U N I V E R S I D A D DE

SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN, TURISMO Y DE PSICOLOGÍA

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

CURSO

TERAPIA COGNITIVA

IX CICLO SEMESTRE 2005-II

PROFESOR DEL CURSO:

LIC. ARMANDO MARTÍNEZ PORTILLO

Centro de Producción de Material didáctico para usoDocumentos de la Universidad Particular exclusivo en clasede San Martín de Porres

INDICE

Generalidades

Panorama Histórico

Bases conceptuales, habilidades psicoterapéuticas y componentes de una relación terapéutica efectiva

La Entrevista características, estrategias iniciales motivacionales, el proceso de la terapia y estructura de una sesión para el abordaje psicoterapéutico

Terapia Cognitiva de Beck

Características y estrategias para la identificación de pensamientos automáticos

Distorsiones cognitivas

Técnica de reestructuración cognitiva de Beck

La Terapia Racional Emotiva Conductual

Conceptualizaciòn básica

Creencias irracionales

Técnicas preferenciales de la TREC: Debate

Otras Técnicas Cognitivo Conductuales

Detención del pensamiento

Control encubierto

Inoculación del estrés

LA TERAPIA COGNITIVA

Panorama histórico

En las dos décadas pasadas, la Terapia Cognitiva ha sido una de las modalidades de terapia de mayor crecimiento y popularidad (Patterson, 1980: Ritter, 1985: Smith, 1982.) Efectivamente, 20 terapias has sido definidas como “cognitivas” o “cognitivo- conductuales” (Mahoney y Lyddon, 1988.) Por lo tanto, merece la pena definir qué se entiende por terapia cognitiva.

Se entiende por terapia cognitiva a la teoría, terapia y modelos conceptuales desarrollados por Aarón T. Beck y sus colaboradores (Beck, 1976, 1988: Beck, Emery y Greenberg, 1985: Beck y cols. 1990: Beck, Rush y cols. 1979.) Aunque la terapia se llama cognitiva, en realidad se enfatiza

la interacción entre cinco elementos: Ambiente (que incluye la historia evolutiva y la cultura), biología, afecto, conducta y cognición (Padesky, 986.)

El término cognitivo se usó para describir este modelo de terapia en el que interactúan cinco elementos porque, en los años sesenta y a principios de los setenta, la mayoría de las terapias prestaban poca atención a los aspectos cognitivos de los problemas del cliente en comparación con el afecto, biología, conducta o la historia evolutiva. Por ser la terapia de Beck una de las primeras en conceder importancia al impacto del pensamiento sobre los afectos, la conducta, la biología y la experiencia ambiental fue natural que se le denominara “cognitiva”. Sin embargo, el término produjo diversos malentendidos.

El primero es que algunos escritores y terapeutas piensan que la terapia cognitiva defiende que los pensamientos causan sentimientos o conductas. Esto es un mito. Ellis (1962), en su Terapia Racional Emotiva (otra terapia “cognitiva” desarrollada en los años sesenta) escribió que los pensamientos son causa de los afectos. Por el contrario, como modelo interactivo, la terapia cognitiva afirma que los pensamientos, conductas, sentimientos, biología y ambiente pueden influir sobre los demás.

En la terapia cognitiva se destacan los pensamientos porque la investigación de Beck mostró que las distorsiones en el pensamiento a menudo sirven para mantener estados de ánimo disfuncionales. Además, los cambios de creencias pueden producir cambios en los afectos o conductas. Por ello, los pensamientos son puntos clave de intervención en la terapia cognitiva. Sin embargo, esto no significa que el terapeuta cognitivo considere a los mismos como causa necesaria de la alteración psicológica.

Otro concepto equivocado sobre la terapia cognitiva es que es justamente sólo cognitiva. En realidad, los terapeutas cognitivos prestan especial atención al afecto y a la conducta. El segundo capítulo del clásico Terapia Cognitiva De La Depresión (Beck, Rush y cols. 1979) se titula “El papel de las emociones en la terapia cognitiva.” En el capítulo se discute la importancia, dentro de la terapia cognitiva, de la emoción en la experiencia humana y la necesidad de que el terapeuta empatice con los sentimientos de su cliente.

Hace poco Beck señaló que no se puede hacer terapia cognitiva sin la presencia del afecto. El terapeuta debe de ser lo suficientemente hábil como para hacer surgir el afecto si el paciente no lo exprese espontáneamente (Beck y Padesky, 1987.) Además, los terapeutas cognitivos necesitan comprender las pautas de conducta y los métodos conductuales de cambio ya que éstos han sido claves en la terapia cognitiva.

Como es una terapia breve, algunos críticos aducen que sólo produce cambios superficiales en los síntomas.La terapia cognitiva opera a distintos niveles. Se enfatizan los problemas del aquí y ahora de la vida del cliente. El objetivo del terapeuta cognitivo es enseñar a los clientes métodos para que resuelvan sus problemas actuales y la fuente de sus problemas. Para eso, el terapeuta aborda la clave del problema y no los temas superficiales.

En cuanto al cambio a nivel cognitivo, el terapeuta trabaja a tres niveles. El más accesible, los pensamientos “superficiales” se denomina Pensamientos Automáticos”. Son pensamientos (ideas, creencias, imágenes) que la gente tiene en situaciones específicas (por ejemplo: “Mi marido tarda. No le importa lo que me pasa” y/o una fugaz imagen del marido riéndose con sus compañeros de trabajo.) A un nivel más profundo existen reglas condicionantes y creencias situacionales llamadas “Supuestos subyacentes.” Estas reglas ayudan a organizar nuestra percepción y son la base de los pensamientos automáticos (por ejemplo “No puedes esperar que los hombres te defiendan”.) Y por último, a la base misma hay creencias básicas llamadas Esquemas que son creencias incondicionales e inflexibles (por ejemplo “Siempre estaré solo”)

Los tres niveles de pensamiento están interconexionados; la terapia cognitiva pretende provocar cambios en los tres. Como los pensamientos automáticos son más flexibles y fáciles de evaluar, el terapeuta comienza con ello el inicio de la terapia. El cliente aprende a evaluarlos con los registros de pensamientos automáticos. Cuando el cliente aprende a identificarlos y evaluarlos con facilidad, el terapeuta ayuda al cliente a identificar los supuestos subyacentes, que a menudo originan los pensamientos automáticos. Estos supuestos se evalúan sobre el papel o mejor aún, con

experimentos conductuales (Por ejemplo “Pida a su marido que la apoye y vea si lo hace cuando sabe lo que UD. quiere”.) Finalmente, se pueden cambiar y evaluar los esquemas centrales en las intervenciones con clientes que presentan trastornos de personalidad.

Se ha descrito el proceso de Terapia Cognitiva como un “empirismo colaborativo” (Beck, Rush y cols. 1979.) Es colaborativo porque ambos, terapeuta y cliente, forman un equipo para entender y resolver los problemas del cliente. Y se habla de empirismo al referirse al proceso de recogida de información para evaluar la evidencia en pro y en contra de las creencias actuales y las alternativas.

La construcción teórica de la Terapia Cognitiva se ha llevado a cabo desde diversos modelos, incluyendo la fenomenología, la teoría estructural y la Psicología Cognitiva. Según la fenomenología, la visión que un individuo tiene de su Yo y de su mundo personal son claves para la determinación de su conducta (Adler, 1963; Horney, 1950.) La teoría estructural, por otro lado, enfatiza el concepto de estructura jerárquica en los procesos cognitivos y acentúa la división entre los procesos del pensamiento primario y secundario. Al integrar aspectos de ambas teorías, la Psicología Cognitiva remarca la importancia de la cognición en el procesamiento de la información y en los cambios de conducta.

La Terapia Cognitiva comenzó a principios de los sesenta como resultado de los estudios de Beck sobre la depresión (Beck, 1963, 1964, 1967, 1972.) Inició el trabajo intentando validar la teoría freudiana de que la depresión es el resultado de la ira dirigida hacia el yo. Al intentar validar esa teoría, Beck hizo observaciones clínicas de pacientes depresivos y examinó sus sueños y el contenido de su pensamiento según los principios del psicoanálisis tradicional. En lugar de hallar, irá reflejada en los pensamientos y sueños, observó un sesgo negativo en el proceso cognitivo de los depresivos. Tras realizar una serie de estudios clínicos y de investigaciones, Beck desarrolló la teoría cognitiva de los trastornos emocionales (Beck, 1976) y a continuación elaboró el modelo cognitivo de la depresión (Beck, Rush y Cols. 1979.)

La Terapia Cognitiva se alimentó de los trabajos de un gran número de escritores. Uno de los de mayor influencia fue George A. Kelly (1955) que desarrolló un modelo de constructos personales y creencias asociado al cambio de conducta. Kelly definió un constructo como la forma en que el individuo construye o interpreta el mundo. Su interés se centró en observar cómo la persona estructura y da significado a esos constructos particulares. A continuación de Kelly, las terapias cognitivas de la emoción, desarrolladas por Magda Arnold (1960) y Richard Lazarus (1966) propusieron que el cambio en la cognición era primariamente un cambio emocional y de conducta.

El trabajo de Albert Ellis (1962) con la Terapia Racional Emotiva (TRE) ha apoyado los principios de la Terapia Cognitiva y ha favorecido el desarrollo de lo que se conoce de la terapia Cognitiva- Conductual. Ambas, la Terapia Racional- Emotiva y la cognitiva sostienen que los individuos adoptan modelos de razonamiento y poseen control sobre pensamientos y acciones. Ambos modelos ven los supuestos subyacentes que generan estos patrones de razonamientos como el blanco de la intervención terapéutica. En ambas, el terapeuta busca conocer el contenido específico de las cogniciones y creencias de sus clientes. Se enseña a los pacientes a identificar y a informar sobre sus disfunciones cognitivas además de decir cuando ocurren y el impacto sobre los sentimientos del paciente.Según Ellis (1973, 1980), los terapeutas de la TRE trabajan para persuadir a las personas de que sus creencias son irracionales y les ofrecen enseñarles una filosofía de vida más adaptativa. Beck, en cambio, sugiere que el cliente puede aprender a evaluar sus propias cogniciones si el terapeuta le ayuda a analizar la validez de sus creencias (Beck, Kovacs y Weisman, 1979.) Se destaca el aspecto colaborativo del modelo partiendo del supuesto de que la gente cambia su pensar más rápidamente si la razón del cambio proviene de su propia introspección más que de la del terapeuta.

Por ejemplo, un cliente puede tener esta creencia “Si Susana no da el visto bueno a todo lo que hago, me dejará.” El método de Ellis al trabajar con este cliente sería cuestionar su creencia. El terapeuta puede decir “¿Qué hace que Susana sea un juez supremo?” “Actúan como si fuera horrible que Susana no quisiera todo lo tuyo. Son tonterías, nadie ama todo en el otro.” La Terapia Cognitiva con este cliente consistiría en el que él evaluará su creencia. El terapeuta podría decir “entiendo que esta creencia le asuste. Probemos y veamos cuan verdadera es” “¿Hubo alguna vez

en que a Susana no le gustase algo que UD. hizo? Cuando esto sucedió ¿Le abandonó? ¿Qué hizo ella? ¿Fue una experiencia totalmente negativa o sacó algo útil de ella?” En la terapia cognitiva, la relación de colaboración entre el terapeuta y el cliente ofrece un marco en el que el cliente aprende los procesos de identificación y evaluación de los pensamientos disfuncionales. El objetivo de la terapia no es sólo cambiar las creencias disfuncionales del momento sino también enseñar al cliente cómo utilizar los métodos para evaluar otras creencias del futuro.

Ciertos Conductistas contemporáneos han influido también en la Terapia Cognitiva, su crecimiento y desarrollo. La teoría del aprendizaje social de Albert Bandura (1977) que conceptualiza nuevos patrones de conducta (aprendizaje por observación) contribuyó al modelo cognitivo o orientan el modelamiento participativo. Esta teoría favoreció el giro de la terapia de conducta hacia el ámbito cognitivo. Los primeros trabajos de Mahoney (1974) sobre el control cognitivo de la conducta y los de Meichenbaum (1977) sobre la modificación de conductas cognitivas han sido también importantes aportaciones teóricas.

Al principio, la terapia Cognitiva fue reconocida como modelo de tratamiento de la depresión (Beck, 1970, 1976.) La investigación también dio apoyo empírico al modelo y a su efectividad en casos de depresión unipolar (Beck y Rush, 1978.) También se han llevado a cabo estudios comparativos entre la Terapia Cognitiva y los medicamentos antidepresivos (Beck, 1986; Hollon y cols. 1985; Murphy y cols. 1984.) Al comparar distintos resultados se vio que la Terapia Cognitiva era igual de efectiva que los medicamentos antidepresivos. Aún más, el estudio ciego doble de Rush y Cols. (1979) mostró que la terapia cognitiva era más efectiva que la medicación para aliviar la depresión. La investigación de Kovacs y cols. (1981) sugirió que la Terapia Cognitiva tiene menos tasa de recaída que los tratamientos psicofarmacológicos y otros estudios han ratificado estos hallazgos (Balckburn y cols. 1981; Murphy y cols. 1984.)

Entre los resultados del trabajo sobre la depresión destaca el desarrollo de conceptos para el tratamiento de clientes suicidas (Beck, Schuyler y Herman, 1974; Freeman y White, 1989.) Un hallazgo fundamental del trabajo de Beck y sus colegas fue que la desesperanza era un componente clave de los intentos y actos suicidas. Desde aquí se generaron una serie de escalas de evaluación de la depresión y la tendencia al suicidio, como el Inventario de Depresión de Beck ( Beck y Cols. 1961), la Escala de Ideación Suicida ( Beck, Kovacs y cols. 1979), la Escala de Intentos Suicidas ( Beck, Schuyder y cols. 1974) y la Escala de Desesperanza ( Beck, Weisman y cols. 1974.)

La Terapia Cognitiva también dedicó parte de la investigación y estudio al análisis de los trastornos de ansiedad (Beck y Emery, 1979; Emery y cols. 1985; Beck, Epstein y cols. 1985; Beck, Laude y Bohnert, 1974; Dattilio, 1987, 1988, 1990b; Ottaviani y Beck, 1987), Trastornos de personalidad (Beck y cols. 1990; Beck, 1988; Dattilio, 1989a; 1989b; Epstein, 1986; Schlesinger y Epstein, 1986.)

La Terapia Cognitiva señala que los individuos piensan y perciben sobre ellos, el mundo y el futuro es relevante e importante y tiene un impacto directo sobre cómo sienten y se comportan. La visión del yo, el mundo y el futuro se conoce como “Tríada Cognitiva” y se presentó por primera vez en el modelo cognitivo de la depresión de Beck (Beck, 1976; Beck, Rush y Cols. 1979.)Además de los factores biológicos y ambientales, la Terapia Cognitiva entiende que la personalidad está formada por creencias centrales o esquemas superordinarios. Los esquemas se desarrollan temprano como resultado de las experiencias personales e influencias de los padres y la sociedad. Constituyen la base para codificar, categorizar y evaluar experiencias durante el curso de la vida.

Los problemas psicológicos se perciben como originados por procesos comunes tales aprendizajes defectuosos, inferencias incorrectas fundamentadas en información inadecuada o equivocada y no saber distinguir adecuadamente entre lo imaginario y lo real (Kovacs y Beck, 1979.)A menudo, los individuos plantean estándares que son demasiado absolutos y rígidos, basados en presupuestos erróneos. Estos estándares se derivan de esquemas o complejos patrones de pensamientos que determinan cómo se perciben y conceptualizan las experiencias. Estos esquemas o patrones de pensamiento se usan aún cuando no existe información contextual. Pueden servir como mecanismos de transformación que configuran los datos que se incorporan, de tal forma que se ajusten a nociones preestablecidas (Beck y Emery, 1979.) Por ejemplo, un

hombre con un determinado esquema puede pensar “Estoy predestinado al fracaso” y siempre considerará negativa una evaluación de su trabajo aunque en general sea positiva o neutral.

Esta distorsión de la experiencia se perpetúa por errores característicos del procesamiento de la información. Beck (1979) sugirió que distintos pensamientos falaces contribuyen a preservar los trastornos psicológicos. Por ejemplo, en la alteración psicológica aparecen errores sistemáticos al razonar que se conocen como “distorsiones cognitivas” como son: Inferencias arbitrarias, personalización selectiva, pensamiento dicotómico, etiquetado y etiquetado erróneo, visión de túnel, explicaciones sesgadas y lectura de la mente.

Un objetivo del proceso terapéutico cognitivo es ayudar a los clientes a analizar las distorsiones cognitivas y a elaborar para desarrollar formas más equilibradas de evaluar sus experiencias. Hay todo un listado de técnicas terapéuticas diseñadas para identificar tales errores de razonamiento y cotejarlos con la realidad. Aprender estos métodos ayuda a corregir creencias disfuncionales (esquemas) y las distorsiones que originaron tales cogniciones. En suma, el individuo aprende a corregir sus pensamientos defectuosos que creía infalible. Esto se logra identificando las predicciones basadas en creencias disfuncionales y evaluándolas mediante la identificación de datos adicionales. El terapeuta ayuda al cliente a evaluar la validez de las creencias disfuncionales mediante las explicaciones alternativas. Para que el individuo adopte estas respuestas alternativas como parte de su estilo general de pensamiento, creando así una nueva manera de ver los hechos de la vida, la terapia centrada en el apoyo mutuo.

TERAPIA COGNITIVO- CONDUCTUAL

Algunas de las principales características de la terapia Cognitiva- Conductual serían las siguientes (Ingram y Scott, 1990):

- Las variables cognitivas constituyen importantes mecanismos causales.

- Los objetivos específicos de algunos procedimientos y técnicas son cognitivos.

- Se realiza un análisis funcional de las variables que mantiene el trastorno, especialmente de las variables cognitivas.

- Se emplean estrategias conductuales y cognitivas en el intento de modificar las cogniciones.

- Se pone un notable énfasis en la verificación empírica.

- La terapia es de duración breve.

- La terapia es una colaboración entre terapeuta y paciente.

- Los terapeutas cognitivos- conductuales son directivos.

La terapia Cognitivo- Conductual plantea que la cognición se entiende mejor en términos de:

1. Estructuras Cognitivas: La organización interna de la información; por ejemplo, memoria a corto plazo, a largo plazo, almacenamiento sensorial, etc.

2. Contenido cognitivo: El contenido real que se almacena, por ejemplo, conocimiento semántico, información generada internamente, creencias almacenadas.

3. Procesos cognitivos: La manera de funcionar del sistema para recibir, almacenar, transformar y gobernar la salida de la información; por ejemplo, atención, elaboración cognitiva, codificación, recuperación, etc.

4. Productos cognitivos: Los resultados de la manipulación del sistema cognitivo; por ejemplo atribuciones, imágenes, creencias a las que se ha accedido, decisiones, pensamientos, etc.

Las estructuras y el contenido suelen llamarse esquemas.

Las deficiencias cognitivas (por ejemplo deficiencias en el procesamiento de la información, como el déficit en la solución de problemas interpersonales) y las distorsiones cognitivas (Por ejemplo percepciones erróneas del ambiente) servirán para explicar el funcionamiento desadaptativo del individuo.Brewin (1996), se puede distinguir entre cogniciones:

- Pensamiento Automáticos: Relativamente accesibles a la conciencia.

- Esquemas: Reglas generales inflexibles o suposiciones silenciosas (creencias, actitudes,

conceptos) que:

a. Se desarrollan como conceptos duraderos a partir de experiencias ( tempranas)

pasadas;

b. Formar la base para seleccionar, discriminar, sopesar y codificar los estímulos; y

c. Forman la base para la categorización, evaluación de experiencias y para hacer juicios y

distorsionar las situaciones reales.

Los esquemas imponen un túnel perceptivo, por así decirlo, sobre la experiencia y cuando la información no encaja con el esquema, la persona puede buscar una nueva información, distorsionar la que le llega o cambiar el esquema (que suele ser lo menos frecuente.) La conexión entre los estímulos actuales y la propia y única historia psicosocial se basa en esos esquemas.

COMPORTAMIENTO HUMANO

Conducta: Toda acción que ejecuta una persona en su medio ambiente. Dicha acción puede medirse y describirse. Ejemplo el estar sentado, correr, pensar, imaginar, etc. A su vez, la conducta puede ser de dos tipos:

- Abiertas: Aquellos comportamientos que se ven y que están fuera del individuo. Ejemplo saltar, fumar, etc.

- Encubiertas: Aquellos comportamientos que no se ven directamente. Ejemplo Recordar, imaginar, pensar, sentir, etc.

Por otro lado, los comportamientos pueden considerase como:

- Adecuados: Conductas que se ajustan al sentido común y normas convencionales, siendo beneficiosas para el individuo así como para los demás.

- Inadecuados: Conductas que se alejan de las normas convencionales y que aparentemente pueden beneficiar al individuo pero perjudicar a los demás.

Elementos de la conducta: El comportamiento humano puede expresarse a través de cuatro niveles de respuesta:

1. Cognitivo: Involucra, pensamientos, recuerdos, imaginaciones, ideas, etc.

2. Fisiológicos: Relacionados a las respuestas autonómicas como: el funcionamiento de los órganos internos (agitación, sudoración, respiración, circulación, etc.)

3. Motor: Referidos a las acciones de los músculos expresadas en un momento determinado.

4. Emocional: Relacionado a los sentimientos que se experimentan en un momento determinado.

Dimensiones de la conducta:Al tomar la decisión para seleccionar la conducta problemática para ser modificada (disminuirla y/o eliminarla) pueden considerarse los siguientes aspectos:

1. La Frecuencia de la Conducta:Algunas conductas ocurren muy pocas veces. Algunas conductas ocurren demasiado frecuentemente de manera que es claro requieren un programa de cambio.

2. La duración de la Conducta:Algunas conductas aunque pueden ser inaceptables, son moderadas o menores en grado de la molestia que producen. Por lo general no perjudican el proceso de la clase o de situaciones en el hogar. Seguro hay conductas que aunque no son frecuentes, son muy duraderas y perturbadoras.

3. La intensidad de la Conducta:Algunas conductas aunque pueden ser inaceptables, son moderadas o menores en grado de la molestia que producen. Sin embargo, hay conductas que aunque no son frecuentes, son muy duraderas, intensas y perturbadoras. No sólo afectan al individuo en su funcionamiento sino que interfieren en su desarrollo.

4. Latencia de la conducta:Es el tiempo que transcurre entre la presentación de un estimulo y la ocurrencia de una respuesta determinada.

HABILIDADES PSICOTERAPÉUTICAS Y COMPONENTES DE UNA RELACIÓN TERAPÉUTICA EFECTIVA

I. Características de un psicoterapeuta eficaz

1. Competencia Intelectual: El consejo terapéutico es un proceso exigente desde el punto de vista intelectual. Es importante que se tenga un conocimiento global y adecuado de diversas áreas. Se ha de ser suficientemente curioso para comprobar y conocer qué sucede a los clientes. Se va a buscar información para la toma de decisiones.

2. Energía: El consejo y terapia genera demandas emocionales. El dinamismo y la intensidad inspirarán mucha confianza y el refuerzo suficiente para que los clientes colaboren y sean activos durante las sesiones.

3. Flexibilidad: No sujetos a una metodología única que utilizan para todos los clientes ¿ Qué técnica servirá mejor a este cliente particular con esta muestra de problemas?

4. Apoyo: Engendrar esperanza, reducir la ansiedad del cliente y proporcionar seguridad emocional. Esto no sugiere la generación de dependencia del cliente.

5. Buenos Deseos: Se trabaja a favor de los clientes y no en beneficio de sí mismos. Nuestros motivos e intenciones son positivas y constructivas en vez de negativos o destructivas.

6. Conocimiento De Sí Mismo: Si estamos falto de dicho autoconocimiento, es probable que no seamos capaces de establecer el tipo de relación terapéutica más idónea para el cliente. Debemos ser conscientes de nuestras capacidades y limitaciones o “puntos negros.” Hay tres áreas personales que hay que tomar en cuenta:

a. Competencia: Sus sentimientos de competencia profesional puede influir sobre su conducta y encubierta en las interacciones terapéuticas. Los sentimientos de incompetencia pueden describirse como temor al fracaso (siendo excesivamente positivo) o temor al éxito (tendiendo a eliminar el feedback positivo, evitar situaciones de interacción favorables.)

b. Poder: Los sentimientos no resueltos sobre sí mismo en relación al poder y al control pueden incluir la impotencia, la pasividad, la dependencia. Un terapeuta que teme ser débil puede intentar se omnipotente. Otro puede temer el poder dando al cliente el controlo dirección, no expresando sus emociones.

c. Intimidad: Las necesidades íntimas no resueltas del terapeuta también puede alterar significativamente la dirección y el curso del consejo. Generalmente, un terapeuta que tiene problemas en su intimidad puede temer al rechazo o puede sentirse amenazado por la cercanía y el afecto.

II. Factores que influyen sobre la relación Psicoterapéutica efectiva

1. VALORES: Son nuestros sentimientos o actitudes sobre algo y nuestras conductas o acciones preferidas, las cuales están determinadas por sus acciones frecuentes y consistentes que realiza una persona. En las interacciones con los clientes, es imposible “estar libre de valores”. Los valores se intercalan en cualquier interacción.

a. VALORES ESTEREOTIPADOS: Como características adscritas a la persona sobre la base de un supuesto conocimiento del grupo al que pertenece. Se asegura que los estereotipos son los convencimientos que utiliza la gente para negarse a tratar con otro una relación individual. Pueden generarse en el consejo cuando el terapeuta proyecta sus sesgos sobre el cliente o aplica características culturales o sociológicas de un grupo cultural particular “Indiscriminadamente a todos los miembros de otro grupo.”

b. CARACTERÍSTICAS ÉTICAS: La relación terapéutica necesita ser manejada de forma que favorezca y proteja el bienestar del cliente. El manejo ético de las relaciones terapéuticas es una “señal distintiva” del terapeuta.

- BIENESTAR DEL CLIENTE: Implica que usted está intelectual y emocionalmente dispuesto a dar lo mejor que puede a cada cliente o ver que el cliente tiene una posibilidad alternativa si su atención no es la más conveniente.

- CONFIDENCIALIDAD: Estrechamente relacionada con el bienestar del cliente. Los terapeutas normalmente no pueden revelar información sobre los clientes salvo que hayan recibido de antemano la autorización escrita del cliente.

- RELACIONES DUALES: Es aquella en la que el terapeuta mantiene una relación terapéutica con el cliente y simultáneamente con la misma persona mantiene otro tipo de relación, administrativa, de supervisión, social, sexual, etc. Éstas son problemáticas porque reducen la objetividad del terapeuta.

- DERECHOS DE LOS CLIENTES: Implica ser flexible con los derechos y las opciones de los clientes durante el curso de la terapia. Desde el inicio, el terapeuta debe proporcionar al cliente suficiente información sobre la terapia para que el cliente pueda hacer una elección consciente ( también llamado “ consentimiento informado”), normalmente implica tratar lo siguiente:

Confidencialidad y sus limitaciones Procedimiento y propósito de la terapia y los posibles efectos

secundarios de cambio (ansiedad, dolor, etc.) Los conocimientos y la experiencia del terapeuta. Otros recursos o fuentes de ayuda alternativa a la terapia clásica

(Ejemplo Grupos de autoayuda, etc.)

- DERIVACIONES: Derivar un cliente a otro terapeuta puede ser necesario cuando por una razón u otra, usted no puede proporcionar al cliente el servicio o cuidado requeridos, sin embargo la derivación conlleva más que dar al cliente el nombre de otra terapeuta.

c. OBJETIVIDAD EMOCIONAL: La relación terapéutica tiene el poder de invocar una intensidad emocional fuerte a menudo experimentada tanto por el terapeuta como por el cliente.El grado de objetividad emocional e intensidad sentida por los terapeutas puede afectar dos aspectos de la relación:

- TRANSFERENCIA: Proceso mediante el cual el cliente proyecta sobre el terapeuta los sentimientos o actitudes pasadas hacia personas significativas en su vida. puede originarse fácilmente cuando con terapeutas, la intensidad emocional es tan fuerte que el cliente pierde su objetividad y empieza a dirigirse al terapeuta como si se tratara de una persona significativa en la vida del cliente.

- CONTRATRANSFERENCIA: Se produce cuando el terapeuta pierde su objetividad y desarrolla una fuerte reacción emocional hacia el cliente. Puede manifestarse tales como:

Mostrándose sobreprotector con los clientes que se manifiestan en actitud excesivamente solícita.

Tratar a los clientes de modo benigno puede estar provocado por el terapeuta al enfado del cliente.

El rechazo de los clientes puede derivarse de percibirlos como dependientes o necesitados.

La necesidad de refuerzo y aceptación por parte de los clientes. Al identificarse con sus clientes. Al proporcionar recomendaciones compulsivas a sus clientes. Por el deseo de aumentar las relaciones sociales con sus clientes.

III. Destrezas fundamentales y Habilidades para la Psicoterapia

a. EMPATÍA O PRECISIÓN EN LA COMPRENSIÓN: Se puede entender como la capacidad de comprender a las personas desde su propio marco de referencia en vez del correspondiente al terapeuta.La empatía se transmite a los clientes mediante los mensajes verbales reflexivos y aditivos, mediante la conducta no verbal y mediante el uso de palabras o predicados seleccionados que incidan sobre los sistemas sensoriales del cliente.

- Medios verbales de transmisión de la empatía

1. Mostrar deseos de Comprender: No sólo es necesario trasmitir una comprensión precisa de la perspectiva del cliente sino también trasmitir su deseo de entender desde el marco de referencia del cliente.

2. Tratar lo que es Importante para el Cliente: Sus preguntas y afirmaciones muestran que usted conoce que es lo más importante para el cliente, respondiendo de modo que se refiere a los problemas o dificultades básicos del mismo.

3. Uso de Respuestas Verbales referentes a los Sentimientos del Cliente: Una forma de definir la empatía consiste en hacer afirmaciones verbales que reflejan los sentimientos del cliente.

4. Utilizar Respuestas que Trasmitan sus Conocimientos sobre los Sentimientos del Cliente: Centrándose en los sentimientos del cliente y definiéndolos o etiquetándolos. En ocasiones esto se denomina empatía “primaria.”

5. Utilizando respuestas verbales que conducen o siguen a los mensajes implícitos del Cliente: La empatía también implica la comprensión de los pensamientos y perspectivas internas del cliente incluso cuando éstos no han sido verbalizados. El terapeuta se dirige o continúa los mensajes del cliente comunicando que entiende lo que éste quiere decir o infiere. En algunas ocasiones esto se denomina “empatía aditiva” o “empatía avanzada.”

-Medios no verbales de transmisión:

La empatía también se transmite mediante conductas no verbales como el contacto directo con los ojos, una posición corporal directa, ofreciendo la cara al cliente y mostrándose con los brazos abiertos hacia el cliente.

b. GENUINIDAD: Implica ser uno mismo sin llegar a ser magnetófono o actor. La genuinidad contribuye a establecer una relación terapéutica efectiva reduciendo la distancia emocional entre el terapeuta y el cliente y ayudando al cliente a identificarse con el terapeuta a percibirlo como una persona similar a sí.

Tiene como cinco componentes y son:

1. Conductas de refuerzo no verbales: Las conductas no verbales que comunican genuinidad incluyen el contacto ocular, la sonrisa y la disposición frontal al sentarse con el cliente. Pero deberían de usarse discretamente.

2. Rol de Conducta: Los terapeutas que no enfatizan su rol, autoridad o status tienden a ser percibidos como más genuinos por los clientes.

3. Congruencia: Implica simplemente que las palabras, acciones y sentimientos del terapeuta coincida, sean consistentes.

4. Espontaneidad: Es la capacidad para expresarse a sí mismo con naturalidad y sin conductas artificiales.

5. Apertura y Autorrevelación: Genuinidad implica la capacidad de ser abierto, de compartir con otros, de autorrevelación.

AUTORREVELACIÓN: Se puede definir como cualquier información que el terapeuta trasmite a los clientes sobre él mismo. La autorrevelación no se limita a la conducta verbal, siempre damos información sobre nosotros mismos a través de los canales no verbales y a través de nuestras acciones incluso cuando ésa no es nuestra intención.

Puede variar el tipo de información que se ofrece:

- Autorrevelación Demográfica: El terapeuta hace referencia a sucesos no íntimos. Ejemplo “yo también sufrí momentos difíciles durante mi escolarización.”

- Autorrevelación Personal o Afirmaciones de autoimplicación: El terapeuta revela sucesos personales más privados y también se refiere a un sentimiento o sentimientos que cree que serán paralelos al sentimiento implícito del cliente. Ejemplo “Bueno, no siempre siento que quiero tanto a mis hijos. Algunas veces me enfado bastante con ellos y lo único que deseo es paz y tranquilidad.”

Además de la autorrevelación de un terapeuta puede ser:

- Autorrevelación Positiva: Revela experiencias positivas, puntos fuertes y experiencias similares a las del cliente. Ejemplo: “Soy bastante honesto con las personas. Si tengo algo que decir, intento decirlo con cierto tacto.”

- Autorrevelación Negativa: Proporciona información sobre las limitaciones propias, sobre comportamientos y situaciones propias donde se fracasó y experiencias diferentes a las del cliente. Ejemplo: “A mí también, me cuesta mucho tomar decisiones propias sin los consejos de otras personas sobre las que pueda depender.”

c. ACEPTACIÓN POSITIVA: También denominada “respeto”, hace referencia a la capacidad de valorar al cliente como persona merecedora de dignidad tal cual es.

Sus componentes son:

1. Compromiso: Implica que usted desea trabajar con el cliente y está interesado en hacerlo. se traduce en acciones como ser puntual para las citas, reservar tiempo para uso exclusivo del cliente, asegurar la privacidad durante las sesiones, mantener la confidencialidad y aplicar destrezas para ayudar al cliente.

2. Esfuerzo por Entender: El cliente se sentirá respetado cuando sienta que el terapeuta trata de entenderle y tratar sus problemas con interés. El terapeuta puede demostrar sus esfuerzos por entenderle siendo empático, haciendo preguntas diseñadas para elicitar información importante sobre el cliente y manifestando mediante comentarios o acciones su interés por comprender al cliente.

3. Actitud no Valorativa: Puede describirse como la aceptación del cliente sin condiciones o reservas por parte del terapeuta, esto no quiere decir que el terapeuta apoye o esté de acuerdo con todo lo que diga o haga el cliente. Se transmite una actitud no valorativa mediante la aceptación de las expresiones y experiencias del cliente sin manifestarse desacuerdos o crítica.

4. Protección y Cercanía: La cercanía reduce la naturaleza impersonal o la esterilidad de un procedimiento de intervención o de tratamiento.

Señales no verbales de cercanía y frialdad

Señal No Verbal Cercanía FrialdadTono de voz Suave Reservado, duroExpresión facial Sonriente, de interés Expresión de duda. Ceño

fruncido, desinterésPostura Relajada, inclinada hacia la otra

personaTensa, alejada de la persona

Contacto ocular Mira directamente a los ojos a la otra persona

Evita el contacto ocular

Contacto Toca a la otra persona suavemente y discretamente

Evita el contacto ocular

Gestos Abiertos de bienvenidaProximidad física Cercano Distante

Señales verbales asociadas a la cercanía e inmediatez:

Un modo de expresar cercanía consiste en utilizar frases de elogio. Ejemplo: “Es estupendo ver qué bien manejas ésta situación”. Otro modo de expresar cercanía es la Inmediatez, la cual es una característica de la respuesta verbal del terapeuta que describe algo según sucede en el transcurso de la sesión. Implica autorrevelación pero se limita a la autorrevelación de los sentimientos corriente. Los que suceden en el momento presente de la relación o durante la sesión.

Categorías de inmediatez:

a. Inmediatez Del Terapeuta: El terapeuta revela sus propias opiniones o sentimientos en el proceso terapéutico según van surgiendo “en el momento.”

b. Inmediatez del Cliente: El terapeuta proporciona al cliente feedback sobre algunos comportamientos o sentimientos que éste según surge en la entrevista. Ejemplo: “En este momento pareces disgustado o incómodo.”

c. Inmediatez de la Relación: El terapeuta revela sentimientos u opiniones sobre la relaciónejemplo: “Me alegra que seas capaz de compartir eso conmigo”; “ me hace sentir bien que estemos llegando a algo hoy."

LA ENTREVISTA Y EVALUACIÓN

Desde el primer contacto que hay entre el Psicoterapeuta Cognitivo y el paciente (usuario), se apreciarán algunas características que se mantendrán tanto en la Evaluación Inicial (Primera entrevista y consiguiente elaboración de la Historia Clínica) como la Evaluación Clínica continua del proceso psicoterapéutico.

Objetivos que persigue:

Obtener información sobre el problema que plantea el cliente y sobre el resto de los problemas relacionados con él.

Identificar las variables determinantes asociadas el problema.

Determinar las expectativas/ metas del cliente para los resultados de la terapia.

Obtener los datos de línea base con la que se compararán los resultados siguientes para evaluar el progreso del cliente y los efectos de las estrategias de tratamiento. Esta evaluación facilita al terapeuta la decisión de continuar o modificar el plan de tratamiento o la estrategia de intervención.

Educar y motivar al cliente compartiendo con él sus puntos de vista sobre el problema aumentando la receptividad del cliente al tratamiento y contribuyendo al cambio terapéutico mediante la reactividad ( es decir, cuando cambia el comportamiento como consecuencia de la entrevista o procedimiento de evaluación más que como resultado de una acción particular o estrategia de cambio.)

Para emplear la información que se ha obtenido del cliente en planificar estrategias e intervenciones terapéuticas efectivas. La información que se obtiene durante el proceso de evaluación debería ayudarnos a responder la siguiente pregunta: ¿Qué tratamiento desarrollado por quién, es más conveniente para éste individuo con ese problema específico y bajo qué circunstancias?

Características de la entrevista y evaluación

1. Es Directiva: O sea, dirigida hacia la recogida de datos precisos respecto al o los comportamientos problemas que presenta el paciente:

¿Desde cuándo tiene lugar el comportamiento problema? ¿Dónde? ¿Cuándo? ¿Cómo? ¿Cuántas veces ocurría? ¿Con qué o quién?

2. Es Sistematizada y Funcional: Busca a través de una secuencia comportamental los factores desencadenantes (antecedentes) y los factores de mantenimiento (consecuentes) que hacen que dicha secuencia se repita en un ambiente determinado. Así mismo, se intenta especificar las manifestaciones abiertas y encubiertas del paciente.

A nivel Cognitivo:

¿Qué piensa UD. cada vez que...?

¿Qué significa para UD. el...?

¿Cuál es su interpretación de...?

A nivel motor:

¿Qué hace UD. en esos momentos...?

¿Qué actos se evidencian en...?

A nivel fisiológico:

¿Qué sensaciones internas...?

¿Experimenta cambios corporales?

¿Hay sudoración, insomnio, etc.?

A nivel afectivo:

¿Qué siente en estos momentos?

¿Qué emoción surge...?

3. Es experimental: A partir de los datos recogidos, se establecen hipótesis de trabajo que se conversarán con el paciente, llegándose a un acuerdo mutuo sobre los objetivos y los resultados de la terapia.

4. Es afectuosa: Reflejándose una adecuada capacidad de escucha, tolerancia, empatía y objetividad. Son percibidos como más abiertos (o extrovertidos), más locuaces, mucho más próximos a los problemas del paciente y de la realidad, más dirigidos hacia los resultados pero también más directivos y consistentes.

5. Se persigue que el paciente adopte un rol activo frente a sus trastornos: Le hace ver que dichos trastornos son muy probablemente reversibles e intenta desarrollar en él un comportamiento de autoafirmación y hacer decrecer las creencias irracionales, particularmente la creencia todopoderosa del influjo del pasado sobre el presente y los monólogos interiores derrotistas.

6. El Terapeuta se centra en el aquí y ahora en la relación con el paciente: El presente es la cuestión pero el pasado no es descuidado. Se buscará episodio del condicionamiento inicial, una situación repetidamente traumática, el funcionamiento inadecuado de modelos.

7. Registro de Datos.

Estrategias iniciales y entrevista motivacional en la primera sesiones terapéuticas

PRIMERA ENTREVISTA:

Dentro de los objetivos iniciales uno se dedica más a:

Una toma de contacto Establecimiento de una relación Delimitar y promover la autoevaluación del paciente en las diferentes áreas del

autoconcepto: Moral, físico, familiar, académico. Etc. El planteamiento o la verificación de un diagnóstico El estudio de la posibilidad de una terapia.

SESIÓN DEL PANTALLAZO:

Delimitación de la preocupación del paciente ¿Cómo está afectando esto en su vida? Nivel de conciencia de la responsabilidad que tiene en el problema. ¿Qué cambios tendrían que darse para que pueda superar su estado? Expectativas en relación a la visita

Nivel motivacional

GUÍA DE MOTIVO DE CONSULTA

Objetivos del motivo de consulta:

Evaluar la(s) conducta(s) disfuncional(es) en su cuatro niveles: Cognitivo, fisiológico, motor y afectivo.

Determinar las dimensiones con las que se presentan: Frecuencia, duración, intensidad y latencia.

Identificar los eventos antecedentes tanto externos como internos que desencadenan actualmente la conducta disfuncional.

Identificar los eventos consecuentes externos e internos que mantienen la conducta disfuncional.

Obtener un claro análisis funcional de las conductas problema

Fuentes de información:

El paciente a través de su discurso Registros anecdóticos Entrevista a familiares o personas allegadas.

Guía para la entrevista psicoterapéutica en las sesiones iniciales

En la primera sesión de evaluación pueden darse diversas actitudes por parte de los pacientes:

1. El paciente que no evidencia conciencia de su conducta disfuncional, ante el cual se desarrollaran estrategias motivacionales con la finalidad de que se pueda disponer al cambio.

Las estrategias a utilizar pueden ser:

El balance desicional: Cometen los aspectos positivos y negativos de su conducta actual.

Elaboración: Preguntar acerca de que conductas le preocupan a él y por qué.

Utilizar los extremos: ¿Qué podría pasarle si UD. seguiría con las discrepancias con sus familiares?

Mirando hacia atrás: Promover el que recuerden el tiempo anterior antes de que surgieran las preocupaciones familiares.

Mirando hacia delante: Promover ideas acerca de lo que pasaría si no hubiesen las discrepancias actuales.

Analizando los objetivos: Evaluar que cosas considera las más importantes en su vida.

2. El paciente que llega confundido, sin claridad en cuanto a sus problemas:

Estrategia terapéutica a utilizar sería:

• Escucha reflexiva.

• Luego plantear áreas de funcionalidad: social, familiar, emocional, laboral, etc.

• Proponer por cada área una medición subjetiva, cuyo puntaje sea de 1-10. Dicha evaluación debe ser complementada, por la pregunta ¿porqué… y no un 8?

3. El paciente que evidencia claridad en su conducta disfuncional, señalando estar deprimido, ansioso, con problemas de sustancias, etc.

Estrategias a utilizar en este caso:

• Obtener información general de la conducta disfuncional.

• Como está afectando su vida en las diversas áreas.

• Intentos de manejo.

• Expectativas.

• Rol que ha de tener en el cambio.

EL PROCESO DE LA TERAPIA COGNITIVA

A fin de tener un abordaje estratégico para trabajar los problemas del cliente, el terapeuta debe desarrollar una clara comprensión del cliente y de sus problemas. Por consiguiente, el primer paso en la Terapia Cognitiva es una evaluación inicial que dé los fundamentos para las subsecuentes intervenciones. Comenzando con una evaluación sistemática, el terapeuta puede desarrollar una conceptualización inicial rápidamente en vez de esperar comprender al cliente en forma gradual en los primeros meses de terapia; así estará en posición de intervenir efectivamente en los inicios de la terapia. Esta conceptualización es el fundamento de un plan de tratamiento individualizado que permite al terapeuta ser selectivo y eficiente en el empleo de un amplio rango de intervenciones y técnicas disponibles.

También es importante para el terapeuta usar las sesiones iniciales de terapia para establecer un fundamento sólido para la terapia antes de entrar de lleno en las intervenciones. La efectividad de cualquier psicoterapia depende de una relación de confianza, apertura y preocupación establecidas entre el cliente y el terapeuta, y esto no es menos cierto para la Terapia Cognitiva. El terapeuta cognitivo toma una parte activa, directiva en el tratamiento y así puede trabajar activamente para desarrollar la relación terapéutica en vez de esperar a desarrollarla gradualmente con el paso del tiempo. Con muchos clientes, sin embargo, es más fácil decirlo que hacerlo.

A fin de obtener una colaboración efectiva, el terapeuta y cliente deben de estar de acuerdo en los objetivos de la terapia. Por lo tanto, luego de la evaluación inicial, el terapeuta trabaja con el cliente para especificar los objetivos de la terapia y priorizarlos. Estos objetivos incluyen los problemas que el cliente desea superar y los cambios positivos hacia los cuales él desea trabajar, y deben ser operacionalizados clara y específicamente de forma tal que cliente y terapeuta puedan decir si hay o no progreso.

Con objetivos más claros y concretos, es mucho más fácil para el terapeuta seleccionar apropiadamente las intervenciones y poder ambos ver si se están alcanzando progresos hacia el logro de estos objetivos. Una vez que los objetivos estén claros, es necesario que el terapeuta decida en qué objetivo(s) centrarse primero. Generalmente se requiere un pequeño esfuerzo adicional para priorizar los objetivos del cliente al mismo tiempo que se clarifican los objetivos de la terapia. Esto implica considerar las preferencias del cliente respecto a que aspecto trabajar primero, la conceptualización del terapeuta, qué problemas podrían tener mejor respuesta a las primeras intervenciones, y otras consideraciones prácticas relevantes. Hay una considerable ventaja en trabajar inicialmente hacia un objetivo que parezca manejable incluso aunque no fuera el objetivo más importante para el cliente. Si resulta posible hacer progresos demostrables hacia una meta valorada, se podrá alentar al cliente, lo cual incrementará su motivación para al terapia. El proceso de ponerse de acuerdo en conjunto en las metas y prioridades maximiza la probabilidad de que la terapia lleve a cabo lo que el cliente está buscando. Al mismo tiempo, establece el precedente de la preocupación y respeto del terapeuta por el cliente al ser abierto a sus puntos de vista. En esto descansa el fundamento para que terapeuta y cliente trabajen juntos en colaboración, y queda claro para el cliente que sus preocupaciones han sido comprendidas y respetadas. El tiempo y esfuerzo usados en establecer objetivos y prioridades mutuamente acordados está más que compensado por el compromiso cada vez mayor del cliente, descenso de su resistencia, y disminución del tiempo y esfuerzo gastados en tópicos periféricos.

Un aspecto importante en un abordaje colaborativo en la terapia es presentar al cliente la conceptualización del terapeuta sobre los problemas y su enfoque terapéutico. Aunque esto podría hacerse como una “mini conferencia” sobre psicopatología y psicoterapia, generalmente es más fácil y efectivo utilizar el descubrimiento guiado y basar su explicación de los pensamientos y sentimientos que el cliente reporta que ha experimentado en alguna ocasión particular cuando sucedieron sus problemas. Si el cliente no recuerda con claridad sus pensamiento y sentimientos en una situación problema, es a menudo posible usar sus pensamientos y sentimientos experimentados en algún otro momento, como por ejemplo mientras esperaba que comience la sesión o en algún momento particularmente emocional durante la sesión. Es aconsejable reservar explicaciones más didácticas para cuando el cliente no pueda reportar sus pensamientos y sentimientos con suficiente claridad.

Cuando se necesita una explicación más didáctica, pueden ser muy útiles las explicaciones que se basen en ejemplos concretos. Por ejemplo:“Imagine que está caminando a través del bosque en una agradable mañana de primavera, llega a un recodo del camino y ve parado frente a usted a un oso. Obviamente va a tener una reacción emocional y hará algo. Lo que no es obvio para mucha gente es que sus emociones y sus acciones se basan en la interpretación de la situación”

A medida que la gente vive diariamente sus vidas, constantemente están interpretando las situaciones por las que pasan. Cuando las personas tienen problemas, a veces es porque están interpretando mal los eventos o reaccionando de formas que no se ajustan a la situación, y a veces es porque aprecian la situación claramente pero no encuentran la mejor manera de manejarla. En la Terapia Cognitiva encontramos que puede ser realmente importante mirar los pensamientos que pasan por las cabezas de las personas cuando sus problemas recrudecen y descubrir si sus interpretaciones de lo que está pasando son útiles o no. Si la persona está interpretando erróneamente los eventos, puede ser de utilidad ayudarla a aprender a reconocer cuando las interpretaciones están lejos del blanco, y aprender a ver los eventos más claramente. Si resulta que la persona está viendo las cosas claramente pero no tiene buenas maneras de manejar los problemas que se presentan, entonces es útil ayudarles a encontrar mejores formas de tratar con las dificultades. ¿Qué les parece esto a Ud.?

Una de las intervenciones principales de la Terapia Cognitiva es enseñar al cliente a identificar los pensamientos automáticos específicos que ocurren en situaciones problema, reconocer los efectos que estos pensamientos tienen en sus emociones y su conducta, y responder efectivamente a los pensamientos que causan dificultades. Los pensamientos automáticos negativos, auto desaprobatorios o de otro tipo, son parte habitual típica de la vida del cliente y se vuelven “rápidos y furiosos” sin que el cliente este necesariamente consciente de su presencia o de la relación con el stress. Usando las técnicas d entrevista y de auto monitoreo, el cliente puede aprender a reconocer su pensamiento disfuncional y el impacto que tiene en los sentimientos y acciones como preliminar al aprendizaje de formas de desarrollar control sobre ellos.

Las tareas para la casa son usadas extensamente en la Terapia Cognitiva. Es obvio que un cliente que hace parte del trabajo de terapia por su propia cuenta entre sesiones cumplirá más que alguien que espera su hora semanal con el terapeuta además, un cliente, en el curso de su vida diaria, está en condiciones de reunir datos y probar los efectos de los cambios cognitivos y conductuales de una forma que seria difícil dentro de las sesiones de terapia.

En teoría, la modificación efectiva de las asunciones básicas del cliente y de cualquier patrón disfuncional de interacción permitiría que éste tuviera solamente los problemas que cualquier otro tendría. Sin embargo, aún cuando estas intervenciones fuesen completamente efectivas, no volverían al cliente inmune a dificultades futuras. Por consiguiente, la Terapia Cognitiva trabaja explícitamente en preparar al cliente a enfrentar futuros obstáculos. Este trabajo, basado en la investigación de Marlatt y Gordon (1985) sobre la prevención de la recaída, consiste en ayudar al cliente a tener conciencia de las situaciones de alto riesgo, identificar tempranamente los signos de advertencia de una recaída inminente, y desarrollar planes explícitos para manejar situaciones de alto riesgo y evitar las recaídas potenciales.Es particularmente valioso explorar las expectativas del cliente respecto a los futuros problemas y orientar cualquier expectativa irreal. A menudo los clientes que han superado problemas significativos a través de la terapia son muy entusiastas y tienen la esperanza de que nunca

tengan problemas similares nuevamente. Si el cliente deja la terapia con esta idea, puede interpretar erradamente las dificultades subsiguientes y pensar: “¡Oh, Dios mío, otra vez estoy deprimido! La Terapia Cognitiva no funcionó, es realmente desesperante” es obvio que unas expectativas basadas en un optimismo irreal sobre los efectos a largo plazo de la terapia, podrían fácilmente predisponer al cliente a sobre reaccionar cuando se encuentra con problemas posteriores. Es posible ayudar al cliente a adoptar un punto de vista más real: el de que todas las personas encuentran problemas de cuando en cuando, pero que la terapia Cognitiva lo ha equipado de las habilidades necesarias para enfrentar efectivamente los problemas, el riesgo de su sobrerreacción a futuros obstáculos deberá disminuir y se pueden evitar recaídas potenciales.

Es preferible que cuando el cliente haya alcanzado sus objetivos en la terapia, se haya completado el trabajo para la prevención de la recaída, y el progreso del cliente se haya mantenido lo suficiente como para que tenga un razonable monto de confianza en que será capaz de enfrentarse a sus problemas a medida que estos surjan, se tome la decisión de terminar la terapia. Es típico que terapeuta y cliente acuerden en ir disminuyendo las sesiones, de una vez a la semana a una vez cada dos semanas y, posiblemente, sesiones mensual cuando se acerque el momento de la finalización. Esto no sólo hace este momento menos abrupto, sino que también proporciona al terapeuta y al cliente una oportunidad de descubrir cuán bien maneja el cliente los problemas sin la ayuda del terapeuta, y descubrir si hubieran algunos aspectos adicionales por trabajar. En la esperanza de que una intervención temprana con problemas futuros pudiera prevenir mayores dificultades, se le ofrece al cliente la oportunidad de retornar para sesiones de apoyo, si surgiesen problemas.

La estructura de una sesión de terapia cognitiva

Cada elemento de la estructura de las sesiones de Terapia Cognitiva está diseñado para maximizar la colaboración entre terapeuta y cliente mientras se trabaja con eficiencia hacia los objetivos del cliente. Es muy valiosa la práctica de invertir algunos minutos al principio de cada sesión para establecer una agenda, que se sigue a menos que se modifique explícitamente. Con ello se hace un mejor uso del tiempo disponible, mientras se permanece dispuesto a los deseos y preferencias del cliente. Haber acordado una agenda para la sesión no impide que el cliente divague en otros tópicos. Sin embargo, con la agenda el terapeuta tiene la posibilidad de limitar, gentil pero firmemente, las digresiones y volver a la discusión a tópicos más productivos sin parecer autoritario o controlador. Si el cliente se resiste a los esfuerzos del terapeuta a utilizar la sesión productivamente, el terapeuta puede aclararle que, trabajando para centrar la sesión productivamente, él está trabajando con el cliente hacia metas compartidas en ves de tratar arbitrariamente de hacerse cargo de la sesión. El uso de una agenda mutuamente acordada también minimiza la ocurrencia del fenómeno de “la mano en la manija de la puerta”, es decir, cuando en los segundos previos a la finalización de la sesión, el cliente dice: “Ah, a propósito, creo que soy homosexual” o de algún otro modo menciona tópico importante cuando ya queda muy poco tiempo para trabajarlo. Con muchos clientes, una discusión explícita de “lo que con seguridad queremos conseguir en este día” identificará los aspectos más importantes, de modo que terapeuta y cliente pueden decidir cómo distribuir mejor el tema. Si el cliente introduce un tópico importante al final de la sesión, de todas maneras, el terapeuta puede responder a tópicos que no sean de emergencia con afirmaciones como: “Caramba, esto parece realmente importante para usted. Es una lástima que ya no tengamos tiempo. Asegurémonos de anotarlo para la agenda de la siguiente sesión”. El cliente se habituará rápidamente a pensar por adelantado sobre cómo quiere utilizar la sesión.

TERAPIA COGNITIVA DE BECK

Los pensamientos automáticos:

No todos los pensamientos que tiene una persona son negativos, algunos la ayudan a sentirse bien, a solucionar problemas, a ser eficaz en su trabajo, etc. aquí vamos a hablar solamente de un cierto tipo de pensamientos con características propias y un denominador común: Son negativos e irracionales. Nos referimos a lo que Aarón Beck denominó Pensamientos Automáticos, en referencia a un diálogo interno, no observable desde fuera, mediante el cual “el sujeto experimenta

los pensamientos como si fueran un reflejo, sin reflexión o razonamiento previo y se graban como plausibles y válidos.” (Beck, 1976)

Veamos un ejemplo. Una alumna está dando una charla al resto de sus compañeros, en presencia del profesor de la asignatura. De repente se queda callada, empieza a sollozar y sale precipitadamente de la habitación. Su mejor amiga, que la estaba escuchando atentamente, contrae la cara en un rictus de tristeza, el profesor levanta las gestas con gesto asombrado, y un chico al fondo de la sala con quien la alumna tiene una relación sentimental pone una expresión de rabia y enfado. Todos ellos están mostrando emociones más o menos intensas como consecuencia del acontecimiento que acaban de vivir estas emociones es el reflejo externo de una cadena de pensamientos que se están produciendo de forma automática dentro de la cabeza de cada uno de ellos:

Amiga: “No es justo que le ocurra esto, se lo había preparado a conciencia, pero es muy insegura, demasiado, este tipo de situaciones la superan. Nunca podrá enfrentarse a ellas.”

Profesor: “No entiendo lo que pasa, el tema era muy fácil y se ofreció voluntariamente para hacerlo. Esta chica es muy rara, seguro que tiene problemas personales.”

Novio: “No quise decírselo pero siempre pensé que no debiera de haber dado esta conferencia. Se arriesgó y ahora está pagando las consecuencias. Ha hecho el ridículo.”

Cada una de estas personas ha reaccionado emocionalmente y ha interpretado la situación en función de su relación con la alumna y de sus procesos mentales, etiquetando, juzgando y analizando de forma peculiar el mismo acontecimiento. Todos ellos han utilizado pensamientos automáticos para evaluar la situación y probablemente éstos no serán compartidos ni exteriorizados, por lo menos, no de forma literal con la interesada, pero sí condicionarán su relación con ella.

Características de los pensamientos automáticos:

Todos los pensamientos automáticos tienen unas características comunes que los hacen más fácilmente identificables.

1. Son inconscientes. Es decir, están situados en un plano mental del que muchas veces el individuo no tiene conciencia a simple vista, de ahí que con frecuencia concluya que no estaba pensando nada, previamente a una reacción emocional intensa.

2. Son incuestionables: Los pensamientos automáticos actúan como afirmaciones inamovibles. Habitualmente creemos en ellos con una fidelidad absoluta, simplemente porque están ahí, con nosotros desde hace tiempo, o porque en algún momento fueron elicitados por modelos que tiene toda nuestra credibilidad. Cuando le pedí a un paciente que me dijera por qué se consideraba a sí mismo una persona patosa me contestó: “Mi madre siempre me lo ha dicho, así es que me imagino que tendrá razón.”

3. Son bloqueadores y contraproducentes. Los pensamientos automáticos negativos nos impiden a veces actuar, nos dejan literalmente “clavados en el sitio”, con mensajes tales como “No puedo hacerlo”. En otras ocasiones son una invitación franca a huir lo antes posible de la situación o a evitarla sistemáticamente.

4. Propician reacciones emocionales negativas. Muchos pensamientos automáticos tiene contenidos alarmistas, culpabilizadores, pesimistas o catastróficos, apoyándose para ello en un tipo de lenguaje formalmente negativo como: “Es horrible que...”, “Tengo la culpa de...”, “No debería...”, que provoca fuertes sentimientos negativos y estados de malestar y sufrimiento.

5. Son desadaptativos. Interponen una barrera mental entre nosotros mismos y los objetivos que a menudo queremos conseguir, alejándonos de ellos o en el mejor de los casos, poniéndonoslo más difícil. Un comercial al que le habían propuesto un ascenso como jefe de equipo, se decía a sí mismo: “Es mejor que no lo acepte, no tengo experiencia en este puesto, seguramente no seré capaz de afrontar las nuevas responsabilidades.”

6. Son reflejos. Se disparan sin que haya una orden intermedia o un proceso de búsqueda. Actúan normalmente con un efecto de cadena, en la cual un pensamiento automático va seguido de otro, y así sucesivamente, sin que el sujeto pueda controlar su aparición. Muchas manifiestan este efecto así: “Cuando he querido darme cuenta estaba invadida, tenía la cabeza llena de negras elucubraciones.”

7. Utilizan un lenguaje característico. Se sirven para expresarse de numerosas muletillas o etiquetas absolutistas tales como: “Siempre”, “Nunca”, “Todos”, “Ninguno”, “Nadie”, etc.

“Debería ser capaz de comprender mejor a mi hijo”, se decía una madre preocupada por la crisis Adolescente de su hijo y se desesperaba por no conseguirlo.

8. Son aprendidos. Los pensamientos automáticos son aprendidos por imitación, introyección, etc.; mecanismos todos ellos utilizados durante nuestro proceso de formación y en cual intervienen padres, amigos y en general cualquier fuente o canal cercano al individuo con poder o credibilidad.

9. Son repetitivos y “machacones”. Aparecen una y otra vez, expresándose en primera persona y de manera casi telegráfica, de tal forma que nos sentimos dueños y responsables de cada uno de ellos. Esto dificulta todavía más el proceso de “desprendimiento” y análisis. Así lo expresaba un paciente: “Son mis pensamientos ¿Cómo voy a desprenderme de ellos?”

10. Socavan poderosamente nuestra autoestima. Son como una especie de goteo intermitente que va minando nuestra seguridad y confianza, de ahí que estén especialmente activos en personas con problemas de asertividad. Los pensamientos automáticos están, además íntimamente ligados a lo que podríamos denominar “conductas automáticas” o actuaciones personales de las cuales muchas veces tampoco somos realmente conscientes y que se disparan sistemáticamente ante la presencia de determinados estímulos.

Veamos algunos ejemplos:

- Luis se rasca nerviosamente la cabeza cuando habla con determinadas personas; es un gesto habitual que él interpreta como manía o tic.

- María se toca varias veces el cinturón de seguridad y mira el cuenta kilómetros cuando se cruza con un policía de tráfico.

- Carlos baja la cabeza y mira los papeles que tiene delante cuando el jefe pasa a su lado.- Jesús sale “disparado” de su asiento cuando el supervisor le llama al despacho para

hablar con él, dejando todo lo que está haciendo en ese momento.- Elena se viste siempre de forma “especial” cuando sale con chicos: Faldas cortas,

tacones altos, maquillaje abundante. En su vida cotidiana su estilo es bastante diferente, mucho más discreto.

Cuando se les pide que analicen estos comportamientos, es decir, que intentes hacerlos conscientes, sus respuestas son las siguientes:

- Luis “Creo que lo hago cuando me siento inseguro ante una persona. Pienso que el otro sabe más que yo o simplemente lo que estoy contando no le interesa.”

- María”La autoridad siempre me hace dudar. Necesito saber que no estoy haciendo nada incorrecto porque si no pueden castigarme.”

- Carlos” Si el jefe me va mirando a cualquier pensará que estoy vagueando o que no trabajo lo suficiente.”

- Jesús “Me imagino que intento complacer a mi superviso, hacerle esperar le pondría furioso. Además, su tiempo vale más que el mío.”

- Elena “No me considero intelectualmente muy brillante así que intento compensarlo resultando atractiva físicamente; además, a los chicos lo que más les interesa es la “fachada.”

Cómo detectar los pensamientos automáticos:

Conocer la existencia y características de los pensamientos negativos es el primer paso que debe Mostrar si queremos detectarlos, así es que, si has sido capaz de llegar hasta aquí, ya has subido un peldaño importante. Ahora vamos a dar el siguiente. Se trata de identificar tus propios pensamientos negativos. El indicador más fiable son las emociones. Como ya hemos comentado, normalmente los pensamientos automáticos negativos desencadenan emociones negativas de mayor o menor intensidad. Vamos entonces a utilizarlos como señales de aviso para “pensar.”

Rellena el siguiente registro de autoobservación:

SituaciónPensamientos Automáticos

EmociónCredibilidad (%)

Deberías hacerlo en el momento en que aparezca la emoción y eso sería lo más fiable, pero si no es posible, elige un momento del día en el que puedas relajarte y pensar tranquilamente sobre ello. Describe brevemente la situación en la que se desencadenaron y las emociones que te suscitaron. Finalmente, piensa hasta qué punto te lo crees y dales un porcentaje de credibilidad. Intenta escribir los pensamientos de forma literal, en primera persona y sin añadir ni quitar nada. Veamos un ejemplo concreto:

Emoción SituaciónPensamientosAutomáticos

Credibilidad (%)

Nerviosismo físico y aceleración del ritmo cardiaco

Al entrar en el metro no encuentro el abono de transporte. Me apresuro a comprar uno sin reparar que lo llevo en la cartera.

“Soy un desastre, por mucho que se diga no es normal cometer tantos errores.”

90%

Ansiedad y fuerte sensación física de nudo en el estómago

Voy a natación y cuando ya he recorrido dos estaciones de metro, me sorprendo de ir tan ligero y entonces me doy cuenta de que me he olvidado la bolsa de deportes

“Esto es la confirmación. Por mucho que se diga, no cabe duda que soy excesivamente torpe. Ésta es una prueba objetiva.”

100%

Aprendiendo a diferenciar pensamientos razonables y no razonables

Características de los pensamientos razonables

Características de los pensamientos no razonables

1. Se apoyan en datos de nuestras experiencias y por tanto, son contrastables.

2. Describen las realidades que vivimos sin exageraciones.

3. Se expresan en términos de deseos o preferencias.

4. Producen emociones moderadas, de baja intensidad y corta duración, siempre en consonancia con lo ocurrido.

5. Facilitan la resolución de nuestros problemas y nos ayudan a conseguir nuestras metas y objetivos.

1. No se apoyan en datos de nuestras experiencias. Utilizan muchas suposiciones no demostrables.

2. Describen las realidades que vivimos de forma distorsionada, dramática, o catastrófica.

3. Están planteados en términos de necesidades y exigencias.

4. Producen emociones negativas de fuerte intensidad y larga duración.

5. Obstaculizan la resolución de nuestros problemas y la consecución de nuestras metas y objetivos.

Distorsiones cognitivas de la percepción de la realidad más comunes (basado en la versión de D. Durns, 1980)

1. PENSAMIENTO TODO O NADA (también llamado dicotómico o polarizado): consiste en ser

extremista, ver las cosas en blanco o negro, sin apreciar la existencia de categorías intermedias. Si algo no es perfecto, está mal. Por ejemplo: Soy pianista, cometo un pequeño fallo en un concierto y pienso “estoy tocando fatal”.

2. GENERALIZACION EXCESIVA: ser derrotista. Por un solo hecho negativo que ocurre, considerar que siempre saldrá todo igual de mal, desesperanzarse. Se suelen utilizar palabras como “siempre”, “nunca”… Por ejemplo: Me despiden del trabajo y pienso “nunca voy a encontrar otro empleo”.

3. FILTRO MENTAL (también llamado abstracción selectiva): un detalle negativo nubla los demás aspectos de la realidad. Es como una gota de tinta que tiñe toda la jarra de agua. Por ejemplo: He llegado tarde a una reunión y pienso “ya lo he estropeado todo”.

4. DESCALIFICACION DE LO POSITIVO: ver nuestros comportamientos positivos como “lo normal”, pensar que las cosas agradables no hay que tenerlas en cuenta. Mantener una creencia negativa que se contradice con las experiencias diarias. Por ejemplo: Mi profesora ha elogiado mis ejercicios y pienso “lo ha hecho para animarme, no porque estén bien”.

5. CONCLUSION PRECIPITADA (también llamada inferencia arbitraria): interpretar las cosas de forma negativa sin datos que fundamenten las conclusiones. Existen dos muy frecuentes.

a) LECTURA DEL PENSAMIENTO, PENSAR MAL: Suponer, sin pruebas, lo que los otros piensan sin comprobarlo. Por ejemplo, “ha pasado por mi lado y no me ha saludadazo, ha querido ignorarme”

b) ANTICIPACION NEGATIVA (también llamada error del adivino): esperar que las cosas salgan mal sin tener pruebas suficientes para ello. Transformar una posibilidad en un hecho cierto y actuar en consecuencia. Por ejemplo: “no voy a organizar la fiesta porque todos se aburrirán”.

6. MAGNIFICACION (CATASTROFE) O MINIMIZACION: exagerar la importancia de las situaciones o los hechos, o por el contrario reducir hasta que parecen diminutas. Por ejemplo: minimizar mis cualidades y exagerar mis imperfecciones.

7. RAZONAMIENTO EMOCIONAL: suponer que tus emociones negativas reflejan forzosamente, la realidad. Por ejemplo: “siento miedo a viajar en avión, luego viajar en avión es peligroso”. “me siento incompetente, luego soy inútil”

8. LOS DEBERIAS (también llamados imperativos): utilizar exigencias absolutistas y rígidas, como si fueran dogmas acerca de uno/a mismo/a: “debo de”, “tengo que”; acerca de los demás: “deben de” o “tienen que”; o acerca de la vida: “la vida no debería ser así”. Cuando dirijo los “deberías” hacia mí mismo/a, la consecuencia emocional es la culpa; cuando al dirijo hacia los demás, generan ira y resentimiento; cuando es hacia la vida; producen poca tolerancia a la frustración. Por ejemplo: “tengo que aprobar este examen comos sea”, “mi pareja debe apoyarme en todo si me quiere”.

9. ETIQUETACION: hacer una evaluación global del ser humano basado en algunos aspectos negativos. Es una generalización excesiva aplicada al comportamiento humano. No describe comportamientos concretos, sino que hace evaluaciones globales. Por ejemplo: “soy torpe”, “eres un desastre”.

10. PERSONALIZACION: atribuirse toda la responsabilidad de los sucesos que tienen consecuencias negativas para los demás, sin base para ello. Genera sentimientos de culpa. Por ejemplo: “Si somos una familia unida, es lógico que sufra mucho si alguno tiene un problema y colabore intensamente hasta que lo resuelva”. Otra forma de entender la personalización es atribuir al comportamiento de los demás una intencionalidad que valoramos desde nuestro punto de vista. Por ejemplo: “lo ha hecho para fastidiarme”, nosotras preferimos encuadrar esta segunda acepción dentro de la lectura del pensamiento.

Las creencias

a. Creencias Centrales: Ideas fundamentales y profundas que no se suelen expresar, ni siquiera ante uno mismo. Son consideradas como verdades absolutas. Ejemplo: “Soy incompetente”. La persona buscará centrarse en aquella información que confirme su creencia central. No piensa en que variables pueden estar demostrando que las cosas no son como piensa. Las creencias centrales son globales, rígidas y se generalizan en exceso. Los pensamientos automáticos que son palabras e imágenes que pasan por la mente de la persona, son en cambio, específicos para cada situación y se considera que es la parte más superficial de la cognición.

b. Creencias Intermedias: Son actitudes, reglas y presunciones a menudo no expresadas.

- Creencia Central: “ Soy Incompetente”

- Actitud: “ Ser incompetente es algo terrible”

- Reglas/ expectativas: “Debo trabajar lo más duro que pueda todo el tiempo.”

- Presunción: “Si el trabajo muy duro, podré hacer algunas cosas que otras personas puedan hacer fácilmente.”

Estas creencias influyen en la forma de ver una situación y esa visión a su vez influye en el modo como piensa, siente y se comporta.

Creencias Centrales

Creencias Intermedias(Reglas, Actitudes y Presunciones)

Pensamientos Automáticos Las creencias centrales y las intermedias se aprenden desde las primeras etapas del desarrollo al tratar de comprender su entorno, organizar sus experiencias. Trabajar las creencias centrales previene la recaída.

Relación entre la conducta y los pensamientos automáticos

Creencias Centrales

Creencias Intermedias(Reglas, Actitudes y Presunciones)

Situación --------- Pensamientos Automáticos-------- Emoción

Relación integral de componentes de la conducta

Creencias Centrales“Soy Incompetente”

Creencias Intermedias“Si no comprendo algo a la perfección, soy tonto”

Situación ------Pensamientos Automáticos----- EmociónLeer un libro------ Es demasiado difícil ------ Emocional Nunca lo comprenderé------ (Malestar)

----- Comportamiento (Cerrar el libro)

------ Fisiológica (Pesadez en el abdomen)

Técnicas para modificar los pensamientos automáticos

Preguntas Básicas:

Para identificar los pensamientos automáticos:

1. Formular esta pregunta en los momentos en que se observe un cambio(o una intensificación) en los afectos durante la sesión.

2. Hacer que el paciente describa una situación problemática o un momento en el que experimenta un cambio en los afectos y formular entonces la pregunta básica.

3. En caso necesario, hacer que el paciente utilice imágenes mentales para describir la situación específica o el momento con la mayor cantidad de detalles posibles y formular entonces la pregunta básica.

4. Si es necesario o si se prefiere, hacer que el paciente dramatice una interacción determinada con el terapeuta y luego formular la pregunta básica.

Otras preguntas para indagar sobre los pensamientos automáticos:

1. ¿En qué se supone que estaba pensando?

2. ¿Cree usted que estaba pensando en___________________ o en

_______________________?

3. ¿Estaba usted imaginando algo que podría suceder o recordando algo que ocurrió?

4. ¿Qué significó esa situación para usted? (o ¿Qué revela acerca de usted?)

5. ¿ Estaba usted pensando ________________________? ( El terapeuta provee una respuesta

opuesta a la esperada)

Evaluación de los pensamientos automáticos

¿Cómo decidir concentrase en un determinado pensamiento automático?

1. Ocuparse del pensamiento automático (¿Cuánto crees en ese pensamiento? ¿Cómo te hizo sentir emocionalmente? ¿qué hiciste después de ese pensamiento?)

2. Indagar acerca de la situación asociada con el pensamiento automático (¿Cuándo sucedió? ¿Dónde estabas?)

3. Explorar si es típico ese pensamiento automático (¿ Con qué frecuencia tienes ese tipo de pensamiento’ ¿En qué situaciones’ ¿ Cuánto te perturba esta clase de pensamientos?)

¿Qué estaba pasando por su mente en ese momento?

4. Identificar otros pensamientos e imágenes automáticas que suelen producirse en esa situación (¿Pasó por tu mente algunas otras cosas en ese momento?)

5. Apelar a la resolución de problemas respecto de la situación asociada con el pensamiento automático (¿Qué te gustaría hacer?)

6. Explorar la creencia que subyace en el pensamiento automático (¿Si esto fuera verdad? ¿Qué significaría para ti?)

7. Pasar otro tema (“Está bien. Creo que he comprendido eso ¿Cuéntame qué otra cosa ha ocurrido esta semana?)

¿Cómo hace el terapeuta para elegir entre estas opciones? Para decidir, debe preguntarse:

1. ¿Qué estoy tratando de conseguir en esta sesión? Trabajar en eso ¿Nos ayudará a alcanzar los objetivos terapéuticos que he fijado para esta sesión?

2. ¿Qué cosas incluyó el paciente en la sesión? Concentrándose en este pensamiento ¿Atacaremos el problema sobre el cual quiere trabajar? De no ser así ¿Tenemos tiempo suficiente para ocuparnos de lo que realmente le preocupa? ¿Encontraré en el paciente suficiente colaboración para evaluar este pensamiento?

3. ¿Se trata de un pensamiento importante, del cual debemos ocuparnos? ¿Es suficientemente disfuncional o distorsionado? ¿Es muy habitual? ¿Ocuparnos de esto ayudará al paciente en más de una situación?

Interrogatorio acerca de pensamientos automáticos

a. ¿Cuál es la evidencia? ¿Cuál es la evidencia a favor del pensamiento? ¿Cuál es la evidencia en contra?

b. ¿Hay una explicación alternativa?

c. ¿Cuál es la peor cosa que podría ocurrir? ¿Podría sobrellevarlo? ¿Qué es lo mejor que podría ocurrir? ¿Cuál es la posibilidad más realista?

d. ¿Cuál es el efecto de creer en ese pensamiento automático? ¿Cuál sería la consecuencia en caso de cambiarlo?

e. ¿Qué debo hacer al respecto?

f. ¿Qué le diría a un amigo si estuviera en la misma situación?

PROCESO DE BÚSQUEDA DE IDEAS CENTRALES E INTERMEDIAS TÉCNICA DE LA FLECHA DESCENDENTE

Modo de identificarlas es mediante la llamada técnica de la flecha vertical descendente. Consiste en averiguar, a partir de un pensamiento automático, las creencias intermedias, suposiciones, valoraciones y reglas que subyacen, hasta llegar a la idea central o nuclear.

Para utilizar la técnica de la flecha vertical o descendente vamos a efectuar los siguientes pasos:

1º Recuadro titulado “Pensamiento negativo”. Escribimos el pensamiento automático negativo. Incluye el grado de creencia (0 – 100) y también la intensidad (0 – 100) de la emoción que le viene asociada.

2º Recuadro que incluye sucesivas veces la pregunta “¿Qué significa esto para mí? ¿Por qué es importante para mí?”. Respondiendo esta cuestión tantas veces como sea necesario llegaremos hasta la idea central. Buscar creencias intermedias de los tres tipos (suposiciones, valoraciones y reglas) puede facilitar enormemente la tarea.

3º Recuadro titulado “Idea central o nuclear”. Escribe la idea central o nuclear.4º Recuadro titulado “¿Cómo se originó? Datos históricos”. Podemos indagar cuál fue el

origen de esa idea central revisando nuestra historia personal y nuestras experiencias de aprendizaje.

Pensamiento negativo¡¡No sé si le he dado la dosis adecuada a este paciente!! (Grado de creencia 100)

(Pensamiento acompañado de una emoción de alta intensidad: ansiedad 90)

¿Qué significa esto para mí? ¿Por qué es importante para mí?Significa que no estoy siendo lo suficientemente cuidadosa.

¿Qué significa esto para mí? ¿Por qué es importante para mí?Si no soy cuidadosa puedo cometer errores

¿Qué significa esto para mí? ¿Por qué es importante para mí?Es tremendo cometer errores

¿Qué significa esto para mí? ¿Por qué es importante para mí?Si cometo errores es que no soy capaz de hacer este trabajo. Pero creo que me va a pasar con muchas otras cosas. No sé si podré mejorar en mi trabajo, ni si conseguiré

superar este problema de ansiedad.

Idea central o nuclearNo soy capaz

¿Cómo se originó? Datos históricosEntorno sobreprotector donde los padres le solucionaban los problemas.

Al no haberse enfrentado a lo largo de su historia a situaciones problemáticas, ella cree que no podrá hacerlo. Mientras controla su entorno, ella funciona de una forma muy adaptativa. Pero, si

surge alguna situación estresante, su idea central aparece y vive la situación con mucha ansiedad.

APRENDIENDO A MODIFICAR NUESTROS PENSAMIENTOS

PROCESO DE DEBATE DE PENSAMIENTO O REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA(Basado en al Reestructuración Cognitivo-Conductual-Sistemática de Bas y Andrés, 1986)

Hemos visto que los pensamientos son hipótesis o interpretaciones de las experiencias que, en ocasiones, no son razonables y beneficiosas y nos producen malestar emocional.Para cuestionarlos y buscar otros alternativos más saludables existen diversas técnicas psicológicas. La que vamos a aprender, en primer lugar, por su gran eficacia y su uso generalizado en las consultas de los/as psicólogos/as cognitivo-conductuales, es el debate de pensamiento o reestructuración cognitiva.

Técnica:

1. Comenzaremos definiendo con claridad el pensamiento no razonable que queremos modificar. Anotamos cuánto nos lo creemos de 0 a 100.

2. Debate: Nos preguntamos qué distorsiones o ideas irracionales están en la base del

pensamiento (a veces son varias) – a esta frase se la llama contraste lógico- o si se trata de una creencia central o nuclear.

A continuación nos plateamos la validez del pensamiento, si es realista y razonable o no, buscando hechos o datos de nuestra experiencia a favor del mismo y hechos o datos de nuestra experiencia en contra. A este proceso se le llama contraste empírico.

Después, nos cuestionamos la utilidad del pensamiento, qué ventajas o consecuencias positivas nos ofrece y qué inconvenientes o consecuencias negativas nos ocasiona. Hay que diferenciar, las ventajas inmediatas, a medio plazo, y a largo plazo, y de igual modo con los inconvenientes. A esto le llamamos contraste adaptativo.

3. A la vista de los hechos a favor y en contra y de las ventajas e inconvenientes, elaboramos un pensamiento alternativo más realista y más beneficioso o adaptativo. Anotamos cuánto nos lo creemos. El grado de creencia de este nuevo pensamiento irá aumentando poco a poco.

4. Análisis de las consecuencias: Al terminar el debate observamos si ha disminuido el grado de creencias del pensamiento

negativo inicial y lo escribimos. Revisamos qué efecto produce el nuevo pensamiento en nuestras emociones y en nuestra

conducta. ¿Nos sentimos un poco mejor? ¿Nos anima a actuar de otra manera?

Ejemplo de debate de pensamiento o reestructuración cognitiva(Basado en la RCCS de Bas y Andrés, 1986)

PENSAMIENTO:Qué horror, se están dando cuenta de lo nerviosa que estoy(Cuando entro en una sala con gente desconocida y con ansiedad 80, de 0-100)

¿Por qué es importante para mí? ¿Qué significa para mí? Si parezco nerviosa la gente pensará que soy rara Se darán cuenta y me rechazarán Es horrible ser tan ansiosa

Tengo que estar pendiente de controlar mis nervios Soy rara Soy diferente a los demás

GRADO DE CREENCIA (0-100) ANTES del debate: 85%GARDO DE CREENCIA (0-100) DESPUES del debate: 15%

PROCESO DE DEBATEDISTORSIONES COGNITIVAS: Etiquetación (soy rara, soy ansiosa), lectura del pensamiento (la gente pensará que soy rara), error del adivino (me rechazarán), magnificación (es horrible ser tan ansiosa y sudar), debería (yo no debería ser así)

IDEAS IRRACIONALES: nº1 (necesito ser aceptada…”me rechazarán”), nº 4 (es tremendo que… “es horrible ser tan ansiosa”), nº 6 (si algo puede ser amenazante… “tengo que estar pendiente de controlar mis nervios”)

VALIDEZ DE ESTE PENSAMIENTOHechos A FAVOR de este pensamiento

Mis amigos a veces me han dicho que estoy nerviosa.

Hechos EN CONTRA de este pensamiento Hechos en contra: en realidad no sé las conclusiones que puede sacar la gente acerca de

mí. Otra explicación: El que esté nerviosa no significa que los demás saquen otras conclusiones

negativas de mí.

UTILIDAD DEL PENSAMIENTO: CONSECUENCIAS DE MANTENER ESTE PENSAMIENTOVentajas de pensar así

Me hace intentar actuar bien y eficazmente.

Inconvenientes de pensar así Inmediatas: me produce ansiedad, no disfruto en las situaciones sociales, tengo la

sensación de que los demás me están siempre juzgando. No analizo constantemente su he actuado bien o mal, lo paso mal en las relaciones, pierdo oportunidades. Me siento mal.

A largo plazo: tiendo a evitar los compromisos sociales, me siento cada vez peor conmigo misma, me evalúo negativamente, me va bajando mi autoestima.

UTILIDAD DEL PENSAMIENTO: CONSECUENCIAS DE CAMBIAR ESTE PENSAMIENTOVentajas

Inmediatas: no tendría tanta ansiedad, disfrutaría estando con gente, no daría tantas vueltas a la cabeza sobre lo que he dicho o he hecho y cómo lo he dicho. Estaría más contenta. Tendría ganas de hacer más cosas. Me sentiría mejor conmigo misma.

InconvenientesNo veo ninguno.

PENSAMIENTO ALTERNATIVO Y GRADO DE CREENCIA (0-100)Es normal estar ansiosa en esta situación. La ansiedad es molesta pero puedo tolerarla. Las personas pueden percibir que estoy nerviosa pero no quiere decir que saquen conclusiones negativas de mí. Mi propio miedo me hace creer que los demás están pendientes de mí. Si permanezco en la situación y me digo frases tranquilizadoras, poco a poco me irá

disminuyendo la ansiedad.

Este pensamiento me lo creo en un 70%

¿CÓMO ME SIENTO HORA?

Poco a poco me va disminuyendo la ansiedad y la sensación de miedo.

¿QUÈ PUEDO HACER ENTONCES?

Me doy la oportunidad de afrontar la situación y aprender de ella.

LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVA CONDUCTUAL (TREC)

Aspectos Básicos de la TREC.

1. Los Hombres son más felices cuando establecen metas y propósitos en sus vidas y se esfuercen por alcanzarlos. Lo “Racional” en la TREC es lo que ayuda a la gente a alcanzar sus metas y propósitos básicos, por lo contrario lo Irracional es lo que les frena.La TREC parte de la Hipótesis de que si las metas principales de las personas son permanecer vivos, evitar el dolor innecesario y actualizarse a si mismos, en general sería mejor que se esforzasen en conseguir un grupo de sub metas importantes que les ayude a conseguir estos aspectos.Las principales sub metas de la TREC consiste en ayudar a las personas a pensar más Racionalmente (científica, clara y flexiblemente), sentir de forma más apropiada y actuar funcionalmente.

2. Las cogniciones, emociones y conductas no se experimentan de forma aislada sino que se superponen significativamente.La TREC destaca dos categorías de cogniciones en la perturbación emocional humana: Las Creencias Racionales, las que se caracterizan por ser relativas y porque no impiden el logro de objetivos y propósitos básicos. Las Creencias Irracionales por el contrario se caracterizan, por ser absolutas o dogmáticas y porque provocan emociones que interfieren en la persecución y obtención de metas.

3. La TREC afirma que existen dos tendencias básicas en los seres humanos. La primera, La tendencia natural de las personas a pensar de forma irracional, lo cual influye notablemente en la aparición de alteraciones psicológicas. Este pensamiento irracional está muy determinado por factores biológicos los que interactúan siempre con las condiciones ambientales.

La TREC sostiene también que los seres humanos tienen una segunda tendencia biológica básica, destinada a ejercitar la capacidad de elección y a trabajar contra el pensamiento irracional.

4. La TREC sostiene que existen dos clases básicas de perturbación emocional.a. La primera, es la “ansiedad del yo” que surge de las demandas absolutistas y

perfeccionistas que las personas tienen sobre ellas mismas, de que deben hacer siempre las cosas bien y ser aprobados por otros.

b. La segunda es la “ansiedad perturbadora”, que surge de las demandas absolutistas y perfeccionistas dirigidas a otros y al mundo.

Para la TREC la autoaceptación y un alto nivel de tolerancia a la frustración son los dos pilares básicos de un estilo de vida psicológicamente sano.

5. La TREC no pretende ser puramente objetiva, científica o técnica; toma un enfoque humanístico-existencial para los problemas humanos y sus soluciones. Es altamente racional y científica pero usa la racionalidad y la ciencia al servicio de los seres humanos, con el fin de facilitarles la vida y la felicidad. Es hedonista, pero combina el hedonismo a largo plazo y a corto plazo, de tal forma que las personas puedan disfrutar del placer del presente y del futuro con la máxima libertad y disciplina.

6. La TREC sostiene que antes de que las personas puedan cambiar sus conductas y sentimientos inapropiados, generalmente requieren tres tipos de insight. El primer tipo tiene que ver con el reconocimiento de que no son los sucesos los que causan las perturbaciones emocionales, sino las creencias irracionales que se tienen sobre estos sucesos. El segundo tipo de insight es la comprensión que independientemente de cómo se llego a adquirir las creencias irracionales, la perturbación se mantiene porque las personas siguen adoctrinándose con este tipo de creencias. El tercer tipo de insigth es la comprensión de que los sentimientos y conductas perturbadoras cambiarán solamente si trabajamos y practicamos constantemente en el presente en pensar, sentir y actuar contra lo que son nuestras creencias irracionales.

Objetivos del tratamiento con TREC

Aumentar y/o lograr el autocontrol emocional por parte del paciente, cambiando

profundamente los esquemas cognitivos disfuncionales y reemplazarlos por esquemas

cognitivos funcionales

Desterrar el miedo al miedo, a la incomodidad y al dolor

Aumentar la tolerancia a la frustración, la aceptación de la incertidumbre

Estimular la auto dirección; metas propias y razonables y medios de largo aliento

Estimular la flexibilización desterrando la rigidez y el dogma

Estimular el pensamiento lógico y científico, desterrando las expectativas fantasiosas, las

creencias ilusas y el pensamiento mágico

Aumentar la autoestima. La aceptación incondicional de si mismo

Modelo ABC de la TREC

1. Los acontecimiento activantes a las A. Cuando los pacientes describen un acontecimiento perturbador en sus vidas, el terapeuta puede pensar que dicho acontecimiento contiene tres elementos:

a. Qué sucediób. Como percibió el paciente lo que sucedióc. Como evaluó el paciente lo que sucedió

Los primeros dos elementos son aspectos de la A, el acontecimiento activante; el ultimo se refiere al sistema de creencias del paciente.

2. Las consecuencias o las C. Los pacientes acuden normalmente a terapia porque se sienten mal, porque tienen problemas emocionales. Si el paciente no expresa sus emociones entonces el terapeuta de la TREC hará preguntas. Así después de que el paciente ha descrito el acontecimiento activante, el terapeuta preguntara normalmente, “¿y como se siente?” para ubicar los problemas emocionales.

Emociones apropiadas: preocupación, tristeza, enfado, remordimiento, pesar, frustración.Emociones perturbadoras: ansiedad, depresión, ira clínica, culpa vergüenza.

3. las creencias o las B.

Hay dos clases de sistemas de creencias, creencias racionales y creencias irracionales. Ambas son evaluaciones de la realidad, no descripciones o predicciones de ella. La gente es capaz de tener ambos tipos de pensamientos al mismo tiempo. Una tarea de la terapia es ayudar a los pacientes a discriminar entre las creencias racionales e irracionales y pedirles que cuestionen sus creencias irracionales y las reemplacen por filosofías más racionales. ¿Cómo se diferencian los pensamientos racionales de los irracionales? Podemos decir que algunas de las características de las creencias irracionales son las siguientes:

- Son inconsistentes en su lógica- Son inconsistentes con la realidad empírica- Son absolutistas y dogmáticas- Producen emociones perturbadoras- No nos ayudan a conseguir nuestros objetivos

Ellis sugiere que para discriminar las creencias irracionales podríamos buscar los “debería” y los “tendría que”, “debo”, “tengo que”. Aunque estas palabras claves pueden ser realmente indicios de una filosofía absolutista y exigente, a menudo se utilizan de forma inocua. Un error frecuente cometido por los terapeutas de la TREC recién entrenados es suponer que todas las expresiones de palabras como “debería”, “tendría que”, “debo”, “tengo que”, representan una exigencia. Estas palabras tienen distintos significados en la forma de predicciones, consejos, frases condicionales, etc. La definición problemática se da cuando representa un imperativo-como si fuera un dogma moral- implicando que “tiene que” ocurrir necesariamente un acontecimiento. El terapeuta deberá hacer la discriminación de si la expresión conlleva un significado absolutista, atendiendo al contexto del paciente y su estado emocional.

Diferencias de los pensamientos irracionales de los racionales

Pensamientos irracionales Pensamientos racionales2. Es horrible, espantoso3. No puedo soportarlo4. Soy un/a entupido/a5. Es un/a imbécil6. Esto no debería ocurrir7. No tiene derecho

8. Debo ser condenado

9. Necesito que él/ella haga eso

10. Todo sale siempre mal

11. Cada vez que ensayo, fallo12. Nada funciona

13. Esto es toda mi vida

14. Esto debería ser más fácil

15. Debería de haberlo hecho mejor

16. Soy un fracaso

Es un contratiempo, una contrariedadPuedo tolerar lo que no me gustaMi comportamiento fue estúpidoNo es perfecto/aEsto ocurre porque es parte de la vidaTiene derecho a hacer lo que le parezca aunque preferiría que no hubiese sido asíFue mi culpa y merece sanción, pero no tengo que ser condenadoQuiero/deseo/preferiría que él/ella haga eso, pero no necesariamente debo conseguirlo

A veces, talvez, frecuentemente, las cosas salen malA veces fracasoLas cosas fallan con más frecuencia de lo que desearíaEsto es una parte muy importante de mi vida

Desearía que fuese más fácil pero, a menudo, lo que me conviene es difícil de lograr

Preferiría haberlo hecho mejor, pero hice lo que pude en ese momentoSoy una persona que a veces fracasa

Ideas irracionales mas frecuentes

Creencias intermedias más frecuentes recogidas y llamadas por A. Ellis ideas irracionales (1980).

1. Necesito ser amado/a y aceptado/a por las personas significativas de mi entorno.

2. Para considerarme valioso/a tengo que ser muy competente y conseguir mis objetivos en todos los aspectos posibles.

3. Hay personas que son inmorales y perversas y deben ser acusadas y castigadas por sus defectos y malas acciones.

4. Es tremendo y catastrófico que las cosas no salgan como uno quiere.

5. La desgracia humana se origina por causas externas y no tenemos capacidad para controlar los trastornos que nos produce.

6. Si algo es o puede ser peligroso o amenazante, debo de sentirme muy inquieta/o y preocuparme constantemente por la posibilidad de que ocurra lo peor.

7. Es más fácil rehuir las dificultades y responsabilidades de la vida que afrontarlas. La vida tiene que ser fácil.

8. Dependemos de los demás, por tanto necesito tener a alguien más fuerte que yo en quien poder confiar y de quien depender.

9. El pasado determina. Algo que me ocurrió una vez y me conmocionó debe seguir afectándome indefinidamente.

10. Debo preocuparme constantemente por los problemas de los demás.

11. Existe una solución perfecta para los problemas humanos y es catastrófico si no se encuentra.

Técnica preferenciales de la TREC

La TREC sostiene que la base del pensamiento irracional son los “debo” o exigencias de tipo absolutista y rígido en relación al propio ego, a las otras personas y/o a las condiciones de vida en general. Además, probablemente causados por estos “debo”, las personas tienden a presentar las conclusiones condena, tremendismo y baja tolerancia a la frustración, descritas por Ellis, y crear otros tipos de distorsiones cognitivas como la personalización, razonamiento emocional, sobregeneralización, etc., descritas por otros psicólogos como Beck y Burns.

El debateLa técnica el debate o cuestionamiento tiene como propósito enseñar al paciente a utilizar el método científico para el análisis de sus pensamientos irracionales. Una vez que se han diferenciado las ideas racionales de las irracionales, lo esencial del debate es cuestionar las irracionales. Por medio del debate del sistema de creencias irracionales del paciente y pueden ser de naturaleza cognitiva, conductual o por medio de la imaginación.

Estilos de debate

1. Estilo socrático Tiene como meta principal el cuestionamiento d las ideas irracionales del paciente a través de preguntas enfocadas hacia su carencia de funcionalidad, falta de lógica e inconsistencia empírica. Su propósito es el de incitar y animar al paciente a pensar por sí mismo, en lugar de aceptar automáticamente el punto de vista del terapeuta.

Terapeuta: “Por qué “debe” hacer una escultura perfecta?”Paciente: “Porque es mi arte y tengo que realizarme de la mejor manera posible”Terapeuta: “Comprendo que sea una excelente meta (aclaración). Sin embargo, está yendo mucho más allá. ¿Por qué “tiene que”, “debe”, bajo cualquier circunstancia, sin ninguna otra alternativa posible, realizar su obra perfectamente?”

El estilo socrático ayuda al terapeuta a desarrollar su habilidad de escuchar al paciente. En algunos casos, dado que el estilo general de la TREC es directivo, hay terapeutas que suelen

interrumpir, o concluir lo que piensa el paciente, muy prematuramente o, especialmente, al comienzo de la práctica clínica, concentrar su atención en lo que ellos van a decir a continuación, en lugar de percibir sutilezas, tal vez no aparentes, en el pensamiento y las emociones del paciente.

2. Estilo didáctico Aunque la TREC favorece el estilo socrático, hacer preguntas no es necesariamente productivo en todas las ocasiones. En distintas etapas del proceso terapéutico, pueden ser necesarias explicaciones de tipo didáctico. Por ejemplo, explicar por qué una idea irracional, en particular, es autodestructiva, por qué su alternativa racional podría ser más productiva, particularmente a largo plazo, etc.Sin embargo, es muy importante asegurarse que, al utilizar explicaciones didácticas, el paciente comprende en su totalidad el significado de lo que se está diciendo. Una buena sugerencia para corroborar este punto es la de pedir al paciente que, usando sus propias palabras, explique lo que se está discutiendo. El terapeuta puede decir, por ejemplo: “No estoy seguro/a de estarme explicando de forma clara ¿Podría decirme qué cree que estoy tratando de decir?”. No es una buena idea aceptar simplemente el comportamiento no verbal del paciente, como señales de asentimiento con la cabeza, como prueba de que lo ha comprendido.

3. Estilo chistoso/juguetón El uso del humor puede ser una técnica terapéutica muy eficaz. La exageración de una idea irracional en forma jocosa, por ejemplo, puede funcionar de forma paradójica y ayudar al paciente a ver lo poco empírico y, por consiguiente, irracional, de lo que se está diciendo a sí mismo. Por ejemplo:

Paciente: “Durante al fiesta dije una tontería ante una persona que me gusta muchísimo. ¿Fue horrible!”.Terapeuta:” ¡Tiene razón! No es solamente algo horrible, sino que no veo como va a ser posible que sobreviva a semejante experiencia. ¡Es la peor noticia que he oído en mi vida! De hecho, es tan espantosa que no me creo capaz de poder hablar de ella. Por favor, ¿cambiemos de tema inmediatamente!”

Aunque muy eficaz, la utilización de este estilo sólo debe hacerse si se cumplen ciertos requisitos:

a. hay una buena relación ya establecida entre el terapeuta y el pacienteb. hay evidencia previa de que el paciente tiene sentido del humosc. es claro que la intervención jocosa está siendo dirigida al pensamiento irracional del

paciente y no al paciente como persona.

4. Estilo revelador de si mismo Este estilo, como el chistoso, puede ser una poderosa arma terapéutica si se utiliza correctamente. Su propósito es el de permitir al paciente que se enfrente a su propia irracionalidad basándose en los siguientes puntos:

a. el terapeuta también ha experimentado un problema similar al suyo.b. el terapeuta, en alguna época, pensó de una manera irracional similar a la suya.c. el terapeuta reemplazó dicha manera de pensar irracional por una racional y resolvió

su problema.

Este estilo ayuda a disminuir el énfasis en las diferencias entre terapeuta y paciente, y a facilitar al segundo la utilización del terapeuta como modelo. Sin embargo, cabe resaltar que, antes de utilizarse, es necesario establecer de antemano, en cada caso en particular, su beneficio potencial para el paciente.

Estrategias para el debate

Aprender a pensar racionalmente consiste en aplicar las principales reglas del método científico a la forma de verse a sí mismo, a los otros y a la vida en general. Una hipótesis no es un hecho, sólo una suposición que debe examinarse para determinar si es correcta o no. El aspecto más importante de la ciencia consiste en la revisión y cambio constante de hipótesis y teorías, y en los intentos de reemplazarlas por ideas más válidas y conjeturas más útiles y flexibles en lugar de rígidas, abiertas en lugar de dogmáticas.

La TREC utiliza tres estrategias básicas en el debate o cuestionamiento de los pensamientos irracionales:

a. Centrarse en la falta de lógica b. Centrarse en el aspecto empírico/objetivoc. Centrarse en el aspecto pragmático/práctico.

La primera es el núcleo principal del debate filosófico, técnica considerada parte de la TREC “preferencial”, mientras que la segunda y la tercera forman parte de las técnicas incluidas en la TREC “general”.

Estrategia 1: Cuestionar la falta de lógica (debate filosófico)El propósito principal es ayudar al paciente a entender por qué su pensamiento irracional es ilógico, contradictorio e inconsistente, ya que la conclusión no corresponde a las premisas sobre las que está basado. Para ello puede utilizarse, por ejemplo, el método socrático, preguntando al paciente, “¿es lógico lo que usted está diciendo?”, o el método didáctico, señalando, por ejemplo, la inconsistencia entre una mala actuación en un papel o un mal comportamiento, como premisas, y la condenación del ser humano, así mismo o a los demás, como conclusión.

Estrategia 2: Centrarse en el aspecto objetivo (debate empírico)La meta principal es ayudar al paciente a observar y comprobar la evidencia empírica, la veracidad de los hechos, la objetividad de los datos que está utilizando, para comprobar sus hipótesis. En general, los “debo” absolutistas son casi siempre inconsistentes con la realidad empírica. El terapeuta puede hacer preguntas como:

- “¿Qué prueban los datos? - ¿Es cierto que siempre ha sido así o, aunque elevado, esto ocurre sólo un porcentaje de

las veces?- ¿Cuál es su probabilidad de ocurrencia?”.

Estrategia 3: Centrarse en el aspecto pragmático/práctico (debate empírico)Su propósito es ayudar al paciente a evaluar, de forma práctica, las consecuencias de continuar pensando irracionalmente, a darse cuenta de que mientras mantenga sus “debo” rígidos y las conclusiones que se derivan de ellos, también mantendrá su perturbación emocional. Por ejemplo, el terapeuta puede hacer preguntas como: “¿Qué resultados obtendrá, diferentes de la depresión y la ansiedad, si continúa pensando que debe tener éxito, no importa a qué precio, siempre y en todo lugar?”.

Cuestionamiento de las creencias irracionales

Primer grupo de preguntas:

En este grupo de preguntas se solicitan evidencia, lógica o claridad semántica en el pensamiento. Este grupo de preguntas desafían el pensamiento o creencias irracionales.

- ¿Dónde esta la prueba?- ¿Dónde esta la evidencia?- ¿Es eso cierto?- ¿Por qué no lo es?- ¿Por qué eso es así?- ¿Puedes probarle eso?- ¡Porque eso es un termino inadecuado para usarlo?- ¿Cómo harías para convencer a un amigo a abandonar esa idea?- ¿Por qué es esa una declaración falsa?

- ¿En que forma?- ¿Asumamos lo peor, tu estas haciendo cosas erróneas?- ¿Por qué no deberías hacerla?- ¿Esa es una buena prueba?- ¿Explícate porque?- ¿Qué comportamientos tú puedes mencionar como prueba?- ¿Por qué eso tiene que ser así?- ¿Seamos objetivos?- ¿Qué muestran los datos?- ¿Dónde esta escrito eso?- ¿Qué evidencias deberías darte para que abandones ese pensamiento- ¿Qué quiere decir eso acerca de ti como persona?- ¿Qué es erróneo con la noción de que tú eres especial?- ¿Qué seria tu destino si no logras x…?- ¿Por qué tú debes?

Segundo grupo de preguntas:

En este grupo de preguntas se evalúa si los eventos futuros ocurrirán y si es así, estos serán tan desagradables como la persona considera o cree.

- ¿Qué sucedería si?- ¿Qué si?- ¿Si eso es cierto?- ¿Qué es lo peor que podría suceder?- ¿Y si eso sucede?- ¿En que forma eso seria tan terrible?- ¿En que forma es eso una desventaja tan terrible?- ¿Qué cosas buenas pueden suceder si eso ocurre?- ¿Puedes tu feliz ser feliz aun si no obtienes lo que quieres?- ¿Qué podría suceder?- ¿Cuan terrible podría ser eso?- ¿Explícate porque tendrías que estar acabado con eso?- ¿Cuál es la probabilidades una mala consecuencia?- ¿Cómo será destruido si eso sucede?

Tercer grupo de preguntas:

Este grupo de preguntas no desafían la lógica del pensamiento sino que sirven como un mecanismo persuasivo para ayudar a las personas a ponderar el valor hedónico (placer-displacer) de su sistema de creencias o pensamientos.

- ¿En tanto tú creas eso? Como te sentirías?- ¿Todo lo que yo quiero? Yo debo obtenerlo?- ¿A dónde te llevara esa demanda?- ¿Vale la pena el riesgo?- ¿Es provechoso el riesgo?- ¿Es eso valioso?- ¿Vale la pena?

Las secuencias del tratamiento en la psicoterapia racional emotivo conductual

1. Preguntar por un problema

2. Definir de mutuo acuerdo un problema a tratar

3. Medir las consecuencias emocionales ( C )

4. Definir los objetivos o circunstancias provocadoras ( A )

5. Identificar (y medir) cualquier problema emocional

6. Identificar la relación B – C

7. Definir las creencias perturbadoras ( B )

8. Conectar las creencias irracionales con las consecuencias

9. Debatir las creencias irracionales

10. Construir una profunda convicción de la creencia racional

11. Alentar al cliente a la acción constructiva y funcional

12. Chequear el avance

13. Facilitar el proceso

Las etapas del tratamiento psicoterapéutico según la TREC

Primera etapa: confianza- Uso de las técnicas de clarificación

Segunda etapa: conceptualizacion- Identificar las perturbaciones del paciente

Ideas irracional (ABC), pensamientos deformantes, déficit, etc.

Tercera etapa: fracturar- Discutir con el paciente sus perturbaciones

- Destruir la irracionalidad

Cuarta etapa: construir- Construcción de racionalidad

- Cubrir los déficit- Corregir el problema cognitivo emocional conductual

TÉCNICAS COGNITIVO CONDUCTUALES

DETENCION DEL PENSAMIENTO

De acuerdo a Wolpe, (1992), fue Bain quien introdujo en 1968 la técnica de detención del pensamiento, aunque Taylor (en una comunicación personal hecha a Wolpe en 1963) es el aparentemente responsable de su adopción para los terapeutas de la conducta de hoy en día. La técnica es notablemente directa. Se pide al paciente que se concentre en pensamientos que inducen a la ansiedad y de manera repentina, después de un breve periodo, el terapeuta dice en forma enfática “ALTO”. El ejecutar esto varias veces ocasiona la interrupción de los pensamientos.

Fases:

Fase I: Interrupción del terapeuta de pensamientos abiertos.

P: “Imagínese que está por empezar una exposición y que se comienzan a desencadenar pensamientos negativos”

C: “Bien, en este momento estoy en el salón de clases y mencionan mi nombre para exponer en unos cinco minutos, en ese momento pienso que a lo mejor.....”

P: “ALTO” (con voz enérgica y dando una palmada fuerte), respire profundamente, ¿Qué paso con su pensamiento al escuchar la palabra alto?

C: “Ud. Me sorprendió, se fue el pensamiento”.

P: “Bien, ensayemos de nuevo”

C: “Pero yo sé que usted va a decir “alto”. ¿Importa eso?

P: “No realmente no. Lo importante es que inhibamos esos pensamientos angustiantes”.

Fase II: Interrupción del terapeuta de los pensamientos encubiertos

P: “Es esta ocasión imagine la misma escena y piense para sí misma todos esos pensamientos

como sí estuviera en la situación real. Pero en el momento exacto que percibe emergen los

pensamientos negativos señálelo levantando su dedo.

C: Muy bien (larga pausa y luego levanta el dedo).

P: ¡Alto! (acompañado de palmada). Bien, ¿qué tal funcionó?.

C: Sí, si funcionó.

P: Intentémoslo de nuevo.

FASE III: Interrupción abierta por parte del paciente de pensamientos encubiertos.

P: Ahora, vamos a tratar de que controle usted misma su propio pensamiento. Imagine una vez

más la situación lo más claro posible. En esta ocasión en cuanto empiece a tener esos

pensamientos, diga “alto” en voz alta, con una palmada fuerte, lo más intenso que usted

pueda.

C: (Larga pausa, luego con débil voz) “alto”.

T: ¿Funcionó?

C: Puede ser.

P: Ensayemos de nuevo. Quiero mucha consistencia en su palabra

“alto”.

FASE IV: Interrupción cubierta por parte del cliente de sus pensamientos disfuncionales

P: Dado que no sería conveniente para usted decir “alto” cada vez que percibe pensamientos negativos.....me gustaría que esta vez hiciera exactamente lo anterior pero sólo diciéndose “alto” para sí misma, no en voz alta, y a la vez apretando las manos en forma de puños. Vamos.”

C: (larga pausa)

P: ¿Qué sucedió en esta ocasión?

C: Fue bien...

T: Intentémoslo una vez más.

Finalizada la sesión se sugiere al paciente que haga ensayos en función a la fase IV y que si desee se imagine otras situaciones en la que surgen pensamientos negativos.

CONTROL ENCUBIERTO

Autocontrol:

La importancia del autocontrol se ve reconocida por autores tan representativos como Skinner (1953) En la década de los 60 y 70, dado por el interés de los procesos cognitivos los procesos de autocontrol empiezan a atraer la atención de clínicos e investigadores.

El autocontrol es una estrategia que permite manejar su propio comportamiento a través de la:

a. Anticipación de sus consecuencias.

b. Postergación de placeres

DESEO ACCIÓN CONSECUENCIAS

Una de las estrategias del autocontrol es el CONTROL ENCUBIERTO sustentado en el Principio de Premack: “En cualquier par de respuestas o actividades en que se ocupe el individuo, la más frecuente reforzará a la menos frecuente.” Dicho de otra forma, una conducta con mayor probabilidad puede emplearse para reforzar una conducta con menor probabilidad.

Pasos:

1. Identificación de la conducta disfuncional.

2. Elaboración del listado de las ventajas o beneficios del manejo de dicha conducta

disfuncional.

3. Elaboración del listado de las desventajas (perjuicios) de seguir la conducta

disfuncional.

4. Elaboración de un listado de actividades agradables, placenteras, reforzantes y

cotidianas.

5. Aplicación y reforzamiento de la técnica.

6. Seguimiento de la aplicación de la estrategia.

LA INOCULACION DEL ESTRÉS

Autor y publicaciones clave: Donald Meichenbaum (1977; 1986; 1993).Objetivo principal: favorecer la resistencia al estrés mediante el entrenamiento de habilidades de afrontamiento y su posterior puesta en práctica en situaciones progresivamente más compleja. Técnica preventiva y de tratamiento.

Evolución de la técnica (inoculación de estrés, IE) como marco para la organización de programas de entrenamiento variados (entrenamientos en inoculación de estrés, EIE).

Concepto y definición. Los EIE pretenden ayudar a las personas a adquirir conocimientos suficientes sobre los procesos implicados en el estrés, a mejorar la comprensión de sí mismos y a practicar las habilidades de afrontamiento que les faciliten mejores maneras de abordar situaciones difíciles tanto esperadas como inesperadas en su vida.El entrenamiento en inoculación del estrés incluye aprender a relajarse utilizando la respiración profunda y la relajación progresiva, de modo que cada vez que se experimente estrés, donde y cuando sea, se puede relajar la tensión.Se organizan en tres fases interrelacionadas:

Fase I de conceptualización tareas y objetivos

En la que se proporciona al individuo un marco conceptual que le permita comprender cómo puede afectarle el estrés y cómo puede hacerle frente utilizando una serie de estrategias comportamentales y cognitivas.

- En colaboración con el cliente, se deben identificar los determinantes del problema o problemas de estrés que el afectan.

- Elaborar una lista personal de situaciones de estrés y ordenarla verticalmente desde los ítems menos estresores hasta los más estresores.

- Permitir al cliente contar su ‘historia’. Ayuda a crear un clima de confianza y permite empezar a conocer el esquema atribución del paciente.

- Ayudar al cliente a dividir sus estresores globales en situaciones específicas y estas en problemas conductuales tan bien específicos.

- Hacer diferenciar al cliente los aspectos modificables e inmodificables de las situaciones de estrés.

- Hacer que el cliente establezca metas conductuales específicas a corto, medio y largo plazo.

- Entrenar al cliente en autoobservación y autorregistro. Explicar el modelo transnacional del estrés adaptándolo a la población y al problema y como se puede contribuir sin querer a mantenerlo. Entrenar al cliente analizar problemas de forma independiente.

- Asegurarse de hasta que punto las dificultades de afrontamiento dependen de déficit de habilidades o son resultados de fallos en la ejecución (creencias desadaptivas, sentimientos de baja autoeficacia, ideas negativas, ganancias secundarias).

- En colaboración con el cliente y personas significativas para el, formular una reconceptualizacion del problema de estrés que distinga los componentes y fases de la respuestas.

- Educar socráticamente al cliente y otras personas significativas sobre la naturaleza de estrés. La reconceptualizacion debe tener apariencia de realidad, facilitar el descubrimiento de sentido de la situación, fortalecer la esperanza y subrayar los puntos fuertes del cliente y sentimientos de poder hacer frente a la situación.

Fase II de adquisición y ensayo de habilidades

En la que se enseñan y entrenan habilidades y estrategias de afrontamiento del estrés presentadas en la fase anterior. Para el entrenamiento de estas habilidades y estrategias se dispone de todo el catálogo de

Técnicas de intervención psicológica, especialmente las desarrolladas por la terapia del comportamiento y la modificación de conducta.

A. Entrenamiento de habilidades:

- Debe elegirse el estilo de afrontamiento que, siendo adaptativo, sea preferido por el cliente. Explorar con el como emplear el esfuerzo de afrontamiento en la presente situación. Examinar los factores que podrías llegar a bloquear dicho esfuerzo.

- Los EIE deben incluir el entretenimiento en habilidades de afrontamiento centradas en el problema concreto a abordar. Seleccionar las técnicas de acuerdo con las necesidades de cada cliente o grupo. Ayudar a descomponer los problemas en elementos o subproblemas que puedan resolver de uno en uno más fácilmente.

- Ayudar al cliente a poner en marcha la actividad de solución de problemas entrenada en la consulta. Pedir al paciente que ponga en práctica las actividades conductuales en la clínica y en vivo.

- Especialmente cuando el cliente tenga habilidades de afrontamiento paliativas centradas en la emociona.

- Entrenar a los clientes a reconocer y utilizar el apoyo social de forma efectiva.- Ayudar al cliente a desarrollar un repertorio de respuestas de afrontamiento extenso

que facilite la flexibilidad de la respuesta. Llevar a cabo un perfeccionamiento gradual

B. Ensayo de habilidades :

- El psicólogo debe promover la integración y ejecución de las respuestas de afrontamiento por medios conductuales y cognitivos.

- Enseñar a los participantes a elaborar y seguir planes de actuario o de afrontamiento- Utilizar el entrenamiento en auto instrucción para que estas sirvan como mediadoras

en la autorregularizacion de las respuestas de afrontamiento y dirijan los planes de actuación.

- Solicitar el compromiso del cliente para desarrollar esfuerzos específicos de afrontamiento.

- Discutir barreras u obstáculos para desarrollar las conductas de afrontamiento.

Fase III de aplicación, consolidación y seguimiento. Objetivos y tareas

En la que se da la oportunidad de poner en práctica, en situaciones reales de estrés, las habilidades entrenadas en la fase anterior. Las exposiciones graduadas se realizan utilizando toda una gama de posibilidades, desde la aplicación imaginada a la práctica en situaciones reales de la vida de la persona, pasando por exposiciones simuladas en la consulta.

A. Aplicar las habilidades de afrontamiento:

• Preparar al cliente para la aplicación en vivo utilizando modelado, ensayos imaginados y metáforas. Empeñar las claves tempranas de estrés como señal para empezar a afrontar.

• Exponer al cliente a las escenas mas estresantes utilizando exposición den imaginación ensayo conductual y role-play.

• Fomentar la repuesta en vivo.• Emplear procedimientos de prevención de recaídas.• Aumentar la autoeficacia revisando los esfuerzos exitosos y los fracasos. Ofrecer

entrenamiento e reatribución.

B. Mantenimiento y generalización: • Terminar gradualmente el entrenamiento e incluir sesiones de apoyo y seguimiento.• Implicar a los otros significativos en el entrenamiento.• Pedir al cliente que ayude a entrenar a otra persona con problemas similares.• Ayuda al cliente a reestructurar estresores ambientales y desarrollar rutas de escape

adecuadas. Asegurase de que ve la evitacion no como un fracaso, sino como una opción de control personal.

• Ayudar al cliente a desarrollar estrategias de afrontamiento para superar los fracasos..

Bibliografía

ELLIS, A; ABRAMS,E. (1980). Terapia Racional Emotiva. Mejor salud y superación personal Afrontando nuestra realidad. México D.F.: Pax.ELLIS, A; GRIEGER,R. (1981). Manual de Terapia Racional Emotiva (Vol. 1). Bilbao: Desclee de Brouwer.BECK, A. (1983) Terapia cognitiva de la Depresión. Bilbao: Desclee de BrouwerCAUTELA, J. y GRODEN, J. (1985) Técnicas de relajación. Barcelona: Martínez Roca.MC KAY, M. (1985) Técnicas Cognitivas para el tratamiento del Stress. Barcelona:

Martínez RocaMC KAY, M. (1985) Técnicas de autocontrol emocional: Madrid: Martínez RocaDRYDEN, W; ELLIS,A. (1989). Practica de la Terapia Racional Emotiva. Bilbao: Desclee de Brouwer.ELLIS,A; GRIEGER,R. (1990). Manual de terapia Racional Emotiva (Vol. 2). Bilboa: Desclee de Brouwer.ELLIS,A; BERNARD,M. (1990). Aplicaciones clínicas de la Terapia Racional Emotiva . Bilboa: Desclee de Brouwer.CABALLO, V.E., ed. (1991) Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta. Madrid: Siglo XXI.ELLIS, A; MC INERNEY, J; DI GIUSEPPE, R; YEAGER, R. (1992). Terapia Racional Emotiva con alcohólicos y Toxicómanos. Bilbao. Desclee de Brouwer. RUIZ, M. & VILLALOBOS, A. (1994).Habilidades terapéuticas. Bilbao: Desclee de Brouwer.CORMIER, W & CORMIER, S. (1994) Estrategia de entrevista para terapeutas. Bilbao: Desclee de Brouwer.LABRADOR, F.J., CRUZADO, J.A. y MUÑOZ, M. (1997) Manual de técnicas modificación y terapia de la conducta. Madrid: Pirámide.MACIA, D. y MENDEZ, F. (1997) Aplicaciones clínicas de la evaluación y modificación de conducta. Estudios de casos. Bilbao: Pirámide.GAVINO, A. (1997) Técnicas de Terapia de Conducta. Barcelona: Martinez Roca.ELLIS, A. (1998) Terapia Racional Emotiva conductual. Madrid: Siglo XXlELLIS, A. (1999). Una Terapia breve más profunda y duradera. Barcelona: Paidos. LEGA, L; CABALLO, V; ELLIS, A. (1997). Teoría y Práctica de la Terapia Racional Emotivo Conductual. Madrid: Siglo Veintiuno.VALLEJO, M. (1998) Manual de terapia de conducta. Vol. 1. Madrid: Dykinson.VALLEJO, M. (1998) Manual de terapia de conducta. Vol. 2. Madrid: Dykinson.OLIVARES, J, Y MENDEZ, F. X., MACIA (1999) Técnicas de Modificación de Conducta. España: Biblioteca Nueva.MILLER, W. Y ROLLNICK, S. (1999) La entrevista Motivacional. Barcelona: Paidos.BECK, J. (2001) Terapia Cognitiva: conceptos básicos y profundización. Madrid: Biblioteca Nueva.MUÑOZ M & BERMEJO, M. (2001) Entrenamiento en Inoculación de Stress. Madrid: SíntesisFERNÁNDEZ, A. & RODRÍGUEZ, B. (2002) Habilidades de entrevista para psicoterapeutas. Con ejercicios del profesor. Bilbao: Desclee de Brouwer.FERNÁNDEZ, A. & RODRÍGUEZ, B. (2002) Habilidades de entrevista para psicoterapeutas. Con ejercicios para el alumno. Bilbao: Desclee de Brouwer.