Catalina María Martínez OchoaResidente de Anestesiología y Reanimación

Universidad de Antioquia

Catalina María Martínez OchoaResidente de Anestesiología y Reanimación

Universidad de Antioquia

Unidad de Cuidados Postanestésicos

(UCPA)

Unidad de Cuidados Postanestésicos

(UCPA)

Contenido

•

Historia•

Diseño

•

Personal•

Fases de Recuperación y criterios de alta

•

Estándares de Cuidados Postanestésicos•

Conclusiones

Historia

•

1801

⇨

Newcastle

(England)• 1863 ⇨

Florence

Nightingale

• 1873 ⇨

Charles Tomes (USA)

• 1920 a 1940 ⇨

Aumento de UCPA

• II Guerra MundialJ of

PeriAnesthesia

Nursing

2003; 18: 237-

241

Historia•

1947 (JAMA) Comisión

de estudios

de anestesia

de la

sociedad

médica

del condado

de Filadelfia.

-

50% muertes prevenibles en las primeras 24 horas.

-

1/3 de las muertes se evitaban con el mejor cuidado postanestésico.

J of

PeriAnesthesia

Nursing

2003; 18: 237-

241

Historia

Requerimientos:•Supervisada por un anestesiólogo entrenado.•Cirujano disponible•Enfermeras entrenadas•Disponible: Oxígeno, succión, vía aérea, medicamentos y líquidos.•Dos camas por quirófano•Localizada en el mismo piso que los quirófanos•Abierto 24 horas

Cirugía Ambulatoria

Inglaterra:•

1989-

1990: 34% Cirugías electivas.

•

2001-

2002: 49%.

USA:•

70-80% Cirugías Electivas.

Department

of

Health. Hospital episode

statistics

1989–

90 and

2001–

02. London: Department

of

Health; 2002.

Cirugía Ambulatoria

.

Anestesia. Miller

(ed

6).Cap

2. 2005Anestesia. Miller

(ed

6).Cap

2. 2005

Cirugía AmbulatoriaVentajas:•

Retorno rápido al estado fisiológico previo.

•

Menos complicaciones.•

Reduce discapacidad mental y física.

•

Rápida reanudación de actividades normales.

•

Disminución costos hospitalarios.

Anesthesiology

Clin

N Am

2003; 21: 367-

386

UCPA

DISEDISEÑÑOO•

Cerca a las salas de cirugía.

•

Acceso a la UCI y ayudas diagnósticas.•

1.5 camas por cada sala de cirugía en funcionamiento.

•

2 camas por cada 4 procedimientos en 24 horas.

•

Sala Abierta.•

Habitación de aislados.

Anestesia. Miller

(ed

6).Cap

71. 2005Anestesia. Miller

(ed

6).Cap

71. 2005

DISEDISEÑÑOO•

Puertas amplias

•

Iluminación.•

Control central.

•

Cada puesto: oxígenoaire y succión.

•

Control ambiental •

Cada cama: Tensiómetro, pulsoxímetro, EKG, soportes IV, flujómetro

de oxígeno.

Anestesia. Miller

(ed

6).Cap

71. 2005Anestesia. Miller

(ed

6).Cap

71. 2005

DISEDISEÑÑOO•

Un espacio para el material médico-

quirúrgico estéril.•

Depósito de materiales y equipos.

•

Carro de vía aérea.•

Carro de paro.Equipos para brindar ventilación artificial con presión positiva.Medicamentos para revertir el efecto de anestésicos, relajantes y narcóticos.

Anestesia. Miller

(ed

6).Cap

71. 2005Anestesia. Miller

(ed

6).Cap

71. 2005

Personal•

Uno o más anestesiólogos

•

Una enfermera para3 pacientes

•

Una enfermera para 2 pacientes

•

Una enfermera porcada paciente

Anestesia. Miller

(ed

6).Cap

71. 2005Anestesia. Miller

(ed

6).Cap

71. 2005

Recuperación

•

Fase I: Inmediata

•

Fase II: Intermedia

•

Fase III: Tardía

Can Anesth

Soc

J 1978;25:4–

6.

Fase I

•

Luego de la emergencia de la anestesia.

•

Ocurre en la fase I UCPA.•

Relación paciente-

enfermera: 2:1.•

Monitorización.

Aldrete

.

Criterios de Alta PuntajeActividad: Capaz de mover voluntariamente o por ordenes Cuatro extremidades Dos extremidades Cero extremidades

2 1 0

Respiración Capacidad de respirar profundamente y toser Disnea, respiración limitada o poco profunda. Apnea

2 1 0

Circulación Presión sanguínea +/- 20mm del nivel preanestésico Presión sanguínea +/- 20-50mm del nivel preanestésico Presión sanguínea +/- 50mm del nivel preanestésico

2 1 0

Conciencia Completamente despierto Despierta al llamado No responde

2 1 0

Color Normal Pálido, oscuro, manchado Cianotico

2 1 0

Puntaje ≥

9Anesth

Analg

1970, 49;924-934

Criterios de Alta PuntajeActividad: Capaz de mover voluntariamente o por ordenes Cuatro extremidades Dos extremidades Cero extremidades

2 1 0

Respiración Capacidad de respirar profundamente y toser Disnea, respiración limitada o poco profunda. Apnea

2 1 0

Circulación Presión sanguínea +/- 20mm del nivel preanestésico Presión sanguínea +/- 20-50mm del nivel preanestésico Presión sanguínea +/- 50mm del nivel preanestésico

2 1 0

Conciencia Completamente despierto Despierta al llamado No responde

2 1 0

Saturación de O2 Capas de mantener SaO2 >92% al aire ambiente Necesidad de O2 para mantener SaO2 >90% SaO2 <90% con O2 suplementario

2 1 0

Aldrete Modificado

Puntaje ≥

9J Clin

Anesth

1995;7:89–

91

Fase II

•

Monitorización•

Información verbal yescrita

•

Persona responsable del paciente

J Clin

Anesth

7: 89-91. 1995

Puntuación de Recuperación Modificada Para Pacientes Ambulatorios (PAR)

Puntaje

Actividad: Capaz de mover voluntariamente o por ordenes Cuatro extremidades Dos extremidades Cero extremidades

2 1 0

Respiración Capacidad de respirar profundamente y toser Disnea, respiración limitada o taquipnea. Apnea o en ventilación mecánica

2 1 0

Circulación Presión sanguínea +/- 20mm del nivel preanestésico Presión sanguínea +/- 20-49mm del nivel preanestésico Presión sanguínea +/- 50mm del nivel preanestésico

2 1 0

Conciencia Completamente despierto Despierta al llamado No responde

2 1 0

Saturación de O2 Capas de mantener SaO2 >92% al aire ambiente Necesidad de O2 para mantener SaO2 >90% SaO2 <90% con O2 suplementario

2 1 0

Drenaje Seco y claro Húmedo pero estable Aumento del área de humedad

2 1 0

Dolor Sin dolor Leve dolor manejado con medicación oral Dolor severo, requiere medicación parenteral

2 1 0

Deambulación Capaz de pararse y caminar en línea recta Vértigo al pararse Mareo en supino

2 1 0

Alimentación Capaz de tomar líquidos Nausea Nausea y vómito

2 1 0

Gasto Urinario Ha orinado Incapaz de orinar pero cómodo Incapaz de orinar e incómodo

2 1 0

Puntaje Total 20

Curr

Opin

Anaesthesiol

1997;10:445–

50

Paciente con puntaje de 9 son aptos para ser dados de alta

Sistema de puntuación de alta Postanestésica (PADSS)

Signos vitales Signos vitales estables y corresponden a la edad y valores preoperatorios. PA y pulso en 20% del valor preoperatorio PA y pulso 20-40% del valor preoperatorio PA y pulso >40% del valor preoperatorio

Puntaje 2 1 0

Nivel de Actividad Paciente tenia que ser capaz de deambular preoperatorio Marcha estable, no mareo Requiere ayuda Incapaz de deambular

2 1 0

Nausea y Vómito Mínimo, exitosamente tratado con medicación oral Moderado, exitosamente tratado con medicación intramuscular Severo, continúa después de repetidos tratamientos.

2 1 0

Sangrado Quirúrgico Sangrado postoperatorio consistente con perdida sanguíneas esperadas Mínimo: no necesita cambio de apósito Moderado: hasta dos cambios de aposito Severo: más de 3 cambios de apósito

2 1 0

Aceptabilidad del dolor El nivel del dolor es aceptable para el paciente Si No

2 0

Puntaje total 10

Chung

et al.

Persona Responsable

•

Persona que esta en capacidad física y mental para cuidar al paciente y pedir ayuda en caso de ser necesario.

•

> 16-

18 años•

Debe permanecer la primera noche posquirúrgico.

Ambulatory

Anesthesia. Scott

R. Sprigman. Cap

9. 2006

Fast Tracking

Ventajas:•

Alta más rápido.

•

Menos estancia en UCPA.•

Área más cómoda.

•

Menos monitorización.•

Reduce Costos.

•

Relación enfermera-

paciente: 1:3•

Niños

Fast Tracking

Desventajas:•

Incremento de personal de enfermería entrenado.

•

Incremento del trabajo en la Fase II UCPA.

•

¿Aumento de complicaciones?

Sistema de Puntaje White y Song: Fast Tracking Nivel de conciencia: Despierto y orientado. Despierta con mínima estimulación Responde solo a estimulo táctil.

Puntuación 2 1 0

Actividad Física: Capaz de mover las 4 extremidades a ordenes. Debilidad al mover las extremidades Incapaz de mover las extremidades voluntariamente.

2 1 0

Estabilidad Hemodinámica PA <15% de PAM de base PA 15- 30% PAM de base PA >30% PAM debajo de la PAM de base

2 1 0

Estabilidad Respiratoria Capaz de respirar profundamente Taquipnea con tos adecuada Disnea con tos débil

2 1 0

Saturación de Oxigeno SaO2 >90% al aire ambiente Requiere oxigeno suplementario (nasal) SaO2 <90% con oxigeno suplementario

2 1 0

Evaluación del Dolor Postoperatorio No o leve molestia Moderado a severo dolor controlado con analgésicos IV Persiste dolor severo

2 1 0

Síntomas de Nausea y Vómito Postoperatorio No a leve nausea sin vómito Transitório vómito o náusea Persistente moderada a severa náusea y vómito

2 1 0

Puntaje Total 14

Puntaje ≥

12 Ningún Ítem <1

Anest Analg 1999;88:1069– 72

Fase III

•

Duración variable•

No conducir ni tomar decisiones importantes 12 a 24 horas.

•

No conducir ni operar máquinas mientras tome opioides.

•

Recuperación segura.

•

31 estudios•

Heterogeneidad

•

Síntomas:Dolor 45% (moderado a severo 25- 35%)Náusea 17%Vómito 8%Cefalea 17%Somnolencia 42%Mareo 18%Fatiga 21%

Los síntomas después del alta pueden impedir reasumir actividades de la vida diaria y retornar

al nivel preoperatorio luego de una cirugía ambulatoria.

Los síntomas después del alta pueden impedir reasumir actividades de la vida diaria y retornar

al nivel preoperatorio luego de una cirugía ambulatoria.

•

2732 cuestionarios2144 (79%) adultos588 (21%) niños

Síntomas:86% 1er día POP24% 7mo día POP

Necesidad de evaluar el impacto en la recuperación funcional y en el regreso a la

vida normal.

Estándares de Cuidado postanestésico

•

Validez de hecho•

Validez de contenido

•

Practicabilidad•

Validez de consenso

•

Seguridad y efectividad•

Aplicabilidad

Estándares ASA

Estándar I

Todo paciente que haya recibido anestesia debe recibir un adecuadomanejo postanestésico.

STANDARDS FOR POSTANESTHESIA CARE. Approved by House ofDelegates on October 12, 1988and last amended on October 27, 2004.

Estándares ASA

Estándar II

•

El paciente en el período post-operatorio inmediato será

acompañado por un

miembro del equipo de anestesia.•

Adecuada monitoria y soporte.

STANDARDS FOR POSTANESTHESIA CARE. Approved by House ofDelegates on October 12, 1988and last amended on October 27, 2004.

STANDARDS FOR POSTANESTHESIA CARE. Approved by House ofDelegates on October 12, 1988and last amended on October 27, 2004.

Estándares ASA

Estándar III

El paciente debe ser reevaluado en laUCPA y se hará

una entrega verbal

al personal de la UCPA.

Reporte

•

Identificación completa •

Procedimiento y tipo de anestesia

•

Antecedentes médicos, alergias•

Localización y tamaño de accesos vasculares

•

Medicamentos utilizados•

Incidentes y complicaciones

•

Balance de líquidos y gasto urinario

STANDARDS FOR POSTANESTHESIA CARE. Approved by House ofDelegates on October 12, 1988and last amended on October 27, 2004.

Estándares ASA

Estándar IV

La condición clínica del paciente debe serreevaluada en forma continua durante suestancia en la UCPA.

Recomendaciones de valoración y monitoria (ASA)

Rutinario

Pacientes Seleccionados

Respiratorio Frecuencia Respiratoria Permeabilidad de la vía aérea Saturación de O2

Cardiovascular Pulso Presión sanguínea

Electrocardiograma

Neuromuscular Examen físico

Estimulador de nervio

Estado Mental Temperatura Dolor Nausea y Vómito Orina Drenaje y sangrado

ASA Practice Guidelines for Postanesthetic

Care. Anesthesiology 2002; 96:742–52

Estándares ASA

Estándar V

Un anestesiólogo debe ser responsable delegreso de cada paciente de la UCPA.

STANDARDS FOR POSTANESTHESIA CARE. Approved by House ofDelegates on October 12, 1988and last amended on October 27, 2004.

Normas Mínimas UCPA

•

Existir UCPA y anestesiólogo a cargo.•

Traslado.

•

Entrega del paciente. Aldrete

≥

7•

Monitoreo

•

Camillas•

Personal de enfermería

•

Carro de paro•

Egreso

•

Permanencia ≥8 horas trasladar UCI o UCE

Recomendaciones tratamiento (ASA)

•

Profilaxis y tratamiento náusea y vómito.•

Oxígeno suplementario.

•

Normalizar la temperatura.•

Tratamiento escalofrío

•

Antagonistas de sedantes, analgésicos y bloqueadores neuromusculares.

101 pacientes (100US$)•

Vómito 18US$

•

Dolor 17 US$•

Náusea 12US$

•

Escalofrío 8US$

BJA 89

(5): 760-1 (2002)

220 pacientes•

Ausencia NVPO: 49%

•

Ausencia dolor postoperatorio 27%•

Ausencia Sedación 13%

•

No cobros extra: 11%

No se Requiere (ASA)

•

Diuresis•

La ingesta de líquidos

•

Un tiempo establecido•

Recuperación total de la sensibilidad luego de un bloqueo regional

ASA Practice

GuidelinesAnesthesiology, V 96, No 3, Mar 2002

Alta despues

de Anestesia Regional

•

Deben recibir mismo cuidado postoperatorio que AG.

•

Puede ser dado de alta antes de recuperación completa:

Miembro anestesiado protegidoInstrucciones verbales y escritasNúmero telefónico.

Current

Opin

Anesth

2000, 13: 43-

649

•

131 pacientes

Pacientes seleccionados pueden ser enviadosde la UCPA a hospitalización antes de cumplir

criterios de alta tradicionales

Si se Requiere (ASA)

•

Compañía por un adulto•

Con anestesia conductiva evaluar la función motora antes de permitir la de ambulación.

•

Instrucciones escritas.

ASA Practice

GuidelinesAnesthesiology, V 96, No 3, Mar 2002

•

408 pacientes•

2-

10 años

Programa de preparación preoperatorio centrada en la familia disminuye la ansiedad y

mejora los resultados postoperatorios

•

9451 pacientes UCPA436 (4.6%)

J of

PeriAnesthesia

Nursing

2007; 22 (2): 102-

107

56.2%

El aumento de cuidados en la UCPAnecesita continua educación y vigilancia.

El aumento de cuidados en la UCPAnecesita continua educación y vigilancia.

Conclusiones•

Todo proceso anestésico intraquirófano

o fue de

quirófano amerita un proceso de recuperación postanestésico.

•

Personal suficiente y entrenado, bajo la dirección médica idealmente un anestesiólogo.

•

Estandarizar protocolos y cumplir normas de la SCARE.

•

El responsable final del proceso de recuperación es el anestesiólogo y es quien firma el alta.