REFLUXÖSOPHAGITIS UND

BARRETT

IST ALLES KLAR? Christine Kapral

Ordensklinikum Linz Elisabethinen

LITERATUR

Homepage Barrett Konsensus Stand 3/2013

ALLGEMEINES

Definition (Montreal Klassifikation) GERD (gastroesophageal reflux disease) ist ein Leiden, das entsteht, wenn der Rückfluss von Mageninhalt belästigende Symptome und/oder Komplikationen verursacht

Symptome:

Sodbrennen (≥ 2x/Wo), Regurgitation

Brustschmerz, Globusgefühl, Odynophagie, Dyspahgie, Nausea

extraösophageale Manifestationen: Husten, Asthma, Laryngitis, dentale Erosionen

Prävalenz 15% in westlichen Industrieländern, steigend

http://www.phytodoc.de/erkrankungen/sodbrennen

Erosive Refluxösophagitis verschiedener Schweregrade (ERD = erosive reflux disease)

Nicht erosive Refluxkrankheit (NERD = non erosive reflux disease)

Barrett-Ösophagus

Hypersensitiver Ösophagus, funktionelle Refluxbeschwerden

Extraösophageale Manifestationen

GERD (GASTROESPHAGEAL REFLUX DISEASE)

http://imgl.krone.at/Bilder/2017/04/10/Krebsgefahr-durch-haeufiges-Sodbrennen-Refluxkrankheit-story-563907_630x356px_80e136eaf8d3216e232fb8faf28908ed__thinkstockphotos_599254720_jpg.jpg

GERD UND RISIKOFAKTOREN

ERD:

Hiatushernie

hoher BMI

männliches Geschlecht

Alkohol- und Nikotinkonsum

H.p. Negativität

NERD:

fehlende Hiatushernie

niedriger BMI

weibliches Geschlecht

jüngeres Lebensalter

H.p. Infektion

http://www.alamy.de/fotos-bilder/fat-man-soda.html

https://de.depositphotos.com/24716603/stock-photo-slim-body-of-young-woman.html

GERD UND LEBENSQUALITÄT

Xiao-Jun Yang et al. Anxiety and depression in patients with gastroesophageal reflux disease and their effect on quality of life. World J Gastroenterol. 2015 Apr 14; 21(14): 4302–4309

https://www.fairberaten.net/gesunde-ernaehrung/hintergrundinfos/darmgesundheit/

PROBETHERAPIE (BEI NICHT ENDOSKOPIERTEN PAT.)

bei typische Beschwerden

4 Wochen PPI Standarddosis Esomeprazol/Pantoprazol 40mg Lansoprazol 30mg Omeprazol/Rabeprazol 20mg

im Anschluss auf halbe Standarddosis bei Bedarf

http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/refluxkrankheit-sodbrennen-ist-auf-dauer-gefaehrlich-a-1006443.html

INITIALE ENDOSKOPIE

Pro

schlechte Korrelation Beschwerden und Endoskopie

Über- bzw. Untertherapie

Komplikationen erkennbar (Barrett, Stenosen, Malignome)

Indexendoskopie Sicherheit für Pat. und Arzt

gezielte und langfristige Therapieplanung

Kontra

kein Nachweis für langfristig bessere Patientenzufriedenheit oder weniger Folgeerkrankungen

ähnliche PPI Dosen für NERD/ERD

ökonomische Aspekte

https://www.sages.org/publications/patient-information/patient-information-for-upper-endoscopy-from-sages/

ENDOSKOPIE

Nichtansprechen auf Probetherapie Alarmsymptome: Dysphagie, Odynophagie, Gewichtsverlust, Anämie

unspezifische Beschwerden

Patientenwunsch

langjährige Refluxbeschwerden

Risikofaktoren: , pos. FA

GASTROSKOPIE

aus: Der Gastroskopie-Trainer von Berthold Block

KLASSIFIKATION NACH LOS-ANGELES

http://endoskopische-praxis.de/krankheitsbilder/speiseroehre/refluxkrankheit/bild1.jpg

KOMPLIKATIONEN

http://www.endoatlas.com

THERAPIE: ENDOSKOPIERTE PAT. MIT REFLUXÖSOPHAGITIS

Los Angeles A/B 4 Wochen PPI Standarddosis

Auslassversuch bei gutem Ansprechen

Langzeittherapie intermittierend oder bei Bedarf

kontinuierliche Langzeittherapie mit minimaler noch ausreichender Dosis

Los Angeles C/D 8 Wochen PPI Standarddosis, endoskopische Kontrolle (Barrett?)

Dosisreduktion

langfristig stabiler Remission Auslassversuch nach 1 Jahr (ausschleichen wegen Reboundphänomen)

THERAPIE: ENDOSKOPIERTE PAT. MIT NERD

4 Wochen PPI in halber Standarddosis

im Anschluss Bedarfs- bzw. Intervalltherapie

RISIKO EINER PPI THERAPIE

H.p. Eradikation von PPI Langzeittherapie

THERAPIEVERSAGER

unzureichende Symptomkontrolle nach 8 Wochen Therapie

und/oder nicht heilende Ösophagitis nach 8 Wochen PPI Standarddosis und weiteren 8 Wochen doppelte Standarddosis

PPI wechseln

abendlicher H2 Blocker (PPI rapid metabolizer)

ev. Prokinetika, Refluxblocker

cave: unkontrollierte Antazida

andere Ursache? weitere Abklärung

IMPEDANZ PH-METRIE ÖSOPHAGUS

misst

sauren, schwach sauren und nicht sauren Reflux

flüssig, Gas, gemischt

Ausdehnung nach proximal

http://www.sodbrennen-welt.de/news/images

http://www.gastro-funktionsdiagnostik.de/pages/Produkte-gastro/Reflux-Monitoring-gastro/Digitrapper-pH-Z.html

IMPEDANZ PH-METRIE ÖSOPHAGUS

misst

sauren, schwach sauren und nicht sauren Reflux

flüssig, Gas, gemischt

Ausdehnung nach proximal

Korrelation zwischen Beschwerden und Refluxereignissen

SI (Symptomindex), SAP (symptom association probability)

DD: NERD, hypersensitiver Ösophagus, funktionelle Beschwerden

ANTIREFLUX-OP

Gesamtsituation des Patienten

Eingriff risikoarm aber nicht risikolos

Rülpsen und Erbrechen erschwert

~50% langfristig trotzdem PPI Bedarf

unverändert Kontrollen bei Barrett

BARRETT

http://img.medscape.com/slide/migrated/editorial/cmecircle/2005/4465/images/slide24.gif

BARRETT

distaler Ösophagus >1cm Zylinderepithel (Zunge oder Zirkumferenz) mit histologisch spezialisierter intestinaler Metaplasie

BARRETT PRAG KLASSIFIKATION

http://www.annalsgastro.gr/index.php/annalsgastro/article/viewFile/2878/1879/16818

Barrett (C1M4)

http://www.medline.ch/tellmed/Kongresse/Tagungen/Kongressberichte/Neue_Definition_und_Klassifikation_der_Refluxkrankheit_UEGW_2006.php http://i.ebayimg.com/00/s/MTIwMFgxNjAw/z/kLMAAOSw-0xYfpBf/$_57.JPG?set_id=8800005007

BARRETT

Zylinderepithel (Zunge oder Zirkumferenz) distaler Ösophagus >1cm mit histologisch spezialisierter intestinaler Metaplasie

Präkanzerose: Adeno/Barrettkarzinom 0,12-0,33% pro Jahr (kontinuierlich nach untern korrigiert), bei Dysplasie 4,5%

PPI Dauertherapie? Dosis?: Guidelines schweigen Pathomechanismus und Datenlage sprechen dafür

Surveillance

BARRETT SURVEILLANCE

HD Endoskopie (Essigsäure, NBI)

Barrett < 1cm: keine Überwachung

Barrett 1-3cm: alle 5 Jahre

Barrett > 3cm: alle 3 Jahre

Barrett >10cm: Zentrum

Pat. > 75a bislang ohne Dysplasie: keine Überwachung

Biopsie aus allen auffälligen Abschnitten

Quadrantenbiopsie alle 2cm distal beginnend (Seattle Protokoll)

BARRETT DYSPLASIE

Dysplasie muss von Referenzpathologie bestätigt werden

bestätigte Dysplasie unabhängig vom Grad ad Zentrum

WAS MACHT DAS ZENTRUM?

WAS MACHT DAS ZENTRUM?

RADIOFREQUENZABLATION (RFA)

zumeist mehrere Behandlungen im Abstand von 2-3 Monaten

PPI doppelte Standarddosis

Nebenwirkungen selten: Stenosen, Perforation, Blutung

http://www.jlgh.org/JLGH/media/Journal-LGH-Media-Library/Past%20Issues/Volume%209%20-%20Issue%201/kulkarnifig1.jpg

EMR (ENDOSKOPISCHE MUKOSARESEKTION)

ESD (ENDOSKOPISCHE SUBMUKOSADISSEKTION)

77a,m, AdCA pT 1a pN X L 0 V 0 Pn 0 R 0

TAKE-HOME REFLUXÖSOPHAGITIS

Probetherapie

Gastroskopie: Alarmsymptome, Risikofaktoren, Therapieversagen, Patientenwunsch, langjährige Beschwerden, Therapieplanung

Impedanz pH Metrie bei Unklarheit

Therapieziel: Symptomkontrolle unabhängig von Ösophagusbefund Vermeiden von Komplikationen

Nutzen-Risikoabwägung PPI Langzeittherapie, bei gegebener Indikation (höhergradiger Refluxösophagitis) keine Sorge um NW

TAKE-HOME BARRETT

Präkanzerose

PPI Dauertherapie sinnvoll

Surveillance mit HD Endoskopie 1-3 cm: alle 5 a 3-10 cm: alle 3 a

ad Zentrum mit hoher Expertise: Barrett > 10cm Länge Dysplasie jeden Grades

http://www.onlinewahn.de/b28.htm