiatry can ofier Ethics psychodinamic Contributions pp 105-1 2
22 Serrao D El Testamento Vital no debe respetarse cuando haya una terapia que salva vida Opinioacuten presentada en el Congreso Mundial de Bioeacutetica Gijoacuten - Europa
23 Royers A (Coordinador) Documento sobre las Voluntade s Anticipadas Observatorio de Bioeacutetica y Pret Parc Cientil ic de Barcelona 2001
24 Velez Conca LA Distribucioacuten y Racionalizacioacuten de los Servicios de Salud Eacutetica Meacutedica OPS -BID- Universidad de Antioquia Colombia 1987 pp 195-204
25 Dubler N Nimmons D Reinventing Death Who gets the Kidneys Ethics on Cal Harmony Books New York - 1992
26 Chapman CB The Futur e Ethical Proles sion or Politicized Industry New York University Press 1984 pp 125-43
Cardioacutelogo Cardiologiacutea Cliacutenica e IntervencionistaEcocardiografiacutea y Cardiologiacutea Pediaacutetrica Aloel do
do P n m t t equipo que re atenderaacute
COlultorltu Maleo altllla 110
Apdo f 1 x M a1 I
middotm 11 Int rn t
Dr CV NuntildezJ Dr Danl1 R loh1 o 6middot0231 anamaacute 07 ) 2 middot01 I 1222 DrJorg Motta bull I)r Norbrto J Calzada 01) 2middot406 ~ 1)J AlblrtoArrooha Dr IIrloTlolI D
Infotcardlologo c om I)ntonlo J Rodrguz DrMlgu1 D La ROla M wwwcardlologolcom
80 Revista Meacutedico Cientiacuteca
ARTiacuteCULO DE REVISiOacuteN
llaman paternalismo meacutedico y se ve como reprochable Peor auacuten se corre el peligro de una demanda por malpraxis20
La verdad es que el paciente es siempre el necesitado y con frecuencia incapaz de hacer una decisioacuten realmente madura y racional La revista Psychiatric Annals en su entrega de febrero de 2001 le dedica el nuacutemero entero a las contribuciones que la Psiquiatriacutea puede proporcionar a la Bio eacutetica No es nada raro que un paciente niegue su consentimiento por razones realmente ajenas al procedimiento como la falla en la comunicacioacuten o una respuesta casi infantil asiacute como algunas otras
Por cierto la decisioacuten del paciente debe respetarse pero no creemos que una negacioacuten nos desliga de esfuerzos por convencer (no forzar) al cliente a escoger lo que maacutes le conviene La intervencioacuten de un Psiquiatra de enlace debiese ser frecuente
El paciente obnubilado o comatoso presenta otro problema Le corresponde al pariente maacutes cercano decidir iquestComo sabemos que esa decisioacuten es tambieacuten racional o siquiera altruista
Ojalaacute contaacutesemos con un Documento sobre las Voluntades Anticipadas (el Living Will de los sajones) y de preferencia notariacuteaoo Sin embargo por ahiacute leiacutemos una vez que si las condiciones cambian cientiacuteficamente el documento se puede cuestionar legalmente
El bioeticista James Drane nos dice que la eacutetica meacutedica europea presta maacutes atencioacuten a las consideraciones sobre las vil1udes (Eacutetica de las Virtudes) y estaacute menos sujeta a los principios de Beauchamp y Childress Tambieacuten quisieacuteramos que se explorara maacutes la eacutetica del Cuidado Solicito y de la Casuiacutestica El Dr Mainietti prefiere el llamado Protocolo de Borham en el que se presta menos atencioacuten a la autonom iacutea
El que escribe tiene muchas reservas acerca de un posible nuevo Imperialismo Meacutedico Yankee concershyniente a la autonomiacutea Aunque no nos atrevemos por no considerarnos calificados para dar una opinioacuten categoacuterica es una situacioacuten muy delicada y controvertida y solo aspiramos despertar inquietudes
Por uacuteltimo es necesario mencionar aunque sea supershyficialmente que pueden surgir problemas eacuteticos respecto a una distribucioacuten adecuada y equitativa de los recursos de salud en una unidad de cuidados intensivos Un tratamiento muy costoso al nivel privado puede estar accesible a unos pocos Al nivel estatal la institucioacuten de ciertos procedimientos muy especializados puede
restarle fondos a programas de salud maacutes baacutesicos y que afectan a la poblacioacuten qeneral iquestSi se satura el servicio es aceptable recurrir al famoso triage practicado en un campo de batalla
En la unidad de cuidados intensivos no es raro que de una forma u otra se tome la decisioacuten de quieacuten es el recipiente de un oacutergano que va a ser transplantadov - Le corresponde esto al maacutes necesitado al que ha estado esperando por maacutes tiempo o bien como ocurre en maacutes de una ocasioacuten a la persona maacutes cercana y maacutes faacutecil de transplantar Conocemos casos en el cual el recishypiente con el mayor atributo es ser alguien prominente o importante iquestEs esto justo
En justicia debemos sentildealar que desde que prepashyramos inicialmente este artiacuteculo y su presentacioacuten en una Mesa Redonda en Meacutexico hemos visto muchos cambios positivos primordialmente en el ambiente fiacutesico pero tambieacuten una actitud maacutes humanitaria en el personal
Se maneja mucho mejor el dolor pero el estado aniacutemico es harina de otro costal y no se le da la importancia profesional que creemos se merece En este uacuteltimo rengloacuten los intensivistas personas que merecen todo respeto y admiracioacuten por su gran dedicatoria a su trabajo no se diferencian mucho del resto de la Medicina Moderna cosa que ya dijimos Todaviacutea el esfuerzo mayor es dirigido a la patologiacutea bioloacutegica (lo cual es correcto pero no se debe descuidar el aspecto psicoshyloacutegico y social) Esto es un tema de la Bioeacutetica
Desafortunadamente los cambios progresistas no han sido uniformes y el puacuteblico nos sigue acusando de que por razones primordialmente de lucro prolongamos el sufrimiento del paciente terminal con tratamientos inuacutetiles y no desarrollamos mejor los cuidados paliativos Trabajo porque todaviacutea amamos a nuestra profesioacuten y quisieacuteramos que continuara siendo un apostolado Nos atrevemos a adentrarnos en un tema delicado y que probablemente no nos traiga maacutes amigos Esta experiencia ya la tuvimos en Meacutexico en un Congreso de Bioeacutetica
Para finalizar deseamos citar parcialmente al poeta y teoacutelogo ingleacutes del siglo XVII John Donne Nunca preguntes por quien doblan las campanas estaacuten doblando por ti
REFERENCIAS 1 Leoacuten A El Meacutedico ante las Emergencias y su Responsabilidad
Eacutetica en Medicina Editorial Cientiacuteli co-Medica-1973-Barcelona Madrid-Meacute xico pp 126-7
2 Hollender MH The Doctor - Patient Relationship The Psychology 01 Medical Practice WB Saunders Co Philadelphia 1958 pp 5-33
Volumen 16 Nuacutemero 2 79
Picard-Amiacute
3 Hackelt T Cassen NH The Psychology 01 Intensive Care and their Manageme nt Psychiatric Medicine The America College 01Psychiatrists - Brunner Mazel - New York 1977 pp 228-58
4 Rovalelti ML Maacutes allaacute de la enlerm edad Las Prerrogativas de la Biomedicina Actual Acta Bioeacutetica 2000 - Antildeo VI - No 2 pp 311-9
5 Cassen NH Hacken TP The Sening 01 Intensive Care Units Handbook 01 General Hospital Psych iatri c Massachusetts General Hospital - Second Edition - PSS Publishing ca Inc Likletonn Mass 1987
6 Group lor the Advancement 01 Psychiatry Death and Dying Altit udes 01 Patient and Doctor - Symposium No 11 June 1962 to October 1965 New York New York
7 Alvarado Morales N El Ensantildeamiento Terapeacuteutico en las Unidades de Cuidados Intensivos Memori a Bioeacutetica 2001shyComisioacuten Nacional de Bioeacutetica - Meacutexico 2000 pp 677-80
8 Kuumlbler-Ross E On Death and Dying McMillan Publishing Co Inc New York 1969
9 Van Leeuwen E Kimsma G Problems Involved in the Moral Justilication 01 Medical Assistance in Dying Medical Ethics at the Dawn 01the 21 Century - Annals 01the New York Academy 01 Science 2000 Vol 913
10 Alcantar Enriquez J Bioeacutetica de las unidades de Cuidados Intensivos y de los Recursos Paliativos del Enlermo Terminal Memoriacutea Bioeacutetica 2001 Comisioacuten Nacional de Bioeacutetica- Meacutexico 2000
11 Picard-Amiacute L Eutanasia Enlermedad Catastroacutel ica y el Paciente Moribundo Leiacutedo ante la Academia Panamentildea de Medicina y Cirugiacutea en Septiembre del 2001 Aceptado para su publicacioacuten en la Revista Meacutedica de Panamaacute
12 Shannon TA Walter JJ The P VS Patient and the Forgoing Withdrawing 01 Medical Nutrition and Hydration Bioethics Fourth Edition - edited by Thomas A Shannon - Paulist Press New Jersey - 1993
13 Gracia D La Eacutetica de los Comiteacutes de Eacutetica Bioeacutetica Cliacutenica Eacutetica y Vida Volll- Editora Bus - Bogotaacute 1998
14 Tealdi JC Mainetti Los Comiteacutes Hosp italarios de Bioeacutetica Bioeacutetica Temas y Perspectivas OPS Publicacioacuten Cientiacutel ica No 527 Washington DC 1990
15 Drane J Meacutetodos de la Eacutetica Cliacutenica Boletiacuten Olicina Sanitaria Panamericana 1990 108
16 Cha pman CB From Toma s Percival to Inlorme d Consent Physicians Law and Ethics New York University Press 1984 pp 75-101
17 Reich WT ClinicalAspects 01 Present in Health CareoAutonomy amp Bioethics Encyclopedia 01 Bioethics Revised Edition 1995
18 Garciacutea D La Bioeacutetica Meacutedica Bioeacutetica Temas y Perspectivas Publicacioacuten Cientiacutel ica No 527 OPS OMS Washington DCshyRe-impresioacuten 1999
19 Kotlow M Principios de Bioeacutetica Principalismo Introduccioacuten a la Bioeacutetica Editorial Universitaria Universidad de Chile Santiago Chile 1995 OPS pp 72-4
20 Fawcet J Medical Ethics in a Litigious Clirnate PsychiatricAn uals Volt 31 No 2- Febrero 2001 p 79
21 Wallwork E What psychiatry can ofier Ethics psychodinamic Contributions pp 105-1 2
22 Serrao D El Testamento Vital no debe respetarse cuando haya una terapia que salva vida Opinioacuten presentada en el Congreso Mundial de Bioeacutetica Gijoacuten - Europa
23 Royers A (Coordinador) Documento sobre las Voluntade s Anticipadas Observatorio de Bioeacutetica y Pret Parc Cientil ic de Barcelona 2001
24 Velez Conca LA Distribucioacuten y Racionalizacioacuten de los Servicios de Salud Eacutetica Meacutedica OPS -BID- Universidad de Antioquia Colombia 1987 pp 195-204
25 Dubler N Nimmons D Reinventing Death Who gets the Kidneys Ethics on Cal Harmony Books New York - 1992
26 Chapman CB The Futur e Ethical Proles sion or Politicized Industry New York University Press 1984 pp 125-43
Cardioacutelogo Cardiologiacutea Cliacutenica e IntervencionistaEcocardiografiacutea y Cardiologiacutea Pediaacutetrica Aloel do
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middotm 11 Int rn t
Dr CV NuntildezJ Dr Danl1 R loh1 o 6middot0231 anamaacute 07 ) 2 middot01 I 1222 DrJorg Motta bull I)r Norbrto J Calzada 01) 2middot406 ~ 1)J AlblrtoArrooha Dr IIrloTlolI D
Infotcardlologo c om I)ntonlo J Rodrguz DrMlgu1 D La ROla M wwwcardlologolcom
80 Revista Meacutedico Cientiacuteca
Picard-Amiacute
3 Hackelt T Cassen NH The Psychology 01 Intensive Care and their Manageme nt Psychiatric Medicine The America College 01Psychiatrists - Brunner Mazel - New York 1977 pp 228-58
4 Rovalelti ML Maacutes allaacute de la enlerm edad Las Prerrogativas de la Biomedicina Actual Acta Bioeacutetica 2000 - Antildeo VI - No 2 pp 311-9
5 Cassen NH Hacken TP The Sening 01 Intensive Care Units Handbook 01 General Hospital Psych iatri c Massachusetts General Hospital - Second Edition - PSS Publishing ca Inc Likletonn Mass 1987
6 Group lor the Advancement 01 Psychiatry Death and Dying Altit udes 01 Patient and Doctor - Symposium No 11 June 1962 to October 1965 New York New York
7 Alvarado Morales N El Ensantildeamiento Terapeacuteutico en las Unidades de Cuidados Intensivos Memori a Bioeacutetica 2001shyComisioacuten Nacional de Bioeacutetica - Meacutexico 2000 pp 677-80
8 Kuumlbler-Ross E On Death and Dying McMillan Publishing Co Inc New York 1969
9 Van Leeuwen E Kimsma G Problems Involved in the Moral Justilication 01 Medical Assistance in Dying Medical Ethics at the Dawn 01the 21 Century - Annals 01the New York Academy 01 Science 2000 Vol 913
10 Alcantar Enriquez J Bioeacutetica de las unidades de Cuidados Intensivos y de los Recursos Paliativos del Enlermo Terminal Memoriacutea Bioeacutetica 2001 Comisioacuten Nacional de Bioeacutetica- Meacutexico 2000
11 Picard-Amiacute L Eutanasia Enlermedad Catastroacutel ica y el Paciente Moribundo Leiacutedo ante la Academia Panamentildea de Medicina y Cirugiacutea en Septiembre del 2001 Aceptado para su publicacioacuten en la Revista Meacutedica de Panamaacute
12 Shannon TA Walter JJ The P VS Patient and the Forgoing Withdrawing 01 Medical Nutrition and Hydration Bioethics Fourth Edition - edited by Thomas A Shannon - Paulist Press New Jersey - 1993
13 Gracia D La Eacutetica de los Comiteacutes de Eacutetica Bioeacutetica Cliacutenica Eacutetica y Vida Volll- Editora Bus - Bogotaacute 1998
14 Tealdi JC Mainetti Los Comiteacutes Hosp italarios de Bioeacutetica Bioeacutetica Temas y Perspectivas OPS Publicacioacuten Cientiacutel ica No 527 Washington DC 1990
15 Drane J Meacutetodos de la Eacutetica Cliacutenica Boletiacuten Olicina Sanitaria Panamericana 1990 108
16 Cha pman CB From Toma s Percival to Inlorme d Consent Physicians Law and Ethics New York University Press 1984 pp 75-101
17 Reich WT ClinicalAspects 01 Present in Health CareoAutonomy amp Bioethics Encyclopedia 01 Bioethics Revised Edition 1995
18 Garciacutea D La Bioeacutetica Meacutedica Bioeacutetica Temas y Perspectivas Publicacioacuten Cientiacutel ica No 527 OPS OMS Washington DCshyRe-impresioacuten 1999
19 Kotlow M Principios de Bioeacutetica Principalismo Introduccioacuten a la Bioeacutetica Editorial Universitaria Universidad de Chile Santiago Chile 1995 OPS pp 72-4
20 Fawcet J Medical Ethics in a Litigious Clirnate PsychiatricAn uals Volt 31 No 2- Febrero 2001 p 79
21 Wallwork E What psychiatry can ofier Ethics psychodinamic Contributions pp 105-1 2
22 Serrao D El Testamento Vital no debe respetarse cuando haya una terapia que salva vida Opinioacuten presentada en el Congreso Mundial de Bioeacutetica Gijoacuten - Europa
23 Royers A (Coordinador) Documento sobre las Voluntade s Anticipadas Observatorio de Bioeacutetica y Pret Parc Cientil ic de Barcelona 2001
24 Velez Conca LA Distribucioacuten y Racionalizacioacuten de los Servicios de Salud Eacutetica Meacutedica OPS -BID- Universidad de Antioquia Colombia 1987 pp 195-204
25 Dubler N Nimmons D Reinventing Death Who gets the Kidneys Ethics on Cal Harmony Books New York - 1992
26 Chapman CB The Futur e Ethical Proles sion or Politicized Industry New York University Press 1984 pp 125-43
Cardioacutelogo Cardiologiacutea Cliacutenica e IntervencionistaEcocardiografiacutea y Cardiologiacutea Pediaacutetrica Aloel do
do P n m t t equipo que re atenderaacute
COlultorltu Maleo altllla 110
Apdo f 1 x M a1 I
middotm 11 Int rn t
Dr CV NuntildezJ Dr Danl1 R loh1 o 6middot0231 anamaacute 07 ) 2 middot01 I 1222 DrJorg Motta bull I)r Norbrto J Calzada 01) 2middot406 ~ 1)J AlblrtoArrooha Dr IIrloTlolI D
Infotcardlologo c om I)ntonlo J Rodrguz DrMlgu1 D La ROla M wwwcardlologolcom
80 Revista Meacutedico Cientiacuteca