REFLEKSI KASUS

SEORANG PEREMPUAN USIA 25 TAHUN DENGAN

GANGGUAN PSIKOTIK LIR-SKIZORENIA AKUT (F 23.2)

Disusun Oleh :

Pramesti Fitria G0007130

Pembimbing:

dr. Wahyu Nur Ambarwati, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA/ PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RS JIWA DAERAH

SURAKARTA

2011

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS

A. IDENTITAS

Nama : Ny. G

Umur : 25 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : D2 PGSD

Alamat : Boyolali

Pekerjaan : Tidak bekerja

Agama : Islam

Status : Menikah

Masuk Rumah Sakit : 18 November 2011

Tanggal Pemeriksaan : 18 November 2011 dan 19 November 2011

B. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesa dan alloanamnesa.

1. Autoanamnesa dilakukan di IGD pada tanggal 18 dan di Bangsal

Sumbodro 19 November 2011

2. Alloanamnesa dilakukan pada tanggal 18 November 2011, dengan

I. Ny.S, 47 tahun, pendidikan SMA, ibu pasien, agama Islam, suku

Jawa, tidak tinggal serumah dengan pasien.

II. Tn. J, 35 tahun, pendidikan SMA, pekerjaan supllier, suami pasien,

Jawa, Islam tinggal serumah dengan pasien.

1. Keluhan Utama :

Bicara sendiri tidak jelas

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

2

a. Alloanamnesa

Sejak ± 1 minggu SMRS, suami pasien menceritakan bahwa

istrinya mulai berperilaku aneh. Pernah pasien menyentak-nyentak

suaminya untuk segera mandi. Tidak lama kemudian, ternyata pasien

mandi tidak di kamar mandi, namun mandi di tempat wudhu yang

berada pada tempat terbuka. Pasien juga merasa bertemu dengan

mertuanya padahal beliau sudah meninggal. Pasien merasa orang-

orang memplototinya ketika diaberjalan di luar rumah, misal belanja

ke pasar. Sejak saat itu juga pasien dirasa sering cemburu terhadap

suaminya. Hal itu memberat ± 2 hari SMRS.Ibu pasien menceritakan

bahwa pasien bicara sendiri, ngomong melantur, dan merasa ada

sosok yang mengikuti dan mengawasinya. Pasien sangat curiga

dengan apa yang dilakukan suaminya. Pasien sering menelepon dan

mengirim pesan singkat dengan berlebihan. Ketika suami pulang ke

rumah, kurang lebih jam 2 pagi, pasien membuka pintu sambil

membawa daun dan mengibas-ibaskannya pada suami pasien sambil

mengatakan, “Yang hitam-hitam sudah pergi”.

Tiga bulan SMRS, pasien menikah dengan dengan Tn.J, umur

33th. Pernikahan tersebut adalah pernikahan yang kedua dalam

hidupnya, dan menikah secara siri. Selama pernikahan tersebut, pasien

yang bekerja sebagai guru TK selama ± 4 tahun diminta berhenti oleh

suaminya dan diminta untuk menjaga anak-anaknya ketika suaminya

bekerja. Namun, sebenarnya pasien tidak mau karena pemberian uang

(Rp 20,000,00/hari) dirasa kurang. Selama pernikahan itu, suami

pasien mengaku bahwa pasien mulai sering mencurigai suaminya

berbuat selingkuh sewaktu bekerja.

Dua tahun SMRS, pasien bercerai dengan suami pertamanya

setelah 8 tahun pernikahan dan dikarunia 2 orang anak. Mereka

bercerai karena suami pasien berbuat selingkuh. Pasien dikaruniai 2

orang anak dari pernikahan dengan suami pertamanya dan hamil

terlebih dahulu sebelum pernikahan. Suami pertama pasien bekerja di

3

Surabaya mulai selingkuh pada saat memiliki anak pertama dengan

wanita di Surabaya, kemudian diketahui oleh pasien. Pada saat pasien

melahirkan anak kedua, dan berumur 40 hari, suaminya kembali

selingkuh dengan menghamili wanita tersebut. Sebenarnya, pada

awalnya ibu pasien melarang untuk bercerai, agar suaminya tetap

terikat, namun pasien merasa tidak kuat sehingga akhirnya bercerai.

Semenjak perceraiannya, pasien mencoba mengalihkan

kesedihannya degan bersekolah di D2 PGSD Semarang dan kembali

mengikuti pengajian Istihgosah di Demak yang sebelumnya memang

sering dilakukan di masa mudanya sebelum menikah dengan

suaminya. Di Semarang ia tinggal bersama kakenya, dan anaknya

dititipkan ke ibunya. Sekolah tersebut meluluskan muridnya dalam

waktu 2 tahun, namun pasien menghabiskan waktu 3 tahun (2004-

2007). Setelah lulus, pasien bekerja sebagai guru TK.

Selama di pengajian tersebut, pasien memiliki teman dekat sebagai

tempat curhatnya bernama Nn. R. Nn. R memiliki adik, yakni Tn. J

(suami pasien sekarang), yang kemudian dikenalkan pada pasien. Tn.

J juga pernah bercerai sebanyak 3 kali sebelum akhirnya menikah

dengan pasien.

Pada umur 8 tahun, keluarga pasien retak karena orang tuanya

bercerai. Kemudian ibu pasien menikah lagi sehingga mulai saat itu

pasien tinggal bersama ibu kandung dan ayah tirinya. Menurut suami

pasien, ayah danadik kandung pasien juga pernah dirawat di RSJ

dengan keluhan yang sama. Namun, saat pemeriksa menanyakan lebih

lanjut hal tersebut kepada ibu pasien, ibu tersebut menjawab tidak

pernah.

b. Autoanamnesa

4

Pasien perempuan 25 tahun, berpenampilan sesuai umur, pakaian

rapi bersih, dan perawatan diri baik. Ketika ditanya oleh pemeriksa,

pasien tampak gelisah, tidak dapat duduk tenang dan inkooperatif.

Pasien sering mengatakan “aku sayang kamu, aku sayang semuanya”.

Tetapi ketika ditanya bagamana perasaan anda sekarang, dia langsung

menunduk dan menangis. Sebelum masuk ke rumah sakit pun pasien

susah diajak masuk, dan menciumi saudara-saudaranya. Pasien merasa

ada bayangan warna hitam, putih, merah, dan ijo yang mengitari

dirinya. Pasien merasakan bayangan tersebut seolah memplototi

dirinya. Pasien juga mendengar bisikan sangat keras yang tidak dapat

diungkapkan apa kata-kata itu. Setelah ditanya lagi, pasien hanya

menunduk dan menangis.

3. Riwayat Penyakit dahulu

a. Riwayat Psikiatri

Tidak ada riwayat gangguan jiwa sebelumnya.

b. Riwayat Gangguan Medis

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat diabetes mellitus : disangkal

- Riwayat trauma : disangkal

- Riwayat kejang : disangkal

- Riwayat asma : disangkal

c. Riwayat Medis Lain

- Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

- Riwayat merokok : disangkal

- Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal

4. Riwayat Kehidupan Pribadi

5

a. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien termasuk anak yang diharapkan merupakan anak pertama dari

dua bersaudara. Selama kehamilan tidak ada penyakit yang diderita

ibunya. Pasien dilahirkan secara normal pervaginam dibantu oleh

bidan. Berat badan lahir cukup, cukup bulan, langsug menangis dan

tidak ada kelainan bawaan. lahir normal, kelahiran di bidan.

b. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien minum ASI. Pemeriksa juga tidak mendapat informasi

mengenai problem makan yang dialami pasien. Pasien tumbuh dan

berkembang seperti anak-anak lainnya, diasuh oleh ibu kandungnya,

dengan kasih saying yang cukup pula, bahkan terkesan berlebihan

memanjakannya. Pasien tumbuh normal dan tidak pernah menderita

sakit berat atau cedera kepala.

c. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Selama di Sekolah Dasar, pasien tidak pernah tinggal kelas dan pasien

dapat bergaul dengan teman-temannya. Keluarga pasien juga mengaku

bahwa pasien bukan orang pendiam dan tertutup diantara teman-

temannya. Pada umur 3 tahun, pasien mempunyai adik.

d. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Setelah tamat SD, pasien melanjutkan pendidikan ke SMP. Menurut

ibunya, pasien masih dalam batas normal selama SMP maupun SMA,

yakni pergaulan pasien dengan sekitar cukup luas, dan tidak pernah

mencurigai orang lain.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai guru TK setelah tamat dari D2 PGSD

sampai setelah menikah dengan suami kedua

b. Riwayat Perkawinan

Pasien sudah menikah 2 kali, yakni..

c. Riwayat Pendidikan

6

Pasien tamat SD dan melanjutkan SMP, SMA, sampah D2 PGSD

d. Agama

Pasien pemeluk agama Islam. Pasien rajin beribadah.

e. Aktivitas Sosial

Pasien bukan merupakan seorang yang pendiam dan mudah

bergaul.

f. Situasi Hidup Sekarang

Sebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal serumah

dengan suami keduanya bersama 2 orang anak kandung, dan 1

orang anak tiri.

e. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari kedua bersaudara. Orang tua

pasien bercerai pada waktu pasien berumur 8 tahun. Kemudian

ibunya menikah lagi sampai sekarang. Ayah kandungnya setengah

tahun yang lalu diketahui menderita gangguan jiwa dengan keluhan

yang sama.

GENOGRAM

Keterangan :

: tanda silang menunjukkan sudah meninggal dunia

: lingkaran tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

7

: kotak tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki

: tanda yang menunjukkan pasien dan mengalami gangguan jiwa.

: tinggal serumah dengan pasien

: tanda yang menunjukkan keluarga yang juga mengalami gangguan jiwa

III.PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum

a. Penampilan

Seorang perempuan, 25 tahun, penampilan sesuai umur, rambut

panjang panjang sedang melebihi bahu, kulit bersih kuning langsat,

perawatan diri baik, dan memakai sandal.

b. Psikomotor

Pasien tampak gelisah, saat diwawancarai pasien tidak dapat duduk

tenang, namun kontak mata dengan pemeriksa adekuat.

c. Sikap terhadap pemeriksa

Inkooperatif

B. Kesadaran

a. Kuantitatif : Compos Mentis, E4V5M6

b. Kualitatif : Berubah

C. Pembicaraan

Pasien menjawab, namun tidk sesuai dengan pertanyaan yang diberikan,

kadang Blocking dan melantur. Isi dan banyaknya pembicaraan cukup

banyak dalam menjawab pertanyaan pemeriksa. Pasien menjawab dengan

volume suara dan intonasi meningkat, dan artikulasi yang jelas, menjawab

pertanyaan dengan spontan.

D. Alam Perasaan

a. Mood : cemas

b. Afek : meningkat

8

c. Kesesuaian : sesuai (appropriate)

E. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi : (+) Visual : pasien mengaku

melihat orang memakai baju warna hitam, putih,

hijau saat diperiksa.

Auditorik : Mendengar bisikan keras

b. Ilusi : (-)

c. Depersonalisasi : (-)

d. Derealisasi : (-)

F. Proses Pikir

a. Bentuk pikir : Non Realistik

b. Arus pikir : Inkoheren

c. Isi pikir :Waham (+)

- Waham curiga : pasien sering mencurigai tentang apapun

yang dilakukan oleh suaminya padahal pengakuan suaminya

suaminya hanya bekerja menjadi supplier sehingga harus pulang

sampai malam. Pasien juga merasa orang-orang sering melihat dan

membicarakan pasien.

- Waham kejar : pasien merasa ada sosok yang mengikuti

dan mengawasi, dan merasa beberapa bayangan hitam, putih,

merah, hijau mengejar dirinya dan memplototi dirinya.

G. Kesadaran dan Kognisi

1. Orientasi

Orang : baik, pasien dapat mengenali orang tuanya.

Pasien dapat mengenali dokter yang merawatnya.

Tempat : baik, pasien mengetahui tempat saat ini dia

berada.

Waktu : sulit dievaluasi

9

2. Daya ingat

Jangka panjang : sulit dievaluasi

Jangka sedang : sulit dievaluasi

Jangka pendek : baik, pasien mampu menceritakan tadi dia makan

apa.

Jangka segera : baik, pasien mampu menyebutkan angka “ buku,

bolpen, tas” yang pemeriksa sebutkan kepada

pasien.

3. Konsentrasi dan perhatian : kurang

Saat tanya jawab dengan pemeriksa, menjawab pertanyaan dengan

spontan, singkat.

4. Kemampuan abstrak

sulit dievaluasi

5. Kemampuan menolong diri sendiri : baik

Pasien dapat makan, minum, sholat, dan mandi sendiri.

H. Tilikan

a. Penilaian realita :buruk

b. Tilikan :derajat 1

I. Taraf Dapat dipercaya

Secara keseluruhan informasi diatas dapat dipercaya.

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna

1. Kesan Utama : composmentis, kesan status gizi baik

2. Vital Sign :

a. Tekanan darah : 110/70 mmHg

10

b. Nadi : 88 kali/menit

c. Suhu : 36,4oC

d. Respirasi : 19 kali/menit

Kesan : Pemeriksaan vital sign dalam batas normal

B. Pemeriksaan status neurologi : dalam batas normal

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan, pasien perempuan usia 25 tahun,

dengan keluhan utama bicara sendiri, ngomong nglantur, dan merasa ada sosok

yang mengikuti dan mengawasinya. Sehari SMRS, pasien mandi tidak di kamar

mandi, namun mandi di tempat wudhu yang berada pada tempat terbuka. Kurang

lebih jam 2 pagi, pasien membuka pintu sambil membawa daun dan mengibas-

ibaskannya pada suami pasien. Pasien berkata “yang hitam-hitam sudah pergi”.

Seminggu sebelumnya, pasien merasa bertemu dengan mertuanya padahal beliau

sudah meninggal. Pasien juga merasa orang-orang yang memplototinya ketika dia

belanja ke pasar. Sejak saat itu juga pasien dirasa sering cemburu oleh suaminya.

Tiga bulan yang lalu, pasien menikah untuk yang kedua kalinya. Selama

pernikahan tersebut, pasien diminta berhenti bekerja sebagai guru TK oleh

suaminya dan diminta untuk menjaga anak-anaknya ketika suaminya bekerja. Dua

tahun yang lalu, pasien bercerai dengan suami pertamanya ketika pernikahan

sudah berlangsung 8 tahun dan dikarunia 2 orang anak. Mereka bercerai karena

suami pasien berbuat selingkuh. Pasien dikaruniai 2 orang anak dari pernikahan

dengan suami pertamanya dan hamil terlebih dahulu sebelum pernikahan

dilaksanakan. Pada umur 8 tahun, keluarga pasien retak karena orang tuanya

bercerai. Kemudian ibu pasien menikah lagi sehingga mulai saat itu pasien tiggal

bersama ibu kandung dan ayah tirinya.

Dari status mental didapatkan aktivitas psikomotor yang gelisah saat

pemeriksaan, kesadaran kualitatif yang berubah, alam perasaan dimana mood

cemas, dan afek meningkat, dengan ketidaksesuaian dengan isi fikirnya. Terdapat

halusinasi visual dan auditorik. Pada proses fikir didapatkan bentuk non realistik,

arus fikir inkoheren, dan isi fikir berupa waham kejar dan waham cemburu Daya

11

konsentrasi dan perhatian kurang. Penilaian realita buruk, tilikan derajat I, untuk

status internus, neurologi, dan pemeriksaan penunjang tidak didapatkan kelainan.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis

yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress)

dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari

yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa

pasien ini menderita gangguan jiwa.

Diagnosis Aksis I

Pada satus mental didapatkan bentuk pikir non realistik sehingga pasien

tergolong psikotik.

Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat kejang dan trauma, pasien tidak

mengalami nyeri kepala, mual muntah maupun pandangan dobel sehingga

diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan. Riwayat

penggunan zat-zat adiktif dan psikoaktif sebelumnya disangkal sehingga

diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat

disingkirkan.

Mengingat onset waktu pasien menderita penyakit seperti ini kurang

lebih 1 minggu, didukung waham kejar dan waham cemburu, maka diagnosis

mengarah ke skizofrenia. Karena onset yng masih kurang dari 1 bulan maka

diagnosis berupa gangguan psikotik.

Berdasarkan data-data yang telah tersebut di atas, maka sesuai dengan

kriteria PPDGJ III diusulkan diagnosis axis I untuk pasien ini dengan : F 23.2

Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia Akut dan dengan diferensial diagnosis

F.23.1 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia dan

F23.3 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut Lainnya dengan Predominan

Waham.

12

Diagnosis axis II

Pasien tidak dapat lepas dari ibunya. Setiap ada masalah selalu

menangis. Ibunya memanjakan pasien selama ini. Terakhir SMRS, ibunya

mencoba tidak memberi uang agar pasien mandiri, namun malah muncul

gejala aneh pada pasien, sehingga diagnosis pasien ini adalah ciri kepribadian

Dependen.

Diagnosis axis III

Berdasarkan hasil pemeriksaan vital sign, neurologi, dan laboratorium

tidak didapatkan kelainan.

Diagnosis axis IV

Masalah psikososial yaitu masalah keluarga.

Diagnosis axis V

Skala GAF saat ini : 60-51, gejala sedang dengan disabilitas sedang.

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F 23.2 Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia Akut

dd F23.1 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala

Skizofrena

F23.3 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut Lainnya dengan

Predominan Waham

Axis II : Ciri kepribadian dependen

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Masalah keluarga

Axis V : GAF 60-51

VI. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Tidak Ada

B. Psikologik :

13

1. Gangguan kesadaran kualitatif (berubah)

2. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)

3. Gangguan persepsi (halusinasi visual dan auditorik)

4. Gangguan proses pikir (non realistik, waham cemburu, waham

kejar)

5. Gangguan penilaian realita

6. Tilikan diri buruk

VII. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Psikofarmaka

1. Trifluoperazin 3 x 5 mg

2. Carbamazepine 1 x 100 mg

B. Psikoterapi

Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.

Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.

Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.

Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap.

Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan.

Kepada keluarga :

Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan

yang dialami pasien.

Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan

suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan

pemeliharaan pasien.

Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan

pasien, dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur.

VIII.PROGNOSIS

14

Good Prognosis

No. Keterangan Check List

1. Onset lambat X

2. Faktor pencetus jelas √

3. Onset akut √

4.Riwayat sosial dan, pekerjaan

pramorbid yang baik√

5. Gangguan mood √

6. Mempunyai pasangan √

7. Riwayat keluarga gangguan mood X

8. Sistem pendukung yang baik √

9. Gejala positif √

Poor Prognosis

No. Keterangan Check List

1. Onset muda X

2. Faktor pencetus tidak jelas X

3. Onset tidak jelas √

4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan

pramorbid jelek√

5. Perilaku menarik diri, autistic X

15

6. Tidak menikah, cerai/janda/duda Y

7. Riwayat keluarga skizofrenia √

8. Sistem pendukung yang buruk X

9. Gejala negative X

10. Tanda dan gejala neurologis X

11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun -

12. Banyak relaps -

13. Riwayat trauma perinatal X

14. Riwayat penyerangan X

Kesimpulan Prognosis

o Qua ad vitam : bonam

o Qua ad sanam : dubia ad bonam

o Qua ad fungsionam : dubia ad bonam

16