KASUS UJIAN

SEORANG LAKI-LAKI 38 TAHUN DENGAN

DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh:

Anisa Febrina D

G99122015

Pembimbing:

dr. Adriesti Herdaetha, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA

SURAKARTA

2014

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Tn. YA

Umur : 38 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

RM : 0236xx

Agama : Islam

Alamat : Ponorogo

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Serabutan

Status : Belum menikah

Masuk Rumah Sakit : 9 Juli 2014

Tanggal Pemeriksaan : 17 Juli 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama

Marah-marah dan mengamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Autoanamnesa

Pasien diperiksa tanggal 17 Juli 2014 di bangsal Sena RSJD

Surakarta. Saat diperiksa pasien mengunakan setelan seragam RSJD

berwarna biru, penampilan sesuai dengan umur, dan pasien nampak

cukup rapi. Pasien memperkenalkan diri bernama YA, berumur 38

tahun. Saat ditanya dimana pasien tinggal, ia menjawab tinggal di

Ponorogo. Pasien mengenali dokter muda, ia juga sadar sedang berada

di RSJD Surakarta pada sore hari pukul 16.00 saat pemeriksaan

berlangsung. Pasien bercerita dia datang ke RSJD 1 minggu yang lalu

diantar oleh kakak dan pamannya. Ketika ditanya mengapa dibawa ke

RSJD, pasien menjawab karena dia marah-marah dan mengamuk.

Pasien bercerita emosinya sering meluap-luap, yang dia sendiri tidak

mengetahui sebabnya. Emosi ini ia rasakan kurang lebih 2 minggu

sebelum masuk rumah sakit. Selain itu ia merasa tidak pernah lelah

dan tidak membutuhkan tidur. Pasien juga bertengkar dan berkelahi

dengan orang lain, bahkan yang tidak ia kenal.

Pasien bercerita sebelumnya ia pernah dirawat di RSJD

Surakarta pada bulan Februari. Saat itu, ibu pasien sedang menderita

kanker payudara yang sudah parah, dan dirawat dirumah hingga

akhirnya meninggal. Pasien sering menangis sendiri dan bersedih

memikirkan ibunya. Pasien merasa bersalah tidak dapat memberi cucu

pada ibunya karena dia dan kakaknya belum menikah. Pada saat itu,

pasien mengeluh tidak bersemangat melakukan apapun dan sering

merasa lelah. Tadinya pasien suka membuat puisi dan menggambar,

namun hobinya itu ia tinggalkan karena malas dan merasa tidak

mempunyai inspirasi maupun mood untuk melakukannya. Pasien jadi

lebih sering berdiam diri menonton televisi atau bermain game.

Pasien mengaku belajar ilmu bela diri dan kebatinan merpati

putih selama 3 tahun dan memiliki tenaga dalam yang dapat melukai

bahkan membunuh orang dari jarak jauh yang disebut ilmu pedang

berpadu. Namun ilmunya dapat diredam sehingga tidak sampai

melukai orang lain. Pasien juga mengatakan mendengar firman Allah

berupa surat Al-Ikhlas dan salawat. Setelah mendengarnya, pasien

merasa dirinya menjadi bercahaya. Pasien juga merasa dirinya sangat

religius dan mengerti maksud dari setiap huruf dalam Al-Quran. Pasien

mengaku sering menjalankan salat wajib dan berpuasa Senin Kamis.

Pasien bercerita bahwa ia mempunyai kemampuan berbahasa

Aramaic atau bahasa roma yang telah mati ribuan tahun yang lalu.

Bahasa itu ia gunakan untuk menulis buku yang berisi gambar-gambar

mengenai cara membuat kapal selam yang bisa menembus kota

Atlantis di dalam laut, UFO yang berbahan logam khusus bikinannya,

sebuah kapal induk, dan pesawat luar angkasa dengan bahan kalsium

bernama Star Trek untuk mengelilingi galaksi. Pasien mengatakan ia

sangat pintar dalam fisika dan teknik nuklir sehingga mampu membuat

semua alat transportasi tersebut, bahkan membuat matahari buatan.

Ilmu yang ia pelajari hanya didapat dari buku-buku SMA-nya. Buku

yang ia buat tersebut ia kirimkan ke LIPI, namun belum mendapat

jawaban sampai sekarang.

Pasien merasa pernah membuat sebuah zat bernama molekul

oziron yang berfungsi untuk membentuk ozon. Setelah molekul

tersebut ia lepaskan, ia merasa iklim menjadi lebih dingin daripada

sebelumnya.

Pasien merasa mampu menghilangkan nuklir yang pernah akan

menghancurkan Ponorogo. Begitu juga dengan nuklir yang dimiliki

oleh tentara Zion, bisa ia lumpuhkan dari jarak jauh hanya dengan

berdoa kepada Allah.

Saat ditanya mengenai pekerjaannya, pasien menceritakan

bahwa ia membantu pamannya berjualan kain batik. Akan tetapi sejak

sakit, pasien lebih sering dirumah dan tidak bekerja. Pasien hanya

mengerjakan pekerjaan rumah bersama dengan kakaknya.

Pasien bercerita selama ini ia dipingit dirumah dan jarang boleh

keluar rumah. Namun sejak ibunya meninggal, ia menjadi lebih bebas

dan sering keluar untuk menghampiri teman-temannya SMA dan

temannya yang dekat dengan rumahnya.

Pasien mengatakan saat ini merasa sangat senang karena ada

dokter yang mau mengobatinya dan membuatnya menjadi lebih baik.

Pasien merasa sebelumnya jiwanya sedang labil, dan emosinya naik

turun. Sehingga saat ini ia lebih senang karena merasa lebih santai dan

mempunyai banyak teman di bangsal.

2. Alloanamnesa

Alloanamnesis dilakukan dengan Tn. G yang merupakan paman

pasien, berusia 68 tahun, dan tinggal 1 km dari rumah pasien. Dari

keterangan Tn. W, pasien mulai menunjukkan gejala gangguan jiwa

sejak SMA ketika ditolak oleh gadis yang disukainya. Kemudian

setelah lulus dari SMA, pasien tidak dapat melanjutkan ke perguruan

tinggi karena tidak memiliki biaya.

Pasien sering dirawat di RSJD Surakarta selama beberapa tahun

terakhir. Sejak ibu pasien sakit pada bulan Januari, pasien tidak rajin

minum obat dan sering kambuh sehingga dibawa ke RSJ dan dirawat

selama beberapa hari. Semenjak itu keadaan pasien sudah baik.

Kemudian 1 minggu yang lalu, pasien mengomel, berteriak-teriak, dan

marah-marah sehingga kembali dibawa ke RSJ.

Sebelum sakit, pasien terlihat normal dan memiliki banyak

teman. Pasien sering meminta tolong pamannya atau keluarganya yang

lain apabila akan mengambil keputusan, misalnya mengenai sekolah

yang akan ia masuki.

Selama ini pasien tinggal bertiga bersama ibu dan kakaknya

yang merupakan kakak angkat. Ayahnya meninggal ketika pasien kelas

3 SD. Terkadang paman pasien memberi pasien pekerjaan dengan

memberinya tugas-tugas sederhana karena pamannya diberi tahu oleh

dokter bahwa hal tersebut baik untuk pasien. Pekerjaan ini biasanya

hanya beberapa jam dalam sehari. Pasien tidak setiap hari masuk,

hanya semau pasien.

C. Riwayat Penyakit dahulu

1. Riwayat Psikiatri

Sebelumnya pasien pernah mondok di RSJD Surakarta sebanyak

5 kali semenjak kurang lebih 10 tahun yang lalu.

2. Riwayat Gangguan Medis

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat diabetes mellitus : disangkal

- Riwayat trauma : disangkal

- Riwayat kejang : disangkal

- Riwayat asma : disangkal

3. Riwayat Medis Lain

- Riwayat konsumsi alkohol : minum arak 1 sloki sesekali

saat merasa badan tidak

enak supaya tidak masuk

angin

- Riwayat merokok : disangkal

- Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien adalah anak ke 2 dari 2 bersaudara, selama kehamilan

tidak ada kelainan, lahir cukup bulan, secara normal, langsung

menangis saat lahir dan ditolong oleh bidan.

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya dan

diasuh oleh ibu dan ayah kandung. Minum ASI hingga umur 1 tahun.

Pasien tumbuh normal dan tidak pernah menderita sakit berat.

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien lebih sering bermain di luar rumah dengan teman-

temannya. Ayah pasien meninggal ketika pasien kelas 3 SD.

4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga dan

lingkungannya. Pasien jarang berinteraksi dengan lawan jenis dan

tidak pernah mempunyai pacar.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja dengan terkadang membantu pamannya

mengerjakan tugas-tugas sederhana saat berjualan batik.

b. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah

c. Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah sampai lulus SMA.

d. Agama

Pasien beragama Islam.

e. Aktivitas Sosial

Selama sakit dan ibunya masih hidup, pasien jarang keluar rumah.

Setelah ibunya meninggal, terkadang pasien mengikuti pemuda-

pemuda yang berkumpul di sekitar rumahnya.

f. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien belum pernah melanggar hukum.

g. Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal bersama kakak angkatnya. Sebelumnya pasien

juga tinggal bersama ibunya, namun ibunya sudah meninggal 6 bulan

yang lalu.

E. Riwayat Keluarga

Genogram:

Keterangan Gambar:

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

: tanda gambar yang menunjukkan pasien

: tanda gambar yang menunjukkan telah meninggal

: tanda gambar yang menunjukkan tinggal serumah

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan status mentalis dilakukan pada tanggal 17 Juli 2014.

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Seorang laki-laki, 38 tahun, penampilan sesuai umur, perawatan diri

cukup, memakai baju setelan pasien RSJD Surakarta berwarna biru.

2. Psikomotor

Pasien tampak normoaktif.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif. Kontak mata dengan

pemeriksa adekuat.

B. Kesadaran

1. Kuantitatif : Compos Mentis, GCS E4V5M6

2. Kualitatif : Berubah

C. Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan, isi dan banyaknya

pembicaraan dalam menjawab pertanyaan cukup banyak. Pasien

menjawab dengan volume suara normal, intonasi dan artikulasi jelas.

Menjawab pertanyaan dengan spontan.

D. Alam Perasaan

1. Mood : senang

2. Afek : meluas

3. Keserasian : serasi (appropriate)

4. Empati : dapat dirabarasakan

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : (+)

Auditorik : pasien mendengar adanya firman Allah yang berisi surat

Al-Ikhlas dan salawat

2. Ilusi : (-)

3. Depersonalisasi : (-)

4. Derealisasi : (-)

F. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : Non realistik

2. Arus pikir :

- Kontinuitas : sirkumstansial

- Produktivitas : logorhoe

- Hendaya berbahasa : (-)

3. Isi pikir :

- Waham kebesaran : Pasien merasa sangat pintar dan bisa

menciptakan berbagai macam benda dan penemuan serta

menguasai bahasa aramaic/roma kuno

G. Kesadaran dan Kognisi

1. Orientasi

Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter.

Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit

jiwa dan tahu alamat tempat tinggalnya

Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan

pemeriksaan.

Suasana : baik, pasien mengetahui bahwa suasana di ruangan

Sena tempat ia dirawat saat itu cukup ramai.

2. Daya ingat

Jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat nama orang tua dan

saudaranya.

Jangka pendek : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang

dimakan saat sarapan.

Jangka segera : baik, pasien mampu mengulang apa yang

pemeriksa sebutkan kepada pasien.

3. Daya konsentrasi dan perhatian

Konsentrasi : baik

Perhatian : baik

4. Kemampuan abstrak

Pasien dapat menjelaskan arti dari “panjang tangan”

5. Kemampuan menolong diri sendiri

Saat ini kondisi pasien baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan

bisa tidur sendiri dengan baik.

6. Tilikan

1. Penilaian realita : Terganggu

2. Tilikan : derajat IV

7. Taraf Dapat dipercaya

Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna

1. Kesan Utama : composmentis, kesan status gizi baik

2. Vital Sign :

a. Tekanan darah : 130/70 mmHg

b. Nadi : 84 kali/menit

c. Suhu : 36,7oC

d. Respirasi : 18 kali/menit

Kesan : Pemeriksaan vital sign dalam batas normal

B. Status Neurologi

1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6

2. Fungsi luhur : baik

3. Fungsi kognitif : baik

4. Fungsi sensorik : baik

N N

N N

5. Fungsi motorik : baik

Kontraksi otot Tonus otot

+5 +5 N N

+5 +5 N N

Reflek fisiologis Reflek patologis

+2 +2 - -

+2 +2 - -

6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan, seorang pasien laki-laki

usia 38 tahun dibawa ke RSJD karena mengamuk dan marah-marah.

Pasien merasa sangat pintar dalam ilmu fisika dan nuklir sehingga

mampu membuat perencanaan pembuatan kapal selam, UFO, pesawat luar

angkasa, dan matahari buatan. Pasien juga merasa mampu menciptakan zat

pembentuk ozon dan mempercayai zat tersebut telah membuat iklim dunia

menjadi lebih dingin sejak 2010.

Dari status mental didapatkan kesadarannya berubah secara kualitatif,

pasien banyak bicara dan artikulasi jelas. Mood pasien senang dengan afek

meluas. Empati pasien dapat dirabarasakan. Bentuk fikir non-realistik, arus

fikir sirkumstansial dan logorhoe. Halusinasi auditorik dimana pasien

mendengar firman Allah diturunkan padanya. Isi fikir berupa waham

kebesaran. Tilikan derajad IV.

Informasi dari pasien cukup dapat dipercaya. Untuk status interna, dan

neurologi tidak didapatkan kelainan.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologis yang secara

klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya

(disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan

fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini

menderita gangguan jiwa.

Diagnosis Aksis I

Pada status mental didapatkan bentuk pikir non realistik sehingga

pasien tergolong psikotik.

Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan

adanya kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini.

Berdasarkan data ini kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan yang

menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang

diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan mental

organik (F00-F09) dapat disingkirkan.

Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunaan alkohol yang kecil

dan tidak terdapat riwayat obat-obat terlarang sehingga diagnosis gangguan

mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.

Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang

jelas dan bermakna yaitu kesadaran berubah, pembicaraan logorhe dan

sirkumstansial. Mood pasien senang, dengan afek meluas. Bentuk pikir non

realistik, isi fikir berupa waham kebesaran sehingga didapatkan keserasian

antara mood, afek, dan isi pikir, serta empati dapat dirabarasakan oleh

pemeriksa. Penilaian tilikan derajat IV. Orientasi orang, tempat, waktu dan

suasana baik. Daya konsentrasi dan perhatian baik. Daya ingat baik.

Informasi dari pasien cukup dapat dipercaya. Pada riwayat penyakit dahulu

didapatkan episode depresi yang ditandai dengan anhedonia dan anenergi.

Berdasarkan data-data tersebut di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ III,

untuk aksis I, diusulkan diagnosis untuk pasien ini sebagai Gangguan afektif

bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik. Pada pasien ditemukan

gejala manik selama lebih dari 1 minggu, yaitu afek yang meningkat, pasien

merasa tidak lelah dan tidak butuh tidur, sering bicara marah-marah, dan

waham kebesaran. Jadi, berdasarkan ulasan di atas dengan berpedoman pada

PPDGJ III maka pasien memenuhi kriteria diagnosis Aksis I berupa

Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik

(F31.2).

Diagnosis Aksis II

Berdasarkan alloanamnesis, sebelum sakit, pasien sering meminta

orang lain untuk mengambil keputusan untuknya. Hal ini mengarah kepada

ciri kepribadian dependen.

Diagnosis Aksis III

Berdasarkan hasil pemeriksaan status interna dan neurologis, tidak

didapatkan kelainan (BAD)

Diagnosis Aksis IV

Berdasarkan alloanamnesis, pasien mempunyai masalah dengan

hubungan sosial (asmara) dan keluarga (kehilangan orang tua).

Diagnosis Aksis V

Skala GAF saat ini: 60-51 (beberapa gejala sedang dan disabilitas

sedang).

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik

dengan Gejala Psikotik

Axis II : Ciri Kepribadian Dependen

Axis III : Belum Ada Diagnosis

Axis IV : Masalah dengan hubungan sosial (asmara) dan keluarga

(kehilangan orang tua)

Axis V : GAF 60-51

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F 20.3 Skizofrenia Tak Terinci

F 25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Tidak Ada

B. Psikologik :

1. Gangguan kesadaran kualitatif

2. Gangguan persepsi (halusinasi)

3. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)

4. Gangguan proses pikir (bentuk pikir, arus pikir, isi fikir)

5. Gangguan penilaian realita dan tilikan diri

X. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Medikamentosa

1. Asam valproat

2. Risperidon 2x2 mg

3. Chlorpromazin 1x100mg

B. Non Medikamentosa

Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.

Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara

pengobatan dan efek samping pengobatan

Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.

Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.

Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap.

Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan.

Kepada keluarga :

Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan

yang dialami pasien.

Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan

suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan

pemeliharaan pasien.

Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan

pasien, dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur.

XI. PROGNOSIS

Good Prognosis

No. Keterangan Check List

1. Onset lambat X

2. Faktor pencetus jelas √

3. Onset akut √

4.Riwayat sosial dan pekerjaan

premorbid yang baikX

5. Gangguan mood √

6. Mempunyai pasangan X

7. Riwayat keluarga gangguan mood X

8. Sistem pendukung yang baik √

9. Gejala positif √

Poor Prognosis

No. Keterangan Check List

1. Onset muda √

2. Faktor pencetus tidak jelas X

3. Onset tidak jelas X

4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan

premorbid jelek√

5. Perilaku menarik diri X

6. Tidak menikah, cerai/janda/duda √

7. Riwayat keluarga skizofrenia √

8. Sistem pendukung yang buruk X

9. Gejala negative √

10. Tanda dan gejala neurologis X

11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun X

12. Banyak relaps √

13. Riwayat trauma perinatal X

14. Riwayat penyerangan √

Kesimpulan Prognosis

- Ad vitam : dubia ad bonam

- Ad sanam : dubia ad malam

- Ad fungsionam : dubia ad malam