case lÂm sÀng ĐÁi thÁo ĐƯỜng -...

CASE LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

LÊ THỊ

BS KHOA KHÁM BỆNH – BỆNH

CASE LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

THỊ THU TRANG

BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG

LÂM SÀNG

• Nam 65 tuổi, CC = 171 cm, P = 68kg BMI = 23.2• Nam 65 tuổi, CC = 171 cm, P = 68kg BMI = 23.2

• TS ĐTĐ typ2 hơn 15 năm

• Không hút thuốc lá, CĐ ăn và luyện tập ổn định

• Thuốc đang dùng: Insulin premix human 70/30

Crestor 10mg

• Không kèm theo bệnh lý mạch vành và các biến

• Có giảm thị lực và bệnh lý võng mạc do ĐTĐ

• Gần đây hay bị đói về đêm + đường máu sau

BMI = 23.2BMI = 23.2

định

: Insulin premix human 70/30 sáng 24UI – chiều: 20 UI ; Coversyl plus,

biến chứng mạch máu lớn khác

do ĐTĐ

sau ăn cao

CẬN LÂM SÀNG

• Glucose đói: 7.5 – 10.3 mmol/l

• Glucose sau ăn (khi yêu cầu BN thử tại nhà): 3

Sau ăn sáng Sau ăn trưa Trước

14.2 10.1

11.2 16 11.5

• HbA1c: 9,1%

12.8 10.2

): 3 ngày liên tiếp trước lần khám gần đây (T3/2016)

Trước ăn tối Sau ăn tối 2-5h sáng

10.1 12.3 4.1

11.5 13.2 4.0

10.2 14.5 3.6

CẬN LÂM SÀNG

• Bilan lipid máu: Cholesterol 4.2 mmol• Bilan lipid máu: Cholesterol 4.2 mmol

Triglycerid 2.2 mmol

• Creatinin huyết thanh 150 µmol/l MLCT 41.7 ml/

• Chức năng gan: bình thường

mmol/l LDL-C 2.4 mmol/lmmol/l LDL-C 2.4 mmol/l

mmol/l HDL-C 1.1 mmol/l

MLCT 41.7 ml/ph, MAU > 500 mg/dL

VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUY

Hạ đườhuyết

đêm

HbA1c cao

Bệnh thậnmạn

I QUYẾT Ở BỆNH NHÂN NÀY

ườngt về

đêm

Tăng đườngmáu đói

Tăngđường máu

sau ăn

MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT CỦA BN

1. HbA1c < 7%1. HbA1c < 7%

2. HbA1c từ 7 – 7.5%

3. HbA1c từ 7.5 – 8%

4. HbA1c > 8%


MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYChặt chẽ

7.0%

Rất chặt chẽ

6.5%

Kinh tế tốt, trình độ học vấn cao, hệ thống chăm sóc y tế tốt

Trung bìnhThấp

40 45 50 55

5 10

hệ thống chăm sóc y tế tốt

Ít/nhẹKhông có

Không có Biến cố MM nhỏ GĐ

sớm

Ismail-Beigi F et al. Annals Intern Med 2011

NG HUYẾT NHƯ THẾ NÀO?Chặt chẽ

7.0%

Ít chặt chẽ

8.0%

Điều kiện kinh tế - y tế - xã hội

Nguy cơ hạ ĐH

Trung bình Cao

Tuổi

60 65 70

Thời gian ĐTĐ

15

75

20

Kinh tế hạn chế, trình độ học vấn thấp, hệ thống chăm sóc y tế chưa đầy đủ

Bệnh lý đi kèm

Nhiều/Nặng

Biến chứng tim mạch

BCMM lớn

BC MM nhỏ GĐ muộn

Biến cố MM nhỏ GĐ

KHUYẾN CÁO ĐIỀU2012)

• Mục tiêu HbA1c theo từng cá th• Mục tiêu HbA1c theo từng cá th

HbA1c < 7% ở người lớn tuổi có

HbA1c < 8% có thể chấp nhận

-BN lớn tuổi mắc nhiều bệnh lý

-BN không được hưởng lợi nhiều-BN không được hưởng lợi nhiều

tích cực: dễ bị hạ ĐH, có nhiều

U TRỊ ĐTĐ 2 (ADA

thể:thể:

có sức khỏe tốt

được ở những bệnh nhân:

đi kèm

u từ việc kiểm soát đường huyếtu từ việc kiểm soát đường huyết

u biến chứng, bệnh lâu năm

CAC ĐÔI TƯỢNG ĐƯỢC KHUY2013

• Khuy• Khuy

• Nho

năng

• Nho

suy

tutu

• Nho

đoa

Managing Older People with Type 2 Diabetes Global Guidelines

KHUYÊN CAO THEO IDF

Khuyên cao chungKhuyên cao chung

Nhom 1: Khuyên ca o cho NCT đô c lâp vê chức

năng (khoe manh).

Nhom 2: Khuyên ca o cho NCT cân được hô trơ do

suy yê u, dễ tổn thương, (nhom A) hoăc sa su t tri

tuệ (nhom B).tuệ (nhom B).

Nhom 3: Khuyên cao cho người cao tuô i va o giai

oan cuôi đời.

MỨC HBA1C MỤC TIÊU KHUY

Managing Older People with Type 2 Diabetes Global Guidelines

C TIÊU KHUYẾN CÁO THEO NHÓM


1. HbA1c < 7%1. HbA1c < 7%

2. HaA1c từ 7 – 7.5%

3. HbA1c từ 7.5 – 8%

4. HbA1c > 8%


HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

1. Chuyển sang phác đồ Basal-Bolus1. Chuyển sang phác đồ Basal-Bolus

2. Chuyển sang Insulin Premix analogues

3. Điều chỉnh liều insulin + phối hợp

4. Phối hợp thêm GLP-1


BolusBolus

sang Insulin Premix analogues

hợp thuốc uống



2. Chuyển sang Insulin Premix analogues 50/50

3. Điều chỉnh liều insulin + phối hợp

4. Phối hợp thêm GLP-1


BolusBolus

sang Insulin Premix analogues 50/50

hợp thuốc uống

CASE LÂM SÀNG

• BN được chỉnh liều Insulin premix human 70/30 • BN được chỉnh liều Insulin premix human 70/30

Linagliptin 5mg/ngày sau ăn tr

Khám lại sau 3 tháng:

ĐM đói 7.5-9 mmol/l

ĐM sau ăn 10-14 mmol/l, đặc biệt sau

Cơn hạ ĐM về đêm vẫn còn

Thỉnh thoảng có cơn hạ ĐM vào giữa bu

HbA1c 8.5%

Insulin premix human 70/30 liều 26 – 18 + Insulin premix human 70/30 liều 26 – 18 +

trưa

sau ăn trưa

buổi sáng

http://www.noahhealth.org/five-most-common-food-myths-associatedwith-diabetes

associated-



2. Chuyển sang Insulin Premix analogues 50/50 3

3. Chuyển sang Insulin Premix analogues 70/30 3


BolusBolus

sang Insulin Premix analogues 50/50 3 mũi

sang Insulin Premix analogues 70/30 3 mũi

ƯU ĐIỂM CỦA PREMIX ANALOGUES 50/50 VS 70/30PREMIX ANALOGUES 50/50 VS 70/30

PREMIX ANALOGUES 50/50 VS PREMIX ANALOGUES 70/30 BID

• Nghiên cứu 122 bệnh nhân ĐTĐ typ 2

• HbA1c cải thiện rõ rệt ở nhóm 50/50

Better glycemic control with insulin premix 50/50 compared to premix 70/30 BID.


ĐTĐ typ 2 khởi trị insulin premix 2 lần/ngày

50/50

Better glycemic control with insulin premix 50/50 compared to premix 70/30 BID. Hasan Aydin, Turkish Jour Int Med 2010


• Cải thiện rõ rệt glucose máu sau ăn t

Better glycemic control with insulin premix 50/50 compared to premix


tại nhiều thời điểm khác nhau trong ngày

compared to premix 70/30 BID. Hasan Aydin, Turkish Jour Int Med 2010

SO SÁNH HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU SAU ĂN

Qayyum et al. Ann Intern Med. 2008; 149:549-559.

M SOÁT GLUCOSE MÁU SAU ĂN

SO SÁNH HIỆU QUẢ KI

Qayyum et al. Ann Intern Med. 2008; 149:549-559.

KIỂM SOÁT HbA1c

LỢI ÍCH KHI CHUYỂN TSANG 3 MŨI PREMIX ANALOGUES

TỪ 2 MŨI PREMIX HUMAN PREMIX ANALOGUES

INSULIN PREMIX ANALOGUES 3 MŨI VS INSULIN PREMIX HUMAN 2 MŨI

0

HbA1c

Kiểm soát HbA1c & Glucose máu tốt hơ

Thay đ

ổi H

bA

1c

(%)

-0.32 %

Follow up 16 weeks

Improved glycaemic control of thrice-daily biphasic insulin asparthuman insulin; a randomized, open-label trial in patients with type 1 or type 2 diabetes. 2007

Thay đ

Premix BID

Premix TID

Follow up 16 weeks

26


Thay đ

Mean BG

HbA1c & Glucose ơn

Thay đ

ổi g

lucose m

áu tru

ng

bìn

h (m

mol/

l)-0.79

mmol/l

Follow up 16 weeks

aspart compared with twice-daily biphasic label trial in patients with type 1 or type 2 diabetes. M.R.Clemens

i glu

cose m

áu tru

ng

bìn

h (m

mol/

l)

Premix TID

Follow up 16 weeks

26


0

Tần suCơn hạ nặng

Giảm tỷ lệ hạ đườ

cơn h

ạĐ

M n

ặng

11

13.1

Follow up 16 weeks

7

Improved glycaemic control of thrice-daily biphasic insulin aspart compared with twicehuman insulin; a randomized, open-label trial in patients with type 1 or type 2007

số

Premix BID

Premix TID

Follow up 16 weeks

27


n suất hạ đường máu

ường máu

Tần s

uất c

ơn h

ạđư

máu/năm

13.1

Follow up 16 weeks

8.3

compared with twice-daily biphasic or type 2 diabetes. M.R.Clemens

đư

ờng

Premix TID

Follow up 16 weeks

27

PHÁC ĐỒ 3 MŨI PREMIX ANALOGUES 50/50 VS PHÁC ĐỒ BASAL

PREMIX ANALOGUES 50/50 VS BASAL-BOLUS

So sánh Insulin

dùng 3 lần /

(Glargine/Lispro)

type 2 khi khôngtype 2 khi không

bằng Glargine + Thu

Lispro Mix 50

ngày với BBT

) trên BN ĐTĐ

không kiểm soát ĐHkhông kiểm soát ĐH

Thuốc uống

MỤC TIÊU NGHIÊN C

• Chứng tỏ không thua kém của lispro

• Mục tiêu chính: thay đổi HbA1c ở thờ

• Mục tiêu phụ: ĐH theo dõi 8 thời điểm

Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2008; 31:20-25

thể

C TIÊU NGHIÊN CỨU

mix 50 3 lần/ngày so với Basal-Bolus

ời điểm kết thúc

m, hạ ĐH, liều insulin, và trọng lượng cơ

Hirsch et al, Clinical Diabetes 2005; 23:78-86

Nhóm Basal/Bolus

54.0±Tuổi (năm)

ĐẶC ĐIỂM CHUNG BN NGHIÊN C

54.6 / 9.6 / 28.3 / 7.5Chủng tộc † (%)

11.2 ±

34.8 ±BMI

54.0±

±Thời gian mắc ĐTĐ (năm)

±BMI (kg/m2)

52 : 48Giới (M:F) (%)

Tuổi (năm)


† Caucasian / Black or African Descent / Hispanic / Other

11.2 ±±Thời gian mắc ĐTĐ (năm)

* Không khác biệt có nghĩa thống kê giữa các nhóm

NhLM50Basal/Bolus

55.4 9.8 ±9.2 ±

M CHUNG BN NGHIÊN CỨU

55.1 / 13.4 / 26.2 / 5.354.6 / 9.6 / 28.3 / 7.5

10.9± 6.3± 6.2

34.1 ± 5.3± 5.5

55.4 9.8 ±9.2

±±

±±

53 : 4752 : 48

±

Caucasian / Black or African Descent / Hispanic / Other

10.9± 6.3± 6.2 ±±

Thay đổi A1c so với dữ liệu đầu vàocứu

-0.5

01

-0.5

01

-0.5

01

-2

-1.5

-1

-0.5C

han

ge i

n A

1C

(%

)

-2.09 %6.78%-2

-1.5

-1

-0.5

-2

-1.5

-1

-0.5C

han

ge i

n A

1C

(%

)

-2.09 %6.78%


-2.5

Ch

an

ge i

n A

1C

(%

)

-2.09 %

=−0.22% (90% CI:−0.38% to

Limit for non-inferiority was

-2.5-2.5

Ch

an

ge i

n A

1C

(%

)

-2.09 %

=−0.22% (90% CI:−0.38% to

Limit for non-inferiority was

vào ở đối tượng hoàn tất nghiênu

2

Basal/Bolus + OAMsn=158

LM50 TID + OAMsn=158

22



6.95% -1.87 %

n=158

6.95% -1.87 %

n=158

0.38% to −0.07%)

inferiority was -0.3%

0.38% to −0.07%)

inferiority was -0.3%24-wk parallel group

THAY ĐỔI A1C Ở MỖI LẦN THĂMHOÀN TẤT NGHIÊN

9.509.509.50

6.50

7.00

7.50

8.00

8.50

9.00

A1

C (

%)

6.50

7.00

7.50

8.00

8.50

9.00

A1

C (

%)

6.50

7.00

7.50

8.00

8.50

9.00

Hb

A1

c (

%)

Data on file, 2006 Eli Lilly & Company

6.00

6.50

2 3

Weeks

0 6

6.00

6.50

2 3

Weeks

6.00

6.50

2 3

Weeks

0 6

THĂM KHÁM Ở ĐỐI TƯỢNGNGHIÊN CỨU





6.78% *

6.95%

n=158

6.78% *

6.95%

n=158

4 5 6

Weeks

12 18 24

6.78% *

* p=0.02

4 5 6

Weeks

4 5 6

Weeks

12 18 24

6.78% *

* p=0.02 24-wk parallel group

KẾT QUẢ ĐƯỜNG HUY

6

8

10

12

14

16

Pla

sm

a G

luc

os

e (

mm

ol/

L)

**

Đầu vào

Kết thúc

6Pla

sm

a G

luc

os

e (

mm

ol/

L)


HUYẾT

LM50 TID + OAMs n=158

thúc • p<0.05

• (giữa cácmũi điều trịở thời điểm

OAMs n=158

Basal/Bolus + OAMs n=158

ở thời điểmkết thúc)

24-wk parallel group

CƠN HẠ ĐƯỜNG HUYBẤT KỂ CÓ ĐO NỒNG Đ

KHÔNG

20

40

60

80

100

2.1 3.2

88.8 90.4

58.8 58.3

Incidence % Patients

20

40

60

80

100

2.1 3.2

88.8 90.4

58.8 58.3

Incidence (% Patients)Xuất độ (% BN)

Data derived from Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2008; 31:20

0

20

1 2 3

Tính chung Nặng

2.1 3.20

20

1 2 3

Ban đêm

2.1 3.2

HUYẾT CÓ TRIỆU CHỨNGĐỘ ĐƯỜNG HUYẾT HAY

KHÔNG


LM50 TID + OAMs

Basal/Bolus + OAMs


n=187

20

40

60

80

100

6.2 4.80 0.1

48.7 51.220

40

60

80

100

6.2 4.80 0.1

48.7 51.2

Tỉ lệ (số đợt/năm/BN)

2008; 31:20-25

0

20

1 2 3

0 0.1

0

20

1 2 3

0 0.1


Tính chung NặngBan đêm

CƠN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

40

60

80

100

88.2 88.280.2 79.1

61.555.640

60

80

100

88.2 88.280.2 79.1

61.555.6

Xuất độ (% BN)

Data derived from Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2008; 31:20-25

0

20

1 2 3

< 4 mmol/L < 3.3 mM < 2.8mM 0

20

1 2 3

<4 mM(72 mg/dL)

<3.3 mM(60 mg/dL)

<2.8 mM(50 mg/dL)

CÓ ĐO GLUCOSE MÁU



LM50 TID + OAMs

Basal/Bolus + OAMs

40

60

80

100

5.9 7.345.0 46.5

n=187

40

60

80

100

5.9 7.345.0 46.5

Tỉ lệ (số đợt/năm/BN)

25

0

20

1 2 3

< 4 mM < 3.3 mM < 2.8 mM

5.9 7.3

19.3 20.80

20

1 2 3

5.9 7.3

19.3 20.8

<4 mM(72 mg/dL)

<3.3 mM(60 mg/dL)

<2.8 mM(50 mg/dL)


THAY ĐỔI BMI SAU 24 TU

0,35

% C

I) c

hange

0,15

0,2

0,25

0,3

N =

Last square

s m

ean (

95%

CI)

change

in B

MI (k

g/m

2)

0

0,05

0,1

Last square

s m

ean (

in B

MI (k

g/m

1.Jia W, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3 (4):254-262. 2. Data on File (

I BMI SAU 24 TUẦN

LM BB

N = 202

. Data on File (rmbmif). Bi Lilly and Company; 2015.

HbA1c

CASE LÂM SÀNG

Bệnh nhân

Tăng ĐH sau ăntrưa

Tuổi cao

Tâm lý ngại

Insulin

Bệnh thậnmạn

HbA1c cao

Đường máu

nhân

Đường máu

đói cao

Hạ ĐH về

đêm

i, sợ tiêm

Insulin

Giảm thị lực

CASE LÂM SÀNG

• T6/2016: BN được chuyển sang• T6/2016: BN được chuyển sang

- Premixed analogues 50/50 liều 16-10

- Linagliptin 5mg x 1v/ng

- Crestor, Coversyl plus

• Sau 1 tháng BN khám lại: Có gi

trưa 2h cải thiện (10-11mmol/l),

• Sau 3 tháng (T9/2016): Cơn hạ

tháng, ĐH sau ăn 2h (9-10.5mmol/l),

8.1%

sangsang

10-16

giảm các cơn hạ ĐH về đêm, ĐH sau ăn

11mmol/l), ĐH đói giảm (7.5-9 mmol/l)

ạ ĐH về đêm xuất hiện 2-3 lần/3

10.5mmol/l), ĐH đói (7-8.2 mmol/l), HbA1c

KẾT LUẬN

• Điều trị kiểm soát đường huyết• Điều trị kiểm soát đường huyết

3 lần/ngày không thua kém phác

2 không kiểm soát được với Pre

• Không có sự khác biệt có ý nghĩa

trị về:

- Liều Insulin- Liều Insulin

- Tăng cân

- Tỷ lệ các trường hợp hạ đường

với Pre-mixed analogues 50/50 với Pre-mixed analogues 50/50

phác đồ Basal-Bolus trên BN ĐTĐ

Pre-mixed 2 lần/ngày

nghĩa thống kê giữa các nhóm điều

ng huyết

CHÂN THÀNH CƠNCHÂN THÀNH CẢM

case lÂm sÀng ĐÁi thÁo ĐƯỜng -...

Documents