manejo en la unidad de cuidados intensivosl

8/16/2019 Manejo en La Unidad de Cuidados Intensivosl

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Manejo del Politraumatizadoen la Unidad de Cuidados

Intensivos.

Dr. Alexis Alvarez Plasencia


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MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO

Presenta una variedad de retospara el Intensivista.

A pesar de la evaluación inicialpermanecen en riesgo por:

1. esiones no reconocidas

!. Complicaciones iatrog"nicas#. Complicaciones generales de los

cuidados intensivos


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MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO

$l reconocimiento precoz % elmanejo de complicaciones& junto

con el tratamiento agresivo deotras condiciones m"dicasasociadas ' Menor mor(ilidad %

mortalidad en estos pacientes.


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$valuacion Inicial $mergencias) *uiró+ano

Cuidados Intensivos

,eevaluacion completa

Pautas A-


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Atención Inmediata de la víaAerea, Respiración !irc"lación#

,uidos respiratorios. Posición del tu(o endotra/ueal. $stado cardiovascular. Posición de cat"teres intravasculares. -otal de 0uidos administrados desde su

presentación. Documentar completamente el estado

neurológico. $xposición completa para evaluar lesiones

externas.


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istoria m"dica pasada:

1. $n+ermedades previas .

!. Medicamentos.#. Alergias.

2. Uso de drogas % alco3ol.

Presente en mas del #45 depacientes admitidos . oderstrom&CA. 6AMA 1778& !88:1897.


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P,;-IC: a in+ormación so(re losantecedentes patológicos son tam(i"n 44 pacientes estudiados. Mortalidad 75 v?s #5 Independiente de similar $scala de Coma de

@lasgo % del Indice de severidad del -rauma.Milzman&DP. 6 -rauma 177!& #!:!#9.

a estad=a 3ospitalaria tam(i"n se ve a+ectadapor este +actor.


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$xclusión de lesiones no diagnosticadas:Pueden estar presentes en todos los

pacientes lesionados.$l reconocimiento de toda la extensión del

daBo traumtico re/uiere de:1. Una 3istoria exacta.!. Un exmen +=sico con 3a(ilidad.#. Uso juicioso % en tiempo de los estudios

diagnósticos.2. Comprensión de las limitaciones de "stos.


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esiones potencialmente graves/ue pueden escaparse en la

evaluación inicial:1. emorragia intracraneal.

!. esiones intraa(dominales.

#. ,otura traumtica de la aorta.

2. ,a(domiolisis.


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Tra"ma de crane$%a -omograa resulta mu% util para detectar:1. Eracturas de craneo.!. ematomas su(dural % epidural.

#. emorragia su(aracnoidea.2. Contusión cere(ral.F. $dema % desplazamiento de la linea media.9. DaBo axonal di+uso.

Lesi$nes intracraneales severas p"eden permanecerindetecta&les p$r:1. Conanza en un inexperto.!. e encuentra ausente en el exmen inicial.

ls3aGer&6. $merg Med Clin ;ort3 Am !44FH11:19F


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Tra"ma Intraa&d$minal as lesiones omitidas o el diagnóstico tard=o constitu%en una

importante causa de muerte preveni(le& particularmenteen traumatismos cerrados.

$nderson&. urg Clin ;ort3 Am.1778H81:#77.

948 pacientes con trauma a(dominal) 1! con lesionesocultas /ue re/uirieron cirugia.

e atri(u%o a:1. Inexperiencia clinica.!. allazgos radiogracos inadvertidos o atipicos.#. Dudosa 3istoria de trauma.ung&CJ. .6 -rauma 1779H 21 :!89.


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'$spec(ar lesi$nes ante la perdida de san)re ine*plica&le. Como diagnosticarlasK avado peritoneal diagnóstico. 74 a 144 5 de ensi(ilidad 8# a 144 5 de especicidad

e necesita conocer sus desventajas. -omogra+=a computarizada de a(domen. >> 5 de sensi(ilidad 78 5 de especicidad Puede cuanticar % localizar la lesion. in em(argo puede +allar en

lesiones dia+ragmticas& pancreticas& de la vejiga e intestinales.

Ultrasonido a(dominal. >4 a 144 5 de sensi(ilidad >> a 144 5 de especicidad e puede realizar con inesta(ilidad 3emodinmica. Erecu"ntemente no identica el origen del sangramiento


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!$nt"sión P"lm$nar. Aparece 3asta en 18 5 de pacientes politraumatizados. $s la

lesión mas com7F Co3n&M. 6 -rauma 1778H 2! :78#'e p"ede $&viar al inici$ p$r :1. ;o evidencia visi(le de trauma en la pared del tórax!. os 3allazgos cl=nicos pueden tardar 3oras en aparecer.#. os 3allazgos radiogrcos pueden aparecer 2 a 9 3oras

despu"s del trauma.


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Lesión a$rtica. $s la causa mas com


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,adiogra+=a de tórax inicial normal N 85de los pacientes.

i sospec3a cl=nica marcada % radiogra+=ade tórax no diagnóstica puede solicitar:

1. -AC de tórax!. $cogra+=a transeso+gica#. Angiogra+=a2. ,esonancia magn"tica -odos los estudios tienen sus m"ritos pero

es importante conocer sus limitaciones.


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Ra&d$mi$lisis. $s un s=ndrome resultante de la rotura muscular con li(eración del

contenido intracelular /ue puede llevar a insucencia renal porel e+ecto de la mioglo(ina li(re % del 3ierro en los riBones.

!a"sas:1. esiones por aplastamiento!. Intoxicación por drogas#. Anomal=as en los electrolitos =ntomas clsicos: Dolor muscular& edema& de(ilidad % orina

oscura. De >8 pacientes) olo F4 5 tuvieron dolor muscular % F 5 edema.

@o(o& PA. Medicine 17>!H 91 : 121. $l diagnóstico puede ser cl=nicamente inaparente. e puede

esta(lecer por el anlisis de la concentración s"rica de laCreatina de Eos+o/uinasa


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Otras an$malías s+ricas "e p"edenenc$ntrarse:

1. iperpotasemia

!. iper+os+atemia#. ipocalcemia

2. Creatinina s"rica elevada

F. Mioglo(inuria L mu% varia(le

Tratamient$: e centra en la resucitación con 0u=dos.

L mantener gasto urinario entre 144 % #44M?3ora.


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Complicaciones Iatrog"nicas % generales:

1. Complicaciones asociadas a las

trans+usiones.!. ;e+rotoxicidad asociada a los medios de

contraste.

#. -rom(osis venosa pro+unda % em(olismo

pulmonar.2. Ulceras gstrica de estr"s.


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!$mplicaci$nes as$ciadas a las trans-"si$nes: a trans+usión puede jugar un papel importante en la

restauración de la per+usión % oxigenación tisular.

1. ipotermia: i la sangre no se calienta previamente.!. Coagulopatia: ,esultante de la dilución de +actores

de la coagulación % pla/uetas.#. ipocalcemia:De(ido a disminución del meta(olismo

del citrato en la 3ipotermia % el s3ocG.2. DaBo pulmonar agudo % edema pulmonar no

cardiog"nico.F. Ma%or riesgo de +allo m


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Ne-r$t$*icidad as$ciada a l$s medi$s dec$ntraste.

O&edece a :

1. $+ecto tóxico directo en las celulas epitelialestu(ulares

!. Alteraciones en la 3emodinamia renal

a creatinina serica comienza a elevarse entre !2 a 2>3oras luego de la administración del contraste&

alcanza su pico mximo despu"s de # a F d=as %regresa a la l=nea (ase en un per=odo de 1 a #semanas.

Puede o no acompaBarse de oliguria


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-rom(osis venosa pro+unda % $m(olismopulmonar:

$n el trauma aumenta el riesgo de eventostrom(oem(ólicos de(ido a varios +actores:

1. Inmovilización prolongada

!. esiones p"lvicas % en la extremidades

in+eriores#. DaBo vascular directo

pain&DA. 6 -rauma 1778H 2! :29#.


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'in em&ar)$ est$s -act$res varían en l$s di-erentesest"di$s:

#27 pacientes admitidos con I O o '7H sin prolxis para -P %vigilancia con Plestismogra+=a % enogra+=a.

e diagnóstico -P en !41 LF>5. tros # pacientes murieron por

$m(olismo Pulmonar masivo

Eactores de riesgo independientes identicados para la -P enun anlisis multivariado:$dad avanzada& trans+usiones& cirug=a&+racturas de +"mur % ti(ia& lesiones de la m"dula espinal.

@eerts&Q. ; $ng 6 Med 1777H ##1:1941

#1> FF2 Pacientes con trauma& Diagnóstico documentado de $P

en 7F! L4H Mortalidad de !95 & tres veces ma%or. -uttle);e(all& 6$. 6 -rauma 1778H 2!:74


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$strategias para la prevención decomplicaciones trom(oem(ólicas:

1. Medias antiem(olismo

!. Aparatos de compresión secuencial

#. Pes/uizaje con ultrasonido

2. Anticoagulación con 3eparina de (ajo peso

molecular o no +raccionadaF. Eiltros en la vena cava in+erior

$valuar costo) (enecio % contraindicaciones.


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Rec$mendaci$nes c"and$ elries)$ es alt$:

1. $/uipos de compresión neumticos

!. eparina de (ajo peso molecular

#. igilancia con ultrasonido


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Ulceras ).stricas de estr+s:

$rosiones mucosas del +ondo % el

cuerpo del estómago& algunas vecesocurren en el antro& duodeno %esó+ago distal.

$l sangramiento gastroduedenal

puede aumentar la mortalidad en UCI3asta en F veces.

CooG&D6. ; $ng 6 Med 1777H ##4:#88


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