Una experiencia con terapia cognitiva posracionalista en el tratamiento de las adicciones

PRIVATEUna experiencia con terapia cognitiva posracionalista en el tratamiento de las adicciones.

Francisco Spinelli - Ernesto Ricardo Ocampo - Abel C. Minacore - Juan Len Castillo - Humberto R. De Rosa1) INTRODUCCIONEl presente trabajo aborda la problemtica de las adicciones desde un enfoque interdisciplinario en un hospital general y con un abordaje psicolgico desde el modelo cognitivo posracionalista

Inicialmente se realiza una breve descripcin del modelo procesual y sistmico de Vittorio Guidano y la terapia cognitiva posracionalista a que da lugar y que permite elaborar una hiptesis explicativa sobre el tema en cuestin.

Para ello se hace necesario hacer referencia a las caractersticas de la experiencia humana cuyas variables se integran en una nueva teora psicolgica y en un modelo explicativo que da cuenta de la evolucin del psiquismo humano y las formas de Organizacin del Significado personal las cuales pueden ser funcionales o disfuncionales. Se enuncian las caractersticas comunes a ellas, para luego detenernos en la nosografa y en la explicacin de los sntomas desde la perspectiva cognitiva posracionalista.

Posteriormente se describe la experiencia realizada en el Servicio de Psiquiatra del Hospital Provincial de Rosario y los resultados obtenidos con la aplicacin de este modelo psicoteraputico lo cual nos lleva a realizar algunas reflexiones al respecto.

2) CONCEPTOS FUNDAMENTALES ACERCA DEL MARCO TEORICO COGNITIVO POSRACIONALISTALa psicologa cognitiva posracionalista y la terapia que de la misma se desprende configura una nueva forma de comprender los procesos psicolgicos siguiendo el modelo del Dr. Vittorio Guidano.

Decimos que esta psicologa es posracionalista, evolutiva, explicativa, procesual y sistmica, entendiendo por ello lo siguiente:

Posracionalista: en tanto, si bien se consideran los procesos de pensamiento lgico, se plantea que los mismos se sostienen en una trama de tipo emocional.

Evolutiva: ya que toma en cuenta la teora de Darwin y la concepcin evolutiva del conocimiento.

Explicativa: en cuanto valora los aspectos explicativos ms que los descriptivos de los procesos psicolgicos.

Procesual: porque jerarquiza la forma de procesar la experiencia ms que los contenidos de pensamiento.

Sistmica: en tanto concibe el psiquismo humano como un sistema cerrado que se autorganiza en funcin de su propia experiencia.

Este enfoque toma como punto de partida una nueva epistemologa de tipo evolutiva que siguiendo a Humberto Maturana entiende el conocimiento como una caracterstica de todos los seres vivos, que es considerado como un proceso permanentemente activo de construccin de hiptesis y teoras acerca de la realidad por parte del sujeto, en constante interaccin consigo mismo y con el mundo. El conocimiento desde la perspectiva posracionalista sera no solo intelectual sino tambin perceptual, motor y emocional y la mente una activa constructora de significados y no pasiva procesadora de informacin.

En este marco se toma como objeto privilegiado de estudio, a la naturaleza y estructura de la experiencia humana que es intersubjetiva y donde se desarrollan procesos de apego que fueran descriptos por John Bowlby cuando enuncia la Teora del apego.

Esta experiencia es vivida en 2 niveles diferentes en permanente relacin funcional, que llamamos a) la experiencia inmediata, de tipo tcita y analgica y b) la explicacin, explcita y ligada al lenguaje.

Siguiendo a Vigotsky que aporta conceptos acerca de la importancia de la conciencia, la interaccin social y el desarrollo cognitivo, y que son tomados por Bruner, se desarrolla la Teora narrativa, ligada al pensamiento narrativo en donde los significativos son los procesos emocionales y relacionales que conceden sentido a la historia. Esta teora es tomada por V. Guidano y ser aplicada a la comprensin del significado de la experiencia humana apuntando a establecer una correlacin entre la secuencializacin de la trama narrativa, esto es la forma en que cada uno se cuenta su propia experiencia y las distintas tonalidades emocionales del individuo.

Partiendo de lo enunciado precedentemente, Guidano desarrolla una teora psicolgica explicativa que tiene en cuenta el carcter evolutivo y las formas organizativas funcionales y disfuncionales del psiquismo humano.

As describe las Organizaciones cognitivas de Significado personal (OSP) que se consideran llaves explicativas que permiten comprender los procesos psicolgicos. Cada una de estas consiste en un sistema de ordenamiento de la propia experiencia inmediata que se caracteriza por una personal y nica manera de agrupar y combinar (en termino de procesos) las tonalidades emocionales bsicas, ms un sistema explicativo que en permanente relacin funcional con el anterior, intenta, tambin de una manera personal y nica, hacer consistente esta experiencia en torno a una imagen conciente del s mismo la cual otorgue un significado viable -en trminos de la propia coherencia sistmica- a la propia existencia.

Es posible encontrar ciertas regularidades de estas OSP que permite ordenarlas en patrones, as se describen cuatro formas principales de organizacin del significado personal que son: la organizacin depresiva, organizacin fbica, organizacin de los desordenes alimentarios psicognicos, y organizacin obsesivo compulsiva.

La terapia cognitiva posracionalista es un proceso que implica una actitud teraputica que consiste en seguir y guiar al paciente, focalizar y reconstruir determinadas experiencias desde distintos puntos de vista utilizando el mtodo de autobservacin y la tcnica de la moviola. El terapeuta operando como perturbador emocional estratgicamente orientado, acta en la interfaz entre experiencia inmediata y explicacin, para lograr que el paciente alcance una visin mas plstica y flexible de su propia experiencia.3) UNA HIPOTESIS COGNITIVA POSRACIONALISTA ACERCA DE LA COMPRENSION DEL FENOMENO DE LAS ADICCIONES

El fenmeno clnico de las adicciones puede ser explicado desde la perspectiva cognitiva posracionalista partiendo de las discrepancias que operan entre la experiencia inmediata y la explicacin que se da la persona sobre su propia experiencia que es el objeto de estudio privilegiado para el posracionalismo.

A) La experiencia humana como condicin ontolgica.

Desde una perspectiva posracionalista, la cuestin esencial estriba en comprender en que medida influye la experiencia humana en nuestra percepcin del mundo.

Entonces, puesto que solo podemos percibir la realidad en que vivimos desde dentro de nuestro orden perceptivo, la experiencia humana nace de la experiencia del acto de vivir, y de vivir en el lenguaje, que en este sentido, representa la condicin ontolgica primaria ineludible. Entendiendo por condicin ontolgica el estudio del ser humano.

Dice Maturana: "como seres humanos nos encontramos aqu y ahora en la experiencia de vivir, en el lenguaje o del lenguaje, en situaciones de experiencia a priori en las que todo lo que es, todo lo que sucede, es y sucede en nosotros como parte de nuestra praxis vital. En estas circunstancias, cuanto digamos sobre el modo en que sucede algo tiene lugar en la praxis de nuestro vivir como un comentario, como una reflexin, como una reformulacin; en sntesis, como una explicacin de la experiencia de nuestro vivir, y como tal, no reemplaza ni constituye la praxis de vida que se propone explicar".

Los seres humanos no pueden separarse del modo en que ven la vida, como consecuencia de la experiencia previa generada por su praxis vital, y tambin porque forman parte de una tradicin histrica especfica. La experiencia humana tiene las caractersticas de ser intersubjetiva ya que el sujeto se configura en la relacin con el otro y en cmo se siente visto por el mismo. Por otra parte y por el hecho de ser primates los humanos desarrollan procesos vinculares (apego segn Bowlby), es decir, relaciones emocionales con los otros significativos que son sus cuidadores (base segura segn Bowlby), y estos procesos se mantienen durante toda la vida, contribuyendo notablemente en la organizacin del dominio emocional y posterior proceso de individuacin

Esta experiencia humana se estructura en 2 niveles que son el nivel de la experiencia inmediata y el nivel de la explicacin. En el nivel experiencial es imposible distinguir la percepcin de la ilusin. Por ejemplo, la sensacin perturbadora de haber visto un fantasma es para el sujeto, una experiencia de miedo y como tal irrefutable, solo a travs del lenguaje y a posteriori puede explicar el individuo esa experiencia en trminos de un efecto luminoso, logrando de este modo transformarla y asimilarla en la continuidad percibida de su praxis vital.

De modo que, ms que representar una realidad dada segn una lgica de correspondencia externa, el conocer es la construccin y reconstruccin continua de una realidad capaz de dar coherencia al curso de la experiencia del individuo ordenador.

LAS DOS DIMENSIONES DE LA EXPERIENCIA HUMANA: Aunque ambos procesos pertenecen a la praxis, la experiencia y la explicacin son apreciadas de modo diferente por cada persona:

El nivel de la experiencia inmediata. El sentido de s mismo: El primer nivel por llamarlo as en su origen histrico y evolutivo, es el nivel que tenemos en comn con los animales, el nivel de la inmediatez, el del continuo fluir de la experiencia inmediata, siempre hacia delante, el que H. Maturana llama el nivel de la vivencia, y es algo que ocurre en s mismo, que se da independientemente de nosotros, va con nosotros y no necesita de nuestra intencionalidad ni de nuestro pensamiento. Es el sentido de m mismo como inmediatez, pero no esa inmediatez perceptual, sensorial, es sentirme s mismo, es el sentido de ser. Es algo que se da continuamente y que llevamos con nosotros, an cuando soamos, o dormimos. Eso es lo que compartimos con todos los animales y no depende del hecho de quererlo llevar. Es un sentido visceral por eso se llama vivencia. El experimentar, es normalmente extrarreferido a una realidad externa nica, comn para todos.

El nivel de la explicacin. La imagen conciente de s mismo: Simultneamente al nivel anterior, siempre hay otro nivel en el cual esta experiencia, ese sentido que fluye ininterrumpidamente, es reconocido, elaborado, pensado, hablado. Tambin los sueos son referidos, hablados. En este sentido somos animales que vivimos en el lenguaje, somos primates parlantes. En el nivel explicativo se intenta hacer consistente cada momento de la experiencia de s mismo y es la manera con la cual se secuencializa la narracin con un orden cronolgico, causal y temtico. Es un proceso que toma la experiencia y la reconstruye.

Al explicar, se intenta imponer distinciones conscientes a la experiencia, es autorreferida a la propia actividad interna. Toda nuestra experiencia de la inmediatez se vuelve comprensible y vivible, en la medida que le damos una forma.

Estos niveles los podemos caracterizar mejor, si lo pensamos como algo que fluye siempre entrelazado, al mismo tiempo yo me siento y me veo. En cada momento yo tengo un sentido de m mismo inmediato y tengo tambin una imagen conceptual de m, que es siempre conjunta. Los dos niveles fluyen continuamente pero tienen una afluencia distinta, es decir, el nivel de explicacin tiene que quedarse un poco atrs para elaborar lo que ya ha sido vivido.

Esto genera, por esa caracterstica que tiene la experiencia humana una discrepancia bastante importante entre la experiencia inmediata y la explicacin, es decir, en cada momento de nuestra experiencia nosotros experimentamos mucho ms de lo que nos damos cuenta, percibimos mucho ms de lo que creemos comprender. Esto tiene que ver con la cantidad de datos que el ser humano puede alcanzar en el nivel de la experiencia inmediata. Si pensamos nada ms en la cantidad de percepciones sensoriales, emocionales que tenemos a cada momento, veremos que los datos que rene la experiencia inmediata son enormes, pero lo que llega al nivel explicativo y puede ser procesado es nfimo. Por lo tanto experimentar y explicar en trminos de "inmediatez fijada" (como lo vivencio) y "distanciamiento abstracto" (como me lo explico) son polaridades siempre presentes en la circularidad incesante de nuestra comprensin, ya sea que abordemos lo externo o a nosotros mismos. Mientras que la experiencia es una condicin necesaria de toda explicacin, tambin la explicacin es crucial para dar congruencia y significado a los hechos de la vida.

B) la nueva teora psicolgica (MODELO COGNITIVO EVOLUTIVO EXPLICATIVO PROCESUSAL Y SISTEMICO DE VITTORIO GUIDANO):

Guidano, a partir de un nuevo paradigma epistemolgico, integra las variables de la estructura de la experiencia humana en una teora psicolgica y en un modelo explicativo, que, desde un enfoque procesual y sistmico, da cuenta de la evolucin del psiquismo humano y las formas de organizacin funcionales y disfuncionales que este adquiere.

As describe las organizaciones del Significado personal las cuales pueden ser funcionales o disfuncionales

1) CONCEPTO DE ORGANIZACIN DEL SIGNIFICADO PERSONAL: El primer dominio, la primera capacidad, la primera aptitud que adquieren los seres humanos es el dominio emotivo. El Significado Personal refleja el patrn emocional y psicofisiolgico correspondiente. Si tenemos presente la cantidad relativamente pequea de emociones que los seres humanos pueden experimentar, vemos que las posibilidades de combinacin y recombinacin capaces de producir una autopercepcin fiable acompaadas de un nivel aceptable de autoestima son pocas De modo que, si la experiencia humana es afectiva e intersubjetiva, para la organizacin del orden cognitivo humano, (entendido en el sentido posracionalista) son esenciales las tonalidades emotivas que disparan los procesos vinculares.

Para la continuidad funcional del sistema es vital, lograr una individualizacin progresiva que conduzca a una identidad personal que le permita a la persona ser aceptada y reconocida por los otros.

Cabe tener en cuenta que en este modelo se considera a la experiencia humana como una construccin personal, y que el orden que se reconoce a esa experiencia no corresponde a una realidad objetiva sino a aquel que es viable para cada persona.

Las OSP, son llaves explicativas del terapeuta: No tienen entidad fsica concreta. No son ontolgicamente reales. Podemos encontrar recurrencia en las formas como una persona se explica sus experiencias, dndose un significado que le permita desarrollar una autoimagen consciente que implique un sentido de viabilidad y continuidad histrica.

As podemos definir a las O.S.P. como un sistema de ordenamiento de la propia experiencia inmediata que se caracteriza por una personal y nica manera de agrupar y combinar (en trmino de procesos) las tonalidades emocionales bsicas, ms un sistema explicativo que en permanente relacin funcional con el anterior, intenta tambin de una manera personal y nica, hacer consistente esa experiencia en torno a una imagen consciente del s mismo que otorgue un significado viable, (en trmino de la propia coherencia sistmica) a la propia existencia.

A pesar de que cada forma de OSP es peculiar y nica, a los fines metodolgicos es posible encontrar cierta regularidad en estas organizaciones que nos permiten ordenarlas y agruparlas en patrones bien definidos.

Algunas caractersticas comunes a la OSP seran las siguientes:

Cada una de las organizaciones del significado personal siguen en su formacin un camino evolutivo especfico que puede ser descripto y comprendido en su relacin con patrones vinculares familiares tempranos tambin especficos.

Las OSP son consideradas como procesos de ordenamiento y no como contenidos de conocimiento. Se trata de modos de procesamiento especficos de cada organizacin que dan forma a los diversos contenidos.

No se observan organizaciones en estado puro. En general se dan combinaciones de dos tipos de organizacin.

Las organizaciones no existen en s mismas, no son entidades. Son solo llaves conceptuales del terapeuta que le permiten ordenar el relato del paciente, conceptualizar y orientar sus estrategias.

Normalidad, neurosis y psicosis no son consideradas como estados separados, condiciones fijas o contenidos de conciencia. Son modos de procesamiento, formas de combinacin y recombinacin del significado personal que cualquiera de las organizaciones puede asumir. Normalidad, neurosis y psicosis son distintas dimensiones en las que un mismo significado personal puede funcionar en el curso de una vida.

Entendemos que lo que el paciente nos transmite es su forma personal de hacerse consistente en trminos de su propia coherencia sistmica, la experiencia que ha vivido. Es este aspecto constructivo en su faz sintctica el que nos interesa a los fines diagnsticos ya que nos da la posibilidad de determinar el tipo de OSP del paciente, la cantidad y calidad de autoengao con que opera y por lo tanto, su orden funcional actual.

Guidano en su experiencia en la tarea psicoterapeutica durante los ltimos 20 /25 aos ha afirmado que son cuatro las OSP cuya frecuencia sera la siguiente:

OSP: D.A.P. (disturbios Alimentarios Psicognicos), 60 a 70%.

OSP: Fbico. 20 a 25%.

OSP: Depresivo. 8 a 12%.

OSP: Obsesivo. 2 a 3%.

Bajo ningn concepto Guidano sostiene que estas organizaciones puedan explicar todos los fenmenos clnicos. Investigaciones posteriores y los adelantos en la metodologa indudablemente podrn revelar otras organizaciones de significado personal. Sin embargo, Guidano est convencido de que existe un nmero pequeo de organizaciones del significado personal, tal vez dentro del rango del dgito y que esto refleja el pequeo nmero de emociones fundamentales que la experiencia humana puede experimentar.

2) BREVE DESCRIPCIN DE CADA UNA DE LAS OSP: Podemos considerar las siguientes:

OSP DEPRESIVA: Un nio que va a desarrollar una organizacin depresiva ha tenido en su contexto familiar la prdida fsica de uno de sus padres o bien la indiferencia o el rechazo de los padres que es una prdida emocional, el nio no se ha sentido asistido en sus necesidades, es el nio que tiene un sentido de s mismo basado en temas de desesperacin o rabia. Es tpico de estos nios tener oscilaciones entre momentos de desesperacin y momentos de rabia. Estas oscilaciones las tienen tambin los depresivos de adultos pero es habitual que aprendan a no expresarlas, pero las sienten, las experimentan. Esta es la base de una organizacin depresiva, lo que ocurre continuamente en su experiencia cotidiana.

OSP FOBICA: En esta organizacin al nio se le bloquea indirectamente desde pequeo la capacidad de exploracin. Esto ocurre porque el mundo es vivido en la familia fbica como sumamente peligroso y no se puede vivir sin una proteccin adecuada. Para que se desarrolle un tema de significado fbico es importante que el bloqueo de la exploracin sea indirecto, es decir, la madre nunca prohibe al hijo ir a jugar con sus compaeros, porque en caso de prohibicin directa, explcita, eso motiva en el nio rebelda. La madre fbica cuando el nio pide permiso para ir a jugar, se asusta, deja de hacer su tarea, se coloca en la ventana y le grita que se cuide, que no se lastime. Esta actitud de la madre le hace percibir al nio que el mundo es algo sumamente peligroso y que a cada momento puede pasar algo irreversible. La activacin bsica de los fbicos es vivir en un mundo peligroso donde la proteccin de los padres tampoco es segura y le dispara como emocin sobresaliente el miedo, oscilan entre el miedo y la curiosidad, tienen siempre el empuje a explorar, pero el explorar dispara un miedo que se puede convertir en pnico. En sntesis estas personas son muy sensibles a la desproteccin cuando se produce demasiado distanciamiento de su base segura o bien son sensibles a la constriccin cuando sienten la presin sobre s mismo de sus figuras significativas.

OSP DAP (DISTURBIOS ALIMENTARIOS PSICOGENICOS): Esta organizacin no tiene polaridades emocionales tan definidas. Es la organizacin tpica de los pacientes con sntomas de trastornos alimentarios (Anorexia, bulimia, obesidad), de all el origen de su nombre. En esta organizacin el nio desde pequeo es interferido por su familia en formarse un sentido de s mismo autnomo, donde siempre se le niega el sentido de individualidad y se le anticipan las emociones que tiene que sentir, experimentar, y si no siente la cosa correcta, los padres se la definen despus. La familia dpica es la familia en la que la imagen es ms importante que la persona, no importa lo que el nio siente sino como el nio se ve. La intencin de la madre es que el nio sea perfecto, pero el mismo desconoce su intencin, lo que siente es que su experiencia no es la verdadera. Por ejemplo el nio puede pensar que se aburre en la casa de la abuela, pero de acuerdo a lo que su madre le dice, todos los nios que visitan a la abuela son felices y l no se da cuenta que esta feliz porque es un nio. Lo que surge de estas experiencias es que el nio nunca esta seguro acerca de lo que esta sintiendo, de sus sensaciones, emociones y de sus percepciones y, por lo tanto, son solo los dems los que pueden aclarar esta situacin. Estas personas necesitan ser confirmados por los otros como significativos, con un bajo o nulo nivel de exposicin a enfrentar el juicio negativo de los mismos

OSP OBSESIVA: Esta organizacin tambin no tiene polaridades emocionales bien definidas. El apego de los padres se caracteriza por la incertidumbre de la calidad del apego que genera al nio, por un lado son padres que estn seguramente dedicados al hijo que es importante para estos, el hijo no tiene experiencias como los depresivos que sienten al padre indiferente o rechazante. No cabe dudas que el padre esta dedicado al nio y le dedica bastante tiempo, pero al dedicarse a la vez lo tortura, por lo cual se vuelve alguien que no es posible definir en trminos emocionales, es decir, si es un padre que quiere o no quiere a su hijo. Es posible que el paciente refiera "Llego a casa y no dudo que papa deja todo lo que tiene que hacer para seguirme con mis tareas, pero para seguirme me tortura, me pregunta, me hace hacer todo varias veces, etc. En el obsesivo esto se transforma en el problema, la experiencia es dicotmica, porque la duda "Mam me quiere, mam no me quiere" corresponde a una duda sobre s mismo "Soy querible, no soy querible", "soy un nio bueno, soy un nio malo". El problema es que como siente simultneamente que se desarrolla un vinculo emocional ambivalente con los padres (me quieren - no me quieren), simultneamente tiene un sentido de s mismo dividido o dicotmico. El obsesivo tiene un problema parecido al dpico porque no logra alcanzar una definicin estable de la experiencia inmediata y adopta una solucin que es parecida pero diferente en cuanto a los hechos prcticos. Es decir, la incertidumbre se puede resolver a travs de estndares externos: En el obsesivo los mismos lo son en correspondencia a una ideologa que puede ser moral, religiosa, de justicia, de empeo social, y as logra reducir la duda. As puede referir "soy un hombre bueno, no el malo que me siento porque en cada momento correspondo a ese orden ideolgico externo que permite acomodar los criterios internos.". En el dpico los estndares externos lo son en correspondencia con el juicio de los otros significativos.

3) NORMALIDAD Y PSICOPATOLOGIA DESDE EN ENFOQUE COGNITIVO POSRACIONALISTA: A) NORMALIDAD EN EL SENTIDO POSRACIONALISTA: Para Guidano la normalidad, no existente en una forma completa, sino existe como aproximacin relativa y cuantitativa, ms que una entidad identificada con algo como una OSP normal, o un contenido de conocimiento normal, reside en el despliegue de un proceso dinmico, es decir, en la flexibilidad, la elasticidad y la generatividad con que una OSP especfica desarrolla su coherencia sistmica a lo largo de su ciclo vital.

As, cuando hay una estructura de la trama narrativa que tiene un buen nivel de abstraccin y consecuentemente un buen nivel de integracin, es lo que llamamos la condicin de normalidad.

Normalidad no significa felicidad, de hecho, los normales tienen muchos problemas, llamados existenciales que causan muchos sufrimientos y frecuentemente se refieren a decisiones bsicas de vida que incluyen el destino de otras personas. Pero en ese sufrimiento las personas nunca dudan que sea suyo, nunca lo vive como extrao o algo que no reconoce, es algo que le pertenece y habla de su estado de nimo, esta es la diferencia respecto a los sntomas.

B) Trastornos neurticos en el sentido posracionalista: Podemos decir que una misma OSP, en funcin de la calidad y procesamiento de las experiencias del desarrollo, puede evolucionar hacia una dimensin "neurtica" si el nivel de concrecin/ abstraccin del procesamiento del conocimiento est insuficientemente articulado.Cuando el problema es la falta de abstraccin, pero el individuo mantiene la capacidad de secuencializacin y de integracin, tenemos los trastornos neurticos. Sin embargo, en algunos casos pueden aparecer problemas de integracin, lo que se llaman crisis de despersonalizacin o de integracin que se caracterizan porque duran muy poco, y es mucho mayor el efecto que producen despus que ocurrieron, pero en s mismo duran muy poco.

Los pacientes neurticos nunca tienen un sentido de interrupcin de la continuidad, ellos por ejemplo se explican sus trastornos como una enfermedad pero nunca van a perder la capacidad de secuencializacin cronolgica, causal y temtica que es primitiva pero est conservada, an en las situaciones lmite. No ocurre esto en los psicticos quienes si pierden la capacidad de secuencializacin.

C) Trastornos psicticos en el sentido posracionalista: Cuando el problema es que hay una abstraccin reducida y tambin hay una tendencia a perder la capacidad de integracin al presentarse una activacin emocional demasiado alta, se trata de un trastorno psictico, de un brote delirante agudo o del brote delirante que despus se estabiliza. En este caso el problema de desintegracin, el aspecto disociativo tiene la tendencia a ser mucho ms estable que en la condicin neurtica.

Lo ms caracterstico en estas situaciones es que la persona tiene siempre la experiencia de la interrupcin de su continuidad experiencial. Si observamos un delirante establecido, crnico, que hace varios aos tiene un tema delirante estructurado, l siente claramente esa interrupcin pero no logra explicrsela nunca y siempre est con un problema no resuelto, an cuando hayan pasado aos despus del primer brote. Esto es lo que ms tpicamente se puede ver en los trastornos de integracin y nunca en los trastornos de abstraccin.

4) EL SINTOMA DESDE LA PERSPECTIVA COGNITIVA POSRACIONALISTA:1) la discrepancia entre texperiencia inmediata y explicacion. La Tensin Esencial: La discrepancia expresada precedentemente da origen a lo que llamamos tensin esencial, porque siempre la experiencia inmediata de m mismo est un paso adelante de mi capacidad de explicarla En cada momento yo me estoy explicando lo que siento en este momento, pero lo que siento en este momento est un paso adelante de la explicacin que en este momento alcanc.

Este experimentar mucho ms de lo que cada uno de nosotros se da cuenta, ser posible ampliarlo por la perturbacin emocional que realiza el terapeuta y de este modo cada uno podr acceder a niveles cada vez mayores de conocimiento de s mismo.

Esta es la condicin bsica por la cual nunca se tiene una real posibilidad de acceso exhaustivo a la experiencia inmediata, esta es siempre una reconstruccin, es siempre una manera de darnos consistencia y en ningn momento tenemos la posibilidad de darnos un ordenamiento exhaustivo de la vivencia. Esta distincin entre experiencia inmediata de uno mismo y como se la explica de manera ms sistemtica, se traduce en una especie de sentido del self (el s mismo) que es divisible.

Lo que ocurre en realidad en la vida de cada da es que siempre tenemos que adaptar, corregir la imagen consciente de s mismo con el fluir de la experiencia inmediata. Y esta imagen consciente tendr que ser lo suficientemente flexible para poder explicar o poder incluir en ella toda la diversidad de experiencia que ocurre sin que se la quiera, sin que se lo haya decidido. Este proceso en el cual se tiene que continuamente adaptar la imagen consciente de s mismo al sentido de s mismo que fluye, es el proceso que lleva a lo que comnmente se llama la autoconciencia, o conocimiento de s mismo.

Este es un proceso de adaptacin: cada uno de nosotros est intentando hacer consistente su imagen con su sentido, pero mientras hace ese trabajo no est buscando la verdad sobre s mismo, no est buscando saber quien es en realidad, su intencin es la de aplanar la discrepancia, la de poner fuera las emociones perturbadoras y que no pertenecen a la imagen consciente que se ha creado de s mismo. En este sentido no hay diferencia entre autoconciencia y autoengao, y autoengao significa modificar la experiencia inmediata de m mismo de manera que sea consistente con la imagen de m que me he construido.

El autoengao es necesario para restablecer el equilibrio del sistema, pero cuando hay un exceso o bajo autoengao se disparan los sntomas que son las tentativas infructuosas de cambio del sistema en su intento de bsqueda de mantener la coherencia del mismo.

2) LOS MECANISMOS DE AUTOENGAO (MECANISMOS DE EXCLUSION DE INFORMACIN DE LA CONCIENCIA DE BOWLBY): Las situaciones que disparan emociones discrepantes que no pueden ser procesadas e incorporadas a la imagen conciente de s mismo hacen que el sistema recurra a lo que llamamos mecanismos de autoengao y tienda a excluir de la conciencia parte de la informacin y a esto se le llama exclusin defensiva de informacin de la conciencia (Bowlby). Esto podramos verlo como la represin en trminos informacionales. La exclusin defensiva es que lo visto y odo por la persona queda excluido de la conciencia.

Esta modalidad ya aparece tempranamente en el nio porque el conjunto de ideas y recuerdos que entran en contradiccin con lo dicho con los padres, como el deseo bsico del nio es su aceptacin por parte de los padres, el chico se ve en una situacin discrepante en donde esta en juego el lazo de amor y de proteccin.

La presin de esta exclusin defensiva proviene de que esto va acompaado de un mandamiento que es que esto que te decimos es lo que tens que pensar, y esto otro no debes pensar. En la medida que los padres no quieren que el chico se entere de una situacin, sino que quieren que distorsione lo percibido, van a presionar para que sea excluida de la conciencia, para que no la piense o lo olvide, y esa es la presin que empuja, exclusin defensiva de informacin en los trminos de Bowlby, y queda segregado como un conocimiento tcito fuera de la conciencia.

3) EL FRACASO DE LOS MECANISMOS DE AUTOENGAO: Puede suceder que partes significativas de la experiencia inmediata no puedan ser integradas en la imagen conciente de s mismo por ser francamente discrepantes y tampoco puedan, por fracaso de los mecanismos de autoengao, ser excluidas totalmente de la conciencia. En estas oportunidades sucede la aparicin de trastornos clnicos

4) LA EMERGENCIA DE PROCESOS PSICOPATOLOGICOS (LAS ACTIVIDADES DISTRACTIVAS DE BOWLBY): Cuando no hay una exclusin completa de las tonalidades emocionales o imgenes negativas de la conciencia y para evitar seguir procesndolas puede recurrirse a las actividades distractivas como ser distintas manifestaciones sintomticas como son los trastornos psicosomticos, rituales y rumiaciones, fobias y tambin las conductas adictivas.

Estas conductas adictivas son las que permiten desplazar completamente la atencin de aquellas situaciones generadoras de la discrepancia entre experiencia inmediata y explicacin.

4) MODALIDAD DE TRABAJO DEL GRUPO DE ADICCIONES EN EL SERVICIO DE PSIQUIATRIA DEL HOSPITAL PROVINCIAL DE ROSARIOEntre el Servicio de Toxicologa y el grupo de Adicciones del Servicio de Psiquiatra, se constituyo un equipo de trabajo el cual se reuna una vez por semana para la discusin y seguimiento de los pacientes asistidos, evaluar sus avances, retrocesos, dificultades, etc.

Este trabajo se realiz con pacientes adictos que concurran para solicitar tratamiento y los cuales expresaban su deseo de abandonar la adiccin. Es decir, que el paciente refera en general explcitamente su voluntad de dejar la droga y las dificultades para poder llevar a cabo esa meta.

As se distribuyeron las tareas de la siguiente manera:

-SERVICIO DE TOXICOLOGA: Realizaba los tratamientos de desintoxicacin suprimiendo las drogas y tratando los sntomas de abstinencia a que daba lugar la misma, con un uso racional de psicofrmacos y un acuerdo para su supresin gradual

-GRUPO DE ADICCIONES DEL SERVICIO DE PSIQUIATRA: Se trabajo sobre la base de aceptar aquellos pacientes asistidos por consultorio externo que aceptaran explcitamente dejar el uso de drogas. Se configuraron los siguientes equipos:

Un equipo de admisin: que evaluaba a los pacientes y los criterios para la indicacin de psicoterapia, pedidos de interconsultas, como as tambin los controles de las descompensaciones agudas.

Un equipo psicoteraputico: el cual levaba a cabo los tratamientos desde la perspectiva cognitiva posracionalista.

Con referencia a los criterios de indicacin de psicoterapia en las adicciones graves dice Vittorio Guidano "siempre me pareci que son situaciones que no pueden ser tratadas en un contexto de psicoterapia tradicional, por lo menos como la que se hace en un centro como el nuestro. Por lo general hay un drogadicto sobre 1000 que tiene la motivacin para hacer una psicoterapia, los otros 999 la hacen por otros motivos: por la presin de la familia, para pasar a ser drogadictos reconocidos y as tener licencia para seguir haciendo lo que hacen. Conozco colegas que se han entrenado en este abordaje y han trabajado en servicios especiales de drogadiccin y la experiencia es que an viendo cada da centenares de drogadictos, casi nunca han llegado a hacer una psicoterapia efectiva: cuando un drogadicto quiere hacer una psicoterapia efectiva no es ms un drogadicto."

5) LA ESTRATEGIA DE ABORDAJE Y EL PROCESO TERAPEUTICO DESDE LA PERSPECTIVA COGNITIVA POSRACIONALISTA:

PROCESO TERAPEUTICOLa estrategia teraputica se funda esencialmente en una metodologa evolutiva, orientada hacia los procesos, que conceptualiza la psicopatologa como una ciencia del significado personal, de modo que es importante que se logre que las organizaciones de significado personal alcancen una reorganizacin de su coherencia del significado durante el proceso teraputico.

La psicoterapia es un proceso intrnsecamente complejo y pluridimensional, que se despliega en varios niveles, donde hay una red de procesos entrelazados. No obstante se pueden identificar una secuencia de fases, que es un artificio explicativo que apunta a ejemplificar una praxis operativa. As tenemos:

-Fase I: Evaluacin y preparacin del contexto clnico interpersonal. Esta es la fase correspondiente a las sesiones iniciales, que abarca usualmente entre 1 2 y 7- 8 sesiones. La operacin bsica en esta fase consiste en redefinir, o reformular el problema presentado por el paciente, como interno, interesndolo en la investigacin de su s mismo como protagonista central de la problemtica presentada.

-Fase II: Construccin del dispositivo o setting teraputico: Esta es la fase central de la estrategia teraputica en la que suele darse una remisin importante y a menudo estable de los sntomas. Esquemticamente consiste en dos etapas principales que abarcan, cada una, un mnimo de 3 4 meses a un mximo de 7 8 y que ocurren en sucesin.

FaseII Etapa 1: Enfoque y reordenamiento de la experiencia inmediata (seguidamente despus de las primeras sesiones, hasta el 4 8 mes). Durante esta etapa, el terapeuta reconstruye con sus pacientes aquellos eventos que son emocionalmente significativos y al aportar nuevas explicaciones, gua gradualmente a los pacientes para cambiar el punto de vista del "porque" al "como" procesa su experiencia.

Fase II Etapa 2: Reconstruccin del estilo afectivo, (de 2 a 7 meses de duracin, es decir, desde el 4 8 mes al 7 - 15 de terapia). En este perodo se reconstruye en forma ordenada cada una de las experiencias de pareja que ha tenido el individuo intentando ver como se ha hecho significativa, como se ha mantenido y como se produjo la separacin de las mismas.

-Fase 3: Emprendimiento del anlisis evolutivo. Esta fase tiene una duracin mnima de tres meses y una mxima de seis, y se realiza en el segundo ao de terapia. En este punto los pacientes tienen claro que la meta es reconstruir la forma en que su camino evolutivo les llev a estructurar ese significado personal que lleg a ser tan claro ante sus ojos durante la segunda fase.

Dada la intensa demanda psicoteraputica y debido a las limitaciones del equipo en cuanto a la capacidad de responder a la misma por no contar con suficiente profesionales, se decidi brindarle a los pacientes atencin durante la primera fase y la etapa 1 de la segunda fase. Esto se hizo teniendo en cuenta que al concluir este perodo ya en buena parte de los pacientes se produce una remisin de los sntomas y una reestructuracin de la organizacin del significado personal. En algunos casos se continu con la etapa 2 de la segunda fase, sobre todo cuando se crey oportuno afianzar lo logrado en las fases anteriores.

B) METODO DE OBSERVACION Y TECNICA DE LA MOVIOLA:Se empleo como modelo de trabajo el mtodo de autobservacin y la tcnica de la moviola, cuyas caractersticas ms importantes detallamos a continuacin:

METODO DE AUTOBSERVACION: El mtodo de autobservacin consiste en que el terapeuta pueda conducir al paciente a ver como siente su propia experiencia y como s la esta refiriendo.

Las sesiones son semanales, a fin de facilitar un rol ms activo del paciente, en su propia autobservacin. Se le pide al paciente que anote los acontecimientos de la semana, y desde ese momento el terapeuta le encarga sistemticamente al paciente trabajos de autobservacin para que los realice en su casa a lo largo de la semana, el anlisis de sus resultados proporcionara el punto de partida para la siguiente sesin. No se trata simplemente de "llevar un diario", en el que es posible divagar y que a menudo proporciona una informacin ms bien superficial. Por el contrario, hay que preparar al paciente para que diferencie los distintos aspectos de la experiencia subjetiva, hasta que sea capaz de llevar el foco de su atencin a uno de esos aspectos y reconstruirlo desde distintos puntos de vista.

As, el trabajo habitual para el hogar consiste en enfocar el objeto especfico de la autobservacin que s esta reconstruyendo con el terapeuta, seguir su desarrollo durante la semana y sumar nuevos aspectos a la reconstruccin en progreso.

El terapeuta debe instruir repetidamente al paciente para que enfoque en cada escena la diferencia entre la experiencia inmediata y su explicacin, durante y despus de cada una de ellas. Introduciendo la distincin entre el "como" (la experiencia) y el "porque" (la explicacin), el terapeuta debe sealar que el "como" esta relacionado con la experiencia subjetiva:

En trminos de la construccin de la experiencia: Es decir, de sus ingredientes (por ejemplo, los patrones dinmicos de la imaginacin, los sentimientos opuestos multifacticos, el sentido experimentado de s mismo, etc.)

En trminos del modo como se produce la experiencia: Es decir, de la percepcin de los acontecimientos o circunstancias que la generaron.

Los pacientes no aprenden este procedimiento de diferenciacin muy fcilmente, aunque solo sea por el hecho de que es muy distinto de su modo habitual de vivir y de pensar sobre sus vidas. Se necesita paciencia para realizar un trabajo de reconstruccin gradual, y proporcionar todas las explicaciones necesarias. El terapeuta debe buscar constantemente que el paciente adquiera la suficiente flexibilidad para cambiar el punto de vista desde el "porque" al "como", mientras entre ambos reconstruyen las dificultades para hacerlo.

Habitualmente, se advierte que los pacientes empiezan a poner en practica una diferenciacin entre experiencia inmediata y explicacin no solo porque la aplican ms o menos correctamente en sus informes semanales, sino tambin porque poco a poco la extienden a otros mbitos de la experiencia hasta el punto que a veces parece convertirse en su modo usual de reflexionar sobre las cosas en general.

TECNICA DE LA MOVIOLA: La tcnica de la moviola permite que se lleve a cabo el proceso mediante el cual el paciente puede referirse la propia experiencia. Dado que el procesamiento de la misma se realiza en secuencias de escenas, entonces cada situacin se puede poner en escenas y secuencias de escenas.Tomemos el caso de un episodio con todas las secuencias de escenas que lo componen. Usando una metfora cinematogrfica que cualquier persona puede entender, se le explica al paciente que trate de ver su propia experiencia de la misma manera, como si viera una pelcula, con la ventaja de que l es el personaje

Quiere decir que no solamente el paciente puede verse desde afuera como quien ve en una pelcula que le esta pasando al personaje, sino que siendo l el personaje puede mirar dentro de s y conocer como se siente.

La moviola es el aparato con el que se editan las pelculas y con este se pueden ver las mismas cuadro por cuadro. Con esta tcnica el paciente trae la pelcula y el terapeuta que tiene la estrategia, que es consistente con la teora que tiene acerca de cmo funciona la OSP del paciente, puede poner en escenas la secuencia crtica.

6) ALGUNAS CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES ASISTIDOS:Se observo una mayor cantidad de consultas en hombres que en mujeres. La edad oscil entre 18 y 58 aos con un promedio de 30 aos.

El numer de pacientes asistidos que se incluyen en esta resea es de 14 en total (3 mujeres y 11 hombres).

En general realizaban una sesin semanal de psicoterapia y un control semanal o quincenal por el Servicio de Toxicologa, en algunos casos debieron realizarse 2 o ms sesiones de acuerdo a la evolucin del paciente. En 2 pacientes se debi recurrir a la internacin por episodios de descompensacin psictica (una paciente con intento suicida y otro paciente con episodio de excitacin psicomotriz.).

Se observaron como trastornos asociados: Distimia (1 caso), depresin ansiosa reactiva (3 casos), crisis de pnico (3 pacientes), trastorno de ansiedad generalizada (en 3 pacientes), trastorno en el control de los impulsos (1 caso), anorexia (1 caso), y trastorno con conductas disociales (2 casos).

A) FRECUENCIA DE LAS DISTINTAS ORGANIZACIONES DEL SIGNIFICADO PERSONAL:

Se observo que los pacientes asistidos presentaron:

Organizacin de significado personal DAP.................... 9 pacientes.

Organizacin de significado personal FOBICA..............5 pacientes.

No se observaron pacientes con OSP depresiva ni OSP obsesiva. En los pacientes con OSP DAP se observo un mayor consumo de sustancias excitantes del Sistema Nervioso como son la cocana (5 casos) y estimulantes (1 caso).

En los pacientes con OSP Fbica el mayor consumo correspondi a depresores de Sistema Nervioso como ser alcohol (3 casos) y derivados opiceos como el aseptobron (1 caso).

B) CARACTERISTICAS DEL TIPO DE ADICCION: Se trabaj con pacientes en su gran mayora poliadictos. En el marco de esa poliadiccin se observo no obstante una predominancia de consumo de alcohol y cocana. Otras drogas de consumo menos frecuentes fueron marihuana, benzodiazepinas, derivados opioides y anfetaminas.

El tiempo de consumo en casi todos los casos fue superior a 10 aos, es decir, se trat en general de pacientes con un largo historial de consumo de drogas, en su mayora tuvieron tratamientos anteriores en consultorio e internacin en instituciones especializadas.

La mayora de estos pacientes no utilizaban la va endovenosa para consumo. En tal sentido expresaban sus temores a la utilizacin de esta va que implicaba un mayor compromiso con la droga.

C) CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL:La mayora de los pacientes provenan de familias formalmente constituidas, en todos los casos se puso de manifiesto problemas vinculares con alguna figura significativa familiar. En general se observo que las mismas no operaban como base segura para el paciente.

Los pacientes provenan de familias de escasos recursos econmicos, con un nivel de instruccin primario en general, y en algunos casos con estudio secundario.

7) EVOLUCION DE CASOS CLINICOS:Actualmente y luego de 10 meses de tratamiento 6 de los 14 pacientes asistidos se mantienen en abstinencia continuando en tratamiento psicoterapeutico.

Dos pacientes sufrieron descompensacin psictica y debieron ser derivados a otra institucin especializada donde continuaron tratamiento.

Tres pacientes interrumpieron definitivamente el tratamiento.

Finalmente, tres pacientes sufrieron recadas y reincidieron en la ingesta de drogas para luego retornar nuevamente a tratamiento de desintoxicacin.

ALGUNOS COMENTARIOS SOBRE PACIENTES ASISTIDOS:Paciente SP: 40 aos sexo femenino, soltera, viva en pareja al comienzo del tratamiento, actualmente vive sola, no trabaja, tiene 2 hermanos (uno de ellos en el exterior), madre viva, padre fallecido (suicidio).

Derivada al servicio de Psiquiatra para examen previo a una ciruga. En la entrevista manifiesta ser adicta a anfetaminas, alcohol y benzodiazepinas desde hacia 20 aos. Presenta un cuadro clnico ansioso con bajo peso corporal (45 Kg.).

Se le sugiere el ingreso al programa de rehabilitacin para el tratamiento de su adiccin y comienza con una internacin para realizar tratamiento de deshabituacin durante 15 das durante los cuales es entrevistada diariamente. Luego continua en tratamiento ambulatorio con 2 entrevistas semanales.

Se pudo observar a travs de sucesivas reconstrucciones que cuando la misma se siente descalificada por el juicio de su madre y su pareja, su sentido de s mismo es el de ser una persona insignificante, que no vale nada, con sentimiento de vaco. Esta imagen negativa de s mismo se modifica cuando recurre al consumo de drogas sintindose entonces como una persona que es capaz de afrontar la adversidad y el rechazo recuperando su autoestima. As paulatinamente comienza a reconocer como es sensible al juicio de los otros y como esto le define su emocionalidad. (Caracterstica bsica de la OSP DAP). El verse sucesivamente desde distintos puntos de vista (como se siente, como se ve desde afuera, como se siente vista, etc.) le permite explicarse sus experiencias en diferentes formas lo cual va ampliando su trama narrativa (autoreferencialidad).

Por otra parte a travs de poder observar como son los otros significativos (madre, pareja, hermano, etc. ) puede ir construyendo una imagen de los mismos diferente de la que tena hasta ese momento. (heteroreferencialidad)

La paciente va reconociendo como esta caracterstica se extiende a otros acontecimientos de su vida, ampliando su visin de s misma y del contexto. La ansiedad, sntoma discrepante entre su experiencia inmediata y su explicacin de la misma va pudiendo ser integrada en su trama narrativa lo cual le permite mantener su coherencia interna al poder darse una explicacin consistente de la misma.

Esta nueva versin de su vida donde va logrando reconocer sus patrones de autoengao hace que disminuya su necesidad de recurrir a las drogas,

Actualmente esta paciente esta en la etapa de reconstruccin de su estilo afectivo, viendo en forma sistemtica sus sucesivas relaciones de pareja, lo cual paulatinamente le permite ver como son los patrones de apego que establece y que regulan la forma como comienzan, se mantienen y concluyen sus relaciones afectivas.

Paciente MP: 18 aos masculino, vive con sus padres y 3 hermanos, realiza trabajos eventuales, comsume marihuana y alcohol desde los 12 aos, concurre a la consulta acompaado de su madre quien lo descubre consumiendo marihuana con amigos. Se trata de un paciente, al principio poco colaborador en las entrevistas, y que ejerce un liderazgo sobre sus compaeros.

A travs de las sucesivas reconstrucciones, l pudo observar como su padre permanentemente ejerca un control sobre todas sus actividades interviniendo en las relaciones con sus amigos, lo cual le generaba un intenso estado de ansiedad. En esos estados recurre al uso de la droga que ya haba comenzado a consumir cuando surgi en su grupo de amigos la curiosidad por la droga.

Este paciente realiz 6 entrevistas, todas acompaado por su madre, l refera que tenia control sobre la droga y que concurra para complacer a su madre.

Evidentemente en este caso el deseo de dejar la adiccin estaba presente en su familia, y el paciente que presenta una OSP Fbica, (sensible a la constriccin y a la desproteccin) se sinti obligado a realizar el tratamiento. Al no tolerar esta situacin constrictiva familiar se produjo la interrupcin del mismo ya que no pudo lograrse un acuerdo voluntario con el paciente.

8) ALGUNAS REFLEXIONES Se pudo comprobar la existencia de una demanda de atencin psicoteraputica que sobrepaso todas las expectativas al respecto. Se observ lo siguiente:

Una intensa necesidad de los pacientes de contar con un terapeuta que pueda operar como buena base segura y con adecuada implicancia emocional.

Seguir y guiar a este tipo de pacientes en la reconstruccin de su propia experiencia (caracterstica bsica de este modelo), result ser una tarea compleja dado que se trata de pacientes con tendencia a la actuacin y que buscan ellos mismos conducir los procesos.

Operar como perturbador emocional estratgicamente orientado prob ser eficaz, dado que estos pacientes tienen gran dificultad para autobservarse y requieren ser permanentemente puestos en situacin para realizar la misma, a travs de la estrategia referida.

Las reformulaciones (que son explicaciones del terapeuta acerca de la experiencia del paciente), se hicieron teniendo en cuenta la gran labilidad emocional de los adictos tan proclives a abandonar los tratamientos y con tendencias a la desestructuracin psquica. Resulto til haber consensuado con los pacientes el carcter de eleccin de este proceso teraputico, y s explcito permanentemente el hecho de que los procesos de autobservacin requieren un cierto tiempo para que se produzca una toma de conciencia acerca de cmo se procesa la experiencia.

9) CONCLUSIONESLa experiencia realizada en pacientes adictos a travs de un trabajo interdisciplinario, nos permite concluir que:

Este tipo de abordaje resulto ser una herramienta til en los pacientes adictos para ampliar su visin de s mismo logrando alcanzar un conocimiento mayor de su emocionalidad y niveles ms elevados de plasticidad al incorporar la misma a su trama narrativa.

El acuerdo previamente establecido como contrato con los pacientes para realizar la iniciacin del tratamiento psicoteraputico en forma conjunta con el servicio de Toxicologa se constituyo en un instrumento importante para obtener logros teraputicos.

Si bien esta experiencia resume el trabajo durante un tiempo acotado y con una limitada cantidad de pacientes puede sugerir, que nuevos estudios con una mayor casustica, aplicando este modelo cognitivo posracionalista de Vittorio Guidano, podran confirmar los resultados obtenidos.

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