PGS.TS Nguyễn Thái Sơn

BMK VI SINH

Bệnh viện 103, HVQY

HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN 103

ỨNG DỤNG MIC CỦA KHÁNG SINH

TRONG LÂM SÀNG

Fleming (1929)

Penicillium

S. aureus

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các VK kháng thuốc gia tăng

• KS nào sử dụng càng nhiều: càng nhanh bị kháng

Phối hợp nhiều KS: xuất hiện VK kháng nhiều KS

đồng thời (tụ cầu, lậu cầu, vi khuẩn đường ruột....).

1929 1969 1990 40 20 1995

5

Diễn biến kháng thuốc của lậu cầu

Drug Discovery and Development

Process

Years 0 5 6 7 9 12 13 15

IDEA

Filing

Candidate

Nomination

PK &

Safety Pilot

Efficacy Full development

Comparative

agents

DISCOVERY

TOX

II

III

Approval

Process

Preclinical Clinical Registration

(Approval)

DEVELOPMENT

I

Development

input

6

No action today, no cure tomorrow 7 April 2011 | World Health Day

Highly resistant Escherichia coli

• Map 4 Proportion of invasive

isolates with resistance to fluoroquinolones in 2009

Proportion of 3rd generation cephalosporins resistant

isolates in 2009

Source: ECDC, Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2009

7

No action today, no cure tomorrow 7 April 2011 | World Health Day

Source: Lancet ID, 2010

Distribution of NDM-1

producing Enterobacteriaceae strains

Strains in Bangladesh, India, Pakistan and UK

Tình trạng VK gây

bệnh kháng thuốc và

mất phương hướng

điều trị.

ĐẶT VẤN ĐỀ

WHO cảnh báo: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/index

World Health Day 2011 World Health Day 2011

1. Chỉ dùng KS khi chắc chắn nhiễm khuẩn, không dùng bao vây.

2. Chọn KS theo KSĐ: mọi trường hợp có thể, ưu tiên

KS phổ hẹp, đặc hiệu

3. Dùng KS đúng quy định: liều lượng, thời gian, phối hợp KS hợp lý.

4. Tuân thủ các biện pháp khử khuẩn và vô khuẩn,

tránh làm lan truyền VK đề kháng.

5. Giới thiệu cho người dân biết về mặt lợi và hại của KS.

6. Liên tục giám sát sự kháng thuốc của VK: KSĐ.

7. Nghiên cứu tìm ra thuốc KS mới.

Cấy khuẩn và KSĐ

(KSĐ định tính)

Kháng sinh Interm

e- diate

mm SIR Kháng sinh Interm

e- diate

mm SIR

AMC Amo+Clavulanic R<20 GM Gentamycine 13-14

OX5 Oxacillin 5g R<20 AN Amikacine 15-16 X

CF Cephalothine 15-17 23 S DO Doxycyclline 13-15

CXM Cefuroxime 15-22 23 S E Erythromycine 17-21

CRO Ceftriaxone 14-20 25 S Az Azithromycine 14-17

CTX Cefotaxime 15-22 26 S L Lincomycine 17-20 X

FEP Cefepime 15-17 CIP Ciprofloxacine 16-20

IMP Imipenem 14-15 OFL Ofloxacine 15-17

LINE Linezolid R<24 X VA Vancomycine R<17 X

VK: S. aureus

Pathogen Drugs of First Choice

Alternative Drugs

Moraxella catarrhalis

TMP-SMZ,1 cephalosporin (second- or third-generation)

Erythromycin, quinolone, clarithromycin, azithromycin

Neisseria gonorrhoeae2

Ceftriaxone, cefpodoxime

Spectinomycin, cefoxitin

Neisseria meningitidis

Penicillin G Chloramphenicol, cephalosporin (3rd-generation)3

Staphylococcus aureus

Penicillinase-resistant penicillin (Oxacilline, methicillin

Cephalosporin (1st-generation), vancomycin

…… …. …..

Bảng lựa chọn KS theo thứ tự ưu tiên

KATZUNG B.G. USA.,2009 25pp

Kháng sinh Interme-

diate

Test Kháng sinh Interme-

diate

Test

DO Doxycyclin 15-18 TI Ticarcilline MIC<32

MIN Minocyclin 15-18 C Cloramphenicol MIC <8

SXT Trime+ Sulfa 11-15 GM Gentamycine MIC <4

CAZ Ceftazidime 18-20 AN Amikacine MIC <16

MER Meropenem 16-19 TOB Tobramicine MIC <4

CRO Ceftriaxon MIC <8 CIP Ciprofloxacine MIC <1

CTX Cefotaxim MIC <8 OFL Ofloxacine MIC <1

FEP Cefepime MIC <8 LVX Levofloxacine MIC <2

IMP Imipeneme MIC< 4 GAT Gatifloxacin MIC <2

KHÁNG SINH ĐỒ

Số:...............

Họ và tên:.......................................................Tuổi:...................

Địa chỉ:......................................................................................

Bệnh phẩm:................................................Chủng VK: B. cepacia

1. MIC: Minimum Inhibitory Concentration

2. Tại sao cần MIC

MIC ?

PXN

Nhiều trường hợp

không xác định được

bằng định tính

Có loài VK: phải dùng

MIC

Lâm sàng

Dùng KS theo KSĐ

định tính: không đáp

ứng

Loại trừ các yếu tố

gây kháng thuốc giả

1.Dùng KS theo KSĐ định tính: không đáp ứng

2. Loại trừ các yếu tố gây kháng thuốc giả

Do vật cản làm KS không tới ổ viêm

Đặt sond, catheter, VK nằm trong tổ chức xơ dầy

Do hệ thống miễn dịch của cơ thể suy giảm

HIV, sởi, dùng corticoid kéo dài

Dùng KS không đúng đường, sai liều, sai qui cách

(VD: Bóc vỏ capsul, cạo nghiền viên nén)

KHI NÀO CẦN MIC TRONG LÂM SÀNG

Tìm MIC trong phòng XN

Pha loãng kháng sinh trong tube

Pha loãng kháng sinh trong plate

Pha loãng kháng sinh trong thạch Phương pháp E-test

Sử dụng MIC trong lâm sàng

Nồng độ

(g/ml)

AUC cho biết toàn bộ

lượng KS đạt được

trong huyết thanh

Peak/MIC

AUC/MIC

MIC: Cần bao nhiêu KS

để ức chế được VK

trong ống nghiệm

MIC (g/ml) T>MIC

Thời gian (giờ)

Cmax

AUC/MIC

AUC: Area Under the serum concentration Curve

Dose = (Cmax * Vd) / F

Cmax = highest concentration in plasma,

Cmax = MIC X 2 (dose interval/half-life)

Vd = volume distribution.

(Vd biểu thị mối liên quan giữa lượng thuốc trong cơ thể và

nồng độ của thuốc trong huyết tương ở trạng thái cân

bằng).

F = Fraction of a drug that reaches the blood unchanged. (e.g., IV=1, IM=0.7)

*All can be found on the antibiotic’s insert or pharmacology reference.

Cách tính liều KS dựa vào MIC

Thuốc Sinh

khả

dụng

Thải trừ

nguyên

vẹn

T1/2

(giờ)

Gắn

Protein

Vd

(L/kg)

Dosage

ranges

Cefuroxim 52% 90% 1.2 50% 0.15 0.75-1.5

q8h

Ceftriaxone 65% 8 90% 0.3 ≤ 4 g/d

Cefotaxime 60% 1 37% 0.25 2-8 g/d

q6-8h

Ciprofloxacin 70% 70% 4 30% 2.5 250-750 mg

orally q12h

Amikacin 95% 2 < 5% 0.25 ≤ 1.5 g/d

…. …. …. …..

Các thông số của nhà SX

Vd = 0.3 (L/kg)

Tiêm TM: F =1

half-life = 8h

dose interval = 24h

Cmax = MIC X 2 (dose interval/half-life)

= 8 x 2(24/8) = 8 x 23 = 64 mg

VD1: Tính liều Ceftriaxone, MIC = 8 g/ml

Dose = (Cmax * Vd) / F

Dose = (64 * 0.3) / 1 = 19.2 mg/kg

(BN 50kg) Dose (min) = 50 x 19.2 = 960 mg (1lần/ngày)

Example antibiotic calculation

Nồng độ

(g/ml)

AUC cho biết toàn bộ

lượng KS đạt được

trong huyết thanh

MIC: Cần bao nhiêu KS

để ức chế được VK

trong ống nghiệm

960 mg

AUC/MIC

Thời gian (giờ)

Ceftriaxone,

MIC = 8 g/ml, Người bệnh 50 kg

Dose (min) = 960mg

T>MIC

Cmax

Thời gian (giờ)

960 mg

Thực tế thường dùng lọ 1g x 2l /ngày

Ceftriaxone,

MIC = 8 g/ml, Người bệnh 50 kg

Dose (min) = 960mg

Không đạt hiệu lực điều trị

Thời gian (giờ)

960 mg

Thay đổi: dùng 02 lọ x 1g (1lần/ngày)

Ceftriaxone,

MIC = 8 g/ml, Người bệnh 50 kg

Dose (min) = 960mg

Dosage range

≤ 4g

Vd = 2.5

Tiêm TM: F =1

half-life = 4h

dose interval = 12h

Cmax = MIC X 2 (dose interval/half-life)

= 1 x 2(12/4) = 8

VD2: Tính liều Ciprofloxacin, MIC = 1 g/ml

Dose = (8 * 2.5)/ 1 = 20 mg/kg

(BN 50kg) Dose = 20 x 50 = 1000mg/lần

Ngày 2 lần x 1000mg = 2000mg !!!

Dose = (Cmax * Vd) / F

Các thông số của nhà SX

Thuốc Sinh

khả

dụng

Thải trừ

nguyên

vẹn

T1/2

(giờ)

Gắn

Protein

Vd

(L/kg)

Dosage

ranges

Cefuroxim 52% 90% 1.2 50% 0.15 0.75-1.5

g/d q8h

Ceftriaxone 65% 8 90% 0.3 ≤ 4 g/d

Cefotaxime 60% 1 37% 0.25 2-8 g/d

q6-8h

Ciprofloxacin 70% 70% 4 30% 2.5 250-750

mg orally

q12h

Amikacin 95% 2 < 5% 0.25 ≤ 1.5 g/d

….. ….. ….. …..

Dose (min) Ciprofloxacin = 1000mg X 2 L !!! MIC = 1 g/ml

Cần thiết cho các thầy thuốc lâm sàng

1. Dùng KS theo KSĐ định tính: không đáp ứng

2. Loại trừ các yếu tố gây kháng thuốc giả

Do vật cản

Do hệ thống miễn dịch suy giảm

MIC

1.Ban đầu: Cấy khuẩn + KSĐ định tính

2. Điều trị không đáp ứng:

Cấy khuẩn + MIC test (ghi số KS: 1- 4 KS)

(Chọn KS có kết quả S ở XN định tính)

LƯU Ý KHI CHỈ ĐỊNH

Cảm ơn sự quan tâm

của Quý đại biểu

• Dược động (pharmacokinetic = pK) là sự

thay đổi nồng độ của một KS trong cơ thể

theo thời gian

• Dược lực (pharmacodynamic = pD) là mối

quan hệ giữa nồng độ với hiệu quả của KS

trên vi khuẩn gây bệnh có mặt trong cơ thể